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Dengue: Nueva clasificación, ¿es realmente útil?
Dr. José Brea Del Castillo
Dr.
José Brea Del Castillo
Pediatra‐Infectólogo
Vi
Vicepresidente SLIPE
id t SLIPE
•
•
•
•
•
Panamá 2010:
Panamá
2010:
1,243 casos clínicos
923 confirmados
Serotipo 1 y 3 circularon
l
2011: circulando serotipo 1
2011: circulando serotipo 1
Dengue en Las Américas 2011
Dengue en Las Américas 2011
Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El espectro clínico incluye formas clínicas severas
y no severas
• Tras el periodo de incubación la enfermedad
comienza abruptamente y puede ser seguida de
g
3 fases:
las siguientes
– Fase febril
– Fase
F
Crìtica
C ìti
– Fase de Recuperación
6
Fase Febril
• Usualmente dura 2
2-7
7 días
• Debe monitorearse p
por la defervescencia y los
signos de alarma, que son cruciales para
reconocer la
l progresión
ió a lla ffase crítica
íti
• La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre
– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y
permanece en esos niveles
8
Fase Crítica
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar
p
o empeorar:
• Aquellos que mejoran tras la defervescencia
tienen dengue sin signos de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar signos
de alarma: dengue con signos de alarma
9
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad capilar
• Marcan el inicio de la fase crítica
•
•
•
•
•
•
•
Signos de alarma
Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
Vómitos persistentes
Acumulación de fluidos,, clínicamente demostrable
Sangrado de mucosas
Letargia; irrritabilidad
H
Hepatomegalia
t
li >2cm
2
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída
rápida del recuento de plaquetas
10
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a dengue severo con:
– Escape
p severo de p
plasma q
que lleva al shock
(shock por dengue) ± distréss respiratorio
– Sangrado
S
d severo y/o
/
– Daño severo de órganos
• El periodo de escape de plasma, clínicamente
severo, usualmente dura de 24 a 48 horas
11
Fase de convalescencia
• Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio
extravascular
t
l en llas siguientes
i i t
48
48–72
72 h
hr
• Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la
hemodinamia y mejora la diuresis
rash, “islas
islas blancas en
• Puede aparecer el clásico rash
un mar rojo”, con prurito a veces intenso
• El hematocrito
h
t it se estabiliza
t bili o di
disminuye
i
por efecto
f t
de la reabsorción de líquidos
• El recuento de GB comienza a aumentar
• Las plaquetas aumentan más lentamente
12
1
Día de
enfermedad
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40
Temperatura
Eventos
clínicos
potenciales
Deshidratación
Shock
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Daño de órgano
Plaquetas
Cambios
laboratoriales
H
Hematocrito
i
Serología y
virología
Viremia
IgM/IgG
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma
Sin signos
de alarma
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas
endémicas de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
ƒ Nausea, vómitos
ƒ Rash
ƒ Mialgias y artralgias
ƒTest del torniquete +
ƒ Leucopenia
ƒCualquier signo de
alarma
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)
Con signos
de alarma
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o
provocado de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulacion clínica de fluidos
• Sangrado
S
d de
d mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
HTO junto con rápida caída
de las plaquetas
DENGUE SEVERO
1.Escape severo de fluidos
2.Hemorragia
g severa
3.Daño severo de órgano/s
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
•
Shock (SSD)
•
Acumulación de fluidos y distrés
respiratorio
2 Sangrado
2.
S
d severo
según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
ƒ Hígado: AST o ALT>=1000
ƒ
SNC: Alteración del sensorio
ƒ
Corazón y otros órganos
* Requiere observación estricta e intervención médica
Signos de Alarma
Signos de Alarma
• Dolor abdominal intenso y continuo: el dolor y
intenso referido a epigastrio es un dolor j
g
reflejo asociado a una relativa gran cantidad de líquido extravasado hacia zonas para y p
perirrenales que irrita los plexos nerviosos q
p
presentes en la región retroperitoneal
• También puede producir dolor en hipocondrio También puede producir dolor en hipocondrio
derecho el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar determinado por líquido
de la vesícula biliar determinado por líquido extravasado a ese nivel
Signos de Alarma
Signos de Alarma
• Vómitos persistentes: (tres o más en 1 hora o 5 o más en 6 horas) impiden la hidratación oral á
6h
) i id l hid t ió
l
adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico
frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad
• Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural, Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural,
ascitis, derrame pericárdico, detectados clínicamente, por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave
dengue grave
• Sangrado de mucosas: encías, nariz, sangrado transvaginal digestivo (hematemesis melena)
transvaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.
