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APORTE DE LA EVALUACION VASCULAR INTEGRAL
AL CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Dr Pedro Forcada. Médico Cardiólogo. Prevención Cardiovascular.
DIM Cardiovascular, Ramos Mejía y Hospital Universitario Austral, Pilar.
Introducción
En las últimas décadas se ha observado un cambio muy importante en la medicina en
general y en el área cardiovascular en particular.
Gracias a los avances terapéuticos acumulados en mas de 50 años, se ha logrado controlar
las complicaciones de un gran número de patologías, en especial aquellas de gran impacto
epidemiológico, pero las medidas terapéuticas aun están focalizadas principalmente en el
período de estado de la enfermedad o en los periodos finales y no en la prevención durante
los estadios iniciales.
Como ejemplo, en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular se han desarrollado la
cirugía de by pass, la angioplastía, los stents y un formidable arsenal de drogas que
permiten controlar las alteraciones hemorreológicas como trombolíticos y antitrombóticos,
que permitieron evitar grandes complicaciones como el infarto de miocardio, el accidente
cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca y enfermedad renal terminal o al menos
disminuir o enlentecer las consecuencias catastróficas de éstas cuando se producían.
Esto condujo a una meseta en la mortalidad cardiovascular en el ultimo decenio pero en
contrapartida se observó un sostenido aumento de las complicaciones crónicas (ICC,
transplantes cardíacos y renales, diálisis) fundamentalmente en los paises desarrollados, con
alto standard de vida y poblaciones cada vez mas longevas.
Por otro lado, en aquellos países en vías de desarrollo con sistemas sanitarios y de
prevención deficitarios, pobres recursos y nivel sociocultural menor, los factores de riesgo
(como hipertensión, obesidad, dislipemia y diabetes) y la enfermedad cardiovascular
misma, han adquirido proporciones epidémicas.
Sin embargo, la experiencia muestra que estas patologías que se tratan hoy paliativamente
por estos medios, se desarrollan paulatinamente a lo largo de mas de 20 años antes, dando
lugar al llamado continuo cardiovascular, que comienza con un paciente con predisposición
genética o no que en interacción con el medio y los factores de riesgo desarrolla
progresivamente, disfunción endotelial, alteraciones estructurales vasculares y cardíacas
como el remodelado y al aterosclerosis y finalmente se producen las grandes
complicaciones cardiovasculares y la muerte.
Por lo tanto, toman importancia preeminente los factores de riesgo cardiovascular, que
encadenados en mayor o menor grado, en lo que se conoce como síndrome metabólico,
ejercen un efecto devastador sobre la pared vascular, desarrollando las lesiones
ateroscleróticas que son el germen de la enfermedad cardiovascular que hará eclosión años
después, resultando el primer escalón al que debe dirigirse una estrategia de prevención
adecuada.
Paulatinamente fueron cambiando conceptos como en el caso de la hipertensión arterial,
que era meramente interpretada como un fenómeno mecánico o hidrodinámico generado
por el envejecimiento de las arterias y recientemente se establece su conexión con los
disturbios metabólicos presentes en la diabetes o las dislipemias, los obesos y fumadores, y
las alteraciones neurohumorales presentes en estos pacientes.
Se han desentrañado mecanismos íntimos productores del daño vascular como la disfunción
endotelial o el estrés oxidativo, asociados al frecuentemente a las alteraciones del
metabolismo de la glucosa o de los lípidos.
Enfermedad Cardiovascular: Un problema sanitario
En los últimos 50 años, las enfermedades crónicas pasaron a ocupar un lugar preeminente
al disminuir drásticamente las enfermedades infecciosas como causa de muerte y así la
hipertensión, la diabetes y la dislipemia se hicieron mas prevalentes y la causa de muerte
cardiovascular hoy supera ampliamente al cáncer en los países desarrollados y en vías de
desarrollo.
La modalidad de vida “occidental” se ha impuesto ampliamente a nivel mundial y sus
consecuencias no han sido precisamente buenas, desarrollándose de la mano de la incultura,
y la hambruna en grandes sectores por un lado y en otros, una epidemia de obesidad ,
síndrome metabólico y diabetes. En los países desarrollados y en los que están en vías de
serlo, mas de la mitad de la población es obesa, por lo menos una cuarta parte tiene
hipertensión y casi un tercio dislipemia. De los pacientes hipertensos, dos de cada tres
tienen el síndrome metabólico, definido sencillamente por 3 de 5 elementos: hipertensión,
sobrepeso, alteraciones del metabolismo de la glucosa, triglicéridos elevados o HDL bajo.
