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Examen físico y aproximación clínica
de los trastornos respiratorios
del sueño
Physical examination and clinical approach of the
sleep-related breathing disorders
Pablo Alejandro Vega O., MD*
RESUMEN
Objetivo. Demostrar qué puntos del examen físico otorrinolaringológico de rutina son los más
importantes en la evaluación de pacientes con trastornos respiratorios del sueño, mediante una revisión
de la literatura. Materiales y métodos. Revisión de la literatura disponible en Medline, EbscoHost y Ovid,
sin rangos en tiempo de publicación, sin limitación de idioma, la búsqueda se realizó con las siguientes
palabras: ronquido, apnea obstructiva del sueño, trastornos respiratorios del sueño, otorrinolaringología
y examen físico. Resultados. La obesidad, el aumento del perímetro cervical, la obstrucción nasal, la
posición alta de la lengua y la anatomía faríngea obstructiva son los hallazgos que más se asocian
a trastornos respiratorios asociados al sueño. Conclusión. El interrogatorio dirigido, las escalas de
medición de somnolencia diurna, y el examen físico de rutina enfocado, nos da una gran aproximación
diagnóstica a los trastornos respiratorios del sueño que se complementa con polisomnografías para el
diagnóstico definitivo y así asegurar un manejo adecuado.
Palabras clave: Trastornos respiratorios del sueño, examen físico, apnea obstructiva del sueño.
Correspondencia:
*
Otorrinolaringólogo, Pontificia Universidad Javeriana.
Bucaramanga. Práctica privada.
Pablo Alejandro Vega
[email protected]
Recibido: 29-VII-2011
Aceptado: 15-VIII-2011
39(3)-Suplemento, 19-25, septiembre de 2011
Volumen 39 Número 3
septiembre de 2011 - suplemento
Examen físico y aproximación clínica de los trastornos respiratorios del sueño
ABSTRACT
Objective. Demonstrate wich points of routine ENT physical examination are the most important for
the evaluation of patients with sleep-related breathing disorders trough a literature review. Materials
and methods. Review of the literature available on Medline, EbscoHost and Ovid, without limitation in
publication time or language, the search was made with this words: snoring, obstructive sleep apnea,
sleep-related breathing disorders, otolaryngology and physical examination. Results. Obesity, increased
cervical perimeter, nasal obstruction, tongue base upper position and obstructive pharyngeal anatomy
are more associated with sleep-related breathing disorders. Conclusion. The patients interview, the
daytime sleepiness scales, and routine physical examination, ensures a diagnostic approach to sleeprelated breathing disorders that needs to be completed with polysomnography for definitive diagnosis
and finally give a correct treatment.
Key words: Sleep-related breathing disorders, physical examination, obstructive sleep apnea.
INTRODUCCIÓN
Desde el año 1976 cuando el Dr. Guilleminault introdujo
el término síndrome de apnea del sueño (1) se ha despertado
un creciente interés en el conocimiento de este tema, hoy
sabemos que es una enfermedad con incidencias entre el 4
y 6% en hombres y el 2 a 4% en mujeres con un aumento
significativo con la edad llegando a afectar hasta el 30%
de los mayores de 70 años (2), esto hace que para nuestra
práctica diaria sea muy importante enfocar un correcto
diagnóstico sabiendo orientar el interrogatorio y el examen
físico descartando posibles diagnósticos diferenciales.
La academia americana del sueño en su clasificación
internacional de desórdenes del sueño del año 2005
clasifica al SAHOS dentro de los trastornos del sueño
relacionados con la respiración (3); sin embargo, otras
patologías, clasificadas en diversos grupos como la insomnia,
hipersomnias de origen central, parasomnias, desórdenes del
ciclo circadiano, desórdenes relacionados con movimientos,
desórdenes de síntomas aislados u otros desórdenes del
sueño, (3) también producen síntomas diurnos y nocturnos
que pueden confundirse con el SAHOS, es por esto que un
buen interrogatorio dirigido al paciente pero con apoyo de
familiares y especialmente de su pareja puede esclarecer
y orientar el diagnóstico. “No todos los roncadores con
somnolencia diurna tienen SAHOS” .
Las escalas de somnolencia diurna son de utilidad
para establecer el impacto en la vida diaria que produce la
patología del sueño, la más usada en la actualidad es la escala
de Epworth, descrita en Australia en 1991 (5) Tabla 1, y con
diversas modificaciones culturales según los países en que
es usada. Una vez establecida la somnolencia diurna y los
síntomas clásicos del SAHOS (3, 4) Tabla 2. Existen diversos
hallazgos al examen físico que nos indican la posibilidad
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de que un paciente presente SAHOS y en los que debemos
enfocarnos.
