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SemiologíadelTórax:Síntomasysignoscardiovasculares
Síntomasysignoscardiovasculares
RafaelCifuentes
DOLORTORÁCICODECAUSACARDÍACA
El dolor torácico es un síntoma frecuencia en pacientes que consultan en servicio de urgencia y
policlínicoambulatorio.
Una evaluación inicial requiere de una historia clínica detallada, el examen físico y un
electrocardiograma para determinar una causa cardíaca o extracardíaca y precisar la gravedad de
cuadroclínico
Etiologíadeldolortorácico:
- Cardiovascularisquémica:Laenfermedadateroscleróticaeslaprincipaldelgrupo.Sinembargo,
existen otras causas: valvulopatías (estenosis aórtica), hipertensión arterial severa,
miocardiopatía hipertrófica, espasmo coronario. Considerar que condiciones extracardíaca
como la anemia aguda grave, crisis hipertiroideas e hipoxia pueden participar en los
mecanismosdelaisquemiamiocárdica.Eldolortorácicoporisquemiapresentaunaprevalencia
enserviciodeurgencia(USA)de16-28%.
- Cardiovascularnoisquémicas:disecciónaórticaopericarditis.Tieneunaprevalenciaenservicios
deurgenciade0,003%
- No cardiovasculares: procesos asociados a enfermedades gastrointestinales (principalmente
esofágicas), pulmonares, musculoesqueléticas y psiquiátricas. Prevalencia en servicio de
urgenciade72-84%.
1.Dolortorácicoporisquemiamiocárdica:Anginadepecho
Tabla1.Clasificaciónclínicadedolortorácico
Es un dolor torácico de localización retroesternal con
AnginaTípica
Cumple3delassiguientes
irradiaciónamiembrosuperiorizquierdo(bordecubital), (confirmada)
características:
hombro, cuello y/o mandíbula; de tipo opresivo o
Malestarretroesternalde
duraciónytipo
constrictivo,eintensidadvariable(EVA).Desencadenado
característicos.
poresfuerzofísicooemocionesintensasynomodificado
Causadoporelejercicioo
porcambiosposturalesorespiración.Estedolorcedecon
estrésemocional.
Cedeconreposoy/o
reposo o la administración de nitroglicerina. El episodio
nitroglicerina.
dedoloresdeiniciogradualylamayoríacedealos2a5 AnginaAtípica Cumple2delascaracterísticas
minutos,peropuededurarhasta15a20minutos.
(probable)
citadas.
Dolortorácico Cumpleunaoningunadelas
nocardiaco
característicascitadas.
Un dolor torácico es considerado angina de pecho en caso de cumplir con los criterios de Tabla 1.
(SociedadEuropeadeCardiología):
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Tabla2.Clasificacióndelaanginadepecho
Clasificación
Tipo
Características
Formaclínicade
presentación
Anginadeesfuerzo
Formatípicaasociadaaunesfuerzodemagnitudconocida
(ej.Caminar2cuadras)
Anginadereposo
Anginavariable
Inicioenreposoyasociadaaun"accidentedeplaca"propio
deunaisquemiamiocárdicaaguda.
Puedepresentarseenreposooduranteelsueño,no
desencadenadaporunesfuerzo.AnginadePrinzmetal
Tabla3.ClasificacióndelaseveridaddelaanginasegúnlaCanadianCardiovascularSociety
Clase
Niveldelossíntomas
I
"Laactividadnormalnocausaangina"Anginasecundariaaejercicioextenuante,rápidooprolongado
II
"Ligeralimitacióndelaactividadnormal".Laanginasepresentaalandarosubirescaleras
rápidamente,subircuestasoconelejerciciodespuésdelascomidasosolodurantelasprimerashoras
despuésdedespertar
"Marcadalimitacióndelaactividadfísicanormal".Laanginasepresentaalcaminarunao2cuadras
enllanoountramodeescalerasavelocidadnormalycondicionesnormales.
"Incapacidadpararealizarcualquieractividadfísicasinmalestar"o"anginadereposo"
III
IV
Laanginadepechopuedeclasificarseensíndromesclínicos:
AnginaEstable
Dolortorácicoquecumpleconloscriteriosdeanginadepechotípicayenúltimos3mesesnopresenta
cambios en la frecuencia de número de eventos, intensidad del dolor, magnitud del esfuerzo
desencadenanteoduracióndelevento.Laduraciónesmenora15-20minutos,enpromedio2a5min,
ycedeconreposooadministracióndenitroglicerina.
