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Vivas I, Marrone P.
Etica en trasplante
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Ética Médica
Ética en Trasplante de Órganos
Isaura Vivas M. M.D.¹, Pedro Marrone M.D.²,
¹ Médico Nefrólogo, Unidad de Diálisis 2000, El Vigía, Mérida, Venezuela. ² Médico Nefrólogo Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela
RESEÑA HISTÓRICA DEL TRANSPLANTE
DE ORGANOS EN VENEZUELA
n Venezuela se inicio la actividad de los trasplantes de órganos en 1967, en la ciudad de Maracaibo, Edo Zulia se llevo a cabo el primer trasplante
de riñón (cadáver), posteriormente en 1968 se anexa la ciudad de caracas y progresivamente se van incrementando los centros de trasplante de riñón que existen hasta la fecha. Debido al carácter pionero de los trasplantes de
riñón en la mayoría de los países, sin ser Venezuela la excepción, el desarrollo de equipos de trasplante de otros órganos se realiza compartiendo la experiencia y las actividades de los equipos renales. Así el programa de trasplante
cardíaco se inicia en 1987, el de hígado en 1989 y el de páncreas 1991-1992. Mención aparte merecen los trasplantes de
tejidos como medula ósea que se iniciaron en 1987, habiéndose realizado hasta la fecha mas de 60 trasplantes y los de
córnea realizados en los diferentes centros oftalmológicos
en numero promedio de 60 por año. Desde 1967 el número
de trasplantes se ha incrementado progresivamente, mediante la incorporación de programas de trasplante en centros
públicos de trasplantes renales activos, distribuidos en el
área metropolitana de Caracas, Valencia, Acarigua, Barquisimeto, Mérida, Maracaibo, y cuatro centros privados en el
área metropolitana de caracas.
E
PLANTEAMIENTO ÉTICO GENERAL
EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Los trasplantes de órganos y tejidos han pasado a formar
parte habitual de la medicina moderna. La gran mayoría de
la población desconoce la realidad de los programas de trasplante de órganos y tejidos, o bien considera que la info.mación al respecto es un tema tabú, cuya discusión debe ser
evitada pues obliga a confrontar la realidad de la muerte y
plantearse conflictos éticos; esta coincidencia de muerte y
vida en las familias donantes plantea difíciles actitudes y a
veces ambivalencias que si no han sido previamente redu-
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cidas a través de una información concreta y adecuada, pueden derivar en una rotunda negativa hacia la donación. La
donación de órganos presenta preocupaciones éticas sobre la
determinación de la muerte y/o muerte encefálica, el tema
de la donación de órganos a menudo se presenta en circunstancias muy difíciles y pueden tener una importancia considerablemente simbólica para la familia. Los médicos
deberían a bordar a las familias con delicadeza y bondad.
También puede crear un conflicto, o la apariencia de uno,
entre la atención de un posible donante y las necesidades de
un posible receptor.
Las enfermedades que requieren del trasplante de órganos y tejidos como alternativa terapéutica implican un gran
costo social y económico que no pueden ser resueltas solo
por el estado, puesto que la solución necesariamente indolucra la participación de todos y cada uno de los miembros
de la sociedad en su carácter de sujetos activos solidarios.
Los médicos deben participar en los esfuerzos de la comunidad de crear conciencia los posibles donantes. Las enfermedades que comprometen la función de diferentes órganos
que cumplen funciones vitales o de tejidos necesarios para
una adecuada calidad de vida, afectan a los individuos sin
distinción de edad, sexo, raza, por tanto la población que se
beneficiara del incremento de la actividad de trasplante es
heterogénea, numerosa y de distintos grupos etarios, sociales y económicos. El deber del médico es respaldar el mayor
bienestar del paciente; defender sus mejores intereses que
son la vida, la salud y la felicidad. Si yo como médico me
pongo a reflexionar si este o aquel acto mío adelantado en
mi condición de profesional de la salud va a beneficiar a mi
paciente o la comunidad, estoy adelantando un juicio ético,
mediante el cual espero llegar al convencimiento de que es
la mejor de las alternativas que puedan brindarse y que con
el no van a lesionarse los intereses de un tercero.
