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Dengue y Malaria
Dr. Monge
Dengue
El dengue esta constituido por un virus ARN flaviviridae y hay 4 tipos dengue 1,2,3 y 4
Hay cuatro tipos de virus transmitidos por un mosquito
El vector principal durante mucho tiempo fue el Aedes aegypti, en los últimos años ha aparecido otro vector muy
importante, el Aedes albopictus. Es interesante que estos dos están relacionados con otras enfermedades como
Chikungunya y Fiebre amarilla. Por lo menos con Chikungunya, ya nuestro país tiene varios casos y podría ser que hasta
se tengan las dos enfermedades juntas.
Uno de los problemas de esto, es que si usted tiene Dengue 1 hace inmunidad contra dengue 1, NO contra el 2, 3 ó 4
pero si por casualidad tiene una segunda infección, existe una mayor respuesta inmunológica, lo que te lleva a lo que
conocemos como dengue hemorrágico o dengue con shock grave. (En casos excepcionales una segunda infección causa
una fiebre hemorrágica con shock grave)
Hoy en día se clasifican nada mas, en el dengue clásico, que es el cuadro agudo, y en el dengue grave, que es cuando hay
problemas de hemorragia o shock
Aquí vemos al Aedes aegypti y A. albopictus (significa bufanda blanca), ambos tienen las patillas atigradas, les dicen
mosquito tigre, arriba parecen un arpa y tienen una línea
amarilla
Pregunta: ¿Cuándo le da el shock hemorrágico es por tipo
diferente?
R/ si a uno le da dengue, uno adquiere resistencia para el
resto de la vida para ese dengue, como si lo vacunaran, si lo
pica el mismo serotipo no hace nada, pero no da resistencia
por ejemplo para el 2,3,4 entonces si pica la segunda vez
otro dengue, puede causarte una respuesta inmunológica
excesiva que es lo que nos lleva a lo que llamamos dengue
grave. Lo veremos mas adelante.
Esto es lo que ha pasado, antes
de 1980, en verde era donde se
presentaba, en África del este,
Asia, Japón y vean como se
extendió probablemente traído
por vía aérea. En nuestro país
por ahí del año 2005 ya se
demuestra su presencia. Así que
el dengue es transmitido por
ambos Aedes, igual que el
Chikungunya, la fiebre amarilla
también. Por suerte no la
tenemos en Costa Rica, pero a
uno le exigen vacunación cuando
va al Amazonas Colombia, Perú,
el ministerio de Salud (MS) exige
la vacuna
Por si alguno va a viajar a esas zonas del sur, la vacuna vale como 50.000 colones y le dan un carné porque sino el MS
luego no lo deja entrar.
Anécdota: No todo el mundo en Colombia está vacunado y un profesor que había venido a hablar, lo han detenido
varias veces La vacuna dura 10 años
Dilema de la vacuna que tuvimos en clase: en inmuno vimos que no es necesario volver a poner la vacuna, en lo que
estamos de acuerdo es que después de los 60 años no se vacuna, (mejor así se ahorra 50.000)
Casos , serotipos y defunciones por dengue
Costa Rica 1993 - 2015*
Años
Casos
Casos DGrave
Serotipos
Defunciones
1993
4612
0
1
0
1994
13929
0
1,3
0
1995
5137
1
1,3
1
1996
2309
2
1,3
1
1997
14421
8
1,3
2
1998
2628
0
1,3
0
1999
6041
117
2
2
2000
4908
5
1,3
0
2001
9464
37
2
0
2002
12251
27
1,2
0
2003
19703
69
1,2
0
2004
9408
11
1,2
0
2005
37798
52
1
2
2006
12052
76
1,2
0
2007
26504
318
1,2
8
2008
8212
65
1,2
2
2009
7214
8
1,2,3
0
2010
31484
21
1,2,3
4
2011
13838
74
1,2,3
0
2012
22243
54
1,2,3
0
2013
49993
220
1,2,3
1
2014
10859
4
1,2,3
0
2015
1098
0
1,2,3
0
Total
326.106
1.169
1,2,3
23
Fuente: Dirección Vigilancia de la Salud e INCIENSA
* A la semana epidemiológica 17
Este es el panorama en Costa Rica, hasta 1993 no habían casos en el país. El Dr. hizo el servicio social en 1982 y tuvo la
oportunidad de ver un caso en Golfito. El Dr. Jiménez que era internista ahí tuvo un caso de un paciente que era Ruso y
venía de Panamá y cuando llegó a Golfito presentó un cuadro de fiebre y hemorragia, era un cuadro complicado,
probablemente adquirió varios serotipos. Ese era un caso importado y ni siquiera había dengue en el curriculum de
medicina. Nosotros recibimos varias clases actualmente de dengue, pero en esa época, con costos había algo llamado
dengue cunado le hablaban de fiebres hemorrágicas.
