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SynthesiS
AVENTURAS
DEL PENSAMIENTO
TEORÍAS DE ENFERMERÍA
y su relación con el proceso de
atención en enfermería
ANGÉLICA M ARÍA A RMENDÁRIZ ORTEGA, BERTHA M EDEL P ÉREZ
Facultad de Enfermería y Nutriología/Universidad Autónoma de Chihuahua
D
esde el punto de vista episte-
mológico, “enfermería” busca conceptuar algunos aspectos de la realidad, describir fenómenos y explicar las
relaciones entre estos, predecir consecuencias o prescribir cuidados de enfermería. Los
EUGENIO FLORES REYES: Composición.
elementos que configuran el marco conceptual de la
enfermería y que están presentes en todas las teorías
son los siguientes metaparadigmas: el concepto de hombre, salud, entorno, enfermería.
Con este sustento teórico y el proceso de atención
de enfermería como la herramienta básica fundamental para asegurar la calidad del cuidado del paciente, se
constituye en un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad, lo que repercute en la satisfacción y profesionalización de la enfermería.
Palabras clave: Epistemología, teorías de enfermería, metaparadigmas, proceso atención de enfermería.
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PENSAMIENTO
Introducción
Enfermería es una ciencia joven, recordemos que la
primera teoría de enfermería es la de Florence Nightingale, a partir de ahí nacieron nuevos modelos. Cada
modelo aporta una filosofía para entender la enfermería y el cuidado del paciente.
La enfermería desde sus orígenes era considerada como ocupación basada en la experiencia práctica
y el conocimiento común, y no contemplaba el conocimiento científico de la profesión, este nació con la primera teoría de enfermería. También las enfermeras
centraban su atención a la adquisición de conocimientos técnicos que habían sido delegados (Marriner Tomey,
1999).
En las décadas de 1950 y 1960 algunas enfermeras intentaron establecer la base científica de enfermería partiendo de las ciencias básicas, especialmente
de la ciencia del comportamiento, orientadas en la idea
de que la teoría siempre debe guiar la práctica.
A medida que la enfermería ha llegado a la mayoría de edad, como profesión y como disciplina erudita,
ha habido una preocupación creciente por delinear su
base teórica. De acuerdo con Chin y Jacobs (1978), el
desarrollo de la teoría es la tarea crucial que enfermería enfrenta hoy en día (Olsewski y Coalson Avant,
1998, p. 77).
Desarrollo
Una teoría es una declaración que propone explicar o
caracterizar algún fenómeno, realza las partes salientes de dicho fenómeno para que podamos separar los
factores críticos y necesarios de los accidentales y no
esenciales (o relaciones). El propósito de la teoría es
proporcionar un manejo del fenómeno para que permanezca en una posición de auxilio.
Una clasificación útil divide a las teorías en aquellas que describen y aquellas que explican los fenómenos.
La teoría descriptiva ve un fenómeno e identifica
sus elementos o eventos principales (relaciones entre
elementos), representa el primer nivel de trabajo en el
desarrollo de la teoría. Se debe identificar los constituyentes sobresalientes de una teoría antes de determinar lo que sucede con o para ellos.
La teoría explicatoria puede tratar con las relaciones de causa y efecto o con las reglas que regulan las
interrelaciones entre los constituyentes; se origina como
interpretación de las interrelaciones presenciales en el
fenómeno estudiado. En este caso, las reglas identifi2
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EUGENIO FLORES REYES: Abstracción.
AVENTURAS DEL
can consecuencias invariantes con el tiempo para algún problema dado; las teorías pueden tratar con las
probabilidades (ejemplo: “90% de los casos”) en lugar
de con resultados invariables (Stevens, 1984. pp. 84,
87).
El interés por el desarrollo de las teorías surgió por
dos razones:
1. Las líderes de enfermería vieron el desarrollo de
la teoría como un medio para establecer claramente a la enfermería como una profesión.
