Download La influencia de las diferencias culturales entre terapeuta y paciente

De Familias y Terapias
Dic. 2009-Marzo 2010, 28, 73-82
Sección Clínica
!"#$%&'$(#!")'"*!+")#,'-'$(#!+"(&*.&-!*'+"
entre terapeuta y paciente
en la alianza terapéutica*
Laura Altimir Colao
Psicóloga Clínica.
Magíster en Psicología Clínica
Mención Estudios de la Familia y la Pareja
Universidad Diego Portales
([email protected])
Es vano y necio hablar de conocer el griego, ya que en nuestra ignorancia…no sabemos
cómo sonaban las palabras, o dónde exactamente deberíamos reír, o cómo actuaban los actores, y entre este pueblo extranjero y nosotros existe no sólo una diferencia de raza y lengua,
sino una tremenda brecha de tradición. Cuánto más extraño, entonces, es que deseemos saber
griego, que intentemos conocer el griego y nos estemos formando siempre alguna idea sobre el
!"#!$%&'()'*+)",!*"(-)&.#/.*)/.!0#) &1*)&)2&,3!,)'*)/.0),*3&4( )!#%(#",.*#3* -)%(#)/.0)
escaso parecido con el verdadero sentimiento del griego.
Acerca de no conocer el griego
El Lector Común
Virginia Wolf
RESUMEN
*
El presente artículo es un extracto de la Tesis de Magíster en Psicología Clínica. Mención Estudios de
la Familia y la Pareja realizado para la Universidad Diego Portales
De Familias y Terapias 19:28 / Dic. 2009-Marzo 2010
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
5+)2,* *#3*)&,36%.+()2,*3*#'*)2+&#3*&,).#&),*7*8!9#),* 2*%3()3*:&)'*)+& )'!;*rencias culturales, entre terapeuta y paciente, que entran en juego en la relación
3*,&20.3!%&)<)* 2*%6$%&:*#3*)*#)+&)=+!&#4&)>*,&20.3!%&?)@*)%(# !'*,&)*+)3,&1&A()*#)
el ámbito de la Salud Mental Pública como relevante en términos del encuentro de
realidades diversas, las del terapeuta o terapeutas, por un lado, y las de los pacientes
o familias consultantes, por el otro. El estudio realizado se basó en las perspectivas
'*)3*,&2*.3& ) ! 30:!%( )<)+( );&%3(,* )<);*#9:*#( )/.*)2.'!*,(#)!'*#3!$%&,)%(:()
relevantes para el quehacer clínico al considerar las variables mencionadas. Los
;*#9:*#( )!'*#3!$%&'( );.*,(#B)+&)&2,(8!:&%!9#)&+)*#%.*#3,()%(#)*+)2&%!*#3*C)*+)
trabajo con pacientes del servicio público; estrategias de manejo de las diferencias
%.+3.,&+* C)<)$#&+:*#3*-)%(:();*#9:*#()%*#3,&+-)/.*)+& )'!;*,*#%!& )%.+3.,&+* )* 3D#)
2*,:&#*#3*:*#3*)!:2+6%!3& )2&,&)*+)3*,&2*.3&-)()1!*#-) *):&#!$* 3&#)%(:()3*+9#)
de fondo en el trabajo terapéutico.
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
INTRODUCCIÓN
acercarse a este fenómeno enfocándose en
conocer ¿cuáles son las perspectivas de los
La identidad cultural es un conjunto terapeutas sistémicos acerca del efecto de
!" #$%&$'()($*&!#" #*($)+!#" ,-!" .)&" #$ *" las diferencias culturales, entre el terapeuta
interiorizadas por cada sujeto de acuerdo y el paciente en el establecimiento y evolua sus experiencias particulares y únicas de ción de la alianza terapéutica?