AnginaInestable
Angina de pecho que no cumplen con los criterios para la categoría de Angina Estable. Incluye un
conjuntodevariadoscuadrosclínicos:
- Anginadepechoderecientecomienzo:menorde3meses.
- Anginadepechoprogresiva:aumentoenfrecuenciadeeventos,duración,intensidadodisminución
delumbraldeesfuerzodesencadenantedeldolor.
- Anginadereposo.
- AnginavariabledePrinzmetal.
Infartodemiocardio(Síndromecoronarioagudo)
Anginadepechodistintaalasanterioresdebidoasumayorintensidad,tiempodeduración(sospechar
en duración >30 minutos), puede aparecer en reposo. Sin mejora clínica cuando el paciente realiza
reposo o administra nitroglicerina. Puede presentar síntomas de disfunción ventricular y/o
manifestaciones neurovegetativos con mayor frecuencia. Además presenta alteraciones al ECG y/o
marcadoresdedañomiocárdico.
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2.Dolortorácicodeorigencardiaconoisquémico
DolorPericárdico
Dolortorácicoproducidounapericarditisoinflamacióndelpericardioquealcomprometerestructuras
vecinascomopleuraparietaly/odiafragmageneraunasensacióndolorosadelocalizaciónretroesternal
y puede irradiarse a la pared torácica izquierda y/o cuello. Es un dolor de tipo urente, lancinante e
incluso opresivo. De inicio insidioso y progresivo. Presenta una intensidad variable que aumenta con
movimientos respiratorios (dolor pleurítico), tos o singulto. Además la intensidad es modificada por
cambiosposturalesdesarrollandoalivioparcialenposiciónde“plegariamahometana”.
DolorAórtico
Dolortorácicoprovocadoporunadisecciónaórticaodesgarrodelaparedarterialgenerandoundolor
retroesternal (disección aorta ascendente) y/o dolor dorsal (aorta descendente), puede irradiarse a
cuelloyregióndorsal.Esundolordetipourenteopunzante.CuyoinicioesbruscoconintensidadEVA
elevada. El paciente puede presentar además síntomas neurovegetativos y otros síntomas según las
arteriasqueseanafectadasporladiseccióncomo:asimetríadepulsosencompromisoarteriasubclavia
izquierda, hemiparesia ante afección de tronco braquiocefálico y/o arteria carótida común izquierda,
paraparesia(ramasdorsales),oinclusoinfartodemiocardioporcompromisodearteriascoronarios.
Clínica
En el caso de evaluar a un paciente con dolor torácico es necesario identificar los posibles orígenes
cardiaco,isquémicoonoisquémico,ycausasnocardiacas.Además devalorarlagravedaddecuadro,
recordarquealgunasenfermedadespuedenponerenriesgolavidadelpaciente.
Aperturadelaentrevista:
Las primeras preguntas deben ser abiertas para generar una “primera impresión” y luego realizar
preguntasenfocadasalasposiblesetiologías.Algunaspreguntaspuedenser:
- ¿Tiene dolor torácico en este momentos?, si no, ¿cuándo fue la última vez que lo tuvo? ¿Cuánto
tiempolohatenido?
- Descríbamesudoloractual(ounepisodiotípicoanterior)
- ¿Eldolortorácicoleevitahacercosasquenormalmenteharía?
Marcodelaentrevista:
- Determinar si corresponde a un episodio agudo actual que puede representar a una
enfermedadinestableoepisodioscrónicosyrecurrentes,másrelacionadosconenfermedades
estables.
- Clasificareldolortorácicoinvestigandolascaracterísticasdeldolor,agotarelsíntomaprincipaly
síntomasasociados.
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Investigar los antecedentes de la anamnesis remota con énfasis en factores de riesgo
cardiovascular como: Diabetes, tabaquismo, Hipertensión arterial, Dislipidemia, antecedentes
familiares de Enfermedad Aterosclerótica (EAC) (Infarto de miocardio, accidente cerebro
vascular),enfermedadvascularperiférica,abusodecocaína.
Valorar la probabilidad de una EAC considerar tipo dolor, edad, sexo y factores de riesgo
cardiovasculares.
