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Formulario de inscripción/modificación para miembros
de atención administrada
Solo para el uso de Anthem
Núm. de identificación del miembro
Núm. de la firma
Fecha de entrada en vigor (MM/DD/AAAA)
Sección 1: Información del miembro/solicitante
Número de Seguro Social1 (obligatorio)
Núm. de contrato actual de Anthem Blue Cross and Blue Shield (Anthem), si lo hay
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre
Domicilio o apartado postal
Ciudad
Núm. de teléfono
Dirección de correo electrónico
Estado
Código postal
Sección 2: Motivo de la inscripción del miembro. Marca el motivo a continuación e indica la fecha, si se requiere.
Nueva contratación Nuevo grupo (inscripción inicial) Recontratación
Inscripción abierta
Renuncia a cobertura (consultar sección 6)
COBRA, fecha de inicio: COBRA, fecha del evento: Jubilado, fecha de jubilación: Acontecimiento: __________________
Otro: _____________________________ Fecha: Sección 3: Cambio de condición. Marca el tipo y la fecha del cambio a continuación.
Cambio de nombre Cambio de PCP
Motivo del cambio
Adopción
Inscripción anual
Nacimiento
Unión civil
Incorporación de dependiente Baja de dependiente Cubierto por Medicaid
Orden judicial
Fallecimiento
Baja del servicio militar
Cambio de dirección
Divorcio
Pareja doméstica
Ingreso al servicio militar
Pérdida de la cobertura
Fecha del cambio (MM/DD/AAAA)
Matrimonio
Otro: _______________________
Cancelación voluntaria
Sección 4: Opciones de los miembros
Access Blue New England
Access Blue New England con HRA
Access Blue New England con HSA2
Blue Choice New England
Blue Choice New England con HRA
Blue Choice New England con HSA2
BlueChoice Open Access POS
Elements Choice
HMO Blue New England
HMO Blue New England Choice
Matthew Thornton Blue
Matthew Thornton Blue con HSA2
Blue View Vision (consultar sección 10): ______________
Otro: ___________________________________
2 Custodio de HSA: _____________________________
Sección 5: Información del empleador
Nombre de la compañía
Fecha de contratación3
Núm. de la firma/plan de beneficios
de salud
Fecha de recontratación (si corresponde)3 Fecha de elegibilidad
Cantidad de horas trabajadas por
semana
Sección 6: Decisión de no inscribirse
No deseo inscribirme en ningún plan. Marca una de las siguientes opciones:
No tengo ninguna otra cobertura. Comprendo que la oportunidad de inscribirme en el futuro estará sujeta a cualquier requisito del grupo,
las políticas de Anthem y la ley 420-G:8 (Revised Statutes Annotated, RSA) del estado de New Hampshire.
Ya tengo otra cobertura.
Nombre del titular de la póliza
Compañía de seguros
Firma
Fecha
X
1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
2 Verifica con tu empleador cuál es el administrador de la cuenta de ahorro para la salud (HSA) seleccionado.
3 Fecha de contratación/recontratación: El primer día en el que la persona presta servicios por un salario o cualquier otra forma de compensación es la fecha de contratación/
recontratación.
15611NHMSPABS Rev. 2/17
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc.
y están suscritos por Matthew Thornton Health Plan, Inc., licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de
Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
1902831 15611NHMSPABS Managed Care Enroll Change Prt FR 02 17
1 de 3
Sección 7: Información sobre el solicitante y el miembro. Incluye solo los miembros de la familia que deseas inscribir, dar de baja o cambiar.
Para planes HMO: Debes completar la información del PCP para cada miembro. Para obtener una lista actualizada de los PCP válidos, visita https://www.anthem.com/healthinsurance/provider-directory/searchcriteria. Si te encuentras en un plan de beneficios por niveles, revisa la designación del nivel de su PCP ya que los costos compartidos
pueden ser diferentes. Si deseas elegir otros beneficios, no completes esta sección. Para ser elegibles para el nivel más alto de beneficios disponibles a través de tu cobertura,
tú y tus dependientes deben elegir a un proveedor de atención primaria del Directorio de proveedores de la red en https://www.anthem.com/health-insurance/provider-directory/
searchcriteria y escribir el número de código del proveedor en el casillero de código de PCP o llamar al Servicio de Atención al Cliente al número de teléfono gratuito mencionado
en la página 3, Sección 7 de este formulario. Antes de seleccionar a un proveedor designado como "disponible únicamente para pacientes actuales" en el directorio, comunícate
con el consultorio del proveedor para verificar tu condición de paciente actual.
