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SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE INTOXICADO
AUTOR:
Dr. Javier R. Rodríguez Buitrago MD. MSc. Toxicología. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia. Instructor BLS-ACLS.
CONSIDERACIONES GENERALES
Las intoxicaciones y envenenamientos son una de las principales causas de paro
cardiorrespiratorio en personas menores de 40 años. Por esta razón es necesario tener en cuenta
que todo paciente intoxicado, aún cuando no se observe agudamente enfermo, debe ser tratado
como si se encontrara ante un evento de urgencia vital. El manejo inicial de un paciente intoxicado
en el servicio de urgencias siempre se inicia con la ejecución de la cadena de supervivencia,
recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos o comorbilidades asociados en su
cuadro clínico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:
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Evaluación inicial y reconocimiento de la urgencia
Soporte Vital (CABD primario)
Diagnóstico clínico y Evaluación de toxidromes
Descontaminación
Antídoto-terapia
Potenciar eliminación
Soporte Intensivo y manejo de complicaciones
EVALUACIÓN INICIAL Y RECONOCIMIENTO DE LA URGENCIA
Al igual que en todas las circunstancias de urgencia cardiovascular o traumática, el abordaje inicial
del paciente intoxicado debe partir del reconocimiento adecuado de la situación. Podemos
sospechar la presencia de un efecto tóxico en aquellas personas que presentan alguna de las
siguientes alteraciones:
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Cambios súbitos de comportamiento sin razón aparente
Sincope presenciado sin causa médica o traumática asociada
Presencia de olores extraños o inusuales en la respiración del paciente
Antecedente de intento suicida
Antecedente de consumo de sustancias psicoactivas
Presencia de envases, sobres o contenedores de medicamentos o sustancias químicas
desocupados
 Paro cardiorrespiratorio prolongado o sin otras causas aparentes
Figura 1. Algoritmo para el abordaje inicial del paciente intoxicado
Medidas Universales de Protección
Durante la valoración inicial del paciente intoxicado es vital para el personal de salud, identificar los
potenciales riesgos derivados de la atención. Es muy importante tener en cuenta que todo caso
sospechoso o confirmado de intoxicación, es un riesgo para la bioseguridad del equipo hasta que
se demuestre lo contrario. Debido al riesgo que revisten las sustancias químicas el Centro para el
Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos los clasificó de la siguiente manera:
 Toxinas biológicas
 Agentes irritantes y cáusticos
 Agentes respiratorios y asfixiantes
 Metales
 Agentes neurotóxicos
 Solventes orgánicos
 Gases irritantes
 Alcoholes tóxicos
Por esta razón, es recomendable para el personal de salud el uso de elementos de protección
personal como: gafas protectoras, guantes, mascaras faciales y bata desechable o peto,
especialmente si se deben ejecutar medidas de descontaminación corporal, adicionalmente es
importante tener en cuenta, no suministrar respiraciones por la técnica boca a boca en pacientes
que emiten olor a químicos.
Algunos de los riesgos mas frecuentes a los que el personal de urgencias se enfrenta son:
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Irritación de piel o mucosas
Irritación o lesión ocular
Sensibilización respiratoria
Lesión orgánica específica por exposición simple
Compromiso respiratorio por inhalación
Otras medidas frecuentes de protección para el personal de salud dentro del manejo de un caso de
intoxicación son realizar la reanimación del paciente, dentro de un lugar bien ventilado, realizar la
descontaminación de piel del paciente que lo amerita, lo más rápido posible sin que interfiera con
la reanimación y realizar descontaminación inmediata al personal que se vea expuesto a
secreciones del paciente. Adicionalmente es importante que el equipo de salud solicite asesoría al
personal especializado en riesgo químico y toxicología ante toda situación de riesgo.
SOPORTE VITAL (CABD PRIMARIO)
El intoxicado en condición crítica requiere, como todo paciente que ingresa al servicio de
urgencias, la aplicación juiciosa y organizada del CABD primario y secundario de la reanimación.
Este incluye el diagnóstico y tratamiento de las potenciales condiciones de riesgo vital como:
 Compromiso circulatorio
 Compromiso de la vía aérea
 Problemas de la mecánica respiratoria
 Alteraciones del ritmo cardiaco y déficit neurológico
Figura 2. Enfoque del CABD en el paciente intoxicado
C. Circulación
Se verifica si el paciente tiene pulso, en caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar
monitoreo con el visoscopio e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca así como evaluar si
presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad
eléctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo a los algoritmos
establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe
determinar la tensión arterial, obtener un acceso venoso y tomar muestras de sangre, orina y otros
fluidos para realización de laboratorio clínico y toxicológico; así mismo iniciar administración de
líquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos que tengan
esta vía de eliminación. En pacientes hipotensos, con alteración de la conciencia y en quienes se
necesite manejo estricto de líquidos se requiere colocar sonda vesical. Recordemos que existen
tóxicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administración
adecuada del soporte o antídoto específico. Algunos de los más comunes son:
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Gluconato de Calcio.
