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INFORME EFECTO DE LAS INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES EN PACIENTES DE CÁNCER
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud Carlos III
Febrero 2013
1
ÍNDICE
1.
Introducción
2.
Las intervenciones psicológicas en pacientes de cáncer
2.1 Salud mental y malestar emocional en pacientes de cáncer
2.2 El ajuste o adaptación psicosocial y la aflicción
2.3 Las intervenciones psicosociales para la aflicción
2.4 Las intervenciones psicosociales y la supervivencia
2.5 Las intervenciones psicosociales en el dolor
2.6 La literatura de las intervenciones psicosociales en cáncer
3.
Metodología
4.
Resultados
5.
Discusión
6.
Bibliografía
2
Lista de abreviaturas, siglas y acrónimos
AETS: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
CBT: Cognitive behavioral therapy
CONSORT: Consolidated Standards of Reporting Trials
ECA: Ensayo controlado aleatorizado
ECNA: Ensayo controlado no aleatorizado
ICO: Institut Català d’Oncologia
IOM: Institute of Medicine
IPOS: Psycho-Oncology Society
ISCIII: Instituto de Salud Carlos III
MA: Meta-análisis
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
NCI: National Cancer Institute
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
QoL: Calidad de vida
RS: Revisión Sistemática
SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica
SNS: Sistema Nacional de Salud
3
1. Introducción
En respuesta a la solicitud de información sobre la evidencia disponible en
relación a la efectividad de las intervenciones psicosociales en cáncer, remitida
por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a la AETS del Instituto
de Salud Carlos III, se ha elaborado el siguiente informe.
Según los datos aportados por la Sociedad Española de Oncología Médica
(SEOM), se estima que a lo largo del año 2012 se diagnosticarán en España
unos 208.268 nuevos casos de cáncer, mientras que el número de
fallecimientos causados por esta enfermedad ascenderá a unos 102.639. Las
cifras son más altas que las registradas en 2006, cuando se registraron más de
187.500 nuevos casos y 98.700 muertes. Sin embargo, la diferencia entre
ambos incrementos confirma la tendencia a la disminución de la mortalidad por
cáncer.
El cáncer sigue siendo más frecuente en hombres (104.800 nuevos casos para
2012, frente a los 103.400 en mujeres) aunque la incidencia de todos los
cánceres en mujeres se está acercando a la de los hombres. El aumento en los
últimos años ha sido más destacado en mujeres.
El cáncer más frecuente en el 2012 seguirá siendo el colorrectal, con más de
33.800 nuevos casos, seguido del de próstata, con 29.800 nuevos casos,
siendo éste el más frecuente en hombres. En tercer lugar se sitúa el de mama,
con 27.100 nuevos casos, el más diagnosticado en mujeres. La incidencia de
estos tres tumores ha aumentado en España en estos últimos seis años, al
igual que el de pulmón, el cuarto más diagnosticado con 24.400 nuevos casos.
El cáncer de estómago, es el quinto más frecuente y el único de los tumores
más habituales que presenta una tendencia descendiente con respecto a años
anteriores, pasando de los 8.100 casos en 2006 a los 7.500 previstos para
2012.
En lo que respecta a las previsiones de mortalidad, la SEOM reconoce que,
aunque las tasas generales siguen creciendo, se observa una disminución de
fallecimientos en dos de los cinco tipos más frecuentes, el de próstata y el de
estómago. El cáncer de pulmón será el más letal, seguido del cáncer
colorrectal.
El interés por los aspectos psicológicos en la enfermedad del cáncer es
relativamente reciente. A mediados de los años 70 se inició esta andadura en
el ámbito internacional. Son varios los factores que han contribuido a un mayor
interés en los aspectos psicológicos del cáncer. En primer lugar, se ha
producido un cambio en la actitud hacia el cáncer, ha dejado de percibirse
4
como una enfermedad necesariamente mortal. En segundo lugar, se ha
realizado un esfuerzo para ofrecer una atención más humana a las personas
con cáncer terminal. En tercer lugar, se ha comenzado a reconocer que
determinadas variables psicológicas y del estilo de vida de las personas
constituían factores de riesgo para el desarrollo del cáncer, por ejemplo, los
datos sobre la asociación entre fumar cigarrillos y padecer cáncer de pulmón.
En 2008, un documento publicado por el Consejo de la Unión Europea
reconoció la importancia de los aspectos psicosociales de la atención del
cáncer con un enfoque interdisciplinario integral.
En nuestro país se han desarrollado diversas Estrategias dentro del Plan de
Calidad. La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (SNS) (2010)
señala como punto a destacar: “El avance en los aspectos vinculados a la
calidad de vida y la mejora de la atención de los efectos adversos de la
enfermedad o del tratamiento, como es la atención psico-oncológica, la
rehabilitación del linfedema o de otros efectos debe ser un motivo de atención
de los diferentes servicios sanitarios”.
Entre los principales problemas detectados se menciona “Recursos muy
limitados dedicados a la atención psicosocial y a la rehabilitación”. En el
epígrafe “Calidad de vida”, se describen las repercusiones psicológicas de la
enfermedad en la calidad de vida del momento, como en la capacidad de
recuperación y adaptación a la enfermedad, y “se considera conveniente incluir
aspectos de la psico-oncología en los equipos para una atención sanitaria de
calidad”.
Dentro de la Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS (2007), se menciona
también como punto crítico la necesidad de un abordaje biopsicosocial,
valorando integralmente las necesidades de pacientes y familias, y la
insuficiente atención psicológica a pacientes pediátricos y sus familias.
El documento Modelo para la organización de la atención psicooncológica
hospitalaria (ICO, 2009) tiene como objetivo ofrecer un marco de referencia
organizativo para la implementación óptima de la atención psicooncológica,
atendiendo
a
criterios
de
volumen
asistencial
oncológico,
de
multidisciplinariedad en la atención y de las características de las entidades
hospitalarias (figura 1). Los servicios se orientan en tres ámbitos de
intervención: Pacientes y familias, profesionales que componen el equipo
multidisciplinario de atención oncológica y los profesionales de la
psicooncología.
5
Figura 1. Modelo para la organización de la atención psicooncológica hospitalaria
Fuente: Modelo para organización de la atención psicooncológica hospitalaria (2009)
A nivel internacional la información sobre cómo la atención psicosocial ha sido
reconocida e integrada en el tratamiento del cáncer es muy limitada. Uno de los
estudios (Grassi L, 2012), coordinado por la Psycho-Oncology Society (IPOS),
presenta los datos de una encuesta sobre la integración de la atención
psicosocial en los programas de cáncer o en planes nacionales contra el
cáncer, dirigida a sociedades profesionales de psico-oncología representativas
en 30 países.
2. Las intervenciones psicosociales en pacientes de cáncer
Las intervenciones psicosociales tienen como objetivo mejorar la calidad de
vida y adaptación del paciente y personas de su entorno familiar ante la
enfermedad. El nivel de adaptación dependerá de la gravedad clínica del
proceso, de los efectos de los tratamientos médicos, del nivel de información
que reciba, del apoyo social y recursos, y de su capacidad para hacer frente al
estrés. Las intervenciones abordarán:
-
Aspectos preventivos
Información adecuada al paciente
Preparación para la hospitalización y los tratamientos
Tratamientos asociados a la patología oncológica
Intervención en la fase terminal
Entrenamiento del personal voluntario de apoyo al paciente
Entrenamiento en afrontamiento del estrés al personal sanitario
6
Existe una amplia gama de intervenciones psicológicas, que pueden ayudar a
los pacientes a hacer frente a situaciones muy dolorosas, que de manera
positiva puede mejorar el estado afectivo, y que sin duda ayudará a reducir los
efectos secundarios físicos de la enfermedad o su tratamiento. Intervenciones
psicosociales comunes son: intervención conductual, intervención cognitiva,
intervención cognitivo conductual, counselling, intervención psicoeducativa,
terapia de grupo, mindfulness o conciencia plena, técnicas en habilidades de
comunicación, técnicas de relajación, entre otras.
En España se ha desarrollado un gran número de escritos sobre las reacciones
psicosociales de estos pacientes y sus respectivas opciones terapéuticas; el
enfoque predominante es el cognitivo conductual, que goza de gran
aceptación en el ámbito de los servicios de salud (Die Trill, 2004).
2.1 Salud mental y malestar emocional en pacientes de cáncer
En el momento del diagnóstico de cáncer se inicia un proceso dinámico, sujeto
a cambios. En la persona se produce una serie de repercusiones, aunque éstas
no sean patológicas. Holland expone una lista con repercusiones a través del
estudio de los miedos del paciente con cáncer, conocidas como las seis “D” en
inglés: death (muerte), dependency (dependencia), disfigurement (deformidad),
disability (incapacidad), disruption of interpersonal relationships (alteración de
las relaciones interpersonales) y disconfort (dolor).
Dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentre la persona,
se podrá reaccionar de una manera u otra. La intensidad y duración de las
emociones variará según las estrategias y recursos de cada persona. Fawzy y
Greenber (1996) diferencian siete fases en la enfermedad (prediagnóstico,
diagnóstico, tratamiento, postratamiento, recidiva y fase terminal o paliativa),
que se pueden vivir de manera adaptiva o no.
Una revisión bibliográfica reciente (Hernández et al., 2012) muestra la elevada
frecuencia de problemas de salud mental y de síntomas de ansiedad,
depresión y malestar emocional en pacientes con cáncer, en mayor medida
que en la población general. Pero las diferencias metodológicas entre los
distintos estudios, respecto a las muestras evaluadas, y la falta de homogenización de los conceptos e instrumentos utilizados, impiden concluir sobre la
prevalencia real de estos problemas.
Esta revisión pone de manifiesto las diversas barreras que pueden dificultar
una detección adecuada de los problemas psicológicos, que tienen su fuente
en: a) los pacientes (pueden no informar de su malestar, no atreverse a pedir
ayuda aunque puedan necesitarla), b) los profesionales, que atienden más a
los problemas físicos del paciente dejando de lado o considerando la situación
7
emocional como secundaria; c) el contexto (presión asistencial, aumento de la
demanda, gravedad de la situación física de los pacientes, dificultad
diagnóstica ante algunos síntomas). Ello contribuye a que actualmente la
asistencia psicológica que se presta a los pacientes sea muy deficitaria, por lo
que muchos pacientes que podrían necesitar una ayuda o un tratamiento
psicológico específico no lo reciben, probablemente ni siquiera son detectados.
Las razones pueden estar en una escasa implementación de los recursos
psicológicos en los hospitales, y, a la inversa, los escasos recursos pueden
sustentarse en un deficitario sistema de detección y evaluación, que ponga en
evidencia la necesidad de aquéllos.
En las últimas décadas, los estudios incluyen cada vez más el concepto de
malestar emocional (distress) siendo fundamental su valoración clínica. Es un
concepto propuesto por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN),
para no estigmatizar ni cargar de contenido psicopatológico a las dificultades
psicológicas de los pacientes con cáncer. Pero es impreciso tanto en su
definición: “experiencia emocional desagradable que afecta al funcionamiento
cognitivo, conductual, social, emocional y espiritual” como respecto a los
instrumentos utilizados para su evaluación operativa. Sin embargo, este
concepto sirve para reconocer una realidad clínica, muy prevalente en los
pacientes oncológicos, poco atendida, y que supone, en cuanto a factor de
riesgo, un elemento diferenciador de la evolución psicopatológica de estos
pacientes. Es un modo de detección rápida, que facilita la orientación a los
distintos niveles de intervención, incluida la atención en salud mental.
