Download DIAGNOSTICO CLINICO

DIAGNOSTICO CLINICO
Dra. Karla Rápalo
El diagnóstico se establece luego de analizar con atención los
antecedentes del caso y valorar los signos y síntomas clínicos, así como
los resultados de diversas pruebas
El interés debe estar en el paciente que posee la enfermedad, y no solo
en la enfermedad en sí. Por lo tanto el diagnóstico debe abarcar tanto
la valoración general del paciente como la de la cavidad bucal.
1
Para llegar a un diagnóstico debe seguirse un orden
sistemático y organizado para fines específicos
El diagnóstico adecuado es esencial para un tratamiento
inteligente. Mediante el se debe establecer si hay o no
enfermedad, luego se identifica la clase, magnitud,
distribución y gravedad y por último, se llega a comprender
los mecanismos patológicos fundamentales y su causa
Una vez llenada la ficha hay que relacionar los resultados
entre sí para que la explicación del problema periodontal
del paciente adquiera sentido.
PRIMERA VISITA
1.
Valoración general del enfermo
Debe buscarse una evaluación global del paciente, abarca
su estado mental y emocional, actitud y edad fisiológica
2.
Historia clínica
La mayor parte se obtiene en la primera visita y se
complementa con un interrogatorio pertinente en las
visitas sucesivas
2
…. Historia clínica
Es importante advertir al paciente
El posible papel de ciertas enfermedades sistémicas, trastornos o
ciertos factores de conducta que desempeñan en la causa de la EP
Infecciones bucales que pueden tener gran influencia en la iniciación
y gravedad de una variedad de enfermedades y trastornos sistémicas
3
… Historia clínica
Debe incluir preguntas tales como:
1.
¿Está la persona al cuidado de un médico?
2.
¿Ha sido hospitalizado u operado? Esto nos ayuda a saber si ha
sufrido complicaciones anestésicas, hemorragia o infecciones
3.
¿Qué medicamentos toma actualmente?
4.
¿Padece de algún problema sistémico?. Señalar conductas de
alto riesgo (HIV)
5.
Señalar si hay algún tipo de enfermedad ocupacional
6.
Se registran antecedentes hemorrágicos
7.
Antecedentes de alergias o asma, sensibilidad de alimentos, etc)
8.
Inicio de pubertad, menopausia
9.
Y recolectar datos relevantes de la historia clínica familiar
4
Antecedentes dentales
3.
1.
2.
3.
4.
5.
ENFERMEDAD ACTUAL
Registrar si el paciente se queja de hemorragia gingival, movilidad
dental, separación de los dientes, si hay dolor y de que tipo es.
Frecuencia de las visitas
Régimen bucal de higiene del paciente
Tratamiento de ortodoncia
Si experimenta dolor en diente o encía
Si hay hemorragia y en que momento
Sabor desagradable y zonas de impactación alimentaria
Siente dientes flojos
Hábitos
Antecedentes de problemas periodontales
Estudio radiográfico intrabucal
Modelos
Fotografías clínicas
Revisión del examen inicial
5
… Antecedentes dentales
1.
2.
Enfermedad actual
ESTUDIO RADIOGRÁFICO INTRABUCAL
Consiste en un mínimo de 14 películas intrabucales, más 4 aletas
de mordida de las zonas posteriores
La radiografía panorámica puede se útil para aportar otro tipo
de datos, pero una serie intrabucal completa es la adecuada
para el diagnóstico periodontal y el plan de tratamiento
3.
4.
5.
Modelos
Fotografías clínicas
Revisión del examen inicial
6
…Antecedentes dentales
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad actual
Estudio radiográfico intrabucal
MODELOS
Los modelos indican la ubicación de los márgenes gingivales y la
posición e inclinación de los dientes, relaciones de contacto
proximal, así como zonas de impacción alimentaria.
Permite realizar comparaciones preterapeuticas de las
posterapeuticas y hacer referencias en las visitas de control
Fotografías clínicas
Revisión del examen inicial
7
8
9
… Antecedentes dentales
1.
2.
3.
4.
Enfermedad actual
Estudio radiográfico intrabucal
Modelos
FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS
Son útiles para registrar el aspecto de tejidos antes del
tratamiento y después de este y también presentan las
alteraciones morfológicas gingivales
5.
Revisión del examen inicial
10
…Antecedentes dentales
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad actual
Estudio radiográfico intrabucal
Modelos
Fotografías clínicas
REVISIÓN DEL EXAMEN INICIAL
Se estudian modelos y radiografías a fin de obtener información
mas detallada, de manera que estos son auxiliares valiosos en el
diagnóstico, no obstante la base del diagnóstico son los signos
clínicos del paciente
Segunda Visita
Examen bucal
1.