Resulta que en el año 93 aparecen los primeros casos y es la epidemia, que se ha mantenido, hubo varias condiciones,
una era del vector, el vector se pudo controlar mucho tiempo porque aquí había algo llamado Lucha de Control de la
Malaria, era un grupo del ministerio de Salud que se encargaba de fumigar, y entonces habían zonas en el Pacifico y
Atlántico, donde se fumigaban las casas para control de Anopheles pero también servía para el Aedes,
[En el 86, el que quedo de presidente fue Oscar Arias Sánchez y ofreció 80.000 viviendas para personas de bajo recurso,
todos decían que no lo iba a lograr. Cuando al año 90 vino un nuevo presidente, tenía que prometer algo importante,
porque la campaña de vivienda familiar fue muy exitosa, entonces ofreció unos paquetes de alimentación familiar, un
bono para las familias de bajo recursos, pero para lograrlo había que ir a repartirlo y a diferencia del presidente anterior,
tuvo que usar recurso humano. Uno de los recursos humanos que utilizó fue el de los miembros de la Lucha para el
Control de la Malaria y en el año 90 se vino para abajo el control de los vectores, al pueblo le dejó secuelas]
El Dr. Lostalo reporta por ahí del 92, un aumento de Aedes aegypti en la zona de Chacarita, Puntarenas
Entonces ya tenemos el vector, solo faltaba que nos trajeran el virus, y vino por las grandes inmigraciones de
nicaragüenses, trajeron el dengue de Nicaragua
Si ven las zonas que siguen teniendo mas dengue son Chacarita, Nicoya
Entonces aparecen los casos, inicialmente fue solo el primer serotipo, y es el que ha persistido y probablemente alguno
de aquí en la clase haya tenido el serotipo 1, lo que pasa es que tienes el serotipo 1 haces inmunidad solo al serotipo 1
Ahora el cuadro puede ser desde muy sintomático como la famosa quiebra huesos que llaman, hasta un cuadro
prácticamente asintomático, como pasa en la mayoría de las enfermedades virales, lo que hace que mucha gente puede
haber tenido el dengue 1 sin que se haya dado cuanta
Cómo se hace el dx?
Van a ver que lo que tenemos es un cuadro característico febril con síntomas constitucionales y la única forma de saber
si es dengue, es con la serología, realmente al aparecer los primeros casos lo que se manda es para ver si tiene con
anticuerpos contra dengue o por PCR para ver si hay antigenemia por el dengue 1
La cosa radica en que por ahí del 94 aparece el dengue 3 y en los últimos momentos tenemos el 2.
Entonces lo que pasa es que si ustedes tuvieron dengue 1, fue asintomático o sintomático y aparece el dengue 2 ó 3 no
tiene inmunidad contra esa, pero alguna gente puede desarrollar una respuesta exagerada que básicamente va a hacer
que nos comportemos con pérdida de líquidos, como un shock hipovolémico.
Vean que ya para el 95 aparecen los primeros casos de lo que llamaban shock por dengue. Sobretodo porque el serotipo
era el 2 que hacia mas probable el dengue.
Y vean que l problema son las defunciones, a tal grado que en el 2007 hubo una gran cantidad de casos graves y
defunciones.
El problema es que a veces, por ejemplo en la segunda administración de Oscar Arias, en el 2006 pareció que se estaban
disminuyendo los casos y volvieron a aparecer a tal radio que fue preocupante el2013 donde CR tuvo 50.000 casos, el
país mas cercano a eso fue Honduras y ellos solo tuvieron 20.000. entonces significa que no hemos podido controlar al
vector, significa que las poblaciones a veces bajan la guardia y el problema de eso radica en que aumenta la probabilidad
de que aparezcan casos graves.
Ese año solo hubo un muerto, porque hemos ido aprendiendo cómo tratar el dengue grave, fundamentalmente en la
condiciono de que es un shock hipovolémico por perdida de volumen, que dura unas 48h, que es transitorio, que si lo
logramos controlar, el paciente sale. Claro que esto preocupó, el Dr. trabaja con el Chikungunya y preocupa que en el
2014 apareció el Chikungunya, la preocupación era que pasara como en Republica Dominicana, que llegaron a tener
200.000 casos de Chikungunya, que produce mucho compromiso articular, mucha discapacidad, que aunque no tiene los
riesgos de mortalidad del dengue, es muy preocupante, por suerte el año pasado los casos disminuyeron y esto es hasta
abril de este año
Entonces la condición, es que nos vamos a exponer, cuando empiezan las lluvias, en mayo, empieza a aumentar la
población de mosqueros, entonces es muy importante el control de vectores, que son todas las aguas estancadas, ese es
uno de los problemas a los que nos vamos a enfrentar.
Aparte vean algunas de las características:
 El A. Aegypti se reproduce cerca de los asentamientos humanos, aprovechando el agua estancada en botes,
jarras, neumáticos etc. y pica de día.
