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Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo en el tratamiento
combinado de la esquizofrenia *
Group therapy as a facilitating factor in the combined-treatment
approach to schizophrenia
M. GONZALEZ DE CHAVEZ* *, A. GARCIA-ORDAS ALVAREZ* **
RESUMEN
Las terapias de grupo pueden jugar un papel clave en los progra­
mas asistenciales de la esquizofrenia, porque introducen factores
que facilitan el tratamiento de estos pacientes.
1. Ofrecen un contexto -socializador, realista y específico-, de
referencia. 2. Promueven mejores alianzas y relaciones entre el equi­
po terapéutico y el paciente. 3. Mejoran y facilitan el conocimiento
y autoconocimiento de los miembros del grupo. 4. Aceleran el pro­
ceso terapéutico.
PALABRAS CLAVE: Tratamiento combinado de la esquizofrenia.
Psicoterapias de grupo. Factores facilitantes. Factores terapéuticos.
SUMMARY
Group therapies play a key role in schizophrenia tratment pro­
gramms because they introduce four factors that facilitate progress
in schizophrenia patients, namely: 1. A realistic, concrete frame of
reference. 2. Stronger, healthier patient-therapist alliances. 3. En­
hanced self-knowledge by patients and a more rounded view of pa­
tients by therapists. 4. Synergistic effects on the overall therapeutic
process.
KEY WORDS: Combined-treatment approach to schizophrenia.
Group psychoterapies. Facilitating factors. Therapeutic factors.
que se esfuerzan por integrar la multiplicidad de conocimien­
tos sobre estas psicosis, en hipótesis multifactoriales más uni­
tarias (2-5).
La consecuencia práctica de estos modelos multifactoria­
les de la esquizofrenia es la instauración en estos pacientes,
de tratamientos combinados, y de programas terapéuticos.
Los modelos predominantemente biológicos, asocian los
neurolépticos con terapias didácticas/psicoeducativas, o in­
tervenciones familiares en la detección y prevención de re­
caídas, y al igual que los modelos rehabilitadores, con
programas de aprendizaje y adquisición de habilidades so­
ciales o entrenamiento en la solución de problemas (6-9).
Los modelos multifadoriales predominantemente dinámicos,
hacen también uso de los neurolépticos y de las terapias reha­
bilitadoras, pero dan un papel preeminente a la psicoterapia,
en sus diversas modalidades; individual, familiar, de grupo, re­
lacionales o de apoyo, u orientadas al "insight" (10-14).
Desde hace años, los países escandinavos, han venido
siendo pioneros en la implantación de tratamientos combi­
nados de la esquizofrenia, así como en el diseño y realiza­
ción de programas psicoterapéuticos y rehabilitadores (15-18),
constituyendo, el Programa Nacional Finlandés de Tratamien­
to y Rehabilitación de la Esquizofrenia, "adaptado a las ne­
cesidades" de cada paciente, un meritorio y equilibrado
ejemplo de atención global a los pacientes, tanto agudos co­
mo crónicos (19-22).
INTRODUCCION
LAS TERAPIAS DE GRUPO EN LA ESQUIZOFRENIA
En las últimas décadas, estamos pasando, en nuestros
enfoques de las psicosis esquizofrénicas, desde anteriores mo­
delos reduccionistas que implicaban prácticas monoterapéu­
ticas limitadas (1), a perspectivas más globales y abiertas,
•Intervención aportada al «Xth International Symposium for the Psychote­
raphy of Schizophrenia», celebrado en Estocolmo, 11-15, Agosto 1991.
•• Psiquiatra. Jefe Clínico. Departamento de Psiquiatría. Hospital General
Gregorio Marañón. Profesor Asociado de Psiquiatría de la Universidad Com­ plutense. Madrid.
•• •Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid.
Correspondencia: Manuel González de Chávez. CI Príncipe de Vergara,
120. 28006 Madrid.
Fecha de recepción: 17-12-91
Fecha de Aceptación: 8-7-92
34
Las terapias de grupo pretenden ser un eje fundamental
en los programas de tratamientos de los pacientes esquizo­
frénicos. Su utilización conjunta con terapias individuales y/o
familiares, con farmacoterapia y con terapias rehabilitadoras,
puede favorecer sinérgicamente la eficacia de los programas
terapéuticos (23,24).
Una de las ventajas de la terapia de grupo, es su gran fle­
xibilidad y versatilidad para adaptarse a todo tipo de pacien­
tes esquizofrénicos, instituciones y objetivos terapéuticos.