Identificacióndesíntomasdealarma:
El dolor torácico puede ser un signo de alarma porque es un síntoma presente en enfermedades
importantescomo:AnginaInestable,IAM,disecciónaórtica,neumotóraxatensiónoneumonía.
Algunossíntomasdealarmaaconsiderarson:
- Anginatípicaprogresivaoenreposoconfactoresderiesgocardiovascular.àIAM,anginainestable
- DolortorácicoconantecedentesdeIAMprevio.àIAM,anginainestable.
- Dolortorácicocondiaforesis,náuseasovómitos.àIAM,anginainestable.
- DolortorácicocondisneaagudaàIAM,Tromboembolismopulmonar,Neumotóraxespontáneo.
- DolortorácicoconsíncopeàIAM,Tromboembolismopulmonar,Arritmia,taponamientocardíaco.
- DolortorácicoconpalpitacionesàIAM,Arritmia.
- DolortorácicogravecondolordorsalgravemigratorioàDisecciónaórtica.
Tabla4.Diagnósticosdiferencialesparadolortorácico
Cardiovascularisquémica
Cardiovascularnoisquémica
Nocardiovascular
Anginaestable
Disecciónaórtica
Gastrointestinal
AnginaInestables
Infartodemiocardio
Espasmodearteriacoronaria
Estenosisaórtica
Miocardiopatíahipertrófica
Taquicardia
Toxicidadporcocaína
Hipertensiónarterialsevera
Hipertensiónpulmonargrave
Anemiagrave,hipoxia
Hipertiroidismo(crisis)
Pericarditis
Prolapsodelavalvamitral
Esófago(espasmo,reflujo,esofagitis)
Enfermedadbiliar(colecistitis)
Úlcerapéptica
PancreatitisAguda
Pulmonar
Tromboembolismopulmonar
Neumotórax
Neumonía
Musculoesquelético
Costocondritis(SdTietze)
HerpesZoster
Psicógena
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DISNEA
La disnea es una sensación subjetiva de falta de aire, “sed de aire” o percepción consciente de
respiraciónincomodaodifícil.Algunospacientesrefierenunasensacióndefatigaocansancio,quedebe
aclararsesicorrespondeaunasensacióndefaltadeaireocansanciomuscular.
Una evaluación inicial requiere de una historia clínica detallada y el examen físico para determinar si
correspondeauncuadroagudoocrónico,orientarposiblescausascardíacaoextracardíacayelnivelde
gravedad.
Etiología:
La disnea es una sensación que requiere participación de múltiples mecanismos fisiopatológicos que
estimulanloscentrosrespiratoriosyluegogeneranaferenciasalacortezacerebral.Lasenfermedades
quepresentandisneasonmúltiples:
- Pulmonares
- Cardíacas
- Enfermedadesneuromusculares
- Causasmetabólicos:Anemia,acidosis
- Funcional:trastornosdepánico
Disneadeorigencardíaco
La disnea cardíaca tiene distintas formas clínicas de presentación según el mecanismo fisiopatológico
involucrado. Por lo anterior, es importante reconocer características de la disnea que requieran un
manejo de urgencia como el caso de un paciente con disnea aguda desencadenada en reposo y/o
mínimo esfuerzo con instalación rápida del síntoma. También considerar la presencia de condiciones
quesonpropiasdepatologíascardíacascomolaortopneaydisneaparoxísticanocturna.
Tabla5.Tiposdedisnea
Tipo
Características
Disneadeesfuerzo
Asociadaaunesfuerzofísicoy/oemociónintensa.
CFI,II,III
Presenteenplenoreposofísicoymental.
Crónica(Insuficienciacardíacasevera)
Agudaasociadaainsuficienciacardiacaagudahastaedemapulmonaragudo
Disneadereposo
Disneaparoxísticanocturna
Ortopnea
Platipnea
Episodiodedisneaagudo,iniciobrusco,despiertaalpacienteyselevantadecama
paratomaraire(abrirlaventana)Duracióndeminutos.
“Asmacardíaca”:pacienteconinsuficienciacardíacaquepresentadisnea
paroxísticaasociadoatosysibilancias.
Disneaenposicióndedecúbito.
Pacientealiviamolestiaenposiciónsentado¿cuántasalmohadasutilizaaldormir?
Disneadeorigencardíaco
Disneaenposiciónsentada.