 A diferencia del Anopheles, aunque esto esta variando con el cambio climático, el Anopheles no sube por arriba
de los 800msnm, el Aedes llega a 1000-1100msnm, San José esta mas o menos a 1000 msnm, por lo cual,
poblaciones como La Carpio o los demás pueden ser sentibles, sobretodo las poblaciones de mas bajo nivel
educativo tienen menor control de los sitios. De crecimientos
Zonas como el sur de USA y Europa. Con el Chikungunya hay casos reportados en el norte de Italia y Francia y se ha
encontrado Aedes aegypti hasta en estados muy al norte del trópico, en esas zonas con probabilidades y los gringos
están muy preocupados porque no solo puede ingresar el Aedes aegypti
Aparte de eso, también viene un problema, hay otro virus que se transmitía por otros mosquitos como el Culex pero los
últimos tiempos se ha adaptado al A.aegypti entonces existe la posibilidad, por ejemplo, en Perú que se da por Aedes
Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti
Normalmente ocurre lo siguiente
Llega un mosquito, se alimenta de
una persona, durante el periodo de
viremia que son 5 días se incuba
dentro del mosquito y cuando este
pica a otra persona, hay un proceso
de incubación del virus en el paciente
que mas o menos vemos unos 8 días
de incubación, hasta que aparece la
viremia
que
nos
da
las
manifestaciones de la enfermedad,
Así que se incuba de 3-7 días y
después aparece el proceso, es muy
relacionado a la respuesta innata con
FNT IL6, donde tenemos un paciente
con cefalea, fiebre dolores muy
intensos tipo quiebra huesos (dolor
retro orbitario, de espalda, mialgias
extensas) asociado a un exantema maculopapular y Adenopatías, inyección conjuntival, ese es el cuadro florido.
Si uno se pone a ver es un cuadro que puede dar cualquier virus
¿Cómo sabemos que es dengue?
Aparece después de que empiezan las lluvias, en zonas de Aedes aegypti y haciéndole la antigenemia
 La viremia desaparece en un promedio de cinco días
 Leucopenia, trombocitopenia
 ELISA IgM
 Antigenemia por ELISA o PCR
Entonces lo que hago es hacer ELISA por IgM o Antigenemia por ELISA o PCR, se mandan las pruebas al INCIENSA, lo que
pasa es que como vimos, no vamos a poder hacerle la prueba a los 50.000 casos, llega un momento en que se decide
que todo lo demás que aparezca en una zona, ya no se le hace antigenemia y se decide que sea un dengue. Son casos
que por epidemiología son dengue, pero puede que se
estén sobre o sub estimando, porque también hay muchos
casos que van a tener el virus y no van a hacer las
manifestaciones clínicas
Cuando tuvimos 50000 pacientes, solo hubo 1 muerto
mientras que en Honduras que tuvieron 20.000 casos
murieron casi 20
¿Cuál es la diferencia? El control y sobre todo el mejo
terapéutico del dengue grave
Nosotros vamos a estar en un EBAIS y tenemos que a los
primeros 5 días de la enfermedad, lo único que podemos
detectar por ELISA es alguna partícula del virus o por PCR
después de los 5 días, de hecho los AC aparecen después de
los 5 días, al puro inicio no temes AC, lo que pasa es que
muchas muestras se mandan hay un protocolo para hacerle
un PCR
Evolución normal
•
Días 1-2:
– Fiebre  38 ° C
– Leucograma y plaquetas
normales.
• Día 3:
– Descenso brusco de la
temperatura
– Leucopenia
todos,
Plaquetopenia algunos
• Días 4-5:
– Clínica
mialgias-artralgias
desap.
– Evidente
leuco
y
plaquetopenia
– Días 6-7:
– Normaliza Leucograma y
plaquetas.
A. Entonces el primer y segundo día el paciente tiene fiebre >38 básicamente, dolores y Leucograma normal.
B. Día 3, este día es muy importante, es el momento mas critico, si es el dengue 1 no hay problema, pero si es un
paciente con su segundo dengue puede ser que comience el problema grave. Entonces aquí es donde nos
preocupa mas y el monitoreo debe ser mas cercano, porque es cuando el caso grave aparece, sobre todo en
pacientes donde bruscamente disminuye la temperatura, hay leucopenia o plaquetopenia (algunos); nos puede
llamar la atención de que estamos frente a un caso de dengue grave
Si no ocurre eso
C. Entre el 4-5 día desaparece todo
D. Y al 6to día esta bien
Normalmente es eso, el cuadro febril, al tercer día es el momento critico en que el paciente podría seguir con un dengue
clásico o entrar en las complicaciones de un dengue grave, porque el tercer día es cuando se da el desarrollo
inmunológico que nos va a llevar al problema. El problema es que tenemos el virus en los macrófagos y vean como
induce o activa cuelas T, macrófagos e induce una serie de mediadores inflamatorios y ahí tiene la proteína NS1.