•
Higiene bucal. Se valora utilizando solución reveladora. Considerar
que la cantidad de placa no se relaciona necesariamente con la
gravedad de la enfermedad
•
Olores bucales. Halitosis recordar que la causa son compuestos
sulfúricos volátiles, producto de la putrefacción bacteriana de
proteínas que contienen aminoácidos sulfúricos. Hay que ver la
fuente de los malos olores. Los extraorales pueden ser infecciones
o trastornos de vías respiratorias. ( el aliento alcohólico, el olor a
acetona de la diabetes, hálito urémico de la disfunción renal)
11
Segunda Visita
Examen bucal
1.
•
•
Examen de la cavidad bucal. Examinar toda la boca
incluye labios, carrillos, lengua, paladar, etc.
Examen de ganglios linfáticos. Estos pueden aumentar
de volumen, indurarse producto de un episodio
infeccioso, metástasis malignas o episodios fibrosos
(GUN, GHA y Abscesos periodontales son ejemplos)
Segunda Visita
2.
Examen de los dientes
La dentición se examina con respecto a las caries, los
defectos del desarrollo, las anomalías en la forma dental,
el desgaste, la hipersensibilidad y las relaciones de
contacto proximal
12
Segunda Visita
Examen de los dientes
2.
•
Enfermedades desgastantes de los dientes. Es toda pérdida
gradual de sustancia dentaria. Las formas que existen son:
1. Erosión. Es una depresión agudamente definida, en forma de
cuña, en la región cervical de la superficie vestibular del
diente. Son superficies lisas, duras y pulidas. Se cree que su
origen se deba a descalcificación por bebidas ácidas, fricción y
secreción salival ácida
2. Abrasión. Perdida de sustancia dental por un desgaste distinto
a la masticación. A diferencia de la anterior inicia en el
cemento expuesto. Se produce por el uso de cepillos dentales
en mala angulación y pastas muy abrasivas.
3. Atrición. Es el desgaste oclusal que surge por el contacto entre
los dientes antagonistas
Segunda Visita
Examen de los dientes
2.
•
Hipersensibilidad. Se localizan mediante la exploración cuidadosa
de una sonda o aire frío, generalmente los pacientes guían hacia
los lugares con sensibilidad
•
Relaciones de contacto proximal. Es importante detectarlos
porque son zonas de impactación alimentaria y pueden producir
cambios oclusales
•
Movilidad dentaria. Los dientes unirradiculares tienen mayor
movilidad que los multirradiculares, pero cuando la movilidad
supera los límites e lo fisiológico se denomina anormal o
patológica
13
La movilidad puede clasificarse en:
Grado I: Movilidad de la corona dentaria de 0.2-1mm. en
dirección horizontal
Clase II: Movilidad de la corona dentaria excediendo 1mm.
en dirección horizontal
Clase III: Movilidad de la corona dentaria en sentido
horizontal y vertical
Examen de los dientes
Existen factores que causan el aumento de la movilidad
entre ellos tenemos:
1. Pérdida de soporte dentario. Depende de la magnitud y
distribución de la pérdida ósea en superficies
radiculares individuales, longitud y forma de las raíces.
Recordar que la magnitud de la movilidad dentaria, no
corresponde a la magnitud de la pérdida ósea.
Examen de los dientes
14
Existen factores que causan el aumento de la movilidad
entre ellos tenemos:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trauma de la oclusión. La lesión que provocan fuerzas oclusales
exageradas o el resultado de hábitos oclusales anormales como
bruxismo.
Inflamación. La diseminación de la inflamación desde un absceso
periapial agudo puede aumentar la movilidad dental sin que haya
enfermedad periodontal
Cirugía periodontal. Incrementa de modo temporal la movilidad
Embarazo, ciclo menstrual y consumo de anticonceptivos
Procesos patológicos en los maxilares. Osteomelitis y tumores
Hipótesis de MO pero debe confirmarse
Examen de los dientes
Segunda Visita
Examen de los dientes
2.
•
Trauma de la oclusión. Se establece a partir del estado
de los tejidos periodontales. Los signos son: movilidad
dental excesiva ( sobre todo si hay ensanchamiento del
espacio del LP), destrucción ósea angular o vertical,
bolsas infraóseas, migración patológica
•
Migración patológica. En pacientes jóvenes el
desplazamiento vestibularizado de los dtes anteriores
puede ser signo de periodontitis agresiva.
15
Segunda Visita
Examen de los dientes
2.
