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La Sobrecarga de Hierro
Ocasionada por la Dependencia
de las Transfusiones y los SMD:
Manual para Pacientes
Índice
Transfusiones para la anemia
2
¿Corro el riesgo de sufrir una sobrecarga de hierro?
3
¿Qué es exactamente la sobrecarga de hierro?
3
¿Cómo se trata la sobrecarga de hierro?
3
Desferal® (deferoxamina)
4
Exjade® (deferasirox)
5
Otros agentes quelantes del hierro
6
¿Puedo tener una reacción adversa al
tratamiento para la sobrecarga de hierro?
6
¿Qué medidas prácticas puedo tomar
para reducir la sobrecarga de hierro?
7
Referencias
8
Fuentes de información adicional
8
Cómo ponerse en contacto con The
Myelodysplastic Syndromes Foundation
8
Publicado por The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc. (La Fundación de Síndromes Mielodisplásicos) ©2007
1
La Sobrecarga de Hierro Ocasionada por
la Dependencia de las Transfusiones y los SMD:
Manual para Pacientes
Muchos pacientes en las etapas iniciales de los SMD sufren anemia, una
enfermedad que se caracteriza por un hematocrito persistentemente bajo,
medida corporal de los glóbulos rojos, o niveles persistentemente bajos de
hemoglobina, una proteína encargada del transporte de oxígeno a los tejidos.
Alrededor del 80% de los pacientes ya están anémicos al diagnostico del SMD.
Algunos pacientes anémicos reciben transfusiones de sangre periódicas como
tratamiento de soporte para ayudar a evitar la fatiga que generalmente
acompaña a la anemia. Aunque la anemia crónica casi nunca conlleva el riesgo
de muerte, puede reducir drásticamente la calidad de vida del paciente. Por
consiguiente, la mayoría de clínicos recomiendan transfusiones de sangre para
pacientes con síntomas de anemia.
Transfusiones para la anemia
Los pacientes anémicos que son candidatos para recibir transfusiones de
sangre regulares o periódicas normalmente tienen la piel pálida y sienten fatiga
y dificultad al respirar. Incluyen a los pacientes con SMD en los grupos de riesgo
bajo o intermedio-1 según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica
que sufren de una anemia grave, aquellos con un hematocrito sistematicamente
inferior a 30% o niveles de hemoglobina inferiores a 10 gramos por decilitro en
la sangre. Muchos pacientes que sufren SMD con riesgo bajo o intermedio-1
requieren transfusiones periódicas o múltiples. Estos pacientes pueden ser
clasificados en la categoría de anemia refractaria (RA, siglas en inglés) o
anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARA, siglas en inglés) según
el sistema de la Organización Mundial de la Salud o el sistema FrancoEstadounidense-Británico.1,2
La frecuencia de las transfusiones en pacientes anémicos que requieren
tratamiento de soporte varía de un paciente a otro. Algunos pacientes pueden
necesitar transfusiones de glóbulos rojos cada 1 o 2 semanas mientras que
otros pueden sólo necesitarlas una vez cada 6 a 12 semanas. La frecuencia
depende de los síntomas del paciente, el hematocrito, o el nivel de hemoglobina
en la sangre.1
El tratamiento de soporte con transfusiones de glóbulos rojos es útil en el
tratamiento de la anemia; no obstante, existe una desventaja, los glóbulos rojos
transportan hierro y, tras repetidas transfusiones, un paciente puede acabar con
niveles elevados de hierro en la sangre y en otros tejidos. La sobrecarga de hierro
es una afección potencialmente peligrosa. Por suerte, puede ser tratada.
2
¿Corro el riesgo de sufrir una sobrecarga de hierro?
La sobrecarga de hierro no es un riesgo a menos que usted reciba una serie de
transfusiones, generalmente a lo largo de varios años, o después de un total de
aproximadamente 20 transfusiones, dependiendo de qué ocurra primero.