¿Qué es lo que pasa? Que algunas de estas moléculas pueden unirse al glicocálix de la célula endotelial y producir una
permeabilidad de estas, lo que hace que salga el liquido. El Dr. Daniel Pizarro dice que esto es como si fuera una diarrea
pero para adentro, entonces se deshidrataría, aumentarían las concentraciones de leucocitos, también hay destrucción
de plaquetas, por eso la plaquetopenia, y eso nos lleva a un cuadro de Shock en donde tenemos por la plaquetopenia, el
cuadro hemorrágico.
Esa plaquetopenia dura 48 horas entonces por eso es que cuando manejamos un dengue, hay que monitorizarlo todos
los días, pero sobre todo el tercer día, es cuando debe monitorizarse mejor el Leucograma, plaquetas, presión arterial,
hematocrito, para tratar de que el paciente no entre en un dengue de carácter grave o hemorrágico
Entonces vamos a tener una fase febril, una fase critica y una fase de convalecencia
¿Cuándo tenemos en dengue grave?
Por ejemplo cuando hemos tenido un serotipo 1 y nos aparece un serotipo 2 en un paciente.
La combinación mas grave es serotipo 2 después de serotipo 1
El 3 tiene probabilidades, pero es mas frecuente el 2 que lo tenemos desde un tiempo
Entonces los pacientes hacen perdida de liquido con hemoconcentración, trombocitopenia, mas o menos ocurre al
tercer día, lo cual lo lleva a un estado de shock
 Infección por virus del dengue en el contexto de una exposición previa a otro serotipo
 Secuencia de la infección:
 Serotipo 1 seguido del serotipo 2
 El serotipo 2 es el más peligroso
 Trombocitopenia
 Hemoconcentración
 2 – 5 días luego del comienzo de la fiebre típica
 Estado de shock (1 – 2 días)
Prueba del torniquete
Hay una prueba que se hace, alguna gente la ha eliminado un poquito, es la prueba del torniquete
Fue desarrollada por la gente de la OPS, está escrita y básicamente es que uno llega, agarra el manguito, lo infla mas o
menos a un intermedio entre la PAS y PAD, lo deja 5 minutos. Y si aparecen 20 ó mas plaquetas por pulgada, es positiva
¿Por qué a alguna gente no le gusta? Porque es muy poco sensible, en los pacientes que hacen dengue grave 50% tiene
la prueba negativa, pero si apareciera positiva, es una cosa que le puede ayudar a uno y es fácil de hacerla
 Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante
5 minutos
 Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2
Estas petequias son espontaneas, tenemos con esto un dengue clasico y la probabilidad de que se haga un dengue grave
con extrvasacion y hemorragia
Criterios de Alarma
Cuando tenemos un paciente con dengue lo tenemos que monitorizar, todos los días debe ir al consultorio, tiene uno
que interrogarlo, explorarlo, tomarle la presión arterial y hacerle un hemograma todos los días, para ver que no
tengamos el problema de hipotensión o shock hipovolemico.
Eso no lo hacemos para Cikungunya, en este caso, mas bien, si lo llevan a la clínica como hacian los dominicanos y
alrededor de la clínica estaba el Aedes aegypti entonces los pacientes que estaban por otras cosas se enfermaban, son
experiencias de los Dominicanos, que vieron que mas bien cuando las gentes iban a las clínicas por Chikungunya, eran
picados por mosquitos. Alrededor de las clinicas tenian poco control de los vectores
Tratamiento del dengue clásico
 Uso sintomático. Uso de antipiréticos, vemos al paciente, le damos acetaminofén
 Puede que la aspirina de síndrome de Reye No usar AAS para evitar el síndrome de Reye y complicaciones
hemostáticas
 Rehidratación oral para reemplazar las pérdidas por vómitos y fiebre
 Atenta monitorización de pacientes con sospecha de dengue hemorrágico o shock séptico por dengue.
Lo monitorizamos, para tratar de evitar el dengue grave. Entonces todos los días le tomamos el pulso.
Acuérdense que el primer signo de hipotensión es la taquicardia, la tensión arterial, vemos perfusión tisular,
diereis y hematocrito, Hacemos un hemograma
 Cuidado anticipado de soporte pueden reducir la mortalidad entre 50 y 100%.
 Monitoreo clínico del pulso, presión arterial, perfusión tisular, diuresis y hematocrito
 Para evaluar el uso de sueros endovenosos.
 Un aumento del hematocrito mayor del 20% (Ej. de35% a 42%) indica una pérdida significativa de
volumen intravascular y la necesidad urgente de líquidos endovenosos. Entonces en ese momento
nosotros vemos que es grave, se interna y lo fundamental es maneja la deshidratación, la hipotensión o el shock
hipovolémico y entonces lo que se hace es usar líquidos
 Suero salino se administra para mantener la circulación y para prevenir el desarrollo de shock
 El estado de shock necesita intervención rápida con soluciones cristaloides o coloides.