Pacientealiviaenposicióndecúbito.
Disneaorigenrespiratorio.
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Tabla6.Gradosdecapacidadfuncional(NewYorkHeartAssociation,1964)
Grado
Descripción
I
Pacientepresentadisneacuandorealizagrandesesfuerzos(correr,subirvariospisos,deportes,
trabajosfísicosintensos)queefectuabasinmolestiaspocotiempoantes.
II
Pacientepresentadisneacuandorealizaesfuerzosmoderadoscotidianos(caminar,correrun
brevetrecho,subirunpiso)
III
Pacientepresentadisneacuandorealizaesfuerzosligeros(higiene,vestirse,hablar,comer)
IV
Pacientepresentadisneaenplenoreposofísicoymental
Clínica
Laentrevistatienecomoobjetivosprincipales:evaluarsilacondiciónesagudaocrónica,identificarel
sistemaafectado(respiratorio,cardíaco,musculoesqueléticouotro)yvalorargravedaddelcuadro.
Aperturadelaentrevista:
Alevaluarunpacientecondisnea,inicialmente,valorarlaestabilidaddelpaciente.Siesteesincapazde
hablaroterminarunaoraciónsinhacerunapausapararespirar,primeroseestabilizaalpaciente.Para
luegocontinuarlaentrevista.
Realizarpreguntasabiertascomo:
- Cuéntemesobresuproblemaderespiración
- ¿Cuántotiempohaestadopresenteestadificultadpararespirar?
Marcodelaentrevista:
Caracterizarelcuadroclínicaconenfoqueenlossiguienteselementos:
- Duracióndelossíntomas.
o Agudo
o Crónico
- Descripcióndetalladadeladisneadelpaciente(agotarelsíntoma)
o Evolución:permanenteeneltiempo,progresiva.
o Intensidadsegúncapacidadfuncional.
o Factoresdesencadenantes:esfuerzo(magnitud),reposo(nocturno,diurno),
posición(decúbito,sentado),exposiciónasustancia(contaminantes–asma,EPOC;
alérgenos–anafilaxia;infeccionesrespiratorias)
o Factoresaliviandisnea:Reposo,dormirsemisentado,usodeinhaladores,etc.
- Síntomasysignosasociados.
o Cardiovascular:dolortorácico(anginadepecho),disneaparoxísticanocturna,
ortopnea,edemademiembrosinferiores.
o Respiratorio:dolorpleurítico,tos,esputo,sibilancias,hemoptisis,fiebre.
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Enanamnesisremotaidentificarfactoresderiesgoparaenfermedadesquepresentan
disnea.
o Factoresderiesgocardiovascular:hipertensiónarterial,diabetes,dislipidemia,
infartomiocardio,enfermedadvascularperiférica,tabaquismo,antecedentes
familiaresdeenfermedadaterosclerótica.
o Factoresderiesgorespiratorios:Asma,EPOC,Tuberculosis,Tabaquismo,exposición
aasbestoosílice.
o Factoresderiesgodetromboembolismopulmonar:Cáncer,antecedentede
trombosisvenosaprofunda,reposoprolongado,usuariadeanticonceptivosorales
o Hábitos:tabaco,cocaína.
o Laborales:exposiciónaasbesto,sílice,minasdecarbón,químicos.
Identificacióndesíntomasdealarma:
Lamayoríadeloscuadrosquepresentandisneasonimportantes,sinembargo,esimportanteidentificar
lospacientescondisneasgravecomo:
- DisneacondolorretroesternalàInfartodemiocardio
- Disneaconesputorosado,espumoso.àEdemapulmonarcardiogénico
- DisneacondolortorácicopunzanteunilateralàTromboembolismopulmonar,Neumotórax
espontáneo.
- DisneaconfiebreyesputoàNeumonía
Tabla7.Diagnosticodiferencialdedisnea
Tipodisnea
Causas
Enfermedades
Disneacrónica
Cardíacas
Insuficienciacardíaca,Cardiopatíacoronaria,Miocardiopatías,
Hipertensiónpulmonarprimaria,Enfermedadpericárdica.