Existen diversos instrumentos simples de detección1 de problemas psicológicos
en pacientes con cáncer (Hernández et al., 2012): la escala de ansiedad y
depresión hospitalaria (HADS), el listado de detección de problemas
psicosociales (SIPP), el listado breve de síntomas (BSI), el test de calidad de
vida en cancerología (FLIC), el listado de malestar psíquico (PDI), la escala de
síntomas Edmonton (ESAS), el termómetro de malestar psíquico (DT- Distress
Thermometer), el cuestionario de una sola pregunta para la depresión ¿Está
usted deprimido?, el cuestionario de una sola pregunta para valorar la
ansiedad, entre otros.
Las críticas al uso de instrumentos tan simples y breves para la detección del
malestar psíquico y de la salud mental de estos pacientes, provienen de los
clínicos que defienden la necesidad de la evaluación psicopatológica mediante
entrevistas estructuradas, con criterios DSM-IV más precisos y eficaces. Otras
críticas se refieren a la incapacidad de los instrumentos para la validez en todo
tipo de pacientes o en distintos momentos de la evolución de la enfermedad, y
1
La detección identifica de forma rápida qué pacientes pueden tener dificultades importantes en su
proceso de enfrentar la enfermedad y de adaptarse a los tratamientos.
8
a la dificultad de extrapolar el uso de cuestionarios a culturas distintas de
aquellas en que se desarrollaron.
2.2 El ajuste o adaptación psicosocial y la aflicción
En el documento Adjustment to Cancer: Anxiety and Distress del Instituto
Nacional de Cáncer (NCI) de EEUU, los estudios que examinan la prevalencia
de los trastornos mentales en el cáncer revelan que la mayoría de los pacientes
que padecen de cáncer no satisfacen criterios diagnósticos para ningún
trastorno mental específico; no obstante, muchos pacientes realmente
presentan una variedad de respuestas emocionales difíciles.
El ajuste o adaptación psicosocial se refiere a un proceso constante durante el
cual cada paciente trata de manejar la aflicción emocional, solucionar
problemas específicos relacionados con el CA. Los pacientes se enfrentan a
múltiples retos que varían según el curso clínico. Los períodos de crisis son los
siguientes:
- Diagnóstico
- Tratamiento (cirugía, radiación y quimioterapia)
- Postratamiento y remisión
- Recidiva y cuidados paliativos
- Supervivencia
El ajuste o la adaptación psicosocial están influidos por factores derivados del
cáncer (tipo, estadio, pronóstico, ubicación de paciente en el continuo
diagnóstico, tratamiento y recidiva), del paciente (recursos interpersonales para
enfrentar situaciones difíciles, apoyo socio-interpersonal, apoyo familiar y la
etapa de la vida) y del entorno social (opiniones y estigmas, disponibilidad de
tratamientos, creencias populares sobre sus causas).
En cuanto a la aflicción, ésta se ha definido como una experiencia
desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que
interfiere en la capacidad de enfrentar el tratamiento de cáncer. Se extiende en
un continuo (figura 2) desde sentimientos normales comunes de vulnerabilidad,
tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la depresión,
ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o de presentar una crisis
espiritual.
9
Figura 2. Aflicción psicosocial
Fuente: Adjustment to Cancer: Anxiety and Distress (NCI)
Por tanto, la aflicción psicosocial se presenta en un continuo que varía desde
asuntos relacionados con la adaptación normal hasta síndromes que llenan
todos los requisitos del criterio diagnóstico de enfermedad mental.
La NCCN tiene como meta amplia establecer normas de atención para que se
que se identifiquen, reconozcan y traten todos los pacientes que presentan
aflicción psicosocial, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen
recomendaciones para las siguientes acciones:
Detección
Priorización
Evaluación inicial
También se incluyen recomendaciones para la derivación y tratamiento para
cada profesión participante: salud mental (psicología y psiquiatría), trabajo
social, cuidados paliativos y atención pastoral.
Los momentos que exigen la detección de la aflicción, incluyen los siguientes
períodos de la enfermedad cuando ésta es más probable que se presente:
Enseguida después del diagnóstico
Al comienzo del tratamiento (cirugía, radiación, quimioterapia)
Al final de un ciclo largo de tratamiento
Periódicamente, durante el postratamiento y la remisión
En el momento de la recidiva
En la transición a los cuidados paliativos
2.3 Las intervenciones psicosociales para la aflicción
El citado documento del NCI pone de manifiesto la gran cantidad de literatura
que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales para pacientes
adultos de cáncer. Los análisis concluyeron que tienen beneficios positivos. Las
intervenciones psicosociales se definieron como intervenciones no
10
farmacológicas con variedad de componentes psicológicos y educativos. Los
componentes típicos incluyen los siguientes:
-
capacitación para la relajación
estrategias cognitivas y conductuales para enfrentar situaciones difíciles
sesiones de educación o información sobre el cáncer
apoyo social grupal
Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes,
con diferente duración (desde sesión individual a múltiples sesiones
semanales) y se han administrado tanto en formato individual como grupal. La
población más común de pacientes ha sido la de mujeres caucásicas
estadounidenses de condición socioeconómica media a más alta con cáncer de
mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos
y, han surgido más estudios provenientes de países europeos. Las mediciones
de los resultados fueron variadas y comprendieron los siguientes aspectos:
Adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad)
Trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales)
Síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y
vómitos, fatiga, dolor)
Conductas de salud (por ejemplo, régimen alimentario, tabaquismo,
ejercicio)
Funcionamiento del sistema inmunitario
Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo
bioconductual que parte de la hipótesis de vías psicológicas, conductuales y
biológicas a partir de los factores del cáncer que producen tensión hasta el
desenlace de la enfermedad; sin embargo, la adaptación emocional ha sido el
resultado medido con mayor frecuencia.
Si bien se encontraron beneficios positivos, se cuestionó su importancia clínica.
Los análisis ofrecieron conclusiones variadas sobre la dimensión de estos
efectos positivos, que van desde insignificantes para la depresión, hasta
pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales y hasta
moderados en cuanto a la ansiedad.
Las dimensiones de los efectos se pueden relacionar con el momento
apropiado en que se realiza la intervención y los procedimientos para la
selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los niveles
de sufrimiento psicosocial son más altos durante los primeros días de su
experiencia con el cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este
modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante la experiencia del
cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los
11
pacientes pueden sentir menos sufrimiento que el que hubieran padecido si las
intervenciones se hubiesen ofrecido más temprano, con lo cual es más difícil
detectar los efectos más importantes.
En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los
pacientes que presentan sufrimiento (por ejemplo, ansiedad, depresión), la
eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general de
las intervenciones psicosociales parece ser mayor para quienes parecen
necesitarlo más.
2.4 Las intervenciones psicosociales y supervivencia
La investigación sobre el efecto de la intervención grupal sobre la supervivencia
de la persona con cáncer, se inició a finales de los ochenta. El estudio original
de Spiegel, Bloom y Kraemer (1989) analizó una terapia de grupo con formato
de apoyo expresivo para mujeres con cáncer de mama metastásico, mientras
que otro estudio (Fawzy et al., 1993) analizó un grupo de intervención
psicoeducativa para pacientes de melanoma maligno. En ambos estudios, se
encontró una ventaja en cuanto a la supervivencia en la intervención grupal.
Sin embargo, un análisis crítico del primer estudio encontró que los miembros
del grupo de control presentaron una supervivencia significativamente más
corta de lo que se esperaba, cuando se le comparó con datos del National
Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)
Program, donde se indicó que las ventajas en cuanto a la supervivencia
pudieron ser el resultado de errores en la muestra.
En resumen, la evidencia indica que a pesar de los hechos que denotan una
mejoría de la calidad de vida, resulta poco probable que la intervención
psicosocial tenga muchas probabilidades de aportar una contribución
independiente a la duración de la supervivencia. Estos hechos han logrado que
algunos indiquen (Coyne, Stefanek y Palmer, 2007) que ya no sea tan
necesario continuar investigando más sobre este asunto.
2.5 Las intervenciones psicosociales en el dolor
En el documento Tratamiento médico y con irradiación del dolor oncológico
(2009), se expone: El dolor oncológico es un problema frecuente y complejo,
tanto en las fases iniciales de la enfermedad como en las avanzadas. No se
trata de un fenómeno uniforme, sino que hay que distinguir entre el dolor basal
y el dolor episódico o irruptivo. Se reconoce que es un concepto
multidimensional (figura 3), en que influyen aspectos cognitivos, emocionales,
socioambientales, y se hace necesario un abordaje integral, donde habrá que
atender tanto al componente físico como al psicológico.
12
Figura 3. Concepto multidimensional del dolor
Fuente: Tratamiento médico y con irradiación del dolor oncológico (2009)
El uso exclusivo del tratamiento farmacológico analgésico no siempre consigue
reducir la sintomatología dolorosa, que muchas veces requiere tratamientos
psicológicos o farmacológicos dirigidos a síntomas afectivos para controlarla.
Parece recomendable que las terapias psicológicas se usen de forma
simultánea en el abordaje interdisciplinar del dolor en cáncer.
Diagnosticar y tratar los trastornos mentales en cáncer es importante, también
lo es atender a los síntomas físicos que deterioran la calidad de vida de los
pacientes. El dolor u otros síntomas físicos no detectados o no reconocidos
pueden causar un gran malestar emocional al paciente, malestar que sería
evitado con un control efectivo de estos síntomas. Es básico evaluar y tratar
adecuadamente el dolor oncológico. La psicoterapia, las técnicas cognitivoconductuales, la hipnosis, el biofeedback y los tratamientos psicofarmacológicos adyuvantes, habitualmente en combinación, han demostrado
ser eficaces en el control del dolor agudo y crónico en pacientes oncológicos.
El nivel de afectación emocional es variable y depende de factores médicos,
del apoyo social, de la manera de afrontar situaciones y de la personalidad de
cada paciente. Los síntomas ansiosos, depresivos y el significado que el
paciente atribuye al dolor pueden intensificar su experiencia. Otros factores,
como son las dificultades en la vida diaria, los pensamientos negativos
respecto a las competencias sociales y personales que se atribuye el paciente,
un afrontamiento inadecuado de la enfermedad y de los síntomas que la
acompañan, los bajos niveles de autoeficacia del paciente y el malestar
emocional asociado a los tratamientos médicos y a la progresión de la
enfermedad pueden aumentar la intensidad del dolor.
13
2.6 Sobre la literatura de las intervenciones psicosociales en cáncer
En este apartado se presenta una breve descripción del debate sobre la
efectividad de los principales tipos de intervenciones psicosociales estudiadas
en la población con cáncer. Sin embargo, para información adicional y de
mayor profundidad es preciso consultar los diversos artículos de la revisión
expuesta en el apartado de resultados de este documento.