 Los que se han usado son los cristaloides, suero salino, mantenemos al paciente con buen volumen plasmático.
Algunos casos se dan coloides y en algunos casos plasma o sangre total En caso necesario usar plasma o
sangre total
 ¿Cuánto dura todo este proceso de permeabilidad del endotelio? 48 horas, por eso, si a las 48 horas el paciente
ha sobrevivido, el otro problema que tendríamos seria mas bien sobre hidratarlo, entonces hay que estar
vigilando. Debido a que la integridad vascular se restaura espontáneamente en 48 horas, la sobre
hidratación con edema de pulmón subsecuente es un riesgo.
Con esta estrategia en Costa Rica, de 50.000 pacientes, solo tuvimos 1 muerto hace dos años. Esta estrategia es gracias a
un grupo de trabajo que tiene la CCSS y el MS y a las ideas del Dr. Pizarro, que ya pensionado y todo, sigue trabajando y
que fue de los que desarrollaron la terapia de rehidratación oral en los 60’s y 70’s con la OMS. El famoso suero oral, es
producto de sus investigaciones, el decía “Pablito, esto es una diarrea pero pa dentro”, perdemos volumen pero hacia el
intersticio, entonces lo que tenemos que hacer es rescatar el volumen
 En caso de hemorragia significativa
 Sangre total
 Plaquetas
 Plasma fresco
 Heparina solo en el caso de signos claros de CID
 Transfusiones preventivas pueden ser peligrosas y deben evitarse.
 Procedimientos invasivos deben minimizarse para evitar complicaciones hemorrágicas.
Acuérdense que no hay antivirales
En el tratamiento para reponer, se pueden usar otras cosas como plasma o si hay complicaciones esos pacientes es muy
frecuente que pueden tener CID, hay que manejarlo como tal
 Tratamiento para terminar con la replicación viral pueden ser beneficiosos. Antivirales podaran ser, pero no hay
experiencia
 Sin embargo la viremia usualmente esta en descenso al tiempo de presentarse el paciente al medico, cuando ya
empieza el cuadro la viremia viene hacia abajo
Se han utilizado muchas cosas como gamma globulina, metil prednisona, anti TNF, pero como cosas anecdóticas:
 Gamma globulina intravenosa ha sido usada empíricamente, pero no se han encontrado beneficios en estudios
controlados.
 Altas dosis de metilprednisolona (30 mg/kg), para reducir la permeabilidad vascular, han sido beneficiosas en
estudios controlados
 Tratamiento con medicamentos anti-TNF han aumentado la sobrevida en un modelo letal de dengue murino.
Prevención del dengue

Programas de control del A. aegypti. Y el problemas es que vean que para el año 2014, fallaron esos controles.
Ustedes han visto que a penas empieza la temporada empiezan los anuncios del dengue y todo eso, entonces la
población a veces baja la guardia. Nosotros en los EBAIS o clínicas debemos hacer énfasis en eso, en las escuelas,
en la casa de uno
Anécdota. El Dr. Trabajaba con el comité olímpico y en unos juegos centroamericanos en san pedro sula y cuando
llegaron, eran unas casas de bien social y estaba la pila estancada llena de larvas
 Vigilancia del vector el MS tiene un grupo especializado de gente que sabe de mosquito
 La fumigación es inútil por una razón, mata a los adultos pero no a las larvas, cuando ustedes ven a veces pasan
lugares con eso, tiene su importancia pero si no se controlan aguas estancadas sigue habiendo probabilidad de
dengue. La fumigación es considerada inútil, pero en casas selladas, los insecticidas pueden ser efectivos.
En una casa por ejemplo, si se controla eso, se podría fumigar las zonas de mucho mosquito, como en marzo de este año
que apareció mucho mosquito, empezando las lluvias. Sobre todo Culex
La vacunación todavía no se ha logrado desarrollar
 No se dispone actualmente de vacuna eficaz
 Existe una vacuna tetravalente en fase de desarrollo, pero no se espera disponer de ella en los próximos
5-10 años
 Los viajeros deben ser advertidos de protegerse con el uso de repelentes de mosquitos y el uso de
insecticidas en el interior de sus habitaciones.
Y en caso de que vayan a visitar zonas donde hay mosquitos, el uso de repelentes puede ser efectivo, y en el interior de
las habitaciones
En Resumen: No hay vacuna, lo mas importante es la prevención, control de vectores, en caso de dengue, hacer el
diagnostico, tx con ACT, reposo y la vigilancia estricta donde el tercer día es crucial. Si es un dengue grave, hay que
internarlo, y básicamente es la reposición de líquidos y control con suero salino
Malaria
•
•
Es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium.
