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TEMA DE REVISION N° 6
ASISTENCIA VENTILATORIA INVASIVA Y NO INVASIVA EN ASMA Y EPOC
1) Asistencia ventilatoria invasiva en asma
Nicolás G. Douglas Nazareno
2) Ventilación no invasiva en asma
Juan Pablo Casas
3) Asistencia ventilatoria invasiva en EPOC
Victoria Fernández – Fernando Ríos
4) Ventilación no invasiva en EPOC
Alvaro Alonso – Ernesto Prieto
Coordinación: Ana R. Diez
1)
ASISTENCIA
RESPIRATORIA
MECÁNICA
INVASIVA
EN
LA
EXACERBACIÓN DE ASMA SEVERA
Nicolás G. Douglas Nazareno
Introducción
En los últimos años el pronóstico de los cuadros severos de asma ha mejorado,
disminuyendo el número de complicaciones y muertes. Esto es particularmente
aplicable a los pacientes sometidos a ventilación mecánica Invasiva a partir de la
utilización de nuevas modalidades ventilatorias como la “Hipoventilación Controlada”.
De acuerdo a diferentes datos publicados, entre el 4 y 7% de los asmáticos
hospitalizados deben ingresar a la UTI y de ellos, entre un 10 y 30% requerirán
intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La mortalidad hospitalaria en estos
pacientes oscila entre un 7 y 10% desde que se aplican estas nuevas formas de
ventilación.
Es importante destacar que, en aquel enfermo que requirió ventilación mecánica
invasiva, este sólo antecedente será suficiente para considerar las futuras exacerbaciones
que pudiera padecer como potencialmente severas y eventualmente mortales.
Fisiopatología
Los objetivos claves de la ventilación mecánica son procurar una adecuada oxigenació n
y mantener en un nivel aceptable el grado de atrapamiento aéreo que lleva a la
hiperinsuflación dinámica cuyas consecuencias deletéreas son la principal causa de
morbilidad y mortalidad de estos pacientes (más que la enfermedad en sí).
La hiperinsuflación dinámica se produce como consecuencia del aumento en la
resistencia al flujo espiratorio, que es significativa en asmáticos severos, y que hace que
dicho flujo sea más lento; así antes de que haya salido todo el aire de los alvéolos
durante la fase espiratoria, y que el pulmón alcance su volumen de reposo normal a
nivel de la CRF, comienza la inspiración siguiente. El gas atrapado genera presión
adicional al final de la espiración llamada PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP.
Por la hiperinsuflación cae la distensibilidad pulmonar, aumenta la presión de retroceso
elástico, aumenta la carga umbral inspiratoria y hay aplanamiento diafragmático. Todo
ello impone un aumento significativo del trabajo respiratorio. Otro efecto de la
hiperinsuflación es el aumento del espacio muerto, responsable en parte de la
hipercapnia que presentan estos pacientes. Sin embargo sus consecuencias más temidas
son la hipotensión severa, por disminución del retorno venoso, y el barotrauma.
Indicaciones de asistencia respiratoria mecánica
Las indicaciones precisas de la Asistencia Respiratoria Mecánica Invasiva son las
situaciones de coma y paro respiratorio (o cardiorrespiratorio).
Sin embargo, y dependiendo del juicio clínico, su utilización no debiera retrasarse en
caso de que se percibiera falta de respuesta rápida al tratamiento acompañada de los
signos que presagian paro respiratorio tales como: Bradicardia, alteración del estado
mental (confusión, somnolencia), signos de agotamiento diafragmático (respiración
paradojal), tórax silente o alteración gasométrica severa (hipoxemia refractaria a la
administración de oxígeno o hipercapnia con acidosis). Algunos autores opinan que,
aunque el paciente presente hipercapnia, es posible retrasar la intubación siempre que
conserve el sensorio y tenga capacidad de realizar esfuerzos inspiratorios. En estos
pacientes una prueba de ventilación no invasiva (VNI) puede intentarse antes de llegar
a la ventilación convencional.
Intubación traqueal
La intubación del asmático es una circunstancia clave y deben tenerse en cuenta varios
aspectos al momento de realizarla.
En este sentido hay que tratar de utilizar el tubo de mayor calibre posible ya que hará
resistencia en serie con las vías aéreas, de tal manera que si se coloca un tubo muy
pequeño se corre riesgo de que incremente el atrapamiento aéreo o hiperinsuflación
dinámica. Un tubo grande facilita además, la remoción de secreciones.
Siempre que sea posible se usará la vía oro-traqueal, ya que en los asmáticos es
frecuente la existencia de sinusitis o pólipos nasales por lo que no es conveniente la
intubación naso traqueal.
Es común que durante este procedimiento se pueda generar hipotensión por una
interacción entre la hiperinsuflación dinámica, hipovolemia (común en las crisis
asmáticas severas por la disminución del aporte vía oral y el aumento de las pérdidas
insensibles) y drogas sedantes (que son relajantes del músculo liso y disminuyen la
actividad simpática). Prevenir la hipotensión administrando 1-2 L de solución
fisiológica puede ser, por consiguiente, una buena medida.