La literatura sobre psicoterapia con pacientes de cáncer es relativamente joven
en comparación con la literatura en general. La investigación en la última
década ha aumentado considerablemente, lo que puede reflejar el impulso y
apoyo a proveer atención con base empírica a las personas para hacer frente
al diagnóstico, tratamiento y supervivencia. Esto coincide con las conclusiones
de un informe del Instituto de Medicina (IOM) (2008), sobre la disponibilidad de
recursos psicosociales, por ejemplo, información de los tratamientos, apoyo
mutuo, asesoramiento/psicoterapia, apoyo a personas cuidadoras, ayuda a las
actividades de la vida diaria, servicios legales, asesoría financiera y de
seguros.
Las investigaciones de intervención se centran principalmente en el
establecimiento de los efectos de las intervenciones psicoterapéuticas en lugar
de los mecanismos que subyacen a tales efectos (Schnur y Montgomery,
2010).
Debido a que el cáncer no es una sola enfermedad, sino más bien una
colección de muchos tipos, la identificación de intervenciones efectivas para el
cáncer es particularmente difícil en comparación con otros tipos de enfermedad
crónica. Para complicar aún más la investigación, la enfermedad varía no sólo
por el tipo sino también por la etapa (por ejemplo, inicial, avanzada). Los
niveles de distress varían según el tipo y la etapa del cáncer y la persona, y
pueden provenir de diversas fuentes de estrés, incluidos el que existía antes de
un diagnóstico de cáncer, el diagnóstico de cáncer en sí, los síntomas
desagradables de cáncer, calidad de vida, preocupaciones con respecto a la
interrupción de los planes de vida, recurrencia de la enfermedad y el progreso,
y el final de la vida (IOM, 2008).
Existe una sobreabundancia de las revisiones narrativas en oposición a las
revisiones sistemáticas y meta-análisis.
Artículos que son citados frecuencia en las publicaciones sobre intervenciones
de cáncer son el de Meyer y Mark (1995), que concluyeron que la relajación y
modificación de la conducta mejoraron la adaptación funcional y control de
síntomas, pero no afectaron a los resultados médicos; Fawzy et al. (1995), que
14
revisaron las cuatro intervenciones más usadas (educación, psicoterapia
conductual, intervención individual y grupal) y examinaron los resultados de
cada tipo de intervención; y Newell et al. (2002), donde la terapia individual y de
grupo, las intervenciones educativas y la imaginación guida mostraron ser
eficaces para pacientes de cáncer. Para una mayor profundidad sobre
revisiones y meta-análisis, ver el artículo de Raingruber (2011) que enumera y
describe un conjunto de estudios2, y el de Linden y Girgis (2012), que
mencionan alguno más3.
En el conjunto de publicaciones se produce una variabilidad muy reconocida
sobre la efectividad de las intervenciones psicosociales con personas que viven
con el cáncer. Las revisiones llegan a conclusiones muy diferentes sobre la
efectividad de las intervenciones.
AM Nezu, CM Nezu y Felgoise (2012), en Psychosocial Oncology, ponen de
manifiesto que, la complejidad en la realización de múltiples investigaciones en
poblaciones con cáncer, ha contribuido a informes contradictorios sobre la
efectividad general de las intervenciones psicosociales. Tal contradicción, en
parte, han llevado a algunos investigadores a creer que las intervenciones
psicosociales dirigidas a la angustia en los pacientes de cáncer son ineficaces,
así como no aceptadas por los pacientes (Coyne y Lepore, 2006; Coyne et al.,
2006). Por ejemplo, la revista Annals of Behavioral Medicine publicó una serie
de argumentos que representan este debate. También apuntaron al sesgo y
defectos metodológicos de los estudios anteriores.
En defensa de las intervenciones psicosociales, investigadores con argumentos
opuestos (Andrykowski y Manne, 2006) señalaron una suficiente
"preponderancia de la evidencia", citando en particular cinco ensayos
controlados aleatorios, que demostraron resultados positivos y significativos, a
pesar de mencionar la diversidad de rigor metodológico en un gran número de
estudios, diseños metodológicos deficientes, y en consecuencia conclusiones
que podrían ser discutidas. Para ambos autores, la decisión de una posible
participación de las personas en un ensayo de intervención psicológica estaría
motivada por una serie de factores, donde la mayoría no tiene nada que ver
2
- Meyer y Mark, 1995
- Newell, 2002
- Barsevick, 2002
- Rehse y Pukrop, 2003
- Uitterhoeve, 2004
- Chow, 2004
- Williams y Dale, 2006
- Osborn, 2006
- Jacobsen y Jim, 2008
- Edwards y Hulber Williams, 2008
3
Moyer, 2009; Soellner , 2007
15
con el atractivo inherente de la intervención. Esta decisión puede estar
motivada por consideraciones prácticas, por ejemplo, el tiempo requerido, que
incluye no sólo el tiempo en sí, sino también el tiempo de viajes, el tiempo
necesario para completar todas las evaluaciones del estudio, la incapacidad de
encontrar tiempo necesario del cuidado infantil. Muchas personas no se
atreven a participar en los ensayos clínicos independientemente de la opinión
personal sobre la intervención específica. La no aceptación no es una base
sólida para concluir que las intervenciones psicológicas son inaceptables para
los pacientes con cáncer.
Paralelo a este debate, se han publicado ensayos clínicos aleatorizados
adicionales que proporcionan evidencia de la efectividad de las intervenciones.
En los últimos años, numerosos revisiones y meta-análisis han evaluado la
efectividad general, pero siguen informando del tamaño variable de los efectos.
Aunque los investigadores han mejorado la metodología de sus estudios para
cumplir con las directrices CONSORT, continúan las críticas sobre la eficacia.
Muchos investigadores han reconocido la dificultad para afirmar una eficacia
global de las intervenciones psicosociales, en su lugar mencionan una eficacia
discutida en términos de intervención específica, según tipos y aplicabilidad
específica de cáncer.
A pesar de que las intervenciones psicosociales se han desarrollado en un
intento de mejorar los resultados psicosociales en los pacientes y
sobrevivientes de cáncer, hay un debate continuo sobre si hay un nivel alto
suficiente de evidencia para establecer la efectividad de estos intervenciones
(Sanson-Fisher et al., 2012).Las barreras incluyen un reclutamiento insuficiente
de participantes, dificultades en la comparación de estudios que usan
resultados (ansiedad, depresión, distress, trastorno de estrés postraumático,
calidad de vida, necesidades insatisfechas, el miedo a la recurrencia del cáncer
y la satisfacción con la atención) y medidas de resultado diferentes, adecuación
del diseño de investigación, dificultad en la creación y gestión de equipos de
investigación con experiencia multidisciplinaria, falta de incentivos para los
investigadores, desafíos de los sistemas de salud (insuficiencia de recursos) y
falta de acuerdo sobre las cuestiones fundamentales de la investigación. Para
fortalecer la evidencia, son necesarios más estudios de intervención que
empleen diseños de investigación metodológicamente rigurosos. Se propone
fomentar ensayos multicéntricos mediante red de centros colaboradores.
El objetivo de este trabajo es describir la literatura sobre la eficacia de las
intervenciones psicosociales en pacientes con cáncer.
16
3. Metodología
El objetivo de este informe es presentar las revisiones sistemáticas y metaanálisis de los estudios sobre las intervenciones psicosociales en pacientes de
cáncer, publicadas en la literatura científica. Se pretende mostrar los métodos y
los resultados correspondientes de estas revisiones.
Dada la amplitud de la pregunta planteada, y a la existencia de un gran número
de revisiones disponibles publicadas recientemente, se decidió centrar la
búsqueda de la literatura en revisiones sistemáticas, más que estudios
primarios. Estas revisiones e incluirían los estudios primarios de mayor calidad,
y permitirán obtener una imagen amplia de una situación compleja, como son
las intervenciones psicosociales en el cáncer.
Las revisiones sistemáticas constituyen un modo rápido y seguro de conocer
las últimas evidencias, al integrar integrar los estudios empíricos que se han
llevado a cabo sobre ella. Si en este proceso de integración se aplican métodos
estadísticos sobre los resultados de los estudios, entonces esta revisión
sistemática se denomina meta-análisis. En el ámbito de la intervención
psicosocial el meta-análisis permite determinar qué programas son más
efectivos, bajo qué condiciones y para qué tipos de participantes, receptores o
pacientes. 4
Para la identificación de las revisiones se ha realizado una búsqueda
bibliográfica, manual y automatizada, durante los últimos años (desde el año
2004 hasta enero de 2013). Se han consultado las bases de datos MEDLINE, a
través de Pubmed.
La recuperación de los estudios se realizó atendiendo a los siguientes criterios
de inclusión:
-
Tipo de estudio: Cualquier diseño que fuera una revisión narrativa,
revisión sistemática y/o meta-análisis.
Participantes: Personas diagnosticas de cáncer.
Tipo de intervención: Intervenciones psicosociales y/o intervenciones
psicológicas.
4
Puesto que no todas las revisiones sistemáticas de la bibliografía han de incluir necesariamente un
meta-análisis, en la actualidad se recomienda utilizar ambos términos para acuñar distintas realidades.
Así, se suele hablar de revisión sistemática para referirse al proceso de identificar sistemáticamente y
evaluar varios estudios del mismo tipo y con un objetivo común, mientras que por meta-análisis nos
referiremos habitualmente al conjunto de técnicas estadísticas mediante las cuales se combinan los
resultados de estos estudios para obtener parámetros de medida globales (Pértega y Pita, 2005).
17
-
Estudios publicados en inglés.
El procedimiento de este informe se describe a continuación. Se realizó una
primera selección de los artículos mediante la lectura de título y abstract. Con
la lectura del texto completo se revisaron aquellos que cumplían los criterios de
inclusión. Se diseñó una tabla para sintetizar la información del conjunto de
artículos analizados en este informe, atendiendo a una serie de características
(autor, año, diseño de estudio, población, intervenciones incluidas, resultados
evaluados, número de estudios, conclusiones y evidencia informada). Además
se ha resumido la información proporcionada de cada artículo en una tabla con
los siguientes apartados: criterios de selección, bases de datos consultadas,
número de estudios incluidos, referencias a otras revisiones sistemáticas (si
hubieran aparecido) y resultados. Este último apartado se refiere tanto a los
resultados de las intervenciones estudiadas, efectos de las medidas y las
limitaciones.
4. Resultados
Del conjunto de la literatura científica revisada, se han considerado para su
inclusión en este informe un total de 13 artículos cuyo diseño de estudio ha
sido una revisión sistemática (RS), con síntesis narrativa, o un meta-análisis
(MA) (ver tabla 1). Sólo 4 artículos presentan un MA. El primer artículo es del
año 2004. Se ha incluido un artículo para cada uno de estos años, 2005 y
2006; cuatro artículos del año 2008, uno del 2009, otro del 2010, uno de 2011 y
dos del 2012. Finalmente, el más reciente de 2013.
En cuanto a las características de la población estudiada, se define una cierta
variedad. La muestra con mayor presencia es la de pacientes adultos de CA.
También hay un estudio con muestra de sobrevivientes de cáncer, otro con
mujeres con CA de mama metastásico, uno con pacientes de CA avanzado
incurable, otro con pacientes de CA que reciben tratamiento activo, y uno con
pacientes de CA con síntomas depresivos elevados.