Pulmonares
Psiquiátricas
Asma,EPOC,Enfermedadespulmonaresintersticiales,
Tromboemboliapulmonarcrónica,Neoplasiapulmonar,
Derramepleural
Trastornodepánico,trastornosdeansiedad
Disneaaguda
Otras
Cardíacas
Enfermedadneuromuscular,Anemia
Insuficienciacardíacacongestiva(aguda),Edemapulmonar
cardiogénico,Infartodemiocardio,Taponamientocardiaco
Pulmonares
Neumoníaaguda,Asmaexacerbado,EPOCexacerbado,
Neumotóraxespontáneo,Aspiraciónbronquial
Otras
Anafilaxia,Acidosismetabólica(cetoacidosisdiabética,
intoxicaciónporaspirina),SíndromedeGuillian-Barré.
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PALPITACIONES
Las palpitaciones son una percepción anormal del latido cardíaco propio. Los pacientes pueden
mencionardistintassensacionescomogolpeteo,aceleración,irregularidadodetencióndesuslatidos.Es
unsíntomafrecuenteenconsultasdeatenciónprimaria.
Etiología
La etiología de las palpitaciones incluye a múltiples causas, sin embargo, un grupo pequeño de
trastornospuederepresentarunacondicióndegravedad.
Tabla8.Causasdepalpitaciones.
Causas
Frecuencia*
Cardiacas(incluidasarritmiasyenfermedadvalvular)
Psiquiátricas(incluidostrastornodepánicooansiedad)
Misceláneas(incluidostirotoxicosisymedicamentos)
Desconocida
43,2%
30,5%
10,0%
16,3%
*FrecuenciaenconsultasaatenciónprimariayurgenciaenUSA.
Clínica
Una evaluación inicial requiere de una historia clínica detallada, el examen físico y un
electrocardiograma. Con los objetivos de determinar las causas y la severidad del cuadro clínico para
aplicarunmanejodeurgenciaencasonecesario.
Aperturadelaentrevista:
Las primeras preguntas tienen que ser abiertas para una primera impresión del cuadro y luego
desarrollarunahistoriadetallada.
- Cuéntemesobresuspalpitaciones
- ¿Quéiniciasussíntomas?¿Puedehacerquesedetengan?
- ¿Sehadesmayadoconlaspalpitaciones?¿Tienedolorenelpechoolefaltalarespiración?
Marcoenlaentrevista:
Caracterizarelcuadroclínicaconenfoqueenlossiguienteselementos:
- Descripcióndetalladadelaspalpitacionesdelpaciente(agotarelsíntoma)
- Velocidaddelritmo:rápidoolento
- Regularidaddelritmo:regularoirregular
- Localización:sensaciónpresenteentóraxy/ocuello.
- Evolucióntemporaldelepisodio:
o Inicio:abruptoopaulatino
o Termino:abruptoopaulatino
o Tiempodeduración:segundos,minutos,horasudías.
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-
-
-
Factoresdesencadenantes:
o esfuerzo(magnitud)
o reposo(nocturno,diurnooindiferente)
o exposiciónaalcohol,cafeína,cocaína,salbutamoluotros.
- Factoresalivian:Reposo,maniobras,etc.
- Frecuenciadeepisodios
Síntomasysignosasociados.
- Cardiovascular:dolortorácico(anginadepecho),disnea,disneaparoxísticanocturna,
ortopnea,edemademiembrosinferiores.
- Psiquiátricos:Angustia,ansiedad,depresión,crisisdepánico.
Enanamnesisremotaidentificarfactoresderiesgoparaenfermedadesquepresentandisnea.
- Factoresderiesgocardiovascular:hipertensiónarterial,diabetes,dislipidemia,infarto
miocardio,enfermedadvascularperiférica,tabaquismo,antecedentesfamiliaresde
enfermedadaterosclerótica.Hipertiroidismo.
- Antecedentespsiquiátricos:Trastornosdepánico,trastornosdeansiedad,depresión.
- Hábitos:tabaco,cocaína.
- Fármacos:Salbutamol,antigripales(pseudoefedrina)
Identificacióndesíntomasdealarma
La mayoría de las causas de palpitaciones no representan una condición que amenace la vida. Sin
embargo,lasarritmiasventricularessondepreocupaciónporelriesgodemuertesúbita.
- DolortorácicoàInfartodemiocardio
- Sincopeopresíncopeàarritmiacardíaca,estenosisaórticaomiocardiopatíahipertrófica
- Dificultad respiratoria à arritmia cardíaca, infarto de miocardio o tromboembolismo
pulmonar.