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Glucagón.
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Fragmentos Fab.
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Bicarbonato de Sodio.
 Atropina.
Se debe recordar que la procainamida está contraindicada si se sospecha intoxicación por
antidepresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-
bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensión requieren control de arritmias y
temperatura; en ellos la administración de líquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos
tóxicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos
clorados sensibilizan el corazón, aumentando el riesgo de arritmias cardiacas, por lo que se deben
manejar cuidadosamente. Así mismo tener en cuenta que en caso de intoxicación por
antidepresivos tricíclicos la dopamina puede ser inefectiva. Las principales causas orgánicas a
tener en cuenta en el paciente con compromiso cardiovascular grave que no responde
adecuadamente a las maniobras de reanimación son:
 Compromiso Miocárdico
 Vasoplejia
 Síndrome Coronario Agudo
 Hipovolemia
 Desequilibrio Hidroelectrolítico
 Redistribución de líquidos
A. Vía aérea
Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar la capacidad del paciente para proteger
la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la vía aérea de
secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de
colinesterasa. En el ABCD secundario en caso de ser necesario se debe asegurar la vía aérea con
intubación endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicación por
opioides y de flumazenil para intoxicación por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación, sin
embargo se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultáneamente
a otras sustancias como cocaína o anticonvulsivantes.
Son problemas frecuentes de la vía aérea que requieren tratamiento rápido:
 Supresión de la Consciencia
 Convulsiones
 Secreciones
 Broncoaspiración
 Quemaduras (cáusticas y corrosivas)
B. Respiración
Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir
el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial con el dispositivo
bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubación, verifique la adecuada ventilación y
oxigenación y posteriormente si lo considera, confirme la posición del tubo por medio de rayos X. Si
el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y
profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y
superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresión del estímulo respiratorio central o
puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; además
se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea
también se debe considerar la posibilidad de acidosis metabólica. Todos estos datos son útiles
para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientación hacia la posible
etiología tóxica.
A continuación se presentan algunas medidas terapéuticas y el uso de algunos antídotos que en
determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la vía aérea:
 Monóxido de carbono, gases inertes y dióxido de carbono: el uso de oxígeno a alto flujo y
con FiO2 al 100% es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en
altas concentraciones y además se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica cuando esté
indicado en caso de CO.
 Cianuro: requiere antídoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipóxico a nivel
celular.
 Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antídoto en caso de compromiso
grave y niveles presumiblemente altos.
 Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o Lachésico: debido al compromiso respiratorio se
necesita suero antiofídico específico según el caso.
 Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis química y desarrollo de edema
pulmonar, la protección de la vía aérea para evitar su aspiración es fundamental y es
inminente evaluar la vía respiratoria posterior a la exposición.
 Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el cual está contraindicado el uso de oxígeno.
 Inhibidores de colinesterasa: la administración de atropina disminuye las secreciones que
pueden obstruir la vía aérea pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de
administrar el antídoto.
 Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hipotensión comprometen la vida del paciente.
Se administra epinefrina (Adrenalina) 0,3-0,5 mg SC ó IM en cara antero lateral del muslo,
cada 5 minutos, en casos con inminente riesgo vital es posible utilizar 0,1 mg IV lento en
dilución 1:10000 (1 ampolleta en 10 cc de SSN). En niños la dosis subcutánea o IM
recomendada es 0,01 mg/kg, máximo 0,3 mg. En caso de persistir el compromiso puede
iniciarse infusión continua a dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg/min. También se puede administrar
corticoides y/o difenhidramina a criterio del médico tratante según la severidad del caso.
 En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases
arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por
monóxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados
numéricos normales que no corresponden con la oxigenación tisular.
D. Desfibrilación, déficit del estado neurológico y manejo de convulsiones
El paciente intoxicado puede con frecuencia variable presentar compromiso de tipo cardiovascular
importante secundario a la presentación de arritmias ventriculares malignas e incluso fibrilación
ventricular. Las causas mas frecuentemente asociadas con estas complicaciones son:
 Síndrome de QT largo
 Prolongamiento del QRS
 Sensibilización autonómica
En estas circunstancias el personal de atención debe incluir dentro de la reanimación la terapia
eléctrica del paciente, de acuerdo con las indicaciones del procedimiento y tener en cuenta otras
medidas adicionales como:
 Bicarbonato de sodio: de utilidad en las intoxicaciones asociadas con acidosis metabólica o
compromiso cardiovascular.