(ATP III)
Los avances en investigación básica desde el campo experimental y básico aplicado a la
genómica permitieron descifrar los mecanismos íntimos del proceso aterosclerótico, el
remodelado cardiovascular, la hipertrofia ventricular, la disfunción endotelial o la lesión
renal.
En menos de 20 años se está pasando de evaluar a los pacientes según parámetros clínicos a
analizar minuciosamente el grado de extensión de la enfermedad según el nivel de
compromiso de los órganos blanco y así cada vez es mayor la precisión para detectar los
pacientes de “alto riesgo”.
Por primera vez los clínicos, que durante años recurrieron al proceso deductivo cuentan con
elementos objetivos para validar sus observaciones de esta manera en el infarto se puede
calcular el riesgo por el índice de Killip y Kimbal o Peel, y en la angina inestable por el
TIMI risk score, pero la precisión para predecir mala evolución es mucho mayor en
presencia de baja fracción de eyección o lesiones coronarias extensas, que son datos
objetivos y “duros”.
En el caso de los hipertensos siempre se supo que “cuanto más alta peor”, sin embargo la
mayor cantidad de accidentes cardiovasculares se dan en la mal llamada hipertensión
arterial leve o estadío I, quiere decir que hay una franja importante de pacientes que con
niveles no muy elevados de presión, presentan un deterioro avanzado de su aparato
cardiovascular.
Series como la de Framingham y estudios de cohortes en diferentes países permitieron
evaluar la importancia de la presencia de compromiso de órganos blanco como la
hipertrofia ventricular o indicadores de daño renal (microalbuminuria) que interactuando
con los factores de riesgo como el tabaquismo, el síndrome metabólico, la diabetes o
hipercolesterolemia permitían separar los pacientes de riesgo utilizando tablas de riesgo
como el score de Framingham o el SCORE de los europeos.
De esta manera, aun con valores de Presión Arterial no muy elevados y pocos factores de
riesgo la presencia de lesión de órgano blanco (en especial cardíaca y renal) cambian
radicalmente la interpretación del riesgo del paciente.
Actualmente se ha comenzado a dar mayor importancia a la presencia de lesiones en el
fondo de ojo, alteraciones de la pared arterial como el aumento del espesor intima media
carotídeo y alteraciones de la función vascular como el deterioro de la compliance o la
función endotelial, que permitirían también encontrar en ese estrato de pacientes de bajo
riesgo aquellos que no lo son.
Sin embargo aun queda mucho trabajo por hacer. En primer lugar desarrollar programas de
prevención efectivos que signifiquen un verdadero cambio de mentalidad y luchar con la
enfermedad cardiovascular en sus estadios más precoces, años antes de la complicación.
Esto requiere concientizar a los pacientes para importantes cambios en su estilo de vida, a
los médicos a educar, sostener y apoyar dichos cambios además de suministrar el
tratamiento adecuado y políticas de salud de base adecuadas a una prevención efectiva,
invirtiendo recursos antes y menos mas que cuando el evento sucedió, que después y mas.
Marcadores de lesión vascular “regla de oro” para la medición del riesgo
cardiovascular
Hoy día se sabe claramente que con las escalas de riesgo sigue habiendo una franja gris de
pacientes clasificados como bajo riesgo que tienen un compromiso cardiovascular
importante, por lo que es indudable que la población de pacientes con riesgo cardiovascular
es inhomogénea y hay un grupo considerable de individuos más predispuestos
constitucionalmente a complicarse.
Es lógico pensar que si los órganos de choque son los vasos y el corazón, buscar allí las
alteraciones incipientes que señalen dicha predisposición.
Se calcula que aproximadamente un 60% de los pacientes es reasignado a un riesgo
cardiovascular mayor cuando se mide simultáneamente el espesor carotídeo y la masa
ventricular izquierda, lo que tiene considerables consecuencias pronósticas.
En las ultimas guías internacionales tanto norteamericanas (JNC VII) como las europeas
(ESC-ESH) se ha incorporado como lesión de órgano blanco el engrosamiento miointimal
de la carótida como evidencia de lesión de órgano blanco y elementos indicadores de mayor
riesgo cardiovascular.