Es conveniente que la intubación se lleve a cabo bajo laringoscopía directa con sedación
profunda (con Midazolan, Propofol, etc.) y, si se requiere, con relajantes musculares de
acción fugaz (Succinilcolina).
Luego de la intubación la ventilación manual no debe ser muy enérgica dado que puede
agravar la hiperinsuflación dinámica. Si se ventila con una frecuencia respiratoria
“relativamente” alta, antes de que termine de salir el aire de la ventilación precedente,
estará ingresando aire nuevamente.
Sedación y relajación del paciente ventilado
En el pasaje de la ventilación manual a la ventilación mecánica deben mantenerse las
medidas destinadas a evitar la hiperinsuflación y sus consecuencias deletéreas.
Esta modalidad ventilatoria “protectiva” no resulta confortable para el paciente
despierto, por lo que una adecuada sedación juega un rol fundamental.
La sedación puede conseguirse con Benzodiacepinas de acción rápida (como
Midazolan) o con Alquifenoles (como el Propofol). La sedación permite, más allá de
una mejor adaptación del paciente a la ventilación, un menor consumo de oxígeno y una
menor producción de anhídrido carbónico por disminución del trabajo de los músculos
respiratorios.
La asistencia respiratoria mecánica y demás maniobras invasivas que habitualmente se
implementan en los pacientes críticos generan estímulos dolorosos, es por ello que estos
enfermos requieren también de medicamentos con capacidad opiácea tales como el
Fentanilo o derivados.
Siempre que sea posible, la relajación muscular debe ser evitada en el asmático
ventilado. La relajación muscular suele asociarse de manera significativa con miopatía,
en la que posiblemente también interactúen las altas dosis de esteroides.
Esta situación puede derivar en una prolongación de la ventilación mecánica con
dificultad en la desvinculación, o en rehabilitaciones posteriores muy prolongadas.
De ser necesaria la relajación, la cual siempre debe ir acompañada de una buena
hipnosis para que el paciente no perciba la parálisis, se pueden utilizar drogas conocidas
como despolarizantes de acción intermedia tales como el Pancuronio, Vecuronio,
Atracurio o Cis atracurio, siendo más conveniente éste último debido a que genera
menos cantidad de un metabolito potencialmente tóxico como es la laudanosina.
Además produciría menor liberación de histamina. Los relajantes musculares pueden
administrarse en bolos intermitentes o en infusión endovenosa continua.
Esta última modalidad requiere que los relajantes musculares sean interrumpidos
periódicamente (cada 4 ó 6 hs) para evitar acumulación de droga. Por la misma razón,
un período de interrupción diario es necesario cuando se usan sedantes en altas dosis.
Programación del Respirador
Una vez conseguida la adaptación paciente - respirador, la modalidad ventilatoria
protectiva (para evitar la hiperinsuflación en niveles peligrosos) estará destinada a
proporcionar el tiempo suficiente para que se pueda exhalar la mayor cantidad aire
posible de los alvéolos durante la fase espiratoria. Ello puede lograrse aumentando el
tiempo espiratorio (TE) mediante volúmenes corrientes (Vt) bajos, frecuencias
respiratorias bajas y/o acortando el tiempo inspiratorio (TI) a través del aumento en la
velocidad del flujo inspiratorio (FI), el cual varía según
se usen ondas de flujo
cuadradas o desaceleradas.
Puede suceder que cuando se aumente la velocidad de FI, aumente la presión pico de la
vía aérea. Esto no implica riesgo de barotrauma ya que la misma no refleja la presión de
los alvéolos (a diferencia de la presión plateau). Si bien varios autores recomiendan la
onda de flujo constante, la desacelerada permitiría una distribución del aire más
uniforme. La efectividad del aumento de velocidad del flujo inspiratorio disminuye a
medida que disminuye la ventilación minuto.
Parámetros de ventilación seguros, según diferentes publicaciones, para un adulto
promedio, serían por ejemplo: Volumen corriente de 5-8ml/Kg de peso, frecuencia
respiratoria entre 8 a 14 respiraciones por minuto y un FI entre 60 y 100 L/min (cuando
se usan ondas de flujo cuadradas las velocidades de flujo equivalentes a programar
serán menores).
Los modos ventilatorios recomendados para iniciar la ventilación son los controlados
por volumen o presión. Si bien este último es preferido por algunos autores, ya que
permite controlar la presión alveolar minimizando los riesgo de auto-PEEP y
barotrauma, tiene la desventaja de que necesita un control cercano del volumen
corriente espirado (que puede variar rápidamente por cambios en la resistencia de la vía
aérea, neumotórax, atelectasias, etc.) y también podría predisponer a la asincronía
paciente-respirador.
La FiO2 será del 100% cuando se conecta el paciente al respirador, pero luego se
disminuirá al nivel necesario para mantener una saturación de oxígeno de 92% o mayor.
El uso de PEEP extrínseca es de utilidad discutida en el asma. En líneas generales no se
recomienda usarla ya que puede favorecer la hiperinsuflación.