Nota: Si eliges la cobertura para dependientes, incluye todos los hijos/hijastros que reúnan los requisitos y completa todos los formularios requeridos según las pautas de tu empleador.
Si tu plan de beneficios médicos para grupos incluye la cobertura de parejas domésticas, debes completar una declaración jurada de convivencia y adjuntarla a este
formulario de inscripción.
Nombre(s) de la(s) persona(s)
(Apellido, nombre, inicial
del segundo nombre)
Atención Visión
médica
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sexo
Suscriptor
Cónyuge legal/Excónyuge Unión civil
Pareja doméstica Dependiente
Dependiente
Dependiente
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
¿Tiene
otro
seguro?
Fecha de
nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Número de Seguro
Social1 (obligatorio)
¿Estudiante Médico de atención
Paciente
a tiempo primaria (Primary Care
actual
completo?
Physician, PCP)
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Nombre
Núm. de PCP
Nombre
Núm. de PCP
Nombre
Núm. de PCP
Nombre
Núm. de PCP
Nombre
Núm. de PCP
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sección 8: Información sobre la cobertura anterior. Esta sección debe completarse.
Suscriptor
Cónyuge/Pareja doméstica/
Unión civil
1
Dependientes
2
3
Nombre de la compañía
de seguros
Núm. de certificado
(póliza)
Fecha de inicio de la
cobertura
Fecha de finalización de la
cobertura, a menos que la
cobertura siga vigente
Sección 9: Información de beneficiarios de Medicare
¿Reúne alguna de las personas mencionadas en esta solicitud las condiciones para recibir la cobertura de Medicare? Sí No
Si tu respuesta es afirmativa, completa los espacios a continuación para cada una de las personas que debe cubrir Medicare o que ya están cubiertas por Medicare.
Nombres de los beneficiarios de Medicare
Núm. de
Fecha de entrada Fecha de entrada Fecha de entrada Marque todos los motivos por los
reclamación
en vigor de
en vigor de
en vigor de
que reúnes los requisitos para
del seguro médico Medicare Parte A Medicare Parte B Medicare Parte D recibir la cobertura de Medicare
65 años de edad Discapacidad
E nfermedad renal en etapa terminal
(End-Stage Renal Disease, ESRD)
65 años de edad Discapacidad
E nfermedad renal en etapa terminal
(End-Stage Renal Disease, ESRD)
Sección 10: Firma del empleado
Solicito cobertura para mí y todos los dependientes mencionados, y autorizo a mi empleador a deducir las contribuciones que correspondan de mis ingresos para pagar el seguro.
Todas las declaraciones y respuestas que he brindado aquí son verdaderas y están completas según mi leal saber y entender. Comprendo que es un delito proporcionar
deliberadamente información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el fin de estafarla. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas o la negación de
los beneficios del seguro. Comprendo que todos los beneficios están sujetos a las condiciones establecidas en el Acuerdo de grupo y el Certificado de cobertura.
Comunicaciones electrónicas
Acepto recibir las comunicaciones relacionadas con mi plan por correo electrónico o de forma electrónica. Esto puede incluir mi certificado o evidencia de cobertura,
declaraciones de la explicación de beneficios, avisos requeridos e información útil o personalizada para aprovechar al máximo mi plan. Aseguro que proporcionaré a Anthem mi
dirección de correo electrónico más actualizada. Estas comunicaciones electrónicas pueden incluir detalles específicos sobre mí y mi plan. Sé que puedo cambiar de opinión en
cualquier momento o solicitar una copia gratuita de los materiales específicos por correo postal. Me comunicaré con Anthem en cualquiera de los casos.
Declaración de la certificación W-9: Certifico que todos los números del Seguro Social mencionados en esta solicitud son correctos.
Lo siguiente se aplica si en la Sección 4 seleccionaste Blue View Vision:
Divulgación de beneficio limitado: La póliza/certificado proporciona únicamente beneficios de atención de la vista. Revisa cuidadosamente
tu póliza/certificado.
Firma del empleado
X
Nombre en letra de imprenta
1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
Fecha
Borrar datos
Guardar e imprimir
2 de 3
Bienvenido a Anthem Blue Cross and Blue Shield
Sigue las instrucciones a continuación para completar tu solicitud de inscripción. Para obtener más información, consulta al administrador de beneficios de
tu empleador.
Sección 1: Información del miembro/solicitante
El número de identificación de Anthem actual solamente se
debe completar si cambias, actualizas o cancelas una póliza
existente. No tendrás un número de identificación de Anthem
si esta es una nueva inscripción.