Este intento tiene como objetivo último
pertenencia a diversos grupos sociales. El
contexto familiar constituye el núcleo por $ !&1$'()7"+*#"9)(1*7!#"(-+1-7)+!#"7!+!2)&1!#"
/! $*" !+"(-)+"!+"#-0!1*"2)" !'&$!& *"#-" en el establecimiento y mantención de la
identidad cultural. La religión, la etnia, la alianza terapéutica para poder utilizarlos
educación, el nivel socio económico (NSE), eventualmente como herramientas para el
el género, entre otros factores sociales, manejo de la alianza en el contexto de la sa$&3-4!&"!&"+)"!56!7$!&($)"#*($)+8"4"#*&"9)(- lud mental pública en Chile y en la práctica
tores por medio de los cuales se comparten clínica en general. Para poder abordar esta
ciertas creencias, tradiciones y prejuicios. temática de estudio, se analizó el desarrollo
En Chile el trabajo psicoterapéutico teórico del concepto de alianza terapéutica,
en el servicio público, se aprecia con fre- los hallazgos en relación al estudio de la
cuencia que los pacientes y/o las familias alianza y su relación con diversas variables
consultantes provienen de realidades socio- culturales y luego de realizado el estudio y
culturales muy diferentes a las de sus tera- en virtud de los resultados, se llegó a idenpeutas. La diferencia cultural está presente 1$'()7"2)7$*#"9!&</!&*#"$/6*71)&1!#"!&"!+"
aún cuando los grupos sociales no sean tan proceso de la alianza terapéutica asociados
marcadamente diversos, como ocurre en a factores culturales.
los países del Hemisferio Norte donde las
diferencias raciales son muy notorias.
DESARROLLO TEÓRICO DEL CONCEPTO
En la investigación realizada, acerca DE ALIANZA TERAPÉUTICA
de la alianza terapéutica y las diferencias
culturales, se propone que la teoría sistéLa conceptualización de alianza teramica, proporciona una mirada que permite péutica plantea que ésta se forja entre la
realizar un análisis de cómo se relacionan capacidad de insigth del terapeuta y del
los contenidos de las identidades culturales paciente y, abarca las dimensiones racional
del paciente y del terapeuta en la alianza te- y emocional de la relación terapéutica en
rapéutica. Esta investigación fue guiada por función del trabajo terapéutico. (Sterba,
algunas preguntas relevantes a su objetivo: 1934; Greenson, 1965 y Zetzel, 1956).
¿La alianza terapéutica se ve afectada por
Desarrollos posteriores intentaron
las diferencias culturales entre terapeuta y -&$'()7"!+"(*&(!61*"(*/*"-&"67*(!#*"(*&"
6)($!&1!:";(</*"#!"2!7=)")9!(1) )"+)")+$)&>)" dimensiones que se dan de manera simul6*7"!#1)#" $9!7!&($)#:"4";(</*"!#"/)&!0) )" tánea e interdependiente en la práctica
!#1)" $9!7!&($)"6)7)"?!&!'($)7"+)")+$)&>):
psicoterapéutica. Esta noción teórica luego
Estudiar la alianza terapéutica en la fue reconceptualizada para proporcionar un
realidad particular del servicio público en criterio operacional y medible que abarcara
Chile, puede resultar útil porque no hay !+!/!&1*#"!#6!(='(*#"!"$&!#6!(='(*#" !"+)"
estudios que aborden cabalmente el fenó- relación terapéutica, independientemente
meno de la alianza terapéutica en este país del modelo teórico con el que se trabajara.
(Weinstein, 2002) y aún menos información Surgió entonces una reformulación transacerca de la diversidad cultural y la alianza. teórica del concepto (Luborsky, 1976 y
La investigación resultó en un intento por Bordin, 1979).