La malaria es trasmitida por la picadura de mosquitos del género
Anopheles infectados con Plasmodium
Historia
Cada vez es menos probable, pero hubo una época, cuando el Dr. Estaba
estudiando medicina, tampoco le dieron clases de malaria, era un tema muy
histórico, sin embargo recuerda que una vez fue a Alajuela y el microbiólogo le mostró una gota gruesa positiva y
cuando fue residente en el HMX, tuvo dos casos, uno era una fiebre de origen desconocido que estaban estudiando en
el Caldero y el San Juan y la iban a internar, pero se dieron cuenta de que pertenecía a la zona de atracción del Glorioso
México y se la mandaron. El Dr. Pidió la gota gruesa y salió positiva por malaria. Después de eso hubo varios casos, el Dr.
trabajo en el SEM de la Católica y hubo una época en Nicaragua de la guerra de los Contra y resultaba que había un
convenio para tratara los heridos. Era muy sencillo, un Nicaragüense que les mandaban de la zona del frente sur que
traía fiebre, era malaria hasta demostrar lo contrario, era epidemiológico, era una zona donde había Anopheles, donde
había malaria entonces llegaba. Le hacían la gota gruesa y salía positiva, así el Dr. Trató a mas de 100 pacientes, la
mayoría eran vivax, cuyo cuadro clínico era menos aparatoso y después de darles tx los mandaban a un albergue en
Curridabat donde otro Dr. los seguía
Con esas cosas hubo un renacer y van a ver, en Costa Rica por suerte se ven estadísticas, de como no nos enfrentamos a
la Malaria
En la católica, era muy sencillo, llamaban y decima que iba un paciente Nicaragüense con fiebregota gruesa,
El que lo transmite es el Anopheles, pican las hembras porque estas necesitan la sangre para alimentar a sus huevos, los
machos no necesitan picar, son mas vagos, estos sobre todo pican entre 6 pm y 12mn (los otros anteriores pican
temprano en la mañana y en la tarde)
• La malaria ha infectado a los humanos por más de 50,000 años, y puede que haya sido un patógeno humano
durante la historia entera de nuestra especie.
• Se encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de la malaria desde 2700 a. C. en China.
Nos han acompañado desde hace mas de 50.000 años y ya los chinos hace 3.000 años hacen referencia a fiebres
periódicas, que era una característica.
Recuerden que los pacientes hacen fiebres terciarias o cuaternarias, lo cual se ha visto que no es tan cierto con el vivax
Con esos pacientes que venían de Nicaragua, tenían fiebre todos los días, no terciarios.
Epidemiología
• La malaria es un problema global, que afecta más de 100 países.
• Por año hay 400 millones de caso (Entre 300 y 500 millones de casos por año)
• Mueren aproximadamente 1 millón de personas cada año.
• La vasta mayoría de casos ocurren en niños menores de 5 años
Es una enfermedad muy frecuente, muy grave y mortal si no se trata a tiempo
Malaria en Costa Rica
•
•
•
•
1925. Nuestro país por suerte no tiene eso. En Costa Rica para 1925, se reportaron
32.750 casos en una población de 520.776 pacientes era una tasa muy alta
– 32.750 casos (población de 520.776)
– Tasa de 125 por 1000 habitantes.
1940 a 1945
– Paludismo llego a representar el 10% de la mortalidad general, de hecho variaba de acuerdo a aspectos
laborales, primero era en Limón, la zona Atlántica y luego se pazo al Pacifico central y sur. Porque fueron
dejando las plantaciones de banano y ahí iban los mosquitos en las cajas
1957 hasta hoy se han notificado en Costa Rica 93.033 casos. Vean que en los últimos 50-55 años hemos tenido
mas de 90.000 casos
2006
– Brote en el cantón de Matina Y el ultimo dato fue en Matina en el 2006
– 2.903 casos
Áreas maláricas
Este mosquito no sube de 800msnm, aunque se dice que el calentamiento global puede perimirlo, aunque es difícil.
Cuando el Dr. Estuvo en Pavas, tuvo dos casos, uno era una fiebre de origen desconocido, el Dr., le pregunto si había
estado en alguna parte, andaba en Guápiles, le hicieron la gota gruesa y salió positiva, tenia el aspecto epidemiológico y
tenia el aspecto periódico, el otro caso supuestamente no salió de la meseta central, y en teoría la meseta central no
debería haber. Es interesante porque a los gringos que mandaban del cuerpo de paz, los mandaban con tx antimaláricos
y venían a SJ, donde no eran necesarios
Todo lo que esté por debajo de 800msnm son estas zonas, puede cambiar si hay cambios climáticos, esto es fatal, en
parte influimos nosotros, pero no todo es culpa de los seres humanos, hay épocas de hielo, deshielo
Evolución de la Malaria en Costa
Rica
En los años 40’s cuando se traslada la
compañía bananera hacia Quepos
todavía, ahí se ven anuncian, luego se
trasladó a Golfito
Ahí se ve un pico en el 67,, en esa zona y
después en la zona norte sobre todo
asociado a la guerra tanto sandinistas
contra
Somoza
como
contrassandinistas y el ultimo pico es el de
Matina y vean que después nos vamos
acercando al cero, la idea es ser un país
libre de malaria
En 2006 vean que la zona de Matina es la
que tiene el 60%
Así que si hubiésemos estado en Matina,
epidemiológicamente un cuadro febril
La gran ventaja es que ya para el 2013, ya solo hay 6
casos en el país y en realidad en Matina si vemos del
2007 ya se logó controlar con vigilancia
epidemiológica y un ben tx
Mecanismo de Transmisión
De las 150 especies de plasmodium solo 4 infectan al hombre
 P. falciparum
 p. vivax
 P. ovale
 P. malariae
El mas frecuente en nuestro país es el vivax, el falciparum también existe pero casi siempre es importado.