Con esta modalidad ventilatoria es probable, aunque no siempre ocurre, que aumente la
PaCO2. Esto recibe el nombre de “hipercapnia permisiva”, pudiendo “permitirse”
niveles de PaCO2 cercanos a los 90 mmHg, siempre que el incremento del anhídrido
carbónico no ocurra de manera abrupta. Esto debe cuidarse especialmente en aquellos
pacientes que hayan sufrido paro cardiorrespiratorio, hipotensión o hipoxemia severas
que puedan haber generado edema cerebral post anóxico e hipertensión endocraneana.
La hipercapnia de los asmáticos también puede ser consecuencia del aumento del
espacio muerto por la hiperinsuflación dinámica.
Tampoco resulta significativamente deletéreo para el enfermo un pH arterial de 7,15 7,20. A la acidosis respiratoria puede agregarse un componente metabólico relacionado
con un incremento del ácido láctico. El mecanismo fisiopatogénico responsable es
motivo de controversia. No tendría que ver con la hipotensión, la hipoxemia o el trabajo
de los músculos respiratorios aumentado, sino más bien con que las dosis altas de ß
agonistas estimulan la glucógenolisis, la gluconeogénesis y la lipólisis con producción
de piruvato y lactato.
Monitorización del atrapamiento aéreo
Es conveniente vigilar algunos parámetros que son directamente proporcionales a la
hiperinsuflación, tales como la PEEPi o auto-PEEP y la presión plateau (PPl).
La PEEPi representa la presión de los alvéolos al final de la espiración y se obtiene
ocluyendo el puerto espiratorio en este momento del ciclo respiratorio (final de la
espiración).
La presión plateau estima la presión alveolar al final de la inspiración y se determina a
través de una pausa inspiratoria (de al menos 0.4 seg) al final de la inspiración.
Ambas mediciones (PEEPi y PPl) debieran evaluarse con el paciente relajado.
Estos parámetros pueden verse afectados por la distensibilidad de la caja torácica o por
la existencia de sectores de la vía aérea muy obstruidos que no se comuniquen con la vía
aérea central; a pesar de dichas limitaciones es aconsejable mantener una PPl < 30
cmH2O y una PEEPi < 15 cmH2O.
Otra manera de cuantificar la hiperinsuflación dinámica es con la medición del volumen
de final de inspiración (VEI) que corresponde al volumen de aire espirado luego de una
apnea de 20 – 40” al final de una inspiración (suma el volumen corriente ofertado
durante la inspiración precedente más un volumen adicional resultante de la
hiperinsuflación por encima de la CRF). Conviene que el VEI esté por debajo de 1,4 L
en un adulto promedio. Esta medida es poco utilizada ya que requiere de un paciente
relajado y de un espirómetro de volumen.
También es posible cuantificar la PEEPi a través de la nueva tecnología de los
respiradores microprocesados.
Formas prácticas de “sospechar” la presencia de hiperinsuflación son: 1) Auscultación
de sibilancias hasta el final de la espiración, o auscultar el inicio de la inspiración antes
de finalizar la espiración previa. 2) Observar la onda de flujo espiratorio cuando se
inicia la fase inspiratoria en la curva en las curvas Flujo/Tiempo o Flujo/Volumen.
Terapia farmacológica y otras medidas terapéuticas durante la ventilación
mecánica invasiva
Durante la ventilación mecánica debe continuarse el tratamiento farmacológico (B 2
agonistas, anticolinérgicos, esteroides sistémicos).
La utilización de medicación inhalatoria en aerosol encuentra varias barreras para llegar
al sector de la vía aérea en el que resulta útil, , como pueden ser el tubo endotraqueal, los
circuitos del respirador, el calor y la humedad en dichos circuitos, etc.
La manera ideal de administrar este tipo de terapia sería con aerocámara ubicada a unos
15 cm del tubo endotraqueal, utilizando entre 4 y 6 disparos de broncodilatadores cada 4
hs, aunque pueden llegar a ser necesarios de 8 a 12 disparos por hora (dosis mayores
que las de los pacientes no intubados). Los nebulizadores presentan mayores riesgos de
contaminación bacteriana.
La humidificación es un aspecto muy importante y se prefieren los humidificadores
activos. Los intercambiadores de calor y humedad pueden agregar resistencia y aumento
del espacio muerto al circuito.
No deben practicarse aspiraciones si no se observan secreciones, y no están aconsejadas
algunas maniobras kinésicas como la percusión toráxica.
Retirada de la Ventilación Mecánica Invasiva
A medida que mejora el paciente el soporte ventilatorio debe ser gradualmente retirado,
reprogramando el respirador a modos de ventilación asistidos, procurando que el
esfuerzo del paciente sea mínimo y que no se presente asincronía, lo que permitirá
retirar la sedación.
Cuando el enfermo comienza con esfuerzos inspiratorios espontáneos se puede utilizar
presión de soporte (PSV), sin embargo esta modalidad ventilatoria puede resultar
inconveniente ya que no todos los respiradores proveen una velocidad de flujo que se
adapte a las demandas ventilatorias de este tipo de pacientes, los que además suelen