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La formulación propuesta por Bordin
@ABCBD" !'&!" +)" )+$)&>)" (*/*" (*/6-!#1)"
por tres dimensiones: tareas, objetivos y
calidad del vínculo. Los objetivos y metas
$7$%!&"*"%-=)&"!+"17)1)/$!&1*".)($)"-&"'&"4"
+)"()+$ ) " !+"2=&(-+*"#!"7!'!7!")"+)"(-)+$ ) "
afectiva de la relación entre el terapeuta y el
paciente. Es decir, las dos primeras dimensiones aluden a lo racional y la tercera a lo
!/*($*&)+E"F5$#1$7=)") !/G#8"-&)"$&3-!&($)"
directa entre las tres dimensiones, donde el
acuerdo de paciente y terapeuta respecto
a metas y objetivos afecta la calidad del
vínculo y la sensación del paciente de ser
comprendido por su terapeuta y, viceversa. Como vive este proceso el paciente es
(!&17)+"#$"#!"*?#!72)&"+)#" $'(-+1) !#",-!"
aparecen en el proceso terapéutico. Una
dificultad central la constituyen lo que
plantea Bordin como rupturas de la alianza
terapéutica. Entonces, habrían dos ámbitos
en los cuales ocurren las rupturas de la
alianza terapéutica, los problemas asociados
al vínculo y los desacuerdos en relación a
las tareas y objetivos de la terapia. Estas
rupturas se generan comúnmente por un
impasse o crisis en la que hay una acción
al interior del proceso terapéutico percibida
por el paciente como una amenaza a su self
y/o a su experiencia subjetiva (Stolorow y
Atwood, 1992).
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
al mismo tiempo que abre la discusión
acerca de la relevancia de examinar cómo
interactúa con otras variables (Orlinsky,
Ronnestad y Willutzki, 2004; Alexander
y Luborsky, 1986; Horvath, Gaston y Luborsky, 1993; Horvath y Symonds, 1991;
Orlinsky, Graw y Parks, 1994; Horvath,
2005 y Hentschel, 2005).
Para poder utilizar el concepto de alianza terapéutica en la práctica clínica, hay
!#1- $*#" ,-!" .)&" $&1!&1) *" $ !&1$'()7" +*#"
momentos críticos de la misma. Uno de estos
momentos críticos es descrito como rupturas
*"3-(1-)($*&!#" !"+)")+$)&>)",-!"#*&"(*&#$derados inevitables. Por tanto, es central la
habilidad del terapeuta para enfrentar terapéuticamente este tipo de procesos negativos
y así reparar la alianza terapéutica (Bordin,
1994; Horvath, 1995; Henry y Strupp, 1994,
Safran y Muran, 2000, entre otros).
Hay factores tanto del terapeuta, como
del paciente que entran en juego en la alianza y que de alguna manera determinan su establecimiento y mantención. En la relación
terapeuta-paciente entran en interacción las
subjetividades de ambos, por lo cual, surge
la idea de que la alianza es una construcción
conjunta, que engloba las actitudes, las expectativas, las opiniones y las construcciones que ambos van desarrollando respecto
al trabajo terapéutico. En este contexto, el
vínculo y la cosmovisión del otro resultan
de importancia para el establecimiento de
HALLAZGOS EN RELACIÓN AL ESTUDIO
la alianza terapéutica, al mismo tiempo que
DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA
ésta modula la relación diádica (Sexton y
A partir de la iniciativa de estudiar la Whiston, 1994; Corbella y Botella, 2003).
Hay investigaciones que evidencian que
alianza terapéutica en sus diversos contexel
éxito
en el establecimiento y evolución de
tos psicoterapéuticos en relación al proceso
una
buena
alianza, no estaría dado por un
y al resultado de la terapia, se encontró
evidencia que apunta a que el resultado está engranaje perfecto entre las características
estrechamente asociado al vínculo terapéu- del terapeuta y el paciente, sino más bien a
tico o alianza. La calidad de la alianza es un una complementariedad entre éstas (Horfactor predictivo del éxito del tratamiento, vath y Luborsky, 1993). Este hallazgo es
hallazgo que trasciende el modelo teórico fundamental para el entendimiento de cómo
desde el cual se trabaje. Estos resultados, se establece y mantiene la alianza en todo
sugieren que la alianza es una medida con- proceso terapéutico y para poder enfrentarse
')?+!"6)7)"!2)+-)7"!+"7!#-+1) *" !"+)"1!7)6$)8" a la diversidad cultural en terapia.
