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PROTOCOLO MANEJO DE DENGUE
Enfermedad sistémica y dinámica . Incluye formas clínicas severas y no severas.
Tras el periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:Fase febril Fase Critica . Fase de Recuperación.
Diagnóstico presuntivo : Vive o ha viajado a un área endémica de
dengue .Fiebre y 2 de los siguientes criterios:
Anorexia y nausea, Rash,Mialgias y artralgias .Signos de alarma
LeucopeniaA.-Fase Febril dura 2-7 días . Debe monitorearse por la defervescencia
y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión
a la fase crítica
La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre
La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles.
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B.-Fase Crítica : Con la defervescencia los pacientes pueden ;
Mejorar desarrollando dengue sin signos de alarma.
O empeorar manifestando signos de alarma: dengue con signos de
alarma estos son el resultado de un aumento significativo de la
permeabilidad capilar
Marcan el inicio de la fase crítica .
Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
Vómitos persistentes
Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
Sangrado de mucosas
Letargia; irrritabilidad
Hepatomegalia >2cm
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del
recuento de plaquetas.
Puede evolucionar a dengue severo con:
– Escape severo de plasma ,shock por dengue ± distréss
respiratorio
– Sangrado severo y/o
– Daño severo de órganos
El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura
de 24 a 48 horas .
C. -Fase de convalescencia :
Con reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en las
siguientes 48–72 hr.
Sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la
diuresis. Aparicion del clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con
prurito a veces intenso.
Laboratorio; Hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la
reabsorción de líquidos .El recuento de GB comienza aumentar Las
plaquetas aumentan más lentamente.
Manejo clínico: LOS CINCOS PASOS
Paso 1: Historia clínica
1. Fecha de inicio de fiebre / enfermedad
2. Cantidad de ingesta oral de fluidos
3. Búsqueda de signos de alarma
4. Diarrea
5. Cambios en el estado mental / convulsiones / vértigo
6. Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última micción)
Paso 2: Examen físico : Evaluar
1. Estado mental y escala de Glasgow
2. Hidratación
3. Estado hemodinámico ver tabla
4. Taquipnea/ respiración acidótica/ derrrame pleural
5. Dolor abdominal/ hepatomegalia/ ascitis
6. Rash y manifestaciones hemorragíparas
EVALUACION HEMODINAMICA
PARAMETROS
CIRCULACION
SHOCK COMPENSADO
SHOCK NO
COMPENSADO
Shock hipotensivo
Lúcido y alerta
Lúcido y alerta no se
nota si no se toca
Intranquilidad cambio
status mental
Llenado capilar
< 2 segs
Extremidades
Rosadas y calientes
Frías
Frías y humedas
Volumen pulso periferico
Lleno
Debil
Ausente
Frecuencia cardiaca
Normal para edad
Taquicardia
Taquicardia,bradicardia
Presion arterial
Normal para edad
PS normal elevacion PD
hipotension postural,
estrechamiento DP
Hipotensión ,ausencia
TA,diferencial pulso < 20
Respiratoria
Normal para edad
Taquipnea
Hiperpnea ,kussmaul,aci
dosis metabolica
Prolongado > 2 segs
Muy prolongado piel
moteada
Paso 3: Laboratorio
• Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)
– Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita servira de referencia .
• Test diagnósticos del Dengue
– Son necesarios para confirmar el diagnostico.
– No son necesarios para el manejo de un caso agudo excepto en
pacientes con manifestaciones inusuales
– Test diagnósticos del Dengue
– Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre
– Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)(es positivo desde el
1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace
positivo a partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen
dengue por primera vez) .
Paso 4:
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
• Es dengue?
• Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
• Hay signos de alarma?
• Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación?
• El paciente requiere internamiento?
Paso 5: Manejo clínico
• Notificación de la enfermedad
• Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el
paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser internado – Grupo B
• Requerir tratamiento de emergencia y derivación de urgencia –
Grupo C
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GRUPO A .-El paciente puede ser enviado a su casa si:
Tolera volúmenes adecuados de fluidos por VO
Orina por lo menos una vez cada 6 horas
No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre
El hematocrito es estable
No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente
para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos
de alarma, hasta que estén fuera del periodo crítico.
Que debe hacerse?
Reposo en cama.
Ingesta apropiada de fluidos (>5 vasos para un adulto de tamaño promedio
y propocional en niños)
– Leche, jugos de frutas (cuidado en diabéticos!) y suero salino
isotónico/agua de arroz, sopa
– Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos
Acetaminofen (no más de 4 gr/d en adultos, en niños 10 mg/kg/dosis
Compresas frías para la fiebre.
