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COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE EN....
Endocrinología
El paciente obeso
La mayor parte de los pacientes tienen una preocupación fundamental respecto a su obesidad: la estética. Sin embargo, es misión
del médico hacer ver las graves implicaciones que puede tener sobre la salud, y, sobre todo, hacer hincapié en que al acompañar la
pérdida de peso con ejercicio moderado se disminuye el riesgo de
complicaciones como la diabetes o la enfermedad cardiovascular.
En el manejo de la obesidad es básico tener en cuenta los factores
psicopatológicos, conductuales, ambientales, educacionales, etc.;
elementos modificables que van a permitir una pérdida de peso en
el paciente.
C OORDINADORA : M ARISA L ÓPEZ G IRONÉS
PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.
AUTORES: JAVIER CORREAS LAUFFER
PSIQUIATRA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL. MADRID.
VEGA GARCÍA BLÁZQUEZ
MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL ÁREA 4. MADRID.
Pautas para el médico
En el manejo del paciente obeso, el tema del esfuerzo y la motivación es importantísimo. Así, hay que dejar
claro que nadie modifica una alimentación alterada ni un peso elevado sin esfuerzo. Por ello, los aspectos
psicoeducativos cobran una gran importancia.
Introducción
Se ha discutido mucho acerca de las implicaciones
psicopatológicas de la obesidad sin que se haya conseguido llegar a un acuerdo unánime. Por una parte,
se ha considerado que las alteraciones psicopatológicas que aparecen se deben a las consecuencias sociales y personales que tiene el estar obeso en nuestra sociedad. Sin embargo, en algunos estudios sí se
han encontrado rasgos de personalidad que podrían
tener un papel en el desarrollo de la obesidad, como
es la impulsividad, la dependencia o la inseguridad
(1, 2). Por otra parte, existe un grupo de pacientes
obesos que sí presentan importantes alteraciones psicopatológicas y su obesidad está precisamente en relación directa con ella.
Psicopatología y obesidad
Clásicamente se ha considerado que los obesos son
personas psicológicamente sanas, con buen carácter y
buena aceptación de sí mismo, haciendo énfasis en la
“ felicidad del obeso”, sin embargo esto no parece
ajustarse a la realidad. Hay un grupo importante de
obesos que sí que están conformes con su situación,
comen por que les gusta y no desean privarse del
gran placer que les genera la comida, asumen sus
riesgos igual que el fumador asume los suyos. Suelen
existir factores socioculturales como una educación en
su infancia que favoreció su hábito alimenticio o una
relación estrecha con la comida que absorbe todos los
aspectos de su vida. Estos pacientes no buscan tratamiento hasta que no aparecen consecuencias físicas
de su obesidad (al igual que hace el fumador). Por
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otra parte, existe otro grupo de obesos, que viven más
desadaptados por su aspecto físico, presentan síntomas depresivos o ansiosos, con sentimientos de baja
autoestima o autodesprecio. Su situación les hace estar continuamente intentando adelgazar, iniciando todo
tipo de dietas agresivas que están condenadas al fracaso, lo que aumenta sus sentimientos negativos y
cierra el círculo vicioso (3). Así, Yoshida y colaboradores (1995) utilizan un protocolo por el que valoran la
personalidad del paciente y evitan dietas muy hipocalóricas en los más vulnerables (4).
Una proporción importante de pacientes con obesidad
extrema, el 50 por ciento de las mujeres y el 30 por
ciento de los varones, presentan episodios de atracones con sensación de pérdida de control, pero no
más de la mitad de estos cumplen los criterios propuestos por el DSM-IV para el estudio del trastorno
por atracones (5). En estos pacientes parece que sí
existen unas variables de personalidad que facilitarían
los episodios de pérdida de control como son la impulsividad, compulsividad, inestabilidad y labilidad
emocional, baja autoestima...y comorbilidad con depresión y ansiedad fundamentalmente. En el trastorno
afectivo estacional existe una mayor apetencia por
carbohidratos, con ingesta en ocasiones descontrolada que puede provocar una importante ganancia de
peso. En estos pacientes son frecuentes las conductas
de “picoteo” y se acompaña de ánimo subdepresivo,
apatía, astenia, anérgia, desinterés, etc. y en general
aparece en otoño o invierno, siendo más frecuente en
países con menos horas de sol. Algo parecido ocurre
en el síndrome premenstrual, en el que hay alteración
del ánimo y mayor apetencia por carbohidratos. Desde un punto de vista psicobiológico, se ha comprobado que fármacos agonistas serotoninérgicos, como la
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dexfenfluramina, mejoran el estado de ánimo y disminuye la ingesta de carbohidratos, lo que indica que el
problema en estos tres trastornos parece radicar en la
disfunción serotoninérgica que se encuentra implicada
en la regulación del ánimo, de la ingesta (6, 7) y en
la impulsividad.
