Download Programa Access for Infants and Mothers Organización para el

Carta para informar cambios en los beneficios
Estimado miembro:
Gracias por participar en el programa Access for Infants and Mothers (AIM). Le escribimos para
informarle sobre cambios en los beneficios que entrarán en vigor entre el 1.º de octubre de 2014
y el 30 de septiembre de 2015.
A partir del 1.º de julio de 2014, el presupuesto del gobernador para el año 2014-2015 pasó el
programa AIM al Departamento de Servicios de Salud (DHCS). El programa pasó a llamarse
Medi-Cal Access Program. Todas las referencias al Consejo de Seguro Médico de Riesgos
Administrados cambiarán al DHCS.
PROGRAMA AIM LINKED INFANTS
Su bebé recibirá atención a través del sistema de prestación de atención médica de Medi-Cal.
Una vez que dé a luz, la cobertura de atención médica, dental y de la visión del bebé será
prestada por el DHCS a través de sus proveedores y planes de atención administrada de
Medi-Cal.
Medi-Cal Access Program le enviará por correo un formulario para registrar a su bebé 30 días
antes de la fecha probable de parto. Cuando usted envíe este formulario, registrarán al bebé en el
Medi-Cal Access Infant Program del DHCS. Recibirá un aviso por correo que le informará
cómo se le prestarán servicios al bebé luego de registrarlo.
INFORMACIÓN DE CONTACTO IMPORTANTE
Si desea comunicarse con el coordinador de
ADA para presentar quejas sobre el acceso
para discapacitados, esta es la nueva
información de contacto:
Office of Civil Rights
Department of Health Care Services
P. O. Box 997413, MS 0009
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 440-7370
711 (servicio de retransmisión de
telecomunicaciones del estado de California)
Correo electrónico: [email protected]
Si desea denunciar incumplimiento o
incidentes relacionados con la privacidad o
reclamos sobre la privacidad de los
beneficiarios de Medi-Cal u otros beneficiarios
del programa del DHCS, esta es la nueva
información de contacto:
Privacy Officer
Department of Health Care Services
P.O. Box 997413, MS 4721
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: (916) 445-4646; (866) 866-0602
TTY/TDD: (877) 735-2929
FAX: (916) 440-7680
Correo electrónico:
[email protected]
www.anthem.com/ca
Anthem Blue Cross es la marca comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es la marca comercial de Blue Cross of California Partnership
Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo
de Blue Cross son marca registrada de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene contrato con L.A. Care Health Plan para brindar los servicios de atención
administrada de Medi-Cal en el condado de Los Angeles:
ACA-MEM-0173-14_SP
Para garantizar precisión al responder a una solicitud de registros públicos, el DHCS
recomienda que todas las solicitudes se hagan por escrito, lo cual incluye fax o correo
electrónico. Las solicitudes también pueden hacerse en forma oral, por teléfono o en persona
en una de nuestras oficinas. No está obligado a decirnos su nombre ni por qué quiere los
registros.
Envíe las solicitudes escritas a la siguiente dirección:
Department of Health Care Services
Legal Services
ATTN: PRA Request
PO Box 997413, MS 0012
Sacramento, CA 95899-7413
Por fax: (916) 440-7712. Por correo electrónico: [email protected]
Puede llamar al 1-888-835-2885 para preguntar cómo presentar una solicitud conforme a la
Ley de Registros Públicos.
Si desea obtener un directorio de proveedores actualizado o una lista de especialistas en su red,
llámenos al 1-877-687-0549. Si tiene pérdida de audición o de habla, puede llamar a la línea
TTY, al 1-888-757-6034. También puede consultar el directorio de proveedores en nuestro sitio
web: anthem.com/ca.
Si tiene preguntas sobre esta carta o desea más información sobre el Medi-Cal Access
Program, llame gratis al Servicio para Miembros, al 1-877-687-0549, de 8:30 a. m. a 7:00 p.
m. Si tiene pérdida de audición o de habla, puede llamar a la línea TTY, al 1-888-757-6034.
Atentamente.
Anthem Blue Cross
www.anthem.com/ca
Anthem Blue Cross es la marca comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es la marca comercial de Blue Cross of California Partnership
Plan, Inc. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo
de Blue Cross son marca registrada de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene contrato con L.A. Care Health Plan para brindar los servicios de atención
administrada de Medi-Cal en el condado de Los Angeles:
ACA-MEM-0173-14_SP
Programa Access for Infants and Mothers
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Anthem Blue Cross
Acuerdo de Servicio, Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación
de Información Combinados vigentes desde el 1.° de octubre de 2013 hasta
el 30 de septiembre de 2014
Acceso oportuno a servicios de atención médica
que no son de emergencia
El Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC)
de California adoptó nuevas regulaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) para que los planes de
salud brinden a los miembros acceso oportuno a servicios de atención médica que no son de
emergencia. Los planes de servicio de atención médica deben cumplir con estas regulaciones para
el 18 de enero de 2011.
Comunícate con 24/7 NurseLine al 1-800-224-0336 para tener acceso a servicios de prioridad o
selección por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes comunicarte con la línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
1213 CA0014970SPN 12/13
Bienvenida a tu plan de salud y gracias por elegir Anthem Blue Cross, la compañía de beneficios
de salud más antigua y novedosa de California. Es posible que nos conozcas como Blue Cross of
California. Aunque hemos cambiado de nombre, nuestro objetivo sigue siendo el mismo: acompañarte
en todo momento. Deseamos que sepas que tienes las mismas opciones de proveedores y beneficios que
tenías antes.
En este folleto aprenderás cómo funciona tu plan de salud. Tómate unos momentos para leerlo.
En estas páginas, encontrarás lo que debes hacer si te enfermas o lesionas, o si necesitas ayuda. También
conocerás diversas maneras para mantenerte sana.
Si necesitas ayuda o no has recibido tu tarjeta de identificación, llama al Servicio de Atención al Cliente
al 1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a la línea TTY al
1-888-757-6034. Nos alegra poder responder tus preguntas. Para asegurarnos de que la gente que te
atienda sea amable y servicial, a veces, grabamos las conversaciones telefónicas.
Gracias nuevamente por elegir Anthem Blue Cross. Queremos ayudarte a estar bien y mantenerte sana.
Atentamente.
Anthem Blue Cross
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
Lee la siguiente información para saber de quién
o de qué grupo de proveedores puedes recibir
atención médica.
Esta Prueba de Cobertura y Formulario de
Divulgación combinados constituyen solo un
resumen de las políticas y la cobertura del Plan
de salud conforme al programa Access for Infants
and Mothers (AIM). Para determinar los términos
y las condiciones exactos de la cobertura, deberán
consultarse el contrato del Plan de salud y las
regulaciones del AIM (Código de Regulaciones
de California, Título 10, Capítulo 5.6)
publicados por la Managed Risk Medical
Insurance Board (MRMIB) de California.
Estas regulaciones pueden consultarse en Internet
en www.mrmib.ca.gov.
Además, las regulaciones del AIM establecen
que el Plan de salud debe cumplir con todos los
requisitos de la Ley de Planes de Servicios de
Atención Médica Knox-Keene de 1975 y sus
enmiendas (Código de Salud y Seguridad de
California, Sección 1340 y siguientes), y con las
regulaciones de tal Ley (Código de Regulaciones
de California, Título 28). Cualquier disposición
que la Ley o las reglamentaciones de la Ley
requieran como beneficio del programa será
obligatoria para el Plan de salud, incluso si esta no
se encuentra incluida en el folleto de Prueba de
Cobertura o en el contrato del Plan de salud.
Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación Combinados
del programa Access for Infants and Mothers
Prueba de Cobertura
Servicio de Atención al Cliente
Este manual te enseña cómo funciona el
programa AIM de tu plan de salud HMO de
Anthem Blue Cross. También te indica qué
servicios de salud están cubiertos y qué servicios
de salud no lo están. Lee todo este manual
atentamente. A modo de referencia rápida, en la
Parte 6, encontrarás un resumen de beneficios.
Los beneficios de este plan se proporcionan solo
para los servicios que consideramos médicamente
necesarios. El hecho en sí de que un médico
recete o solicite un servicio no lo convierte en un
beneficio cubierto o médicamente necesario.
¿Tienes alguna pregunta? Llama al número gratuito
de Anthem Blue Cross, 1-877-687-0549, de
8.30 a. m. a 7 p. m. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
La cobertura del programa AIM para la
suscriptora se extiende desde la fecha de entrada
en vigencia de la cobertura y dura todo el
embarazo, también incluye servicios después del
embarazo durante sesenta (60) días.
Elegibilidad e inscripción
El Manual de Access for Infants and Mothers
(AIM) que este programa te envió por correo
incluye la información sobre elegibilidad,
inscripción, fecha de inicio de la cobertura,
limitaciones de la cobertura, transferencias
a otro plan de salud, inscripción de bebés,
contribuciones de la suscriptora y anulación de la
inscripción. Si tienes preguntas sobre estos temas o
deseas otro ejemplar del Manual, comunícate con
el programa AIM a la siguiente dirección:
ACCESS FOR INFANTS AND MOTHERS
(AIM)
PO BOX 15559
SACRAMENTO, CA 95852-0559
1-800-433-2611
Las personas con impedimentos auditivos deben
llamar al Servicio de retransmisión de California al
1-800-735-2929.
Ten en cuenta que esta cobertura es una adición
y no duplicará ningún otro beneficios médico que
tengas disponible, ya sea que lo reclames o no.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
IMPORTANTE
Bebés relacionados con AIM
Tu bebé es elegible para ser automáticamente
inscrito en un programa de cobertura de salud
administrado por la MRMIB o el Departamento
de Servicios de Atención Médica de California
inmediatamente en el momento de nacer, según
tus ingresos. El Estado te enviará información
sobre la elegibilidad para estos programas y el
proceso de registro de tu bebé.
Encontrarás información adicional acerca del
programa AIM disponible en el sitio web de
la Managed Risk Medical Insurance Board
(MRMIB) de California en www.mrmib.ca.gov.
Asistencia en otros idiomas
Si necesitas ayuda en otro idioma durante tu
visita médica, incluso para hablar sobre afecciones
médicas complejas y opciones de tratamiento
propuestas, puedes solicitar los servicios de un
intérprete en persona o por teléfono. Llámanos al
1-877-687-0549 y buscaremos a una persona que
hable tu idioma para responder tus preguntas.
Si necesitas los servicios de un traductor mientras
estás en el consultorio del médico, solicita a tu
médico que se comunique con nosotros. No es
necesario que recurras a un familiar o amigo para
que actúe como traductor, a menos que así lo
solicites. Estaremos felices de poder ayudarte. Esta
ayuda se brinda en forma gratuita para ti.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
Índice Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO de Anthem Blue Cross
Acerca de tu plan HMO de Anthem Blue Cross. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo usar tu tarjeta de identificación de Anthem Blue Cross . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo elegir un grupo médico o proveedor de atención primaria (PCP). . . . . . . . . . . . . .
Cómo cambiar tu grupo médico o PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nota importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Continuidad de la atención para miembros nuevas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Continuidad de la atención después de la baja de un proveedor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo utilizar tus beneficios de Anthem Blue Cross HMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo concertar una cita con tu médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross, tu grupo médico o tu PCP) .
Cómo obtener una remisión permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cómo obtener una segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordinación de beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Responsabilidades de la miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 2 Programas para mantenerlos a ti y a tu bebé saludables
¿Qué debo hacer primero? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Qué hago si tengo preguntas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24/7 NurseLine: línea de información de enfermería las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Por qué no debo fumar mientras estoy embarazada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿El alcohol y las drogas pueden dañar a mi bebé? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Qué debo hacer después de que nazca mi bebé?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo puedo obtener más información sobre lactancia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo puedo obtener más información? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo puedo mantener sano a mi bebé recién nacido? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 3 Servicios de atención de emergencia y atención urgente
¿Qué es una emergencia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Qué hacer en caso de una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Qué hacer si no estás segura de que tienes una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿Cómo recibir atención urgente?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención fuera del área.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atención de posestabilización y seguimiento después de una emergencia . . . . . . . . . . . .
Servicios no cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Parte 4 Cómo tener acceso a atención
Acceso físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acceso para miembros con discapacidades auditivas o del habla. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Acceso para miembros con pérdida de la visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quejas formales sobre acceso para discapacitados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Índice Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Limitaciones de los beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Abuso de alcohol y drogas (paciente internada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Abuso de alcohol y drogas (paciente ambulatoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Servicios de ambulancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Sangre y productos sanguíneos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Anteojos y lentes por cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Servicios de quiropráctica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tratamiento de lesiones dentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..18
Tratamiento de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Servicios de radiografía y laboratorio de diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Equipo médico duradero y suministros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Servicios de atención médica de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..19
Servicios de planificación familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Servicios de educación de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Dispositivos para la audición y servicios de audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Atención médica a domicilio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Centro para enfermos terminales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Servicios hospitalarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Servicios hospitalarios (paciente internada). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Servicios hospitalarios (paciente ambulatoria). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Atención de maternidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Servicios de atención de la salud mental (paciente internada). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Servicios de atención de la salud mental (paciente ambulatoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Servicios de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Ortopedia y prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Fenilcetonuria (PKU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Terapia física, ocupacional y del habla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Servicios de salud preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Servicios profesionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Ensayos clínicos de cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Cirugía reconstructiva: mastectomías, disecciones de ganglio linfático
y linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Centros de enfermería especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Trasplantes de órganos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Atención urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Parte 6 Resumen de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Parte 7 Lo que Anthem Blue Cross no cubre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Índice Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados
¿Qué recetas puede realizar mi médico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
¿Dónde puedo abastecer mis recetas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..43
Medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Medicamentos de mantenimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..43
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Queja formal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..44
Quejas culturales y lingüísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Revisión médica independiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Revisión médica independiente por denegación de
terapias experimentales y de investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..46
Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Arbitraje obligatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Parte 10 Si ya no podemos brindarte nuestros servicios . . . . . . . . . . . . . .48
Parte 11 Otros datos que quizá necesites saber
Instrucción anticipada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Beneficios que no son transferibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..49
Conformidad con la ley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Gastos que superan los beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..49
Forma o contenido de la Prueba de Cobertura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Cómo pagamos a nuestros proveedores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Limitaciones de otras coberturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Relación miembro-proveedor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..50
Cómo te informamos los cambios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..50
Donación de órganos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Participación pública. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Recepción de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Proceso de resarcimiento de terceros y responsabilidades del miembro . . . . . . . . . . . . . . 51
Disposiciones sobre reembolso: si recibes una factura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Derecho al resarcimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Términos de la cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
No duplicación de beneficios en virtud de la compensación para trabajadores . . . . . . . ..52
Parte 12 Tus derechos y responsabilidades de atención médica . . . . . . . .53
Parte 13 Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Mapa del área de servicios del Plan . . . . . . . . . . . . . . Contraportada interna
Busca este símbolo. Indica que se necesita autorización previa (una aprobación
de Anthem Blue Cross) para que Anthem Blue Cross cubra estos servicios.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Acerca de tu plan HMO de
Anthem Blue Cross
Como miembro del programa AIM del plan
HMO de Anthem Blue Cross, tienes derecho a
recibir una amplia variedad de beneficios médicos
que se especifican en la Parte 5, Lo que
Anthem Blue Cross cubre.
Esta sección incluye información sobre atención
prenatal, atención de maternidad y servicios
preventivos como exámenes físicos y programas
de educación sobre la salud. También puedes
consultar la tabla de la Parte 6, Resumen de
beneficios, que resume tus beneficios y cualquier
limitación relacionada con cada servicio.
Solo el miembro está autorizado a recibir
servicios médicos mediante el uso de su tarjeta de
identificación de miembro. Si una persona que no
es el miembro utiliza la tarjeta, esa persona recibirá
una factura por los servicios que reciba. Además,
si permites que otra persona utilice tu tarjeta de
identificación de miembro, Anthem Blue Cross
no podrá dejar que permanezcas en nuestro plan.
Una red muy respetada de instituciones de
salud, grupos médicos y profesionales de la salud
celebran contratos con Anthem Blue Cross para
brindarte los servicios y suministros médicos a
los que tienes derecho conforme a la Prueba de
Cobertura. Además, puedes comunicarte con
el Servicio de Atención al Cliente de Anthem
Blue Cross al 1-877-687-0549 y formular
cualquier pregunta. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
Cómo usar tu tarjeta de identificación
de Anthem Blue Cross
Tu tarjeta de identificación de miembro de
Anthem Blue Cross no solo te identifica como
miembro de AIM del plan HMO de Anthem
Blue Cross, sino que además contiene números
telefónicos importantes. Lleva tu tarjeta de
identificación en todo momento y preséntela
siempre que necesites servicios o atención médica.
En tu tarjeta de identificación, encontrarás la
fecha de entrada en vigencia de tu cobertura. Esta
es la fecha en la que Anthem Blue Cross comienza
a brindarte beneficios de atención médica.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
1
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Cómo elegir un grupo médico o proveedor de atención
primaria (PCP)
Si vives en este condado:
Grupo médico
Si no seleccionaste un grupo médico en tu
solicitud de AIM, Anthem Blue Cross te
asigna uno. De este grupo médico, que se
compone de un equipo de médicos, enfermeros
y otros profesionales de atención médica, se
te asignará tu proveedor de atención primaria
(PCP). Tu PCP te brindará atención prenatal,
y además diagnosticará y tratará la mayoría de
tus enfermedades. Puedes elegir a un obstetra/
ginecólogo de tu grupo médico asignado para que
sea tu PCP. También puedes recibir atención de
un obstetra/ginecólogo así como de un PCP.
Toda tu atención médica, incluidas las remisiones
a especialistas cuando sean necesarias, será
coordinada a través de tu PCP. Esto no incluye
servicios de emergencia o urgentes fuera del área,
los cuales no requieren de una aprobación de tu
PCP o de Anthem Blue Cross. Te instamos a que
sigas el asesoramiento que tu PCP ofrece. Tu salud
es la principal preocupación de tu médico.
PCP
Para miembros de los condados de Kern, Los
Angeles y Santa Clara:
Tu PCP te brindará atención prenatal, y
además diagnosticará y tratará la mayoría de
tus enfermedades. Puedes elegir a un obstetra/
ginecólogo que trabaje con Anthem Blue Cross
como tu PCP. También puedes recibir atención de
un obstetra/ginecólogo dentro de la red así como de
un PCP. Si no seleccionaste un PCP en tu solicitud
de AIM, Anthem Blue Cross te asigna uno.
Los servicios para los miembros de AIM que
residan en Catalina Island serán prestados en
Long Beach.
En el momento de la inscripción, recibirás un
Directorio de Proveedores. En el Directorio de
Proveedores, encontrarás una lista de médicos
que podrás encontrar cerca de donde vives y
trabajan con Anthem Blue Cross. El directorio
incluye, además, médicos y proveedores no
médicos, como asistentes de médicos, enfermeros
profesionales y enfermeras obstetras. Es
posible que necesites una remisión de tu PCP
para consultar con este tipo de proveedores.
Si no recibiste el Directorio de Proveedores,
puedes comunicarte con Anthem Blue Cross
llamando al 1-877-687-0549 o a través del sitio
web www.anthem.com/ca. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
Puedes comunicarte con tu grupo médico
asignado para obtener una lista de médicos y
proveedores no médicos, como asistentes de
médicos, enfermeros profesionales y enfermeras
obstetras. Es posible que necesites una remisión
de tu PCP para consultar con este tipo de
proveedores. Puedes obtener los nombres de los
grupos médicos participantes llamándonos al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
Si consultas con un médico que no trabaja con Anthem Blue Cross HMO por una afección aguda o
crónica grave, embarazo, enfermedad terminal o cirugía, podrás continuar visitando a tal médico. Este
arreglo especial se destina a miembros nuevas que tienen un problema médico especial y consultan con
un médico que no forma parte de Anthem Blue Cross HMO. Consulta la Parte 1, Cómo usar tu Plan
de salud HMO de Anthem Blue Cross, “Continuidad de la atención para miembros nuevas”,
a fin de obtener más información. O bien, llámanos al 1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
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2
Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Cómo cambiar tu grupo médico o PCP
Si vives en este condado:
Grupo médico
Si deseas cambiar el PCP que te asignaron,
llámanos al 1-877-687-0549. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
PCP
Para miembros de los condados de Kern, Los
Angeles y Santa Clara:
La mayoría de las veces, es mejor conservar el
mismo PCP, de modo que este pueda llegar a
conocer tus necesidades médicas y antecedentes.
Si necesitas o deseas cambiar tu PCP, llámanos al
1-877-687-0549.
Durante el embarazo, se aconseja mantener el
mismo grupo médico de modo que este pueda
conocer tus necesidades médicas y antecedentes.
Sin embargo, tal vez necesites cambiar tu grupo
médico en algún momento.
Deseamos hacer todo lo que esté a nuestro
alcance para que te sientas satisfecha con
Si necesitas cambiar tu grupo médico, llámanos al tu médico.
1-877-687-0549.
Los servicios para las miembros de AIM que
Existen dos razones por las cuales puedes cambiar residan en Catalina Island serán prestados en
tu grupo médico.
Long Beach.
• Temudasfueradeláreadeservicios.Site
mudas, debes notificar al programa AIM
tu nueva dirección. Puedes solicitar la
transferencia a otro grupo médico que se
encuentre dentro de las 15 millas de tu nueva
residencia llamándonos al 1-877-687-0549.
• Encircunstanciasespeciales,Anthem
Blue Cross debe aprobar tu solicitud de
transferencia a otro grupo médico de Anthem
Blue Cross HMO para que esta entre en
vigencia. Debes notificar por escrito a
Anthem Blue Cross cuáles son tus razones.
Anthem Blue Cross o tu grupo médico pueden
pedirte que cambies tu PCP por cualquiera de las
siguientes razones:
• Tecomportasdemaneragroseraoabusiva,o
alteras el consultorio del grupo médico.
Te informaremos por escrito si necesitamos realizar
este cambio.
• AnthemBlueCrossyanotrabajacontu
grupo médico.
• Nopuedesllevartebienniponertedeacuerdo
con tu PCP.
• Programascitasynotepresentas.
• Llegastardealascitasconfrecuencia.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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3
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Nota importante
todos los servicios cubiertos durante el tiempo
necesario para completar el tratamiento y para
planear la derivación segura a otro proveedor,
según lo determine Anthem Blue Cross en
consulta con la miembro y con el proveedor
no participante, y siempre que se ajuste a las
prácticas profesionales. La prestación de todos
los servicios cubiertos no deberá superar los
doce (12) meses a partir del momento en que
la miembro se inscribe en Anthem Blue Cross.
3. Estás embarazada. Un embarazo son los
tres trimestres del embarazo y el periodo de
posparto inmediatamente posterior. Pueden
seguir proporcionándose los servicios cubiertos
durante el embarazo.
4. Tienes una enfermedad terminal. Una
enfermedad terminal es una afección
incurable o irreversible que tiene un alto
grado de probabilidad de causar la muerte
dentro de un (1) año o menos. Pueden seguir
proporcionándose los servicios cubiertos
mientras dure la enfermedad terminal.
5. Debes someterte a una cirugía u otro
procedimiento que hemos autorizado como
parte de un tratamiento documentado.
Asimismo, tal cirugía o procedimiento ha sido
recomendado y documentado por el proveedor,
y se llevará a cabo dentro de los 180 días
posteriores al momento en que la miembro se
inscribe en Anthem Blue Cross.
Comunícate con nosotros al 1-877-687-0549
para solicitar continuidad de la atención u obtener
una copia de nuestra política de continuidad de
la atención. Si tienes alguna discapacidad auditiva
o del habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al
1-888-757-6034. Normalmente, la elegibilidad
para recibir continuidad de la atención se basa en
tu afección médica; aunque no estrictamente en la
denominación de tu afección. La continuidad de
la atención no brinda cobertura de servicios que de
otra manera no estarían cubiertos por el contrato.
Te notificaremos por teléfono, y notificaremos al
proveedor por teléfono y por fax, si tu solicitud para
recibir continuidad de la atención fue aprobada.
Los acuerdos financieros con los proveedores no
Algunos hospitales y otros proveedores no
prestan uno o más de los siguientes servicios que
podrías necesitar:
• Planificaciónfamiliar.
• Serviciosanticonceptivos,incluidala
anticoncepción de emergencia.
• Abortovoluntario.