Uso de mosquiteros
Eliminar criaderos de mosquito en el domicilio
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil salicílico (aspirina),
diclofenac, naproxeno, etc (IV, IM, VO ni supositorios)
(Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar
con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)
No administrar antibióticos
No utilizar medicación parenterales intramusculares.
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Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta
que que salgan del periodo critico. Se le mencionara en cada visita los
signos de alarma. Aun no exista certeza de que sea Dengue .
Que debe monitorearse?
– Progresión de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del Hto con caída rápida de glóbulos blancos y
plaquetas
– Aparición de signos de alarma
Consultar de inmediato si aparece uno de los siguientes:
Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
Vómitos frequentes
Dolor abdominal severo
Mareos, confusión mental, convulsiones
Manos o pies fríos
Dificultad para respirar
GRUPO B.-Internar al paciente que presenta cualquiera de
los siguientes:
Uno o más signos de alarma
Condiciones co-existentes tales como embarazo, infancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas,
coagulopatías,etc.
Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de
servicios médicos, o sin medios de transporte confinable.
Dengue sin signos de alarma:
Estimular la ingesta de fluidos por vía oral (jugos, leche, suero de
rehidratación oral)
Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa,
goteo 2-3 ml/kg/hr
Pasar de nuevo a la vía oral apenas lo tolere
Monitorear:
Patrón de temperatura
Volumen de ingreso y egreso de fluidos
Diuresis – volumen y frecuencia
Signos de alarma
Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Dengue con signos de alarma:
Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mínimamente:
Iniciar o continuar con hidratación a 2-3 ml/kg/hr
por otras 2-4 hr
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Si el Hto está elevado o sube rápidamente:
Administrar Sol.Fisiologica 0.9% o lactato de Ringer.
Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego
Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo
respuesta clínica
Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito.
a
Dengue con signos de alarma:
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del
hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a
5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr.
Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y reducir el goteo de la
solucion según respuesta.
Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena
perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr.
Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 hr
Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la severidad del escape de
fluidos disminuye cerca del final de la fase crítica, que está indicado por:
– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
– El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un
paciente estable. Controlar a los pacientes con signos de alarma
hasta que termine el periodo de riesgo.
Monitorear:
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté
fuera de la fase crítica).
• Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y después del reemplazo de
fluidos, luego cada 6-12 hr)
• Glicemia
• Funciones de otros órganos segun evolución clínica
Grupo C: Shock compensado
(PA sistólica estable pero con signos de perfusión reducida
•
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Iniciar resucitación con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr
Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y
decidir según la situación:
1. Si la condición del paciente mejora, reducir el aporte de fluidos IV en forma
gradual:
- 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir
- 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego
- reducción mayor según el estado hemodinámico,( diuresis mayor
de 2 ml/ kg./hr. ) que puede ser mantenido por 24 – 48 hr
•
•
. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el Hto
después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto > 50%
Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20 ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la
infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la reducción
según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides en las siguientes 24 a 48
hr
• Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye,
• comparado con control inicial (<40% en niños y
• mujeres adultas, <45% en varones adultos),
• Esto indica sangrado y la necesidad de transfundir sangre, del mismo
grupo, a la brevedad posible (ver tratamiento de las complicaciones
hemorrágicas)
• Bolos adicionales de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes
24-48hr
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Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más
vigoroso, deberían ser internados en la UTI
Debe iniciarse resucitación con cristaloides a 20 ml/kg como bolo,
administrado en 15 minutos .
1.Si la condición del paciente mejora,
Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/hr por 1 hr,
Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir:
- 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
- 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por más de 24 a 48 hr
Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el shock), entonces
controlar el Hto después del primer bolo:
Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy
elevado (>50%), administrar solución de cristaloide a 10-20 ml/kg/hr en ½
a 1 hr.
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones
adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la
brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas)
Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24 hr
La velocidad y el volumen de infusión deben ser ajustados según la
respuesta clínica
Monitoreo:
– Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo
termine .Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos .
Manejo de las principales complicaciones
Exceso de liquidos
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Etapa temprana:
Taquipnea,dificultad respiratoria
Retraccion intercostal
Sibilancias
Derrame pleural masivo
Ascitis tensa
Distension de venas yugulares
• Etapa tardia
1. Edema agudo de pulmon : con estertores tos con esputo
sanguinolento,cianosis
2. Shock irreversible,insuficiencia cardiaca
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Tratamiento
Oxigenoterapia
Si esta fuera de la fase critica y hemodinamicamente estable pare el
suministro de líquidos. Observe si hay cambios en los próximos 15 a 30
mins y si fuera necesario como ultimo recurso administre furosemida 0.1 MG
a 0.5 MG / Kg. una dosis, máximo dos veces al día
Si esta en la fase critica reduzca los líquidos, nunca administre
furosemida en esta fase .
Si el Hto esta bajo o normal y hay signos de sobrecarga piense en un
sangrado oculto
Complicaciones Hemorragicas
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente
con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la
administración de fluidos, ésta debe considerarse como
sangrado menor
Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo
y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados
No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas
Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en
pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está
hemodinámicamente estable
Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser
usualmente del tracto gastrointestinal y/o por
vagina, en mujeres adultas
- Los sangrados internos pueden no ser aparentes
por muchas horas hasta que el paciente tenga su
primera deposición negruzca
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
Shock prolongado/refractario
Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis metabólica severa y
persistente
Pacientes que recibieron AINES
Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa
Pacientes en tratamiento anticoagulante
Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM
Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen
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mayor riesgo de hemólisis agudas con
hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de
sangre (falcemicos )
Como reconocer un sangrado severo
Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:
Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor
del hematocrito
Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos
Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación
con fluidos
El shock es refractario si yá se ha administrado fluido isotónico > 40 - 60
mL/kg
Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal
Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca
completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica
Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado hemodinámico y
el balance ácido-base
Considerar repetir la transfusión de sangre si:
Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito
posterior a la transfusión
Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado
en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.
Manejo de dengue durante el embarazo.
Las pacientes embarazadas, pertenecen a un grupo de alto riesgo
por sus potenciales complicaciones. El dengue en el embarazo
requiere de diagnóstico y tratamiento temprano. El manejo de la
embarazada con dengue es conservador, sin embargo se han
notado complicaciones como pre-eclampsia (12%), embarazo pre
termino (16.1%), aumento del número de cesáreas (44%) así
como también se han documentado casos de transmisión vertical.
Algunas series además reportan episodios importantes de
trombocitopenias severas tanto en la madre como en el recién
nacido en los casos donde se reporta transmisión vertical.
El diagnóstico de dengue afecta el manejo y las decisiones
obstétricas, particularmente el modo de desembarazo debido al
riesgo potencial de hemorragia secundario a trombocitopenia. El
aumento de las transaminasas, la hemolisis, la plaquetopenia
puede llevar a confundirnos con el síndrome de HELLP
.Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia de
sangrado activo, descenso del hematocrito, que no responde
adecuadamente a la hidratación). Si se decide realizar una cesárea
con plaquetas menos de 50,000 se deberá transfundir plaquetas
preferiblemente por aféresis
En caso de cesárea se recomienda anestesia general la
anestesia raquídea no se recomienda porque requiere
punción.
Se recomienda utilizar inducción de la madurez pulmonar
fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto en casos
graves.
Ultrasonografía obstétrica y si es posible estudio doppler
feto placentario para evaluación hemodinámica fetal.
NST (test no estresante fetal) si edad gestacional es mayor
de 32 semanas.
La presencia de signos de alarma, hemorragia obstétrica y/o
pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar
referencia inmediata al tercer nivel de atención.
Reportar al servicio de pediatría todo recién nacido de
madre que cursó con dengue al momento del parto, ya que
el recién nacido puede expresar la enfermedad hasta 12 días
después.
La lactancia materna debe ser continuada y estimulada.
Los recién nacidos hijos de madres con dengue o que
estuvieron infectadas desde una semana antes del parto y
que cursan con trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y
grados variables de insuficiencia circulatoria, durante la
primera semana de vida y pueden diagnosticarse
erróneamente como sepsis neonatal, si no se tiene en cuenta
el nexo epidemiológico.
CRITERIOS DE ALTA
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Deben estar presentes todos los siguientes:
No fiebre por 24 – 48 hr
Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable,
buena diuresis, no distres respiratorio)
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento
de leucocitos)
Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
No hay evidencia del uso de inotropicos en shock hipovolemico, ni del uso
de coloides disminuye la mortalidad con relacion al uso de cristaloides.
Perel P. WHO. Colloids versus crystalloids for fluid
resuscitation in Dengue fever patients – a review.Cita
Bibliografica #37 de Dengue Guia y Manejo clinico
Dra. Anabelle Alfaro : Mitos y Realidades Dengue Republica Dominicana