Para el tratamiento de la esquizofrenia se viene usando una
variada metodología grupal, desde las psicoterapias orienta­
das al "insight" o investigativas, las relacionales o de apoyo,
hasta las de comunicación y confrontación, o de conviven­
cia y socialización (24-27).
203
Factores facilitan tes de la psicoterapia de grupo
Las terapias rehabilitadoras o psicoeducativas también uti­
lizan metodología grupal (28,29), así como las asociaciones
de autoayuda de familiares y pacientes (30,31). Obviamen­
te lo mismo ocurre con los grupos dinamizadores de espa­
cios institucionales, ya sean unidades de internamiento de
breve, media o larga estancia, comunidades terapéuticas o
centros comunitarios (13,32-35).
En las psicoterapias de grupo de pacientes esquizofréni­
cos, se ha observado un amplio predominio de los buenos
resultados, con disminución de síntomas o experiencias psi­
cóticas, menores recaídas e internamientos, dosis más bajas
de neurolépticos, mejor autoconocimiento de los enfermos
y más capacidad de éstos para establecer y mantener rela­
ciones sociales (36-42).
En las psicoterapias individuales, se han observado resul­
tados similares (17,19,43-48). Los estudios comparativos en­
tre terapias individuales y de grupo con pacientes
esquizofrénicos, subrayan la mejor socialización en estas úl­
timas, el mayor interés y entusiasmo de terapeutas y pacien­
tes por los grupos y el menor número de abandonos en esta
última forma de terapia (26,37,39-42,49-52).
Las psicoterapias individuales y de grupo no son exclu­
yentes, sino complementarias entre sí y con otras modalida­
des terapéuticas (24,53,54), como lo prueba el creciente
interés por ayudar a este tipo de pacientes con programas
integrados de terapias combinadas (24).
FACTORES FACILITANTES DE LA PSICOTERAPIA
DE GRUPO EN LA ESQUIZOFRENIA
A nuestro juicio, la psicoterapia de grupo en la esquizofre­
nia ofrece un conjunto de factores facilitantes, de la psicote­
rapia y el tratamiento de estos enfermos, que podemos
agrupar en los apartados siguientes.
1. Facilita a los pacientes un contexto realista y específico de
referencia
El grupo ofrece a los pacientes un contexto nuevo, más
igualitario, compatible y aceptable, y completamente distin­
to de la relación intersubjetiva dual de la psicoterapia indivi­
dual, más desigual, estrecha y dependiente, más unilateral,
unifocal y más expuesta a distorsiones interpretativas y trans­
ferenciales (40,53-56).
El grupo de psicoterapia es muy diferente a la psicotera­
pia familiar, donde el rol desviado y los sentimientos de in­
ferioridad, humillación, dependencia, sobreprotección,
culpabilización u hostilidad de y hacia enfermo, suelen ser
frecuentes estando la familia largamente implicada en tran­
sacciones y dinámicas parentales o conyugales sesgadas, ne­
gadoras, descalificadoras, caóticas o contradictorias que
persisten, se agravan o acentúan ante el trastorno mental del
paciente, en ocasiones con intereses y demandas opuestas,
irreales, silenciadoras o erróneamente normalizadoras
(10,11,19,57-61).
El grupo de psicoterapia proporciona a los pacientes psi­
cóticos un contexto más seguro (40), que les puede permitir
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vencer las resistencias para salir de sus aislamientos defensi­
vos o ensimismamientos autistas, y superar, con alivio sus
convicciones de singularidad, las autorreflexiones, fantasías
e interpretaciones solipsistas o las devaluaciones estigmati­
zadoras.
El grupo lo constituye un conjunto variado de personas
que comparten muchas similitudes, que pueden reconocer,
aceptar y entender. Pueden desingularizarse y compararse
entre sí mismos, valorarse y reconceptualizarse.
En este contexto, son más fáciles y múltiples las interac­
ciones, identificaciones y transferencia, la corrección del ego­
centrismo perceptivo de los pacientes; y conseguir organizar,
precisar o refinar sus comunicaciones y observaciones, lle­
vándoles a progresar en el autoconocimiento gracias a los
análisis y aprendizajes, propios o vicariantes.
El grupo de psicoterapia es a la vez un referente que per­
mite a sus miembros adquirir una visión dinámica de sus vi­
das, y el sentido del tiempo y la evolución de sus progresos
terapéuticos. El testimonio y la observación de la mejoría de
los otros fundamenta las esperanzas en la propia mejoría, y
ayuda a superar desmoralizaciones y dificultades. El grupo
permite recibir y luego dar ayuda, vivir el altruismo y sentir
la estima de ser útil a los demás.