La obesidad se ha relacionado también con la patología adictiva y en algunos centros se trata como otra
adicción más. Chalmers y colaboradores encuentran
las mismas características de personalidad en pacientes con abuso de alcohol y en grandes obesos, como
son la impulsividad o la dependencia (1). Los pacientes
con obesidad mórbida muestran una conducta adictiva
similar a la que muestran pacientes con otras adicciones (2).
La obesidad es frecuente también en otras patologías
psiquiátricas en las que aparentemente no hay una alteración directa de la conducta alimentaria, como en la
esquizofrenia, en el trastorno bipolar, en algunos trastornos de personalidad (límite), en retraso mental y en
algunos trastornos mentales orgánicos. En estos pacientes, el aumento de peso está en relación con los
tratamientos psicofarmacológicos, con los hábitos de
vida y alimentación y, en algunos casos, con la impulsividad.
La obesidad infantil es un problema que está aumentando extraordinariamente en nuestra sociedad y que
puede condicionar importantes secuelas en los niños,
de hecho se encuentra entre las tres principales causas
de morbi-mortalidad infantil. Además, puede ser uno de
los factores que influya en el desarrollo en la adolescencia de un trastorno de conducta alimentaria tanto de
tipo restrictivo como purgativo. Puede provocar daños
psicológicos en el niño por las continuas mofas o burlas de unos compañeros que influidos por la cultura
occidental discriminan al que se salga de los patrones
establecidos. Según un estudio realizado sobre 102 niños con obesidad primaria a los que se administró un
test de inteligencia (WISC) y uno de personalidad
(EPQ), los niños con obesidad severa mostraron menor
inteligencia y mayor psicoticismo, sin embargo esto no
ocurrió en aquellos con grado de obesidad leve o moderada (8). También se ha visto la influencia de factores psicológicos de los progenitores en el desarrollo de
sobrepeso en el niño, estando más relacionadas con
las características de la madre que con las del padre, y
presentando éstas más complicaciones psicológicas en
los casos de niños con obesidad severa. Además, los
niños que perdían menos peso con el tratamiento tenían madres con mayor tendencia neurótica (9). Por otra
parte, se ha observado la existencia de mayores alteraciones psicológicas en adultos que presentaron sobrepeso infantil (10).
En resumen, no se ha podido demostrar claramente la
existencia de factores de personalidad que condicionen el desarrollo de la obesidad en todos los pacientes. Sí parece que, en los que presentan obesidad
mórbida y/o atracones, la impulsividad, la labilidad e
inestabilidad emocional, la ansiedad o la depresión
suelen estar presentes en mayor o menor medida. Lo
que sí ocurre en todos los pacientes que presentan
mayor o menor grado de sobrepeso es que las pautas
de alimentación están alteradas, hay unos hábitos adquiridos y ya cronificados que exigen una reeducación. No es suficiente y generalmente es perjudicial la
realización de dietas más o menos agresivas que, si
no van acompañadas de una reeducación alimentaria,
llevaran asociadas un rebote del peso una vez finalizada dicha dieta.
Manejo de la obesidad en Atención
Primaria
Tradicionalmente, la obesidad ha sido abordada y tratada por la Endocrinología y, más recientemente, por
su heredera la dietética o nutrición; sin embargo, siendo importantísimos todos los aspectos nutricionales y
dietéticos se han olvidado los aspectos más conductuales del trastorno. Conocemos la importancia del
factor genético en el desarrollo de la obesidad, factor
no modificable (al menos de momento), pero también
son fundamentales los psicopatológicos, conductuales,
socio-familiares, educacionales, culturales, etc. Y estos
sí que pueden ser modificables o al menos moldeables. Por tanto defendemos un tratamiento multidisciplinar de la obesidad como multifactorial es su etiología (11).
El tratamiento de la obesidad debe por tanto abordarse
desde diferentes puntos: dietético, farmacológico inclu-
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yendo el psicofarmacológico, quirúrgico y finalmente
psicoterapéutico. Dentro de este último, el modelo de
tratamiento cognitivo-conductual orientado específicamente para el manejo de la obesidad es el que ha sido
reconocido como el más eficaz y se fundamenta en los
siguientes pilares:
• Control estimular: controlando los diferentes estímulos que desencadenan la pérdida de control con la
alimentación. Dicho en términos coloquiales “quien
evita el peligro, evita la tentación”. Si conseguimos
evitar situaciones de riesgo disminuiremos episodios
de descontrol. De forma similar lo hacemos en el alcohólico o jugador evitando que entre a bares donde
se beba o juegue.