Sección 2: Motivo de la inscripción del miembro
Esta información es obligatoria si representas una nueva
contratación o una recontratación, o si eres un nuevo inscrito,
un participante de COBRA o un jubilado.
Sección 3: Cambio de condición
Esta información es obligatoria si eres un miembro existente
que cambia su condición de membrecía. Los suscriptores
nuevos no deben completar esta información.
Sección 4: Opciones de los miembros
Esta información es obligatoria para la inscripción nueva.
Es opcional para los demás cambios.
Descripciones de los planes dirigidos por el consumidor
de Anthem:
Access Blue New England con HRA = Access Blue New England
con cuenta de reembolsos médicos
Access Blue New England con HSA = Access Blue New England
con cuenta de ahorros de salud
Blue Choice New England con HRA = Blue Choice New England
con cuenta de reembolsos médicos
Blue Choice New England con HSA = Blue Choice New England
con cuenta de ahorros de salud
Matthew Thornton Blue con HSA = Matthew Thornton Blue
con cuenta de ahorros de salud
Sección 5: Información del empleador
Es obligatorio proporcionar el nombre de la compañía,
el número de división de la firma y el número del plan de
beneficios médicos cuando se completa esta solicitud. Solo
los miembros nuevos deben completar obligatoriamente la
fecha de contratación/recontratación. El primer día en el que la
persona presta servicios por un salario o cualquier otra forma
de compensación es la fecha de contratación/recontratación.
Sección 6: Decisión de no inscribirte
Completa esta casilla únicamente si renuncias a la cobertura.
Sección 7: Información sobre el solicitante y el miembro
Esta información es obligatoria para los miembros nuevos, las
incorporaciones/bajas de los dependientes, los cambios de PCP,
los cambios/actualizaciones de las fechas de nacimiento y los
cambios de los nombres de los dependientes. Esta información
no es necesaria para realizar cambios de domicilio o cancelar la
póliza completamente.
Para acceder a la lista de proveedores de Nivel 1 y Nivel 2 más
reciente, visita: [https://www.anthem.com/health-insurance/
provider-directory/searchcriteria] o llama al Servicio de
Atención al Cliente al número telefónico gratuito que figura a
continuación:
Llama al [1-800-870-3122] para:
Access Blue New England
BlueChoice New England
BlueChoice New England con cuenta de ahorros de salud
BlueChoice New England con cuenta de reembolsos médicos
HMO/Network Blue New England
Llama al [1-800-870-3057] para:
Miembros de Matthew Thornton Blue
Llama al [1-888-224-4896] para:
Matthew Thornton Blue con cuenta de ahorros de salud
Sección 8:Información de cobertura previa
Se requiere esta información si te inscribes como miembro
nuevo o si agregas un miembro a tu póliza existente.
Se te devolverá tu solicitud si esta información no está
completa.
Sección 9:Información de beneficiarios de Medicare
Esta información es obligatoria para cualquier miembro de esta
póliza que tenga más de 65 años y que reúna los requisitos para
Medicare.
Nota: Cada año, Anthem ahorra millones de dólares para
nuestros miembros y grupos mediante la coordinación de
beneficios. Otra información sobre los seguros o Medicare
ayuda a garantizar que recibas todos los beneficios que te
corresponden. Mediante la división adecuada de los gastos de
atención médica entre tus planes, podemos controlar mejor los
costos de esa atención.
Sección 10: Firma del empleado
El empleado debe firmar la solicitud para que tenga validez.
Si eres un administrador de beneficios que cancela la cobertura
de un miembro, firma con tu nombre en el espacio
proporcionado.
Las solicitudes que estén completas se pueden enviar a Anthem de una de
las siguientes maneras:
Por correo:Anthem Blue Cross and Blue Shield
1155 Elm Street, Suite 200
Manchester, NH 03101
Fax:1-877-651-7949
3 de 3
Get help in your language
Language Assistance Services
Curious to know what all this says? We would be too. Here’s the English version: If you need assistance to understand this document in an alternate language, you may request it at no additional cost by calling the Member Services number (855-748-1804). (TTY/TDD: 711)
Separate from our language assistance program, we make documents
available in alternate formats for members with visual impairments. If
you need a copy of this document in an alternate format, please call
the Member Services telephone number on the back of your ID card.
