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Trastornos de la respiración durante
el sueño en niños
Pediatric breathing disorders during sleep
Gilberto Eduardo Marrugo P., MD*
RESUMEN
Se revisa el espectro de diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la respiración en la población
pediátrica. La fisiología del sueño en los niños es diferente de la del adulto y difiere en distintas
edades. Los niños presentan síntomas como trastornos del comportamiento, dificultades cognitivas,
enuresis y la somnolencia diurna es menos frecuente que en el adulto. La polisomnografía tiene unos
valores normales distintos y su interpretación requiere por lo tanto poseer la información necesaria.
La adenoamigdalectomía es la principal estrategia de tratamiento pero se debe tener claro que no
mejora a todos los pacientes. Existen grupos de niños con comorbilidades especiales que necesitan
una evaluación y tratamiento distinto.
Palabras clave: Trastornos respiratorios del sueño, niños, polisomnografía, adenoamigdalectomía.
ABSTRACT
The diagnosis and treatment spectrum of respiratory disorders in pediatric population is revised. The
sleep physiology in children is different from that in adults and differs according to age. Children
have symptoms which include behavior disorders, cognitive difficulties, enuresis and daytime
*
Otorrinolaringólogo. Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Otorrinolaringología, Universidad Nacional de Colombia; Jefe
Servicio Otorrinolaringología Pediátrica, Fundación Hospital de
la Misericordia.
Correspondencia:
Gilberto Eduardo Marrugo P.
Carrera 8 N 49-25 Cons. 307
Bogotá, Colombia
[email protected]
[email protected]
Recibido: 25-VII-2011
Aceptado: 15-VIII-2011
39(3)-Suplemento, 13-17, septiembre de 2011
Volumen 39 Número 3
septiembre de 2011 - suplemento
Trastornos de la respiración durante el sueño en niños
somnolence is less frequent than in adults. The polysomnogram has different normal values and its
interpretation therefore requires the knowledge of specific information. The adenotonsillectomy is the
main treatment strategy but it must be taken into account that it does not make all patients better. There
are groups of children with special comorbidities that need a different evaluation and treatment.
Key words: Sleep-related Respiratory disorders, Children, polisomnography, adenotonsillectomy.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la respiración durante el sueño en la
población pediátrica son diferentes a los que se presentan en el
adulto. La fisiología del sueño en el niño es muy diferente y se
caracteriza entre otros aspectos por presentar una arquitectura
distinta a la del adulto y cambiante en distintas edades y
grupos étnicos, en general los niños tienen una etapa de sueño
REM más pronta. Es lamentable el hecho, desafortunado y
frecuente, de minimizar la importancia del síntoma ronquido
del niño y limitar su espectro de valoración y tratamiento,
exclusivamente a la hipertrofia del anillo de Waldeyer.
Cuando se comete este error las consecuencias pueden
ser lamentables. En esta revisión nos vamos a concentrar
exclusivamente en los trastornos de la respiración durante el
sueño en los niños, sin referirnos a los trastornos del sueño
en los adolescentes relacionados con la pérdida o inversión
de los ritmos fisiológicos del sueño con sus consecuentes
cambios en el ritmo de secreción de melatonina y hormona
del crecimiento. Cuando la familia del paciente pediátrico
consulta a nosotros por síntomas como ronquido o apnea o
un profesional envía al paciente al otorrinolaringólogo por
síntomas diurnos relacionados a su trastorno se debe iniciar
una juiciosa valoración que conduzca a proponer para nuestro
paciente un tratamiento que tenga altas probabilidades de
resolver su problema.
EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA
Guilleminault en 1976 publicó la primera serie de
pacientes pediátricos con síntomas relacionados a la
presencia de apneas-hipoapneas en niños (1). Se ha
determinado que la prevalencia de la enfermedad puede ser
del 1 al 2% si se considera la apnea en todas las edades, si
se considera el término ronquido la prevalencia aumenta
entre el 3,6 al 7,7%. A los 6 años 25% de los niños pueden
ser respiradores orales habituales (2). Aunque las causas
son múltiples, es claro que en los niños la más común, es
la hipertrofia adenoamigdalina. Los niños con trastornos
respiratorios relacionados con el sueño acuden por
diferentes comorbilidades con más alta frecuencia a los
servicios de consulta externa y urgencias, presentan más
largas hospitalizaciones y más alta formulación además de
impactar también el crecimiento de los pacientes (3).
-14-
Además de la hipertrofia del anillo de Waldeyer
pueden causar síndrome de apnea-hipoapnea en niños las
malformaciones craneofaciales, laringomalacia, varios
trastornos neurológicos, enfermedades de depósito, trastornos
endocrinos, trisomía 21, el síndrome obstructivo nasal,
paladar fisurado, la presencia de encefaloceles y varios
tumores de la nariz, senos paranasales y base de cráneo (4).
Se han encontrado datos que soportan la presencia de
riesgo familiar en los pacientes con esta entidad (5) y factores
de riesgo en los niños como aumento del perímetro abdominal
y obesidad. En las amígdalas de los niños intervenidos se ha
encontrado aumento de CD3, CD4, CD8, factor de necrosis
tumoral alfa e interleuquina 6 (6). Es más controversial la
asociación con el reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo
(7). Esta condición es tan frecuente en los niños sobre todo en
los más pequeños, que es difícil demostrar una clara relación
causa-efecto.
DIAGNÓSTICO
Los principales síntomas que presentan los niños con
trastornos respiratorios del sueño son ronquido, obstrucción
nasal, apneas durante el sueño y despertares frecuentes.
Es muy común en este grupo de pacientes encontrar mal
rendimiento escolar, trastornos del comportamiento y déficit
de atención. La somnolencia diurna tan frecuente en el grupo
de adultos se presenta con menos frecuencia en los pacientes
pediátricos (8). El bruxismo, la baja talla y la enuresis también
pueden estar presentes en este grupo de pacientes.
La valoración clínica realizada de una manera concienzuda
aplicando algunos test disponibles diferentes de los adultos
solo ofrece un 68,4% de sensibilidad y un 59,5% de
especificidad (9). Por esto es claro que el gold estándar para
el diagnóstico de los trastornos respiratorios asociados al
sueño en niños es la polisomnografía. La polisomnografía
está indicada en niños para diferenciar el ronquido simple del
patológico, para el estudio del sueño que se interrumpe con
frecuencia, en la evaluación de los niños con hipersomnolencia
diurna, retardo inexplicable del crecimiento, hipertensión
pulmonar, policitemia, laringomalacia que empeora con
el sueño, evaluación completa de niños con distrofias
musculares, trastornos neurológicos complejos, sospecha
Gilberto Eduardo Marrugo P.
de hipoventilación alveolar, apneas y para la titulación de
dispositivos de presión positiva continua o en la evaluación
postratamiento quirúrgico del niño con apnea obstructiva del
sueño (10). La apnea obstructiva del sueño es definida como
un desorden de la respiración durante el sueño caracterizada
por obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior
que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los
patrones normales del mismo. Los niños pueden mostrar
síntomas de apnea obstructiva aún en ausencia de francas
apneas lo que se ha llamado Síndrome de Aumento de
Resistencia de la Vía Aérea Superior, también es importante
poder diferenciar de estas dos entidades al roncador primario
el cual por definición no presenta apnea obstructiva ni
despertares frecuentes durante el sueño ni desatruración de
su nivel de oxígeno nocturno.
En el examen físico, el clínico debe prestar especial
atención a las anormalidades que pueda presentar el septum
nasal o los cornetes, la forma del arco del paladar, la clase
de mordida que tenga el niño, la presencia de micrognatia,
la relación entre el paladar blando y la lengua definida por
la escala de Friedman, el peso del niño y obviamente al
tamaño de las amígdalas y adenoides. Se pueden utilizar
algunas escalas de calidad de vida para valorar el impacto del
desorden respiratorio durante el sueño en la calidad de vida
del niño. Existen diferentes escalas validadas en inglés para
aplicar en los niños como OSD-6 y la OSA-18 (8), también
existe una modificación de la escala de Epworth (11) para
la población pediátrica, hasta el momento no validadas en
español para su uso clínico.