Tabla 1. Escala de Epworth (5)
Cuál es la posibilidad de quedarse dormido de 0 a 3 en
diversas situaciones.
Nunca me duermo
=0
Poca posibilidad
=1
Mediana posibilidad
=2
Alta posibilidad
=3
1. Sentado y leyendo
2. Viendo televisión
3. Sentado inactivo en un lugar público
4. Pasajero de carro por una hora
5. Descansando en la tarde cuando esto es posible
6. Sentado hablando con alguien
7. Sentado quieto después de un almuerzo sin alcohol
8. En un carro quieto en el tráfico por varios minutos
Positivo mayor a 12, Dudoso de 10 a 12, Normal menor a 10.
Los pacientes con patologías que producen gran somnolencia
diurna como narcolepsia o hipersomnia idiopática tienen
puntajes iguales o superiores a 16.
Tabla 2. Signos y síntomas SAHOS (3, 4)
Síntomas nocturnos:
Ronquidos
Apneas presenciadas por familiar - Obstrucción respiratoria
mayor a 10 segundos
Movimientos bruscos involuntarios
Despertares nocturnos con o sin ansiedad
Despertar con desorientación y torpeza mental
Boca seca y necesidad de ingestión de líquidos
Nicturia
Posturas inusuales al dormir (en niños)
Enuresis (en niños)
Pablo Alejandro Vega O.
Síntomas diurnos:
Cefaleas matutinas 1 a 2 horas después del despertar
Somnolencia diurna y limitación social secundaria
Desconcentración
Fluctuaciones de ánimo
Depresión
Irritabilidad
Mal rendimiento escolar o laboral
Disminución de la libido
EXAMEN FÍSICO
Es importante enfocar el examen físico a la obstrucción
de la vía aérea superior lo cual es el evento central en la
fisiopatología del SAHOS, el objetivo es demostrar por
medio de una revisión de la literatura los puntos importantes
a tener en cuenta en el examen físico rutinario de pacientes
con desórdenes respiratorios del sueño y el motivo por el cual
tenemos que examinar estos puntos.
SOBREPESO/OBESIDAD Y PERÍMETRO
CERVICAL
Ya múltiples estudios (6-9) hablan sobre la asociación
entre sobrepeso-obesidad con índices de masa corporal
superiores a 29 ó 30 o incluso superiores a 26, con la aparición
de índices de apnea hipoapnea positivos para SAHOS en
estudios polisomnográficos, pero sin asociación con síntomas
clínicos de SAHOS, la determinación del peso es esencial y
su tratamiento y adecuado descenso del peso tiene nivel de
evidencia tipo I (estudios aleatorizados bien diseñados con
bajos índices de error alfa y beta) en la reducción de IAH (7, 8).
También la determinación del perímetro del cuello (9)
pues uno de los hallazgos más relacionados con la aparición
de SAHOS es el perímetro cervical teniendo que en mujeres
un PC mayor a 38 cm y hombres mayor a 43 cm, tienen
valores superiores al 30% de asociación con SAHOS, no
tiene implicación particular en su tratamiento pero sí en su
seguimiento y es controversial si el IMC y El PC son factores
independientes o hacen parte de obesidad troncal o en la
porción superior del cuerpo.
EXAMEN NASAL
Se ha determinado la importancia de la obstrucción nasal
y su asociación con SAHOS en múltiples revisiones (10,
11) incluso hechas desde la década de los ochenta, hoy el
concepto de coexistencia de obstrucción nasal y desórdenes
respiratorios del sueño (DRS) es común. Aproximadamente
un 15% de pacientes con DRS tienen también obstrucción
nasal, pero no hay correlación con la severidad de las apneas,
ni con mediciones objetivas de la resistencia nasal hechas
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con rinometría (11), pero más allá de la posible asociación es
conocido que al aumentar el flujo del aire nasal la posibilidad
de reducción del ronquido aumenta y las molestias en la
conciliación del sueño que produce la obstrucción nasal
desaparecen produciendo grandes mejorías sintomáticas.
También hay evidencia que los tratamientos nasales pueden
mejorar la tolerancia y adherencia al C-pap al disminuir la
presión de agua necesaria posterior a cirugías nasales (11).
Es por esto esencial un análisis objetivo de las posibles zonas
de obstrucción nasal como la válvula nasal externa, válvula
nasal interna, colapsos de la bóveda media, desviación septal,
hipertrofia de cornetes, poliposis nasal y hasta tumores nasales.