De los casos del año pasado, que son como 4, hay uno en Guanacaste, y dos son de Africanos que migraron hacia aquí. Y
falciparum el Dr. tuvo la oportunidad de atender uno, llegó un argentino a la Católica, que se había venido por tierra,
pasó por Colombia y cuando llegó a Costa Rica hizo un cuadro febril, cunado hicieron la gota gruesa, que es el dx,
(después se hace otra y se define que es) , el microbiólogo vio las características y era un falciparum, nunca había visto el
Dr. Lo difícil que era, ese paciente tuvo compromiso de SNC, hacia el conteo de plasmodium y era altísimo, estuvo en la
UTI, tuvieron que llamar al Dr. Villegas director de la OPS, que ayudo mucho y logró sobrevivir y uno se da cuenta de por
qué se muere un millón de personas y el falciparum puede tener resistencia a los antimaláricos, y eso es un problema.
Las dos especies más comunes son:
• P. falciparum
– Tiene una distribución global, pero es más común en África
– Es la especie más agresiva, causando la muerte principalmente por coma o por anemia. (hemolisis)
– El mas comun
• P. vivax
– Distribución mundial
– Puede causar infecciones debilitantes y recurrentes, pero raramente mata.
– Puede ser muy debilitante pero es mas factible tratar en un par de días
IMPORTANTE
¿Cómo sucede?
Llega el mosquito, pica a la persona y el mosquito ha desarrollado glándulas salivales los esporozoitos ingresan y migran
al hígado donde se reproducen y salen los merozoitos que son los que ingresan a los eritrocitos, forman el anillo , luego
son trofozoitos, esquizonte y vuelven a salir merozoitos,
Entonces el tratamiento se basa en destruir los merozoitos, los antipalúdicos tienen la propiedad de ingresar dentro de
los eritrocitos y matar a los esporozoitos
Esto es en forma asexual
En forma sexual: de gametocitos masculinos o femeninos que son los que la mosquita mete al picar, se reproducen en el
epitelio intestinal del mosquito y ahí pasan a las glándulas salivales del mosquito y ahí se extiende el ciclo
Hay una condición: Algunos desarrollan una forma que se llaman hipnozoitos, que quedan dormidos, eso lo hace el
vivax, entonces normalmente este ciclo dura 3-4 días y por eso el momento de la hemolisis es el momento de la fiebre
Pero en el vivax estos hipnozoitos se quedan un tiempo, y al final puede que tengamos una fiebre continua
También esto puede tener una condición terapéutica importante, resulta que los
antimaláricos destruyen los merozoitos pero no los hipnozoitos, entonces si uno solo da
antimaláricos, podrían tener una reactivación de la malaria
Vemos los merozoitos donde están en el eritrocito produciendo la hemolisis que nos va a
general las crisis febriles cada 2-3 días
Síntomas
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La ruptura de eritrocitos, ocasiona repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o
tres días, seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente
normalidad.
Cefalea, mialgia, artralgia, malestar general, marcado decaimiento, trastornos digestivos, nauseas, vómitos y
diarrea.
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Esplenomegalia, anemia con o sin trombocitopenia, hipoglucemia, disfunción renal o pulmonar y alteraciones
neurológicas.
Febres cuaternarias con normalidad de los otros días, cuadros de cefalea, artralgia mialgia, malestar general, casos ya
mas graves con esplenomegalia, o hepatomegalia como el niño de la foto
Luego entramos en todo lo que es la disfunción, pueden hacer CID, disfunción renal o pulmonar o alteraciones
neurológicas, que es lo que termina matando al paciente
Diagnóstico
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Demostrar las formas asexuales en extensiones de sangre periférica teñidas. Los merozoitos
La microscopía de luz de un frotis de sangre teñido con Giemsa se acepta como la prueba estándar.
Gota gruesa y fina pueden ser preparados y leídos inmediatamente por personal con experiencia La gota gruesa
concentra 40 veces más eritrocitos
– Screening de una cantidad mayor de sangre para la búsqueda de parásitos.
– Los eritrocitos se lisan durante el proceso de tinción, los parásitos se visualizan fuera del eritrocito.