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
Factores como el lenguaje, género, etnicidad y/o raza, religión y/o espiritualidad,
*7$!&1)($<&"#!5-)+8"! ) 8" $'(-+1) !#"9=#$cas, trauma y realidades socioeconómicas,
frecuentemente afectan directamente en la
relación terapéutica. Las temáticas de raza
4" (-+1-7)8" #*&" $ !&1$'() )#" 6*7" )+%-&*#"
estudios como particularmente difíciles de
abordar por los terapeutas. Esto, pues son
factores que están muy directamente relacionados a la identidad cultural y familiar
tanto del terapeuta como del paciente y
que entran en interacción permanente en
el proceso terapéutico. También son considerados relevantes para el desarrollo de
la relación terapéutica, los diversos grados
de conciencia de terapeutas y pacientes
respecto a las propias identidades culturales
(Mishne, 2002 y Day-Vines, et.al., 2007).
En una investigación, el hallazgo más
importante fue el que el reconocimiento de
la presencia de elementos culturales durante
la terapia incrementa la credibilidad del
terapeuta, la satisfacción del paciente, la
profundidad en la apertura del paciente y la
motivación del mismo por asistir a sesiones
de seguimiento (Sue y Sundberg, 1996).
Si bien en Chile, existen algunas investigaciones que se aproximan al estudio de
la alianza terapéutica, no hay evidencias
respecto a su relación con factores culturales en el contexto de éste país.
En función de la pregunta de investigación se recopiló información relativa a la
percepción de terapeutas sistémicos frente a
la problemática de las diferencias culturales
en el establecimiento y mantención de la
alianza terapéutica en el contexto del servicio público. El análisis se realizó a partir
de la teoría fundada, por medio de la cual
se generan descripciones y explicaciones
que facilitan la comprensión del fenómeno, procurando un aporte teórico desde la
investigación para el ámbito clínico.
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RESULTADOS
Los resultados de la investigación arrojan fundamentalmente tres fenómenos en la
problemática de la alianza terapéutica en el
contexto de la salud pública. En virtud del
análisis de estos tres fenómenos, aparece
un fenómeno central que los integra.
Cómo primer fenómeno los datos
apuntaron a la aproximación al encuentro
con el paciente, considerado como un
encuentro humano entre dos sujetos que
interactúan de un modo particular. Dentro
del contexto de los momentos críticos de la
)+$)&>)" 1!7)6H-1$()8" ,-!" #*&" $ !&1$'() *#"
como el establecimiento del compromiso
terapéutico, el proceso de construcción
de la alianza y la delimitación del espacio
terapéutico, aparecen ciertas nociones
acerca de cómo ocurre este encuentro y hay
factores facilitadores y obstaculizadores
de la relación. Los facilitadores son iden1$'() *#"(*/*I"+)#")(1$1- !#" !+"1!7)6!-1)"
de curiosidad, respeto, calidez, empatía,
3!5$?$+$ ) "4" !#67!0-$($*J"+)"(*&')&>)"4"
el respeto mutuo; la extensión de la experiencia clínica; la motivación del paciente;
la claridad que tenga el paciente respecto
a la terapia y al motivo de consulta; y un
nivel de compromiso con el propio proceso
terapéutico que permita trabajar conjuntamente. Los obstaculizadores del encuentro
(*&"!+"6)($!&1!"#*&"$ !&1$'() *#"(*/*I"+)"
falta de experiencia clínica; la pérdida de
motivación del paciente; las situaciones de
impasse; dudas respecto a la utilidad de la
terapia; y el grado de exigencia del paciente.
Al darse el fenómeno del encuentro con
!+"6)($!&1!8"#!"$ !&1$'()&"($!71)#"!#17)1!%$)#"
de intervención de los terapeutas. Estás son
!'&$ )#"(*/*"+)#"!#17)1!%$)#"(+=&$()#8"+)"
supervisión del terapeuta y, la evaluación
de la calidad de la alianza terapéutica por
medio de indicadores de una buena alianza
y de una alianza débil. Las estrategias clínicas consisten en: generar una conexión
emocional con el paciente, logrando la
paradigma sistémico desde el cual se trabaja
y que guía las estrategias de intervención y
el trabajo con familias.