Este es un paso fundamental ya que, junto al fondo de ojo, se incorpora conceptualmente
una evaluación objetiva del árbol vascular y la detección precoz del germen de la
enfermedad aterosclerótica, desde los grandes vasos a la microcirculación.
Lamentablemente aun estos métodos no cuentan con el reconocimiento de los especialistas
que tratan frecuentemente los pacientes hipertensos en especial los clínicos y cardiólogos y
son aun poco utilizados.
De cualquier manera, en estos últimos años se ha avanzado considerablemente en estudios
de grandes poblaciones para determinar el valor predictivo del engrosamiento del espesor
intima media carotídeo y de la compliance arterial y resultaron ser métodos reproducibles,
eficaces, sensibles y específicos para detectar pacientes en riesgo de complicaciones
cardiovasculares.
Indudablemente que la presencia de placas ateroscleróticas son muestras obvias de un
proceso aterosclerótico en curso, pero modificaciones en décimas de milímetro de dicho
espesor o valores que superan 1milímetro, aun en ausencia de aquellas, son fuertes
predictores.
En los últimos años, anticipándose a la aparición de las alteraciones estructurales otras
técnicas de evaluación vascular se han desarrollado y permiten determinar la función
endotelial, la elasticidad arterial y el estado de la microcirculación, señaladores de
alteraciones precoces de la función vascular.
En algunos casos han mostrado una fuerte relación con el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares y permitieron separar claramente poblaciones de riesgo.
Técnicas de evaluación vascular
Determinación del espesor intima media arterial
Esta técnica incruenta utiliza el ultrasonido vascular y permite en forma sencilla, objetiva y
reproducible medir las modificaciones en el segmento de la arteria, el espacio subintimal,
donde se producen los cambios iniciales del proceso aterosclerótico. La técnica es aplicable
en las carótidas idealmente pero puede realizarse en la mayoría de las arterias de segundo
orden y actualmente se dispone de sistemas computarizados que permiten una medición
mas precisa. Sin embargo, con realizar la medición en segmentos establecidos en forma
estándar y promediando varias mediciones y esto provee considerable información en
especial si el espesor esta aumentado en ausencia de lesiones, ya que si ya hay placas, el
diagnostico esta hecho y la decisión de intervención también. La evaluación de la aorta
ascendente podría sensibilizar aun más los hallazgos con esta técnica.
En estudios a gran escala se han establecido los valores esperables por edad y sexo y los
puntos de corte a partir de los cuales el riesgo cardiovascular aumenta.
Evaluación de la función endotelial
Las técnicas que permiten medir la función endotelial en arterias periféricas, (test de la
isquemia del antebrazo, o provocación hemodinámica) si bien necesitan de tener mucho
cuidado para asegurar su reproducibilidad, son simples y no invasivas y han mostrado una
correlación estrecha con la presencia de enfermedad coronaria, factores de riesgo en
especial hipertensión y permiten monitorear el efecto de las intervenciones sobre los
mismos.
Consiste en determinar esencialmente el diámetro y flujo en la arteria, por lo regular la
braquial, en reposo y luego interrumpir el flujo por un período breve (3 a 5 minutos)
mediante un manguito de presión. Al restituir el flujo, la acción del jet sanguíneo sobre la
pared vascular, en especial el endotelio, produce vasodilatación evidenciada por un
aumento del diámetro arterial mas de un 10% y un considerable aumento del flujo (3 a 4
veces).
En pacientes hipertensos, diabéticos, fumadores o dislipémicos la función endotelial esta
deteriorada y la vasodilatación sensiblemente disminuida o abolida.
Determinación de compliance o elasticidad arterial
La determinación del compliance arterial, mediante métodos incruentos (VOP y
tonometría) se utiliza cada vez mas, en especial en el estudio de la hipertensión y sus
complicaciones y permite detectar precozmente las alteraciones de la elasticidad arterial no
solo en los pacientes con factores de riesgo sino también aquellos con alto riesgo o evaluar
la intervenciones terapéuticas.
La técnica es sencilla no invasiva y reproducible y en general la mas simple toma la
diferencia en tiempo de la onda de pulso entre un punto proximal (generalmente carótida) y
otro distal (por lo general femoral) y existen una serie de modelos teóricos corregidos por
sexo, edad y valores de presión que permiten calcular el valor de referencia teórico para
detrerminar si el valor hallado es anormal.