 Sulfato de Magnesio: En intoxicaciones asociadas a hipomagnesemia, en tratamiento de la
taquicardia ventricular polimórfica y síndrome de QT largo.
 Control de las Causas asociadas al paro (recuerde las Hs y las Ts del soporte vital)
La valoración del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientación hacia el agente tóxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si
responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben
considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma solicitar TAC de cráneo según
sus indicaciones.
En el paciente adulto con alteración del estado de conciencia y con sospecha de intoxicación se
recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. de dextrosa al 50%), en el caso en que no sea
posible descartar hipoglucemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la
administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke en
pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteración del estado mental
originada por la intoxicación con etanol.
La evaluación de las alteraciones oculares también forma parte importante del examen neurológico
inicial, estas son importantes en la evaluación diagnóstica de los síndromes tóxicos y en diversas
circunstancias pueden indicar la presencia de alteraciones neurológicas o sistémicas que pueden
comprometer la vida del paciente. Algunas de estas alteraciones son:

Anormalidades del tamaño pupilar: Pueden estar asociadas a diferentes agentes y
generalmente se relacionan con alteraciones del sistema nervioso autónomo.

Asimetría pupilar: no relacionada con efectos directos de una sustancia tóxica, la asimetría
pupilar, al igual que otros signos de focalización neurológica, generalmente nos indican la
presencia potencial de hemorragias intracraneanas.

Alteraciones de la movilidad ocular: cambios oculares como el Nistagmus, frecuentemente
pueden estar asociados con síndromes tóxicos por medicamentos (barbitúricos,
fenotiazinas, carbamazepina, etc), etanol, metanol, sustancias psicoactivas o accidentes
por animales venenosos (ej. escorpionismo, latrodectismo).
MIOSIS (contracción pupilar)
MIDRIASIS (dilatación pupilar)
SIMPATICOLÍTICOS
Clonidina
Opioides
Fenotiazinas
Benzodiacepinas
Acido valproico
SIMPATICOMIMÉTICOS
Cocaína
Anfetaminas y derivados
AGENTES COLINERGICOS
Inhibidores de la colinesterasa
(organofosforados y carbamatos)
Neostigmina
OTROS
Infarto póntico
Hemorragia subaracnoidea
AGENTES ANTICOLINERGICOS
Antihistamínicos
Atropina y derivados
Antidepresivos triciclicos
OTROS
Síndromes de abstinencia
En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por
sospecha de exposición a sustancias que la puedan producir sino también por condiciones
ambientales relacionadas con la situación del paciente, como ropa húmeda o ausente y
permanencia prolongada en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas locales como mantas
térmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios. De la
misma forma, cualquier elevación de la temperatura por encima de 40° C en un paciente con
sospecha de intoxicación puede indicar una complicación de pésimo pronóstico. Se debe tener
especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome Neuroléptico
Maligno, el Síndrome Serotoninérgico y la Hipertermia Maligna.
El uso de Naloxona puede indicarse en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y
depresión del sistema nervioso central e quienes se puede sospechar intoxicación por opiodes, sin
embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocaína o anfetaminas
de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensión, agitación y psicosis.
En todo paciente que se encuentre rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK Total y si es posible
CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolísis, solicitar creatinina y mioglobina en orina
por el riesgo de insuficiencia renal aguda secundaria a daño tubular renal aguda. En estos casos
es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como
relajante muscular. Además se debe tratar la causa de base que originó estos síndromes. En caso
de convulsiones se puede suministrar:
 Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
 Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
 Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y RECONOCIMIENTO DE TOXIDROMES:
Para realizar este proceso se requiere la elaboración de una adecuada historia clínica, un examen
físico detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clínica
o impresión diagnóstica que permita orientar la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como de
análisis toxicológico (ver capítulos específicos) . Son elementos importantes en el desarrollo del
diagnóstico clínico:
 Causa de la intoxicación
 Sustancia o sustancias involucradas.