prolongar excesivamente el tiempo inspiratorio, y ello puede derivar en asincronía.
Una vez interrumpida la sedación suele haber excitación, intolerancia al tubo o
reagudización de la crisis por lo que es conveniente que este período dure lo menos
posible.
Si se hace una prueba con tubo en T, previa a la extubación, la misma no debe
prolongarse demasiado ya que puede implicar un trabajo respiratorio excesivo por la
resistencia adicional que impone el tubo endotraqueal. La duración promedio de esta
prueba pudiera rondar los 30 minutos.
Durante las horas posteriores a la extubación la vigilancia debe ser estrecha porque
pueden presentarse exacerbaciones precoces, laringoespasmo u otras complicaciones.
Conclusiones
La exacerbación severa de asma con necesidad de ventilación mecánica invasiva es una
situación potencialmente reversible, sin embargo la aplicación de modalidades
ventilatorias no adecuadas puede derivar en niveles importantes de morbilidad y
mortalidad.
Es clave, entonces, que quien esté a cargo del tratamiento de estos pacientes entienda
los mecanismos que llevan al atrapamiento aéreo e hiperinsuflación dinámica y su
monitorización a fin de limitar sus consecuencias deletéreas.
Bibliografía
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2) VENTILACIÓN NO INVASIVA EN EL ASMA BRONQUIAL
Juan Pablo Casas
Hay marcada evidencia que soporta el uso de ventilación no invasiva (VNI) en la
exacerbación de la EPOC1. En asma los trabajos son escasos, de pocos pacientes y
resultados inconclusos.
Las exacerbaciones en el asma suelen ser de diferente intensidad, y una evaluación o
tratamiento inadecuado pueden conducir a una situación potencialmente letal. Las
herramientas
terapéuticas
se
basan
principalmente
en
broncodilatadores
y
antiinflamatorios. Hay un grupo de pacientes, principalmente aquellos con severa
obstrucción, que generan flujos muy bajos y presentan una actividad de los músculos
respiratorios disminuida por fatiga, en quienes existe un tiempo limitado de manejo
antes de que sobrevenga el paro respiratorio2-3. A su vez los flujos respiratorios muy
bajos limitan la efectividad del tratamiento inhalatorio. Es aquí, en este contexto de
deterioro inminente, donde los médicos podemos aplicar VNI, no como una opción a la
ventilación invasiva sino como un paso previo a la misma.
Efectos de la VNI en el asma bronquial. Fisiopatología
Las ventajas del tratamiento broncodilatador inhalado en asma agudo han sido ya
demostradas. Uno de los inconvenientes en la crisis de asma severa, es lograr una
distribución adecuada de la medicación inhalada en la vía aérea de estos pacientes con
muy bajos flujos respiratorios. Mientras el paciente es tratado con VNI, la medicación
nebulizada lograría una mejor distribución en el árbol bronquial. Además, la VNI
protege de los efectos deletéreos sobre la ventilación de la oxigenoterapia y el
tratamiento ansiolítico de ser necesario.
En VNI se adecúan presiones inspiratorias y espiratorias. Las inspiratorias (PSV o IPAP
según el aparato respirador que se utilice) optimizan el volumen corriente, controlan o
estabilizan la hipercapnia y apoyan los músculos inspiratorios evitando su fatiga. Las
presiones espiratorias (CPAP o EPAP), mejoran la desigualdad (mismatch) ventilación
perfusión y actúan sobre el inicio de la inspiración compensando el autoPEEP, y de
esta manera disminuyendo el tiraje y el esfuerzo muscular.
El autoPEEP es la presión positiva alveolar al final de la espiración, en estos pacientes
asmáticos con crisis severas, se produce por el volumen de aire atrapado en los
pulmones debido a espiraciones incompletas, producto de la elevada resistencia a los
flujos espiratorios, con necesidad de terminar la espiración e inspirar antes de vaciar
completamente el aire previamente inspirado. Este aire retenido en los alveolos que
produce presión positiva alveolar, lleva que al iniciar la inspiración, para lograr flujo de
la boca hacia los alveolos, sea necesario un esfuerzo inspiratorio importante que venza
inicialmente la presión positiva, generada por el aire retenido en los alveolos
(autoPEEP), para recién luego lograr negativizar la presión alveolar y generar así flujo
inspiratorio. Este primer momento, donde el esfuerzo inspiratorio intenta bajar la
presión alveolar, sin lograr aun negativizarla y generar flujo, se traduce clínicamente en
el tiraje. La maniobra de asistir con presión espiratoria no invasiva el inicio de la
inspiración, en el paciente asmático, es sumamente delicada y variable. En estos
pacientes despiertos no se puede medir el autopeep, y una presión espiratoria mayor que
el autopeep incrementaría el atrapamiento aéreo del paciente. En VNI se debe evaluar
clínicamente la presencia y severidad del autopeep, la manera es determinando la
presencia o no de tiraje y la coordinación del paciente con el gatillado de la maquina.
Pero como anticipamos, estos pacientes presentan rápida mejoría o deterioro por lo que