El desarrollo teórico era inherente a un viejo interés por definir el cuerpo de conocimiento de enfermería. En un informe culminante de comienzos del siglo XX, Flexner definió las características de una profesión que conlleva “operaciones
intelectuales” y deriva su materia prima de la ciencia y el estudio (citado por Roberts, 1961, p. 101).
Hoy en día el interés en el cuerpo de conocimiento se desprende aún del valor extrínseco, por
lo menos en parte, del cuerpo de conocimiento
para la profesión. Donalson y Crowley declararon enérgicamente: “la propia supervivencia de la
profesión puede estar en riesgo a menos que se
defina la disciplina” (1978, p. 114).
2. El valor intrínseco de la teoría para enfermería.
Sencillamente el crecimiento y enriquecimiento de
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la teoría fue importante para enfermería en sí, independientemente de otros valores que pudiera
tener, como políticos y económicos.
El valor intrínseco del desarrollo teórico se refleja en el primer criterio de una profesión, según
Bixxer y Bixxer (1954):
Una profesión utiliza en su práctica un cuerpo de
conocimientos bien definido y organizado que está en
el nivel intelectual [...] de estudios más altos.
Niveles de desarrollo de la teoría
El deseo de tener una base para la teoría de enfermería condujo a cuatro niveles de desarrollo.
EUGENIO FLORES REYES: Transformación y formación.
1. Metateorías
Enfocada a aspectos filosóficos y metodológicos relacionados con el desarrollo de la base de la teoría para
enfermería.
Ejemplos de teorías y su fuente:
• El proceso de desarrollo de teoría en enfermería.
(Mc Kay, 1965).
• Conferencia “Naturaleza de la ciencia de enfermería. La naturaleza de la ciencia y enfermería”
(1968).
• Teorías en las disciplinas prácticas (Dickoff et al,
1968).
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2. Macroteoría o gran teoría
Constituida por marcos conceptuales de referencia
globales que definen perspectivas amplias para la práctica y formas de ver los fenómenos de enfermería.
Ejemplos de este tipo de teoría son: Orlando con
sus “Relaciones dinámicas enfermera-paciente” (1961);
Weidenback con “Enfermería clínica: un arte de ayuda” (1954), enfocada a definir conceptos centrados en
la relación enfermera-paciente, para Weidenback las
“necesidades de ayuda” eran diferentes de las necesidades del pacientes, ello distinguía las acciones deliberadas de enfermería de las automáticas.
Posteriores teorías del tipo macroteorías pasaron
de su enfoque en las relaciones enfermera-paciente a
conceptos más amplios, por ejemplo, Martha Rogers
(1970) hace énfasis en una perspectiva holística en el
proceso de vida del hombre (Lorraine Olsewski y Kay
Kay Coalson Avant, 1998, pp. 77, 78).
Otros ejemplos de estas macroteorías son los siguientes: King, “Hacia una teoría de enfermería” (1971);
Orem, “Concepto de la práctica de enfermería” (1971);
Roy, “Introducción a la enfermería: un modelo de adaptación” (1976); M. Newman, “Hacia una teoría de la
salud” (1979).
3. Teorías de mediano alcance
Es un nivel de teorías menos abstracto que surgió para
llenar los vacíos entre las macroteorías y la práctica.
Debido a las dificultades inherentes a la prueba de
macroteorías, se ha propuesto y utilizado otro nivel más
manejable (Jacox, 1974), que es el de las teorías de
mediano alcance. Las teorías en este nivel tienen un
número de variables limitado. Por estas características
las teorías de mediano alcance son comparables, aún
cuando son lo suficientemente generales como para no
ser interesantes científicamente. Así, las teorías de
mediano alcance comparten algo de la economía conceptual de las macroteorías, pero aportan también la
especificidad que se requiere para que sean útiles en la
práctica y la investigación.
4. Nivel Teoría práctica
Es un nivel orientado a la práctica llamado Teoría práctica. Este cuarto nivel es de prescripciones teóricas de
modalidades para la práctica (más ampliamente).