 Tiempo desde la exposición
 Duración de la exposición
 Cofactores involucrados (ej. Estado de embriaguez, intento de robo, abuso sexual)
 Antecedentes médicos o psiquiátricos
Adicionalmente existen algunos grupos de signos y síntomas conocidos como síndromes tóxicos o
toxidromes, que en diferentes casos sirven como claves que permiten enfocar el abordaje
diagnóstico y terapéutico especialmente en el paciente victima de intoxicaciones de origen
desconocido. Los síndromes tóxicos relacionados con el paro cardiorrespiratorio en urgencias son:
 Narcótico
 Serotoninérgico
 Depresor
 Piramidal
 Colinérgico
 Extrapiramidal
 Anticolinérgico
 Abstinencia
 Simpaticomimético
 Alucinógeno
Otros elementos adicionales dentro del diagnóstico clínico de la intoxicación incluyen la
determinación de signos de riesgo al examen físico, evaluación de la severidad y el apoyo en las
pruebas de laboratorio clínico básico y toxicológico.
DESCONTAMINACIÓN
Es la medida mas utilizada en el tratamiento del paciente intoxicado con el fin de prevenir o
disminuir la absorción de los tóxicos. La descontaminación reune un conjunto de métodos, cada
uno con diferentes riesgos y beneficios.
El uso de la descontaminación como medida de tratamiento depende de diferentes características
que incluyen:
 Vía de ingreso
 Tiempo de exposición
 Riesgos
 Complicaciones
 Contraindicaciones
Cada uno de los métodos de descontaminación debe ser considerado de acuerdo con la situación
de cada paciente, su condición clínica, tiempo de evolución y los requerimientos de soporte vital.
ANTIDOTOTERAPIA
Un antídoto es una sustancia capaz de disminuir el potencial lesivo de un tóxico. El número de
antídotos específicos es limitado con respecto a la gran cantidad de sustancias químicas y
frecuentemente son utilizados de manera indiscriminada. La terapia antidotal en el paciente
intoxicado por ninguna causa puede reemplazar ni retrasar el soporte vital y debe ajustarse
cuidadosamente a las circunstancias clínicas y el personal asistencial debe familiarizarse con sus
indicaciones, contraindicaciones, dosis y potenciales complicaciones.
ESTIMULACIÓN DE LA ELIMINACIÓN
En el pasado, las medidas para estimular la eliminación de tóxicos fueron sobre utilizadas al
pensar que constituían una alternativa valiosa y rápida, sin embargo en diferentes circunstancias el
uso indiscriminado de estas estrategias puede ser impráctico e inseguro. Por esta razón es
importante, antes de tomar la decisión de utilizar un método de eliminación tomar en consideración
si las características del tóxico, la condición clínica del paciente y el método de eliminación son
seguros, viables y eficientes para conseguir la depuración de la sustancia tóxica.
SOPORTE POSTREANIMACIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES
Dentro de la atención a los pacientes intoxicados que han requerido soporte vital en el área de
urgencias, el apoyo posresucitación ofrece posibilidades significativas de disminuir la mortalidad
temprana debida al compromiso hemodinámico y la falla multiorgánica y la tardía secundaria al
compromiso neurológico y metabólico surgidos tras el paro cardiorrespiratorio.
El apoyo posresucitación en el paciente intoxicado incluye las medidas y procedimientos de
vigilancia y estabilización a ejecutarse en la sala de urgencias o en la unidad de cuidado intensivo
y sus objetivos son:
 Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica, especialmente cerebral
 Trasladar rápidamente al paciente desde la sala de urgencias hasta la unidad de cuidado
intensivo adecuadamente equipada
 Dar continuidad a las medidas de control de las causas desencadenantes del compromiso
del paciente
 Establecer medidas para prevenir recaídas
 Disminuir la morbilidad secundaria y las secuelas
El apoyo incluye además la vigilancia de los diferentes parámetros que pueden relacionarse con
compromiso sistémico como los desordenes de temperatura, control de la glucemia, el
funcionamiento de órganos específicos y la detección temprana de complicaciones. Algunas de las
indicaciones generales para dirigir los cuidados posresucitación a la unidad de cuidado intensivo
son:
 Control inadecuado de la vía respiratorio o deterioro neurológico
 Inestabilidad hemodinámica
 Emergencia hipertensiva
 Depresión respiratoria
 Trastornos del ritmo cardiaco o sospecha de síndrome coronario agudo
 Convulsiones
 Desordenes extremos de la temperatura
 Desordenes metabólicos severos
 Requerimiento de monitorización o tratamiento especial (ej. Hemodiálisis)
Debido al gran número de sustancias químicas existentes, las diversas características de los
principios activos y sus mecanismos de acción tóxica y las diversas condiciones clínicas que
pueden asociarse con la intoxicación, el abordaje del paciente en el contexto del soporte vital
básico y avanzado por si solo, no garantiza el éxito del tratamiento. Por esta razón se requiere del
trabajo interdisciplinario coordinado, incluyendo la interconsulta a las diferentes especialidades y el
apoyo de los toxicólogos clínicos o de los centros de información y asesoría toxicológica.
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