F+"#!%-& *"9!&</!&*"$ !&1$'() *"!#"el
trabajo con pacientes del servicio público,
donde prioritariamente intervienen factores
sociales y culturales. El trabajo de la alianza en el proceso terapéutico con pacientes
!&" !+" #!72$($*" 6L?+$(*8" #!" 2!" $&3-$ *" 6*7"
situaciones del contexto como el que los
pacientes lleguen en un estado de crisis o
muy desbordados, una alta presión asistencial, asistencia a sesiones poco constante y
la cultura hospitalaria que lo enmarca. Al
)?*7 )7"!+"9!&</!&*"#!" !'&!&"(*/*"7!+!vantes algunos antecedentes del paciente
como las condiciones de vida del paciente y
sus características socioculturales. Además,
en la información recopilada se describen
propiedades del fenómeno que lo complejizan, como las diferencias entre las visiones
de mundo del terapeuta y del paciente y, las
diferencias educativas entre el terapeuta y
el paciente.
Al enfrentarse a éste fenómeno, los
terapeutas tienden a utilizar estrategias de
intervención más directivas y/o psicoeducativas, cuando la psicopatología del paciente
es muy grave, o bien, cuando la falta de
información es un factor que obstaculiza
el proceso terapéutico. También ponen
énfasis en el contacto emocional como eje
central del trabajo terapéutico y la necesidad de supervisión de los terapeutas. Estas
estrategias se complejizan a medida que en
el fenómeno del trabajo con pacientes del
servicio público, aparecen otros factores
,-!" $'(-+1)&"!+"67*(!#*"1!7)6H-1$(*"4",-!"
se corresponden en términos generales
(*&"+)#" $'(-+1) !#"!&"+)")+$)&>)"7!2$#) )#"
en el primer fenómeno. Lo que reaparece
como relevante en función de las diferencias culturales percibidas en terapia, son
las actitudes del paciente hacia la terapia y
el terapeuta, entendidas como: la pérdida
de motivación, dudas respecto a la terapia
psicológica y medicamentosa, bajo nivel de
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sintonía emocional y un entendimiento
racional; adecuarse al lenguaje del paciente
y el centrarse en sus necesidades; el manejo
de los elementos implícitos de la relación,
poniendo atención a lo no dicho por el
paciente, abordando aspectos vinculares
de la relación y cuestionando la posición
de experto en función de la relación tera6H-1$()J" !+" /)&!0*" !" +)#" $'(-+1) !#" !"
la relación, dando espacio a la superación
!+" (*&3$(1*J" -1$+$>)7" +)" #-?0!1$2$ ) " !+"
terapeuta en función de la relación con el
paciente, explicitar concepciones propias
del terapeuta, sentimientos, creencias o
pensamientos respecto a lo que le plantea el
paciente; y hacer uso de nociones teóricas
comprensivas como la transferencia.
Para evaluar la calidad de la alianza,
+*#"1!7)6!-1)#"$ !&1$'()&"$& $() *7!#E"K*#"
indicadores de una buena alianza serían: la
adhesión a terapia; un buen clima emocional en las primeras sesiones; la reciprocidad
en el vínculo; superar positivamente situa($*&!#" !"(*&3$(1*J"-&)"#!&#)($<&"(*/6)7tida de comodidad; la capacidad de pensar
el problema en conjunto; la percepción del
terapeuta de que el paciente está motivado
a seguir asistiendo a la terapia; el trabajo
terapéutico del paciente entre sesiones; la
#!&#)($<&" !"1!&!7")'&$ ) "(*&"!+"6)($!&1!J"
4" '&)+/!&1!8" !+" ,-!" !+" 6)($!&1!" #!" #$!&1)"
libre de expresar cómo se siente en la terapia. Los indicadores de una alianza débil
serían: la disminución de la motivación del
paciente por asistir a terapia y la deserción
temprana de la terapia.
Las consecuencias del fenómeno como
está descrito con anterioridad, resultan en
+)"(+)7$'()($<&" !+"67*?+!/)"4"!+"(*&17)1*"
de trabajo terapéutico, la consolidación de
la alianza terapéutica y la resolución de las
situaciones de impasse, o bien, el surgimiento de una nueva situación de impasse
que conlleva un nuevo desafío hacia la
superación.