• Esterilización,incluidalaligaduradetrompas
en el momento del trabajo de parto y el parto.
Debes obtener más información del grupo
médico que desees antes de seleccionarlo. Llama
a tu grupo médico prospectivo o llámanos al
1-877-687-0549 a fin de asegurarte de que
puedes obtener los servicios de atención médica
que necesitas. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
Continuidad de la atención para
miembros nuevas
En determinadas circunstancias, Anthem
Blue Cross brindará continuidad de la atención a
miembros nuevas que reciban servicios médicos de
un proveedor no participante. Si eres miembro
nueva, puedes solicitar continuidad de la atención
en caso de que te encuentres en cualquiera de las
siguientes situaciones:
1. Tienes una afección aguda. Una afección
aguda es una afección médica cuyos síntomas
aparecen repentinamente a causa de una
enfermedad, una lesión u otro problema
médico. Dicha afección requiere atención
médica inmediata y su duración es limitada.
Pueden seguir proporcionándose los servicios
cubiertos mientras exista la afección aguda.
2. Tienes una afección crónica grave. Una
afección crónica grave es una afección médica
causada por una enfermedad, otro problema
o un trastorno médico grave, que persiste
y no se cura totalmente o que empeora
con el tiempo, o que requiere tratamiento
continuo para mantener la remisión o evitar
el deterioro. Pueden seguir proporcionándose
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
4
Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Anthem Blue Cross antes de la finalización de su
participación. Si el proveedor no está de acuerdo
con estos términos y condiciones contractuales,
no estamos obligados a continuar los servicios
que presta el proveedor después de la fecha de
finalización del contrato.
2. Anthem Blue Cross proveerá dichos beneficios
para la continuación de servicios de un
proveedor que haya finalizado su participación
únicamente por las siguientes razones:
• Tienesunaafecciónaguda.Unaafección
aguda es una afección médica cuyos síntomas
aparecen repentinamente a causa de una
enfermedad, una lesión u otro problema
médico. Dicha afección requiere atención
médica inmediata y su duración es limitada.
Pueden seguir proporcionándose los servicios
cubiertos mientras exista la afección aguda.
• Tienesunaafeccióncrónicagrave.Una
afección crónica grave es una afección médica
causada por una enfermedad, otro problema
o un trastorno médico grave, que persiste y
no se cura totalmente o que empeora con el
tiempo, o que requiere tratamiento continuo
para mantener la remisión o evitar el deterioro.
Pueden seguir proporcionándose todos los
servicios cubiertos durante el tiempo necesario
para completar un tratamiento y para planear
la derivación segura a otro proveedor, según
lo determine Anthem Blue Cross en consulta
con la miembro y con el proveedor cuya
participación haya finalizado, y siempre que se
ajuste a las prácticas profesionales. La prestación
de todos los servicios cubiertos no deberá
superar los doce (12) meses a partir de la fecha
en que finaliza el contrato del proveedor.
• Estásembarazada.Unembarazosonlos
tres trimestres del embarazo y el periodo de
posparto inmediatamente posterior. Pueden
seguir proporcionándose los servicios
cubiertos durante el embarazo.
participantes se negocian en forma individual
con cada proveedor. Solicitaremos al proveedor
no participante que acepte los mismos términos
y las condiciones contractuales que se imponen a
los proveedores participantes que prestan servicios
similares, incluidos los términos de pago. Si el
proveedor no participante no acepta los términos
y las condiciones, Anthem Blue Cross no está
obligada a continuar brindándote los servicios
de ese proveedor. Anthem Blue Cross no tiene la
obligación de brindar continuidad de la atención,
como se describe en esta Sección, a una miembro
nueva cubierta que tenía cobertura en virtud de
un contrato de miembro individual y estaba bajo
tratamiento en la fecha de entrada en vigencia de su
cobertura de AIM. La continuidad de la atención
no brinda cobertura de beneficios que de otra
manera no estarían cubiertos por este contrato.
Si no estás de acuerdo con nuestra determinación
respecto de la continuidad de la atención para
miembros nuevas, consulta la Parte 9, Proceso de
quejas formales y apelaciones.
Continuidad de la atención después
de la baja de un proveedor
Si tu proveedor de atención primaria u otro
proveedor de atención médica dejan de trabajar con
Anthem Blue Cross, te informaremos por correo
postal en el plazo de (60) días antes de la fecha de
finalización del contrato. Sujeto a los términos y
condiciones estipulados a continuación, Anthem
Blue Cross pagará beneficios al nivel de proveedor
participante por los servicios cubiertos prestados
a una miembro por parte de un proveedor cuya
participación hayamos finalizado.
1. La miembro debe estar bajo el cuidado del
proveedor participante cuando nosotros
finalicemos la participación del proveedor. El
proveedor cuya participación haya finalizado
debe aceptar, por escrito, prestar servicios a
la miembro de acuerdo con los términos y
las condiciones de su acuerdo con Anthem
Blue Cross antes de la finalización. Además, el
proveedor debe aceptar, por escrito, los términos
y las tarifas de reembolso según su acuerdo con
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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auditivas o del habla.
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Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Cómo utilizar tus beneficios de
Anthem Blue Cross HMO
• Tienesunaenfermedadterminal.Una
enfermedad terminal es una afección
incurable o irreversible que tiene un alto
grado de probabilidad de causar la muerte
dentro de un (1) año o menos. Pueden seguir
proporcionándose los servicios cubiertos
mientras dure la enfermedad terminal.
• Debessometerteaunacirugíauotro
procedimiento que hemos autorizado como
parte de un tratamiento documentado.
Asimismo, tal cirugía o procedimiento ha
sido recomendado y documentado por el
proveedor, y se llevará a cabo 180 días después
de la fecha de finalización de su contrato.
3. Tales beneficios no se aplicarán a proveedores
que hayan finalizado su participación debido a
una causa o razón disciplinaria médica, fraude
u otra actividad penal.
Comunícate con nosotros al 1-877-687-0549
para solicitar continuidad de la atención u obtener
una copia de nuestra política de continuidad de
la atención. Si tienes alguna discapacidad auditiva
o del habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al
1-888-757-6034. Normalmente, la elegibilidad
para recibir continuidad de la atención se basa en
tu afección médica; aunque no estrictamente en la
denominación de tu afección. La continuidad de la
atención no brinda cobertura de beneficios que de
otra manera no estarían cubiertos por el contrato.
Te notificaremos por teléfono, y notificaremos al
proveedor por teléfono y por fax, si tu solicitud para
recibir continuidad de la atención fue aprobada.
Los acuerdos financieros con los proveedores cuyo
contrato finalizó se negocian en forma individual
con cada proveedor. Le solicitaremos al proveedor
cuyo contrato finalizó que negocie los requisitos
del contrato o de reembolso que se aplican a los
proveedores participantes, incluidos los términos de
pago. Si el proveedor cuyo contrato finalizó no está
de acuerdo con los mismos requisitos del contrato o
de reembolso, no estamos obligados a continuar los
servicios que presta ese proveedor.
Si no estás de acuerdo con nuestra determinación
respecto de la continuidad de la atención, consulta la
Parte 9, Proceso de quejas formales y apelaciones.
Tu grupo médico o PCP son los responsables de
toda tu atención. Ellos también son responsables
de autorizar toda la atención que recibes. Esto
no incluye los servicios de emergencia o urgentes
fuera del área que sean necesarios, los cuales
no requieren de una aprobación de tu grupo
médico, de tu PCP o de Anthem Blue Cross. Una
miembro de una HMO y de AIM puede consultar
con un obstetra/ginecólogo de la red para recibir
servicios especializados sin autorización previa.
Si tienes alguna pregunta, comunícate con tu
grupo médico o PCP.
Cómo concertar una cita con
tu médico
En el momento de programar una cita con
tu grupo médico o PCP, infórmales que eres
miembro de AIM de Anthem Blue Cross HMO.
Cuando llames, siempre ten a mano la tarjeta
de AIM de Anthem Blue Cross HMO, ya que
pueden solicitarte los números que figuran en
la tarjeta.
Si estás embarazada, es importante que visites
a tu médico de inmediato para comenzar a
recibir atención.
Puedes comunicarte con tu grupo médico o
PCP durante las 24 horas llamando al número
que figura en tu tarjeta. Tu PCP te devolverá la
llamada una vez que dejes tu nombre y número
telefónico en el servicio de atención de llamadas,
o bien, un médico de guardia te llamará para
brindarte el asesoramiento médico que necesites.
Cuando tengas una cita, preséntate a tiempo.
Llama lo antes posible al consultorio de tu grupo
médico o PCP en caso de que ocurra lo siguiente:
• Vasallegartarde.
• Nopuedesasistiralacita.
Los proveedores de Anthem Blue Cross poseen
rampas, baños, aparcamiento y ascensores para
miembros discapacitados a fin de que puedan
recibir la atención médica que necesitan.
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6
Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Autorización previa (una aprobación
de Anthem Blue Cross, tu grupo
médico o tu PCP)
de recibir la aprobación de Anthem Blue Cross,
tendrás que pagar el costo del tratamiento.
Los servicios que requieren autorización previa
incluyen, entre otros:
• Todalaatencióndehospitalpara
paciente internada.
• Atenciónambulatoriaydemás
atención quirúrgica.
• Todaslasterapiasdeinfusión.
• Terapiafísica,delhablayocupacional.
• Tomografíascomputarizadas(CT),
resonancias magnéticas (MRI), angiografías
por resonancia magnética (MRA), tomografías
por emisión de positrones (PET) y
tomografías computarizadas por emisión de
un solo fotón (SPECT).
• Trasplanteseimplantes(todoslosórganos
y tejidos).
• Anteojosylentesporcataratas.
• Equipomédicoduraderohechoamedida.
• Atenciónmédicaadomicilio.
• Septoplastia
• Centroparaenfermosterminales.
• Ciertosmedicamentosrecetados.
Una vez que Anthem Blue Cross reciba una
solicitud de autorización previa de tu médico,
aprobaremos, modificaremos o denegaremos el
servicio en los siguientes plazos:
• Cincodíashábilesapartirdelmomentode
recepción de la solicitud en el caso de todos
los servicios de rutina relativos a la naturaleza
de la afección médica de la miembro.
• Setentaydoshorasapartirdelmomentode
recepción de la solicitud en el caso de todos
los servicios que se necesitan con urgencia
relativos a la naturaleza de la afección médica
de la miembro.
Se requiere autorización previa
Si necesitas atención especial, tu grupo médico o
PCP pueden derivarte a un proveedor de atención
médica diferente. El personal del consultorio de
tu grupo médico o PCP te ayudará a programar
una cita para recibir la atención médica especial
que necesitas. Brinda al PCP u otro proveedor de
atención médica toda la información que puedas,
de modo que tú y tu médico puedan decidir
juntos qué es lo mejor para ti.
Si eres remitida, tu grupo médico o PCP te darán
un formulario de “Autorización para servicios
de remisión” que especificará claramente qué
tratamientos o servicios autoriza tu grupo médico
o PCP. Lleva este formulario al proveedor de
atención médica al que hayas sido remitida en
la fecha de la cita que figura en el formulario
de autorización. Dicho proveedor completará
el formulario de autorización y lo enviará
nuevamente a tu grupo médico. Si no recibes el
formulario de autorización, informa a tu grupo
médico o PCP.
El proveedor de remisión envía de regreso el
formulario para que tu grupo médico o PCP
coordinen el pago de los servicios especiales.
No deben facturarte los servicios de remisión.
Sin embargo, si recibes una factura, envíala al
coordinador del grupo médico quien se encargará
de corroborar que se realice el pago.
Recuerda que el pago se realizará solo por la
cantidad de visitas y la atención médica que fueron
específicamente autorizadas por tu grupo médico
o PCP. Antes de recibir otro tipo de atención,
consulta con tu grupo médico o PCP para
asegurarte de que la atención esté autorizada. Los
pagos de los servicios prestados sin la autorización
previa de tu grupo médico, tu PCP o Anthem
Blue Cross serán tu responsabilidad. Si consultas
a un especialista o recibes servicios especializados
de un proveedor dentro o fuera de la red antes
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Cómo obtener una segunda
opinión médica
Los servicios de emergencia o de urgencia fuera
del área no requieren una autorización de tu grupo
médico, de tu PCP o de Anthem Blue Cross.
Puedes consultar con un obstetra/ginecólogo
de la red para recibir servicios especializados sin
autorización previa.
Anthem Blue Cross trabaja contigo y tus
médicos para cubrir la atención y los servicios
médicamente necesarios y adecuados. Una revisión
de necesidad médica puede ser denominada
revisión de utilización (UR), administración de
utilización (UM) o administración médica. Para
obtener información sobre cómo funciona nuestro
proceso de revisión de utilización, llama a Anthem
Blue Cross al 1-877-273-4193.
Recuerda:
Solo pagamos la cantidad de visitas y el tipo de
atención especial que tu proveedor de atención
primaria apruebe. Llama a tu médico si necesitas
otro tipo de atención. Si tu atención no es
aprobada por anticipado, deberás pagarla (excepto
en el caso de emergencias).
A veces, es posible que tengas inquietudes acerca
de tu enfermedad o del plan de tratamiento
recomendado por tu proveedor de atención
primaria. Si bien no es obligatorio, debes hablar
con tu proveedor de atención primaria en caso de
que desees una segunda opinión. Puedes solicitar
una segunda opinión por cualquiera de los
siguientes motivos, entre otros:
• Tienespreguntassobreuna
cirugía recomendada.
• Tienespreguntassobreunplandetratamiento
para una afección crónica; o una afección que
podría ocasionar la pérdida de la vida, una
extremidad o una función corporal.
• Elasesoramientodetumédiconoesclarooes
demasiado complejo.
• Eldiagnósticobrindadonocoincideconlos
resultados de las pruebas.
• Tumédiconopuedediagnosticarlaafección
médica que padeces.
• Elplandetratamientonomejoratuafección.
• Tepreocupaelplandetratamientoindicado
por tu médico.
Si se autoriza tu solicitud para obtener una segunda
opinión sobre la atención prestada por tu proveedor
de atención primaria, recibirás una segunda
opinión del profesional de atención médica
idóneamente calificado perteneciente a la red que
elijas. Si se autoriza tu solicitud para obtener una
segunda opinión sobre la atención prestada por
un especialista, recibirás una segunda opinión del
especialista idóneamente calificado perteneciente
a la red que elijas. Si Anthem Blue Cross no
cuenta con un profesional de atención médica
idóneamente calificado dentro de su red, Anthem
Blue Cross autorizará una segunda opinión de
un profesional de atención médica idóneamente
calificado no participante. Anthem Blue Cross
tendrá en cuenta tus posibilidades de viajar.
Cómo obtener una
remisión permanente
Si padeces una afección degenerativa, que pone en
riesgo la vida o que causa discapacidad y necesitas
atención especial durante un periodo prolongado,
es posible que necesites atención continua de un
especialista. Tu PCP puede sugerir una remisión
permanente para el especialista en lugar de darte
una remisión por cada visita. También puedes
solicitar una remisión permanente.
Si recibes una remisión permanente para un
especialista dentro de nuestra red, la remisión
no necesita la autorización previa de Anthem
Blue Cross. Sin embargo, tu PCP debe recibir la
autorización previa de Anthem Blue Cross si el
especialista no forma parte de nuestra red.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
8
Parte 1 Cómo usar tu Plan de salud HMO
de Anthem Blue Cross
Cuando solicites una segunda opinión, Anthem
Blue Cross tomará la decisión rápidamente. Si
la afección médica es una enfermedad crónica
o podría ocasionar la pérdida de la vida, una
extremidad o función corporal, Anthem
Blue Cross tomará la decisión en un plazo de
72 horas. Para obtener más información sobre las
segundas opiniones, llámanos al 1-877-687-0549
o a 24/7 NurseLine, la línea de información de
enfermería las 24 horas, al 1-800-224-0336.
Si te niegan una segunda opinión, puedes apelar
siguiendo los procedimientos de quejas formales
de Anthem Blue Cross. Consulta la Parte 9,
Proceso de quejas formales y apelaciones, a fin
de presentar una queja o queja formal.
• Serviciosdeunproveedornoparticipante,
a menos que los servicios se presten en
situaciones permitidas en este folleto de
Prueba de Cobertura, por ejemplo, servicios
de emergencia, servicios urgentes fuera del
área de servicios de Anthem Blue Cross o
servicios especializados aprobados por Anthem
Blue Cross; consulta la página 7, Autorización
previa (una aprobación de Anthem
Blue Cross, tu grupo médico o tu PCP).
• Serviciosquerecibistequesuperanlos
límites descritos en este folleto de Prueba de
Cobertura, a menos que estén autorizados por
Anthem Blue Cross.
Anthem Blue Cross tiene la responsabilidad de
pagar todos los servicios cubiertos, incluidos los
servicios de emergencia. No tienes la responsabilidad
de pagar a un proveedor ningún monto adeudado
por el plan de salud por ningún servicio cubierto.
Si Anthem Blue Cross no paga a un proveedor
fuera de la red por servicios cubiertos, no tendrás
que pagar al proveedor fuera de la red el costo de
los servicios cubiertos. Los servicios cubiertos son
aquellos servicios prestados de acuerdo con este
folleto de Prueba de Cobertura. El proveedor no
participante debe facturar a Anthem Blue Cross, no
a ti, cualquier servicio cubierto. Pero recuerda que
los servicios de un proveedor no participante no son
“servicios cubiertos”, a menos que estén incluidos en
las situaciones permitidas en este folleto de Prueba
de Cobertura.
Si recibes una factura por un servicio cubierto
de cualquier proveedor, ya sea participante o
no participante, comunícate con el Servicio de
Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
Coordinación de beneficios
Si estás cubierta por otro plan de salud, llámanos
al 1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034. Si estás cubierta por
otro plan de salud, ese plan pagará en primer lugar
y Anthem Blue Cross pagará luego. El total de
los dos pagos no debe superar el monto total de
la factura.
Responsabilidades de la miembro
En el programa AIM, las miembros no deben
pagar copagos por los servicios cubiertos. Mientras
recibas servicios cubiertos, no debes pagar nada.
Es posible que debas pagar los servicios que
recibas que NO estén cubiertos, por ejemplo:
• Serviciosquenoseandeemergenciarecibidos
en una sala de emergencia.
• Serviciosnourgentesnideemergenciarecibidos
fuera del área de servicios de Anthem Blue Cross
si no recibiste la autorización de Anthem
Blue Cross antes de recibir dichos servicios.
• Losserviciosespecializadosquerecibassino
obtuviste la remisión o la autorización requerida
de Anthem Blue Cross antes de recibir dichos
servicios; consulta la página 7, Autorización
previa (una aprobación de Anthem
Blue Cross, tu grupo médico o tu PCP).
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
9
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 2 Programas para mantenerlos
a ti y a tu bebé saludables
¿Qué debo hacer primero?
En primer lugar, si el grupo médico que te
asignaron no es el indicado para ti, llámanos al
1-877-687-0549 para cambiarte a un nuevo
grupo médico. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra
línea TTY al 1-888-757-6034.
En segundo lugar, llama y programa una cita con
tu nuevo PCP tan pronto recibas tu tarjeta de
identificación de Anthem Blue Cross. Recuerda
que estás embarazada y es importante comenzar
a recibir atención médica ¡de inmediato!
En tercer lugar, llámanos e infórmanos en qué
hospital nacerá tu bebé.
• Duranteelembarazo.
• Despuésdelnacimientodelbebé.
• Porelrestodetuvida.
El humo del cigarrillo contiene miles de
productos químicos. Puedes protegerte y
proteger a tu familia de ser fumadores pasivos.
Un fumador pasivo inhala humo:
• Queesexhaladoporlapersonaquefuma.
• Queprovienedeuncigarrilloencendido.
Muchas veces, el humo no se ve o no se percibe
en el aire, pero los productos químicos del tabaco
permanecen allí.
La línea de ayuda para fumadores de California
es un programa telefónico que puede ayudarte
a dejar de fumar. Los servicios de esta línea de
ayuda son gratuitos y están financiados por el
Departamento de Salud de California. Cuando
llames, un miembro del personal te ofrecerá
amistosamente una variedad de servicios, tales
como materiales de autoayuda, una lista de
remisiones de otros programas y asesoramiento
individual por teléfono.
Si ya estás lista para dejar de fumar o
simplemente estás considerándolo, llama al
1-800-NO-BUTTS.
¿Qué hago si tengo preguntas?
Si necesitas consultar con un médico, tu PCP
está disponible por teléfono las 24 horas del día.
24/7 NurseLine: línea de información
de enfermería las 24 horas
Anthem Blue Cross te brinda una línea de
información de enfermería que está disponible
las 24 horas. Este servicio es prestado por
enfermeros registrados que pueden ayudarte de
diversas maneras:
• Paratomarbuenasdecisionesrespectodetu
atención médica.
• Paraasesorartesobreelmomentoenque
debes visitar a tu médico.
Llama al 1-800-224-0336 para usar este
programa. Si tienes alguna discapacidad auditiva
o del habla, puedes llamar a la línea TTY de 24/7
NurseLine al 1-800-368-4424.
¿El alcohol y las drogas pueden dañar
a mi bebé?
¿Por qué no debo fumar mientras
estoy embarazada?
Cuando ingieres bebidas o drogas (incluidos
medicamentos recetados), tu bebé también las
ingiere. El alcohol y otras drogas pueden dañar
a un feto o a un lactante. La vida del bebé que
está en tu vientre depende de ti. No consumas
alcohol ni otras drogas y cuida tu salud. Pide
ayuda a tu médico.
¿Qué debo hacer después de que
nazca mi bebé?
Cuando estás embarazada, es importante darle
a tu bebé un comienzo de vida saludable.
Infórmate por qué es un buen momento
para dejar de fumar y cómo hacerlo. Es muy
importante para tu salud y la de tu bebé que
dejes el cigarrillo:
La atención médica no finaliza después del
nacimiento de tu hijo. La cobertura de AIM
finaliza 60 días después del parto. A partir del
1.° de enero de 2014, tu cobertura de AIM
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
10
Parte 2 Programas para mantenerlos
a ti y a tu bebé saludables
¿Cómo puedo obtener
más información?
finalizará el último día del mes en el que se
cumplen los 60 días después del parto.
Las mamás primerizas deben consultar con un
médico. El control posparto constituye una
parte importante de la atención. Tu médico
se asegurará de que estés recuperándote
adecuadamente. Este es un buen momento para
hacer preguntas sobre los siguientes temas:
• lactancia,
• controldelanatalidad,
• dietayejercicio.
Antes de que dejes el hospital, tu médico te dirá
cuándo debes volver para realizarte un control. Si
tienes preguntas sobre tu visita después del parto,
asegúrate de consultar con tu médico. Recuerda
que tu bebé necesita a una mamá sana y feliz.
Nuestro programa prenatal fue diseñado para
reducir el riesgo para los bebés educando a las
madres embarazadas con información sobre
su cuidado durante el embarazo. El programa
incluye un recordatorio de examen de posparto y
un premio por someterse al examen de posparto.
Llámanos al 1-877-687-0549 para obtener
más información sobre este programa. Si tienes
alguna discapacidad auditiva o del habla, puedes
llamar a nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
¿Cómo puedo mantener sano a mi
bebé recién nacido?
Los bebés visitan muchas veces al médico aunque
estén sanos. Asegúrate de llenar los formularios
para inscribir a tu bebé en la cobertura de salud
a través de Managed Risk Medical Insurance
Board o del Departamento de Servicios de
Atención Médica, según tus ingresos. El
Estado te enviará un paquete de información
aproximadamente treinta (30) días antes de tu
fecha de parto.
¿Cómo puedo obtener más
información sobre lactancia?
Sabemos que la lactancia es importante para ti.
También es importante para la salud de tu bebé.
Los bebés que se amamantan están protegidos
contra ciertas enfermedades durante los
primeros meses. Si estás amamantando o piensas
hacerlo, es posible que necesites obtener más
información sobre la lactancia. Muchas mujeres
dejan de amamantar solo porque sus preguntas
no son respondidas o porque no solucionan los
problemas que se presentan.
Como la lactancia es tan importante para tu
bebé recién nacido, Anthem Blue Cross ofrece,
en forma gratuita, una línea de apoyo para
la lactancia. Llama al número gratuito
1-800-231-2999. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a la línea
TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
Escucha la grabación. Sigue las instrucciones.
Te comunicarás con uno de los enfermeros.