Además de desarrollar una sobrecarga de hierro como resultado de
transfusiones múltiples, los pacientes que sufren SMD con anemia
sideroblástica, pueden desarrollar una sobrecarga de hierro como resultado de
una absorción excesiva de hierro de los alimentos.1
¿Qué es exactamente la sobrecarga de hierro?
La frecuencia de las transfusiones sanguíneas varía entre los distintos
pacientes con anemia, dependiendo de los síntomas y del hematrocrito o los
niveles de hemoglobina. No obstante, el paciente “típico” que sufre SMD con
anemia que necesita tratamiento de transfusiones recibirá dos unidades de
sangre cada 2 a 6 semanas. Cada unidad contiene aproximadamente
250 miligramos de hierro. Durante el transcurso del tratamiento, se acumula el
hierro en los tejidos y órganos, y después de aproximadamente 20
transfusiones el paciente puede acabar con niveles tóxicos.1,3
El hierro posee una potente cualidad oxidante que puede dañar los tejidos.
Cuando se acumula una cantidad excesiva de hierro en el corazón, el hígado,
los pulmones, el cerebro, la médula ósea y las glándulas endocrinas, se crea
el marco para una amplia gama de posibles enfermedades e incluso
afecciones potencialmente mortales incluyendo insuficiencia cardíaca, cirrosis
y fibrosis del hígado, colecistopatías, diabetes, artritis, depresión, impotencia,
infertilidad y cáncer.3-5
¿Cómo se trata la sobrecarga de hierro?
Para pacientes con SMD
Terapia de quelación del hierro –
que sufren sobrecarga de
Reducción de la carga
hierro dependiente de las
Glóbulos rojos
transfusiones, han sido
Corazón
aprobados dos tratamientos
Hígado
por la U.S. Food & Drug
Otros órganos
Administration (Administración
de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos) (FDA,
Hierro=
Objetivo: Exceso de hierro—de transfusiones
sanguíneas frecuentes—puede causar insuficiencia
siglas en inglés) y están
orgánica y, en última instancia, la muerte.
Adaptado con el permiso de Novartis.
disponibles para pacientes
mediante prescripción médica:
La terapia de quelación del hierro, o eliminación del hierro, con el fármaco
Desferal® (nombre genérico, deferoxamina) y Exjade® (nombre genérico,
deferasirox). Se ha de tener en cuenta que el nombre genérico de Desferal
3
puede aparecer en los escritos clínicos como deferoxamina, desferoxamina y
deferroxamina. En Europa y en algunos otros países, pero no en los Estados
Unidos, está disponible otro agente quelante del hierro, Ferriprox ® (nombre
genérico, deferiprona), para pacientes con sobrecarga de hierro que no pueden
utilizar Desferal por intolerancia o por falta de eficacia. Los tres medicamentos son
quelantes, se fijan al hierro, y facilitan su eliminación del cuerpo.4-12 Los pacientes
que sufren SMD con anemia que requieren transfusiones múltiples y que reciben
la terapia de quelación del hierro han mejorado las expectativas de vida.6
Desferal ® (deferoxamina)
Considerada la terapia estándar para la eliminación de exceso de hierro,
Desferal se administra en combinación con las transfusiones de sangre, y se
administra por inyección, normalmente 3 a 7 veces por semana. Algunos
pacientes reciben inyecciones subcutáneas (bajo la piel) de Desferal dos veces
al día. Otros reciben una infusión subcutanea o intravenosa lenta por medio de
una bomba portátil que funciona con baterías y que se lleva puesta durante
alrededor de 8 horas, a menudo toda la noche. Desferal también puede ser
administrado por inyección en el músculo (administración intramuscular).4-7,9
Los pacientes pueden esperar recibir hasta dos gramos de Desferal por cada
unidad de sangre de transfusión. Por lo general, el médico iniciará el
tratamiento con un gramo, incrementando gradualmente la dosis sin