Signos de Alarma
Signos de Alarma
• Alteración del estado de conciencia: irritabilidad l
ió d l
d d
i i i i bilid d
(inquietud) y somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)
15)
• Aumento del hígado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal.
• Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con disminución progresiva de las plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el período crítico. Dengue Grave
Dengue Grave
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes:
• choque por extravasación del plasma) y / o q p
p
)y
acumulación de líquido con dificultad respiratoria • un sangrado profuso que sea considerado un sangrado profuso que sea considerado
clínicamente importante por los médicos tratantes • afectación grave de órganos.
Manejo clínico
Historia clínica
• Fecha de inicio de fiebre / enfermedad
g
oral de fluidos
• Cantidad de ingesta
• Búsqueda de signos de alarma
• Diarrea
Di
• Cambios en el estado mental / convulsiones /
vértigo
• Diuresis (frecuencia,
(frecuencia volúmen y fecha de la última
micción)
Examen físico
•
•
•
•
Evaluar estado mental y escala de Glasgow
g
Evaluar estado de hidratación
Evaluar estado hemodinámico
Evaluar presencia de taquipnea/ respiración
acidótica/ derrrame pleural
• Evaluar presencia de dolor abdominal/
hepatomegalia/ ascitis
• Examinar por rash y manifestaciones
hemorragíparas
• Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior
fue negativo o si no hay signos de sangrado)
Laboratorio
• Recuento
R
t d
de GB (RGB) y Hematocrito
H
t it (HTO)
– Debe solicitarse un hemograma
g
en la 1ª visita
• Test diagnósticos del Dengue
– Son necesarios para confirmar el diagnóstico
– No son necesarios para el manejo de un caso
agudo excepto en casos de pacientes con
manifestaciones inusuales
Laboratorio
Test diagnósticos del Dengue
• NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4
días de la fiebre (detecta viremia)
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del
inicio de la fiebre
• Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+),
(+) e IgM (+)
(es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya
tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la
fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)
Diagnóstico, evaluación de la fase y
Diagnóstico
severidad de la enfermedad
• Es dengue?
• Que fase del dengue?
(
(febril/crítica/recuperación)
p
)
• Hay signos de alarma?
• C
Cuall es ell estado
t d d
de lla h
hemodinamia
di
i e
hidratación?
• El paciente requiere internación?
Manejo clínico
• Notificación de la enfermedad
• Dependiendo
D
di d d
de llas manifestaciones
if t i
clínicas
lí i
y otras circunstancias,
circunstancias el paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requerir tratamiento de emergencia y derivación
g
– Grupo
p C
de urgencia
Grupo B
Criterios de internación
Internar al paciente que presenta cualquiera de
los siguientes:
• Uno
U o más
á signos
i
d
de alarma
l
• Condiciones co-existentes tales como
embarazo, infancia, obesidad, diabetes,
insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas, coagulopatías,etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente
p
que vive lejos de servicios médicos, o sin
medios de transporte confiable
Grupo B
P i t internado
Paciente
i t
d
Dengue con signos de alarma:
• Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
• Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr por otras
2-4 hr
Si el Hto está elevado o sube rápidamente:
• Administrar SF 0.9%, lactato de Ringer
– Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
– Reducir a 3-5
3 5 ml/kg/hr por 2
2-4
4 hr luego
– Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
p
clínica
respuesta
• Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito
Grupo
p B
Tratamiento del paciente internado
Dengue con signos de alarma:
p
de los signos
g
vitales y
• Si hayy un empeoramiento
un aumento rápido del hematocrito, aumentar
l velocidad
la
l id d d
de iinfusión
f ió a 5
5-10
10 ml/kg/hr
l/k /h por 1
1-2
2h
hr.
• Reevaluar el estado clínico,, repetir
p
el hematocrito
y rever el goteo del suero según respuesta.
• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para
mantener una buena perfusión y diuresis de por
l menos 0.5
lo
0 5 ml/kg/hr
l/k /h
Grupo B
P i t internado
Paciente
i t
d
• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por
p
solamente 24 – 48 hr
• Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la
severidad del escape de fluidos disminuye cerca
del final de la fase crítica, que está indicado por:
– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son
adecuadas
– El hematocrito
h
t it disminuye
di i
por debajo
d b j de
d lla línea
lí
de base en un paciente estable
Grupo B
P i t internado
Paciente
i t
d
Controlar a los pacientes con signos de alarma
hasta que termine el periodo de riesgo
Monitorear:
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr
• hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)
• Diuresis (cada 4-6 h)
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de
• fluidos, luego cada 6-12 hr)
• Glicemia
• Funciones de otros órganos segun evolución
clínica
Grupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y
deben ser referidos de urgencia?