Las intervenciones se denominan de forma diversa (psicológicas,
psicoterapéuticas, no farmacológicas-psicosociales), y recogen un amplio
abanico de perspectivas, técnicas y terapias: terapia de comportamiento,
terapia cognitivo-conductual, educación, counselling, grupos de apoyo, etc.
En la mayoría de estudios se evalúan múltiples resultados, salvo cuatro
estudios (sólo figuran como resultado calidad de vida, supervivencia, fatiga y
síntomas depresivos). Un estudio combina resultados físicos y resultados
psicológicos. Los resultados analizados se distribuyen de la siguiente manera:
18
-
-
Depresión y ansiedad, en siete estudios: Osborn (2006), Jacobsen
(2008), Akechi (2008), Raingruber (2011), Linden (2012), Hart (2012) y
Faller (2013).
Calidad de vida, en cinco estudios: Uitterhoeve (2004), Rodgers (2005),
Osborn (2006), Raingruber (2011) y Faller (2013).
Dolor, en dos estudios: Rodgers (2005) y Osborn (2006).
Fatiga, en dos estudios: Kangas (2008) y Goedendorp (2009).
Supervivencia, en dos estudios: Rodgers (2005) y Ewards (2008).
Alianza terapéutica: Schnur (2010).
La mayor parte de los artículos incluyen estudios con ECA. Sólo unos pocos
incorporan estudios no aleatorios. Un artículo incluye revisiones sistemáticas, y
dos artículos, meta-análisis. El número de estudios incluidos en cada artículo
es muy variable: 5, 6, 8,10, 14, 15, 19, 27. Sólo dos estudios tienen un mayor
número: 108 y 198 estudios.
En general, a pesar de que la mayoría de los estudios informa sobre una
limitada evidencia, se menciona una mejora de los resultados, en mayor o
menor medida (ver tablas sucesivas de los 13 artículos que se han descrito en
el informe).
19
Tabla 1. Características de los estudios incluidos (n=13)
AUTOR
Uitterhoeve
2004
Rodgers
2005
Osborn
2006
Jacobsen
2008
Kangas
2008
Edwards
2008
Akechi
2008
DISEÑO
ESTUDIO
RS
RS
POBLACIÓN
INTERVENCIONES INCLUIDAS
RESULTADOS
EVALUADOS
Pacientes adultos
de CA en estado
avanzado
Counselling, terapia de comportamiento,
educación e información, apoyo social o
combinación de varias
QoL
Pacientes con
cualquier tipo de
CA
Terapia cognitivo-conductual,
psicoterapia, manejo
ansiedad/depresión/stress, counselling,
terapia familiar, educación, técnicas de
relajación, apoyo social
Físicos:
supervivencia,
náuseas, vómito,
dolor o QoL.
Psico: depresión o
ansiedad
Nº DE
ESTUDIOS
CONCLUSIONES
EVIDENCIA
10, que
incluyeron 13
ECA
12 ECA evaluaron la terapia conductual, con efectos
positivos en 1 o más indicadores de QoL.
Principal beneficio: mejora de la depresión y
sentimientos de tristeza. La mayoría de los efectos
fueron de pequeña magnitud, no está claro si son
clínicamente significativos. Apoyo de la recomendación
de terapia de comportamiento
Limitada
22 RS
Efectos sobre resultados como la depresión. Los efectos
relativos de los diferentes tipos de tratamiento (CBT vs
counselling) fueron inconsistentes. Ningún efecto
beneficioso en resultados físicos
Limitada
MA
Sobrevivientes de
CA
Terapia cognitivo-conductual y
educación
Depresión,
ansiedad, dolor,
función física y
QoL
15 ECA
RS
Pacientes adultos
de CA
Cognitivo-conductual, psicoeducativa,
counseling, etc.
Ansiedad y
depresión
14(aleatorios y
no aleatorios)
RS y MA
Pacientes adultos
de CA
No farmacológicas: psicosociales y
ejercicio
Fatiga y
vigor/vitalidad
108: 68 ECA, 9
ECNA y 32
estudios antesdespués
RS
Mujeres con CA
de mama
metastásico
Intervenciones psicológicas: educativas,
cognitivo-conductuales con grupo de
apoyo
Supervivencia
5 ECA
Pacientes de CA
avanzado
incurable
Intervenciones psicoterapéuticas,
mediante comunicación verbal directa o
interactiva, por profesionales de la
asistencia sanitaria
Depresión,
ansiedad, trastorno
psicológico general
10 ECA
RS y MA
CBT eficaz en depresión, ansiedad y QoL. EP no se
relacionó con mejores resultados. Relación CBT con
depresión y ansiedad (efectos a corto plazo) y QoL
(efectos a corto y largo plazo). Más eficacia de
intervenciones de carácter individual que de grupo.
Enfoques de CBT ( individual) pueden ayudar a los
sobrevivientes de CA en la reducción de estrés
emocional y mejorar QoL
8/14 publicaciones: eficacia para la ansiedad (6/8
conclusiones positivas). 13/14 publicaciones: eficacia
para la depresión. Muchos estudios evaluaron ansiedad
y depresión. 9/13 conclusiones positivas
Ambas intervenciones tienen beneficio clínicamente
significativo para la fatiga pero no estaba claro cuál era
más eficaz
Los beneficios son evidentes sólo para algunos de los
resultados psicológicos y en el corto plazo.
Los efectos sobre la supervivencia no son
estadísticamente significativos
La psicoterapia puede ser útil para mejorar una amplia
variedad de trastornos psicológicos, excepto la ansiedad
Limitada
Limitada
Limitada
Limitada
Limitada
20
Tabla 1. Características de los estudios incluidos (n=13) (continuación)
AUTOR
DISEÑO
ESTUDIO
POBLACIÓN
INTERVENCIONES INCLUIDAS
RESULTADOS
EVALUADOS
Nº DE
ESTUDIOS
RS
Pacientes de CA que
reciben tratamiento
activo
Psicoterapia, psicoeducación,
terapias conductuales, auto-ayuda,
apoyo grupal, relajación, manejo
estrés
Fatiga
27 ECA
RS
Pacientes de CA
Intervenciones con técnicas verbales,
en el contexto de relación
interpersonal
Alianza terapéutica,
empatía,
colaboración y
cohesión
8 (aleatorios y
no aleatorios)
Raingruber
2011
RS
Pacientes adultos de
CA, cualquier tipo o
etapa, que viven en
casa
Cognitivo-conductuales,
intervenciones de apoyo, en grupo, o
asistidas por teléfono.
Depresión
Ansiedad
Calidad de vida
19 ECA
Linden
2012
RS
Pacientes de CA
Terapia psicológica, psico-educación,
terapia conductual
Ansiedad y
depresión
14 MA
Hart
2012
RS
Pacientes de CA con
síntomas depresivos
elevados
Intervenciones psicoterapéuticas
Síntomas
depresivos
6 ECA
RS y MA
Pacientes adultos
cualquier tipo CA,
estadio y tratamiento
Intervenciones psicológicas:
educación, estrategias de
afrontamiento, psicoterapia y
relajación
Distress emocional
y QoL.
Resultados
secundarios:
ansiedad y
depresión
198 ECA
172 en MA
Goedendorp
2009
Schnur
2010
Faller
2013
CONCLUSIONES
La efectividad de intervenciones específicas para
la fatiga fue significativamente mayor (80%) que
en las intervenciones no específicas para la fatiga
(14%). En 5 estudios, las intervenciones se
centraron específicamente en la fatiga, en 4
fueron efectivas
Sólo 2/8 publicaciones midieron la relación de
variables. El estudio de la relación terapéutica
parece bastante raro en la literatura de
psicoterapia del CA
11/19 estudios mostraron resultados positivos, 4
mostraron resultados positivos después de
realizar un análisis post hoc. Resultados
consistentes en más de un estudio incluyen
disminución de la depresión, ansiedad, mejor QoL
y estado funcional
Los efectos de tratamiento son siempre positivos,
pero varían mucho en magnitud. Se carece de
evidencia para cuestiones importantes, en
particular los efectos diferenciales de distintos
tipos y etapas del CA
La efectividad en la reducción de síntomas
depresivos es mayor después de la intervención
que en el grupo control. Análisis de subgrupos
mostraron que la terapia cognitivo-conductual
parece más eficaz que la de resolución de
problemas. Tamaño de efecto moderado
Efectos significativos pequeños y medios para
psicoterapia individual, de grupo, y
psicoeducación. Efectos mantenidos en el medio
(≤6 meses) y largo plazo (más 6 meses). Efectos
a corto plazo para los ejercicios de relajación.
Efecto moderador de la variable "duración de la
intervención," con intervenciones de más tiempo
se producen efectos más sostenidos. Varios tipos
de intervenciones se asocian a efectos
significativos, pequeños y medianos sobre la
angustia emocional y la calidad de vida.
EVIDENCIA
Limitada
-
Limitada
Limitada
Limitada
Limitada
21
AUTOR, AÑO
Uitterhoeve et al., 2004
La revisión se centra en la eficacia de las intervenciones psicosociales en la calidad de vida (QoL) de los
pacientes de cáncer avanzado. Formulación de hipótesis: los pacientes se beneficiarán de las
intervenciones psicosociales mediante la mejora de la calidad de vida, especialmente en el dominio de
funcionamiento emocional.
Las intervenciones psicosociales incluyen counselling, terapia de comportamiento, educación e
información, apoyo social o una combinación de intervenciones. Para la calidad de vida se operó con
medidas globales y medidas relativas al funcionamiento emocional del paciente, funcionamiento social,
funcionamiento físico y preocupaciones existenciales o espirituales.
Método de RS y síntesis narrativa. Búsqueda de la literatura publicada entre 1990 y 2002.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Estudios controlados con intervención psicosocial. Población pacientes adultos (mayores de 18 años)
con cáncer en estado avanzado (IV), con una o más dimensiones de QoL en medidas de resultado.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
MEDLINE (1989-2002)
PsycInfo (1988-2002)
Cinahl (1982-2002)
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
10 estudios aleatorios controlados que incluyeron 13 ensayos.
REFERENCIAS A OTRAS RS
En la última década varias RS se han publicado sobre la efectividad de las intervenciones psicosociales
en pacientes con cáncer.
- Trijsburg et al., 1992
- Devine y Westlake, 1995
- Meyer y Mark, 1995
- Sheard y Maguire, 1999
- Barsevick et al., 2002
- Newell et al., 2002
Cada revisión tenía objetivos algo diferentes, por ejemplo, los resultados de interés entre revisiones
oscilaron entre supervivencia y resultados inmunológicos. Cada revisión empleó diferentes criterios de
inclusión. A pesar de la estas diferencias, parece que las intervenciones psicosociales pueden ayudar en
cierta medida. Ninguna revisión se centró en los efectos en pacientes con cáncer en estado avanzado de
la enfermedad.
RESULTADOS
Las intervenciones y medidas de resultado entre los estudios fueron heterogéneas. Respecto a la medida
de resultados, la dimensión QoL de funcionamiento emocional se midió con mayor frecuencia. En 12
ensayos que evaluaron la terapia conductual se encontraron efectos positivos en uno o más indicadores
de calidad de vida, el principal beneficio es una mejora de la depresión y sentimientos de tristeza.