Pruébalo. Es fácil. Puedes comunicarte con la
línea de apoyo para la lactancia tan a menudo
como lo necesites.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
11
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 3 Atención urgente y de emergencia
¿Qué es una emergencia?
¿Qué hacer en caso de
una emergencia?
Una emergencia es una afección médica o
psiquiátrica, con síntomas graves (incluso
trabajo de parto o dolor intenso) que podrían
hacer considerar razonablemente a una persona
prudente no experta, con conocimiento promedio
sobre salud y medicina, que la falta de atención
médica inmediata podría ocasionar lo siguiente:
En caso de emergencia, busca ayuda de inmediato.
Llama al 911 o dirígete a la sala de emergencias
más cercana para recibir atención de emergencia.
Tú o tu médico deben llamar a Anthem
Blue Cross dentro de las 48 horas, o lo antes
posible de forma razonable, en caso de que
seas admitida en un hospital en situación de
emergencia. Si tú o tu médico no llaman a
Anthem Blue Cross en ese plazo luego de que
hayas sido admitida en un hospital en situación
de emergencia, es posible que debas pagar
algunos cargos.
• Ponerenriesgotusalud(olasaluddetu
hijo no nacido).
• Causarincapacidadenalgunafunción
del cuerpo.
• Ocasionarladisfuncióndealgúnórganoo
de alguna parte del cuerpo.
Algunos ejemplos:
Llama al 911 o dirígete a la sala de
emergencias más cercana para recibir atención
de emergencia.
• Huesosrotos.
• Dolorenelpecho.
• Quemadurasgraves.
• Desvanecimiento.
• Sobredosisdemedicamentos.
• Parálisis.
• Cortesgravesquenodejandesangrar.
• Afeccionespsiquiátricasqueconstituyen
emergencias médicas.
Los servicios de emergencia están cubiertos
dentro y fuera del área de servicios de Anthem
Blue Cross. Fuera de tu área de servicios, el
tratamiento en caso de emergencia incluye
servicios necesarios con urgencia para prevenir
un grave deterioro de tu salud a causa de una
lesión o enfermedad imprevistas, para las cuales
el tratamiento no puede retrasarse hasta que
regreses a tu área de servicios.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
12
Parte 3 Atención urgente y de emergencia
¿Qué hacer si no estás segura de que
tienes una emergencia?
Para obtener atención urgente por la noche o
los fines de semana cuando estás dentro del
área de servicios de Anthem Blue Cross, puedes
comunicarte con tu PCP las 24 horas del día al
número que figura en tu tarjeta de identificación.
Tu PCP te devolverá la llamada una vez que dejes
tu nombre y número telefónico en el servicio de
atención de llamadas, o bien, un médico de guardia
te llamará para brindarte el asesoramiento médico
que necesites. También puedes llamar a la línea de
información de enfermería disponible las 24 horas,
24/7 NurseLine. El número telefónico de 24/7
NurseLine es 1-800-224-0336. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a la
línea TTY de 24/7 NurseLine al 1-800-368-4424.
Para obtener atención urgente cuando te
encuentras fuera del área de servicios de Anthem
Blue Cross, puedes llamar a nuestra línea de
información de enfermería disponible las 24
horas, 24/7 NurseLine. Las enfermeras podrán
responder tus preguntas y ayudarte a localizar a
un proveedor de atención urgente. Cuando estás
fuera del área de servicios de Anthem Blue Cross,
debes buscar servicios de atención urgente del
proveedor de atención urgente más cercano.
No necesitas la aprobación de Anthem Blue Cross
para recibir servicios de atención urgente cuando estás
fuera del área de servicios de Anthem Blue Cross.
Si no estás segura de que tienes una emergencia
o requieres atención urgente, puedes contactar a
tu grupo médico o PCP las 24 horas del día. Tu
médico te devolverá la llamada una vez que dejes
tu nombre y número telefónico en el servicio
de atención de llamadas, o bien, un médico de
guardia te llamará para brindarte el asesoramiento
médico que necesites. Si no estás segura si tienes
una emergencia o requieres atención urgente,
comunícate con 24/7 NurseLine, la línea de
información de enfermería las 24 horas, y accede
a servicios de prioridad o selección durante las 24
horas del días, los 7 días de la semana El número
telefónico de 24/7 NurseLine es 1-800-224-0336.
Si tienes alguna discapacidad auditiva o del habla,
puedes llamar a la línea TTY de 24/7 NurseLine al
1-800-368-4424.
Cómo recibir atención urgente
En tu primera visita, pregunta a tu PCP qué es lo
que desea que hagas cuando su oficina está cerrada.
Los servicios de atención urgente abarcan los
servicios necesarios para prevenir un grave deterioro
de tu salud a causa de una enfermedad no prevista,
una lesión, dolor prolongado o una complicación
de una afección existente (incluido el embarazo),
para los cuales el tratamiento no puede retrasarse.
Anthem Blue Cross cubre los servicios de atención
urgente en cualquier momento que estés fuera de
nuestra área de servicios o en las noches y fines
de semana cuando estés dentro de nuestra área de
servicios. Para que estén cubiertos, los servicios de
atención urgente deben ser necesarios porque la
enfermedad o lesión se agravarían mucho más si
esperaras una cita con tu médico habitual.
Atención fuera del área
La atención fuera del área se limita a servicios
de emergencia, incluidos los servicios necesarios
con urgencia para prevenir un grave deterioro
de tu salud a causa de una lesión o enfermedad
imprevistas, para las cuales el tratamiento no puede
retrasarse hasta que vuelvas a tu área de servicios.
Estos servicios están cubiertos solo hasta que tu
grupo médico o PCP puedan coordinar la atención
dentro de la red de Anthem Blue Cross HMO.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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auditivas o del habla.
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Parte 3 Atención urgente y de emergencia
Atención de posestabilización
y seguimiento después de
una emergencia
Una vez que tu afección médica de emergencia
haya sido tratada en un hospital y ya no exista una
emergencia porque tu afección fue estabilizada, es
posible que el médico que te está tratando quiera
que permanezcas en el hospital un tiempo más
antes de dejar del hospital sin peligro. Los servicios
que recibes después de que se estabiliza una
afección de emergencia se denominan “servicios
de posestabilización”.
Además, es posible que debas pagar los servicios
si el hospital no contratado no puede averiguar
tu nombre y no puede obtener la información de
contacto en el plan para solicitar aprobación para
brindar servicios una vez que te estabilices.
Si el hospital donde recibiste servicios de
emergencia no forma parte de la red contratada
de Anthem Blue Cross (“hospital no contratado”),
el hospital no contratado se comunicará con
Anthem Blue Cross para obtener la aprobación
para tu estadía en dicho hospital.
Si crees que te han facturado indebidamente
servicios de posestabilización recibidos de un
hospital no contratado, comunícate con el
Servicio de Atención al Cliente de Anthem
Blue Cross al 1-877-687-0549, de 8.30 a. m. a
7 p. m. Si tienes alguna discapacidad auditiva o
del habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al
1-888-757-6034.
Servicios no cubiertos
Los servicios médicos que recibas en un ámbito
de atención de emergencia o de atención urgente
para afecciones que no sean de urgencia ni de
emergencia no están cubiertos por este plan. Tú
serás responsable de todos los cargos relacionados
con estos servicios.
Si Anthem Blue Cross aprueba tu estadía continua
en el hospital no contratado, no tendrás que
pagar los servicios, excepto cualquier copago que
Anthem Blue Cross normalmente requiera.
Si Anthem Blue Cross ha notificado al hospital
no contratado que puedes ser trasladada sin
peligro a uno de los hospitales contratados del
plan, Anthem Blue Cross dispondrá y pagará tu
traslado desde el hospital no contratado hasta un
hospital contratado.
Si Anthem Blue Cross determina que puedes ser
trasladada sin peligro a un hospital contratado
y tú, tu cónyuge o tutor legal no están de
acuerdo con el traslado, el hospital no contratado
debe darte a ti, tu cónyuge o tutor legal una
notificación escrita en la que se indique que
deberás pagar todos los costos de los servicios de
posestabilización que te brinden en el hospital
no contratado después de que tu afección de
emergencia se estabilice.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
14
Parte 4 Cómo tener acceso a atención Acceso físico
Ley de Estadounidenses con
Discapacidades de 1990
Anthem Blue Cross ha hecho todo lo posible
para garantizar que nuestras oficinas y las oficinas
e instalaciones de los proveedores de Anthem
Blue Cross sean accesibles para discapacitados.
Si no puedes localizar a un proveedor accesible,
comunícate con nosotros a la línea gratuita
1-877-687-0549 y te ayudaremos a encontrar un
proveedor alternativo. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
Anthem Blue Cross cumple con la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades (Americans
with Disabilities Act, ADA) de 1990. Esta ley
federal te protege en caso de que te tratemos
de manera diferente por estar discapacitada. El
artículo 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973
establece que ningún programa o actividad que
reciba fondos federales o se beneficie de estos
puede impedir la participación, denegar beneficios
ni tratar de manera diferente del resto a aquellas
personas discapacitadas calificadas, a causa de
su discapacidad.
Acceso para miembros con
discapacidades auditivas o del habla
Si tienes una discapacidad auditiva o del habla,
puedes comunicarte con nosotros a través de
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034, de
lunes a viernes, de 8.30 a. m. a 7 p. m. Entre
las 7 p. m. y las 8.30 a. m., y los fines de
semana, llama a la línea TTY del servicio de
retransmisión de California al 711 para obtener
la ayuda que necesites. También puedes llamar
a 24/7 NurseLine al 1-800-224-0336. Si tienes
dificultades auditivas o del habla, la línea TTY de
24/7 NurseLine es 1-800-368-4424.
Los programas o actividades que reciben dinero
del estado de California deben cumplir con el
Código de Gobierno de California, artículo
11135, que no permite que seas tratada de manera
diferente por cualquiera de estas razones:
• grupoétnico,
• religión,
• edad,
• sexo,
• color,
• discapacidad.
Acceso para miembros con pérdida
de la visión
La Prueba de Cobertura (EOC) y otros materiales
importantes del plan estarán disponibles en
formatos alternativos para las personas con pérdida
de la visión. Por ejemplo, letra grande y formatos
en discos de computadora agrandados, Braille o
cintas de audio. Para obtener estos otros formatos
u obtener ayuda para leer la EOC, llámanos al
1-877-687-0549. Las miembros con pérdida de la
visión pueden recibir esta EOC y otros materiales
del plan en otros formatos, como:
• letragrande,
• formatoendiscosdecomputadora,
• braille,
• cintasdeaudio.
También se encuentran disponibles servicios de
lenguaje de señas.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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15
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auditivas o del habla.
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Parte 4 Cómo tener acceso a atención Quejas formales sobre el acceso
para discapacitados
Si crees que Anthem Blue Cross o un proveedor
de la red no han satisfecho tus necesidades de
acceso para discapacitados, puedes presentar una
queja ante nosotros llamando a nuestro número
gratuito del Servicio de Atención al Cliente o al
número telefónico TTY. Si crees que no has sido
tratada de la misma manera que otras personas
debido a tu discapacidad, llámanos.
Si tu queja por acceso para discapacitados
queda sin resolver, puedes comunicarte a la
siguiente dirección:
ADA COORDINATOR
MANAGED RISK MEDICAL
INSURANCE BOARD
PO BOX 2769
SACRAMENTO, CA 95812-2769
1-916-324-4695
Las personas con discapacidades auditivas deben
llamar al servicio de retransmisión de California
al 711.
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16
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Abuso de alcohol y drogas
(paciente internada)
Los beneficios que se describen en esta Prueba
de Cobertura se aplican a los servicios cubiertos
para el tratamiento de una enfermedad, lesión o
afección cubiertas que se producen mientras eres
miembro de este plan.
Recuerda que todos los servicios, salvo los de
emergencia o de atención urgente fuera del área,
los servicios de planificación familiar y la atención
de un obstetra/ginecólogo de la red deben estar
aprobados con anterioridad por tu PCP, tu grupo
médico o Anthem Blue Cross. Si tienes alguna
pregunta sobre la cobertura, llámanos al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
Los servicios que recibas de un proveedor no
participante o que esté fuera del estado sin una
remisión autorizada no estarán cubiertos, a
excepción de los servicios de emergencia o de
atención urgente fuera del área. Los servicios
proporcionados por proveedores no participantes
y fuera del estado están cubiertos únicamente en
caso de emergencias médicas, servicios de atención
urgente o remisiones autorizadas.
Si tienes alguna pregunta sobre la cobertura,
llámanos al 1-877-687-0549. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
Se requiere autorización previa
Internación por alcoholismo o abuso de drogas
según sea médicamente necesario para eliminar
sustancias tóxicas del organismo.
Abuso de alcohol y drogas
(paciente ambulatoria)
Se requiere autorización previa
Tratamiento para el abuso de drogas o alcohol.
Esta cobertura se limita a 20 visitas por año
de beneficios que pueden consistir en sesiones
individuales, familiares o grupales, visitas al
médico/psiquiatra para la administración de
medicamentos para la salud mental y consultas
ambulatorias con el médico/psiquiatra. Esto
incluye la intervención por crisis y tratamiento
ambulatorio de alcoholismo o abuso de drogas,
según sea médicamente necesario.
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia de emergencia deben
ser prestados por una compañía de ambulancia
certificada o una ambulancia aérea en relación
con los servicios de emergencia para trasladarte al
primer hospital que acepte prestar la atención de
emergencia. Incluye los servicios prestados a través
del sistema de emergencias del “911”.
El transporte que no es de emergencia para el
traslado de un hospital a otro hospital o un centro
de salud, o desde un centro de salud al hogar está
cubierto en los siguientes casos:
• Siesmédicamentenecesario.
• SilosolicitaunmédicodeAnthemBlueCross.
• SiestáautorizadopreviamenteporAnthem
Blue Cross.
Se excluye la cobertura de transporte por
aerolínea, vehículo de pasajeros, taxi u otra forma
de transporte público.
Limitaciones de los beneficios
Algunos de los servicios enumerados a
continuación tienen beneficios limitados como
limitaciones máximas de días o visitas (por
ejemplo, visitas de salud a domicilio y servicios
psiquiátricos para trastornos nerviosos o
mentales). Tú serás responsable de todo monto
que supere la limitación máxima de días o visitas.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Sangre y productos sanguíneos
Tratamiento de la diabetes
Incluye procesamiento, almacenamiento y
administración de sangre y productos sanguíneos
para pacientes internadas y ambulatorias. Incluye la
recolección y el almacenamiento de sangre autóloga
cuando está médicamente indicada.
Se cubren el entrenamiento de autoadministración
de la diabetes brindado a miembros calificadas
después del diagnóstico inicial de diabetes respecto
de la atención y el manejo de dicha afección, el
asesoramiento nutricional, y el uso debido de equipo
y suministros para la diabetes. Un proveedor o
profesional de atención médica con licencia, registro
o certificado de California para brindar servicios de
atención médica correspondientes debe proporcionar
la capacitación de autoadministración para pacientes
con diabetes.
•Capacitaciónadicionalautorizadasobre
el diagnóstico de un médico u otro
profesional de atención médica respecto de
un cambio considerable en los síntomas o
la afección de una miembro calificada que
requieran modificaciones en el régimen de
autoadministración de esa miembro.
• Educacióncontinua,periódicaoesporádica,
cuando la recete un profesional de atención
médica idóneo según lo garantice el desarrollo de
nuevas técnicas y tratamientos para
la diabetes.
• Calzadoterapéuticoparadiabéticos.
• Lossiguientesequiposysuministrospara
la diabetes:
– Controles de glucosa en sangre, incluidos
aquellos diseñados para personas con
problemas de vista y tiras reactivas.
− Bombas de insulina y todos los suministros
necesarios relacionados.
− Tiras de prueba de cetona en la orina.
− Lancetas y dispositivos de punción de lanceta.
− Sistemas de administración de insulina en
forma de lapicera.
− Servicios podriáticos para prevenir o tratar las
complicaciones relacionadas con la diabetes.
− Jeringas y agujas para la insulina.
− Accesorios visuales, excepto anteojos, para
ayudar a las miembros con pérdida de la visión
a que utilicen la dosis adecuada de insulina.
Anteojos y lentes por cataratas
Se requiere autorización previa
Los anteojos por cataratas, lentes de contacto por
cataratas o lentes intraoculares que reemplazan
la lente natural del ojo después de una cirugía de
cataratas. Además, se cubre un par de anteojos
o lentes de contacto convencionales si son
médicamente necesarios después de una cirugía de
cataratas con inserción de una lente intraocular.
La cirugía para extirpar una catarata e insertar una
lente en el ojo requiere una aprobación de Anthem
Blue Cross.
Servicios de quiropráctica
• Puedenusarseenlugardeunaterapiade
rehabilitación a corto plazo.
• Estánsujetosalaslimitacionesdelaterapiaa
corto plazo.
Tratamiento de lesiones dentales
Si la lesión se produce mientras estás cubierta por
este plan, un médico (MD) o dentista (DDS o
DMD) pueden tratarte por lesión accidental en
un diente natural o la mandíbula. Los servicios
deben comenzar dentro de los 90 días después
de la fecha de la lesión o lo antes posible desde el
punto de vista médico.
•Laanestesiageneralyloscargosdel
centro de salud asociados en relación
con procedimientos dentales cuando es
médicamente necesario el uso de un hospital
o centro de cirugía debido a una afección
médica o estado clínico subyacente, o debido
a la gravedad del procedimiento dental.
El daño en un diente natural causado por masticar
o morder no se considera lesión accidental y está
excluido de la cobertura.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
18
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Equipo médico duradero y suministros
• Lossiguientesmedicamentosparaladiabetes:
− Todas las formas de insulina de acción
rápida, intermedia y a largo plazo.
− Medicamentos para la diabetes por vía oral
y autoinyectables.
− Glucagón.
Se requiere autorización previa
•Equipomédicoadecuadoparaserusadoen
el hogar, destinado al uso reiterado, que por
lo general no es útil para una persona
que no está enferma ni lesionada y tiene
principalmente un fin médico. Llámanos
al 1-877-687-0549 a fin de determinar si
vas a alquilar o adquirir un equipo estándar.
Si tienes alguna discapacidad auditiva o del
habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al
1-888-757-6034.
El equipo médico duradero hecho a medida
necesita la aprobación de Anthem Blue Cross.
Servicios de radiografía y laboratorio
de diagnóstico
Se requiere autorización previa
•Serviciosdelaboratoriodediagnóstico,
diagnóstico por imágenes, servicios radiológicos
de diagnóstico y terapéuticos necesarios
para evaluar, diagnosticar, tratar y hacer un
seguimiento adecuadamente de la atención de
las miembros. Otros servicios de diagnóstico
que incluyen, entre otros, electrocardiografía,
electroencefalograma, diagnóstico prenatal
de trastornos genéticos del feto en casos de
embarazos de alto riesgo y mamografía para
fines de detección o diagnóstico. Pruebas
de laboratorio adecuadas para el control de
la diabetes, que incluyen, como mínimo,
colesterol, triglicéridos, microalbuminuria,
colesterol HDL/LDL y hemoglobina A-1C
(glicohemoglobina).
• Puedesobtenercualquierpruebaautorizada
por la Administración de Drogas y Alimentos
(FDA) para la detección del cáncer de cuello
de útero, incluidas la prueba del virus del
papilomahumano(HPV)ylapruebade
Papanicolaou. Tu proveedor de atención
médica debe proporcionarte una remisión para
estas pruebas.
Todos los servicios de radiología de alto costo,
como CT, MRI, MRA, PET y SPECT, necesitan
una aprobación de Anthem Blue Cross.
•Oxígenoyequiposdeoxígeno.
• Monitoresdeapnea.
• Nebulizadoresparaadultos,tubos,máscaras
faciales y suministros relacionados, y medidores
de flujo máximo para el control del asma.
• Insumosparaostomía.
• Catéteresurinariosysuministros.
• Calzadoterapéuticoparadiabéticos.
• Otrosequiposmédicoseinsumosde
larga duración.
• Costosdereparaciónoreemplazo,salvoque
sean necesarios por pérdida o uso indebido.
Servicios de atención médica
de emergencia
Atención de emergencia durante las 24 horas
proporcionada por cualquier hospital, incluso si
no forma parte de la red de Anthem Blue Cross o
no se encuentra dentro de tu área de servicios.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
19
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Servicios de planificación familiar
•Abusodealcoholydrogas(losefectosde
estos en tu salud, signos de abuso de alcohol o
drogas, adónde acudir si tú o algún conocido
tiene problemas con el alcohol o las drogas).
Se cubren servicios de planificación familiar
voluntaria, que incluyen los siguientes:
•Asesoramientoyprocedimientosquirúrgicos
para la esterilización según lo permitido por
las leyes estatales y federales.
• Coberturadediafragmasyotrosdispositivos
aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos en conformidad con el beneficio de
medicamentos recetados.
• Abortovoluntario.
Exclusión
Se excluye el tratamiento por infertilidad.
Ten en cuenta que algunos hospitales y otros
proveedores no prestan uno o más de los
siguientes servicios: planificación familiar;
servicios anticonceptivos, incluida la
anticoncepción de emergencia; esterilización,
incluida la ligadura de trompas en el momento
del parto; tratamientos por infertilidad o aborto.
Comunícate con tu futuro médico, grupo
médico, asociación de práctica independiente
o Anthem Blue Cross al 1-877-687-0549 para
asegurarte de que puedas obtener los servicios de
atención médica que necesites. Las miembros con
discapacidades auditivas o del habla pueden llamar
a la línea TTY de Anthem Blue Cross, al
1-888-757-6034.
Dispositivos para la audición y
servicios de audición
Se requiere autorización previa
Evaluación audiológica para medir el grado
de pérdida de la audición y una evaluación de
dispositivos para la audición a fin de determinar
cuál es el mejor modelo y la mejor marca de
dispositivo para la audición cubierto.
•Dispositivosparalaaudiciónmonoauralesy
biaurales, incluidos moldes de oído.
• Instrumentodeundispositivoparalaaudición.
• Laprimerabatería.
• Cablesyotrosequiposauxiliares.
• Visitasparacolocación,asesoramiento,ajuste,
reparaciones, etc., durante un año a partir de
la provisión de un dispositivo para la
audición cubierto.
Los siguientes dispositivos y servicios no
están cubiertos:
•Bateríasydemásequiposauxiliares,salvo
aquellos cubiertos en virtud de los términos
de la compra inicial del dispositivo para
la audición.
• Cargosporundispositivoparalaaudición
que supere las especificaciones para corregir la
pérdida auditiva.
• Reemplazodepiezasdedispositivospara
la audición.
• Reparacióndeldispositivoparalaaudición
después de que haya vencido la garantía de
un año.
• Reemplazodeldispositivoparalaaudiciónmás
de una vez cada 36 meses.
• Dispositivosparalaaudiciónimplantados
quirúrgicamente (comunícate con tu grupo
médico para que autorice el equipo de audición).
Servicios de educación de la salud
Información, que incluye lo siguiente:
•Usoeficazdetusserviciosdeatenciónmédica.
• Comportamientorespectodelasalud.
• Cuidadopersonal.
• Prevencióndelconsumodetabacoyservicios
para dejar de fumar.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
20
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Atención médica a domicilio
Terminales de California de 1990 o una agencia
de atención médica a domicilio autorizada con
certificación federal de Medicare pueden brindar
servicios para enfermos terminales, excepto cuando
este tipo de centros coordine junto con personas u
otras entidades con licencia idónea la prestación de
servicios para enfermos terminales.
Los servicios para enfermos terminales incluyen
una lista específica de servicios. Consulta la
información a continuación. Si optas por
servicios para enfermos terminales a causa de una
enfermedad terminal, también tendrás derecho a
recibir los servicios de tu médico tratante, si no es
empleado del centro para enfermos terminales, así
como los servicios que ofrece el centro. Si eliges un
centro para enfermos terminales, puedes revocar tu
decisión en cualquier momento.
•Atencióndeunequipointerdisciplinarioque
desarrollará y mantendrá un plan de atención
adecuado. Un equipo interdisciplinario es un
equipo de atención para enfermos terminales
Se requiere autorización previa
Servicios de salud prestados a domicilio por
personal de atención médica. Se incluyen visitas de
enfermeros registrados, enfermeros vocacionales con
licencia y asistentes de salud a domicilio, terapia
física, ocupacional y del habla, y terapia respiratoria
cuando la recete un profesional autorizado que
actúe dentro de los límites de su licencia.