Spanish
Si necesita ayuda para entender este documento en otro idioma, puede solicitarla sin costo adicional llamando al número de Servicios para Miembros (855-748-1804). (TTY/TDD: 711) Arabic
‫ فيمكنك طلب المساعدة دون تكلفة إضافية من خالل االتصال برقم خدمات‬،‫إذا احتجت إلى المساعدة لفھم ھذا المستند بلغة أخرى‬
(
711 :TDD/TTY) .(855-748-1804) ‫األعضاء‬
Chinese
如果您需要協助以便以另一種語言理解本文件，您可以撥打成員服務號碼(855-748­
1804)請求免費協助。(TTY/TDD: 711)
French
Si vous avez besoin d’aide pour comprendre ce document dans une autre langue, vous pouvez en faire la demande gratuitement en appelant les Services destinés aux membres au numéro suivant : 855-748-1804. (TTY/TDD: 711) Greek
Αν χρειαστείτε βοήθεια για να κατανοήσετε το παρόν έγγραφο σε άλλη γλώσσα, μπορείτε να τη
ζητήσετε χωρίς πρόσθετο κόστος καλώντας τον αριθμό του Τμήματος Υπηρεσιών Μέλους
(855-748-1804). (TTY/TDD: 711) Haitian
Si ou bezwen èd pou konprann dokiman sa a nan yon lòt lang, ou kapab rele nimewo Manm Sèvis la pou mande asistans gratis nan nimewo (855-748-1804). (TTY/TDD: 711) Indonesian
Jika Anda memerlukan bantuan untuk memahami dokumen ini dalam bahasa lain, Anda dapat memintanya tanpa biaya tambahan dengan menghubungi nomor Layanan Anggota (855-748­
1804). (TTY/TDD: 711) Kirundi
Nimba ukeneye gufashwa kwumva iyi nyandiko mu rundi rurimi, urashobora Kubisaba atayandi mahera urishe wakura kuri (855-748-1804). (TTY/TDD: 711) 05178NHMENMUB 06/16 APP
Korean
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번호(855-748-1804)로 전화를 걸어 도움을 요청할 수 있습니다. (TTY/TDD: 711)
Nepali
यिद तपाईंलाई यो कागजात कु नै अकᲃ भाषामा बुझ्न सहायता चािहएमा, तपाईंले सदस्य सेवा नम्बर (855-748-1804) मा कल गरर
े
(TTY/TDD: 711)
कु नै अितिरक्त खचर् िबना यसको लािग अनुरोध गनर् सक्नहुन्छ।
ु
Polish
Jeśli potrzebujesz pomocy w zrozumieniu niniejszego dokumentu w innym języku, możesz ją
uzyskać bez ponoszenia dodatkowych kosztów, dzwoniąc do Działu Obsługi Klienta pod
numer (855-748-1804). (TTY/TDD: 711)
Portuguese-Europe
Se necessitar de ajuda para compreender este documento noutro idioma, poderá solicitá-la
gratuitamente ligando para o número dos Serviços para Membros (855-748-1804). (TTY/TDD:
711)
Russian
Если вам нужна помощь, чтобы понять содержание настоящего документа на другом
языке, вы можете бесплатно запросить ее, позвонив в отдел обслуживания участников
(855-748-1804). (TTY/TDD: 711)
Serbian
Ukoliko vam je potrebna pomoć da biste razumeli ovaj dokument na nekom drugom jeziku,
možete je zatražiti tako što ćete bez dodatnih troškova pozvati broj Centra za podršku
članovima (855-748-1804). (TTY/TDD: 711)
Vietnamese
Nếu quý vị cần hỗ trợ để hiểu được tài liệu này bằng một ngôn ngữ thay thế, quý vị có thể yêu
cầu mà không tốn thêm chi phí bằng cách gọi số của Dịch Vụ Thành Viên (855-748-1804).
(TTY/TDD: 711)
It’s important we treat you fairly
That’s why we follow federal civil rights laws in our health programs and activities. We don’t discriminate, exclude people, or treat them
differently on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability. For people with disabilities, we offer free aids and services. For
people whose primary language isn’t English, we offer free language assistance services through interpreters and other written
languages. Interested in these services? Call the Member Services number on your ID card for help (TTY/TDD: 711). If you think we failed to
offer these services or discriminated based on race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint, also known as a
grievance. You can file a complaint with our Compliance Coordinator in writing to Compliance Coordinator, P.O. Box 27401, Mail Drop
VA2002-N160, Richmond, VA 23279. Or you can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil
Rights at 200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 or by calling 1-800-368-1019 (TDD: 1- 800­
537-7697) or online at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Complaint forms are available
at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. HMO plans are administered by
Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. and underwritten by Matthew Thornton Health Plan, Inc. Independent licensees of the Blue
Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield
names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.
05178NHMENMUB 06/16 APP