Todas estas alteraciones correlacionan con la presencia de hipertrofia ventricular o
microalbuminuria indicadores que son clásicamente reconocidos como lesión de órgano
blanco en hipertensión y marcadores pronósticos.
Pletismografía
Esta técnica, no invasiva evalúa la micocirculación y consiste en evaluar las modificaciones
del volumen del antebrazo antes y después de provocar isquemia y estas están directamente
relacionadas con la velocidad de transferencia de volumen desde el compartimiento arterial
al venoso a través de la microcirculación. Este dato junto a la evaluación del fondo de ojo
requieren aun de mayor estudio, pero en el caso de la hipertensión donde la
microcirculación está francamente alterada, por procesos de rarefacción capilar y
alteraciones arteriolares serán de importancia capital en un futuro próximo como marcador
de riesgo.
Faltaría incluir la descripción de la angioresonacia nuclear, la tomografía helicoidal y la
tomografía multislice que si bien son técnicamente superiores, aun están en pleno
desarrollo y todavía no cuentan con estudios de grupos poblacionales grandes en el campo
de la prevención cardiovascular.
Perspectiva
En un futuro próximo, determinado por el progresivo conocimiento de la enfermedad
cardiovascular y sus etapas evolutivas precoces se prevé la implementación de programas
de prevención primaria cada vez mas completos y ambiciosos incluyendo la evaluación de
las lesiones arteriales precoces y de la microcirculación detectando los pacientes con “alto
riesgo” dentro del “bajo riesgo” que ameriten intervención precoz para permitir un
tratamiento mas racional de la enfermedad desde sus estadios iniciales.
Un laboratorio vascular permitirá en pocos minutos, determinar las alteraciones
estructurales (espesor intima media) y funcionales (función endotelial y compliance)
arteriales y aportar información valiosa para poner finalmente en contexto con indicadores
“duros” al paciente cardiovascular dentro de las tablas de riesgo cardiovascular actuales,
como Framingham, SCORE o ATP III de la misma manera que uno busca la extensión de
las lesiones coronarias en la CCG o la extensión de la isquemia en la cámara gamma en un
paciente con una angina inestable o infarto de bajo riesgo, para detectar así a los candidatos
a complicaciones precoces y que requieren de una intervención mas agresiva.
Laboratorios de Investigación Vascular y Unidades de Prevención
Por este motivo, es cada vez más frecuente encontrar laboratorios de investigación vascular
que aplican en mayor o menor grado las técnicas antes descriptas, al igual que equipos
multidisciplinarios dirigidos a la prevención cardiovascular que agrupan clínicos,
cardiólogos, diabetólogos, nutricionistas, rehabilitadores.
Por el momento ambos trabajan por separado, evaluando los Laboratorios Vasculares la
extensión de la enfermedad objetivamente y realizando estudios de fisiopatología o del
impacto de las intervenciones sobre las variables antes descriptas y por otro lado, las
Unidades de Prevención que buscan la presencia o no de factores de riesgo y el efecto de
las intervenciones sobre los mismos, en programas de prevención determinados por escalas
clínicas bastante imprecisas, tratando de modificar el pronóstico de los pacientes
considerados en riesgo. Estas ultimas, probablemente estén incluyendo una alta proporción
de pacientes con riesgo alto erróneamente entre los considerados de bajo o mederado, lo
que sumado a los pacientes que ni siquiera ingresan a los programas de prevención por falta
de conocimiento, tendría un impacto sanitario considerable.
El punto interesante es lograr que ambos, tanto los Laboratorios Vasculares como las
unidades de Prevención, trabajen asociados para tener no solo una evaluación mas precisa
del riesgo cardiovascular global del paciente, sino que, basados en la evaluación objetiva
proveniente de los Laboratorios Vasculares, se fundamente una mayor dureza en la
intervención sobre los factores de riesgo por parte de las Unidades de Prevención, dirigida
con mas precisión justamente a los pacientes con riesgo cardiovascular mas elevado y
empezar a mantener la salud y no tratar las complicaciones de la enfermedad.
Tratar al paciente correcto, con las medidas necesarias para obtener los resultados
adecuados sería la propuesta de un nuevo concepto como las Unidades de Prevención que
cuenten con un Laboratorio Vascular.
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