• Técnicas cognitivas: orientadas a combatir los pensamientos erróneos o negativos que aparecen tanto
en el desarrollo como en el tratamiento de la obesidad. Pensamientos dicotómicos de tipo todo-nada,
“como no he podido controlar esto, ya esta todo
pérdido y me lo como todo…”.
• Incremento y potenciación de hábitos de ejercicio.
Planificando un progresivo aumento de actividad,
adecuando el tipo e intensidad a las características
del paciente.
• Aspectos educacionales acerca de la obesidad.
Aspectos psicoeducativos
Podemos definir psicoeducación como la provisión de
información didáctica acerca de la naturaleza de un
trastorno con el propósito de lograr un cambio de conducta en el receptor de dicha información. Existen varias razones por las cuales es importante realizar un
abordaje psicoeducativo en la obesidad (12):
• La importancia de que los pacientes sepan las causas que juegan un papel en el desarrollo de la
obesidad y que algunas de ellas son modificables
para evitar posturas conformistas amparándose en
excusas como “ yo soy así y no lo puedo cambiar…”, “esto es algo genético y mientras no me
puedan cambiar los genes no hay nada que hacer…”. Lo que lleva al fatalismo y no solo impide
la pérdida de peso sino que lleva a la ganancia
progresiva.
• La relativa ineficacia de dietas puntuales, de corta
duración, vistas como un esfuerzo transitorio para
una vez terminadas volver a la tan añorada situación previa que lleva a recuperar al menos todo lo
perdido.
• El riesgo que supone la restricción alimentaria intensa en el desarrollo de atracones, como forma del
fracaso del paciente para contener sus impulsos.
• Las importantes consecuencias que puede tener para
la salud la obesidad tanto por morbilidad como por
mortalidad, y que los pacientes deben conocer.
Aspectos conceptuales y etiológicos
Debemos dar una introducción acerca del concepto de
obesidad dejando claro que es una enfermedad tratable aunque ello requiera un esfuerzo para el paciente.
Este posicionamiento como enfermedad, y por tanto,
como enfermos no debe hacer que adopten una acti-
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tud pasiva ante el tratamiento sino que les motive para
la curación. Al igual que en alcoholismo existe una
adicción al alcohol, o en la ludopatía al juego, en el
caso de la obesidad lo es a la comida en exceso y si
se puede salir de un alcoholismo o de una ludopatía
también se puede salir de una obesidad y tanto en un
caso como en otro no sin esfuerzo. El tema del esfuerzo y la motivación es importantísimo en este sentido,
se debe dejar claro que nadie modifica una alimentación alterada y un peso elevado sin esfuerzo, y que no
existen soluciones milagrosas que hagan perder peso
sin esfuerzo en unas semanas. Se debe explicar en
qué se basan los reclamos comerciales que en algunos casos pueden ser incluso peligrosos para la salud
por la utilización de hormonas tiroideas, diuréticos o
anfetaminas.
En relación a los aspectos etiológicos, debemos repasar los factores implicados en la obesidad, recordaremos la importancia de la genética pero sin que
sirva como excusa para el abandono. Es muy clásico
la idea que tienen gran cantidad de pacientes de que
engordan sin comer, alegando cosas que han oído y
entendido a medias, como que tienen el metabolismo
alterado, que tal o cual pastilla les engorda, que simplemente el agua les engorda, etc. Se debe explicar
que pueden tener un metabolismo u otro, que pueden
estar tomando un tratamiento que les aumente el
apetito o incluso les altere el metabolismo de determinados nutrientes, pero dejándoles claro que si engordan es porque están comiendo más de lo que necesitan. Se puede utilizar el símil de la “economía
familiar”, si ingresamos más de lo que gastamos cada vez seremos más ricos, nuestra cuenta engordará;
si por el contrario gastamos más de lo que ganamos
seremos progresivamente más pobres y nuestra
cuenta adelgazará. Por tanto, las opciones que tenemos son disminuir los ingresos (comer menos), aumentar el gasto (hacer más ejercicio) o, mejor, ambas cosas a la vez.
