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Mujeres y cáncer: la atención
psiquiátrica tiene una repercusión
significativa Estudios indican que el
tratamiento puede aumentar la
supervivencia y la calidad de vida
Estudios indican que el tratamiento puede aumentar la supervivencia y
la calidad de vida.
Según los estudios presentados aquí en el Congreso Anual de 2011 de la
American Psychiatric Association, el tratamiento psiquiátrico y el apoyo
psicosocial pueden tener una repercusión significativa en la
supervivencia y en la calidad de vida de las mujeres con cáncer, una
población de pacientes con elevadas tasas de depresión y ansiedad.
En el primer estudio, un análisis secundario de un estudio aleatorio
comparativo (EAC) de 25 mujeres con carcinoma de mama metastásico,
los investigadores determinaron que la mediana de tiempo de
supervivencia en quienes tenían calificaciones decrecientes de síntomas
de depresión durante un periodo de un año era del doble que las que
tenían calificaciones crecientes (53,6 frente a 25,1 meses).
El Dr. David Spiegel, del Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la
Conducta de la Stanford University School of Medicine, California, y de
Stanford's Center on Stress and Health, dijo a Medscape Medical News:
«Nos sorprende cuan considerable fue esta diferencia. Muestra que el
tratamiento de la depresión, tanto psicoterapéutico como farmacológico,
es factible y eficaz incluso en pacientes con neoplasias malignas
avanzadas».
El Dr. Spiegel añadió: «Aunque la intervención que utilizamos no se
relacionó con un incremento de la supervivencia, pudimos demostrar
que la disminución de la depresión puede mejorar no sólo la calidad de
vida sino también prolongarla en estas mujeres».
En el segundo estudio, que se publicó recientemente en la versión en
línea de Psycho-Oncology, los investigadores observaron que las
mujeres en las que se establecía un diagnóstico de cáncer durante el
embarazo tenían un riesgo específico de presentar altos grados de
ansiedad.
La Dra. Melissa Henry, PhD, de McGill University en Montreal, Québec,
Canadá, dijo a Medscape Medical News: «Los médicos debieran prestar
especial atención a varios de los indicadores iniciales de ansiedad que
señalan la necesidad de remitir a las pacientes para apoyo psicológico.
Eso puede traer consigo mejoras en la calidad de vida a largo plazo
tanto para las mujeres como para sus niños».
La Dra. Henry añadió que tanto pacientes como médicos pueden
encontrar más información sobre el tema en la página Web de la red de
apoyo de Pregnant with Cancer (Embarazadas con Cáncer).
«Se pasan por alto» las intervenciones psicológicas
Según el estudio del Dr. Spiegel, que también se publicó en un número
reciente de Journal of Clinical Oncology, en múltiples estudios se han
valorado los vínculos entre la depresión y el cáncer.
Los autores escriben: «Los investigadores de las neoplasias malignas
descubren cada vez más relaciones importantes entre la depresión y la
pérdida de la regulación endocrina, la variabilidad de la frecuencia
cardiaca, los biomarcadores inflamatorios y las variables que determinen
la mortalidad».
Sin embargo, observan que en pocos estudios se ha valorado «si los
cambios en los síntomas de depresión se relacionan con la
supervivencia».
En el número del 2 de febrero de Journal of the American Medical
Association, según lo informó Medscape Medical News, el Dr. Spiegel
señaló en un ensayo que el apoyo social y las intervenciones
psicológicas y psiquiátricas pueden mejorar la supervivencia de
pacientes con cáncer, pero a menudo «se pasan por alto en el
tratamiento de la enfermedad».
En el mismo artículo, el Dr. Richard Sloan, PhD, de la División de
Medicina Conductual de Columbia University Medical Center en la Ciudad
de Nueva York, dijo a Medscape Medical News que aunque «el apoyo
social muy posiblemente haga sentir mejor a los pacientes», no hay
datos estadísticos sólidos que muestren que los tratamientos que
abordan los aspectos sociales o emocionales realmente mejoren la
supervivencia de personas con neoplasias malignas.
El Dr. Sloan dijo entonces: «Debiéramos tratar la depresión porque hace
que los pacientes se sientan miserables no porque pensemos que pueda
mejorar la supervivencia».
«Me parece que está equivocado en torno a esto», respondió el Dr.