la presión espiratoria necesaria puede variar en más o menos rápidamente. Se aconseja
ventilar con VNI estos pacientes permitiendo un mínimo tiraje, para asegurarnos el
mantenernos bajo los niveles de autopeep.
Con respecto a la interfase se recomienda usar mascaras faciales, ya que se adecuan
mejor al paciente en insuficiencia respiratoria severa y nos permiten nebulizar
medicación.
Evidencia de utilización
Los trabajos de Pollack y Sorosksky4-5 evidencian como, en crisis severas de asmáticos
seleccionados, el agregado de VNI al esquema de tratamiento broncodilatador
nebulizado mejoró la función pulmonar y alivió de la crisis más rápidamente. Meduri y
col6 reportaron el uso exitoso de VNI en 17 pacientes con episodios de asma agudo e
insuficiencia respiratoria, tomando como parámetro de éxito la capacidad de corregir el
intercambio gaseoso. Fernandez y col7 reportaron, en un estudio no controlado y
retrospectivo, efectos favorables de la VNI en 22 pacientes con asma severo con
hipercapnia persistente. Soma y col8, en un estudio más reciente, randomizaron 44
pacientes seleccionados con crisis asmática de diferentes grados de severidad
encontrando más rápida mejoría clínica en el grupo con VNI. Todos estos trabajos
presentan poco número de pacientes y son estadísticamente limitados para obtener
conclusiones claras.
Un reciente análisis Cochrane concluyo que la evidencia para el uso de VNI en asma
agudo es promisoria pero controvertida9. La British Thoracic Society Standards of Care
Committee refiere que la VNI “no debería ser usada rutinariamente en asma aguda”,
pero que se podría considerar intentarla en pacientes que no responden prontamente al
tratamiento convencional10.
Conclusiones
Podríamos concluir que la VNI no está indicada para utilizar de rutina en crisis asmática,
y su utilidad se limitaría a ciertos pacientes refractarios a tratamiento, con fatiga
inminente de los músculos respiratorios, acidosis e hipercapnia.
El manejo de VNI en asmáticos requiere de claros conocimientos fisiológicos,
experiencia en el uso de VNI por el grupo medico (profesional o equipo) tratante y,
debido a que en el asmático los parámetros pulmonares tanto al mejorar como al
empeorar cambian rápidamente, requiere de un estrecho control y frecuentes cambios de
seteo.
Referencias.
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3) VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN EL PACIENTE CON EPOC
Victoria Fernández – Fernando Ríos
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es motivo común de admisión a
las unidades de cuidados intensivos (UCI). La causa de la reagudización de esta
condición crónica clásicamente ha sido relacionada con infecciones bacterianas, aunque
infecciones virales, embolismo pulmonar, patologías cardiovasculares o incluso “causas
inciertas” son reconocidas situaciones relacionadas con reagudizaciones de la EPOC.
La decisión de iniciar ventilación mecánica invasiva (VMi) en estos pacientes suele
estar sesgada por una visión pesimista del pronóstico, no obstante, estudios recientes
muestran que la mortalidad no es superior a la de pacientes ventilados por otras causas.
Se ha descripto una sobrevida en UCI del 65 al 88%.
Definición y Fisiopatología
La EPOC es un estado de enfermedad caracterizado por limitación al flujo aéreo que no
es completamente reversible, es comúnmente progresiva y manifiesta una respuesta
pulmonar inflamatoria anormal a diversas noxas o gases.
La exacerbación de EPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad
caracterizado por un cambio en la disnea basal, tos y o esputo, de comienzo agudo, el
cual requiere un cambio de la medicación habitual del paciente.
La severidad de la exacerbación se evalúa por el uso de músculos accesorios, disnea
severa, empeoramiento o aparición de cianosis, edemas periféricos e inestabilidad
hemodinámica entre otros, ocasionando con cierta frecuencia insuficiencia respiratoria
aguda.
Los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo presentan las siguientes
características:
Incremento del trabajo respiratorio, atribuido a:
- Aumento de la resistencia de la vía aérea.
- Aumento de la carga inspiratoria (auto-PEEP).
- Incremento de la ventilación minuto.
Compromiso de la bomba respiratoria, secundario a:
- Desgaste muscular.
- Hiperinflación dinámica.
- Deterioro del flujo sanguíneo muscular.
Los pacientes EPOC con signos de insuficiencia respiratoria aguda requieren
habitualmente asistencia ventilatoria.
Indicaciones de intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva
Con el advenimiento de la ventilación no invasiva (VNI), los criterios absolutos para la
intubación endotraqueal son cada vez más difíciles de identificar. La decisión de intubar
y aplicar ventilación mecánica debe individualizarse y siempre ha sido materia de juicio
clínico. A continuación se detallan las indicaciones para ventilación mecánica invasiva
en pacientes con exacerbación de EPOC:

Paro cardiaco o respiratorio

Fracaso de VNI o criterios de exclusión para la misma (incluido el deterioro del
sensorio con Glasgow < 10).

Hipoxemia grave persistente (PaO2 <40 mmHg o PaO2/FiO2 <200).

Empeoramiento de la acidosis respiratoria (PH < 7.25) con hipercapnia (PaCO 2
> 60 mmHg) a pesar del máximo tratamiento.

Frecuencia Respiratoria > 35 respiraciones/minuto con uso de músculos
accesorios y respiración paradojal

Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock).

Arritmias ventriculares graves.
Asistencia ventilatoria invasiva
No existe evidencia amplia que apoye un modo particular de ventilación mecánica en
pacientes con EPOC. El objetivo es un balance óptimo entre el excesivo reposo de
músculos respiratorios, el cual promueve la atrofia muscular y la excesiva actividad de
los mismos que conlleva a la fatiga muscular.
Luego de la intubación traqueal se requiere de un periodo de 24-48 hs para recuperar la
fatiga muscular. Nuestra atención debe centrarse en detectar y prevenir la hiperinflación
dinámica y las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica.
La reducción de la hiperinflación dinámica se consigue mediante la limitación de la
ventilación minuto usando volúmenes corrientes bajos con frecuencias respiratorias
adecuadas para mantener un tiempo espiratorio prolongado.
Programación inicial del respirador:

Modo controlado por volumen

Fio₂ = 1 inicialmente para luego adecuar a la oxigenación del paciente

Vt 7 - 9 ml/kg de peso ideal

f = 14 - 16 respiraciones por minuto

Relación I:E: 1:2,5 ó 1:3

PEEP 5 cmH2O

Flujos inspiratorios altos (50 – 70 lpm)
Parámetros a tener en cuenta:
No hiperventilar a los pacientes. Incrementar el tiempo espiratorio con disminución del
tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio absoluto alrededor de 3 segundos. Limitar la
presión plateau a menos de 30 cmH2O.
Los pacientes que habitualmente presentan hipercapnia debieran ser ventilados para
obtener valores de PCO2 similares a los del paciente previo a la exacerbación. El
objetivo es mantener un pH: entre 7.30 y 7.40.
Hipoventilación controlada
La hipercapnia permisiva fue descripta inicialmente para el manejo de los pacientes con
crisis de asma. Consiste en minimizar la ventilación minuto para reducir la
hiperinflación dinámica, resultando en hipercapnia y acidosis respiratoria. Una
disminución del pH hasta 7.20, secundaria al aumento de la PaCO 2 es un límite
aceptado para hipercapnia permisiva.
Programación de PEEP
La aplicación de PEEP extrinseca (PEEPe) en presencia de auto-PEEP o PEEP
intrínseca (PEEPi) reduce el trabajo respiratorio al disminuir el gradiente de presión
requerido para iniciar la inspiración. Sin embargo, de utilizarse valores que superen la
PEEPi podría incrementar el volumen pulmonar de fin de espiración empeorando la
hiperinflación dinámica.
Se aconseja aplicar un valor de PEEPe del 75%-85% del auto-PEEP para reducir el
trabajo respiratorio. Desafortunadamente la medición de la autoPEEP en el paciente con
ventilación asistida no es sencilla en la práctica diaria e incluso inexacta aún en
condiciones óptimas. Un modo practico para titular el valor adecuado de PEEPe, en
pacientes en modo asistido, es realizar pequeños incrementos de la misma hasta obtener
una mejor sincronía paciente-respirador, especialmente por una reducción de esfuerzos
inefectivos o hasta que se observe un incremento de la presión plateau (sinónimo de
incremento del volumen pulmonar).
Detección de autoPEEP
La presencia de autoPEEP puede detectarse en pacientes ventilados observando la curva
flujo/tiempo en la pantalla del respirador. Cuando el flujo espiratorio no llega a cero
antes del inicio de una nueva inspiración, es indicador de autoPEEP. La auscultación de
sibilancias o fase espiratoria interrumpida por la siguiente inspiración es también un
indicativo clínico de PEEPi.
Los métodos específicos de medición de la autoPEEP escapan a los propósitos de esta
revisión
Desvinculación de la ventilación mecánica
En el paciente con EPOC los músculos respiratorios necesitan de reposo obligatorio por
un período mínimo de 10 horas y preferiblemente de 24 a 48 horas antes de intentar
retirarlos de VMi.
La discontinuación de la ventilación mecánica en algunos pacientes luego de la
exacerbación de la EPOC puede llegar a ser prolongada y en muchas ocasiones fallida
en varios intentos.
Desde el inicio de la ventilación mecánica se sugiere realizar movilidad temprana en la
UCI, adecuada nutrición y evitar, en lo posible el uso de corticoides, sedación profunda
y relajantes musculares. Asimismo, se aconseja mantener valores de hemoglobina
similares a los que el paciente manejaba previo a la exacerbación (tener en cuenta la
eventual poliglobulia).
Las pruebas de respiraciones espontáneas no deben superar las 2 horas, ya que pueden
promover fatiga dado el trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal.
Actualmente es una indicación en este grupo de pacientes la aplicación de VNI al
momento de retirar el tubo endotraqueal como método de prevención del fracaso, en
especial si el paciente presenta hipercapnia.
Ante fracasos en el intento de desconexión siempre se debe evaluar.
- Agotamiento muscular.
- Auto-PEEP.
- Falla ventricular izquierda
- Niveles bajos de electrolitos particularmente fosfato y magnesio.
- Infección, fiebre o Sepsis.
Conclusión
En pacientes con exacerbación de EPOC, la VMi sólo se indica de inicio ante
contraindicaciones para el uso de VNI. La VMi en el paciente con EPOC debe tener por
objetivo lograr un balance adecuado, entre minimizar la hiperinflación alveolar y
mantener un adecuado intercambio de gases, estableciendo una optima sincronía
paciente/ventilador. La necesidad de sedación al inicio de la ventilación mecánica suele
ser mínima y en lo posible se debe evitar el uso de relajantes musculares y corticoides.
Al inicio de la VMi se debe reducir el volumen corriente, permitir tiempos espiratorios
prolongados que minimicen la hiperinflación dinámica y mantener una presión plateau
menor de 30 cmH2O.
Durante la ventilación mecánica asistida/espontánea, la aplicación de PEEPe juega un
rol fundamental para disminuir el trabajo umbral inspiratorio.
En el proceso de desvinculación de la VMi, la aplicación de VNI tiene un rol
significativo para lograr el éxito de la misma.
Bibliografía
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4) VENTILACION NO INVASIVA EN LA REAGUDIZACION DE EPOC
Alvaro Alonso – Ernesto Prieto
Definición de reagudización de EPOC
La Exacerbación o Reagudización de la EPOC se manifiesta como un deterioro
sostenido de los síntomas respiratorios, de aparición aguda (más de 24 hs y menos de 14
días), que obliga al paciente a consultar o modificar su tratamiento. Este deterioro debe
ser distinto a las variaciones diarias del estado clínico y comprende un aumento de la
disnea, de la tos, del volumen y/o purulencia del esputo, sibilancias y opresión torácica.
Definición de VNI
La ventilación no invasiva a presión positiva (VNI) es la provisión de soporte
respiratorio ofrecido a través de la vía aérea por intermedio de una interfase (máscara)
conectada a un sistema de suministro de flujo gaseoso.
Diferentes situaciones para considerar VNI en EPOC

Reagudización de EPOC

EPOC con hipercapnia crónica

Rehabilitación

Negativa a la intubación

Desvinculación de ARM convencional

Decisión en guardia
Reagudización de EPOC Indicaciones de VNI

Disnea moderada a grave con utilización de músculos accesorios y
movimiento paradójico abdominal.

Acidosis moderada a grave (pH 7,30-7,35) e Hipercapnia (PaCO2 mayor de
45 mmHg)

Frecuencia respiratoria >25 rpm
Contraindicaciones :

Paro respiratorio.

Inestabilidad cardiovascular ( < TA, arritmias , IAM).