sobrepasar los tres gramos al día. Las muestras de orina, que revelan cuánto
hierro está excretando el paciente, ayudan al médico a ajustar la dosis de
Desferal para mantener un equilibrio de hierro negativo.3,5,9
Desferal es de acción lenta, eliminando sólo de 6 a 10 mg de hierro por infusión;
no obstante, puede mantener un equilibrio negativo del hierro incluso si se
continúan las transfusiones de sangre. El éxito depende del inicio inmediato de
la terapia. Si existe una sobrecarga de hierro importante antes de la terapia de
quelación, el paciente puede sucumbir a insuficiencia cardíaca progresiva o a
fibrosis del hígado/hepática. El tratamiento de quelación mejor calculado, si se
inicia dentro de dos años desde el comienzo de las transfusiones repetidas,
puede evitar o dar marcha atrás a estas afecciones.3,5
Aparte del inicio temprano del tratamiento, el seguimiento por parte del
paciente del regimen prescrito de Desferal es de importancia crítica para el
éxito del tratamiento de la sobrecarga de hierro causada por la dependencia de
las transfusiones. Algunos pacientes discontinúan la terapia de quelación del
hierro con Desferal debido a la inconveniencia del regimen o a la molestia
relacionada con los pinchazos repetidos, en particular por la reacción
hipersensibilidad en el lugar de la inyección. Los pacientes deben ser
asesorados y animados a continuar el tratamiento ya que la terapia de
quelación del hierro previene la insuficiencia orgánica en pacientes que reciben
transfusiones de sangre regulares y también prolonga la vida. Los pacientes
que crean que no pueden tolerar la molestia ocasionada por los pinchazos
4
deben solicitar una crema anestésica local, que puede aplicarse una hora antes
del pinchazo para aliviar el dolor. Muchos pacientes encuentran que la
administación intravenosa por medio de una bomba de infusion lenta es el
método de tratamiento más tolerable ya que la aguja permanence en su sitio
durante una semana, eliminando la necesidad de realizar pinchazos frecuentes. Es más,
la quelación intravenosa es más eficaz que la quelación subcutánea, a menudo
requiriendo menos días de terapia.5
La investigación continua en la actualidad para explorar opciones para
conseguir que el uso de Desferal sea más conveniente y menos problemático
para los pacientes que requieren múltiples transfusiones de sangre, inclusive
nuevos métodos de transfusión.
Exjade ® (deferasirox)
A finales de 2005, Exjade, anteriormente ICL670, fue aprobada por la FDA,
convirtíendo esta medicación en el primer tratamiento oral disponible
comercialmente para la sobrecarga de hierro en los Estados Unidos U.S.6-8
Comparado con la terapia actual estándar, que a menudo require una infusión
subcutánea que dura entre ocho y doce horas cada noche, durante cinco a siete
noches a la semana mientras el paciente reciba transfusiones de sangre o tenga
exceso de hierro en el cuerpo, Exjade se toma una vez al día en una dosis diaria
de 20 miligramos por kilogramo de peso corporal.10 Las tabletas se disuelven en
un vaso de jugo de naranja, manzana o agua y se toma como bebida. Los ensayos
clínicos completados de fase III en pacientes con beta talasemia, anemia
drepanocítica y otras anemias, aparte de SMD, han demostrado que Exjade redujo
en forma considerable la concentración de hierro en el hígado (LIC, siglas en
inglés), el indicador aceptado para el contenido corporal de hierro, y condujo al
mantenimiento o a la reducción del exceso de hierro en los pacientes que
recibieron transfusiones. Los valores LIC por encima de 7 mg de hierro por
gramo de peso de contenido en seco (Fe/g dw) se asocian con un aumento en
la morbimortalidad.