EXAMEN DE POSICIÓN DE LENGUA Y
OROFARINGE
El examen y simple observación de la posición anatómica
de las estructuras que están involucradas en la obstrucción
de la vía aérea a nivel de faringe e hipofaringe resulta
extraordinariamente importante en la toma de decisión de
tratamiento para SAHOS, desafortunadamente la decisión de
cuales pacientes son llevados a cirugía se basa algunas veces
en un concepto erróneo que nos lleva a pensar que los SAHOS
clasificados como leves o moderados por polisomnografía o
por síntomas en la escala de Epworth son los pacientes ideales
para el tratamiento quirúrgico de esta patología, al contrario
estos hallazgos no han demostrado ninguna correlación con
el éxito quirúrgico de esta patología (13).
Los estadios de Friedman basados en la posición
anatómica de las amígdalas combinado con la clasificación de
Mallampati, y el índice de masa corporal (14, 15), muestran
diferentes tazas de éxito quirúrgico en pacientes tratados con
uvulopalatofaringoplastia técnica de fujita, mostrando mejores
resultados para los pacientes Friedman 1 con mejorías de hasta
un 80%, Friedman 2 un 38% y Friedman 3 un 8%.
Actualmente el Dr. Friedman propone una clasificación
actualizada que combina tres parámetros:
1. La posición de la lengua de Friedman (FTP por sus siglas
en inglés) véase tabla 3.
2. El tamaño amigdalino (véase tabla 4).
3. El índice de masa corporal.
Estos tres hallazgos se mezclan dándonos valores
predictivos de tratamiento quirúrgico según los estadios de
Friedman. Véase tabla 5.
La medición de estos parámetros se hace pidiéndole
al paciente que abra su boca en la posición máxima de
apertura sin que protruya su lengua y sin manipularlos con
bajalenguas.
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Tabla 3. Posición de la lengua de Friedman
FTP I Se visualiza las amígdalas, los pilares y la úvula completa
FTP IIaSe visualiza la úvula pero no se ven los pilares y amígdalas
FTP IIbSe visualiza la base de la úvula y paladar blando
FTP IIISe visualiza algo del paladar blando
FTP IVSe visualiza solo el paladar duro
Ejemplo FTP I
Ejemplo FTP IV
Esquemas obtenidos de bibliografía 13.
Tabla 4. Grados de amígdalas
Grado 0 Amigdalectomizado
Grado 1 Amígdalas dentro de los pilares
Grado 2 Amígdalas se extienden hasta el pilar posterior
Grado 3 Amígdalas se extienden más allá del pilar posterior
Grado 4 Amígdalas se extienden hasta la línea media
Ejemplo amígdalas Grado 2
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Ejemplo amígdalas Grado 4
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Pablo Alejandro Vega O.
Tabla 5. Estadios de Friedman y porcentaje de éxito quirúrgico
Estadio Friedman I:
FTP: I, IIa, IIb con amígdalas 3 ó 4
IMC menos de 40
Porcentaje de éxito quirúrgico con uvulopalatofaringoplastia 80,6%
Estadio Friedman II:
FTP: I, IIa, IIb con amígdalas 0,1 ó 2. O
FTP III ó IV con amígdalas 3 ó 4
IMC menos de 40
Porcentaje de éxito quirúrgico con uvulopalatofaringoplastia 37,9%
Estadio Friedman III:
FTP: III ó IV con amígdalas grado 0, 1 ó 2
IMC menos de 40
Porcentaje de éxito quirúrgico 8,1%
Estadio Friedman IV
Deformidades esqueléticas mayores como micrognatia severa o hipoplasia severa del tercio medio facial o IMC mayores a 40.
Es decir, el principio de la clasificación de Friedman se basa en que a mayor tamaño amigdalino y mejor visualización de la úvula
y paladar blando por una posición baja de la base de la lengua, el éxito quirúrgico es mayor y estos pacientes deben ser llevados a
cirugía, así como pacientes amigdalectomizados o con amígdalas pequeñas y una base de lengua alta deben ser manejados inicialmente
con tratamiento médico pues no tienen buen éxito quirúrgico.
EXAMEN DEL DESARROLLO DEL
ESQUELETO FACIAL
La observación cuidadosa del perfil facial permite
reconocer los desórdenes del desarrollo de la mandíbula o el
maxilar. El retrognatismo mandibular no está correlacionado
con el Índice de Apneas Hipoapneas, pero la presencia de esta
anomalía anatómica es mucho más frecuente en pacientes con
apnea severa cuando se compara con roncadores simples (17),
al igual que los pacientes con otras anomalías craneofaciales.
Las mordidas clase II se asocian a posibilidad de
retrognatismo mandibular y a mandíbulas pequeñas lo
cual haría pensar en una obstrucción de la vía aérea a nivel
hipofaríngeo.