ConsiderequeunaCrisisdepánicopuedecausartodosestossíntomasdealarmaperoesundiagnóstico
dedescarte.
Tabla9.Diagnósticodiferencialparapalpitaciones
Cardíacas
Psiquiátricas
Otros
Fármacos
Fibrilaciónauricular
Taquicardiasupraventricular
Taquicardiaventricular
Trastornosdepánico
TrastornosdeAnsiedad
Depresión
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Cuadrosfebriles
Salbutamol
Cafeína
Anfetaminas
Extrasístolessupraventriculares
Extrasístolesventriculares
Flutterauricular
Enfermedaddelnodosinusal
Marcapasos
Prolapsodevalvamitral
Valvulopatías
Mixomaauricular
Hipotensiónortostática
Tabaquismo
Abusodecocaína
Anemia
Embarazo
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SÍNCOPE
El síncope es pérdida de conciencia súbita y transitoria, asociada a pérdida del tono postural con
recuperaciónespontáneaycompleta,comoconsecuenciadehipoperfusióncerebralglobaltransitoria.
Etiología
El síncope presenta múltiples causas que dependen del contexto clínico y tipo de paciente. Puede
clasificarsesegúnelmecanismofisiopatológicoentresgrandesgrupos.
Tabla10.Clasificacióndesíncope
Tipos
Subtipos
Mediadoporreflejos
Síncopevasovagal.(síncopeneurocardiogénico)
Síncopesituacional(tos,micción,deglución,defecación)
Síncopedelsenocarotideo
Hipotensiónortostática Síncopecardíaco
Enfermedadcardiovascularorgánica(síncopedeesfuerzo)
Arritmias(síncopedereposo)
1a8%
Desconocidos
13a41%
Prevalencia*
8a47%
1a8%
0a7,9%
4a24%
4a38%
Tiposdesíncope
Síncopevasovagal
Es un síncope de corta duración (segundos a pocos minutos) que también es denominado como
desmayo o lipotimia. Frecuentemente, presentasíntomaspremonitoriosdenominado presíncope que
incluyemolestiascomonáuseas,diaforesis,debilidadytrastornosvisuales.Desencadenadasporestrés
emocional,miedo,fobias,ansiedadodoloragudo.Condiciónbenignaconescasoriesgodemortalidad.
Síncopeporhipotensiónpostural
Esunsíncopedesencadenadoporcambioposturalabipedestacióndebidoaquelasangrepermanece
en miembros inferiores por gravedad y los mecanismos compensatorios son afectados por múltiples
causas:fallodelsistemanerviosoautónomoy/odeplecióndevolumenporenfermedadofármacos.
Síncopecardíaco
Estipodesíncopetienedosformasdepresentaciónclínica:
- Síncope de esfuerzo: desencadenado por actividad física, asociado a otros síntomas
cardiovasculares. Causado por enfermedades estructurales del corazón como estenosis aórtica,
miocardiopatíahipertrófica,hipertensiónpulmonar,disecciónaórtica,taponamientocardíaco.
- Sincopedereposo:producidosbradiarritmías(bloqueoauriculoventricular,enfermedaddelnodo)
otaquiarrimias.
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Diagnósticodiferencial
Elsíncopeesunsíntomaquepuedeconfundirseconotroscuadrosclínicosconpérdidadeconciencia
transitoria.Porlotanto,unahistoriaclínicadetalladapermiteunaidentificacióncorrecta.
Tabla11.Causasdepérdidadeconcienciatransitoria
Características
Síncope
Pródromos
Presíncope
en PresentecomoAura
síncopevasovagal
Crisis
isquémica Crisis de pánico
transitoria
(Neurosis)
No
No
Convulsiones
Recuperación
Lesiones
traumáticas
No
Rápidaycompleta
Soloporcaída
Sí
No
Lenta
Indeterminada
Importante asociada Soloporcaída
aconvulsión
Signosdefocalidad
No
Puede
focalidad
Epilepsia
presentar Puede
focalidad
No
Lenta
No
presentar No
Clínica
Al evaluar a un paciente con pérdida de conciencia transitoria es importante entrevistar al paciente
comoacualquierobservadordelepisodio.Identificarlosposiblesmotivosdeconsultascomodesmayo,
pérdidadeconocimiento,mareosoquedarseenblancoquepuedecorresponderalsíntomadesíncope.