La interpretación del polisomnograma en los niños
representa un reto para el clínico que la realiza. La
arquitectura del sueño varía en las diferentes edades y se debe
contar con tablas recopiladas en base a poblaciones sanas
para cada lugar del mundo y grupo étnico en particular. Los
parámetros más comúnmente usados son los de la Academia
Americana de Medicina del Sueño y los criterios diseñados
en la Universidad de Stanford (12). La latencia del sueño, la
eficiencia del mismo, la distribución entre las etapas N y REM
pueden variar a diferentes edades y entre diferentes grupos
étnicos. En promedio se considera normal que el estado I del
sueño ocupe del 4 al 7,7%, el estado II del 36 al 49%, los
estados III y IV del 14 al 32% y el estado REM del 17,4 al
21%. La latencia del sueño en los niños se considera normal
menos de 25 minutos y la eficiencia mayor al 89%. Los niños
usualmente tienen un corto periodo de estados I y II después
del comienzo del sueño, los estados III y IV predominan
temprano en la noche y se realizan ciclos regulares entre
los estados I/II, III/IV y REM. El sueño REM se presenta
cada 60 a 120 minutos con una variación amplia del rango
de tiempo entre los episodios REM. Una apnea se define
como la disminución mayor al 90% en el flujo de aire por la
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Cirugía de Cabeza y Cuello
nariz y la boca durante por lo menos dos respiraciones (10
segundos) independientemente de la desaturación de oxígeno
o cambios en el electroencefalograma. La apnea se divide en
central, mixta y obstructiva, basándose en el flujo de aire y
el esfuerzo inspiratorio. La hipoapnea es una reducción de
la señal de flujo respiratorio superior al 30% pero inferior al
90%, de 10 segundos de duración, asociada a una desaturación
de oxígeno del 3-4% o despertar electroencefalográfico de
3 segundos o superior. El índice de apnea hipoapnea cuyo
valor se utiliza para clasificar la severidad de la enfermedad
tiene valores distintos en los niños que en los adultos y se
puede interpretar que el paciente presenta un Síndrome de
Apnea-Hipoapnea del sueño leve cuando este índice es de 1 a
4, moderado cuando el índice es de 5 a 10 y severo cuando es
mayor de 10. En los niños se considera normal el índice menor
de 1 (10). Estos criterios pueden tener variabilidad según el
género, edad en meses y grupo étnico al que pertenezca el
paciente. Cada grupo interdisciplinario debe tener valores
normales para los grupos de población que atienda y se
encuentran revisiones con los diferentes trabajos realizados
en diferentes grupos (13).
En condiciones ideales se debería realizar una
polisomnografía a todos los niños roncadores, con apneas
clínicamente manifiestas, con despertares durante el sueño,
con trastornos del comportamiento tales como hiperactividad,
niños con bajo rendimiento escolar y cualquier parasomnia.