Finalmente, el grupo es también una realidad tangible, es­
timulante y socializadora, que sirve de guía y apoyo. Promue­
ve la participación de sus miembros y funciona reforzando
el cumplimiento terapéutico y la motivación a la superación,
a la vez que disuade del uso de resistencias y defensas que
bloqueen, impidan o eludan dichos cambios (62,63).
2. El grupo de psicoterapia facilita las relaciones del pacien­
te esquizofrénico con el equipo terapéutico
Aunque es mejor, más fácil y más conveniente iniciar el
establecimiento de una adecuada alianza terapéutica duran­
te el conocimiento y evaluación de los pacientes, y su selec­
ción y preparación para el programa terapéutico y la
psicoterapia de grupo (64,65), también es cierto que, con
la posterior introducción del paciente en el grupo de tera­
pia, se facilita aún más la relación terapéutica y se reducen
en gran medida muchos de los estrés, dificultades y compli­
caciones transferenciales y contratransferenciales que suelen
presentarse en las psicoterapias exclusivamente individuales
con los pacientes esquizofrénicos (63). En el grupo son me­
nores los bloqueos, resistencias, silencios, transferencias psi­
cóticas, y otros riesgos o errores que psicotizan y paranodizan
las relaciones transferenciales y contratrasferenciales.
Si la introducción del paciente en el grupo no se demora
mucho del comienzo de la psicoterapia individual ya inicia­
da, el contexto grupal da más realismo a la relación y a la
figura del terapeuta, así como más autonomía y menos de­
pendencia al paciente de éste. Las transferencias se diluyen
en el grupo porque los terapeutas se comparten, y porque
éstos empatizan, interactúan y simultanean alianzas y con­
tratransferencias con los otros miembros, que son observa­
das por el grupo.
El grupo permite estar alerta y corregir actitudes, distor­
siones o insanas idealizaciones, imitaciones e identificacio­
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Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo
nes con el terapeuta, que además, deja de ser el único pun­
to de referencia, porque se establecen múltiples y más igua­
litarias relaciones, e innumerables transferencias y
contratransferencias entre sus miembros.
Los pacientes se tornan más objetivos y realistas con sus
terapeutas y éstos más expuestos como personas y como pro­
fesionales al escrutinio de sus pacientes y, a diferencia de la
relación dual, tienen aquí menos poder, y una participación
más complicada, activa, flexible y ágil, menos observadora
y más espontánea, sólo posible con empatía y autenticidad.
Por ello la psicoterapia de grupo es más difícil, y requiere más
competencia de los terapeutas (56,66,67), aunque éstos, sí
practican ambas, como revelan algunos estudios en esqui­
zofrénicos y otros tipos de pacientes, prefieran los grupos y
muestren más entusiasmo, satisfacción e interés por ellos
(26,49,50,54,55,68,69) considerándoles como el tratamiento
primario de las terapias combinadas, que la psicoterapia in­
dividual complementa (70).
Las psicoterapias de grupo facilitan las coterapias y el me­
jor trabajo del equipo, la observación técnica del propio tra­
bajo grupal, la coordinación sinérgica de estrategias y terapias,
una reflexión e información compartida de las mismas, y más
atención a las peculiaridades de las intervenciones tera­
péuticas.
Por otra parte, las psicoterapias de grupo con pacientes
esquizofrénicos permiten un nivel aceptable de calidad y con­
tinuidad asistencial, sin interrupciones, ni vacíos, muy a te­
ner en cuenta con la habitual escasez de recursos,
permitiendo una cualificación de los mismos, y una mejor
docencia, no sólo en estas técnicas terapéuticas, sino de la
esquizofrenia en general.
3. La psicoterapia de grupo facilita un mejor conocimiento
y autoconocimiento de los pacientes esquizofrénicos
En el grupo, los terapeutas, no sólo disponen de las ver­
balizaciones y revelaciones de los pacientes, sino que ade­
más el grupo les ofrece la oportunidad de observar, en vivo,
muchas dimensiones o variables del comportamiento de los
mismos.
Enumeremos por ejemplo, el aislamiento o comunicación;
la actividad o pasividad; tolerancia o intolerancia; flexibilidad
o rigidez; dependencia o autonomía; egoísmo y altruismo;
cooperación y competitividad; arrogancia, narcisismo; pacien­
cia e impaciencia; masculinidad o feminidad; sadismo o ma­
soquismo; afectos, hostilidades, seducciones, rivalidades,
envidias, intelectualizaciones, negaciones, proyecciones, iden­
tificaciones y toda clase de interacciones, actitudes y estilos
o mecanismos de defensa (56).