Spiegel, observando que «siete de casi 12 estudios han demostrado
ahora un efecto del apoyo emocional sobre la supervivencia.
«Es verdad, no todos los estudios lo demuestran, pero sí algunos y no
es un efecto del azar. Nuestro estudio es otro ejemplo de algo que por
mucho tiempo se ha desdeñado: que las variables psicosociales afectan
a la supervivencia de pacientes con cáncer. Tal vez haya quienes no
estén de acuerdo, pero los datos hablan por sí mismos».
La depresión persistente es «tóxica»
En este estudio los investigadores valoraron los datos de un estudio
aleatorio comparativo que se llevó a cabo entre 1991 y 1996 en que se
analizaron los efectos de la psicoterapia de grupo con expresión de
apoyo (SET, por sus siglas en inglés) en mujeres de la zona de la Bahía
de San Francisco con carcinoma de mama metastásico (media de edad:
52,7 años).
Las participantes fueron asignadas de manera aleatoria para recibir SET
durante un año más materiales educativos (n = 64) o únicamente los
materiales educativos (n = 61). La SET consistió en sesiones de grupos
semanales dirigidas por equipos de apoyo psicoterapéutico.
Todas las mujeres llenaron la escala de Depresión del Centro para
Estudios Epidemiológicos (CES-D) al inicio y durante las entrevistas a los
cuatro, ocho y 12 meses de seguimiento. Se obtuvieron los datos
relativos a la supervivencia consultando el índice de Mortalidad de
Seguridad Social o mediante llamadas de seguimiento a los
participantes, sus familias o sus médicos.
Los investigadores informan que los resultados mostraron «un efecto
importante de cambio en la CES-D durante el primer año en cuanto a la
supervivencia a los 14 años (p = 0,007)».
El Dr. Spiegel dijo: «Cuando efectuamos un análisis a los cinco años
después que comenzamos el estudio, la mitad de la población que
mejoró [las que tenían calificaciones de CES-D más altas] estaba viva
en comparación con sólo un tercio de la población que se agravó».
Aunque las mujeres del grupo de tratamiento con SET tuvieron mejoras
importantes en los síntomas de trauma, alteraciones del estado de
ánimo, dolor y regulación de las emociones, no hubo ninguna
interacción significativa entre el grupo con tratamiento específico y el
cambio en la CES-D en relación con la supervivencia.
Los investigadores afirman en su artículo: «Una posible repercusión
clínica de nuestro estudio es que aunque el presentar depresión poco
después del diagnóstico puede ser una experiencia normal, necesaria y
saludable de aflicción y ajuste, si persiste la depresión, puede tener
consecuencias nocivas en la supervivencia».
¿Pronostica la supervivencia la pérdida de la regulación del eje HHS?
El Dr. Spiegel añadió que ha observado que las pacientes que tratan de
suprimir las emociones en realidad están más deprimidas y más
ansiosas que las que no lo hacen.
Explicó: «Mi objetivo es transformar la ansiedad en temor y la depresión
en tristeza de manera que sepan por qué están ansiosas o tristes y no
se sientan tan agobiadas. También fomentamos que las personas hagan
frente a sus temores a la muerte y a esto lo llamamos “destoxificación
del morir”».
«La dificultad radica en redefinir la esperanza y las prioridades. Y
esperamos que las pacientes experimenten un cambio y en vez de
sentirse dañadas por su enfermedad, la trasciendan y vivan a pesar de
ella lo mejor que puedan».
Aunque observó que en este estudio no se puede presuponer una
relación causal, el Dr. Spiegel informó que este tipo de investigación
está ahora valorando de qué manera el estrés y la depresión afectan al
eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) en estas pacientes.
«Hay motivos para pensar que la pérdida de la regulación del eje HHS
es un factor para pronosticar la mortalidad por cáncer. Observamos que
en una muestra de pacientes carcinoma de mama, tanto en una etapa
más temprana como en la metastásica, muchas no tenían un tipo de
secreción de cortisol normal; de hecho, no descendían mucho sus
concentraciones durante el día. Y esto también pronosticó una
supervivencia más breve».
Más ansiosas que deprimidas
En el segundo estudio, los investigadores valoraron los datos de 231
mujeres (media de edad al establecerse el diagnóstico: 34 años; tiempo
de gestación promedio: 14 semanas) del Cancer and Pregnancy Registry
(Registro de Cáncer y Embarazo), que fue creado por la coinvestigadora
Dra. Elyce Cardonick, del Cooper University Hospital en Camden, New
Jersey.