Un resultado de la metateoría fue la idea de la
teoría práctica (Wooldridge et al, 1969; Dickoff et al,
1968). Al describir la teoría práctica, Jacox (1974) presentó la siguiente descripción suscinta: “Es la teoría
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que dice que, dada esta meta de enfermería [producir cierto cambio deseado o efecto en el estado
del paciente], estas son las acciones que la enfermera debe cumplir para lograr dicha meta”. La
esencia de las teorías prácticas es su meta deseada y la prescripción de acciones para lograr dicha
meta (Olsewski y Coalson Avant, 1998, pp. 78,
79, 81).
Proceso de Atención de Enfermería
(PAE)
Es el método mediante el cual se aplica este marco a la práctica de enfermería.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de
cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación.
• Valoración: es la primera fase del proceso
de enfermería que consiste en la recolección
y organización de los datos que conciernen a
la persona, familia y entorno, que son la base
para las decisiones y actuaciones posteriores.
• Diagnóstico: es un enunciado que describe,
diagnostica y trata las repuestas humanas ante
problemas de salud reales o potenciales.
• Planificación: se desarrollan estrategias para
prevenir, minimizar o corregir los problemas,
así como para promocionar la salud.
• Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
• Evaluación: comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos (Iyer, Tapich y
Bernocchi-Losey, 1993, pp. 13-15).
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EUGENIO FLORES REYES: Flores en el muro lisiado.
Definiciones de enfermería
La profesión de enfermería ha sido definida por
líderes de enfermería y organizaciones profesionales según sus funciones; para fines prácticos se
utilizará la definición de la ANA (1980), ya que
este documentos refleja la evolución histórica de
la profesión y su base teórica: “Enfermería es el
diagnóstico y tratamiento a las respuestas humanas ante problemas de salud reales o potenciales”
(Iyer, Taptich y Bernocchi, 1993, p. 5).
Respuestas humanas.- Es la forma en que
el cliente responde a un estado de salud o enfermedad (Rodríguez Sánchez, 2000, p. 12).
Las ventajas
La aplicación del proceso de enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, sobre el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo
del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el
cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el
profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad; para el paciente
son: participación en su propio cuidado, continuidad en la
atención, mejora la calidad de la atención; para la enfermera: se convierte en experta, obtiene satisfacción en su trabajo y crecimiento profesional (Marriner Tomey, 1999, pp.
16, 18).
1. Etapa de valoración
Es la primera fase del proceso de enfermería, se puede definir como el proceso organizado y sistemático de recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través
de fuentes primarias y secundarias. Consta de dos fases:
recolección de datos (la información específica que se obtiene del paciente) y documentación (anotación de los datos
en el historial del paciente).
Los datos que se obtienen son: datos subjetivos, objetivos, históricos y actuales. Los métodos para la recolección
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de los datos son: entrevista, observación, exploración
física y anamnesis.
La entrevista:
a) Permite a la enfermera adquirir información específica necesaria para el diagnóstico y la planificación,
b) Facilita la relación enfermera-paciente y da oportunidad para el diálogo,
c) Permite al paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y fijación de
objetivos, y
d) Ayuda a la enfermera a determinar áreas de investigación.
La anamnesis se refiere a todo lo que el paciente
recuerda de su vida pasada en relación con su problema de salud e incluye: motivo de consulta, ampliación
del motivo de consulta, perfil del paciente, antecedentes familiares, antecedentes personales patológicos y
no patológicos.
La exploración física es el método más importante
en la recolección de datos, porque el examen de enfermería se centra en definir aún más la respuesta humana, sobre todo aquellas respuestas susceptibles de ser
tratadas con acciones de enfermería; sirve también para
establecer una base de datos para comparar al momento de evaluar la eficacia de las intervenciones de
enfermería y justifica los datos subjetivos obtenidos
durante la entrevista. Las técnicas de exploración son:
inspección, palpación, perdición y auscultación (Iyer,
Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 27, 36, 37, 5362).
