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Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia respiratoria aguda
La VAFO es desconocida para muchos médicos y este protocolo proporciona directrices claras
a la cabecera del enfermo basada principalmente en los GSA: buscando coherencia,
transparencia, sin necesidad de “experimentación”. Facilita los cambios de parámetros del
ventilador 24 hrs./ 7 días a la semana por kinesiólogos y enfermeras no sólo cuando los
médicos están con el enfermo.
Nuestro protocolo se basa en la estrategia de “Pulmón Abierto”, incorpora las maniobras de
reclutamiento (MR), Maximiza la protección pulmonar con Hz más altos = VT más bajos
(Fessler, Crit Care Med 2007), entrega instrucciones explícitas para la oxigenación y
ventilación, con uso de FiO2 según esquema y ajuste del ventilador 24 / 7 por kinesiólogos o
enfermeras.
INDICACIONES DE VAFO EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA:
1. Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm H20 ó IOX >15
2. Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6 ml / kg PBW o imposibilidad de mantener Pplat
<30 cm H2O
3. Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir oxigenar
4. Si la mPaw en CV supera los 20 cm de H2O (indicación relativa)
5. Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no cardiogénica con IOX cercano a 15
La intervención temprana es mejor
Contraindicaciones de VAFO:
1.
a.
2.
Enfermedades pulmonares obstructivas Graves
Sobredistención Potencial
Hipertensión intracraneal
Programación Inicial de la VAFO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
mPaw = 34 cm H2O
ΔP = 90 cm H2O [fijo]
Flujo = 40 L / min
Tiempo inspiratorio = 33%
Hz inicial según pH
Serie inicial de maniobras de reclutamiento
FiO2 = 1
Maniobras de Reclutamiento Inicial [MR]
1. Ajuste de alarma de alta a 55 cm H2O, quite la fuga del cuff, pistón apagado
2. mPaw = 45 cm H2O X 45 seg
3. Volver mPaw a 34 cm H2O y activar el pistón [ΔP = 90 cm H2O]
4. Observar 10 minutos
5. Si SpO2 < 90%, repetir MR a 50 cm de H2O, y aumentar mPaw a 36 cm H2O
6. Observar durante 4 horas
Maniobras de Reclutamiento Subsequentes [MR]
1. Repita MR si SpO2 disminuye ≥ 5% con la aspiración, broncoscopía, cambios de posición,
desconexión
2. Antes de aumentos según Tabla que requieran mPaw > 25 H2O [Paso 4 *]
* mPaw debe ser mayor después de las MR
Contraindicaciones para las MR
1. Neumotórax con fuga de aire activa
2. PAM < 60 mmHg
3. Detener MR si:
a. PAM ↓> 20 mmHg, SpO2 ≤ 85% o SpO2 ↓ ≥ 5%
b. No repita MR en 24 horas si tuvo que ser detenida por estas razones
Programación de los Hz basada en el pH
Programación Inicial de los Hz basada en el pH (sin considerar la PCO2)
1.
2.
3.
4.
pH <7,10 = 4 Hz
pH 7,10 - 7,19 = 5Hz
pH de 7.20-7.35 = 6 Hz
pH> 7,35 = 7 Hz
*(Excepción: PIC elevada , se debe considerar PCO2)
Programación posterior de los Hz basada en el pH (sin considerar la PCO2)
1. pH <7,20 = Disminuya en 0,5 Hz y controle GSA
2. pH de 7.20-7.35 = Mantenga Hz
3. pH> 7,35 = Aumente en 0,5 Hz y controle GSA
*(Excepción: PIC elevada , se debe considerar PCO2)
MANEJO DE LA OXIGENACIÓN
a) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN EN PACIENTES CON RIESGO DE ABROTRAUMA Y/O SIN
AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL
1. Realizar MR inicial, entonces ...
2. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir mPaw de 2 cm H2O cada 15 min
hasta que SpO2 <88%, entonces ...
3. Repita MR (igual que en el # 1)
4. Volver al nivel anterior de mPaw LRM (en el # 2) + 2 cm H2O y FiO2 al nivel anterior (en el #
2)
5. Disminuir FiO2 según tolerancia hasta 0,40
6. Cuando FiO2 = 0,4, mPaw disminuya de a 2 cm H2O cada 4-6 horas según tolerancia hasta
mPaw = 22 cm H2O
b) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN EN PACIENTES SIN RIESGO DE BAROTRAUMA Y/O CON
AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL (OBESOS, SD. COMAPARTAMENTAL
ABDOMINAL, ASCITIS, ETC.)
1. Realizar MR inicial, entonces baje a 30 cms H20 de mPaw...
2. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir la FiO2 a 60% en 10 minutos, si
SpO2 <88%, entonces ...
a) Repita MR (igual que en el # 1)
b) Subir el nivel de mPaw LRM a 35 cms H20 y repita el punto 2
3. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir la FiO2 a 60% en 10 minutos, si
SpO2 >88%, entonces ...
a) Controle GSA y Rx. de Tórax
b) Disminuir la FiO2 a 40%, si SpO2 >88%, ajuste los Hz según pH, luego de 12 hrs …
c) Disminuir mPaw de 2 cms H2O cada 4 hrs (máximo 6 cms de H2O en 12 hrs) según
SpO2 y GSA teniendo como meta 22 cms H2O. Si lo consigue…
d) Haga transición a VM convencional
Transición: VAFO a VM convencional
1. FiO2 ≤ 40% y mPaw ≤ 24 por 12 horas
2. CV configuración inicial:

6 ml / kg / PBW, PEEP 16, I: E 1:2, R 25, FiO2 50% [ARDSNet ]
O
3. APRV inicial, de 2 niveles, Bi-Vent ajustes:
4. PEEPH = 24, PEEPlo = 0-8, Thi 4,2 s, Tlo 0,6 – 0,7 s
5. GSA en 30 min
Causas de Hipercapnea Refractaria y como enfrentarlas
1. Disminución de la luz del TOT/ obstrucción
a. Mirada rápida con FBC
2. Saliva o secreciones en la vía aérea
a. Aspiración, “ambuceo” manual
3. Edema de las vías respiratorias superiores (impide fuga del cuff)
a. Pruebe nueva vía nasal u oral,
b. documentar fuga con PETCO2
4. Daño pulmonar grave
a. alto VD / VT
5. Pulmón sobre-distendido
a. medir longitud del pulmón y contar las costillas
Sedación en VAFO
Paciente profundamente sedado (Ramsay 4 a 6), (no es obligatorio el bloqueo
neuromuscular, salvo, probablemente el primer día)
Dr. Sebastián Ugarte
Jefe Centro de Paciente Critico Clínica INDISA
UPC Hospital del Salvador
[email protected]