Dengue
g severo
• Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
• Sangrado severo según evaluación del médico
tratante
• Daño severo de órgano/s
– Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt
S /S
>= 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15
– Disminución severa de la fracción de eyección
Grupo
p C: Shock compensado
p
(PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida)
• Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr
• Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, diuresis) y decidir según la situación:
1. Si la condición del p
paciente mejora,
j
reducir el aporte
p
de
fluidos IV en forma gradual:
- a 5-7 ml/kg/hr
g p
por 1-2 hr,, luego
g reducir
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- a 2-3
2 3 ml/kg/hr por 2
2-4
4 hr
hr, y luego
- reducción mayor según el estado hemodinámico,
que puede ser mantenido por 24 – 48 hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
2 Si llos signos
2.
i
vitales
it l están
tá aún
ú inestables
i
t bl (el
( l shock
h k
persiste), controlar el Hto después del primer bolo:
• Si ell Hto
Ht aumenta
t o está
tá aún
ú alto
lt ((>50%),
50%)
– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20
ml/kg/hr
l/k /h por 1 h
hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces
reducir la infusión a 7
7-10
10 ml/kg/hr por 1-2
1 2 hr
hr, y luego
continuar la reducción según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o
coloides en las siguientes 24 a 48 hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
Si ell paciente
i t sigue
i
iinestable
t bl y ell Ht
Hto di
disminuye,
i
comparado con control inicial (<40% en niños y
mujeres adultas, <45% en varones adultos),
– Esto indica sangrado y la necesidad de
transfundir sangre, del mismo grupo, a la
brevedad posible (ver tratamiento de las
complicaciones hemorrágicas)
• Bolos adicionales de cristaloides o coloides
pueden se
puede
ser necesarios
ecesa os e
en las
as ssiguientes
gu e es 2448hr
LAS RUTAS A LA MUERTE POR DENGUE
LAS RUTAS A LA MUERTE POR DENGUE
Cerebro
Hígado
Corazón
Choque
!
Hemorragia
GI
Grupo
p C: Tratamiento de emergencia
g
Shock con hipotensión
• Los pacientes con shock hipotensivo deben
recibir
ibi ttratamiento
t i t más
á vigoroso,
i
d
deberían
b í
ser internados en la UTI
• Debe iniciarse resucitación con cristaloides
o coloides (si están disponibles) a 20 ml/kg
como bolo
bolo, administrado en 15 minutos
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión (2)
1.Si la condición del paciente mejora,
• Administrar infusión de cristaloides/coloides a
10 ml/kg/hr por 1 hr,
• Luego continuar con infusión de cristaloides y
gradualmente reducir:
- a 5-7
5 7 ml/kg/hr
l/k /h por 1
1-2
2h
hr, lluego
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Sh k con hi
Shock
hipotensión
t
ió
2. Si los signos
g
vitales siguen
g
aún inestables (p
(persiste el
shock), entonces controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o
permanece muy elevado (>50%), administrar solución de
coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 hr.
– Después de la dosis,
dosis reducir la infusión a 7
7-10
10 ml/kg/hr por 1
1-2
2 hr
hr,
luego volver a la solución de cristaloides y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
mejore
• Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas,
<45% en varones adultos),
adultos) esto indica sangrado y debe
iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible (ver
j de las complicaciones hemorrágicas)
g
)
manejo
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
• Bolos adicionales de fluidos pueden ser
necesarios en las siguientes 24 hr
• La velocidad y el volumen de infusión deben
ser ajustados
j
según
g la respuesta
p
clínica
• Monitoreo:
– Evaluar al paciente frecuentemente, hasta
que el periodo de riesgo termine
– Mantener un registro cuidadoso del
balance de fluidos
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas (1)
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente
con dengue
dengue, pero si el paciente está estable posterior a la
administración de fluidos, ésta debe considerarse como
sangrado menor
• Los pacientes con trombocitopenia profunda deben
guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para
reducir el riesgo de sangrados
• No administrar inyecciones IM para evitar formación de
hematomas
• Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de
plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el
paciente
i t está
tá h
hemodinámicamente
di á i
t estable
t bl
Hidratación en el DH Grados I y II
Hidratación en el DH Grados I y II
Diferentes Autores
Eric Martínez T. Cuba
Daniel Pizarro. Costa
Rica
Depto de Pediatría del
CM--UCE
CM
100 ml por Kg / peso más las pérdidas de acuerdo
con el grado de deshidratación, 5%, 10%
10% y 15
15%
%
de las necesidades vitales respectivamente
respectivamente..