Las condiciones intervinientes del fenómeno del encuentro terapéutico, son el
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compromiso con la terapia, un resentimiento social hacia el terapeuta, una actitud de
aceptación del rol de experto del terapeuta,
el grado de exigencia de los pacientes y
resistencia a la posibilidad de cuestionar
sus creencias culturales. Además, aparecen
(*/*" $'(-+1) !#8"+)#"(7!!&($)#"4"!56!(1)tivas de los pacientes acerca de la terapia y
del terapeuta, en el sentido de la poca claridad respecto al motivo de consulta y acerca
de lo que es una terapia, o bien, la existencia
de expectativas anticipada respecto a cómo
debe ser el terapeuta.
M7!&1!")"!#1)#" $'(-+1) !#"4"(*/*"(*&#!(-!&($)#" !" +)#" /$#/)#8" #!" $ !&1$'()&"
estrategias de manejo de las diferencias
culturales, lo que constituye un tercer
fenómeno de estudio. Al analizar este fenómeno, reapareció como un antecedente
relevante, las actitudes que debe adoptar el
terapeuta, como: su autenticidad asociada a
un interés genuino por los contenidos culturales del paciente, el poner entre paréntesis
el propio sistema de creencias y respetar
las diferencias culturales. También está
presente el intentar entender la manera en
que el paciente se relaciona con su cultura
de manera particular y única. También se
observa que en la atención de pacientes
similares culturalmente, existe el riesgo de
no indagar en la experiencia particular del
paciente, pues habría ciertas comprensiones
!"#$%&$'() *",-!"#!"6* 7=)&" )7"6*7"#!&1)das en base a la similitud cultural.
Entonces, las condiciones mínimas para
poder trabajar con las diferencias culturales
son el mantener el interés por el paciente
pese a no entender su idiosincrasia y que
exista un reconocimiento mutuo y explícito
de la diferencia cultural, lo que implica la
inclusión de la subjetividad del terapeuta.
En este contexto es que se elaboran estrate%$)#"!#6!(='()#"6)7)"!+"/)&!0*" !"!#1)#" $9!rencias culturales para favorecer la alianza
terapéutica. Las principales estrategias, son
acoger al paciente utilizando como herramientas terapéuticas los elementos de su
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identidad cultural; elaborar metas conjuntas
considerando los factores culturales; abrir el
diálogo en relación a la diferencia cultural
entre terapeuta y paciente; en ocasiones
reconocer cuando el terapeuta ha tenido más
oportunidades sociales; utilizar las diferencias culturales para realizar intervenciones
novedosas; cuestionar la conducta y no al
paciente; hablar acerca de los sentimientos
de inadecuación del paciente frecuentemente asociados a temáticas sociales y
culturales; y en ocasiones explicitar creencias propias del terapeuta. Es fundamental
el reconocimiento de las estrategias como
.!77)/$!&1)#"3!5$?+!#8"!&/)7() )#"!&"-&)"
actitud respetuosa del ritmo terapéutico
de cada paciente y su proceso terapéutico
particular y, en la modalidad de terapia
con la que se esté trabajando (individual
o familiar).
Como resultado de la utilización de las
!#17)1!%$)#" !#6!(='()#" 6)7)" !+" 9!&</!&*"
de las diferencias culturales, se evalúa que
éstas permiten una mayor comprensión
!+" 6)($!&1!" !&" #-" !#6!($'($ ) " (-+1-7)+8"
proporciona un espacio para la ruptura y
reparación de la alianza terapéutica como
un proceso de evolución de la relación y
!" +)" )+$)&>)8" 4" '&)+/!&1!" 9)2*7!(!&" !+"
fortalecimiento de la alianza.