Losobjetivosdelaentrevistaesdeterminarsicorrespondeaunsíncoperealyexistenciadeenfermedad
cardíaca(mayorgravedad)
Aperturadelaentrevista:
Iniciarconpreguntasabiertacomo:
- Descríbametodoloquerecuerdeacercadelepisodio
- ¿Habíapasadoantes?
- Comentequeestabahaciendoantesdelepisodio.
- Describaqueledijeronlaspersonasquevierondurantesuepisodio
Marcodelaentrevista:
Caracterizarelcuadroclínicaconenfoqueenlossiguienteselementos:
- Descripcióndetalladadelepisodiodepérdidadeconciencia(agotarelsíntoma)
- Evolucióntemporaldelepisodio:
o Inicio:abruptoopaulatino
o Termino:abruptoopaulatino
o Tiempodeduración:segundos,minutosuhoras.
- Recuperacióndeconciencia:rápidaycompleta,lentaoparcial.
- Factores desencadenantes: estrésemocional,miedo,fobia,ansiedad,doloragudo,cambio
postural.Actividadfísica.Despuésdetoser,orinarodefecar.
- Existenciadesíntomaspremonitorios,detallarencasodepresentarlo.
- Frecuenciadeepisodios,encasodeepisodiosprevios.
SE
SemiologíadelTórax:Síntomasysignoscardiovasculares
-
-
Síntomasysignosasociados.
- Cardiovascular: dolor torácico (angina de pecho), disnea, disnea paroxística nocturna,
ortopnea,edemademiembrosinferiores.
- Psiquiátricos:Angustia,ansiedad,depresión,crisisdepánico.
Enanamnesisremotaidentificarfactoresderiesgoparaenfermedadesquepresentandisnea.
- Factoresderiesgocardiovascular:hipertensiónarterial,diabetes,dislipidemia,enfermedad
cardíaca, infarto miocardio, enfermedad vascular periférica, tabaquismo, antecedentes
familiaresdeenfermedadaterosclerótica.
- Antecedentesneurológicos:epilepsia,accidentecerebrovascular.
- Antecedentespsiquiátricos:Trastornosdepánico,trastornosdeansiedad,depresión.
- Fármacos:diuréticos,antihipertensivos,hipoglicemiantesorales,insulina.
Identificacióndesíntomasdealarma
La etiología de más frecuente en casos de síncope es vasovagal y tiene pronóstico benigno. Existen
condicionesdegravedadaconsiderarcomoarritmias,infartodemiocardio,disecciónaórtica,embolia
pulmonarquepuedenpresentarsíncope.
Algunossíntomasdealarmason:
- Edadmayorde45añosàsíncopecardíaco
- Antecedentedeenfermedadcardíacaàsíncopecardíaco
- Antecedente familiar de enfermedad cardíaca o de muerte súbita à Síndrome QT largo,
miocardiopatíahipertrófica
- DolortorácicoodisneaàInfartodemiocardio,anginainestable,disecciónaórtica
- Síncope con esfuerzo à estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía
coronaria
- Palpitacionesàarritmia
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SemiologíadelTórax:Síntomasysignoscardiovasculares
EDEMADEORIGENCARDÍACO
Eledemacutáneoesunsignoclínicoobservadocomounaumento Tabla12.Causasdeedema
de volumen de la piel. Microscópicamente, corresponde a una Patología
acumulaciónanormaldelíquidoenelespaciointersticialdeltejido. Insuficienciacardiacacongestiva
Causadopordistintosmecanismosfisiopatológicos.
Insuficienciavenosacrónica
Cirrosis
Etiología
Síndromenefrótico
Laetiologíadeledemadependedelcontextoclínico(tabla12).
Hipotiroidismo
Medicamentos
Edemadeorigencardíaco
Obstrucciónlinfática
LacausacardíacaprincipaleslaInsuficienciacardíacacongestiva.
Malnutrición
Eledemasecaracterizaalainspecciónporunaumentodevolumen
enlapieldeaspectotumefacto,liso,brillanteconpérdidadeplieguescutáneos.