El juicio de principios morales está integrado por una serie de elementos como la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, así como normas de moral objetiva, que
son las que ha dictado la sociedad. Estos principios fueron
utilizados como los pilares de la reflexión bioética, incluidos
en la teoría del principialismo de Beauchamp y Childress.
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Autonomía
Significa que se deben respetarse las decisiones tomadas, es
decir la voluntad de cada individuo como persona y ser independiente, en los trasplantes de órganos es necesario
constatar la voluntad a la donación, en el caso de trasplante
de vivo a vivo y en el caso de donante cadavérico se recurre
a las personas, mas allegadas, aunque estos momentos son
muy difíciles para el familiar debe confirmarse la voluntad
del fallecido con el fin de respetar su autonomía y las decisiones que pudo tomar en vida, en este caso cuando las familia este a favor de la donación y que otra persona se beneficie, cumpliendo así otro de los principios éticos, sin embargo por ejemplo en nuestro país que la ley no contempla
respetar la autonomía con respecto a las personas que en vida han manifestado o han firmado un carnet de donante, los
órganos no son extraídos sin consentimiento de los familiares, que generalmente se niegan a la donación a pesar de tener el conocimiento que el potencial donante estaba completamente de acuerdo en ser donante. En este caso no se esta
respetando la autonomía del fallecido. Muchas veces la familia no sabe que quería esa persona. Esto termina probablemente en una negativa de ahí la importancia de hablarlo
en familia y expresar en vida la intención de donar. Considero que la educación constituye el factor principal para
promover la autonomía de las personas. En el caso de la donación y trasplante de órganos, existe un gran desconocimiento acerca del proceso de procuración e implante, así como también una gran cantidad de miedos originados a partir
de dicho desconocimiento y de la existencia de tabúes en
torno a la muerte y a la mutilación del cuerpo, el aspecto
cultural provoca también restricciones en la posibilidad de
donación. Todo ello atenta contra una decisión autónoma,
informada y libre
No Maleficencia
La aplicación a la persona fallecida se reconoce en que
en su diagnostico de muerte es independiente de si va ser
donante; en el caso del donante de órganos, una vez terminada todas las pruebas y hecho el diagnostico de muerte cerebral, deberá notificarse al equipo de trasplante, y se iniciara
un periodo de observación aceptado por las pautas es de 6
horas. En caso de que la muerte cerebral se deba a encefalopatía anoxica post paro cardiaco el periodo de observación
será de 24 horas. Durante el periodo de observación los médicos deberán realizar todas las intervenciones terapéuticas
necesarias para mantener la estabilidad hemodinámica, respiratoria y del medio interno del paciente, entre tanto el equipo de trasplante estudiara la historia clínica y realizara
las pruebas y determinaciones de laboratorio pertinentes para decidir si el paciente es un donante potencial. Culminado
el periodo de observación, tres médicos diferentes a quienes
integran el equipo de trasplante deberán repetir todas las
pruebas antes mencionadas y certificar por escrito en la
historia, si es el caso, el diagnostico de muerte cerebral. Los
médicos tratantes y los médicos que participaron en las
pruebas para el diagnostico de muerte encefálica deberán
notificar a los familiares o allegados la muerte del paciente.
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El tratamiento del cadáver es el mismo que el de una intervención quirúrgica reglada, ya que el trasplante comienza
con la obtención del órgano.
Justicia
La escasez de órganos es el verdadero factor limitante
del número de trasplantes, al lograrse una donación de órganos procedente de cadáver la adjudicación debe realizarse
de manera equitativa es decir siempre existe una lista de espera, y este debe distribuirse en los pacientes que están en
dicha lista, tomando en cuenta criterios médicos como es el
paciente que sea mas compatible inmunológicamente, para
así lograr la máxima efectividad del trasplante y evitar en lo
posible el rechazo del trasplante y la perdida del órgano. El
equipo de trasplante debe evaluar los riesgos, costos y beneficios del trasplante en función de la calidad de vida que se
le va ofrecer, ya que la prolongación de la vida o en algunos
de la agonía no debe ser la única consideración. Los criterios deben ser públicos, conocidos por todos y objetivos. Es
importante que los médicos conozcan que tienen la obligación de denunciar tanto los pacientes que se encuentran en
diálisis, como aquellos que necesitan trasplante. Es una obligación médica, ya que si no se hace, estas personas no van a
poder acceder a un órgano. La inclusión en la lista de espera
es indispensable en el caso de donante cadavérico de riñón.