La mayoría de los efectos fueron de pequeña magnitud, no está claro si estos efectos son clínicamente
significativos. Sin embargo, como los cambios reflejados en la medidas son importantes para los
pacientes con cáncer avanzado (aliviar la angustia o mejora del paciente) en la vida diaria, pequeños
efectos pueden ser clínicamente significativos. El tipo más frecuente de intervención psicosocial fue la
terapia de comportamiento, como intervención aislada o combinada. Los resultados de la revisión apoyan
la recomendación de terapia de comportamiento en la atención a pacientes con cáncer avanzado.
Respecto a las limitaciones, había problemas con la validez de los resultados. La evidencia es limitada.
Aunque el rigor científico es necesario, hay que tener en cuenta las circunstancias de la atención de los
pacientes con cáncer avanzado.
22
AUTOR, AÑO
Rodgers et al., 2005
Los tipos de intervenciones evaluadas incluyen la terapia cognitivo-conductual, psicoterapia, counselling,
manejo del estrés, atención psicoeducativa, terapia familiar y terapia de relajación. Los objetivos de la
revisión son: a) examinar los tipos de intervenciones psicosociales que se han utilizado con personas
que sufren cáncer, b) evaluar los efectos de estas intervenciones sobre los resultados físicos
(supervivencia, bienestar, por ejemplo nausea, vómito y/o dolor, o QoL), resultados psicológicos (tanto
depresión o ansiedad), c) evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas.
Método de RS y síntesis narrativa.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Revisión Sistemática.
Pacientes con cualquier tipo de CA.
Evaluación de una o más intervenciones psicosociales: terapia cognitivo-conductual (CBT) u otro tipo
(psicoterapia, manejo de la ansiedad, de la depresión o del stress, counselling, terapia familiar,
educación, técnicas de relajación, apoyo social).
BASES DE DATOS CONSULTADAS
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
DARE
National Research Register,
EMBASE,
Health Technology Assessment Database
SIGN Guidelines,
National Guideline Clearinghouse,
National Coordinating
Centre for Health Technology Assessment,
NICE web page
HSTAT
TRIP
ScHARR Lock’s Guide to the Evidence
Clinical Evidence and Health Evidence Bulletins Wales
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
22 RS que evalúan los efectos de la intervención psicosocial en cáncer con un total de 336
publicaciones. (*)
RESULTADOS
En general, las revisiones de las intervenciones psicosociales en pacientes con CA indican que son
susceptibles de producir algún efecto beneficioso sobre el distress o el ajuste emocional de los
pacientes. Los efectos sobre resultados específicos, como la depresión, son claros. Los resultados sobre
los efectos relativos de los diferentes tipos de tratamiento (CBT vs counselling) fueron inconsistentes.
Los resultados de revisiones que investigan resultados físicos en su mayoría no detectaron ningún efecto
beneficioso de la intervención, aunque no hay suficiente evidencia para determinar si los efectos
pequeños pudieran existir. Debido a las limitaciones considerables de las revisiones, se proponen
recomendaciones para revisiones futuras en este ámbito.
Según Devine y Westlake se requiere de una mejor presentación de las características del diseño de
estudio, los participantes y las intervenciones. Recomiendan que los múltiples tratamientos se comparen
en el mismo estudio para que los efectos relativos de diferentes tipos de atención psicoeducativa se
puedan evaluar. Barsevick menciona la necesidad de ECA comparando directamente la terapia
conductual con la psicoterapia counselling, que los ECA incluyan sólo pacientes con depresión al inicio
del estudio para ver más el manejo que su prevención, y que se puedan evaluar los efectos de la
intensidad/duración de la intervención.
(*) Esta revisión incluye intervenciones psicosociales en cáncer (22RS), en enfermedad coronaria (10RS), y en ambas (3).
23
AUTOR, AÑO
Osborn, 2006
El
objetivo
del
estudio
ha
sido
investigar
los
efectos
de
la
terapia cognitivo-conductual (CBT) y la educación del paciente (PE) en la depresión, ansiedad, dolor,
función física y QoL de los sobrevivientes adultos de cáncer. La CBT con sobrevivientes de CA suelen
incluir el manejo de estrés y resolución de problemas. La PE incluye típicamente información respecto a
la enfermedad o síntomas, manejo de síntomas, discusión de las opciones de tratamiento y puede incluir
el uso de folletos, vídeos u otros materiales. El período de tiempo seleccionado es 1993-2004.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA de terapia cognitiva conductual y educación del paciente.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
MEDLINE
PSYCHINFO
Cochrane Database
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
15 estudios, el tamaño de la muestra fue de 1492 adultos sobrevivientes de cáncer.
REFERENCIAS A OTRAS RS
Anteriores meta-análisis sobre los efectos de este tipo de intervenciones en sobrevivientes de CA han
informado resultados modestos.
RESULTADOS
El tamaño de la muestra fue de 1.492 sobrevivientes adultos de cáncer con un rango de edad de 18-84
años. 790 fueron asignados al azar al grupo intervención y 702 al grupo control. La
terapia cognitivo-conductual ha variado en duración. La intervención educación del paciente varió de una
sola sesión de 20 minutos semanales a 6 sesiones de una hora. El seguimiento osciló entre 1 semana y
14 meses. La CBT fue eficaz para la depresión, la ansiedad y QoL. La calidad de vida ha mejorado tanto
a corto como a largo plazo. La educación del paciente no se relacionó con mejores resultados.
La terapia cognitiva conductual se ha relacionado con efectos a corto plazo en la depresión y la
ansiedad, y tanto a corto como a largo plazo en la QoL. Las intervenciones de carácter individual fueron
más eficaces que las de grupo. Diversos enfoques de la CBT en formato individual pueden ayudar los
sobrevivientes de cáncer en la reducción de estrés emocional y mejorar la calidad de vida.
Las limitaciones se refieren a que los estudios incluyen muestras heterogéneas de pacientes de cáncer
tanto
en
el
diagnóstico
como
estadio
de
la
enfermedad,
entre
otras.
24
AUTOR, AÑO
Jacbosen, 2008
Existe un reconocimiento creciente de que la atención psicosocial es una parte importante de la atención
integral de las personas diagnosticadas de CA. El objetivo de la revisión es describir la evidencia en la
atención psicosocial para controlar la ansiedad y la depresión en adultos con cáncer. Posibles fuentes
son problemas de diagnóstico de CA previo, reacciones a un diagnóstico grave, la presencia de síntomas
desagradables (dolor, náuseas y fatiga), preocupaciones sobre interrupciones en planes de vida,
disminución de la calidad de vida y recurrencia o progresión de la enfermedad, efectos fisiológicos de
determinados tratamientos sobre el sistema nervioso central. Aunque las estimaciones de prevalencia de
ansiedad y depresión varían mucho, según los métodos de evaluación y las diferencias entre pacientes
(por la edad y gravedad de la enfermedad), la evidencia sugiere que son algunos de los síntomas más
comunes en los pacientes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Estudios aleatorios y no aleatorios.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
MEDLINE
PsycINFO
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
14 publicaciones.
RESULTADOS
8 de las 14 publicaciones ofrecieron conclusiones sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales
para la ansiedad en pacientes con cáncer. 6 de las 8 publicaciones llegaron a conclusiones positivas.
13 de las 14 publicaciones identificaron conclusiones sobre la eficacia de las intervenciones en la
depresión. Estas publicaciones se superponen con las examinadas para la ansiedad. Muchos estudios
evaluaron ansiedad y depresión como resultados. 9 de las 13 publicaciones muestran conclusiones
positivas.
El número y variedad de ECA realizados muestran la amplitud de la investigación sobre intervenciones
psicosociales para el manejo de la ansiedad y depresión en adultos con CA. No obstante, las diferencias
en los alcances y los métodos utilizados para resumir los resultados entre los estudios limitan las
conclusiones. Debilidades en la evidencia en 4 áreas principales:
a) Lagunas en la literatura respecto a los beneficios psicosociales para pacientes con ciertas
características demográficas, enfermedad, tipo de cáncer y tratamiento. La mayoría de los
estudios se basan en muestras con varios tipos diferentes de CA. A excepción del cáncer de
mama, son muy pocos los estudios que se limitan a un solo tipo de CA.
b) La presencia de hallazgos inconsistentes, que se puede atribuir en parte a las diferencias entre
los estudios, el número y el momento de realizar las evaluaciones de los resultados, las
medidas de resultado utilizadas, el número y contenido de las sesiones de intervenciones. Se
necesita adoptar medidas de resultados comunes y una terminología común para describir el
formato y contenido de las intervenciones.
c) La calidad de los estudios. Los problemas son también evidentes cuando la metodología de
estudio está descrita adecuadamente.
d) La falta de investigación sobre los pacientes que experimentan niveles clínicamente
significativos de ansiedad y depresión.
El desafío es traducir la abundancia de información en recomendaciones pertinentes para la práctica
clínica. Se proponen tres recomendaciones:
Los estudios deben ser informados por el creciente cuerpo de investigaciones que demuestran
que los pacientes tienden a experimentar un conjunto de síntomas más que síntomas aislados.
Las intervenciones deben ser evaluadas en combinación con otras intervenciones (ej.
farmacoterapia) para el manejo de la ansiedad y depresión.
Es necesario que se evalúe todo el proceso a través de que los pacientes puedan recibir una
intervención psicosocial en la práctica clínica.
25
AUTOR, AÑO
Kangas et al., 2008
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre intervenciones no-farmacológicas
(psicosociales y ejercicio) destinadas a mejorar la fatiga relacionada con el cáncer y los síntomas
asociados (vigor / vitalidad) en pacientes. El objetivo es evaluar la efectividad de las intervenciones
psicosociales y ejercicio físico para reducir la fatiga y mejorar el vigor y la vitalidad en pacientes adultos
(mayores de 18 años) con cáncer.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
CANCERLIT
CINAHL
EMBASE
MEDLINE
PsycINFO
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA, ensayos controlados no aleatorios (ECNA), estudios antes y después, para cualquier tipo y etapa
del cáncer, y en cualquier fase del tratamiento o recuperación. En los estudios incluidos, un grupo de
estudio tuvo que recibir una intervención no farmacológica, y los síntomas de fatiga o afines (cansancio,
letargo, vigor, vitalidad o energía) tuvieron que ser informados como una medida de resultado primaria o
secundaria.
La mayoría de los estudios incluyeron participantes con una variedad de diagnósticos de cáncer o se
limitaron a mujeres con cáncer de mama. Etapas variadas del cáncer. En la mitad de los estudios, los
participantes estaban recibiendo tratamiento convencional. La revisión incluyó una amplia gama de
intervenciones psicosociales y el ejercicio, administrados en una variedad de entornos individual o
grupal. La duración de las intervenciones psicosociales era muy variable. También la duración de las
intervenciones de ejercicios.
Los controles recibieron un placebo o ninguna intervención, o estaban en lista de espera.
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
108 estudios: 68 ECA, 9 ECNA y 32 estudios antes y después. 57 ECA (n = 4.621 pacientes) fueron
meta-analizados.