El fenómeno que aparece como central
en función de los resultados y el análisis
realizado es que las diferencias culturales
están permanentemente implícitas para el
terapeuta, o bien, como telón de fondo en
el trabajo terapéutico. Estas diferencias culturales aparecen cuando se ve amenazada
la alianza terapéutica y en función de su
mantenimiento es que se implementan las
!#17)1!%$)#"!#6!(='()#E"F+"7!(*&*($/$!&1*"
!" +)#" $9!7!&($)#" (*/*" $'(-+1) !#" 1!7)péuticas se visualiza más claramente en el
contexto de pacientes del servicio público
en el cual las diferencias socioculturales
son más evidentes. En el encuentro terapéutico entran en juego las subjetividades
tanto del terapeuta como del paciente y las
diferencias culturales en variadas ocasiones
amenazan la alianza terapéutica, por lo cual
se actualizan durante el proceso terapéutico.
K)"9)($+$ ) "6)7)"$ !&1$'()7"+)#" $9!7!&($)#"
culturales que resultan críticas para el
establecimiento y desarrollo de la alianza
terapéutica en el trabajo con pacientes del
servicio público, sugiere que éste es un eje
transversal de la psicoterapia aún cuando
permanezca implícito. Las dificultades
centrales en este proceso están asociadas a
las actitudes de los pacientes hacia la terapia
4"!+"1!7)6!-1)8"*"?$!&8"#!"/)&$'!#1)&"(*/*"
creencias y expectativas hacia la terapia y
el terapeuta.
K)#"7!3!5$*&!#",-!"#-7%!&")"6)71$7" !+"
fenómeno en que las diferencias culturales
permanecen implícitas para el terapeuta en
el trabajo terapéutico y la alianza, giran en
torno a que es un tema que no ha sido considerado más allá del contexto en el que se
desarrolla la relación terapéutica. También
6)7!($!7)" !#1)7" )#*($) *" )" -&)" $'(-+1) "
para explicitar las diferencias en el trabajo
(*&"+)")+$)&>)8"*"?$!&8"(*&"+)" $'(-+1) " !"
poder reconocerlas como un eje central en
!+"!&(-!&17*"1!7)6H-1$(*",-!"$&3-4!"!&"() )"
micro proceso terapéutico.
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Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
terapéutica y su preservación. El reconocimiento de las diferencias culturales como
un eje central del proceso terapéutico y en
los momentos críticos de la alianza (creación y mantención), puede ser visto como
una herramienta útil para los clínicos. En
especial si se considera que el proceso de
ruptura y reparación de la alianza terapéutica y la aparición de diferencias culturales
entre terapeuta y paciente, son aspectos
reconocidos como inevitables dentro del
proceso terapéutico.
Otra dimensión en la cual se observaron diferencias culturales, es en el ámbito
familiar, en el cual surgen una diversidad
de culturas familiares. En el contexto psicoterapéutico, la cultura familiar podría
ser considerada una diferencia cultural,
en tanto es el espacio fundamental en el
,-!" #!" !'&!&" +)#" $ !&1$ ) !#" (-+1-7)+!#8"
creencias, tradiciones, preconcepciones o
bien las visiones de mundo de cada sujeto.
La interacción entre las subjetividades del
terapeuta y del paciente, está cruzadas por
la cultura familiar y este constituiría un
elemento crítico para el abordaje de las
diferencias en la alianza terapéutica. El
enfoque familiar-sistémico, permite una
comprensión del fenómeno que integra
las diferencias como constitutivas de la
DISCUSIÓN
)(($<&"4"7!3!5$<&"1!7)6H-1$()E"F+"$& )%)7"
A partir de los resultados obtenidos en en la percepción de terapeutas que trabajan
el proceso de investigación, la apreciación con este enfoque teórico como una mirada
de los terapeutas entrevistados en relación ecológica del fenómeno, resulta coherente
a las diferencias culturales y la alianza quizás porque permite una comprensión de
terapéutica experimenta un movimiento las diferencias culturales más integrativa.