Un ensayo clínico multicentro, aleatorizado, en fase III publicado recientemente
de 586 pacientes con beta talasemia, un trastorno sanguíneo heredado donde
los pacientes reciben transfusiones regulares de sangre, diagnosticados con
sobrecarga de hierro crónica, comparó la seguridad y la eficacia de los
tratamientos con Desferal y Exjade.11 Más de dos terceras partes de los
pacientes que participaron en este estudio tenían riesgo de LIC. Los participantes
recibieron infusiones de Desferal cinco días a la semana o bebieron Exjade
disuelto en agua cada día antes de desayunar. La dosificación de cada
medicamento se basó en la LIC basal del paciente: los pacientes con una LIC ≥7
mg de hierro por gramo de peso seco (Fe/g dw) recibieron dosis más altas que
los pacientes con un LIC <7 mg de hierro por gramo de peso seco (Fe/g dw).
5
Se demostró que Exjade era igual de eficaz que Desferal en pacientes que
recibieron las dosis más altas del medicamento, produciendo reducciones
importantes y similares dependientes de la dosis en la LIC y en la ferritina en suero,
y efectos en el equilibrio neto corporal de hierro. La mayoría de estos pacientes
(aproximadamente un 60%), demostró niveles de LIC mantenidos o reducidos
durante el estudio. No obstante, en pacientes que reciben las dosis de
medicación más bajas, Exjade no sostuvo ni redujo los niveles de LIC. Esto puede
haberse debido a las dosis desproporcionadamente bajas de Exjade en
comparación con las dosis de Desferal que se dieron a los pacientes con LIC <7
mg de hierro por gramo de peso seco (Fe/g dw).11 Adicionalmente, en la
actualidad se están realizando ensayos clínicos, inclusive uno en pacientes con
SMD de riesgo bajo e intermedio.
Novartis, el fabricante de Exjade, ha desarrollado un programa para pacientes
que toman Exjade llamado EPASS ™ (Exjade Patient Assistance and Support
Services) (Servicios de Asistencia y Soporte para Pacientes que utilizan Exjade),
que incluye el despacho de recetas médicas, el soporte sobre capacitación y
ayuda con los reembolsos. Otro programa, denominado Simple Steps, está
disponible para ayudar a mejorar o reforzar la toma diaria de la dosis de Exjade.
Igual que con cualquier otro medicamento, es importante tomar Exjade como
está prescrito (una vez al día, todos los días) ya que la eficacia del medicamento
depende de su correcta dosificación.
Otros agentes quelantes del hierro
Además de Exjade, existe otro agente quelante del hierro oral, Ferriprox®
(nombre genérico, deferiprone), con licencia para uso en Europa y en otros
países (pero no en los Estados Unidos) para pacientes con sobrecarga de hierro
que no pueden utilizar Desferal por intolerancia o por falta de eficacia.7,8,12 En
estudios clínicos y en la práctica clínica, se ha demostrado la eficacia de
Ferriprox en eliminar hierro del cuerpo. Ferriprox tiene un perfil de efectos
secundarios similar al de Desferal.8,12
Otro medicamento bajo investigación se conoce como HBED (ácido diacético
hidroxibenciletilendiamina??/diacetiletilendiamina??). Aunque require administración
por inyección, HBED parece estimular la eliminación de hierro más eficazmente
que Desferal y por lo tanto puede administrarse con menos frecuencia o durante
periodos de tiempo más breves.13
¿Puedo tener una reacción adversa al tratamiento
para la sobrecarga de hierro?
Algunos pacientes experimentan efectos secundarios durante la terapia de
quelación del hierro con Desferal o Exjade.