RESULTADOS
Tanto las intervenciones psicosociales como el ejercicio son de beneficio clínicamente significativo para
la fatiga relacionada con el cáncer, pero no estaba claro cuál era más eficaz. Las conclusiones deben
interpretarse con cautela, por los problemas metodológicos de la revisión, en especial el hecho de no
abordar adecuadamente la heterogeneidad estadística entre los estudios.
Las principales limitaciones son la falta de información adecuada de ocultamiento (72% de los ECA
psicosociales, el 41% ECA ejercicios) o evaluación cegada de los resultados (85% de los estudios
psicosociales).
Intervención psicosocial en comparación con los controles: En general el 24% de 50 comparaciones
aleatorias relevantes informó de resultados positivos para la fatiga con intervenciones psicosociales, el
30% reportó resultados positivos para los resultados de vigor / vitalidad.
Los resultados detallados de los análisis de subgrupos también fueron reportados.
Todos los resultados fueron heterogéneos. En vista de los problemas metodológicos, en particular la falta
de evaluación de heterogeneidad estadística entre los estudios, las conclusiones de deben interpretarse
con cautela.
26
AUTOR, AÑO
Edwards et al., 2008
El objetivo es evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas (educativas, cognitivo-conductuales
individuales o psicoterapéuticas, o grupo de apoyo) en resultados psicológicos y de supervivencia para
las mujeres con cáncer de mama metastásico.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA de intervenciones psicológicas para las mujeres con cáncer de mama metastásico.
Los estudios que no eran 'intención de tratar' t se incluyeron debido a la naturaleza del grupo de
pacientes en estudio y la probable pérdida máxima de datos de seguimiento.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register (septiembre de 2007)
MEDLINE (1966-septiembre 2006)
CINAHL (1982-septiembre 2006)
PsycInfo (1974-septiembre 2006)
SIGLE (1980-septiembre 2006)
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
5 ECA, 511 mujeres
RESULTADOS
Cinco estudios primarios (511 mujeres) han identificado todas las intervenciones psicológicas de grupo.
Dos de ellos eran intervenciones cognitivo-conductual y tres eran de terapia de apoyo-expresiva terapia.
Los cinco estudios de terapias psicológicas de grupo mostraron evidencia muy limitada de beneficio
derivado de estas intervenciones. Aunque hubo evidencia de beneficio a corto plazo para algunos
resultados psicológicos, en general éstos no se mantuvieron en el seguimiento. Un modelo más claro de
los resultados psicológicos no se pudo discernir. En los estudios se utilizó una amplia variedad de
medidas de resultado y de duraciones de seguimiento. Los posibles mayores tiempos de supervivencia
en las mujeres asignadas a recibir la intervención psicológica en el estudio inicial no se han replicado en
los siguientes cuatro estudios, y en general los efectos de estas intervenciones sobre la supervivencia no
son estadísticamente significativas.
Se concluye que no hay suficiente evidencia para sostener que las terapias psicológicas de grupo (ya
sean cognitivo-conductual o de apoyo expresivo) deban estar disponibles para todas las mujeres
diagnosticadas con cáncer de mama metastásico. Los beneficios de las intervenciones son evidentes
sólo para algunos de los resultados psicológicos y en el corto plazo.
27
AUTOR, AÑO
Akechi et al., 2008
Los estados depresivos suponen complicaciones frecuentes en pacientes de CA y son más frecuentes
en pacientes con CA avanzado. Los resultados de diversas RS sobre la efectividad de la psicoterapia
para tratar los estados depresivos son contradictorios, y no se centraron en pacientes con CA avanzado.
El objetivo es investigar los efectos de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión también de la
ansiedad, de trastornos psicológicos en general, la calidad de vida, la gravedad de los síntomas físicos
como el dolor, entre los pacientes de CA avanzado, con cualquier diagnóstico primario de CA incurable.
El término “psicoterapia” se define como diversas clases de intervenciones para mejorar o prevenir los
trastornos psicológicos, realizadas mediante la comunicación verbal directa o interactiva, o ambas, por
parte de profesionales de la asistencia sanitaria.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
Registro del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Cuidados Paliativos (Cochrane Pain, Palliative
and Supportive Care Group)
Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register)
MEDLINE
EMBASE
CINAHL
PsycINFO
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA que comparan cualquier clase de psicoterapia con el tratamiento convencional.
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
10 ECA, 780 participantes.
RESULTADOS
Los sujetos provenían de 3 grupos principales: pacientes con CA de mama metastásico, pacientes que
habían recibido algún tipo de cuidados paliativos y diversos pacientes con CA avanzado. Las
intervenciones fueron diversas.
Se utilizaron los datos de seis estudios para los meta-análisis (292 pacientes en el brazo de psicoterapia
y 225 pacientes en el brazo de control). Entre estos seis estudios, cuatro usaron psicoterapia de apoyo,
uno usó terapia cognitivo-conductual y uno adoptó una terapia de resolución de problemas. Al comparar
la psicoterapia con el tratamiento habitual, se la asoció con una disminución significativa en la puntuación
de depresión (DME = -0,44; intervalo de confianza [IC] del 95% = -0,08 a -0,80). Los estudios no se
centraron en los pacientes con depresión clínicamente diagnosticada.
Los resultados respecto a la ansiedad y los trastornos psicológicos generales fueron similares a los de la
depresión, aunque los resultados para la ansiedad no lograron significación estadística. Estos resultados
sugieren que la psicoterapia puede ser útil para mejorar una amplia variedad de trastornos, a excepción
de la ansiedad.
Ninguno de los estudios cumplió los criterios de calidad para una calificación óptima. La calidad de la
mayoría de los estudios fue problemática. Limitaciones de la revisión: estudios con tamaños de muestra
pequeños, sólo un reducido número de estudios (6) se incluyó en el meta-análisis y los resultados no se
pueden aplicar a los pacientes de CA avanzado con depresión clínicamente diagnosticada.
28
AUTOR, AÑO
Goedendorp et al., 2009
La fatiga es un síntoma común en los pacientes de cáncer que reciben tratamiento activo. Hay un
número limitado de revisiones que evalúan las intervenciones para la fatiga durante el tratamiento activo,
y se limitan a los pacientes de cáncer avanzado, o a los pacientes durante la radioterapia. No existe una
revisión sistemática de las intervenciones psicosociales para la fatiga durante el tratamiento del cáncer.
El objetivo es evaluar si las intervenciones psicosociales son eficaces en la reducción de la fatiga
(medida de resultado) en pacientes con cáncer que reciben tratamiento activo, y qué tipos de
intervenciones psicosociales son las más efectivas.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
PUBMED
MEDLINE
EMBASE
CINAHL
PsycINFO
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Ensayos controlados aleatorios.
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
27 estudios, con un total de 3324 participantes.
RESULTADOS
Siete estudios informaron efectos significativos de la intervención psicosocial en la fatiga. En tres
estudios el efecto se mantuvo durante el seguimiento. La calidad de los estudios fue en general
moderada.
Los
tamaños
del
efecto
variaron
entre
0,17
a
1,07.
La efectividad de las intervenciones específicas para la fatiga fue significativamente mayor (80%) en
comparación con las intervenciones no específicas para la fatiga (14%). En cinco estudios, las
intervenciones se centraron específicamente en la fatiga, siendo efectiva en cuatro estudios. Las cinco
intervenciones fueron breves, constaban de tres sesiones individuales, facilitadas por enfermería
(oncología). En general, en estas intervenciones los participantes fueron informados sobre la fatiga, se
les
enseñó
en
el
autocuidado
o
técnicas
de
afrontamiento.
De los restantes 22 estudios sólo tres fueron eficaces para reducir la fatiga, y estas intervenciones
tuvieron un enfoque más general. Estas intervenciones estaban dirigidas a distress psicológico, el estado
de
humor,
síntomas
físicos,
y
variaron
mucho
en
duración
y
contenido.
Los autores concluyen que existe evidencia limitada de que las intervenciones psicosociales durante el
tratamiento del cáncer sean eficaces para reducir la fatiga. En la actualidad, las intervenciones
psicosociales específicamente para la fatiga son un tipo de intervención prometedora. Sin embargo, no
existe evidencia sólida para la efectividad de las intervenciones no específicas para la fatiga. La mayoría
de las características de los estudios incluidos fueron heterogéneas, por lo que no se pudo establecer
qué otros tipos de intervenciones o elementos son esenciales para reducir la fatiga.
29
AUTOR, AÑO
Schnur et al., 2010
Se revisaron de forma sistemática (desde noviembre de 2008) los efectos de 4 factores, relacionados
con la relación terapéutica (la alianza terapéutica, la empatía, el objetivo de consenso/colaboración y la
cohesión de grupo) en los resultados de las intervenciones psicoterapéuticas en personas que viven con
CA. No ha habido ninguna revisión sistemática de la literatura sobre la asociación entre los factores
enumerados y el resultado de la psicoterapia en personas con CA.
La alianza terapéutica se refiere a la participación de un acuerdo entre terapeuta y paciente en los
objetivos de tratamiento, las tareas necesaria para lograr las metas y el sentido de vínculo personal entre
el terapeuta el paciente. La empatía se describe como la capacidad sensible del terapeuta y la voluntad
de comprender los pensamientos de los clientes, sentimientos y luchas desde el punto de vista del
paciente. El objetivo de un consenso se define como un acuerdo paciente-terapeuta en los objetivos
terapéuticos y las expectativas para la terapia. Cohesión es uno de los factores que contribuye a los
efectos beneficiosos de la terapia de grupo.
Se incluye intervenciones psicoterapéuticas con técnicas verbales, que se producen en el contexto de
una relación interpersonal con el fin de permitir la evaluación. Se excluyen las intervenciones que no son
principalmente verbales (terapia del arte, musicoterapia, terapia de masaje, el ejercicio, la danza y la
terapia del movimiento, aromaterapia, reflexología), otras como, la escritura expresiva, biblioterapia y
grabaciones de audio).
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Estudios aleatorios y no aleatorios.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
PubMed
PsycINFO
CINAHL
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
8 estudios
REFERENCIAS A OTRAS RS
Existe variabilidad reconocida en la supuesta efectividad de las intervenciones psicoterapéuticas en
pacientes con CA: Stanton (2006), Jacbosen y Jim (2008), Andryskowki (2006) y Lepore y Coyne (2006):
Las RS no proporcionan ninguna evidencia convincente de las intervenciones para la reducción de
diferentes resultados de distress en CA.
RESULTADOS
Sólo 8 estudios examinaron la asociación entre los factores de la relación terapéutica y los resultados de
la psicoterapia en cáncer. Sólo dos de estos estudios midieron directamente la relación de variables. Por
tanto, el estudio de la relación terapéutica parece ser bastante raro en la literatura de psicoterapia del
CA, ésta ha prestado atención a otros factores comunes como la esperanza y las expectativas de
respuesta. Existe una gran desconexión con la literatura de la psicoterapia en general, donde no sólo
existen numerosos artículos sino también meta-análisis.
Las directrices publicadas por la American Psychological Assocation indican que las descripciones de las
psicoterapias efectivas que no incluyan información acerca de la relación terapéutica son “muy
incompletas y potencialmente engañosas tanto por motivos clínicos como empíricos". Esta revisión pone
en duda la rigurosidad de la literatura de psicoterapia en CA (literatura relativamente joven respecto a la
literatura general). A menudo las investigaciones se centran principalmente en los efectos de las
intervenciones, en lugar de hacerlo sobre los mecanismos que subyacen a tales efectos.