Los servicios de salud a domicilio se limitan a
aquellos servicios que son recetados o indicados
por el médico tratante u otra autoridad idónea
designada por Anthem Blue Cross. Si un servicio
básico de salud se puede prestar en más de un
entorno médicamente adecuado, queda a discreción
del médico tratante u otra autoridad idónea
designada por Anthem Blue Cross elegir en qué
entorno se prestará la atención. Anthem Blue Cross
implementará el manejo de casos médicos en forma
prudente a fin de garantizar que se preste atención
adecuada en el entorno correspondiente. El manejo
de casos médicos podría incluir considerar si un
servicio o entorno en particular es rentable cuando
existe la opción entre diversas alternativas de
servicios o entornos médicamente adecuados.
Centro para enfermos terminales
Se requiere autorización previa
Esta cobertura está destinada a una persona que
tiene una enfermedad terminal. Es decir, una
persona que se espera no viva más de un (1) año
y que elige este tipo de atención. La decisión de
ingresar en un centro para enfermos terminales se
puede modificar en cualquier momento.
Los servicios para enfermos terminales abarcan
atención paliativa y atención para aliviar las
molestias físicas, emocionales, sociales y espirituales
de una paciente en la última etapa de su vida, en
caso de que tenga una enfermedad terminal. Los
servicios también incluyen atención de apoyo para
el cuidador principal de la paciente y la familia
de la paciente. Solo una entidad certificada por la
Ley de Certificación de Centros para Enfermos
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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21
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
que incluye a la paciente, la familia de la
paciente, un médico, un enfermero registrado,
un trabajador social, un voluntario y un cuidador
espiritual. Un plan de atención es un plan escrito
que aborda las necesidades de la paciente y las
necesidades de la familia que forman parte del
programa del centro para enfermos terminales
• Serviciosdeenfermeríaespecializada,servicios
de asistencia de salud a domicilio certificados
y servicios domésticos bajo la supervisión de
un enfermero registrado calificado.
Entre los servicios de enfermería especializada
se incluyen los siguientes:
– Servicios paliativos y de apoyo requeridos por
una paciente con una enfermedad terminal.
− Evaluación y administración de casos de
las necesidades médicas de la paciente, y
el rendimiento del tratamiento médico
recetado para el dolor y el control de los
síntomas, apoyo emocional para la paciente
y su familia e instrucciones de los cuidadores
al brindar cuidados personales a la paciente.
− Los servicios de asistencia de salud a
domicilio hacen referencia a servicios
prestados para el cuidado personal de la
paciente que tiene una enfermedad terminal
y las tareas relacionadas en el hogar de
la paciente en conformidad con el plan
de atención para incrementar el nivel de
comodidad, mantener la higiene personal
y propiciar un entorno saludable para
la paciente.
− Los servicios domésticos se refieren a
los servicios para ayudar a la paciente a
mantener un entorno seguro y saludable, y
ayudarla a cumplir el plan de tratamiento.
•Serviciosdeduelo.Estosserviciosseprestan
a los familiares que sobreviven a la paciente
durante por lo menos un año después de la
muerte de la paciente.
• Serviciossociales/serviciosdeasesoramiento.
Hacen referencia al asesoramiento y los
servicios espirituales para ayudar a la paciente
y su familia a mitigar el estrés y los problemas
haciendo uso de recursos comunitarios
pertinentes, y aprovechando aspectos positivos
y oportunidades de crecimiento. Estos servicios
también incluyen asesoramiento nutricional
cuando es necesario.
• Direcciónmédica.Sonlasconsultasdeun
médico con el equipo interdisciplinario y el
médico tratante de la paciente con respecto al
manejo del dolor y los síntomas. Este médico
también actuará como un enlace con los otros
médicos de la comunidad.
• Serviciosvoluntarios.Estoshacenreferenciaa
servicios prestados por voluntarios capacitados
de centros de servicios para enfermos terminales
que brindan apoyo y compañía a la paciente
y sus familiares durante los últimos días de
vida de la paciente, y a la familia después
del fallecimiento.
• Atenciónacortoplazoparapacienteinternada.
• Medicamentosrecetados,equipomédico
duradero y suministros, hasta el grado en que
sean razonables y necesarios para la paliación
y el manejo de enfermedades terminales y
afecciones relacionadas.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
22
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
•Serviciosdeterapiafísica,terapiaocupacional,
y patología del habla y del lenguaje para el
control de síntomas o para permitirle a la
paciente conservar actividades de la vida diaria
y habilidades funcionales básicas.
Anthem Blue Cross tendrá disponibles servicios
para enfermos terminales las 24 horas, siempre
que sean necesarios con el objeto de satisfacer las
necesidades de las personas al recibir atención
que sea razonable y necesaria para la paliación y
el manejo de enfermedades terminales y
afecciones relacionadas.
Un periodo de crisis es un periodo durante el cual
la paciente requiere atención continua para lograr la
paliación o el manejo de síntomas médicos agudos.
Durante un periodo de crisis, Anthem Blue Cross:
•Proporcionarácuidadodeenfermeríadurante
las 24 horas del día de manera continua, según
sea necesario para mantener a la paciente en
su hogar.
• Cubrirálosarreglosparabrindaratencióna
pacientes internadas a corto plazo cuando el
equipo interdisciplinario decida que se requiere
atención de enfermería especializada que no
puede proporcionarse en el hogar.
• Cubriráserviciosdeasistenciadesaluda
domicilio o servicios domésticos, o ambos,
durante las 24 horas del día de manera
continua, pero la atención proporcionada
durante estos periodos debe ser principalmente
atención de enfermería.
• Atenciónderelevo.Estosserviciosconstituyen
atención para pacientes internadas a corto
plazo y se proporcionan únicamente cuando
son necesarios para brindar descanso a los
miembros de la familia u otras personas que
cuidan a la paciente. Anthem Blue Cross
proporcionará atención de relevo únicamente
en forma ocasional y durante no más de cinco
(5) días consecutivos por vez.
Servicios hospitalarios
En California, puedes acudir a cualquier hospital
adonde tu PCP te remita, siempre que el hospital
tenga un contrato con Anthem Blue Cross.
En una emergencia, puedes ir a cualquier hospital
sin la aprobación de Anthem Blue Cross. Tú o
tu médico deben llamar a Anthem Blue Cross
dentro de las 48 horas, o lo antes posible de
forma razonable, en caso de que seas admitida en
un hospital en situación de emergencia. Todos
los demás servicios hospitalarios para pacientes
internadas y algunos servicios para pacientes
ambulatorias necesitarán la autorización de tu
grupo médico.
Si te sometes a una cirugía por cáncer de senos
(mastectomía o disección de nodos linfáticos), tú y
tu médico deciden el tiempo de estadía en el hospital
después de la cirugía. Anthem Blue Cross cubre esta
estadía y toda la atención necesaria o atención para
los problemas que puedan surgir de la cirugía.
Servicios hospitalarios
(paciente internada)
Se requiere autorización previa (excepto
para el parto y los servicios relacionados con
una mastectomía)
Cubrimos servicios hospitalarios recibidos en una
habitación con dos camas o más, mobiliario común,
herramientas comunes, atención de enfermería
de rutina y comidas (incluidas dietas especiales
cuando sea médicamente necesario). Cubriremos
una habitación privada cuando el hospital ofrezca
solo este tipo de habitación como habitación básica.
Este beneficio abarca todos los demás servicios
médicamente necesarios, incluidos, entre otros:
• Atenciónenunidadesespeciales(incluso
cuidados intensivos).
• Salasdeoperaciones,salasdepartoysalasde
tratamientos especiales.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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23
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Exclusiones
Artículos personales o de comodidad, o una
habitación privada en un hospital, a menos
que sean médicamente necesarios. Servicios de
dentistas o cirujanos dentales para procedimientos
dentales, a excepción de los servicios de
ortodoncia que sean parte integral de la cirugía
reconstructiva del paladar hendido.
•Suministrosyservicios,comolaboratorio,
cardiología, patología y radiología.
• Drogasymedicamentosqueelhospitalte
proporciona durante la estadía, incluso oxígeno.
• Transfusionesdesangre,incluidos
productos sanguíneos.
• Radioterapia,quimioterapiaytratamiento
de diálisis.
• Cuidadosdeenfermeríageneraly
enfermería especializada, según sean
médicamente necesarios.
• Productosbiológicosyanestesia.
• Terapiarespiratoriayotrosserviciosde
diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación
según sean necesarios.
• Atenciónparapacientesinternadasenrelación
con procedimientos dentales cuando se requiere
hospitalización debido a una afección médica
y estado clínico subyacentes o debido a la
gravedad del procedimiento dental.
• Anestesiageneralparaservicios
médicamente necesarios.
• Anestesiageneralycargosdelcentro
relacionados, y servicios para pacientes
ambulatorias en relación con procedimientos
dentales cuando deben realizarse en un hospital
o centro de cirugía debido a una afección
médica o estado clínico subyacentes, o debido
a la gravedad del procedimiento dental. (Este
beneficio solo está disponible para niños
menores de 7 años, personas con trastornos del
desarrollo, independientemente de su edad, y
miembros cuya salud esté comprometida y para
quienes la anestesia general es médicamente
necesaria, independientemente de la edad.
Anthem Blue Cross coordinará los servicios con
el plan dental de la miembro).
• Lacoordinacióndelaplanificacióndelalta,
incluida la planificación de la continuidad de la
atención, según sea necesario.
• Terapiafísica,terapiaocupacional,yterapiadel
habla y del lenguaje.
• Serviciosdelaboratorioyderadiología
de diagnóstico.
Servicios hospitalarios
(paciente ambulatoria)
Se requiere autorización previa
Cubrimos servicios para diagnosticar una
enfermedad, tratar una enfermedad y realizar una
cirugía en un hospital o en un centro de servicios
ambulatorios. Cubrimos los siguientes servicios:
•Serviciosauxiliares,comoterapiafísica,terapia
ocupacional, servicios de patología del habla
y el lenguaje, y asesoramiento nutricional
y alimenticio.
• Usodelasaladeemergencias.
• Salasdeoperacionesysalasdetratamiento.
• Servicioshospitalariosquepuedan
proporcionarse de manera razonable y en
forma ambulatoria, incluidos suministros
y servicios como laboratorio, cardiología,
patología y radiología.
• Drogasymedicamentosqueelhospital
te proporciona durante la estadía,
incluso oxígeno.
• Transfusionesdesangre,incluidos
productos sanguíneos.
• Serviciosenconjuntoconprocedimientos
dentales cuando deben realizarse en un
hospital o centro para pacientes ambulatorios
debido a una afección médica y estado clínico
subyacentes o debido a la gravedad del
procedimiento dental.
• Anestesiageneralparaservicios
médicamente necesarios.
• Anestesiageneralycargosdelcentro
relacionados, y servicios para pacientes
ambulatorias en relación con procedimientos
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
24
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
dentales cuando deben realizarse en un
hospital o centro de cirugías debido a una
afección médica o estado clínico subyacentes, o
debido a la gravedad del procedimiento dental
(este beneficio solo está disponible para niños
menores de 7 años, personas con trastornos del
desarrollo, independientemente de su edad,
y miembros cuya salud esté comprometida
y para quienes la anestesia general es
médicamente necesaria, independientemente
de la edad. Anthem Blue Cross coordinará los
servicios con el plan dental de la miembro).
•Radioterapia,quimioterapiaytratamientos
de diálisis.
Exclusiones
Artículos personales o de comodidad, o una
habitación privada en un hospital, a menos
que sean médicamente necesarios. Servicios de
dentistas o cirujanos dentales para procedimientos
dentales, a excepción de los servicios de ortodoncia
que sean parte integral de la cirugía reconstructiva
del paladar hendido.
• Atencióndurantetrabajodepartoyparto,
incluidos los servicios de enfermeras obstetras.
Tienes derecho a permanecer en el hospital durante
por lo menos 48 horas en caso de parto natural o
96 horas en caso de parto por cesárea. Cualquier
alta temprana de una madre y su bebé recién nacido
del hospital debe ser otorgada por el proveedor
tratante previa consulta con la madre. Si, luego de
consultarte, tu médico decide darte el alta antes
del periodo de 48 o 96 horas, Anthem Blue Cross
cubrirá una visita de seguimiento posparto dentro
de las 48 horas del alta, cuando tu médico la
indique. La visita incluye educación para los padres,
asistencia y capacitación sobre cómo amamantar
o alimentar con biberón al bebé, y cualquier
evaluación física necesaria para la madre o el
recién nacido. El médico y tú decidirán si la visita
posterior al alta se realizará en tu hogar, el hospital
o el consultorio del médico, según cuál sea la mejor
opción para ti.
Atención de maternidad
Servicios profesionales y hospitalarios médicamente
necesarios relacionados con la maternidad.
Estos son algunos de los servicios cubiertos:
•Atenciónpre-yposparto,incluidaslas
complicaciones del embarazo.
• Exámenesareciénnacidosyatenciónde
enfermería mientras la madre está hospitalizada.
• Participaciónenelprogramadepruebas
prenatales en todo el estado, administrado
por el Departamento de Salud Pública del
Estado, conocido como Expanded Alpha
Feto Protein Program (Programa ampliado de
alfafetoproteína).
• Diagnósticoprenataldetrastornosgenéticosdel
feto mediante procedimientos de diagnóstico en
casos de embarazo de alto riesgo.
• Asesoramientosobrenutrición,educacióndela
salud y apoyo social.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
25
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Limitaciones
Días ilimitados.
Servicios por perturbación emocional
grave (SED)
Diagnóstico y tratamiento de afecciones
por perturbación emocional grave (SED).
Servicios de atención de la salud mental para
pacientes internadas para el tratamiento de una
perturbación emocional grave. Algunos ejemplos
de SED incluyen, entre otros:
• Problemasgravesparacomerodormir.
• Lloraramenudooestartriste.
• Decircosasquetepreocupen.
• Comportarsedemaneraquecausaproblemas
familiares o escolares serios.
• Problemasconstantesofrecuentesconamigos.
• Lastimarseasímismaoa
otros intencionalmente.
Limitaciones
Días ilimitados.
Servicios de atención de la salud
mental (paciente internada)
Se requiere autorización previa
Atención de la salud mental en un hospital
participante cuando la indica y la brinda un
profesional de la salud mental participante.
Servicios de atención de la salud mental
(proporcionados por Anthem Blue Cross o un
subcontratista de Anthem Blue Cross)
Diagnóstico y tratamiento de una afección de la
salud mental.
Limitaciones
Los servicios de atención de la salud mental
básicos están limitados a treinta (30) días por
año de beneficios. Anthem Blue Cross puede
autorizar días adicionales. Anthem Blue Cross,
con el acuerdo de la miembro o del solicitante
u otro adulto responsable si corresponde, puede
sustituir cada día de hospitalización de la paciente
internada por cualquiera de los siguientes:
• 2díasdetratamientoresidencial.
• 3díasdetratamientodecuidadodiurno.
• 4consultasambulatorias.
Enfermedad mental grave (SMI)
Servicios de atención de la salud mental para
pacientes internadas para el tratamiento de
enfermedades mentales graves (SMI), como:
• Esquizofrenia.
• Trastornoesquizoafectivo.
• Trastornobipolar(antesllamadoenfermedad
maniaco depresiva).
• Trastornosdepresivosgraves.
• Trastornodepánico.
• Trastornoobsesivocompulsivo.
• Trastornopervasivodeldesarrollooautismo.
• Anorexianerviosa.
• Bulimianerviosa.
Servicios de atención de la salud
mental (paciente ambulatoria)
Se requiere autorización previa (sin copago)
Servicios de atención de la salud mental cuando
son indicados y brindados por un proveedor de
salud mental participante de Anthem Blue Cross.
Servicios de atención de la salud mental.
• Tratamientoparamiembrosquehan
experimentado trauma o disfunción familiar,
como abandono o abuso infantil, violencia
doméstica, abuso de sustancias en la familia,
divorcio o duelo.
• Participacióndemiembrosdelafamiliaenel
tratamiento en la medida en que sea adecuada
para la salud y la recuperación de la miembro
según lo considere el proveedor.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
26
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Limitaciones
Los servicios de atención de la salud mental
básicos para pacientes ambulatorias están
limitados a veinte (20) consultas por año de
beneficios, excepto que la cantidad de días de
tratamiento pueda aumentar cuando los días de
tratamiento ambulatorio se reemplacen por días
de hospitalización, según se describe en la sección
de descripción de beneficios “Servicios de atención
de la salud mental (paciente internada)” de este
folleto de Prueba de Cobertura (EOC).
Enfermedad mental grave (SMI)
Servicios de atención de la salud mental para
pacientes ambulatorias para el tratamiento de
enfermedades mentales graves (SMI), como:
• Esquizofrenia.
• Trastornoesquizoafectivo.
• Trastornobipolar(antesllamadoenfermedad
maniaco depresiva).
• Trastornosdepresivosgraves.
• Trastornodepánico.
• Trastornoobsesivocompulsivo.
• Trastornopervasivodeldesarrollooautismo.
• Anorexianerviosa.
• Bulimianerviosa.
Limitaciones
Visitasilimitadas.
Servicios por perturbación emocional grave (SED)
Diagnóstico y tratamiento de afecciones por
SED. Servicios de atención de la salud mental
para pacientes internadas para el tratamiento
de una perturbación emocional grave. Algunos
ejemplos de SED incluyen, entre otros:
• Problemasgravesparacomerodormir.
• Lloraramenudooestartriste.
• Decircosasquetepreocupen.
• Comportarsedemaneraquecausaproblemas
familiares o escolares serios.
• Problemasconstantesofrecuentesconamigos.
• Lastimarseasímismaoaotrosintencionalmente.
Limitaciones
Visitasilimitadas.
Servicios nutricionales
Se requiere autorización previa
(excepto en casos de diabetes).
Servicios de nutrición, incluso evaluación
nutricional para atención directa y tratamiento de
una enfermedad (excepto en casos de diabetes).
Ortopedia y prótesis
Se requiere autorización previa
Incluye prótesis y dispositivos ortopédicos de
reemplazo médicamente necesarios según lo recete
un profesional autorizado que actúe dentro del
alcance de su licencia.
•Dispositivosdeprótesisinicialesyposteriores
(se requiere autorización previa).
• Accesoriosdeinstalaciónpararestaurar
un método de habla asociado con una
laringectomía (se requiere autorización previa).
• Calzadoterapéuticoparadiabéticos.
• Dispositivosdeprótesispararestaurarylograr
simetría después de una mastectomía (incluida,
entre otras, tumorectomía mamaria).
Comunícate con el Servicio de Atención
al Cliente de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549 para determinar si deberías
alquilar o comprar. Algunos elementos pueden
alquilarse hasta alcanzar el precio para comprarlos.
Si tienes alguna discapacidad auditiva o del
habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al
1-888-757-6034.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
27
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Medicamentos
Los artículos excluidos incluyen, entre otros:
•Calzadocorrectorysoportesdearco(excepto
para calzado terapéutico y plantillas para
personas con diabetes).
• Dispositivosnorígidos,comosoportes
elásticos para rodilla, corsés, medias elásticas
(de compresión) y fajas.
• Aparatosdentales.
• Máquinaselectrónicasdereproduccióndevoz.
• Másdeundispositivoparalamismaparte
del cuerpo.
• Anteojos(exceptoanteojosolentesde
contacto médicamente necesarios luego de
una cirugía por cataratas).
Algunos medicamentos necesitan la aprobación
de Anthem Blue Cross
Cubrimos los medicamentos médicamente
necesarios cuando los receta un médico certificado
que actúa dentro del alcance de su licencia. Este
beneficio incluye, entre otros:
•Medicamentosparapacientesambulatoriassolo
disponibles con receta.
• Medicamentosparadejardefumar.
• Vitaminasprenatalesrecetadas.
• Suplementosdefluorurorecetados(incluidos
con vitaminas o independientemente
de vitaminas).
• Insulinayjeringasdeinsulina.
• Agujasysistemasdeadministracióndeinsulina
en forma de lapicera.
• Glucagón.
• Lancetas,tirasreactivasytirasdepruebade
cetona en la orina en cantidades médicamente
adecuadas para usar en el control de la diabetes.
• Dispositivosdesechablesquesonnecesarios
para la administración de medicamentos
cubiertos, como espaciadores e inhaladores para
la administración de medicamentos recetados
en aerosol y jeringas para medicamentos
recetados autoinyectables para pacientes
ambulatorias que no se dispensan en jeringas
precargadas. El término “desechable” incluye
los dispositivos que se pueden usar más de una
vez antes de descartarlos.
• Medicamentosanticonceptivosrecetadospara
el control de la natalidad (los medicamentos
anticonceptivos inyectables están cubiertos
según tu beneficio médico). Estos
medicamentos pueden recetarse, según sean
médicamente necesarios, para tratar otras
afecciones médicas. Consulta la Parte 8, Cómo
obtener medicamentos recetados.
Fenilcetonuria (PKU)
Prueba y tratamiento de la fenilcetonuria (PKU),
incluso fórmulas y productos alimenticios
especiales que formen parte de una dieta recetada
por un médico certificado y administrada por un
profesional de atención médica previa consulta
con un médico que se especialice en el tratamiento
de enfermedades metabólicas y que participe
o esté autorizado por el plan, siempre que la
dieta se considere médicamente necesaria para
evitar el desarrollo de una discapacidad física o
mental grave, o para promover el desarrollo o
funcionamiento normal como consecuencia de
la PKU.
Terapia física, ocupacional y del habla
Se requiere autorización previa
Es posible que solicitemos evaluaciones
periódicas siempre que se proporcione terapia
médicamente necesaria.
• Rehabilitación(incluyeterapiafísica,
ocupacional y del habla).
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
28
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
• Todoslosmedicamentosrecetados
compuestos no administrados en infusión que
contengan por lo menos un ingrediente de la
receta cubierto.
• Fórmulasyproductosalimenticiosespeciales
recetados por un médico o enfermero
profesional para el tratamiento de la
fenilcetonuria (PKU).
• Losmedicamentosautoinyectables,ylas
agujas y las jeringas para las inyecciones de
insulina están cubiertos en virtud del beneficio
de farmacia (los medicamentos inyectables
que se administran en el consultorio, y las
agujas y jeringas que se utilizan para otros
medicamentos inyectables están cubiertos
en virtud de tu beneficio médico o según la
capitación de tu médico).
• Medicamentosrecetadosqueseadministran
mientras una miembro es paciente o residente
en un hogar de descanso, hogar de ancianos,
hospital para convalecientes o un centro
similar que se proporcionan a través de una
farmacia de la red de Anthem Blue Cross.
Estos medicamentos recetados pueden ser
retirados por ti, un amigo, un pariente o un
cuidador en tu nombre y de conformidad con
tu beneficio de farmacia.
Servicios de salud preventiva
Los servicios preventivos también incluyen servicios
para detectar enfermedades asintomáticas que
incluyen, entre otras:
• Visitashospitalariasysaluddelreciénnacido.
• Unavariedaddeserviciosdeplanificación
familiar voluntaria.
• Serviciosanticonceptivos.
• Atenciónprenatal.
• Pruebasdevisiónyaudición.
• Pruebasdeenfermedadesdetransmisiónsexual
(STD).
• Pruebadelvirusdeinmunodeficiencia
humana(VIH).
• Exámenescitológicosdemaneraperiódica
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
29
y razonable.
• Exámenesanuales(examenpélvico,
Papanicolaou y examen mamario) y
cualquier otro servicio ginecológico de tu
proveedor de atención primaria o un
proveedor obstetra/ginecólogo de la red (no
se requiere la aprobación del proveedor de
atención primaria).
• Pruebasdedeteccióndecáncermédicamente
aceptadas, entre las que se incluyen, entre otras,
pruebas para detectar cáncer de seno y de cuello
de útero, incluida una prueba de detección del
virusdelpapilomahumano(HPV).
• Serviciosdeeducacióndelasalud,incluida
educación con respecto al comportamiento
personal frente a la salud y la atención médica,
y recomendaciones respecto del uso óptimo de
servicios de atención médica y de laboratorio
adecuados para dichos exámenes.