Los métodos para la exploración son una metodología sistemática para realizar una exploración física
exacta y completa. En enfermería se pueden utilizar
los siguientes: 1) Céfalo caudal, 2) por aparatos y sistemas, 3) patrones de salud funcional, 4) respuestas
humanas, y 5) exploración por requisitos de autocuidado,
aplicando la teoría del déficit de autocuidado de Orem
(este método se aplica en la Facultad de Enfermería y
Nutriología de Chihuahua desde 1992, validado en una
investigación y puesto a disposición de la propia Dorotea
Orem en 1998).
2. Etapa diagnóstica de enfermería
Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería
con el objetivo de resolverlo o disminuirlo. Las funciones de enfermería tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de
decisión que corresponde a la enfermera. El diagnóstiENERO-MARZO 2007
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co de enfermería consta de cuatro fases: 1) preparación de los datos, 2) formulación de los diagnósticos,
3) convalidación, y 4) documentación (Iyer, Tapich y
Bernocchi-Losey, 1993).
Tipos de diagnósticos de enfermería:
Real: representa un estado que ha sido clínicamente
validado mediante características definitorias principales identificables.
Alto riesgo: es un juicio clínico de que un individuo,
familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o
similar.
Posible: son enunciados que describen un problema
sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir.
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona,
grupo o comunidad en transición desde un nivel
específico de bienestar hacia un nivel más elevado.
De síndrome: comprenden un grupo de diagnósticos
de enfermería reales o potenciales que se suponen, que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados (Carpenito,
2003, p. XXXVIII).
3. Fase de planificación
La planificación implica el desarrollo de estrategias diseñadas para reforzar respuestas saludables del paciente o impedir, reducir o corregir las respuestas
insanas identificadas en el diagnóstico de enfermería.
Consta de cuatro fases:
1) Fijación de prioridades.
2) Desarrollo de los resultados.
3) Desarrollo de las intervenciones.
4) Documentación del plan (Iyer, Tapich y
Bernocchi-Losey, 1993, pp. 133, 134, 144, 168,
195).
4. Etapa ejecución
La ejecución es la iniciación del plan de atención de
enfermería para lograr resultados específicos. Empieza después de que se haya desarrollado el plan de cuidados, centrándose en el comienzo de aquellas intervenciones de enfermería que ayudan al paciente a alcanzar los resultados deseados. Consta de tres fases:
preparación, ejecución y documentación.
Los modelos para la ejecución de la atención de
enfermería son:
1. Enfermería funcional.- La administración de los
cuidados de enfermería se divide por sus tareas,
y son llevadas a cabo por diferentes niveles de
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personal de enfermería. A cada persona se le
asigna la realización de determinadas funciones, ej: toma de signos vitales, administración
de medicamentos.
2. Enfermería en equipo.- Es un sistema en el
que trabajan juntos un grupo de personas profesionales y no profesionales para prestar
atención a una serie de pacientes.
3. Enfermería integral.- Una enfermera atiende
a cada paciente de manera holística, se le asignan como máximo cinco pacientes para darles atención personalizada.
4. Enfermería primaria.- El personal de enfermería es responsable de dirigir los cuidados
de un paciente o grupo de pacientes.
5. Control de caso.- Es la organización de los
cuidados para lograr determinados resultados
en el paciente dentro de un límite de tiempo
compatible con el periodo de permanencia designado por el médico del paciente (Iyer,
Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 209, 210,
218, 232, 257-265).
5. Etapa evaluación
Se realiza al final del proceso de atención de enfermería, cuando se compara el estado de salud
del paciente con los resultados definidos en el plan
de atención. Consta de cuatro fases:
1. Recolección de los datos: incluye entrevista,
observación, exploración física, repaso de los
documentos.
2. Comparación de los datos con los resultados:
la enfermera compara el estado de salud actual del paciente con los resultados definidos
en el plan de trabajo.
3. Juicios sobre el progreso: la enfermera emite
un juicio sobre el logro del resultado por parte
del paciente: se logró o no el resultado.
4. Revisión del plan de cuidados: la enfermera
debe revisar las intervenciones en el plan de
cuidados y determinar por qué no fueron eficaces a la hora de ayudar al paciente (Iyer,
Tapich y Bernocchi-Losey, 1993, pp. 275, 276,
277).