Beneficencia
La persona que se va a trasplantar debe ser informada
sobre el procedimiento que se le va a realizar, los beneficios
que va obtener, pero también de las complicaciones a que
esto conlleva, todo ello documentado con lo que se conoce
como consentimiento informado. Con la particularidad que
podrá renunciar en cualquier momento, cerrando así el proceso y respetando los criterios bioéticos. En determinadas
intervenciones o tratamientos, es importante reconocer el
concepto de futilidad con el propósito de no ofrecer falsas
expectativas al paciente, evitar daños, gastos inútiles y mantener la integridad Professional. Se deben tomar en cuenta
las complejas y delicadas implicaciones que tiene el considerar una intervención como fútil; su determinación debe
requerir discreción, considerar los perjuicios sociales ya que
puede convertirse en un recurso para la toma de decisiones
en la distribución o asignación de los tratamientos y de los
recursos. Es por esto que un determinado tratamiento se
considera fútil en dos casos: cuando el tratamiento carece de
eficacia médica a juicio del especialista y por la carencia de
significado desde el punto de vista del paciente y no del equipo médico, tomando en consideración sus deseos, valores, creencias y expectativas y significado de la vida.
POBLACIÓN EN ESPERA DE TRASPLANTE
Dicha población esta constituida por todos los pacientes
que requieren trasplante como medida terapéutica. El número varia de acuerdo al órgano o tejido necesario. Para el ca-
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so de riñón los pacientes con enfermedad renal terminal tienen la opción de esperar el trasplante utilizando otro método
de sustitución renal denominado diálisis. La cobertura de
diálisis es eficiente para todos los pacientes con enfermedad
renal que requieren de dicho tratamiento, de los cuales el 65
% es trasplantable, sin embargo la cobertura real no alcanza
el 20 % de pacientes trasplantados renales. En el caso de la
insuficiencia hepática o cardiaca es diferente ya que estas
enfermedades no cuentan con un tratamiento sustitutivo opcional mientras se espera por el trasplante. Así se observa
que la enfermedad hepática terminal constituye la undécima
causa de mortalidad en Venezuela, lo cual representa aproximadamente de 2000 a 3000 muertes por año.
ACTIVIDAD DEL TRASPLANTE EN EL PAÍS
En este sentido si analizamos la actividad de trasplante
de riñón del país, tomándola como ejemplo del órgano que
mas se trasplanta desde hace mas tiempo (1967) y con mayor frecuencia en nuestro país, podemos apreciar que actualmente existen nueve centros de trasplante renal en Venezuela públicos y cuatro privados, cuya actividad potencial
no esta saturada ya que la escasez de órganos provenientes
de donantes cadavéricos limita la actividad. Siendo nuestro
principal foco de atención la comunidad general, es importante destacar que a fin de mejorar la efectividad en la donación es preciso proporcionar una adecuada información que
facilite un estado de opinión favorable hacia la donación de
órganos. El público debe conocer que su actitud es fundamental para que se realicen trasplantes, siendo un tratamiento eficaz y en algunos casos específicos la única alternativa para controlar graves y costosas enfermedades y brindar la oportunidad de continuar con vida a la persona afecta
como es el caso de la donación del corazón órgano vital. La
sociedad asume, así el principal papel en el tratamiento con
trasplantes ya que actúa donando órganos y recibiendo directamente sus beneficios. Dado que la única fuente actual
de órganos y tejidos son los donantes humanos, es obligatorio plantearse una serie de consideraciones éticas inseparables de todo proceder en el que interviene el hombre y
más aun si se trata de un procedimiento tan complejo como
la donación trasplante de órganos. La actitud de las personas
a un avance científico específico en el área médica depende
en gran medida de la forma en que ese adelanto o cambio
puede involucrarle y afectarle. En general, a la sociedad le
preocupa la perdida de la salud causada por enfermedades