• Vacunasparamadres,inclusolasvacunaspara
adultos que recomienda el Comité Asesor de
PrácticasdeVacunación(ACIP).Lasvacunas
que se recomiendan en casos de viaje según
elACIP.Vacunascomolasqueprotegen
contra la hepatitis B para personas con riesgos
ocupacionales y vacunas adecuadas según la
edad, de acuerdo con lo recomendado por
el ACIP.
• Pruebasdedeteccióndecáncerdecuello
de útero aprobadas por la FDA, como el
Papanicolaou y la visita al consultorio que
corresponde a dichos exámenes cuando lo
solicite tu médico, un enfermero profesional
registrado o una enfermera obstetra certificada.
• Exámenesdemamografíacuandolossolicite
un médico participante, un enfermero
profesional registrado o una enfermera
obstetra certificada.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Servicios profesionales
certificado, centro de enfermería especializada,
centro de servicios para enfermos terminales o
centro de salud mental.
• Drogasymedicamentosqueelmédicote
provee durante la visita.
Se requiere autorización previa
Algunos servicios profesionales necesitan la
aprobación de Anthem Blue Cross
Cubrimos servicios y consultas médicamente
necesarios con un médico u otro proveedor de
atención médica certificado, entre los que se
incluyen los siguientes:
• Serviciosdeunmédicouotroproveedorde
atención médica certificado que actúe dentro
del alcance de su licencia.
• Serviciosdeunanestesiólogooanestesista.
• Serviciosdelaboratorioyradiologíade
diagnóstico para pacientes ambulatorias.
• Visitasalconsultorioporproblemasdesalud
o lesiones, incluidas pruebas y tratamientos
para la alergia, atención para problemas
respiratorios y visitas a otros especialistas.
• Visitasadomicilio.
• Vacunas.
• Exámenescitológicosenformaperiódica
y razonable.
• Exámenesdelavistayrefraccionesoculares.
• Educacióndelasalud,incluidoelconsumode
tabaco, y el abuso de drogas y alcohol.
• Serviciosdenutrición,inclusoevaluaciones
nutricionales para atención directa y
tratamiento de una enfermedad (excepto en
casos de diabetes).
• Cirugía,cirugíaauxiliaryanestesia(para
pacientes internadas y ambulatorias), incluida
cirugía reconstructiva, a menos que exista una
mejor opción o la cirugía solo signifique una
pequeña mejora. (No se requiere autorización
previa para la cirugía reconstructiva necesaria
como resultado de una mastectomía).
• Radioterapia,quimioterapia,tratamientode
diálisis y transfusiones de sangre.
• Serviciosprofesionalesparapacientes
internadas, proporcionados en un hospital
Ensayos clínicos de cáncer
Se requiere autorización previa
Si tienes cáncer y te encuentras en un ensayo
clínicodecáncerFaseI,FaseII,FaseIIIoFaseIV,
se aplican estas reglas:
•AnthemBlueCrosscubrirátodosloscostos
de atención médica de rutina relacionados con
el ensayo clínico de igual manera que lo haría
con cualquier otra afección médica.
• Tugrupomédicodeberemitirteyaprobarlo.
• Debeatenderteunproveedorparticipantede
California, a menos que el ensayo clínico no
se realice en un hospital de California ni con
un médico de California.
Cuando un proveedor no participante brinda
servicios cubiertos para un ensayo clínico, Anthem
Blue Cross le pagará a ese médico la tarifa que
hayan acordado Anthem Blue Cross y el médico.
Sin embargo, deberás pagar los cargos que superen
esa tarifa.
Los medicamentos utilizados para tratar
tu enfermedad deben estar exentos de una
solicitud de medicamento nuevo conforme a las
reglamentaciones federales o estar aprobados por
alguna de las siguientes agencias:
•InstitutoNacionaldeSalud
• AdministracióndeDrogasyAlimentos
• DepartamentodeDefensadelos
Estados Unidos
• AdministracióndeVeteranos
Anthem Blue Cross cubrirá los servicios más
comunes no proporcionados por el ensayo clínico.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
30
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Cirugía reconstructiva
Estos incluyen lo siguiente:
•Serviciosdeatenciónmédicaquesebrindan
comúnmente cuando no hay un ensayo
clínico involucrado.
• Serviciosdeatenciónmédicarequeridospara
obtener el medicamento, artículo, dispositivo
o servicio en investigación.
• Serviciosdeatenciónmédicanecesariospara
la supervisión clínicamente adecuada del
medicamento, artículo, dispositivo o servicio
en investigación.
• Serviciosdeatenciónmédicabrindadospara
evitar problemas médicos que pueden surgir
del uso del medicamento, artículo, dispositivo
o servicio en investigación.
• Serviciosdeatenciónmédicanecesarioscomo
resultado del uso del medicamento, artículo,
dispositivo o servicio en investigación,
incluso la búsqueda o el tratamiento
de complicaciones.
Anthem Blue Cross no cubrirá lo siguiente:
• Medicamentosodispositivosqueno
recibieron la aprobación de la Administración
de Drogas y Alimentos (FDA) y que están
relacionados con el ensayo clínico
• Serviciosnoclínicos,comocostosdeviajes,
alojamiento, acompañantes o cualquier otro
gasto de naturaleza no médica que puedas
necesitar como resultado de la prestación del
tratamiento a los fines del ensayo clínico.
• Cualquierelementooservicionoutilizados
para cuidar tu salud, como todo lo que se
proporciona únicamente para la recopilación y
el análisis de datos.
• Losserviciosprestadosenunensayoclínico
que se enumeran en la Parte 7, Lo que
Anthem Blue Cross no cubre.
• Losserviciosprestadoscomúnmenteporlos
patrocinadores de la investigación sin costo
para ti.
Tú serás responsable financieramente de los costos
de los servicios no cubiertos.
Se requiere autorización previa
Todas las cirugías reconstructivas (salvo las
relacionadas con una mastectomía) requieren
autorización previa
Anthem Blue Cross cubrirá la cirugía
reconstructiva hasta el grado descrito a
continuación. Anthem Blue Cross también
cubrirá los dispositivos de prótesis o la cirugía
reconstructiva relacionada con una mastectomía
hasta el grado descrito a continuación.
Anthem Blue Cross cubrirá los servicios
médicamente necesarios de cirugía reconstructiva
realizada sobre estructuras anormales del cuerpo,
ocasionadas por defectos congénitos, anomalías
del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores
o enfermedades, y que se realicen para mejorar
una función o crear una apariencia normal en
la medida de lo posible. Este beneficio incluye
cirugía reconstructiva para restaurar y lograr
simetría debido a una mastectomía (incluida,
entre otras, tumorectomía mamaria). Incluye
servicios de ortodoncia y dentales médicamente
necesarios y fundamentales para los servicios
o procedimientos de cirugía reconstructiva
del paladar hendido. Anthem Blue Cross es el
responsable final de brindar los servicios.
Anthem Blue Cross no cubrirá cirugías
cosméticas. Esto significa que Anthem Blue Cross
no cubrirá cirugías para alterar o reformar
estructuras normales del cuerpo con el fin de
mejorar la apariencia.
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Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Trasplantes de órganos importantes
Si te realizas una mastectomía o disección de
nodos linfáticos, Anthem Blue Cross no requerirá
autorización previa para determinar la duración
de tu estadía en el hospital luego de dicho
procedimiento. Además, Anthem Blue Cross
cubrirá lo siguiente:
Se requiere autorización previa
Cubrimos lo siguiente:
•Dispositivosdeprótesisocirugía
reconstructiva, incluidos los dispositivos o la
cirugía para restaurar y lograr simetría respecto
de la mastectomía.
• Todaslascomplicacionesdeunamastectomía,
incluso linfedemas.
Centros de enfermería especializada
Se requiere autorización previa
Esta cobertura incluye hasta 100 días por año
de beneficios. Se cubren servicios médicamente
necesarios recetados por un proveedor o enfermero
profesional de Anthem Blue Cross y prestados en
un centro de enfermería especializada. El Directorio
de Proveedores de Anthem Blue Cross enumera los
hospitales y centros de enfermería especializada que
trabajan con nosotros.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros:
•Enfermeríaespecializadalas24horasdeldía.
• Camayalojamiento.
• Radiografíasypruebasdelaboratorio.
• Terapiarespiratoria.
• Terapiafísica,ocupacional,ydelhablay
del lenguaje.
• Serviciosmédicosysociales.
• Medicamentosrecetados.
• Suministrosmédicos.
• Aparatosyequiposquecomúnmenteprovee
el centro de enfermería especializada.
•Trasplantesdeórganosimportantes
y trasplantes de médula ósea, si son
médicamente necesarios y no responden
a experimentos o investigaciones. Si no
cubrimos una terapia porque es experimental
o de investigación y eres enferma terminal,
puedes solicitar que un tercero revise nuestra
decisión. Realizaremos la coordinación para
que una entidad imparcial e independiente
revise nuestra decisión de conformidad
con los requisitos de las leyes de California.
Consulta la Parte 9, Proceso de quejas
formales y apelaciones, Revisión
médica independiente para obtener más
información sobre el proceso de revisión
médica independiente.
• Gastosrazonablesmédicosyhospitalariosde
un donante o una persona identificada como
posible donante, siempre que estos gastos se
relacionen directamente con tu trasplante.
• Cargosenlosqueseincurrealrealizarpruebas
en parientes para identificar una médula ósea
compatible a fin de trasplantarla.
• Cargosasociadosconlabúsquedaylas
pruebas de donantes de médula ósea no
relacionados a través de un registro de
donantes reconocido.
• Cargosrelacionadosconlabúsqueday
las pruebas de donantes de médula ósea
no relacionados, a través de un banco de
donantes para trasplantes reconocido, si los
gastos se relacionan directamente con tu
trasplante anticipado.
• Cargosqueseasocianconlaobtenciónde
órganos de un donante a través de un banco
de donantes para trasplantes reconocido si
los gastos se relacionan directamente con tu
trasplante anticipado.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
32
Parte 5 Lo que Anthem Blue Cross cubre
Atención urgente
Los servicios de atención urgente abarcan los
servicios necesarios para prevenir un grave
deterioro de tu salud a causa de una enfermedad
no prevista, una lesión, dolor prolongado o una
complicación de una afección existente (incluido
el embarazo), para los cuales el tratamiento no
puede retrasarse. Anthem Blue Cross cubre
servicios de atención urgente. Para que estén
cubiertos, los servicios de atención urgente deben
ser necesarios porque la enfermedad o lesión se
agravarían mucho más si esperaras una cita con tu
médico habitual.
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TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
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Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 6 Resumen de beneficios
La presente tabla tiene como fin ayudarte a comparar los beneficios cubiertos y constituye solo un resumen.
Consulta la Parte 5, Lo que Anthem Blue Cross cubre, para obtener una descripción detallada de los
beneficios cubiertos y las limitaciones.
Este símbolo significa que se necesita autorización previa (una aprobación de Anthem Blue Cross) para
que Anthem Blue Cross cubra estos servicios. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y deben ser
prestados por un proveedor de tu red. Puedes obtener servicios de emergencia dentro o fuera de tu área de servicios
y servicios de atención urgente fuera del área de servicios por parte de proveedores que no pertenecen a la red.
Beneficios*
Tratamiento por abuso de alcohol y drogas
(paciente internada)
Hospitalización para eliminar sustancias tóxicas
del organismo.
Tratamiento por abuso de alcohol y drogas
(paciente ambulatoria)
Intervención por crisis y tratamiento de alcoholismo o abuso de
drogas. Anthem Blue Cross brinda por lo menos 20 visitas por
año de beneficios. Es posible que Anthem Blue Cross ofrezca
visitas adicionales.
Servicios de ambulancia (servicios de
transporte médico)
El transporte que no es de emergencia necesita
la aprobación de Anthem Blue Cross.
Transporte de ambulancia de emergencia y transporte que no es
de emergencia para trasladar a una miembro de un hospital a otro
hospital o centro, o del centro al hogar.
Sangre y productos sanguíneos
Incluye procesamiento, almacenamiento y administración de sangre
y productos sanguíneos para pacientes internadas o ambulatorias.
Anteojos y lentes por cataratas
Los anteojos y lentes por cataratas, lentes de contacto por cataratas
o lentes intraoculares que reemplazan la lente natural del ojo
después de una cirugía de cataratas.
Servicios de quiropráctica
Limitados a terapia de corto plazo.
Ensayos clínicos de cáncer
Cobertura de la participación de una miembro en un ensayo
clínicodecáncer,fasesIaIV,cuandoelmédicodelamiembroha
recomendado la participación en el ensayo y la miembro cumple
determinados requisitos.
Atención para diabéticas
Equipo y suministros para el control y tratamiento de diabéticas
insulinodependientes, personas que no usan insulina y mujeres con
diabetes gestacional, según sea médicamente necesario, incluso si los
elementos están disponibles sin receta.
Servicios de radiografía y laboratorio
de diagnóstico
Servicios de laboratorio, y servicios radiológicos terapéuticos y
de diagnostico necesarios para evaluar, diagnosticar y tratar a las
miembros adecuadamente.
Equipo médico duradero
El equipo médico duradero hecho a medida
necesita la aprobación de Anthem Blue Cross.
Equipo médico adecuado para su uso en el hogar, que
principalmente cumple un objetivo médico, tiene como fin usarse
reiteradas veces y generalmente no es útil para una persona que no
está enferma ni lesionada.
Servicios de atención médica de emergencia
Los servicios de emergencia durante las 24 horas están cubiertos
tanto dentro como fuera del área de servicios de Anthem
Blue Cross, y dentro y fuera de los centros participantes de Anthem
Blue Cross.
Servicios de planificación familiar
Servicios de planificación familiar voluntaria.
Asesoramiento y procedimientos quirúrgicos para la esterilización,
según lo permitido por las leyes estatales y federales.
Cobertura de diafragmas y otros dispositivos aprobados por la
Administración de Drogas y Alimentos en conformidad con el
beneficio de medicamentos recetados.
Aborto voluntario.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
34
Parte 6 Resumen de beneficios
Beneficios*
Educación de la salud
Incluye educación con respecto al comportamiento personal frente
a la salud y la atención médica, y recomendaciones respecto del uso
óptimo de servicios de atención médica.
Servicios de atención médica a domicilio
Servicios que se proporcionan a domicilio por personal de
atención médica.
Centro para enfermos terminales
Para miembros a quienes se les diagnostica una enfermedad
terminal y eligen recibir atención en un centro para
enfermos terminales en lugar de los servicios de atención
médica tradicionales.
Servicios hospitalarios (paciente internada)
Los servicios relacionados con el parto y la
mastectomía no requieren la aprobación de
Anthem Blue Cross.
Servicios hospitalarios
(paciente ambulatoria)
Los servicios de emergencia no requieren la
aprobación de Anthem Blue Cross.
Atención de maternidad
Servicios de atención de la salud mental
(paciente internada)
Habitación y comida, atención de enfermería y servicios auxiliares
médicamente necesarios.
Servicios de diagnóstico, terapéuticos y quirúrgicos llevados a cabo
en un hospital o en un centro ambulatorio.
Servicios profesionales y hospitalarios relacionados con
la maternidad.
Atención de la salud mental en un hospital participante cuando la
indica y la brinda un profesional de la salud mental participante
para el tratamiento de una afección de la salud mental.
Servicios de atención de la salud mental
• Diagnósticoytratamientodeunaafeccióndelasaludmental.
• 30díasporañodebeneficios.AnthemBlueCrosspuede
autorizar días adicionales.
• AnthemBlueCross,conelacuerdodelamiembrouotro
adulto responsable si corresponde, puede sustituir cada día
de hospitalización de la paciente internada por cualquiera de
los siguientes:
- 2 días de tratamiento residencial.
- 3 días de tratamiento de cuidado diurno.
- 4 visitas ambulatorias.
Enfermedad mental grave (SMI)
• Serviciosdeatencióndelasaludmentalparapacientes
internadas para el tratamiento de enfermedades
mentales graves.
• Díasilimitados.
Perturbación emocional grave (SED)
• Serviciosdeatencióndelasaludmentalparapacientes
internadas para el tratamiento de afecciones por SED.
• Díasilimitados.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
35
Parte 6 Resumen de beneficios
Beneficios*
Servicios de atención de la salud mental
(paciente ambulatoria)
Servicios de atención de la salud mental
Enfermedad mental grave (SMI)
Perturbación emocional grave (SED)
Servicios nutricionales
Ortopedia y prótesis
Fenilcetonuria (PKU)
Terapia física, ocupacional y del habla
Medicamentos
Servicios de atención médica preventiva
Servicios profesionales
Algunos servicios profesionales necesitan la
aprobación de Anthem Blue Cross.
Cirugía reconstructiva
La cirugía reconstructiva relacionada con
una mastectomía (que incluye, entre otras,
la tumorectomía mamaria) no requiere la
aprobación de Anthem Blue Cross.
Atención de enfermería especializada
Trasplantes de órganos importantes
Deducibles
Máximos de por vida
Atención de la salud mental cuando es indicada y brindada por un
proveedor de salud mental participante.
• Estoincluyetratamientoparamiembrosquehan
experimentado trauma o disfunción familiar, como abandono
o abuso infantil, violencia doméstica, abuso de sustancias en la
familia, divorcio o duelo.
• Losmiembrosdelafamiliapuedenparticipareneltratamiento
cuando sea médicamente necesario para la salud y recuperación
de la miembro.
• 20visitasporañodebeneficios.AnthemBlueCrosspuede
autorizar visitas adicionales.
• Serviciosdeatencióndelasaludmentalparapacientes
ambulatorias para el tratamiento de enfermedades
mentales graves.
• Visitasilimitadas.
• Serviciosdeatencióndelasaludmentalparapacientes
ambulatorias para el tratamiento de afecciones por SED.
• Visitasilimitadas.
Servicios de atención de nutrición para miembros directas, que
incluyen una evaluación nutricional.
Dispositivos originales y de reemplazo según lo recetado por un
profesional autorizado.
Pruebas y tratamiento de PKU.
La terapia puede ser proporcionada en un consultorio médico u
otro establecimiento ambulatorio.
Medicamentos recetados por un profesional autorizado.
Exámenes periódicos de salud, incluso todas las pruebas de
diagnóstico de rutina y servicios de laboratorio, exámenes
de la vista, pruebas de audición, servicios y dispositivos para
la audición, vacunaciones y servicios para la detección de
enfermedades asintomáticas.
Servicios y consultas de un médico u otro proveedor de atención
médica certificado.
Realizada en estructuras anormales del cuerpo ocasionadas por
defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos,
infecciones, tumores o enfermedades para mejorar una función o
crear una apariencia normal. Cubre el paladar hendido.
Servicios brindados en un centro de enfermería
especializada certificado.
Cobertura de trasplantes de órganos y trasplantes de médula ósea
que no son experimentales o de investigación.
Sin deducibles para los beneficios cubiertos.
No se aplican límites máximos de por vida sobre los beneficios
conforme a este plan.
* Los beneficios se brindan solo para servicios que son médicamente necesarios.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
36
Parte 7 Lo que Anthem Blue Cross no cubre
Estos son los tipos de atención que Anthem
Blue Cross no puede ofrecerte. Estos beneficios
están excluidos para bebés de suscriptoras al
programa AIM. Consulta la cobertura de atención
médica para bebés en la página anterior al Índice
de la EOC.
articulaciones óseas relacionadas).
• Serviciosdedentistaocirujanooralpara
procedimientos dentales.
• Dañosenlosdientesnaturalescausadosporla
masticación o mordida.
• Estadíasenelhospitalparalaadministración
de anestesia general, cuando esta no se
considera médicamente necesaria.
Los servicios enumerados a continuación no están
cubiertos por el plan de Anthem Blue Cross.
Si tienes alguna pregunta sobre lo que no está
cubierto, llámanos al 1-877-687-0549. Si tienes
alguna discapacidad auditiva o del habla, puedes
llamar a nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
Atención médica a domicilio
Los artículos de atención médica a domicilio
excluidos son, entre otros:
Cualquier servicio o artículo que no esté
enumerado como cubierto puede no ser
un beneficio.
• Serviciosdeagenciasquenoseanuna
agencia de atención médica a domicilio
o una asociación de enfermeras
visitantes certificadas.
• Serviciosparaelcuidadopersonal,por
ejemplo, ayuda para caminar, bañarse, vestirse,
alimentarse o preparar comida.
• Atencióndecustodia.
Atención dental
Los artículos de atención dental excluidos
incluyen, entre otros:
• Frenosyotrosaparatososerviciospara
enderezar los dientes (servicios de ortodoncia).
• Dentaduraspostizas,puentes,coronas,
revestimientos u otros servicios dentales,
tratamiento de los dientes o las encías,
o extracción de dientes, excepto por la
atención brindada si los dientes sufren
lesiones accidentales.
• Implantesdentalesosuextracción.
• Serviciososuministrosparacualquier
tipo de tratamiento de la articulación de
la mandíbula, incluido el tratamiento
de los problemas de la articulación
temporomandibular o la mordida, excepto
cuando sea médicamente necesario (no
debe interpretarse que este párrafo excluye
los procedimientos quirúrgicos de ninguna
afección que se relacione directamente con
la mandíbula superior o inferior, o con
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
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37
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 7 Lo que Anthem Blue Cross no cubre
Implantes
de voz.
• Másdeundispositivoparalamismaparte
del cuerpo.
• Dispositivosquenotienenun
objetivo médico.
• Modificacionesenelhogaroelvehículo.
• Equipodelujo.
A excepción de marcapasos cardíacos, lentes
intraoculares, tornillos, tuercas, pernos, bandas,
clavos, placas y clavijas utilizados para la fijación
de fracturas, procedimientos de osteotomía, y
rodillas y caderas artificiales.
Se excluyen implantes cocleares y otros implantes
quirúrgicos que se determinen experimentales o
no médicamente necesarios. Consulta la Parte 9,
Proceso de quejas formales y apelaciones,
secciones “Revisión médica independiente”
y “Revisión médica independiente para la
denegación de terapias experimentales y de
investigación” si han negado tu solicitud de
servicios debido a que se determinó que eran
experimentales o no médicamente necesarios.
Otros servicios
Otros servicios excluidos son, entre otros:
Equipo médico y suministros
Anthem Blue Cross no cubre equipos médicos ni
suministros que se utilicen con lo siguientes fines:
• Soloparatucomodidad,conveniencia
o higiene.
• Pararealizarejercicio.
• Soloparaquelahabitaciónoelhogarsean
más cómodos, como aire acondicionado,
filtros de aire, purificadores de aire, equipos
para realizar ejercicio, spa, piscinas, ascensores
y suministros para la higiene o apariencia.
• Suministrosdesechables,aexcepcióndebolsas
de ostomía, catéteres urinarios y suministros
que respeten las pautas de la cobertura
de Medicare.
• Equipoexperimentalodeinvestigación.
• Másdeunapiezadelequipoquecumplala
misma función.
• Calzadocorrectorysoportesdearco(excepto
para calzado terapéutico para diabéticos).
• Dispositivosnorígidos,comosoportes
elásticos para rodilla, corsés, medias elásticas
(de compresión) y fajas.
• Aparatosdentales.
• Máquinaselectrónicasdereproducción
• Serviciosrecibidosantesdelafechadeentrada
en vigencia de la cobertura de la suscriptora.
• Serviciosrecibidosluegodelafinalizaciónde
la cobertura de la suscriptora o el miembro de
la familia elegible.
• Todoslosserviciosolossuministrosqueno
sean médicamente necesarios.
• Laatenciónquerecibistedeunproveedor
de atención médica del programa AIM que
no pertenezca a Anthem Blue Cross, salvo
cuando se necesiten servicios de emergencia o
atención urgente, o según lo autorice Anthem
Blue Cross.
• Losprocedimientosmédicos,quirúrgicos
(incluso implantes) u otros procedimientos
de atención médica, servicios, productos,
medicamentos o dispositivos que sean de la
siguiente naturaleza:
- Experimentales o de investigación.
- No recocidos de acuerdo con las normas
médicas generalmente aceptadas como
seguros y eficaces para usarse en el
tratamiento en cuestión.
- Obsoletos o no eficaces.
• Todoservicionoaprobadoportugrupo
médico cuando esa aprobación sea necesaria.
Consulta la Parte 1, Cómo usar tu Plan
de salud HMO de Anthem Blue Cross,
sección “Autorización previa (una aprobación
de Anthem Blue Cross, tu grupo médico o tu
PCP)”.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
38
Parte 7 Lo que Anthem Blue Cross no cubre
• Todoserviciooartículoespecíficamente
excluido en la Parte 5, Lo que Anthem
Blue Cross cubre.