Conclusiones y reflexiones
Se puede inferir, con base en la revisión minuciosa
de diversas fuentes bibliográficas sobre teorías de
enfermería y el PAE, que las teorías surgieron como
una necesidad para dar fundamento teórico a una
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EUGENIO FLORES REYES: Anatomía de un poema.
AVENTURAS DEL
disciplina en la cual todas coinciden en definir cuatro
metaparadigmas que son: persona, medio ambiente, salud
y enfermería (cuidados), cada una de ellas dándoles diferentes enfoques, como se mencionó anteriormente. El PAE
se utiliza como la metodología científica que da sustento a
la práctica de enfermería.
Desde el punto de vista epistemológico se puede distinguir que ambos elementos, teoría (teorías de enfermería) y PAE, son de gran utilidad, ya que al aplicar ambos
elementos se ha contribuido preponderantemente al avance de la enfermería.
A continuación se hace una reflexión de las diversas
áreas donde se observa el impacto de la enfermería como
profesión.
En la investigación: para poder investigar sobre los
problemas de salud que los profesionales de enfermería
podemos diagnosticar y tratar, es necesario que estén bien
diferenciados en un universo específico, para que los resultados de las investigaciones puedan ser comprendidos y
aplicados por otros colegas, a través de un lenguaje universal propio de la disciplina, por lo cual el proceso atención
de enfermería, aplicado con una teoría de enfermería, contribuye en la consolidación de la disciplina mediante líneas
de investigación dirigidas a seleccionar la posibilidad de
desarrollar una taxonomía con cada uno de los modelos
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conceptuales y validar las intervenciones de enfermería que comúnmente se utilizan en determinados
pacientes a través de la investigación ordenada y
sistemática. Realizar un análisis epistemológico de
los problemas que se detectan en los individuos y en
la profesión identificando nuevas áreas de competencia para la enfermería, o completar las ya detectadas mediante el desarrollo y validación del PAE,
adaptándolo a las circunstancias particulares de cada
paciente o situación.
En la docencia: la inclusión de las teorías de
enfermería y el PAE en el currículo básico de licenciatura debe iniciarse y continuarse coherentemente y prolongarse a lo largo del mismo, lo cual facilita
estructurar lógica, coherente y metódicamente los
conocimientos de enfermería que deben adquirir los
estudiantes durante toda su formación académica, y
compartir un lenguaje universal con otros profesionales y con los propios para adquirir y proyectar ideas
teóricas relacionados con los cuidados.
En la práctica de primer y segundo nivel
de atención: La aplicación del PAE favorece la
organización y profesionalización de las actividades
de enfermería, lo que facilita identificar las respuestas humanas ante diversas condicionantes de salud;
centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas identificadas a través de la detección de necesidades del individuo, familia y comunidad, aumentando la efectividad de las intervenciones al prescribir actuaciones de enfermería; delimitar la responsabilidad profesional y unificar los criterios de intervención ante problemas o situaciones de nuestra
competencia, y lograr mayor y mejor comunicación
con todo el equipo de salud.
En la gestión del cuidado: al utilizar las teorías de enfermería y el PAE se obtienen ventajas
reflejadas de la siguiente manera: se contribuye
eficientemente a estandarizar los tiempos medios requeridos, así como las cargas laborales de cada centro de trabajo, facilitando una distribución equitativa
de los recursos humanos y materiales; se logra objetivamente la definición de los puestos de trabajo;
se determinan los costos reales de los servicios y de
los cuidados de enfermería brindados al usuario; permite establecer los criterios de evaluación de la calidad de los servicios de enfermería brindados en
una institución y adaptar la teoría que se crea más
conveniente de acuerdo con las características e idiosincrasia de la población; y se permite formar gruENERO-MARZO 2007
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pos de profesionales específicos para cada área, según
las necesidades de los pacientes.
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EUGENIO FLORES REYES: Célula.
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