Con estas observaciones continuadas y cambiantes, ante
unos y otros miembros del grupo, incluidos los terapeutas,
éstos tienen muchos más elementos para la comprensión de
los pacientes y ellos también un mejor conocimiento de sí
mismos.
Además de la propia motivación y esfuerzo, las verbaliza­
ciones y revelaciones de los otros pacientes emergen en ca­
da uno múltiples asociaciones, identificaciones y
proyecciones, que reprimidas, negadas, escindidas o exter35
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nalizadas, sin la resonancia grupal, hubiesen permanecido
ignoradas, o más difícilmente se hubiesen hecho conscientes.
Esta multiplicidad y multifocalidad de temas, niveles y tiem­
pos del contenido grupal, que suscitan observaciones, y arro­
jan alguna luz a los "puntos ciegos" de los pacientes (71),
van componiendo, en el proceso grupal, un mosaíco de nu­
merosas piezas, que, unas junto a otras, acaban dando más
y más perspectivas y autoconocimiento a cada enfermo.
Además, éstos tienen en el grupo instrumentos específi­
camente grupales y de valor indudable en la progresiva ad­
quisición de un mayor y mejor "insight" de sí mismos y de
sus dificultades y trastornos: las reacciones especulares que
facilitan la observación, y exploración mutua, y permiten
aprender y reconocerse en los otros, a través de las reaccio­
nes, comentarios y opiniones intragrupales (36,72,73).
4. La psicoterapia de grupo facilita y acelera el proceso psi­
coterapéutico
Inicialmente consolidada la alianza terapéutica, y permi­
tiendo al paciente una situación realista y de gran autono­
mía en la comunicación con el grupo, la dinámica grupal,
acelera llamativamente la desingularización de los pacientes
(24,33,36), así como una aceptación más temprana de las
peculiaridades psicopatológicas, de la subjetividad, no vali­
dada en el grupo, de sus experiencias psicóticas. En esta de­
singularización, intervienen de forma decisiva las reacciones
especulares iniciadas en las primeras sesiones (36).
A partir de la aceptación de sí mismo, los procesos de autoob­
servación y autoconocimiento, que en las psicoterapias indivi­
duales suele ser bastante lineal, largo y lento, en los grupos se
manifiesta y acentúa con la incidencia de mecanismos y facto­
res múltiples (62,71,74,75). Son múltiples las comunicaciones
y revelaciones de los miembros del grupo, los niveles y conte­
nidos, las interacciones, identificaciones, reacciones especula­
res, aprendizajes y transferencias, las mutuas exploraciones y
confrontaciones, los aprendizajes vicariantes y la ayuda de los
"insights" de los pacientes más avanzados y lúcidos.
El grupo estimula más la visión dinámica de la propia vi­
da y la de los otros. En los orientados al "insight", el proceso
progresivo y recurrente de exploración y autoconocimiento
va facilitando la integración y comprensión de las experien­
cias psicóticas en las dinámicas biográficas, así como un me­
jor conocimiento, de la identidad personal, y las
subidentidades ideales e irreales, o negadas e intolerables.
Un material extraordinariamente rico, que el paciente debe
ir integrando en una nueva reconceptualización menos vul­
nerable de sí mismo. Para esta integración, las sesiones indi­
viduales, más centradas y detalladas, son de gran utilidad.
Las etapas finales del proceso psicoterapéutico, que van
del autoconocimiento a las modificaciones personales, están
muy favorecidas por la presión al cambio de la dinámica gru­
pal, tanto en las relaciones interpersonales, laborales o so­
ciales, como en las familiares, o en las afectivas y sexuales.
La dinámica grupal, apoya y fomenta la autonomía y supe­
ración del paciente, el altruismo y la esperanza, sucediéndo­
se toda una serie de intervenciones grupales de guía,
socialización y consejo.
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Factores facilitantes de la psicoterapia de grupo
Los grupos más orientados al "insight" contribuyen a la
adquisición, por los pacientes esquizofrénicos, de identida­
des más realistas y estables, a la reestructuración de subiden­
tidades en conflicto, y a la reconciliación de imágenes sociales,
ideales, irreales o fantaseadas, reconociendo y rehuyendo
aquellas soluciones subjetivas derivadas de tempranas iden-
tidades defensivas, esquizoides, dependientes, simbióticas,
narcisistas o grandiosas, y del uso habitual de los mecanis­
mos de defensa psicóticos. A todo ello ayuda la dinámica
avanzada del proceso grupal, que induce en cada paciente,
un proceso personal de redefinición de la propia identidad
(76) .
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