• Todoservicioquerecibistequeseaelegible
para reembolso por parte del seguro o esté
cubierto en virtud de cualquier otro seguro o
plan de salud. Si estás cubierta por otro plan
de salud, ese plan pagará en primer lugar y
Anthem Blue Cross pagará luego. El total de
los dos pagos no puede superar el monto total
permitido por Anthem Blue Cross. Llámanos
al 1-877-687-0549 para obtener más
información. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra
línea TTY al 1-888-757-6034.
• Laatenciónquerecibisteporunproblemade
salud relacionado con el trabajo, si la atención
se pagó en virtud de la Ley de Compensación
para Trabajadores u otra ley similar. Si dicha
cobertura está disponible, Anthem Blue Cross
proveerá beneficios en virtud de este programa
sujeto al derecho de retención u otra
recuperación según la ley vigente.
• Losserviciosquerecibesdeunaagencia
del gobierno local, estatal o federal si
no estás obligada legalmente a pagarlos,
excepto cuando la ley federal o estatal exijan
expresamente que Anthem Blue Cross los
pague. Anthem Blue Cross pagará los servicios
proporcionados en hospitales y centros
militares de tratamiento de la Administración
deVeteranoshastaellímiteexigidoporley.
• ServiciosoatencióncubiertosporMedicare,si
estás inscrita en Medicare.
• Jeringasoagujasquetumédicono
haya recetado.
• Medicamentosquetenganfinescosméticos
o de belleza, y que no sean médicamente
necesarios de otro modo.
• Servicios,programasosuministrospara
bajar de peso, excepto para tratamientos
médicamente necesarios de obesidad mórbida.
• Medicamentosqueobtienesenotropaís,salvo
que estén relacionados con una emergencia
médica o atención urgente.
• Medicamentosusadosparaestimularel
crecimiento del cabello.
• Vitaminas,exceptolasvitaminasprenatales
recetadas y las vitaminas con fluoruro.
• Medicamentospatentadosodeventalibre,
incluidas jaleas anticonceptivas no recetadas,
ungüentos, espumas, condones, etc.
• Medicamentosquenorequieranunareceta
escrita, a excepción de la insulina y los
medicamentos para dejar de fumar.
• Serviciosencentrosdeemergenciapara
afecciones que no sean de emergencia,
excepto servicios para estabilizar a la
miembro o en caso de que deban realizarse
pruebas de detección si la miembro creyera
razonablemente que existe una emergencia.
• Transporteenavión,vehículodepasajeros,
taxi u otra forma de transporte público.
• Artículospersonalesodecomodidad,ouna
habitación privada en un hospital, a menos
que sea médicamente necesario.
• Anteojosolentesdecontacto,salvoaquellos
que sean médicamente necesarios luego de la
cirugía de cataratas con la inserción de una
lente intraocular como se estipula en la
Parte 5, Lo que Anthem Blue Cross cubre.
• Ejerciciosocularesyortóptica.
• Consultasporteléfonoofax.
• Suplementosdietarios,salvoparael
tratamiento de la PKU.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
39
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 7 Lo que Anthem Blue Cross no cubre
Atención de embarazo y maternidad
Anthem Blue Cross, puedes apelar la decisión
a través del proceso de revisión médica
independiente (IMR). Consulta la Parte 9,
Proceso de quejas formales y apelaciones,
para obtener más información acerca de
la IMR.
• Medicamentosparafinescosméticosqueno
sean médicamente necesarios de otro modo.
• Medicamentospatentadosodeventalibre,
incluso jaleas anticonceptivas, ungüentos,
espumas y condones.
• Medicamentosquenorequierenunareceta
escrita, a excepción de la insulina y los
medicamentos para dejar de fumar.
• Suplementosdietarios,salvolasfórmulasolos
productos alimenticios especiales utilizados
para tratar la fenilcetonuria o PKU.
• Medicamentosnoobtenidosenunafarmacia
de la red de Anthem Blue Cross, salvo en
una emergencia o como anticoncepción
de emergencia.
• Medicamentosqueseobtuvieronenuna
farmacia fuera del área de servicios, salvo en
una emergencia, incluidos servicios urgentes
cuando estás fuera de tu área de servicios, o
para anticoncepción de emergencia.
• Losmedicamentosdemarcaquetienen
equivalentes genéricos no están cubiertos,
salvo que WellPoint Pharmacy Management
apruebe la solicitud de tu médico para la
autorización previa. Tu médico debe solicitar
una autorización previa llamando a Express
Scripts Inc. (ESI) al 1-800-417-8164 o
enviando un fax a Autorización Previa, al
1-800-357-9577.
Los servicios excluidos incluyen, entre otros:
• Tratamientosdefertilidad,como
inseminación artificial y fertilización in vitro.
• Diagnósticodeinfertilidad,salvoque
se realice en conjunto con servicios
ginecológicos cubiertos.
• Atencióndematernidadparaunamujer
que ha alquilado su vientre y se encuentra
suscripta en el programa con fecha de entrada
en vigencia del 1.° de febrero de 2012
en adelante.
Medicamentos recetados
Entre los medicamentos recetados excluidos se
encuentran los siguientes:
• Medicamentosexperimentalesode
investigación, a menos que las normas
de la comunidad médica acepten su uso.
Si tu médico solicita autorización previa
para un medicamento experimental o en
investigación, y la solicitud es rechazada por
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
40
Parte 7 Lo que Anthem Blue Cross no cubre
Servicios profesionales
Centros de enfermería especializada
Los servicios profesionales excluidos incluyen,
entre otros:
Los servicios de centros de enfermería
especializada excluidos son, entre otros:
• Acupuntura.
• Exámenesfísicosderutinasolicitados
para un trabajo, escuela, campamento o
programa deportivo.
• Cuidadodelospies(comocortedeuñas),
excepto cuando sea atención podiátrica
médicamente necesaria.
• Cirugíacosméticarealizadaparacambiaro
reformar partes normales del cuerpo para que
tengan mejor aspecto.
• Cirugíaocularparacorregirlavisión(comola
miopía).
• Servicios,programasosuministrospara
bajar de peso, excepto para tratamientos
médicamente necesarios de obesidad mórbida.
Esta exclusión no se aplica a lo siguiente:
- Cirugía reconstructiva para corregir o
reparar estructuras anormales del cuerpo
ocasionadas por defectos congénitos,
anomalías del desarrollo, traumatismos,
infecciones, tumores o enfermedades para
mejorar una función o crear una apariencia
normal en la medida de lo posible.
- Dispositivos de prótesis o cirugía
reconstructiva, incluidos dispositivos o
cirugía para restaurar y lograr simetría
respecto de una mastectomía.
- Las complicaciones que superan la atención
de seguimiento de rutina, tales como
complicaciones de la cirugía cosmética que
ponen en riesgo la vida.
• Atenciónquenoesdenecesidadmédicapara
un centro de enfermería especializada, por
ejemplo, la ayuda con el cuidado personal,
como el baño y la alimentación.
• Atencióndurantemásde100díasporañode
beneficios en un centro certificado.
• Atencióndecustodia.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
41
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados
Los beneficios se proporcionan de la siguiente
manera para medicamentos recetados que
las miembros que son elegibles para recibir
medicamentos recetados para pacientes ambulatorias
en virtud de esta Prueba de Cobertura y Formulario
de Divulgación combinados obtienen en farmacias
autorizadas de la red o a través de nuestro programa
de medicamentos recetados por correo Express
Scripts Inc. (ESI).
Revisaremos y tomaremos una decisión respecto de
las solicitudes de autorización previa en el plazo de
un (1) día hábil o más, en función de la naturaleza
de la afección médica de la miembro. El farmacéutico
puede proporcionar a la miembro un suministro
de emergencia de 72 horas si determina que es
adecuado, y Anthem Blue Cross reembolsará a la
farmacia ese suministro de emergencia. Si se rechaza
la solicitud de autorización previa, recibirás una carta
de explicación con las razones de la desaprobación y
cualquier medicamento o tratamiento alternativos
disponibles. Si tienes inquietudes sobre los
servicios de Anthem Blue Cross, llama a uno de
nuestros representantes de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034. También puedes presentar
una queja formal a fin de obtener una respuesta
respecto de cualquier inquietud que tengas sobre
Anthem Blue Cross, incluso puedes apelar el rechazo
de una solicitud de autorización previa. Podemos
enviarte por correo un formulario de queja formal
para que lo completes y lo reenvíes. Para obtener más
información, consulta la Parte 9, Proceso de quejas
formales y apelaciones.
¿Qué recetas puede realizar
mi médico?
Anthem Blue Cross utiliza una “Lista de
medicamentos preferidos (PDL)”. Se trata de
una lista de medicamentos recetados de marca y
genéricos, y suministros preferidos de Anthem
Blue Cross para la primera línea de terapia
con medicamentos. El solo hecho de que un
medicamento recetado o suministro figure en la
PDL no garantiza que tu médico lo indicará para
una determinada afección. Un grupo de médicos y
farmacéuticos actualiza esta lista de medicamentos
cada tres meses. La actualización de esta lista ayuda
a asegurar que los medicamentos incluidos sean
seguros y útiles. Si tu médico cree que necesitas
tomar un medicamento que no figura en esta
lista, tu médico puede solicitar una autorización
previa. Si deseas saber si un medicamento se
encuentra en esta lista o quieres una copia de
la PDL de Anthem Blue Cross, llama al ESI a
1-866-297-1013. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a la línea TTY
de ESI al 1-800-905-9821. También puedes visitar
www.anthem.com/ca. Tu médico es el único que
puede decidir qué medicamento es mejor para ti.
No se recomienda que determinados medicamentos
se intercambien una vez que se ha comenzado su
administración. Estos medicamentos se llaman
medicamentos de índice terapéutico limitado
(NTI). Independientemente de su estado en la
PDL o la disponibilidad de equivalentes genéricos,
los medicamentos de NTI estarán cubiertos en
función del beneficio de medicamentos recetados
sin que el médico indique “no sustituirlo” ni
“dispensar según se detalla”. Podrás obtener
una lista de medicamentos de NTI vigentes
llamando a WellPoint Pharmacy Management al
1-866-297-1013. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a la línea
TTY de WellPoint Pharmacy Management al
1-800-905-9821.
Los medicamentos genéricos se dispensarán
en farmacias de la red. Los medicamentos de
marca que tienen equivalentes genéricos no
están cubiertos, salvo que WellPoint Pharmacy
Management apruebe la solicitud de tu
médico para la autorización previa. Llama a
Autorización Previa de Express Scripts Inc.
(ESI) al 1-800-417-8164 o envía un fax al
1-800-357-9577 si tienes preguntas sobre la
autorización previa.
Anthem Blue Cross cubrirá un medicamento
recetado para otro uso que no sea el aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos (FDA)
en los siguientes casos:
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
42
Parte 8 Cómo obtener medicamentos recetados
• LaFDAhaaprobadoelmedicamento.
• Elmedicamentoesmédicamentenecesario
para tratar una afección médica cubierta.
• Elmedicamentohasidoreconocidoparael
tratamiento de la afección en literatura médica
revisada por pares.
Anthem Blue Cross verifica los medicamentos que
obtienes con tu cobertura de Anthem Blue Cross.
Algunos medicamentos pueden ser perjudiciales si
se ingieren juntos.
En casos de emergencia, dirígete a la farmacia más
cercana y diles que nos llamen al
1-877-687-0549.
Medicamentos recetados
Cuando tu receta sea abastecida en una farmacia
de la red de Anthem Blue Cross, te darán un
suministro para 30 días del medicamento.
Puedes obtener reabastecimientos si tu médico
lo especificó en la receta. Normalmente, desde la
farmacia, llamarán a tu médico para verificar si se
pueden otorgar reabastecimientos. Para obtener
más información sobre medicamentos recetados
cubiertos, consulta la Parte 5, Lo que Anthem
Blue Cross cubre en “Medicamentos”.
A los fines de este beneficio, la insulina y las
vitaminas prenatales recetadas se considerarán
medicamentos recetados.
Dónde puedo abastecer mis recetas
Medicamentos de mantenimiento
Debes obtener tus medicamentos recetados de una
farmacia de la red de Anthem Blue Cross. Puedes
encontrar una farmacia de la red de Anthem
Blue Cross llamando a las farmacias ubicadas cerca
de tu hogar para preguntarles si aceptan Anthem
Blue Cross. Tu medicamento no estará cubierto si
acudes a una farmacia que no pertenezca a la red
de Anthem Blue Cross. Si tienes una emergencia
y no puedes acudir a una farmacia de la red de
Anthem Blue Cross, dirígete a la farmacia más
cercana y diles que nos llamen al 1-877-687-0549.
Tu medicamento no estará cubierto si vas a una
farmacia fuera de tu área de servicios, a menos
que se trate de una emergencia, incluidos servicios
de atención urgente, cuando estás fuera del área
de servicios.
Los medicamentos de mantenimiento son
medicamentos que tomas durante más de un
mes, como anticonceptivos o medicamentos
recetados para afecciones crónicas, como
diabetes, problemas de tiroides, asma o
trastornos convulsivos.
Si decides obtener tu medicamento de
mantenimiento en una farmacia de la red de
Anthem Blue Cross, recibirás un suministro para
30 días. Puedes obtener hasta un suministro para
60 días de un medicamento de mantenimiento a
través del programa de medicamentos recetados
por correo Express Scripts Inc. Tu médico debe
hacer la receta por un suministro no superior a los
60 días con hasta cinco reabastecimientos.
Si necesitas un método anticonceptivo de
emergencia, puedes adquirirlo en una farmacia de
la red de Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross
también cubre un anticonceptivo de emergencia
en una farmacia fuera de la red en caso de
emergencia médica.
Puedes llamar al programa de medicamentos
recetados por correo al 1-866-274-6825 si
tienes preguntas o necesitas un formulario de
inscripción/pedido.
Puedes llamarnos al 1-877-687-0549 si necesitas
ayuda para encontrar una farmacia cerca de tu
hogar o si tienes preguntas sobre tus beneficios de
farmacia. Si tienes alguna discapacidad auditiva o
del habla, puedes llamar a nuestra línea TTY
al 1-888-757-6034.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
43
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Queja formal
Nuestro compromiso contigo es garantizar no solo
atención de calidad, sino calidad en el proceso
de tratamiento. Esta calidad de tratamiento va
desde los servicios profesionales prestados por
los proveedores del plan hasta la cortesía con la
que eres tratada por nuestros representantes de
atención telefónica.
Puedes presentar una queja formal ante Anthem
Blue Cross en cualquier momento. Puedes obtener
una copia de las políticas y los procedimientos de
quejas formales de Anthem Blue Cross llamando
a nuestro Servicio de Atención al Cliente al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034. Para iniciar el proceso
de queja formal, puedes llamar, escribir o enviar
un fax al plan:
Si tienes preguntas sobre los servicios que recibes
de un proveedor del plan, te recomendamos
hablar primero sobre el tema con tu médico.
Si continúas teniendo una inquietud respecto de
cualquier servicio que recibiste, llama al Servicio
de Atención al Cliente de Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
ANTHEM BLUE CROSS
PO BOX 60007
LOS ANGELES, CA 90060-0007
Número telefónico: 1-877-687-0549
Número de fax: 1-888-716-5183
También puedes consultar nuestro sitio web en
www.anthem.com/ca. Haz clic en “Members”
(Miembros).
Anthem Blue Cross acusará recibo de tu queja
formal en el plazo de cinco (5) días y la resolverá
dentro de los treinta (30) días. Si tu queja formal
incluye una amenaza inminente y grave para tu
salud, como por ejemplo, dolor intenso, o posible
pérdida de la vida, una extremidad o una función
corporal principal, tú o tu médico pueden solicitar
que Anthem Blue Cross acelere la revisión de tu
queja formal. Anthem Blue Cross evaluará tu
solicitud de revisión expeditiva y, si la queja formal
reúne los requisitos de una queja formal urgente,
la resolveremos dentro de los tres (3) días a partir
de la recepción de la solicitud.
No es necesario que presentes una queja formal
ante Anthem Blue Cross antes de solicitar al
Departamento de Atención Médica Administrada
(DMHC) que revise tu caso en forma acelerada. Si
decides presentar una queja formal ante Anthem
Blue Cross en la cual solicites una revisión
expeditiva, Anthem Blue Cross te notificará de
inmediato y por escrito lo siguiente:
1. Tienes derecho a notificar al DMHC tu
queja formal que implica una amenaza seria e
inminente para la salud.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
44
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
2. Les responderemos a ti y al DMHC mediante
una declaración escrita sobre el estado
pendiente o la disposición de la queja formal en
un plazo no superior a las 72 horas posteriores
a tu solicitud para acelerar la revisión de la
queja formal.
Quejas culturales y lingüísticas
Si crees que Anthem Blue Cross no cumplió con
tus necesidades culturales o lingüísticas, llámanos
al 1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034. Tienes derecho de
recibir servicios gratuitos de interpretación.
Revisión médica independiente
Si la atención médica que solicitaste es denegada,
demorada o modificada por Anthem Blue Cross
o un proveedor del plan, podrías reunir los
requisitos para una revisión médica independiente
(IMR). Si tu caso es elegible y presentas una
solicitud de IMR al Departamento de Atención
Médica Administrada (DMHC), la información
sobre tu caso será enviada a un especialista médico
quien revisará la información proporcionada y
realizará una determinación independiente sobre
tu caso. Recibirás una copia de la determinación.
Si el especialista en IMR así lo determina,
Anthem Blue Cross cubrirá los servicios de
atención médica.
• Sehadenegado,modificadoodemoradoel
servicio de atención médica en disputa por
parte de Anthem Blue Cross o uno de sus
médicos del plan, sobre la base total o parcial
de la decisión de que el servicio de atención
médica no es médicamente necesario.
• Haspresentadounaquejaformalante
Anthem Blue Cross y la decisión en disputa se
sostuvo o la queja formal sigue sin resolverse
luego de los treinta (30) días calendario.
Si tu queja formal reúne los requisitos para una
revisión acelerada, no es necesario que presentes
una queja formal ante Anthem Blue Cross antes
de solicitar una IMR. Asimismo, el DMHC
puede renunciar al requisito de que sigas el
proceso de quejas formales de Anthem Blue Cross
en casos extraordinarios y obligatorios.
En casos no urgentes, la organización de IMR
designada por el DMHC proporcionará su
determinación en el plazo de treinta (30) días
a partir de la recepción de la solicitud y los
documentos de respaldo. En casos urgentes que
impliquen una amenaza inminente y seria para
tu salud, como por ejemplo, dolor intenso, o
potencial pérdida de la vida, una extremidad o
una función corporal principal, la organización
de la IMR proveerá su determinación en el
plazo de tres (3) días hábiles. A solicitud de los
expertos, el plazo puede extenderse hasta tres (3)
días si existe una demora para obtener todos los
documentos necesarios.
Una IMR se encuentra disponible en las
siguientes situaciones:
El proceso de IMR es adicional a cualquier otro
procedimiento o recurso legal que puedas tener
a tu disposición. La decisión de no participar
en el proceso de IMR podría hacer que pierdas
cualquier derecho legal de entablar una demanda
contra el plan en relación con la atención que
se solicitó. No se abonan tarifas de solicitud ni
procesamiento de una IMR.
• Tumédicoharecomendadounservicio
de atención médica en carácter de
médicamente necesario.
• Hasrecibidoatenciónurgenteoserviciosde
emergencia que eran médicamente necesarios,
según un médico.
• Consultasteconunmédicodelplan
para recibir el diagnóstico o tratamiento
de la afección médica que dio lugar a la
revisión independiente.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
45
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
Tienes derecho a suministrar información que
respalde tu solicitud de una IMR. Para obtener
más información sobre el proceso de IMR, llama
al Servicio de Atención al Cliente de Anthem
Blue Cross al 1-877-687-0549. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
formales de Anthem Blue Cross antes de
comunicarte con el DMHC. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034. El uso de
este procedimiento de quejas formales no prohíbe
ningún derecho o recurso legal que pueda estar
disponible. Si necesitas ayuda con una queja formal
que incluye una emergencia, una queja formal
que no ha sido resuelta satisfactoriamente por
Anthem Blue Cross o una queja formal que ha
quedado sin resolver por más de treinta (30) días,
puedes llamar al DMHC para solicitar asistencia.
También podrías ser elegible para una revisión
médica independiente (IMR). Si eres elegible para
una IMR, el proceso implicará la revisión imparcial
de las decisiones de cobertura tomadas por un plan
de salud respecto de la necesidad médica de un
servicio o tratamiento propuestos, las decisiones
de cobertura de tratamientos experimentales o de
investigación y las disputas por pagos de servicios
de emergencia o urgentes.
Revisión médica independiente
para la denegación de terapias
experimentales y de investigación
A través del DMHC, también tienes derecho
a una revisión médica independiente cuando
denegamos la cobertura de un tratamiento
que hemos determinado como experimental o
de investigación.
• Tenotificaremosporescritodelaposibilidad
de solicitar una IMR de una decisión
negativa sobre una terapia experimental o
de investigación dentro de los cinco (5) días
hábiles posteriores a la decisión de denegar
la cobertura.
• Noesnecesarioqueparticipesenelproceso
de quejas formales de Anthem Blue Cross
antes de solicitar una IMR respecto de nuestra
decisión de denegar la cobertura de un
tratamiento experimental/de investigación.
• Siunmédicoindicaquelaterapiapropuesta
sería considerablemente menos eficaz si no
se inicia de inmediato, la decisión de la IMR
se tomará dentro de los siete (7) días luego
de haber completado la solicitud de una
revisión acelerada.
El DMHC cuenta con un número telefónico
gratuito, 1-888-HMO-2219, para recibir quejas
relacionadas con los planes de salud. Si tienes
alguna discapacidad auditiva o del habla, puedes
comunicarte con la línea TDD al 1-877-688-9891,
para comunicarte con el DMHC. El sitio web
del DMHC (www. hmohelp.ca.gov) cuenta con
formularios de queja, formularios de solicitud de
IMR e instrucciones en línea.
El proceso de quejas formales de Anthem
Blue Cross y el proceso de revisión de quejas
del DMHC son adicionales a cualquier otro
procedimiento de resolución de disputas que
tengas a tu disposición y si no utilizas estos
procedimientos, no se prohibirá el uso de
cualquier otro recurso que ofrezca la ley.
Revisión del Departamento de
Atención Médica Administrada
El Departamento de Atención Médica
Administrada de California es responsable
de regular los planes de servicios de atención
médica. Si tienes una queja formal contra
Anthem Blue Cross, primero debes comunicarte
por teléfono con Anthem Blue Cross al
1-877-687-0549 y utilizar el proceso de quejas
Arbitraje obligatorio
Esta disposición de arbitraje obligatorio no se
aplica a demandas colectivas.
TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS,
ENTRE OTRAS, LAS DISPUTAS
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
46
Parte 9 Proceso de quejas formales y apelaciones
RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN
DESERVICIOSENVIRTUDDELPLAN
O CUALQUIER OTRO PROBLEMA
RELACIONADO CON EL PLAN Y LAS
QUEJAS DE NEGLIGENCIA MÉDICA
DEBENRESOLVERSEMEDIANTE
ARBITRAJE OBLIGATORIO, SI EL
MONTO EN DISPUTA SUPERA EL LÍMITE
JURISDICCIONAL DEL TRIBUNAL PARA
DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA. El
Código de Salud y Seguridad de California,
Sección 1363.1 y el Código de Seguro, Sección
10123.19 requieren divulgaciones específicas en
este aspecto, entre ellas, la siguiente notificación:
“Se entiende que toda disputa relacionada con
mala praxis médica, ya sea si estos servicios
médicos prestados conforme al presente contrato
eran innecesarios o no estaban autorizados
o fueron prestados de manera inadecuada,
negligente o incompetente, será determinada
mediante su presentación a arbitraje según lo
establece la ley de California y no por medio de
un juicio o recurso de proceso judicial, salvo que
la ley de California proporcione una revisión
judicial de los procedimientos de arbitraje.