– Mas sensible
• La tinción gota fina se prepara con una menor cantidad de sangre y se utiliza para determinar la especie del
Plasmodium
Se usa tinción de Giemsa y se usa gota gruesa o gota fina, la gota gruesa es mas concentrada en eritrocitos, entonces
tiene la ventaja que es mas fácil de observarla, es un buen screening , los paracitos se ven fuera del eritrocito por
hemolisis, es mucho mas sensible, el problema es que nuestro país tiene un problema, esto necesita experiencia y con el
tiempo se ha ido perdiendo la experiencia. Si aquí tuviéramos la malaria tanto médicos como microbiólogos jóvenes,
tendrían menos experiencia.
Aun así si esta sale positiva, se hace una preparación fina en tinción de Giemsa, para diferenciar cada especie, si ven en
los libros cada uno tiene diferentes formas tanto el esquizonte como los merozoitos, todos son diferentes de uno a otro,
entonces esto permite identificarlos
Tratamiento
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El empleo de repelentes es bastante efectivo.
Rociar el dormitorio a la noche con insecticidas
Evitar las actividades fuera de la vivienda durante la noche (sobre todo entre las 18:00 y 20:00 hs), cuando los
mosquitos transmisores son más abundantes y activos.
Si ustedes ven, el vivax que es lo que mas tenemos nosotros, y el falciparum si fuera sensible a Cloroquina, el tx se
basaría en el uso de Cloroquina
 Usamos Cloroquina, se usan 600mg la Cloroquina es de 300mg, se toma 2 tabletas, a las 6 horas después, se les
da una tableta mas, eso es porque los antimaláricos tienen una T1/2 lábil, para llegar a los niveles necesito dar
una dosis de carga, eso también ocurre cuando uno usa hidroxicloroquina
 después de eso el día 2 y 3 le da una tableta de Cloroquina
 Entonces 3 tabletas el primer día 1 el segundo y 1 el tercero.
 Pero si es un vivax o un ovale, existe la probabilidad de recaída por la forma de hipnozoitos que están en el
hígado, entonces para evitar eso y para poder destruir los hipnozoitos damos Pimaquina 1 tableta diaria,
durante 14 días,
TRATAMIENTO PREGUNTA DE EXAMEN
 1Día:: 2tab Cloroquina STAT y una en 6h +1 Primaquina
 2Día: 1 Cloroquina+ 1 Primaquina
 3 Día: 1 Cloroquina+ 1 Primaquina
 De ahí en adelante hasta completar 14 días Primaquina
En caso de falciparum se puede utilizar eso o se puede usar solo Cloroquina, pero si tenemos resistencia, la cosa es mas
compleja, porque tenemos que utilizar otros: mefloquina, pimetamina, etc., combinaciones de medicamentos
Recordemos el caso de un paciente que tuvo el Dr. que estaba en coma y usaron piridina y otros como ciprofloxacina y
otras cosas que mandaron los brasileños que tienen mucha mas experiencia. Lo importante es aprenderse las dosis
Aunque el objetivo es llegar a cero, hay un plazo malaria cero en Costa Rica, acordemos que ocurría en muchas zonas,
Nueva Orleans teína mucha, la Florida tenia, Roma, si ustedes a veces van a roma, hacia la playa, donde esta el
aeropuerto, eran pantanos, de hecho los italianos fueron los que la llamaron “mal aire”, nosotros tenemos un país
tropical, pero gracias a Dios nuestras condiciones sanitarias, hemos logrado llegar a cero malario, eso también preocupa
porque también debemos llegar a cero en dengue, que nos falla solo que el Aedes es un poquito mas difícil
Cuadro Importante
¿Cuál es el principal problema de eso?
Como distribuye el mundo entre los países que tiene resistencia a Cloroquina el falciparum y los que no la tienen, vean
que Costa Rica esta entre los que puede haber sensibilidad
En Argentina, Buenos Aires está a la par de un río, hay tanto mosquito, el Dr. fue y era una picazón de mosquitos,
buenos aires, Uruguay tiene malaria, fiebre amarilla.
Entonces vean que el paciente que vino de Argentina y pasó por todas esas
zonas y llegó a Costa Rica, es muy probable que fuese un falciparum
resistente. Sí fuera uno de nuestro país podríamos darle Cloroquina
Había un caso de Zimbabue y otro de Uganda, que a veces migración no sabe
la gente que migra de esas zonas
Prevención
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El empleo de repelentes es bastante efectivo.
Rociar el dormitorio a la noche con insecticidas
Evitar las actividades fuera de la vivienda durante la noche (sobre
todo entre las 18:00 y 20:00 hs), cuando los mosquitos transmisores
son más abundantes y activos.
Entre 6 y 10 pm es cuando tiene mayor actividad la hembra del Anopheles
entonces lo que hacían en la zona sur, la gente se metía a la casa, se ponía
repelente, tenían mosquiteros. Aparte que los jardines y esas cosas estaban
mejor cuidados