Alto riesgo de aspiración, difícil manejo de secreciones.

Inhabilidad para la cooperación

Deterioro severo de la conciencia (salvo la encefalopatía hipercápnica

Fallo orgánico múltiple

Cirugía facial previa, traumatismo extenso, deformidades faciales

Alta sospecha de requerimiento de ARM prolongada (relativa).

Anastomosis esofágica reciente
Objetivos de VNI en reagudización de EPOC
Aliviar disnea
Mejorar alteración gasométrica
Reducir el trabajo respiratorio
Evitar intubación y sus complicaciones
Tipos de Respiradores: Respirador de UTI vs. Sistema binivelado.
Si bien la utilización de los sistemas binivelados resulta más sencilla se señalan algunas
ventajas de los respiradores convencionales:

Puede medirse la concentración exacta de O2 administrado

Puede administrarse altas concentraciones de O2

El sistema de tubuladura (sistemas inspiratorio y espiratorio) minimiza el riesgo
de re-respiración de CO2

Permite la detección de fuga o de desconexión al sistema. Cuenta con alarmas.

Permite un mejor monitoreo
La recomendación de los autores es utilizar el respirador equipo con el cual esté más
familiarizado el equipo de trabajo.
Interfaces
Existen una gran variedad de interfaces y diseños: máscara nasal, nasobucal, facial total,
casco o Helmet, plugs nasales, etc.
Las máscaras nasobucales y faciales son de mayor utilización en pacientes con EPOC
reagudizada por:
Mayor confort

Menos sensación de claustrofobia

Permite la expectoración

Permite hablar.
La gran mayoría de los pacientes con EPOC reagudizada son respiradores bucales por lo
que se sugiere iniciar la ventilación con máscara orofacial y luego eventualmente
reemplazarla por una nasal que habitualmente resulta más confortable para el paciente y
funciona en caso de obstrucción nasal.
El Helmet o casco permite aumentar la tolerancia y adaptación a la ventilación
mecánica no invasiva, permitiendo además hablar, comer, tomar líquidos a través de
sorbetes, minimizando además los riesgos de necrosis por decúbito, distensión gástrica e
irritación ocular.
Modos Ventilatorios
Asistido Controlado (volumétrico): Garantiza un mínimo volumen ventilatorio por
minuto. Presión soporte: permite mayor confort y sincronización por parte del paciente.
CPAP: Se utiliza mayormente en edema pulmonar cardiogénico. En el caso del EPOC
consistiría en una asistencia parcial ya que solo disminuiría el trabajo respiratorio de
iniciar la respiración al compensar en parte o totalmente la autoPEEP.
BiPAP: Permite manejar bien las presiones inspiratoria y espiratoria. Permite asistencia
inspiratoria y espiratoria similar a los respiradores convencionales.
Ventilación Asistida Proporcional: administra una presión inspiratoria proporcional al
esfuerzo generado por el paciente. Esta presión está determinada por el volumen y flujo
generado por el paciente.
Acción de la VNI
Sobre patrón respiratoria y mecánica pulmonar: Aumenta la ventilación minuto por
aumento del volumen corriente con disminución de la frecuencia respiratoria.
Sobre gases arteriales: Induce aumento de PaO2 y paralelamente disminución de PaCO2
y con mejoría del pH.
Sobre Hemodinamia: La frecuencia cardíaca es significativamente menor luego de 1
hora de PSV y existe tendencia a disminuir el VM cardíaco sin repercusión en la PO2
venosa.
Sobre Músculos Respiratorios: Disminuye el trabajo respiratorio, el consumo de O 2
muscular y la presión esofágica. También disminuye descargas de EMG en los
músculos respiratorios y el producto presión tiempo (PTP). El agregado de PEEP al
80% del AutoPEEP reduce adicionalmente el PTP.
Beneficios de la VNI

Reduce la mortalidad con respecto a la ARM (23% versus 39%)

Reduce las infecciones nosocomiales

Reduce el requerimiento de intubación y ARM

Mejora la evolución clínica en la exacerbación de la EPOC con acidosis
hipercápnica, disminuyendo la mortalidad (11% versus 21%) con respecto a
otras alternativas de tratamiento, reduciendo la tasa de intubación (20% versus
42%), y reduciendo los días de estadía hospitalaria

Disminuye de mortalidad hospitalaria (excluidos pH<7,30)

Es Recomendación tipo A GOLD y Consenso AAMR EPOC
Algoritmo ante paciente EPOC reagudizado:
pH > 7.35
O2, Tratamiento en Guardia
pH > 7.30 < 7.35
VNI Guardia
pH < 7.30
Alerta
VNI en UTI
pH < 7.30
FOM
Deterioro sensorio/
Hemodinámico
ARM Convencional en UTI
Bibliografía Sugerida
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