Ambas partes de este contrato, al celebrarlo,
renuncian a su derecho constitucional de llevar
ese tipo de disputas a una corte judicial ante
un jurado, y en lugar de eso, acceden al uso de
arbitraje”. TÚ Y ANTHEM BLUE CROSS
ACUERDANQUEDARVINCULADAS
POR ESTA DISPOSICIÓN DE ARBITRAJE
Y AMBAS RECONOCEN RENUNCIAR A
UN JUICIO POR JURADO DE DISPUTAS
RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN
DESERVICIOSENVIRTUDDELPLAN
O CUALQUIER OTRO PROBLEMA
RELACIONADO CON EL PLAN Y QUEJAS
DE NEGLIGENCIA MÉDICA.
Si la Ley Federal de Arbitraje no es aplicable
o si no se requiere arbitraje para una queja en
particular, se aplicarán los acuerdos para arbitraje
de la ley estatal.
Los resultados del arbitraje serán definitivos y
vinculantes, salvo que las leyes estatales o federales
estipulen la revisión judicial del procedimiento
de arbitraje.
La miembro que presenta una demanda escrita
ante Anthem Blue Cross inicia el arbitraje.
El arbitraje será dirigido por los Servicios de
Mediación y Arbitraje Judicial (JAMS), de
acuerdo con sus normas y procedimientos
aplicables. Si, por cualquier razón, los JAMS no
pueden dirigir el arbitraje, este será dirigido por
otra entidad de arbitraje neutral, acordada por la
miembro y Anthem Blue Cross, o por orden del
tribunal, si la miembro y Anthem Blue Cross o
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company no se ponen de acuerdo.
Los costos del arbitraje serán asignados según
la política de los JAMS sobre arbitrajes del
consumidor. Si el arbitraje no es dirigido
por los JAMS, los costos serán compartidos
equitativamente por las partes, salvo en los casos
de dificultad financiera extrema, en el momento
de la solicitud a la entidad de arbitraje neutral que
las partes han acordado, en esos casos, Anthem
Blue Cross asumirá todos o parte de los costos
de arbitraje.
Envía todas las demandas de arbitraje obligatorio
por escrito a la siguiente dirección:
ANTHEM BLUE CROSS
PO BOX 60007
LOS ANGELES, CA 90060-0007
La Ley de Arbitraje Federal regirá la interpretación
y el cumplimiento de todos los procedimientos
conforme a la disposición de arbitraje obligatorio.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
47
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 10 Si ya no podemos brindarte nuestros servicios Algunas veces, Anthem Blue Cross o tu proveedor
seleccionado no pueden atenderte.
• DañasoamenazascondañaraAnthem
Blue Cross, o a cualquier persona que trabaje
para nosotros; o dañas o amenazas con dañar
a cualquier proveedor participante de Anthem
Blue Cross, o a cualquier persona que trabaje
para ellos.
Si ya no perteneces a nuestro plan, Anthem
Blue Cross no pagará servicios de salud,
medicamentos ni suministros.
• Norecibiráslacoberturadeesteplansite
mudas fuera de su área de servicios.
• PuedessolicitaraAnthemBlueCross
continuidad de la atención de un médico a
quien dejamos de tener en la red de Anthem
Blue Cross si estás recibiendo tratamiento por
lo siguiente:
- Una afección crónica grave o aguda.
- Un embarazo de alto riesgo.
- Un embarazo en el segundo o
tercer trimestre.
Tales beneficios no se aplicarán a proveedores que
hayan finalizado su participación debido a una
causa o razón disciplinaria médica, fraude u otra
actividad penal.
¿Qué sucede cuando ya no soy elegible para
participar en el programa AIM?
Cuando ya no seas elegible para participar en el
programa AIM, llama al 1-800-777-6000 para
obtener más información sobre las políticas de
Anthem Blue Cross que desees conocer.
Para obtener más información, llámanos al
1-877-687-0549. Si tienes alguna discapacidad
auditiva o del habla, puedes llamar a nuestra línea
TTY al 1-888-757-6034.
A veces no podemos mantenerte en
nuestro plan
Ya no pertenecerás a nuestro plan si el programa
AIM cancela tu inscripción en el programa.
Consulta el manual que recibiste del programa
AIM. Allí deberías encontrar información sobre
este proceso en la sección “Lo que necesitas saber
una vez que te inscribes”.
Tampoco continuarás en nuestro plan si cancelas
tu inscripción en Anthem Blue Cross. Podemos
pedirle al programa AIM que haga esto. Podemos
pedirle al programa que cancele tu inscripción de
nuestro plan en los siguientes casos:
• Cometesfraudeenelusodeserviciosque
coordinamos o conscientemente dejas que otra
persona cometa fraude. Esto incluye permitir
que otra persona utilice tu tarjeta de Anthem
Blue Cross.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
48
Parte 11 Otros datos que quizá
necesites saber
Instrucción anticipada
miembro todos los meses. Esto se llama pago per
cápita. Anthem Blue Cross y los médicos del grupo
médico acuerdan cuánto dinero reciben por la
atención médica de cada miembro. Estos grupos
médicos pueden recibir más dinero de Anthem
Blue Cross debido a lo siguiente:
Puedes presentar un formulario con anticipación
para decirle a tu médico u otro proveedor de
atención médica qué hacer o qué no hacer, si
corrieras peligro de morir. Se llama “instrucción
anticipada” y puedes cambiarla o cancelarla en
cualquier momento.
• Brindanatenciónespecializada.Esla
atención de un médico que brinda servicios o
tratamientos especiales, a diferencia del médico
de atención primaria.
• Manejanbienlaatenciónmédicadelapaciente.
Cuando el médico brinda a sus pacientes buena
atención médica a un costo más bajo.
Tú no eres responsable si Anthem Blue Cross no
paga a tu médico los servicios cubiertos.
Beneficios que no son transferibles
Eres la única persona que tiene derecho a recibir
beneficios en virtud de esta Prueba de Cobertura.
El derecho a los beneficios no puede ser transferido.
El uso fraudulento de dichos beneficios puede tener
como consecuencia la cancelación de tu inscripción
en Anthem Blue Cross u otra acción legal pertinente.
Anthem Blue Cross paga a los hospitales
y otros centros de atención médica de dos
maneras diferentes:
Conformidad con la ley
Toda disposición de este plan que, en la fecha de
entrada en vigencia, entre en conflicto con algún
estatuto, reglamentación u otra ley vigente, queda
enmendada por el presente para cumplir con los
requisitos mínimos de dicha ley.
• Unmontofijodedineroporelservicioque
Anthem Blue Cross y el hospital o centro
acordaron por adelantado.
• Unmontomásbajodedineroporelservicio
que Anthem Blue Cross y el hospital o
centro acordaron por adelantado. Tú no eres
responsable de esa diferencia.
Anthem Blue Cross puede brindarle a tu médico
incentivos financieros. Puedes solicitar a Anthem
Blue Cross, a tu médico o al grupo médico de este
un informe escrito de estos incentivos.
Gastos que superan los beneficios
Ni Anthem Blue Cross ni el programa son
responsables de los gastos en los que la miembro
puede incurrir que superen los beneficios
dispuestos en virtud de este plan.
Forma o contenido de la Prueba
de Cobertura
Limitaciones de otras coberturas
Ningún agente o empleado de Anthem Blue Cross
está autorizado a modificar los términos, las
condiciones o los beneficios de esta Prueba
de Cobertura.
La cobertura de este plan de salud no está
diseñada para duplicar beneficio alguno al cual las
miembros tienen derecho en virtud de programas
gubernamentales, que incluyen CHAMPUS/
TRICARE, Medi-Cal o compensación para
trabajadores. Al celebrar un acuerdo de inscripción,
una miembro acuerda completar y enviar a
Cómo pagamos a
nuestros proveedores
AIM de Anthem Blue Cross HMO paga a los
médicos del plan de salud de la siguiente manera.
Algunos de nuestros médicos pertenecen a grandes
grupos médicos. Anthem Blue Cross paga al
grupo médico un monto fijo de dinero por cada
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
49
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 11 Otros datos que quizá
necesites saber
Anthem Blue Cross dichos consentimientos,
divulgaciones, asignaciones y demás documentos
que Anthem Blue Cross requiere en forma
razonable a fin de obtener o garantizar el
reembolso de CHAMPUS/TRICARE o MediCal, o el reembolso según la Ley de Compensación
para Trabajadores.
Relación miembro-proveedor
El grupo médico y sus PCP brindarán todos
los servicios profesionales cubiertos que sean
médicamente necesarios de una manera compatible
con los deseos de la miembro, siempre y cuando
esto pueda realizarse de manera congruente con
el criterio del médico respecto de los requisitos de
práctica médica idónea. Determinadas miembros
pueden negarse a aceptar los procedimientos o
tratamientos recomendados por el PCP. No obstante,
si una miembro se niega a aceptar un tratamiento o
procedimiento recomendado y el médico cree que no
existe una alternativa profesional aceptable, recibirás
una notificación de la situación. Ningún médico
debe prestar o autorizar un tratamiento que considere
médicamente inaceptable.
Cómo te informamos los cambios
Es posible que durante el año, te enviemos
actualizaciones sobre los cambios. Estas pueden
incluir actualizaciones del Directorio de
Proveedores, el Manual y la Prueba de Cobertura.
Te mantendremos informada y estaremos a tu
disposición para responder cualquier pregunta que
tengas. Llámanos al 1-877-687-0549 si tienes alguna
inquietud sobre los cambios del plan. Si tienes alguna
discapacidad auditiva o del habla, puedes llamar a
nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
donante de órganos en cualquier momento. Estos
son algunos datos acerca de la donación de órganos:
• EnlosEstadosUnidos,cada3horasmuereuna
persona por falta de donantes de órganos.
• Cada27minutos,alguienrecibeunórganode
un donante.
• Losórganospuedendonarseytransportarse
adonde necesitan trasplantarse, a veces, a una
distancia de más de 100 millas.
• EnlosEstadosUnidos,másde95,000personas
están esperando un órgano en este momento.
Participación pública
Tenemos una Comisión de Relaciones con el
Consumidor/Política Pública que colabora con
nuestra Junta Directiva. Este grupo está formado
por miembros de nuestro plan de salud, proveedores
de nuestra red y un miembro de nuestra Junta
Directiva. Este grupo se asegura de que se considere
la comodidad y dignidad de nuestras miembros.
Garantiza que nuestros servicios sean de fácil
acceso para nuestras miembros. La comisión
brindará aportes sobre la evaluación de necesidades
culturales y lingüísticas. La comisión puede analizar
la manera en la que utilizamos nuestros fondos.
También pueden analizar las quejas que recibimos
de nuestros miembros. La Comisión de Relaciones
con el Consumidor/Política Pública está bajo la
supervisión de nuestra Junta Directiva.
Si deseas que te consideren para ser miembro de
la Comisión de Relaciones con el Consumidor/
Política Pública, llama a nuestro Servicio de
Atención al Cliente al 1-877- 687-0549. Si tienes
alguna discapacidad auditiva o del habla, puedes
llamar a nuestra línea TTY al 1-888-757-6034.
Donación de órganos
Recepción de información
Puedes ayudar a salvar vidas y dar a alguien la
oportunidad de tener una vida normal si te
conviertes en donante de órganos. Si tienes entre 15
y 18 años, puedes convertirte en donante al igual que
un adulto, con el consentimiento escrito de tu padre,
madre o tutor. Puedes cambiar de opinión sobre ser
A fin de administrar quejas a tu nombre, tenemos
derecho a recibir información sobre tus servicios y
tratamientos de cualquier proveedor. Este derecho a
recibir información está sujeto a todos los requisitos
de confidencialidad vigentes.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
50
Parte 11 Otros datos que quizá
necesites saber
• Alpresentarunasolicituddecobertura,
autorizas a todo proveedor que te presta
servicios a divulgar información relacionada
con tu atención, tratamiento y afección física, si
la solicitamos.
• Y,siesnecesario,aceptascolaborarenla
obtención de esa información.
• Puedesteneraccesoatusregistrosmédicos
según lo permitido por ley.
inmediatamente. Si no lo haces, el médico podría
enviar la factura a una agencia de cobro. Si recibes
una factura, sigue estos pasos:
Proceso de resarcimiento de terceros y
responsabilidades de la miembro
• Llámanosal1-877-687-0549 para solicitar
un formulario de queja del miembro. Si
tienes alguna discapacidad auditiva o del
habla, puedes llamar a nuestra línea TTY al
1-888-757-6034.
• Obténunafacturadetalladadetumédicou
otro proveedor de atención médica.
• Envíalafacturadetalladaconunformulario
de queja del miembro completo a la
siguiente dirección:
ANTHEM BLUE CROSS
PO BOX 60007
LOS ANGELES, CA 90060-0007
Si los beneficios conforme a este contrato se brindan
para tratar una lesión o una enfermedad causadas
por un acto ilícito o una omisión de otra persona o
de un tercero, y siempre y cuando la miembro sea
resarcida por los daños que surjan del acto ilícito o
de la omisión antes de que Anthem Blue Cross tenga Derecho al resarcimiento
derecho al reembolso, la miembro acepta lo siguiente:
Cuando algún monto abonado por Anthem
• ReembolsaráaAnthemBlueCrosselcosto
Blue Cross supera el monto adeudado en virtud
razonable de los servicios que Anthem
de esta Prueba de Cobertura, Anthem Blue Cross
Blue Cross haya pagado, según lo permitido
tiene derecho a recuperar el monto excedente de la
por el Código Civil de California (Sección
miembro, a menos que la ley lo prohíba.
3040), inmediatamente después de cobrar el
Términos de la cobertura
resarcimiento por daños y perjuicios, ya sea
según la ley, un acuerdo o de otra manera.
Tus beneficios dependen de lo que está cubierto
• CooperarátotalmenteparaqueAnthem
en la fecha en que recibes el servicio. Los servicios
Blue Cross ejerza su derecho de retención
cubiertos por Blue Cross pueden ser modificados
del valor razonable de los servicios brindados
sin tu acuerdo.
por Anthem Blue Cross, según lo permitido
Te informaremos por correo sobre cualquier cambio
por el Código Civil de California (Sección
que se produzca.
3040). La retención de Anthem Blue Cross
• Lacoberturaparalasuscriptoraenelprograma
puede solicitarse a la persona cuyo acto causó
AIM se brinda durante el embarazo e incluye
las lesiones, a su representante, o mediante
servicios después del embarazo durante 60 días.
un tribunal.
• Sinecesitamoscomunicartealgúncambioen
Disposiciones sobre reembolso: si
el plan, lo haremos por lo menos 30 días antes
recibes una factura
del cambio. Nos comunicaremos contigo en la
dirección que tenemos en nuestros registros.
Si no le informas a tu médico u otro proveedor de
atención médica que tienes la cobertura de AIM,
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
es posible que debas pagar las facturas. Si recibes
TTY: 1-888-757-6034
una factura mientras tienes cobertura, actúa
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
51
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 11 Otros datos que quizá
necesites saber
Si cambias de dirección, comunícate con el
programa AIM al 1-800-433-2611.
• Losserviciosqueprestamosestánsujetosalaley
que regula el plan (División 1 del Título 28 del
Código de Regulaciones de California).
También estamos sujetos a la Ley de Planes de
Servicios de Atención Médica Knox-Keene de
1975 (Código de Salud y Seguridad de California,
Capítulo 2.2 de la División 2), incluidas las
enmiendas y regulaciones aplicables.
No duplicación de beneficios en virtud
de la compensación para trabajadores
Si, según cualquier Ley de Compensación
para Trabajadores o Ley de Responsabilidad
del Empleador u otra ley similar, un tercero es
responsable del costo, total o parcial, de los servicios
médicos brindados por Anthem Blue Cross,
proporcionaremos los beneficios conforme a este
contrato en el momento en que se necesiten.
La miembro aceptará otorgar a Anthem Blue Cross
una retención del monto de los beneficios
médicos brindados por la compensación para
trabajadores, hasta el valor razonable de los servicios
proporcionados por Anthem Blue Cross. La
retención puede ser solicitada al tercero responsable
o a su representante, o mediante un tribunal.
A los fines de esta subsección, el valor razonable
será determinado como el cargo usual, habitual
o razonable de los servicios en el área geográfica
donde se prestan los servicios.
Al aceptar la cobertura en virtud de este contrato,
las miembros acuerdan cooperar para proteger
el interés de Anthem Blue Cross según esta
disposición, y ejecutar y entregar a Anthem
Blue Cross o su persona designada todas y cada
una de las asignaciones o demás documentos que
puedan ser necesarios o adecuados para efectuar
y proteger total y completamente los derechos de
Anthem Blue Cross o su persona designada.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
52
Parte 12 Tus derechos y responsabilidades
de atención médica
¿Cuáles son tus derechos de
atención médica?
¿Cuáles son tus responsabilidades
como consumidora de
atención médica?
Como miembro de Anthem Blue Cross, tienes
derecho a lo siguiente:
• Estarinformadasobretusderechos
y responsabilidades.
• Recibirinformaciónsobrelosservicios,
médicos y especialistas de Anthem Blue Cross.
• Recibirinformaciónacercadetodostusotros
proveedores de atención médica.
• Hablardemanerahonestacontusmédicos
sobre los tratamientos idóneos para tu
afección, sin importar el costo o si tus
beneficios los cubren.
• Usarintérpretesquenoseanmiembrosde
tu familia o amigos (se proporcionarán los
servicios de un intérprete sin costo para ti).
• Sertratadaconrespetoyconsideraciónhacia
tu dignidad en todo momento.
• TenerlaseguridaddequeAnthemBlueCross,
tus médicos y todos los demás proveedores de
atención médica protegerán tu privacidad.
• Saberquetuinformaciónsemantieneen
confidencialidad y se utiliza solo para tratarte.
• Estaracargodetuatenciónmédica.
• Participaractivamenteenlatomade
decisiones sobre tu atención médica.
• Redactarunainstrucciónanticipada.
• Sugerircambiosentuplandesalud.
• PresentarquejassobreAnthemBlueCrossola
atención médica que recibes.
• Presentarunaquejaoquejaformalsino
se satisfacen tus necesidades culturales
o lingüísticas.
• ApelarunadecisióndeAnthemBlueCross
sobre la atención médica que recibes.
• Realizarrecomendacionessobrenuestra
política de derechos y responsabilidades.
Como miembro de Anthem Blue Cross, tus
responsabilidades son las siguientes:
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
53
• BrindaraAnthemBlueCross,tusmédicos
y demás proveedores de atención médica la
información necesaria para que te traten, en la
medida de tu capacidad.
• Comprendertuafecciónyayudaratumédico
a establecer objetivos para el tratamiento en
los que ambos acuerden, en la medida de
tu capacidad.
• Respetarlosplanesquehasacordado
con tus médicos u otros proveedores de
atención médica.
• Seguirlaspautasdeunavidasaludablequete
sugieran tus médicos y otros proveedores de
atención médica.
• Usarlasaladeemergenciassoloencasos
de emergencia o según lo indicado por
tu proveedor.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 13 Definiciones A continuación, se explican algunos de los
términos utilizados en este folleto:
Área de servicios es el área donde Anthem
Blue Cross presta servicios. Esta se encuentra en
el estado de California. Tu área de servicios es el
área geográfica dentro de los treinta (30) minutos
de viaje o quince (15) millas a la redonda del lugar
donde vives o trabajas.
Access for Infants and Mothers (AIM) es el
programa estatal administrado por la MRMIB
para brindar cobertura de atención de maternidad
a mujeres que reúnen los requisitos de elegibilidad
e ingresos, y pagan la contribución de miembro.
Atención a pacientes ambulatorias significa que
no tienes que pasar la noche en un hospital u otro
centro para recibir la atención médica que necesitas.
Afección aguda es una afección médica cuyos
síntomas aparecen repentinamente a causa de una
enfermedad, una lesión u otro problema médico
que requieren atención médica inmediata y tiene
una duración limitada.
Atención a pacientes internadas significa
que tienes que pasar la noche en un hospital
u otro centro para recibir la atención médica
que necesitas.
Afección crónica grave es una afección médica
causada por una enfermedad, otro problema o un
trastorno médico grave, que persiste y no se cura
totalmente o que empeora con el tiempo, o que
requiere tratamiento continuo para mantener la
remisión o evitar el deterioro.
Atención de custodia: atención que se brinda
principalmente para satisfacer las necesidades
personales de la miembro. Incluye ayuda para
caminar, bañarse o vestirse. También incluye
preparación de comidas o dietas especiales,
alimentación, administración de medicamentos
(por lo general, autoadministrables) o cualquier
otro tipo de atención que no requiere servicios
continuos de personal médico. La atención de
custodia no es un beneficio cubierto en virtud de
esta Prueba de Cobertura.
Afección médica psiquiátrica de emergencia
significa un trastorno mental con síntomas agudos
de gravedad suficiente para que represente un
peligro inmediato para ti u otros, o bien, por el
cual quedes inmediatamente incapacitada para
obtener o usar alimentos, alojamiento o ropa
debido al trastorno mental.
Atención urgente hace referencia a los servicios
necesarios para evitar el deterioro grave de la
salud de una miembro debido a una enfermedad
o lesión imprevistas para las cuales no puede
demorarse el tratamiento.
Alquiler de vientre hace referencia a una
suscriptora que, antes de estar embarazada, celebra
un contrato para quedar embarazada y dar a
luz un bebé para otra persona que será la madre
intencional, a cambio de una compensación
monetaria que no sean los gastos reales médicos o
de la vida diaria.
Autorización significa que, para estar cubiertos,
determinados servicios deben estar autorizados por
Anthem Blue Cross y por tu médico antes de que
los recibas. Autorización previa significa que los
servicios deben ser autorizados antes de recibirlos.
Anthem Blue Cross: plan de servicios de
atención médica regulado por el Departamento de
Atención Médica Administrada de California que
tiene contrato con el programa para administrar
este plan.
Autorización previa significa que, para estar
cubiertos, determinados servicios deben estar
autorizados por Anthem Blue Cross y por tu
médico antes de que los recibas.
Año de beneficios significa el periodo de doce
(12) meses que comienza el 1.° de octubre de cada
año a las 12:01 a. m.
Bebé: el hijo de la suscriptora nacido mientras esta
se encuentra inscrita en este programa.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
54
Parte 13 Definiciones Beneficios (servicios cubiertos) son todos
aquellos servicios, suministros y medicamentos
que una miembro tiene derecho a recibir en
virtud de los términos de este contrato. Un
servicio no constituye un beneficio, aun si se
describe como servicio cubierto o beneficio en
este folleto, si no es médicamente necesario o
no es prestado por un proveedor de Anthem
Blue Cross con la autorización necesaria.
Cirugía reconstructiva es la cirugía que se
realiza cuando algo no está bien en alguna parte
del cuerpo, debido a defectos al nacer, una
enfermedad o una lesión. Se realiza por razones
médicas para que esa parte del cuerpo funcione
mejor o luzca lo más normal posible.
Continuidad de atención hace referencia al
derecho que tienes de continuar consultando con
tu médico en ciertos casos, incluso si tu médico
deja el plan de salud o grupo médico.
Cancelación de inscripción significa que dejarás
de usar el plan de salud debido a que pierdes
elegibilidad, abandonas el plan de salud o no
pagas tu prima mensual.
Coordinación de beneficios (COB) significa
que si estás cubierta por otro plan de salud, ese
plan pagará primero los servicios que recibas
conforme al programa AIM y luego pagará el
plan de salud de AIM. El total de los dos pagos
no puede superar el monto total permitido por el
plan de salud de AIM. Si deseas más información
sobre la COB, consulta el folleto de Prueba de
Cobertura del AIM de Anthem Blue Cross.
Centro de cirugía ambulatoria hace referencia
a una instalación de cirugía ambulatoria
independiente que debe tener licencia como
clínica ambulatoria según las leyes estatales y
locales, y debe cumplir con todos los requisitos
de una clínica ambulatoria que presta servicios
quirúrgicos. También debe respetar los estándares
de acreditación de la Comisión Conjunta para la
Acreditación de Organizaciones Sanitarias o de la
Asociación de Acreditación para el Cuidado de la
Salud Ambulatoria.
Dispositivo de prótesis: dispositivo artificial que
reemplaza alguna parte del cuerpo.
Dispositivo ortopédico: soporte o aparato
diseñado para asistir una articulación o un músculo
débiles o ineficientes, o para mejorar la función de
las partes móviles del cuerpo.
Centro de enfermería especializada significa
un centro certificado por el Departamento de
Servicios de Salud del Estado de California para
brindar atención de enfermería especializada u
otros servicios relacionados a pacientes internadas
que requieren servicios médicos, de enfermería o
de rehabilitación, pero no en el grado de atención
que se provee en un hospital.