Solución Pizarro
Pizarro:: ( agregar a 1000 ml
ml.. de Ringer 20
gramos de dextrosa) -Cálculos de mantenimiento para
los grados I y II
II.. –20
20--40 ml/Kg de peso para el SCD y –
40--60 ml/Kg de peso para el choque recurrente
40
recurrente..
Soluciones alternadas: Ringer lactato 400 ml/m2 SC/2hs
C/6hs Alternando con Sol Mixta al 0
C/6hs.
0.33%
33% 500 ml/m2
SC/4h C/6hs. (2 horas Ringer Lactato / 4 horas Sol Mixta
al 0.33%
Manejo del Dengue grave
• Estado de hidratación
• Control de temperatura
• Vigilar signos de alarma
• Signos vitales y TA C/1 hora • Balance Hídrico (BH) C/ 6 horas con DMH
B l
Híd i (BH) C/ 6 h
DMH
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
1.
1
2.
3.
4
4.
Choque profundo.
Choque
profundo
Choque recurrente.
Insuficiencia respiratoria.
Leucocitosis en ausencia de infección
Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.
5. Mal manejo inicial.
6 Afectación importante del hígado, corazón u 6.
Afectación importante del hígado corazón u
otro órgano
CLIN INFECT DIS 2000;14:121‐140
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Caso Clínico
Tratamiento del Dengue severo
Tratamiento del Dengue severo
• Hematología C/24 horas (sin sangrado)
• Si Sangrado: Hb ‐Hcto ‐PT ‐PTT ‐PDF C/6‐8 hs.
• U.S. en pacientes hospitalizados siempre que sea posible
p
p
p q
p
• Pruebas de función hepática
• Determinación de proteínas totales y fraccionadas
Tratamiento Del SCD
SIGNOS DE ALARMA
CHOQUE : TA < 60mmHg
TA DIF. < 20mm Hg, O
SIGNOS DE FALLO CIRC.
CIRC
RECUPERACIÓN DEL
CHOQUE
SIN RECUPERACIÓN
DEL CHOQUE
SANGRADO ACTIVO
LIQUIDOS PARA MANTENER UNA
DIURESIS DE 1 cc/Kg
cc/Kg../hora
/hora..
REPOSICIÓN DEL VOL.
VOL. PLASMÁTICO
CRISTALOIDES
(RINGER
O
SOLUCIÓN SALINA 0.9%) 20
20--40
ml/Kg../h
ml/Kg
LIQUIDOS PARA MANTENER
DIURESIS DE 1 cc/Kg
cc/Kg../hora
/hora..
COLOIDES PLASMA FRESCO
ml/Kg)
ALBÚMINA HUMANA (1-2 Gr/Kg)
g)
DEXTRÁN 40 (10
10--20 ml/Kg)
UNA
(1010-20
HEMATOCRITO ELEVADO
ELEVADO:: PLASMA
FRESCO (10
10--20 ml/Kg)
HEMATOCRITO BAJO
BAJO:: SANGRE TOTAL
(20 ml/Kg)
EVITAR HIPOXEMIA
OXÍGENO AL 40
40--60
60%
%,
SI HAY DISNEA O
PO2 DE 60 mm/Hg
VENTILACIÓN MECÁNICA
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
no transfusiones innecesarias
no concentrados plaquetarios
no aspirina ni aines
no aspirina ni aines
no gammaglobulina
no esteroides
no antibióticos
Tratamiento plaquetas
Tratamiento plaquetas
•
•
•
•
Transfusiones profilácticas
No circulan
No circulan
No se aumenta el numero
No alcanzan el objetivo de prevenir hemorragias
No previene trombocitopenia
No previene trombocitopenia
Clin Infect Dis 2009;48:1262‐1265 Criterios de alta
Criterios de alta
Deben estar presentes todos los siguientes:
Deben estar presentes todos
los siguientes:
• No fiebre por 24 – 48 hr
• Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres ,
,
respiratorio)
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente
• Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
• Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
Manejo Del Dengue
• No tener mortalidad por dengue o reducirla al mínimo p
p
p
depende principalmente de la calidad de la atención médica y del acceso oportuno de la población a la atención médica.
atención médica. • Hasta que el dengue se convierta en una verdadera prioridad para los países, su prevención y control no se harán realidad. Manejo Del Dengue
El control del dengue requiere
• Una voluntad política que haga efectiva la lucha antivectorial
• Amplia participación de la comunidad y de todos los sectores de la sociedad. • Sistemas de vigilancia activos de la enfermedad g
• Contar con planes para el enfrentamiento de las emergencias
Contar con planes para el enfrentamiento de las emergencias. .
•Muchas
Muchas Gracias
Gracias
CONGRESO SLIPE 2011
CONGRESO SLIPE 2011
[email protected]
l