Este ideal es difícil de cumplir en los países en desarrollo
pues los laboratorios de sueño son escasos en general
y más aún los que tienen normatizada la realización de
polisomnogramas en niños. Los pacientes que además de
ser roncadores presentan cuadros de amigdalitis a repetición
y ninguna comorbilidad asociada podrían ser llevados a
tratamiento quirúrgico para resección de adenoamígdalas sin
que se realizara la polisomnografía. Los niños roncadores
con un alta sospecha de Síndrome de Apnea-Hipoapnea
del sueño se les debería realizar una polisomnografía como
parte de su estudio teniendo en cuenta la disponibilidad del
recurso. En los niños que presentan obesidad, comorbilidades
tipo trisomia 21, malformaciones craneofaciales, trastornos
neurológicos, alteración endocrinológica o enfermedades
de depósito en los que se esté estudiando un trastorno de la
respiración asociado al sueño, siempre se les debe realizar
polisomnografía y si el recurso no está disponible deben
ser enviados a un nivel de atención superior. También se
debe realizar siempre en aquellos pacientes en que existe
una falta de concordancia entre los síntomas y el tamaño de
las adenoides y amígdalas (14). Es muy importante tratar a
tiempo a los niños con Síndrome de Apnea-Hipoapnea del
Sueño pues está demostrado el aumento en la morbilidad
cardiovascular, la disfunción neurocognitiva que presentan y
la disminución en su calidad de vida (15). Se ha demostrado
aumento del estrés oxidativo e incremento de la actividad del
-15-
Volumen 39 Número 3
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proceso inflamatorio, elevación de los niveles de epinefrina
y norepinefrina en orina y cuando el trastorno es crónico
hipertensión pulmonar (16). Para evitar estos desenlaces
es indispensable educar a la comunidad en general sobre
la existencia y consecuencias de estos trastornos, fortalecer
la educación médica continuada y constituir grupos
interdisciplinarios de profesionales que evalúen y propongan
estrategias de tratamiento en estos niños.
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento médico, cuando la apneahipoapnea es obstructiva, se ha propuesto usar esteroides
nasales y/o antileucotrienos. Los datos con los que se cuenta
hasta el presente parecieran mostrar una disminución del
tejido adenoideo y por lo tanto una mejoría temporal de
los síntomas obstructivos; sin embargo, no está claro ni
hay una recomendación precisa sobre el tiempo que se
podrían utilizar y la persistencia en el tiempo de su efecto
terapéutico (17). Cuando hay una contraindicación formal
para la realización de tratamiento quirúrgico también se
puede ofrecer al paciente pediátrico la utilización de un
dispositivo de CPAP o la utilización de presión continua por
cánula nasal abierta de alto flujo. A diferencia de los adultos
la cirugía es de lejos el mejor tratamiento llegando a ofrecer
mejorías completas entre el 59,8 y 66,3%. En los niños obesos
este porcentaje de éxito puede disminuir hasta 42,2%(18).
Además de la adenoamigdalectomía el otorrinolaringólogo
debe realizar una valoración completa del paciente y
poder plantear opciones quirúrgicas distintas cuando estas
sean necesarias tales como la la amigdalectomía lingual,
avances del tercio medio de la cara, distracción mandibular,
supraglotoplastia, avance geniogloso o cirugía reductora de
la base de la lengua. Estos procedimientos se pueden realizar
antes, simultáneos o en lugar de la adenoamigdalectomía
según lo que la valoración del paciente determine. Cuando
la adenoamigdalectomía falla en mejorar al paciente una
segunda evaluación pone de presente la necesidad de realizar
un procedimiento complementario (19, 20).
La adenoamigdalectomía es entonces un procedimiento
altamente efectivo en el tratamiento del Síndrome
Apnea Hipoapnea del Sueño en niños y el cirujano
otorrinolaringólogo tiene la posibilidad de realizar una
cirugía extracapsular con electrobisturí o intracapsular con
coablación o microdebridador. La diferencia entre las dos
técnicas se valora en términos de sangrado intraoperatorio,
tiempo quirúrgico, magnitud del dolor posoperatorio, regreso
a sus actividades normales y costo. Los datos en la literatura
varían en los distintos desenlaces de estas variables. La
cirugía con coablación o microdebridador es más costosa y
puede durar unos minutos más, el sangrado es menor en la
técnica con electrobisturí y el dolor es menor con las técnicas
-16-
Trastornos de la respiración durante el sueño en niños
intracapsulares, lo que hace que inicien dieta y se reintegren
a la sus labores en promedio 1,7 días antes que usando
electrobisturí. No hay diferencias entre las tres técnicas
en la presencia de complicaciones ni en la efectividad que
presentan para mejora.
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