El examen físico del retrognatismo es estudiado
colocando al paciente sentado en el plano horizontal de
Frankfurt con otra línea virtual vertical que pase por el borde
del vermilion del labio inferior prolongada a la mandíbula, si
está 2 mm atrás la posición de la mandíbula o pogonion hay
retrodesplazamiento mandibular. Véase Figura 3.
También es importante la valoración de la oclusión dental
clasificando a los pacientes por su relación ortognática dental
así:
Clase I Relación dental normal. El canino superior se
encuentra entre el canino inferior y el premolar
inferior.
Clase IICuando el canino superior está más adelante de la
posición normal.
Clase IICuando el canino superior está más atrás de la
posición normal.
Figura 3.
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Cabe aclarar que esta es la aproximación inicial a las
malformaciones dentofaciales que puedan afectar la vía aérea
y producir desórdenes respiratorios asociados con el sueño
que se puede hacer en el consultorio durante el examen físico
inicial, otras mediciones esqueléticas muchos más precisas y
complejas se realizan con cefalometrías.
procedimientos quirúrgicos, además que la grabación
en vídeo de esta maniobra es de inmensa utilidad en el
seguimiento posoperatorio.
Los pacientes con anomalías craneofaciales reconocidas
como severas micrognatias deben ser considerados como
candidatos a cirugías ortognáticas para producir expansión de
la vía aérea faríngea e hipofaríngea mediante la manipulación
y avance de los tejidos óseos mandibulares, mostrando en
varios estudios mejorías de IAH significativas con estos
procedimientos y mínimas complicaciones (17); sin embargo,
la evidencia de metanálisis aleatorizados no existe.
La aproximación inicial del paciente con desórdenes
respiratorios del sueño inicia con un buen interrogatorio
dirigido al paciente y su núcleo familiar, el apoyo de escalas
de medición de somnolencia diurna es una ayuda innegable
para clasificar pacientes que van a estudio polisomnográfico,
también hay que tener en cuenta que el diagnóstico diferencial
con otras patologías del sueño es elemental.
Otros métodos de evaluación de vía aérea en consultorio.
Existen múltiples métodos de evaluación de la vía aérea,
dinámicos y estáticos:
Nasofibrolaringoscopia con maniobra de Muller
Nasofibrolaringoscopia durante el sueño espontáneo
Nasofibrolaringoscopia bajo sedación
Cefalometría con rayos X
Tomografía computarizada
Resonancia nuclear magnética
Medidas de presión multicanal de la vía aérea
En la aproximación inicial en el consultorio la maniobra
de Muller es útil, el resto de análisis son hechos bajo otras
condiciones.
Sin embargo, a pesar de la utilidad de la observación
directa de la vía aérea, en la evaluación preoperatoria,
decisión de manejo médico vs. quirúrgico y en el seguimiento
posoperatorio, la maniobra de Muller es cuestionada (18),
debido a su reproducibilidad, el rango de medición y la
manera no estandarizada de realización del procedimiento,
como por ejemplo la diferente presión negativa que se alcanza
con las diversas posiciones del cuerpo.
Existe evidencia que los sitios de obstrucción detectados
con la maniobra de Muller no reflejan directamente los sitios
de obstrucción en el paciente dormido, demostrado mediante
la comparación de videoendoscopia vs. medición de presión
multicanal de la vía aérea y resonancia nuclear magnética
dinámica durante el sueño (18).
Sin embargo, es una manera fácil, segura y sin incomodidad
adicional para el paciente, aunque los resultados no se asocian
al sueño natural, el colapso hipofaríngeo indica la exclusión
de paciente para uvulopalatofaringoplastia y sugiere otros
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CONCLUSIÓN
El examen físico de rutina paso a paso sin olvidar ninguna
de las variables anatómicas que a lo largo de estudios clínicos
han demostrado alguna asociación o correlación con el
SAHOS es muy importante para la clasificación clínica del
paciente, la indicación de estudios fisiológicos del sueño y la
toma de decisión de manejo médico vs. quirúrgico.
Una vez realizado el interrogatorio y un buen examen
físico determinaremos qué pacientes tienen alta sospecha de
SAHOS y serán orientados a realización de polisomnografía,
la cual es el “gold-Standard” para el diagnóstico correcto
de los trastornos respiratorios del sueño, pero que no es
interpretable clínicamente sin el debido complemento de la
historia clínica y el examen físico.
La toma de decisión de manejo definitivo no se puede
realizar sin toda la información clínica y paraclínica
disponible, para garantizar el éxito en el tratamiento.
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