Lacompresiónsobreunáreadepielsuperficialaunaestructuraósea(tibia)presentaunaconsistencia
“pastosa” y posterior a la compresión permanece una impresión excavada sobre la piel, que
correspondealsignodeGodetodelafóvea(positivo)
Algunascaracterísticasaconsiderar:
- Localizaciónenzonasdedeclivecomopiesytobillosenpacientesenbipedestación,yregión
sacra en pacientes en decúbito supino. Existe una condición llamada anasarca que
correspondeaunedemaqueafectaatodoelcuerpo.
- Evolución temporal, aumenta en intensidad durante la tarde y disminuye en la mañana
debido al decúbito, reabsorción vascular (disnea paroxística nocturna) y eliminación por
orina(nicturia)
- Lapieltiendeapresentarunacianosisperiféricaydisminucióndetemperaturacausadopor
unavasoconstricciónvascularperiféricaeninsuficienciacardíacagrave.
Clínica
Alevaluarunpacienteconedemalahistoriaclínicadetalladayelexamenfísicosonimportantespara
determinarlacausaydeterminarsiexisteriesgodecongestiónpulmonarenpacientesconinsuficiencia
cardiacasevera.
Aperturadelaentrevista:Realizarpreguntasabiertas.
- ¿Cuándocomenzólahinchazón?¿cómohaprogresadodesdeentonces?
- ¿Tieneantecedentesdeenfermedadcardiaca,renal,hepáticaotiroidea?
- Cuéntemesobresudieta(recordarqueelexcesodesalaumentaeledema)
Marcodelaentrevista:
- Agotarelsíntomaypreguntarsobresíntomasdeinsuficienciacardíaca:patróntemporaly
duracióndemolestias.Factoresprecipitantes.
- Anamnesis remota: Antecedentes de enfermedad cardíaca, historia nutricional, fármacos
(nifedipinoyamlodipinopuedengeneraredemapretibial)
ExamenFísico:Caracterizarendetalleelsignoclínico
SE
SemiologíadelTórax:Síntomasysignoscardiovasculares
CIANOSIS
Lacianosisesunsignoclínicoquedescribeunacoloraciónazuladadelapiely/omucosa.Requiereque
existaunacantidaddehemoglobinareducida>5g/dLenellechocapilar.
Etiología:Lacianosispuedesercausadaporenfermedadescardiovasculares,pulmonaresyalteraciones
aniveldehemoglobina.
Clasificación de las cianosis: La cianosis se clasifica según su mecanismo fisiopatológicos en 3 tipos:
central,periférico,mixto.
Tabla13.Diferenciasentrecianosiscentralyperiférica
Características
CianosisCentral
Localización
Central,comprometelabios,lenguay
mucosabucal
Compromisomucosas
Temperaturapiel
Poliglobuliay/oacropaquia
Calorlocal
AdministracióndeOxigeno
Mecanismofisiopatológico
Sí
Tibia
Sí(signosdehipoxiacrónica)
Cianosisnomodificada
Disminuye(mejora)
Instauracióndesangrearterialpor
causaspulmonaresy/ocausas
cardiacasconcortocircuitoderecha
izquierda
CianosisPeriférica
Periférica:manos,pies,dedos,lechos
ungueales
No
Fría
No(Noasociadoahipoxiacrónica)
Disminucióndecianosis(mejora)
Nomodifica
Vasoconstricciónperiféricadeorigen
local(espasmouobstrucciónvascular)
y/osistémicosecundarioamecanismos
compensatorios(ICcongestiva)
-
Cianosismixta:variablequecombinamecanismosfisiopatológicadecianosiscentralyperiférica
presentandocaracterísticassemiológicascombinadas.
Clínica
Alevaluarunpacienteconcianosisseiniciavalorandolaestabilidaddelpaciente.Siesteesincapazde
hablaroterminarunaoraciónsinhacerunapausapararespirar,primeroseestabilizaalpaciente.Para
luegocontinuarlaentrevista.
Realizarpreguntasabiertascomo:
- Cuéntemesobresuproblema
- ¿Cuántotiempohaestadopresenteestalacoloraciónazulada?¿dificultadpararespirar?
Marcodelaentrevista:
- Agotarelsíntomaypreguntarsobresíntomasdeinsuficienciacardíaca:patróntemporaly
duracióndemolestias.Factoresprecipitantes.
- Anamnesisremota:Antecedentesdeenfermedadcardíaca.
ExamenFísico:Caracterizarendetalleelsignoclínico
SE
SemiologíadelTórax:Síntomasysignoscardiovasculares
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