Aspectos dietéticos
Puesto que queremos que los pacientes adopten
unos hábitos más saludables en su alimentación,
deben tener unos ciertos conocimientos en nutrición para que ellos mismos se fabriquen una dieta a su medida en función de sus gustos y preferencias. Deben saber reconocer calorías
disfrazadas u ocultas en salsas, refrescos, alcohol, bollería industrial, pan, helados (no tanto los
sorbetes), etc. Deben saber diferenciar conceptos
como grasas animales de las vegetales o calorías
de vitaminas.
Consecuencias de la obesidad
La mayor parte de los pacientes tienen una preocupación fundamental respecto a su obesidad, la estética. Sin ser poco importante, aunque no tanto como
nuestra sociedad nos quiere hacer creer, tenemos
que hacer ver las graves implicaciones que puede tener sobre la salud un peso excesivo que tienen mayor importancia que la cuestión estética. Por supuesto, que cuando hablamos de un problema actual o
potencial para la salud nos estamos refiriendo a partir de un IMC de 25, que es cuando se sale del normopeso para adentrarse en el sobrepeso, y no en los
casos de personas que con IMC normal desean perder peso.
Se debe hacer un repaso general sobre las consecuencias más importantes que conlleva la obesidad y sobre
todo hacer hincapié en que al acompañar la pérdida de
peso con el ejercicio moderado disminuye el riesgo de
complicaciones, como es el caso de la diabetes o la
enfermedad cardiovascular.
Conclusión
En el manejo de la obesidad en el marco de la Atención Primaria es básico tener en cuenta los factores
psicopatológicos, conductuales, ambientales, educacionales, etc. Son elementos modificables, a diferencia del
componente genético, que nos van a permitir una reeducación de la alimentación consiguiendo una pérdida
de peso; pero, lo que es más importante, va a prevenir
la recuperación del mismo una vez que finalice el aspecto dietético.
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Hay que tener en cuenta que:
• La obesidad es una enfermedad crónica, que constituye un importante problema de salud pública que
afecta a gran parte de la población y condiciona un
importante aumento de la morbi-mortalidad.
• En el desarrollo de la enfermedad intervienen factores genéticos, socio-culturales y psicosociales (variables de la personalidad y comorbilidad con otras enfermedades).
• La obesidad es una enfermedad tratable. El tratamiento debe ser multidisciplinar: dietético, farmacológico, quirúrgico y psicoterapéutico.
Bibliografía
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drinking and obesity: a comparision in personality
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11. Correas Lauffer J, García Blázquez V, Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, Leira San Martín M. Tratamiento psicoterapéutico de la obesidad. En: A Chinchilla
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12. Correas Lauffer J, Quintero Gutiérrez del Álamo FJ,
Barbudo del Cura E, Chinchilla Moreno A. Psicoeducación en el tratamiento de la obesidad. En: A
Chinchilla Moreno. Obesidad y Psiquiatría. Barcelona. Massón, 2005.
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Pautas para el paciente y sus familiares
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La obesidad es una enfermedad tratable
aunque ello requiera de un gran esfuerzo.
Debe conocer las importantes consecuencias
que puede tener para la salud la obesidad
tanto por morbilidad como mortalidad: Diabetes,
hipercolesterolemia, hipertensión, enfermedad cardiovascular...
2
Si se presenta mayor o menor grado de sobrepeso, es que las pautas de alimentación
están alteradas.
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4
Estos hábitos adquiridos y ya cronificados
exigen una reeducación.
por el contrario gastamos más de lo que ganamos seremos progresivamente más pobres y
nuestra cuenta adelgazará. Por tanto, las opciones
que tenemos son disminuir los ingresos (comer
menos), aumentar el gasto (hacer más ejercicio)
o, mejor, ambas cosas a la vez.
Es importante reconocer calorías disfrazadas
u ocultas en salsas, refrescos, alcohol, bollería industrial, pan, helados (no tanto los sorbetes), etc. Así como saber diferenciar conceptos como grasas animales de las vegetales o calorías de
vitaminas.
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No es suficiente y generalmente perjudicial la
realización de dietas más o menos agresivas
que, si no van acompañadas de una reeducación
alimentaria, llevaran asociadas un rebote del peso
una vez finalizada dicha dieta.
Evitar posturas conformistas amparándose
en excusas como “yo soy así y no lo puedo
cambiar…”, “esto es algo genético y mientras no
me puedan cambiar los genes no hay nada que
hacer…”. Lo que lleva al fatalismo y no solo impide la pérdida de peso sino que lleva a la ganancia
progresiva.
Igual que en la “economía familiar”, si ingresamos más de lo que gastamos cada vez
seremos más ricos, nuestra cuenta engordará; si
Acompañar la pérdida de peso con el ejercicio moderado disminuye el riesgo de complicaciones.
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Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en:
www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com
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