Los efectos secundarios posibles de Desferal incluyen sangre en la orina, vision
borrosa, erupción, ronchas, picazón, vómitos, diarrea, calambres de estómago o
6
piernas, fiebre, palpitaciones, mareo o dolor o hinchazón en el lugar de la
infusión. Las posibles reacciones adversas a largo plazo incluyen insuficiencia
renal o hepática, pérdida de audición o cataratas.3,5,9 Los efectos secundarios
más comunes asociados con el uso de Exjade (en ensayos clínicos) incluyen
diarrea, nausea, vómito, dolor de cabeza, dolor abdominal, fiebre, tos y
aumentos leves no progresivos en la creatinina sérica.10 Las posibles
reacciones adversas a largo plazo a Desferal o Exjade incluyen insuficiencia
renal o hepática, pérdida de audición o cataratas.3,5,8,9,10,12
Aunque son muy poco frecuentes, se han dado casos de problemas de oído y
visuales con el uso de Desferal y Exjade. Por lo tanto, los pacientes deben
someterse a pruebas auditorias/de oído y oftálmicas antes de iniciar la terapia
y a intervalos regulares durante la misma. Su médico también debe medir sus
enzimas hepáticas, función renal, hematocrito, ferritina, y porcentaje de
saturación de hierro en la transferina. Debe informar inmediatamente a su
médico sobre cualquier síntoma adverso para que éste ajuste su dosis o, en
caso de anomalías graves, discontinue el tratamiento totalmente. Si las
reacciones serias se resuelven, su médico puede, con cautela, reintroducir la
quelación del hierro.3,5,9,10 De nuevo, la ventaja de la quelación del hierro es la
mejora en el hematocrito y en los niveles de hemoglobina después de haber
concluido el proceso de eliminación del hierro. Los pacientes que padecen SMD
con anemia que requieren transfusiones múltiples y que reciben terapia de
quelación del hierro tienen una probabilidad mucho menor de sufrir una
acumulación tóxica de hierro en sus órganos y tejidos y por lo tanto tienen una
mayor expectativa de vida.
¿Qué medidas prácticas puedo tomar para reducir la
sobrecarga de hierro?
Aparte de la terapia de quelación del hierro en pacientes que sufren una
sobrecarga de hierro causada por la dependencia de las transfusiones, hay una
serie de pautas diarias que puede seguir para reducir su consumo dietético de
hierro. Para impedor la absorción de hierro, conviene consumir productos
lácteos, ciertos alimentos con alto contenido de fibra y té. No debe comer
mariscos crudos, que pueden contener bacterias potencialmente mortales en
personas que sufren una sobrecarga de hierro. Por ultimo pero no menos
importante, el evitar el consumo de alcohol y el humo del tabaco puede ayudar
a impedir el aumento de los niveles de hierro.3
Lo más importante, si está recibiendo terapia de quelación del hierro, es
asegurarse de que su médico esté controlando de cerca la acumulación de hierro
en sus tejidos. En caso contrario, corre un mayor riesgo de contraer una
enfermedad asociada con la sobrecarga de hierro. También es de importancia
crítica que siga correctamente el regimen farmacológico para la quelación del
hierro. Si se siente desanimado, no se rinda, consiga ayuda. Hay ayuda disponible.
7
Referencias
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Fuentes de información adicional
Kouides PA, Bennett JM. Cómo entender los Síndromes Mielodisplásicos: Manual para el Paciente. The
MDS Foundation, Inc. 2006.
Iron Disorders Institute, Inc.
PO Box 2031
Greenville, SC 29602
Línea de solicitud de información:
888-565-IRON (4766)
sitio Web: www.irondisorders.org
Iron Overload Diseases Association, Inc.
433 Westwind Drive
North Palm Beach, FL 33408-5123
Tel: 561-840-8512
sitio Web: www.ironoverload.org
Cómo ponerse en contacto con The Myelodysplastic Syndromes Foundation
(Fundación de Síndromes Mielodisplásicos):
The MDS Foundation, Inc.
PO Box 353, 36 Front Street
Crosswicks, NJ 08515
Tel: 800-MDS-0839 (solamente en los EE.UU),
609-298-6746 (fuera de los EE.UU)
Fax: 609-298-0590
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