Emergencia: afección médica o psiquiátrica,
con síntomas graves (incluso trabajo de parto
o dolor intenso) que podrían hacer considerar
razonablemente a una persona prudente no
experta, con conocimiento promedio sobre salud
y medicina, que la falta de atención médica
inmediata podría ocasionar lo siguiente:
Cirugía cosmética son procedimientos
quirúrgicos realizados para alterar o reformar
estructuras normales del cuerpo para mejorar
la apariencia. Nota: La cirugía cosmética no
se considera cirugía reconstructiva por razones
psicológicas o psiquiátricas.
• Ponerenriesgotusalud(olasaluddetuhijo
no nacido).
• Causarincapacidaddealgunafuncióndelcuerpo.
• Ocasionarladisfuncióndealgúnórganoode
alguna parte del cuerpo.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
55
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 13 Definiciones Fuera del área de servicios, una emergencia incluye
servicios necesarios con urgencia para prevenir
un grave deterioro de tu salud a causa de una
lesión o enfermedad imprevistas, para las cuales el
tratamiento no puede retrasarse hasta que regreses
a tu área de servicios.
Enfermedad mental grave (SMI) hace
referencia a una afección mental diagnosticada.
SMI significa:
• Esquizofrenia.
• Trastornoesquizoafectivo.
• Trastornobipolar(antesllamadoenfermedad
maniaco depresiva).
• Trastornosdepresivosgraves.
• Trastornodepánico.
• Trastornoobsesivocompulsivo.
• Trastornopervasivodeldesarrollooautismo.
• Anorexianerviosa.
• Bulimianerviosa.
Enfermedad terminal es una afección incurable
o irreversible que presenta altas probabilidades de
causar la muerte en un (1) año o menos.
Enfermero de salud mental psiquiátrica:
enfermero registrado con un título de posgrado en
enfermería para la salud mental psiquiátrica que
reúne las calificaciones de matrícula y está inscrito
como enfermero de salud mental psiquiátrica en la
Junta de Enfermeros Registrados de California.
Equipo médico duradero (DME) hace referencia
al equipo médico, como camas de hospital y sillas
de rueda, que puede usarse una y otra vez.
Exclusión: servicios o tratamientos médicos,
quirúrgicos u hospitalarios que el programa
no cubre.
Farmacia de la red es una farmacia que tiene en
vigencia un acuerdo de farmacia de la red con el
plan de farmacias de Anthem Blue Cross en el
momento en que se prestan los servicios.
Farmacia fuera de la red es una farmacia que no
tiene en vigencia un acuerdo de farmacia de la red
con el plan de farmacias de Anthem Blue Cross
en el momento en que se prestan los servicios.
Tú serás responsable de pagar la totalidad de los
medicamentos recetados que obtengas de una
farmacia fuera de la red.
Fecha de entrada en vigencia es la fecha en que
comienza tu cobertura en virtud de esta Prueba de
Cobertura. Figura en tu tarjeta de identificación
de Anthem Blue Cross.
Gasto cubierto hace referencia al gasto en el que
incurre una miembro por servicios cubiertos, que
no superen los cargos usuales y razonables o los
montos máximos establecidos en las secciones de
beneficios vigentes de esta Prueba de Cobertura.
Grupo médico participante: grupo de proveedores
que posee un contrato con Anthem Blue Cross para
prestar servicios a los miembros de la HMO.
Hospital es una instalación de atención médica
certificada por el estado de California y acreditada
por la Comisión Conjunta para la Acreditación
de Organizaciones Sanitarias para funcionar
como (a) un hospital de atención aguda, (b) un
hospital psiquiátrico o (c) un hospital que trata
principalmente el alcoholismo o el abuso de
sustancias. Un centro que es principalmente un
hogar de descanso, hogar de ancianos o centro
de enfermería, o una parte diferente de un centro
de enfermería especializada de un hospital no
están incluidos.
Hospital contratado hace referencia a un hospital
que tiene un acuerdo con el plan HMO de
Anthem Blue Cross en vigencia en el momento
en que se prestan los servicios. Comunícate con
Anthem Blue Cross para determinar si un hospital
tiene contrato.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
56
Parte 13 Definiciones Hospital participante: hospital que tiene en
vigencia un acuerdo de participación de HMO
con Anthem Blue Cross en el momento en que se
prestan los servicios. Los hospitales participantes
acuerdan participar en procedimientos establecidos
para revisar la utilización de los servicios
hospitalarios. No cubrimos servicios hospitalarios
que no se consideren necesarios, en función de estos
procedimientos de revisión de utilización. Tendrás
la lista de hospitales participantes disponible
cuando la solicites.
Lesión accidental se refiere a discapacidad o
daño físico que resulta de un incidente específico,
imprevisto causado por una fuerza externa.
La discapacidad o el daño físico deben haber
ocurrido en un momento y un lugar que puedan
identificarse. Las lesiones accidentales no incluyen
enfermedades ni infecciones, a menos que se trate
de infección debido a un corte o una herida.
Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de
Seguros Médicos (HIPAA): ley que protege tus
derechos a obtener seguro médico y conservar en
privado tus registros médicos.
Lista de medicamentos preferidos (PDL):
una lista de medicamentos recetados genéricos y
de marca, y suministros preferidos por Anthem
Blue Cross para uso como la primera línea de
terapia con medicamentos. El solo hecho de que
un medicamento recetado o suministro figure en la
PDL no garantiza que tu médico lo indicará para
una determinada afección.
Managed Risk Medical Insurance Board
(MRMIB): la agencia estatal que administra el
programa Access for Infants and Mothers (AIM).
Médicamente necesario abarca todos los
procedimientos, suministros, equipo o servicios
que cumplan con los siguientes criterios:
• Adecuadosparalossíntomas,eldiagnósticoo
tratamiento de una afección médica.
• Proporcionadosparaeldiagnósticoola
atención directa y el tratamiento de la
afección médica.
• Encumplimientoconlasnormasde
buena práctica médica en la comunidad
médica organizada.
• Noprestadosprincipalmenteparala
conveniencia del médico u otro proveedor de
la paciente.
• Elprocedimiento,suministro,equipoo
servicio más adecuado que puede brindarse de
manera segura.
Medicamento recetado de marca es un
medicamento recetado que está patentado por un
fabricante y es producido por este únicamente.
Medicamento recetado genérico: es un
equivalente farmacéutico de uno o más
medicamentos de marca. Deben estar aprobados
por la Administración de Drogas y Alimentos
en cumplimiento con las mismas normas de
seguridad, pureza, concentración y efectividad que
el medicamento de marca.
Medicamentos recetados de mantenimiento
son los medicamentos que se toman por un
periodo prolongado como tratamiento para una
afección médica.
Médico participante: médico que tiene un
acuerdo de participación de HMO con Anthem
Blue Cross en el momento en que se prestan los
servicios. Tendrás la lista de médicos participantes
disponible cuando la solicites.
Médico: doctor en medicina (MD) u osteopatía
(DO) que está certificado para practicar su
disciplina donde sea que se requiera atención.
Miembro: persona que se inscribe en Anthem
Blue Cross para recibir atención. En este folleto,
también se hace referencia al miembro como “tú”.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
57
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
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Parte 13 Definiciones Per cápita significa que le pagamos a tu grupo
médico para que te preste atención médica.
Consulta tu tarjeta de identificación; si dice CAP,
significa que perteneces a un grupo per cápita.
Entre los proveedores de atención médica se
incluyen los siguientes:
• Audiólogo:proveedorqueevalúatuaudición.
• Enfermeraobstetracertificada:profesional
clínica que puede cuidarte durante el
embarazo y el parto.
• Médicodefamilia:médicoquetrataa
personas de todas las edades por afecciones
médicas comunes.
• Médicogeneral:médicoquetrataafecciones
médicas comunes.
• Agenciasdeatenciónmédicaadomicilioy
asociaciones de enfermeras visitantes: ofrecen
atención de enfermería especializada y otros
servicios en el hogar.
• Enfermerovocacionalconlicencia:llevaa
cabo funciones de enfermería más complejas
junto con tu médico y está certificado por
el Estado.
• Consejeromatrimonial,familiareinfantil:te
ayuda a resolver problemas familiares.
• Asistentemédico:personasinlicenciaque
ayuda a tus médicos a ofrecerte servicios
médicos (también puede denominarse
asistente médico certificado).
• Enfermeroanestesista:enfermeroque
administra anestesia.
• Enfermeroprofesionaloasistentede
médico: profesionales clínicos que cuidan
de ti, averiguan por qué estás mal y
proporcionan tratamiento.
• Obstetra/ginecólogo:médicoqueseencarga
de la salud de las mujeres, incluida la salud
prenatal y el parto (un obstetra/ginecólogo
también puede brindar atención primaria).
• Terapeutaocupacional:teayudaarecobrar
las habilidades y actividades de la vida diaria
luego de una enfermedad o lesión.
• Pediatra:médicoquesoloatiendeniñosdesde
que nacen hasta la adolescencia.
Perturbación emocional grave (SED) significa
una afección mental diagnosticada en un niño
que no es un “trastorno de abuso de sustancias” ni
un “trastorno del desarrollo”. Un niño con SED
se comporta de una manera inadecuada para su
edad. El Departamento de Salud Mental de un
condado decide si un niño tiene SED conforme a
la Ley de California (Código de Asistencia Social
e Instituciones, Sección 5600,3(a)(2)). Al tomar
esa decisión, el condado considera si un niño
tiene ciertos problemas. Estos pueden incluir
dificultades para cuidar de sí mismo, problemas
en la escuela o problemas para relacionarse con
su familia. El niño también podría tener otros
problemas, como estar en riesgo de suicidio o
violencia. También podría reunir los requisitos
de educación especial del Estado. El condado
también puede estudiar si el niño está en riesgo de
ser retirado de su hogar y cuánto tiempo se espera
que dure la afección.
Plan es el plan HMO de Anthem Blue Cross
descrito en esta Prueba de Cobertura y administrado
por Anthem Blue Cross para el estado de California.
Programa es el programa Access for Infants and
Mothers (AIM).
Proveedor de atención médica hace referencia
a muchos tipos de médicos y especialistas, y
otros proveedores de atención médica que están
cubiertos por este plan (por ejemplo, cirujanos,
médicos que tratan el cáncer y médicos que se
ocupan de partes especiales del cuerpo).
El proveedor debe reunir estas condiciones:
• Tenerunaautorizaciónparaejercerla
profesión en California.
• Brindarunservicioqueestécubiertopor
este plan.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
58
Parte 13 Definiciones • Terapeutafísico:teayudaarecuperartufuerza
física después de una enfermedad o lesión.
• Podólogooquiropedista:médicoquecuida
los pies.
• Psicólogo:médicoquetrata
problemas mentales.
• Enfermeroregistrado:tienemáscapacitación
que un enfermero vocacional con licencia
(LVN)(elenfermeroregistradoestáautorizado
por el Estado para realizar determinadas tareas
complejas junto con tu médico).
• Terapeutarespiratorio:teayudaamejorar
problemas respiratorios.
• Patólogodelhabla:teayudaamejorar
problemas de habla.
Proveedor de atención primaria (PCP): es el
médico que has elegido para que te brinde la mayor
parte de la atención médica. Te ayuda a que recibas
la atención que necesitas. El PCP debe autorizar
la atención por anticipado, a menos que se trate
de una emergencia. El PCP es un médico general,
internista, pediatra, médico de familia u obstetra/
ginecólogo.
Proveedor participante: médico, hospital, centro
de enfermería especializada u otro profesional de
atención médica certificado, centro certificado o
agencia de atención médica a domicilio certificada
que, en el momento de prestar los servicios al
miembro, tienen en vigencia un contrato con
Anthem Blue Cross para brindar servicios a
sus miembros.
Prueba de Cobertura (EOC) y Formulario de
Divulgación hacen referencia a este folleto que
es la combinación de la Prueba de Cobertura y
el Formulario de Divulgación que describe los
servicios que tu pan de salud cubre y no cubre.
Queja formal hace referencia a la expresión de
insatisfacción, en forma escrita u oral, respecto
del plan o médico, incluidas las inquietudes
sobre calidad de la atención. Se incluyen quejas,
disputas, solicitudes de reconsideración o
apelaciones realizadas por una miembro o un
representante de la miembro. Cuando el plan no
puede distinguir entre una queja y un reclamo,
considerará que es una queja formal.
Queja: también se conoce como queja formal o
apelación. Algunos ejemplos de quejas pueden ser
los siguientes:
• Nopuedesrecibirunservicio,tratamientoo
medicamento que necesitas.
• Tuplanteniegaunservicioydicequenoes
médicamente necesario.
• Tienesqueesperardemasiadoparaunacita.
• Recibisteatencióndeficienteote
trataron descortésmente.
• Tuplannotedevuelveloquetuvisteque
pagar por atención de emergencia o urgente.
• Recibesunafacturaqueconsiderasqueno
deberías pagar.
Reglas del programa son los estatutos, las leyes
y las regulaciones de la Junta que regulan el
programa, y determinan las calificaciones, los
derechos y las obligaciones de los miembros.
Los estatutos se encuentran en la Parte 6.3
de la División 2 (que comienza en la Sección
12695) del Código de Seguro de California. Las
regulaciones de la Junta están en el Capítulo
5.6 del Título 10 del Código Administrativo
de California.
Servicio de Atención al Cliente: 1-877-687-0549
TTY: 1-888-757-6034
24/7 NurseLine: 1-800-224-0336
Línea TTY de 24/7 NurseLine: 1-800-368-4424
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
59
Las líneas TTY son solo para miembros con discapacidades
auditivas o del habla.
www.anthem.com/ca
Parte 13 Definiciones Remisión es una recomendación que hacen un
médico o un asegurador, para que una persona
reciba atención de un médico o centro diferentes.
También es la autorización para que un miembro
de un plan de atención administrada reciba
atención de un especialista u hospital. Por lo
general, el proveedor de atención primaria del
miembro debe realizar la remisión.
Revisión médica independiente (IMR) hace
referencia a la revisión del rechazo por parte de
tu plan de salud de tu solicitud por determinado
servicio o tratamiento. (La revisión es brindada
por el Departamento de Atención Médica
Administrada y es llevada a cabo por expertos
médicos independientes. Tu plan de salud debe
pagar los servicios si una IMR decide que necesitas
los servicios).
Servicio experimental o de investigación
significa los medicamentos, equipos,
procedimientos o servicios que se encuentran
en etapa de prueba y están sometidos a estudios
de laboratorio o con animales antes de probarse
en seres humanos, o para los cuales se hayan
completado estudios de laboratorio o con
animales y los estudios en seres humanos están en
curso, pero:
• Losestudiosesténincompletos.
• Todavíanosehaestablecidolaeficaciay
seguridad de determinados servicios en
seres humanos.
• Elservicionoseusaampliamente.
Servicios cubiertos: servicios o insumos
médicamente necesarios, enumerados en las
secciones de beneficios de esta Prueba de
Cobertura, que las miembros tienen derecho a
recibir en virtud de este plan.
Servicios de atención de la salud mental hacen
referencia al psicoanálisis, la psicoterapia, el
asesoramiento, la gestión médica u otros servicios
comúnmente prestados por un psiquiatra,
psicólogo, trabajador social matriculado
o terapeuta familiar y matrimonial para el
diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales o
emocionales, o problemas mentales o emocionales
asociados con una enfermedad, lesión u
otra afección.
Servicios de prioridad o selección significa la
evaluación de una miembro de AIM realizada
por un médico o una enfermera capacitados para
determinar la urgencia de la necesidad de atención
de la miembro.
Tiempo de espera de prioridad o selección
significa el tiempo que se debe esperar para hablar
por teléfono con un médico o una enfermera
capacitados que evaluarán a una miembro de AIM
que podría necesitar atención.
Trabajo de parto activo hace referencia al trabajo
de parto cuando no hay tiempo suficiente para
trasladar a la miembro en forma segura a otro
hospital antes del parto o cuando trasladar a la
miembro puede representar una amenaza a la salud
y seguridad del miembro o el feto.
Unidad de cuidados especiales se refiere a
áreas especiales de un hospital con personal
altamente capacitado y equipos especiales para
afecciones agudas que requieren tratamiento y
observación constantes.
Usual y razonable hacen referencia a un
cargo, según lo determine anualmente Anthem
Blue Cross, que cae dentro del rango común de
tarifas cobradas por la mayoría de los médicos para
un procedimiento en un área geográfica dada, o
bien un cargo que está justificado en función de la
complejidad o severidad del tratamiento para un
caso específico.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
60
Mapa del área de servicios del plan
Programa Access for Infants
and Mothers (AIM) de Anthem Blue Cross
Anthem HMO
Anthem EPO
Sin cobertura de Anthem
* A excepción de Catalina Island.
Programa Access for Infants and Mothers: Prueba de Cobertura de la HMO
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información para nuestros miembros. Esto corresponde
si en este momento eres miembro o si solías serlo.
Obtenemos información sobre ti de la Oficina de
Planificación y Política de Medicaid (Office of Medicaid
Policy and Planning) o de la Oficina del Programa de
Seguro de Salud para Niños (Office of Children’s
Health Insurance Program) una vez que reúnas las
condiciones y te inscribas en nuestro plan de salud.
También la obtenemos de tus médicos, clínicas,
laboratorios y hospitales para poder aprobar y pagar
tu atención médica.
La ley federal establece que debemos informarte lo
que la ley estipula que debemos hacer para proteger
la información que nos proporcionan, que se
encuentra por escrito o guardada en una computadora.
También debemos informarte cómo la protegemos.
Protegemos la información de este modo:
}}Si se trata de información en soporte impreso
(denominada física):
— Cerramos con llave nuestras oficinas.
— Destruimos documentos con información de
salud para que nadie pueda acceder a ellos.
}}Si se trata de información guardada en una
computadora (denominada técnica):
— Utilizamos contraseñas de manera tal que
únicamente las personas autorizadas puedan
acceder a ella.
— Utilizamos programas especiales para controlar
nuestros sistemas.
Si se trata de información utilizada o divulgada
por personas que trabajan para nosotros, médicos
o el estado:
— Preparamos normas para proteger la
información (denominadas políticas y
procedimientos).
— Capacitamos a las personas que trabajan para
nosotros para que cumplan con las normas.
}}
¿Cuándo podemos utilizar y divulgar tu
información de salud?
En ocasiones, podemos utilizar y divulgar tu
información sin tu aprobación, por ejemplo:
Para tu atención médica
— Para ayudar a que médicos, hospitales y otras
personas te brinden la atención que necesitas.
}}
Para el pago
— Para divulgar información a los médicos, las
clínicas y otras personas que nos facturarán por
tu atención.
— Cuando decimos que pagaremos la atención
médica o los servicios antes de que los recibas.
}}Por motivos comerciales de atención médica
— Para ayudar con auditorías, programas contra
el abuso y el fraude, la planificación y el
trabajo diario.
— Para encontrar maneras de mejorar
nuestros programas.
}}Por motivos de salud pública
— Para ayudar a funcionarios de salud pública a
evitar que las personas se enfermen o lastimen.
}}A otras personas que te ayuden con la atención
médica o que estén a cargo del pago de ella
— A tu familia o a una persona de tu elección que
te ayude con tu atención médica o que está a
cargo del pago de esta, si nos das
tu aprobación.
}}
— A alguien que te ayude con tu atención médica
o que está a cargo del pago de esta, si no
puedes expresarte por ti mismo y es lo mejor
para ti.
Debemos obtener tu aprobación por escrito antes de
utilizar o divulgar tu información por motivos que no
sean tu atención, pagos, operaciones comerciales
diarias, investigaciones u otras actividades no
descritas en la presente. Otros motivos podrían ser
para venderla o utilizarla para venderte algo en
particular. Debemos obtener tu aprobación por
escrito antes de divulgar las notas de psicoterapia de
tu médico acerca de ti.
Puedes informarnos por escrito que deseas retirar tu
aprobación escrita. No podemos retirar la información
que ya hayamos utilizado o divulgado cuando
obtuvimos tu aprobación, pero dejaremos de utilizarla
y divulgarla en el futuro.
Otras maneras en las que podemos utilizar tu
información o en las que la ley establece que
debemos usarla
}}Para ayudar a la policía y a otras personas que
garantizan que otros cumplan las leyes
Para informar casos de abuso y negligencia.
}}Para ayudar al tribunal cuando se nos
solicite hacerlo.
}}
Para responder a documentos legales.
}}Para brindar información a las agencias de
supervisión de la salud para actividades como
auditorías o exámenes.
}}Para ayudar a forenses, examinadores médicos o
directores de funerarias a averiguar tu nombre y la
causa de tu muerte.
}}Para brindar ayuda cuando hayas solicitado donar
tus órganos para investigación científica.
}}
Para la investigación.
}}Para evitar que tú u otras personas se enfermen o
lastimen gravemente.
}}Para ayudar a las personas que trabajan para el
gobierno con determinadas tareas.
}}Para ofrecer información para la compensación
de trabajadores si te enfermas o lastimas en
el trabajo.
}}
¿Cuáles son tus derechos?
}}Puedes solicitar ver tu información de salud y
obtener una copia de esta. Sin embargo, no
contamos con tus expedientes médicos
completos. Si deseas obtener una copia de tu
expediente médico completo, solicítasela a tu
médico o clínica de salud.
}}Nos puedes solicitar que modifiquemos por ti
el expediente médico que tenemos si consideras
que hay información incorrecta o que
falta información.
}}En ocasiones, puedes solicitarnos que no
divulguemos tu información. Sin embargo, no
estamos obligados a aceptar tu solicitud.
}}Puedes solicitarnos que enviemos información de
salud a una dirección diferente de la que tenemos
o por otro medio. Podemos hacer esto en caso de
que el envío de la información a la dirección que
tenemos implique algún peligro para ti.
}}Puedes solicitarnos que te informemos todas las
veces durante los últimos 6 años que hemos
divulgado tu información de salud a un tercero.
Aquí no se incluirán las veces que la hemos
divulgado por motivos de atención médica, pago,
operaciones comerciales de atención médica
diarias u otras veces.
}}Puedes solicitar una copia impresa de esta
notificación en cualquier momento, incluso si la
solicitaste por correo electrónico.
}}Si pagas la factura completa por un servicio,
puedes solicitarle a tu médico que no comparta la
información acerca de ese servicio con nosotros.
¿Qué debemos hacer?
}}La ley establece que debemos mantener la
privacidad de tu información de salud, a
excepción de los casos descritos en esta
notificación.
}}Debemos informarte lo que establece la ley que
debemos hacer acerca de la privacidad.
}}Debemos hacer lo que describimos que haremos
en esta notificación.
}}Debemos enviarte tu información de salud a otra
dirección o enviártela por otro medio diferente al
correo regular si lo solicitas por motivos
entendibles, por ejemplo, si te encuentras
en peligro.
}}Debemos informarte si tenemos que divulgar tu
información después de que nos hayas solicitado
no hacerlo.
Si las leyes estatales establecen que debemos
hacer algo más de lo que hemos mencionado en
la presente, cumpliremos con esas leyes.
}}Debemos informarte si consideramos que no se
ha mantenido la privacidad de tu información.
}}
¿Qué sucede si tienes alguna pregunta?
Si tienes preguntas acerca de nuestras normas de
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al Servicio de Atención al Cliente al 1-877-687-0549.
Si eres sordo o tienes impedimentos auditivos, debes
comunicarte con la línea TTY al 1-888-757-6034.
¿Qué sucede si tienes un reclamo?
Estamos aquí para ayudarte. Si consideras que no se
ha protegido tu información de salud, puedes llamar
al Servicio de Atención al Cliente o comunicarte con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nada
malo te sucederá si presentas una queja formal.
Escribe al Departamento de Salud y
Servicios Humanos:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
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San Francisco, CA 94102
Nos reservamos el derecho de modificar esta
notificación y las maneras en las que protegemos tu
información de salud. Si eso sucede, te informaremos
los cambios en un boletín informativo. También los
publicaremos en el sitio web en anthem.com/ca.
Tal como te informamos en nuestra notificación de la
Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros
Médicos (Health Insurance Portability and
Accountability Act, HIPAA), debemos cumplir con las
leyes estatales si establecen que debemos hacer algo
más de lo que indica la ley de privacidad federal de la
HIPAA. En esta notificación se explican tus derechos y
lo que las leyes estatales establecen que
debemos hacer.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
092313 0009589AIM-MRMIPSPN 06/13