Las limitaciones que presenta la inde lo general hacia lo particular, que en
vestigación
realizada son variadas: es un
términos generales coincide con los posestudio
descriptivo
y exploratorio, por lo
tulados teóricos acerca de la alianza. En
67$/!7)"$&#1)&($)8"#!"$ !&1$'()&"&*($*&!#" que se podría beneficiar del estudio de
generales acerca del encuentro terapéutico, medidas empíricas de la alianza; aborda la
luego se visualizan las diferencias culturales perspectiva de los terapeutas, de manera que
en función de la atención de pacientes con sería de utilidad investigar la perspectiva de
características diversas especialmente en el los pacientes en relación a las diferencias
(*&1!51*" !"+)"#)+- "6L?+$()"48"'&)+/!&1!8" culturales y cómo ellos las experimentan
#!" !#6!($'()&" +*#" /* *#" !" )?*7 )0!" !" al interior de los propios procesos teralas diferencias en función de la alianza péuticos; y quedan fuera de consideración
Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar
los inmigrante ilegales, que no son parte
del sistema de servicio público y que podrían representar un desafío aún mayor en
relación a las diferencias culturales entre
terapeutas y pacientes. Además, queda
abierta la posibilidad de abordar el tema en
profundidad elaborando métodos de evaluación que sirvan a los clínicos en su trabajo
con la alianza terapéutica. Otra línea de in2!#1$%)($<&"6* 7=)"#!7" !'&$7"!#17)1!%$)#" !"
/)&!0*" !"+)#" $9!7!&($)#",-!"#!)&"+*"#-'($entemente amplias como para poder abarcar
la multiplicidad de contenidos culturales,
así como guiar en la práctica el trabajo con
pacientes culturalmente diversos.
Finalmente, cabe mencionar la importancia de considerar los estudios de
la alianza terapéutica en el contexto de la
1!7)6$)"9)/$+$)7E"F&"#-"!#6!($'($ ) 8"()?!&"
al menos tres aspectos nuevos a considerar
en la alianza terapéutica (Beck, Friedlander
y Escudero, 2006):
Dentro de las multiples variables y
$'(-+1) !#" ,-!" 67!#!&1)" !+" 17)?)0*" (*&"
familias y parejas, aparece el desafío de,
además, incluir las diferencias culturales en
el proceso de establecimiento y mantención
de la alianza terpaéutica. Sin embargo,
!#1)"/$#/)" $'(-+1) "6+)&1!)"-&)"#$&%-+)7"
3!5$?$+$ ) " !&" +)" /* )+$ ) " !" 17)?)0*E"
Al terapeuta se le está permitido explorar
las experiencias subjetivas y culturales de
cada miembro de la familia o pareja, abrir
espacios de diálogo en un contexto donde
hay más de una fuente de información y
moverse entre la alianza con uno y otro
miembro del sistema consultante. Entre
muchas alternativas, también está la posi?$+$ ) " !"$ !&1$'()7"+*",-!"*(-77!"(*&"#-"
propia subjetividad al interior del sistema
terapéutico e incorporar las diferencias culturales como una posibilidad de conocer al
otro, desde una postura de ignoracia.
Se podría plantear entonces que, si bien,
la multiplicidad de variables que aporta la
La Alianza Intra-sistema: *) ,*$*,*) * *#- vision sistémica, complejiza el estudio de
cialmente a un sentido de propósito de la alianza terapéutica en el contexto de las
la terapia, compartido por los miembros diferencias culturales, también lo enriquece
de la familia. Éstos se perciben a sí 4"3!5$?$+$>)E"K)"/* )+$ ) " !"(*N1!7)6$)"4"
mismos como trabajando de manera el equipo detrás del espejo, son herramiencolaborativa en pro de un objetivo co- tas útiles para la detección de los factores
mún y mejorar las relaciones al interior que entran en juego en la alianza, tanto con
de la familia.
las diferencias culturales como en las mulAlianzas divididas en relación al terapeu- tiples alianzas que se establecen al interior
ta: +( ):!*:1,( )'*)+&);&:!+!&)'!$*,*#) del sistema terapéutico, pues nos permiten
radicalmente en sus actitudes para con ser más concientes de nuestra propia subla terapia o el terapeuta. Este fenómeno jetividad como terapeutas.
es considerado inevitable en terapia
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