Todas las participantes llenaron cuestionarios, entre ellos la Escala del
Impacto de Episodios (IES) y el Inventario Breve de Síntomas de 18
apartados (BSI-18). El registro también comprendió datos relativos al
seguimiento después del parto durante varios años.
Los resultados mostraron que 74 de las mujeres completaron las
valoraciones de la IES y el BSI-18 en una media de 3,8 años después
del diagnóstico. Un total de 52% y 21% de las mujeres tenían grados
agudos de ansiedad en las dos mediciones, respectivamente.
La Dra. Henry dijo: «Es interesante que estas mujeres estuviesen más
ansiosas en general que deprimidas».
Los biomarcadores de un incremento notable del riesgo de ansiedad
psicológica a largo plazo, según se muestra en el IES, comprendieron no
recibir tratamiento de la fecundidad (p = 0,02), descartar los consejos
para someterse a un aborto (p = 0,02), someterse a tratamiento
quirúrgico después del embarazo (p = 0,01) y tener un lactante
prematuro (p = 0,005).
Los indicadores de riesgo importante para el estrés en el BSI-18
comprendieron el no tener una producción suficiente de leche (p = 0,02)
y el experimentar en la actualidad una recidiva de cáncer (p = 0,03). El
parto por cesárea también fue un factor de tendencia.
La Dra. Henry hizo notar: «No sabemos si el aumento de la ansiedad
disminuye la producción de leche o la motivación para la lactancia
natural o si la disminución de la producción de leche es lo que origina la
ansiedad. En quienes se diagnosticó carcinoma de la mama y se efectuó
una mastectomía sin un procedimiento de cirugía reconstructiva,
también fue muy molesto tratar de amamantar sólo con una mama».
Añadió: «En general, es muy difícil saber en cuál dirección va la
tendencia por lo que respecta a las interrelaciones entre las diferentes
variables que observamos. Sería interesante ahora realizar un estudio
de seguimiento que sea cualitativo para comprender mejor el contexto
de los hallazgos.
Repercusión clínica «increíble»
La Dra. Linda Gruenberg, DO, profesora adjunta en el Rush University
Medical Center en Chicago, Illinois, dijo a Medscape Medical News:
«Trato a mujeres embarazadas y aunque no recuerdo que a ninguna de
mis pacientes se les haya diagnosticado cáncer durante este periodo,
estoy absolutamente de acuerdo con este estudio en que la repercusión
psicológica en esta situación es increíble desde una perspectiva clínica».
La Dra. Gruenberg, quien no intervino en la investigación, añadió:
«Ahora bien, ¿acude una paciente a ti después de su diagnóstico o la
has estado atendiendo y luego se les estableció el diagnóstico? Tu
relación de tratamiento con ella también va a tener una repercusión,
sobre todo si ya las estás tratando con psicofármacos debido a un
trastorno del Eje 1 frente a psicoterapia. Es muy complejo».
Observó que además de las variables señaladas en el estudio, otras que
entran en juego son si el embarazo es deseado o no deseado, y si hay
otros niños en el hogar, cuál tipo de neoplasia maligna tiene la paciente
y cuáles son las diversas opciones de tratamiento para la misma.
La Dra. Gruenberg terminó diciendo: «Lo fundamental es que hay que a
valorar cada caso de manera individual y analizar las circunstancias
específicas, hay que tomar en cuenta cuál es el pronóstico en cada
situación. Los casos como este son muy útiles, sobre todo en personas
que no suelen pensar en cáncer y embarazo al mismo tiempo».
El estudio del Dr. Spiegel fue financiado por donaciones del National
Institute of Mental Health, el National Cancer Institute, el National
Institute on Aging y la American Cancer Society y por la John D. and
Catherine T. MacArthur Foundation y el Fetzer Institute. El Dr. Spiegel,
la Dra. Henry y la Dra. Gruenberg han declarado no tener ningún
conflicto de interés económico pertinente.
Referencias
American Psychiatric Association (APA) 2011 Annual Meeting: Scientific and
Clinical Report Session 18, No. 1: Presented May 15, 2011; and Session 29,
No. 1: Presented May 18, 2011.