30
AUTOR, AÑO
Raingruber, 2011
Las intervenciones psicosociales se han utilizado con éxito para minimizar el estrés, mejorar la calidad de
vida, tratar la depresión y apoyar a los pacientes de CA a lo largo del diagnóstico y recuperación. El
objetivo de esta revisión integradora es examinar si los estudios recientes (2006-2010) han demostrado
la eficacia de las intervenciones psicosociales para los pacientes con cáncer.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA con pacientes adultos (mayores 18 años) de cáncer que viven en casa. Criterios de inclusión:
pacientes con cualquier tipo o etapa de CA. Dado el número pequeño de estudios localizados, la revisión
no se limitó a una medida de resultado específico como la depresión o calidad de vida. Agrupación en
cuatro categorías: intervenciones cognitivo-conductuales, intervenciones de apoyo, intervenciones en
grupo e intervenciones asistidas por teléfono.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
Pub Med
CINAHL
Cochrane Library
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
19 ECA.
REFERENCIAS A OTRAS RS
Revisiones de la literatura y meta-análisis han arrojado resultados contradictorios sobre la efectividad de
las intervenciones.
RESULTADOS
11 de los 19 estudios mostraron resultados positivos, mientras que 4 demostraron resultados positivos
sólo después de realizar un análisis post hoc. Resultados consistentes en más de un estudio incluyen
disminución de la depresión, de la ansiedad, mejor calidad de vida y mejor estado funcional. El tiempo de
supervivencia en 2 estudios no se incrementó en el grupo intervención.
La calidad de los estudios en general fue limitada. En 8 estudios la intervención no se describió
adecuadamente, 7 estudios no contenían hipótesis, 4 estudios no incluían criterios claros de elegibilidad,
10 no asignaron al azar adecuadamente, 10 no aclaran las razones de los abandonos.
Las variaciones entre las medidas de resultado, condiciones de tratamiento (estadio CA, tipo de
tratamiento, lugar de tratamiento, enfoque grupal/individual), edad, origen étnico, y calidad metodológica
hacen difícil extraer conclusiones de esta revisión sistemática e integrar los resultados de los ECA.
Los estudios futuros deben basarse en los resultados anteriores, el uso de medidas comparables de
resultados, y adherirse a los estándares de calidad de investigación, tales como los identificados en las
guías CONSORT. Es importante identificar el tipo y la duración de la intervención. Se propone incluir la
calidad de las medidas guías CONSORT. También identificar qué tipo de intervención y duración son
efectivas y para qué población.
31
AUTOR, AÑO
Linden, 2012
Existen desacuerdos en las conclusiones extraídas de la literatura, dos explicaciones hipotéticas son:
baja calidad versus alta calidad de los estudios y las variaciones en el protocolo de quién es reclutado y
cómo son tratados los pacientes. Esta revisión considera que la calidad de las revisiones puede ser una
variable de confusión. El objetivo de esta meta-revisión es agregar y comparar resultados de revisiones
anteriores (2000-2010) e intentar explicar la variación en los resultados observados. A parte de la
calidad, se ha considerado la posibilidad de las siguientes variables mediadoras: tipo y estadio del
cáncer, tipo de tratamiento, duración del tratamiento (dosis), cualidades de los terapeutas y el formato de
intervención (grupal, individual, o de auto-ayuda) y detección versus no detección de puntuaciones
elevadas en el resultado.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Meta-análisis.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
MEDLINE
Psyc Info
Cumulative Index to Nursing
Allied Health Literature
Web of Science
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
14 estudios. Variables moderadoras enumeradas previamente.
REFERENCIAS A OTRAS RS
Existencia de un gran debate sobre la eficacia de las intervenciones. A pesar de un gran número de EC y
RS disponibles, las opciones están divididas. 3 estudios presentan interpretaciones optimistas de la
evidencia acumulada, aunque con cautela: Jacobsen, Soellner y Andrykowski. Concluyen que una
variedad de tratamientos cognitivos y psicoeducativos fueron eficaces en la reducción de la ansiedad y
depresión. Sin embargo, también existe una gran heterogeneidad en la calidad de los estudios (Coyne y
Lepore).
RESULTADOS
Aunque siempre a favor del tratamiento sobre el no tratamiento, los tamaños del efecto observados
revelan la notable heterogeneidad en los resultados. Teniendo en cuenta que sólo 7 estudios
contribuyeron cada uno a la clasificación de la calidad del diseño, con los tamaños del efecto para la
ansiedad y depresión, no son posibles conclusiones definitivas.
Los efectos de tratamiento son siempre positivos, pero también varían mucho en magnitud. Se carece de
evidencia para cuestiones importantes, en particular los efectos diferenciales de distintos tipos y etapas
del CA. Se señala el error de no incluir un criterio de selección de los pacientes que van a recibir
tratamiento psicológico según grado de distress. Si se hiciera esto, y se incluyeran en los trabajos
revisados a los pacientes con altos grados de distress, los resultados mostrarían hasta tres veces más
de eficacia que lo que realmente hallan en sus análisis. Los intentos de agregar resultados a través de
estudios y todos los grupos de pacientes son muy engañosos a causa de los efectos demostrados de
tres variables moderadoras (efecto suelo, dosis y cualidades del terapeuta). Pocos estudios han tratado
la posibilidad de resultados diferenciales por tipos diferentes de cáncer o estadio (la excepción es el
cáncer de mama). El sexo del paciente también ha recibido poca atención.
32
AUTOR, AÑO
Hart et al., 2012
Los pacientes de CA tienen un mayor riesgo de depresión en comparación con los individuos sin
diagnóstico de cáncer, sin embargo, pocas intervenciones se dirigen a pacientes depresivos con cáncer.
La depresión no sólo representa una carga psicológica en los adultos de CA, también conlleva
consecuencias negativas de salud y de la conducta, incluyendo la falta de adherencia a los tratamientos
médicos, mayor uso del servicio hospitalario, retraso en la incorporación al trabajo y posiblemente
elevadas tasas de ideación suicida o suicidio, y mortalidad.
El objetivo es examinar los ECA que evalúan la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas y
farmacológicas (*) para síntomas depresivos en las personas diagnosticadas con cáncer. Esta revisión
identifica las intervenciones existentes que pueden ser productivamente dirigidas a los pacientes de
cáncer deprimidos, subraya las limitaciones en la literatura actual y propone orientaciones para la
práctica clínica e investigación.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA. Criterios de ele elegibilidad:
Participantes adultos con un diagnóstico de cáncer en el momento del ingreso al estudio. Síntomas
depresivos elevados en el inicio del estudio.
Asignación aleatoria a una o más intervenciones frente a la atención habitual, placebo, o condicióncontrol lista de espera.
Síntomas depresivos evaluados como un resultado.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
MEDLINE
PsycINFO
CINAHL
EMBASE
Cochrane Library
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
6 ECA de intervenciones psicoterapéuticas (4 ensayos evaluaron terapia de resolución de problemas y 2
terapia cognitiva-conductual) y 4 ECA de intervenciones farmacológicas. Un ensayo atípico fue retirado
del análisis (ECA de resolución de problemas).
RESULTADOS
La mayoría de los participantes fueron mujeres, la edad media 51 años. El nivel de educación y las
características étnico-raciales variaron ampliamente. En ECA específicos de psicoterapia, la efectividad
en la reducción de los síntomas depresivos es mayor después de la intervención que en el grupo control.
Análisis de subgrupos mostraron que la terapia cognitivo-conductual parece más eficaz que la de
resolución de problemas. La evidencia disponible sugiere que los pacientes que muestran síntomas
elevados de depresión deben ser referidos para tratamiento.
Las conclusiones respecto a la eficacia de intervención están limitadas por el pequeño número de
ensayos existentes con datos disponibles, las diferencias entre los ensayos en algunas características
(tamaño de la muestra, nivel de educación de los participantes, sexo, raza/etnia, etapa del cáncer y
tiempo transcurrido después de los criterios de diagnóstico de CA, tipo de intervención y experiencia,
tiempo de la intervención) y la falta de evaluación de la eficacia después de 24 meses de la asignación
al azar en los en los ensayos de psicoterapia. Los datos disponibles son insuficientes para examinar si
las intervenciones son diferencialmente efectivas para los individuos deprimidos con cánceres avanzados
frente a la enfermedad en etapa temprana. El tamaño de efecto moderado deja espacio para la mejora
del poder de las intervenciones en la mejora de la depresión.
(*) Las intervenciones farmacológicas no son interés de estudio.
33
AUTOR, AÑO
Faller et al., 2013
Un diagnóstico de cáncer supone un distress emocional significativo en una proporción sustancial de
pacientes. Sin embargo, el beneficio de las intervenciones psico-oncológicas permanece poco claro. El
objetivo es evaluar los efectos de las intervenciones de psico-oncología sobre la angustia emocional y la
calidad de vida en pacientes adultos de cáncer. Esta RS, que abarca desde 1980 hasta 2010, atiende a
criterios de elegibilidad en el marco conceptual PICOS: a) Participantes, mayores de 18 años
diagnosticados de cualquier tipo de cáncer (sólidos y hematológicos), cualquier estadio tumoral,
cualquier modo de tratamiento, y en cualquier momento desde el tratamiento; b) Intervenciones, que se
definieron como no farmacológicas usando técnicas psicológicas, tanto de educación, estrategias de
afrontamiento, psicoterapia, y relajación, solas o en combinación, proporcionadas por un terapeuta
profesional en un proceso interpersonal, cara a cara, para aliviar distress emocional y mejorar la calidad
de vida en salud; c) Controles: No tratamiento (atención habitual) y atención placebo; d) Resultados:
primarios (distress emocional y QoL después del tratamiento), resultados secundarios (ansiedad y
depresión). Los resultados se evaluaron durante tres periodos de tiempo: después del tratamiento, ≤ 6
meses y más de 6 meses.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
ECA.
BASES DE DATOS CONSULTADAS
MEDLINE via Ovid an PubMed
PsyInfo
Cochrane Central
Nº ESTUDIOS INCLUIDOS
198 estudios (que cubren 22.238 pacientes). 172 estudios (publicados o no) se emplearon para el metaanálisis.
RESULTADOS
54% de los estudios se llevaron a cabo en Estados Unidos. La mediana de edad de los participantes fue
54 años. La proporción media de mujeres fue 82%. Los terapeutas incluyen enfermeros (40%),
psicólogos (37%) y trabajadores sociales (16%). El número medio de sesiones fue de 6, y la duración
media 6 semanas.
Se observaron efectos significativos pequeños y medios para la psicoterapia individual y de grupo, y la
psicoeducación. Estos efectos se mantuvieron, en parte, en el medio plazo (≤6 meses) y a largo plazo
(más 6 meses). Efectos a corto plazo fueron evidentes para los ejercicios de relajación. Estudios en los
que los participantes preseleccionados de acuerdo a un distress aumentado, produjeron grandes efectos
en el post-tratamiento. Un efecto moderador se encontró para la variable "duración de la intervención,"
con intervenciones de más tiempo se producen efectos más sostenidos. Los indicadores de calidad de
los estudios no se informaron con frecuencia. Varios tipos de intervenciones se asocian con efectos
significativos, pequeños y medianos sobre la angustia emocional y la calidad de vida. Estos resultados
deben ser interpretados con precaución debido a la baja calidad de la información en muchos de los
ensayos (sólo el 40% informó del método de aleatorización utilizado, sólo el 26% proporcionó
información sobre el adecuado ocultamiento de la asignación al azar).