terminales irreversibles de órganos vitales, siendo consciente de que estas enfermedades influyen en forma importante
en la calidad de vida. En la tentativa de analizar los factores
que condicionan la disposición personal hacia la donación,
se han encontrado algunas variables demográficas sistematicamente relacionadas con esta, así se ha evidenciado una
mejor intención de donar los órganos en sujetos con elevado
nivel socioeconómico, alto nivel educativo y en sujetos pertenecientes a minorías étnicas. Estudios psicológicos realizados entre población y donante han encontrado diferentes
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perfiles psicológicos diferenciados. Los no donantes presentan habitualmente más ansiedad, se muestran más preocupados por su anatomía, tienen mas miedo a la muerte y menor
autoestima. Igualmente actitudes contrarias a la incineración
y autopsia, sospecha de irregularidades en los procesos de
donación, extracción y adjudicación de órganos, malestar en
relación con la manipulación del cuerpo humano, son expresadas por el grupo que se niega a la donación. Una gran cantidad de estudios se ha dirigido a estudiar la motivación y
predisposición hacia la donación en la población, según se
tuviera o no carnet de donante de órganos. Los que no habían firmado un carnet mostraban miedo a la muerte, evitaban reconocer su propia mortalidad y creían mayor medida
en la vida después de la muerte. Además les repudiaba la idea de la mutilación del cuerpo fallecido y pensaban que el
cuerpo debería estar integro para el momento de la reencarnación. Los que tenían carnet de donante de órganos estaban
animados a ayudar a personas enfermas, a participar en los
avances de la ciencia médica y mostraban sentimientos de
utilidad del cuerpo tras la propia muerte.
ASPECTOS RELIGIOSOS EN LA DONACIÓN
DE ÓRGANOS PARA TRASPLANTE
Donación de órganos acto de amor: tras clasificar la donación de órganos como un autentico acto de amor, el Papa
puso en relieve que el cuerpo humano no puede ser considerado únicamente como un complejo de tejidos órganos y
funciones, sino que es parte constitutiva de la persona. Por
eso dijo el Papa “toda tendencia a comercializar órganos
humanos o a considerarlos como unidades de intercambio
o de venta, resulta moralmente inaceptable, porque a través de la utilización del cuerpo como objeto, se viola la misma dignidad de la persona”. Juan Pablo II destacó también
la importancia de que la persona que done los órganos sea
adecuadamente informada, de modo que decida libremente
y en caso de imposibilidad, se requiere un eventual consenso por parte de los parientes. Por una parte condena el peligro de recurrir a la eutanasia, para aumentar la disponibilidad de órganos, pero al mismo tiempo reconoce el valor
ético de la donación de órganos. El planteamiento de las
grandes religiones es equiparable a los de la iglesia católica,
por lo que a podido afirmarse que las restricciones religiosas
son mas imaginarias que reales.
DONACIONES PROCEDENTES
DE DONANTES VIVOS
Tal donación constituye un acto altruista y generoso, no
exigible por la sociedad ni moral, ni legalmente. La donación no debe ser un deber si no un derecho. Las objeciones
éticas son pertinentes en este caso, debido a que se atentaría
contra la autonomía de las personas. Donantes vivos emparentados: la elección de este tipo de donantes se basa en la
noción, ya confirmada de los factores genéticos, que inter-
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vienen de manera esencial en la tolerancia de los injertos.
En la actualidad es posible definir en forma precisa el grado
de compatibilidad tisular que existe entre dos personas emparentadas y por tanto limitar los trasplantes de órganos de
donantes vivos a aquellos cuyas condiciones de compatibilidad son perfectas. Donantes vivos no emparentados: el consentimiento deberá presentarse por escrito dada la gran trascendencia del acto y, obviamente el órgano deberá trasplantarse a la persona concreta a la que se hace la donación, y
debe ser una persona adulta, plenamente consiente y responsable del gesto que pretende realizar.
ALGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS
Órgano: una parte del cuerpo humano formada por un conjunto estructurado de tejidos que si es extraído no puede ser
regenerado por el organismo.
Muerte: desde el punto de vista medico legal se basa en la
ausencia de latidos cardiacos y de respiración espontánea.
Muerte encefálica: cese irreversible de las funciones de todas las estructuras neurales intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco encéfalo. De acuerdo a
la ley sobre trasplante de órganos vigente en Venezuela, el
diagnóstico de muerte cerebral puede establecerse cuando
no existe respuesta muscular y reflejos a estímulos externos, cesación de respiración espontánea comprobada, previa
oxigenación por diez minutos, pupilas fijas, midriasis y ausencia de reflejo corneal, en ausencia de alteraciones tóxicas
y metabólicas reversibles o hipotermia inducida. La ley no
establece la obligatoriedad de realizar electroencefalograma
para establecer el diagnostico de muerte cerebral. Pero si exige que terminado el periodo de observación tres médicos
diferentes a quienes integran el equipo de trasplante deberán
repetir todas las pruebas antes mencionadas y certificar por
escrito en la historia, si es el caso, el diagnóstico de muerte
cerebral.
No podemos finalizar este ensayo sin antes hacer algunas
reflexiones que considero necesario debido a que vivimos
en cada momento de nuestra vida experiencias con pacientes
renales ya que somos médicos nefrólogos, y nuestro trabajo
nos involucra en el que hacer diario de estos pacientes, las
caras tristes, los enojos, las pocas alegrías, sus complicaciones con el tratamiento y la mayoría de ellos, por no decir
todos, tienen la esperanza de poder ser algún día trasplantados y mejorar su calidad de vida, sin embargo debido al
bajo índice de donaciones de órganos cadavéricos les es casi
imposible, ya que son pacientes sin recursos económicos suficientes para lograr ser trasplantados en algún centro privado como es el caso de Medellín Colombia, que tiene un costo aproximado de 14.000 dólares, sin incluir viáticos, hospedaje, alimentación y otros. Se dice que la salud es un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental, la bioética plantea el principio de
justicia, en estos casos no se cumple este principio, ni se
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garantiza la salud, ya que los que poseen solvencia económica pueden trasladarse y resolver su situación y los demás,
continúan en lista de espera hasta que alguien realice un acto de amor como establece la iglesia católica.
En la conferencia de Alma–Ata se planteó: “Salud para
todos en el año 2000”, fue una meta valiente y ambiciosa.
Pero incluso aquellos que la concibieron en 1978 no
comprendieron por completo su significado. No debe extrañar, entonces, que 27 años después todavía estemos trabajando por ese sueño. Vale reflexionar sobre estos hechos y,
más que todo, sobre el sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha sido mal interpretado y distorsionado. El lema “salud para todos” ha sido victima de
simplificación conceptual y irremediablemente obsoleta,
que confunde la salud y su cuidado integral con una atención medica reparativa y centrada casi en forma exclusiva
en la enfermedad. En el manifiesto Humanista 2000, se
expresa: “ la realización de los mas altos valores éticos, es
esencial a la visión humanista, el crecimiento del conocimiento científico permitiría al ser humano tomar decisiones
más sabias y no hay un muro impenetrable entre los hechos,
valores y el deber. Usando la razón, el conocimiento permite
apreciar nuestros valores a la luz de la evidencia y sus consecuencias”.
Nuestra época contemporánea continuara en permanente
cambio, el cual debemos saber interpretar y así establecer
normas morales acordes con la nueva realidad, pero sin poner en peligro al mismo ser humano. La ciencia continuará
descubriendo como es el mundo, pero su traducción en la
tecnología y utilización por el hombre podría y puede implacar peligros, la bioética debe enfrentarlos y orientar las dificultades y transformarlas en bienestar para la humanidad.
Queremos terminar este ensayo con estas reflexiones
expresada por:
I, Kant,” Ética atañe a la bondad intrínseca de las acciones”
L. Wittgenstein “Ética es preguntarse sobre el significado de
la vida y la vía o manera correcta de vivir”.
REFERENCIAS
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órganos. Revista Española de trasplante de órganos.
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