34
5. Discusión
Aunque la literatura sobre las intervenciones psicosociales en pacientes de CA
es relativamente joven, existe un gran número de publicaciones que examinan
el posible beneficio o eficacia de las intervenciones psicosociales5. De forma
general, puede concluirse que los resultados acumulados de las publicaciones
respaldan la eficacia de estas intervenciones, ya que la mayor parte de los
trabajos recogidos en las revisiones analizadas aporta beneficios a los
pacientes (NCI, 2012).
El problema que existe en estos momentos sería determinar qué tipo de
intervenciones funcionan y para qué pacientes. La evidencia científica que se
ha podido identificar refleja que la demanda planteada en términos de conocer
la efectividad de las intervenciones psicosociales en cáncer, es demasiado
amplia. Se ha comentado en el inicio de este informe (apartado 2.6), que el
cáncer no es una sola enfermedad, sino más bien una colección de muchos
tipos, que avanza y evoluciona en fases muy diferentes. Por otra parte, las
intervenciones que se plantean son en sí mismo complejas y en ocasiones no
están perfectamente descritas en sus características más específicas. A esto
hay que añadir la pluralidad de enfoques teóricos y técnicas que definen las
intervenciones psicosociales. Hay que tener en cuenta, además, que los
niveles de distress varían según el tipo y la etapa del cáncer, y puede haber
fuentes de estrés que existían antes del diagnóstico de CA. Se plantean
también diferencias en términos de los contextos de aplicación de las
intervenciones. Los tipos de resultados que se evalúan son también diversos,
así como el momento del tiempo de evolución de la enfermedad en que se
evalúan. La gran heterogeneidad identificada puede ser una consecuencia de
lo emergente de este tipo de intervenciones. Todas estas situaciones reflejan la
dificultad de determinar no si las intervenciones son efectivas, sino compararlas
entre si y señalar en qué condiciones y para qué pacientes pueden aportar todo
su beneficio.
A pesar del beneficio de las intervenciones que se ha descrito al principio, en el
conjunto de publicaciones se observa una gran variabilidad en cuanto a los
resultados, que está en consonancia con el debate actual sobre si la evidencia
es suficiente o no.
Una pregunta que todavía no tiene una respuesta clara es el mecanismo por el
que actúa la intervención psicosocial. Algunos autores sostienen que la falta de
diferencia entre las distintas intervenciones se deben a que los elementos
claves en el cambio terapéutico no son las técnicas específicas utilizadas
dentro de cada intervención, sino más bien los factores comunes que existen
5
En los últimos meses continua la publicación de estudios. Un estudio reciente es el de Galway et al
2012.
35
entre ellas (por ejemplo, la alianza terapéutica, la expresión de emociones, las
cualidades del terapeuta). No obstante, otros autores plantean que son las
técnicas específicas empleadas dentro de cada enfoque, las que contribuyen
significativamente a los efectos de la intervención.
La realidad es que en muy pocos estudios se ha analizado el efecto que
podrían tener factores como las características del terapeuta (formación,
destreza, experiencia y estilo), del paciente (socio-demográficas, de
personalidad, angustia inicial, apoyo social) y la relación terapéutica, entendida
como la naturaleza colaborativa de la relación paciente-terapeuta, el acuerdo
de objetivos, las tareas y el vínculo que se desarrollan en el tratamiento. La
investigación sobre la relación terapéutica es limitada. De las revisiones
analizadas en este informe solo una de ellas tiene en cuenta estos temas
Schnur y Montgomery (2010).
Además de estos problemas, la calidad de los propios estudios primarios
incluidos presenta algunas características que es preciso señalar. Para intentar
dar respuesta a la demanda planteada, se ha llevado a cabo una revisión de
la literatura con el fin de localizar aquellos estudios con diseños de revisión
sistemática, síntesis narrativa y meta-análisis. Estos diseños se utilizan
frecuentemente para recopilar y resumir los resultados de las investigaciones, y
proporcionan una visión general y sistemática. En un meta-análisis, la unidad
de análisis son los estudios empíricos, y éste permite calcular los tamaños del
efecto, que indica la fuerza de la relación entre dos o más variables y permite
también la comparación directa de los efectos entre los diferentes estudios.
Es preciso señalar que el uso de un enfoque narrativo en la revisión de la
literatura puede distorsionar los resultados al incluir estudios de calidad diversa
y con mucha heterogeneidad. Por ejemplo, de 36 artículos revisados, Lepore y
Coyne (2006) informaron que el 72% no seleccionaron los estudios con
criterios metodológicos (por ejemplo, asignación al azar), sólo consideraron que
el 25% siguió un estándar de calidad.
Hasta el momento, la mayor parte de la investigación para examinar los efectos
de las intervenciones psicosociales se ha centrado en la eficacia. Estos
estudios se han basado en los ECA, modelo que se considera como la
metodología más adecuada para evaluar la eficacia de una intervención. Sin
embargo, también se conoce que los ECA tienen su limitación, principalmente
validez externa. Estos diseños pueden excluir elementos fundamentales que se
producen en la realidad clínica, por tanto tienen dificultad de ser trasladados a
la práctica clínica habitual.
36
Casi todos los estudios revisados expresan claramente este problema
relacionado con la falta de criterios de calidad, mencionando sus debilidades y
limitaciones, y reflejan los problemas de validez interna que se han detectado
en estos trabajos:
-
-
-
Características de los pacientes: la mayoría son muestras con varios
tipos de CA, exceptuando el CA de mama, son pocos los estudios que
se limitan a un solo tipo.
La calidad metodológica de los estudios, en cuanto al diseño y el
procedimiento experimental llevado a cabo. Existencia de grupo de
control, asignación aleatoria de los participantes, enmascaramiento.
Número escaso de estudios, y volumen pequeño de pacientes.
Diversidad de intervenciones
Otro elemento a valorar, es la no concreción en los criterios de selección de la
población (en general, en los estudios incluidos en este informe son pacientes
de CA, la mayoría adultos, salvo el estudio de mujeres con CA de mama
metastásico) sobre el tipo específico de CA, localización o estadio de la
enfermedad. También son escasas estas investigaciones. En este sentido,
estudios recientes son los referidos a pacientes de CA ginecológico (Hersch,
2009), de CA de cabeza y cuello (Luckett et al., 2011), de CA de próstata
(Chien, 2013).
Sobre las limitaciones que presenta la revisión realizada en este informe
comentar los siguientes aspectos. En cuanto al rango que pueden cubrir las
intervenciones, no se han incluido los estudios sobre intervenciones que
integran a la familia de pacientes de CA. Hay que señalar que es escasa, a
pesar de que se ha puesto de manifiesto que el diagnóstico y tratamiento del
cáncer tiene también un gran impacto en la familia. Tampoco se han incluido
intervenciones en grupos de edad especial, la infancia (Bragado, 2009) y la
adolescencia, dirigidas principalmente a motivar los apoyos psicosociales que
ayuden al dolor y el malestar asociado a algunos procedimientos de
diagnóstico y tratamiento. Finalmente, señalar que una revisión de esta
naturaleza basada lo cuantitativo puede llegar a establecer si la intervención
analizada tiene mayor o menor eficacia, pero no llega a poder demostrar por
qué funciona. En este caso, y dada la naturaleza de la intervención revisada
esta limitación es importante.
Finalmente mencionar que sigue siendo complicada la cuestión de cómo
establecer un modelo de atención psicosocial a los pacientes que garantice la
prestación de servicios óptimos, teniendo en cuenta dimensiones tan complejas
en la misma prestación de servicios. En línea con esto, se han establecido
directrices que se refieren a las mejores prácticas en la atención psicosocial.
Entre ellas están las siguientes.
37
Las directrices de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical
Practice Guidelines in Oncology: Distress Management (2010), recomiendan
que se adopte la angustia como el sexto signo vital en medicina (seguido de
otros signos vitales tales como la temperatura y la presión arterial). Se
recomienda el uso del Distress Thermometer como la herramienta para
supervisar la angustia del paciente en puntos clave de la experiencia de CA,
comenzando en el punto de entrada al sistema.
Las directrices de NICE (en: Improving Supportive and Palliative Care for Adults
with Cancer, 2004) recomiendan un modelo de cuatro niveles de evaluación y
apoyo psicosocial. Se propone un modelo que sea activamente sensible a las
necesidades del paciente por medio de cribado sistemático del distress
psicológico.
En Australia la National Breast Cancer Centre and the National Cancer Control
Initiative: Clinical Guidelines for the Psychosocial Care of Adults with Cancer,
(2003), se ha desarrollado en parte como respuesta a la exitosa
implementación de directrices específicas en la atención psicosocial de cáncer
de mama. Se incluyen revisiones de la literatura y recomendaciones generales
para el personal médico que se ocupa de situaciones difíciles (por ejemplo,
comunicación de malas noticias, hablar sobre el pronóstico). También ofrece
información sobre la eficacia de diferentes intervenciones para el tratamiento
de problemas psicológicos.
La Canadian Association of Psychosocial Oncology (2010), en sus directrices
ofrece recomendaciones similares, evaluación sistemática de las
intervenciones basadas en la evidencia para abordar la variedad de
necesidades psicosociales de salud. La atención centrada en la familia debe
estar disponible a través del sistema de salud e incluye la provisión de servicios
considerando necesidades multiculturales.
Conclusiones
Sería necesario investigar específicamente la eficacia de intervenciones
específicas y en grupos específicos de pacientes. Probablemente no todas las
intervenciones tengan la misma eficacia en cualquier tipo de paciente. Los
estudios hablan, en general, de cáncer como si se tratase de una única entidad
nosológica. Es decir, se comparan resultados obtenidos en pacientes con
distintas localizaciones, estadios de evolución, sin tener en cuenta variables
socio-demográficas diferenciales de ese tipo de cánceres, sin considerar tanto
el distinto nivel diagnóstico y/o pronóstico que tienen las distintas
enfermedades que se engloban bajo el epígrafe común de cáncer, como los
recursos de apoyo social.
38
Para la implantación en el Sistema Nacional de Salud de esta tipo de
intervenciones y para garantizar una atención integral al paciente y su familia
en los servicios de salud, habría que considerar también dimensiones del
contexto organizativo y profesional como del desarrollo de las propias
intervenciones. El efecto que estas características puede tener en la eficacia no
puede determinarse a partir de la literatura internacional, dadas las amplias
diferencias de modelos asistenciales, estructura, prácticas y cultura
organizativa.
Para dar respuesta a estas preguntas sería refinar más precisamente el
alcance de las revisiones, lo que implicaría preguntas de investigación más
concretas, que determinarían unos criterios de búsqueda más acotados para
futuras investigaciones, que puedan favorecer un conocimiento valioso para
que los pacientes reciban aquellas intervenciones psicosociales que
potencialmente ofrezcan beneficio en su situación concreta.
39
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