•
•
Sensibilidad a la percusión. Percusión horizontal
Entrecruzamiento excesivo, Mordida abierta y mordida
cruzada
1. Intrusión de los dientes en la encía
2.
Espacios verticales anormales entre dientes
anteriores superiores e inferiores.
3. Se invierte la relación normal de los dientes
superiores e inferiores
Segunda Visita
Examen de los dientes
2.
•
Relaciones oclusales funcionales. Evaluar los
movimientos protrusivos, de lateralidad, guía canica,
función de grupo, etc.
16
Tercera Visita
1.
Examen del periodonto
El examen periodontal debe ser sistemático, se comienza
en la región molar del maxilar superior y se prosigue
alrededor del arco.
Para esta evaluación es necesario llevar un registro del
paciente en una hoja denominada periodontograma
Tercera Visita
1.
Examen del periodonto
Se evalúa:
Placa y cálculo. Para evaluar la presencia de cálculo se
introduce una sonda periodontal o se utiliza aire tibio
para separar la encía y facilitar su observación.
Encía. Se debe examinar el color, tamaño, contorno,
consistencia, textura superficial, posición, hemorragia
y dolor. Estos signos inflamatorios pueden ocasionar dos
signos básicos de reacción: edema o fibrosis
17
Los índices utilizados para evaluar de manera objetiva los
signos clínicos son:
1. Índice gingival. (Loe y Silness) que valora el estado
inflamatorio de la encía y se emplea para evaluar la salud
gingival antes y despues de la fase I de tratamiento
2. Ïndice de hemorragia del surco ( Mülhemann y Son)
Examen del periodonto
Tercera Visita
1.
Examen del periodonto
Se evalúa:
Bolsa periodontal. Se debe considerar presencia y
distribución sobre cada superficie dentaria.
Profundidad, nivel de inserción, tipo de bolsa si es
supraósea o infraósea
18
Bolsa periodontal
Examen del periodonto
Signos y síntomas
color roja azulado
borde redondeado
Encía edematosa
Hemorragia
Supuración
Dientes extraídos o móviles
Sabor desagradable
Detección: con la exploración cuidadosa con una sonda periodontal.
Radiográficamente se puede utilizar conos de gutapercha.
Examen del periodonto
Profundidad de la bolsa
Es la distancia desde el margen gingival
hasta la base de la bolsa gingival y se
mide con una sonda graduada
Deberá ser evaluada en cada superficie
de cada una de las piezas dentarias (6
sitios)
Se debe considerar siempre la ubicación
del margen gingival
19
Examen del periodonto
Bolsa periodontal
Examen del periodonto
Sondaje de la bolsa
Existen dos profundidades distintas:
Profundidad biológica. Es la distancia entre el margen gingival y la
base de la bolsa solo puede medirse con cortes histológicos
Profundidad de sondeo. Es la distancia medida con el instrumento
que penetra la bolsa. Pero esta puede variar dependiendo de varios
factores tales como: tamaño del instrumento, fuerza con que
introduce, dirección de penetración, resistencia de tejidos y
convexidad de corona.
Técnica: la sonda debe introducirse paralela al eje longitudinal del
diente. Y se recorre cada superficie del diente circularmente. En área
de molares debe explorarse la furca con la sonda Nabers.
20
Nivel de inserción
Examen del periodonto
Nivel de inserción clínica
Es la distancia desde el limite
amelocementario hasta la base de la
probable bolsa gingival
Debe medirse con una sonda graduada o
considerando la posición de la encía y la
profundidad al sondaje
Se registra la distancia mas larga por
superficie ( se examinan 6 sitios) y se
registra en el periodontograma
Examen del periodonto
1.
2.
3.
Debe considerarse tres factores:
Si el margen gingival se ubica en la corona anatómica
Si el magen gingival se ubica sobre el LAC
Si el margen gingival se ubica sobre el cemento o apical al
LAC
21
Examen del periodonto
Hemorragia al sondeo
Examen del periodonto
La colocación de la sonda hasta el fondo de la bolsa genera
salida se sangre si la encía se encuentra inflamada y el
epitelio de la bolsa se halla atrófico o ulcerado
Rara vez sangran los sitios sin inflamación
No es un buen factor para predecir la pérdida de inserción
progresiva
22
Se debe sondear en diferentes momentos con fines
diagnósticos y para evaluar la evolución del tratamiento y
el mantenimiento
El segundo sondeo tiene como objetivo establecer con
precisión el nivel de inserción y el grado de lesión de raíces
y furcas
Sondeo en torno a implantes
En los implantes se conoce la periimplantitis que son bolsas
que se forman en torno a estos. El sondeo en ellos para no
rayar la superficie del implante, hay que utilizar sondas
periodontales de plástico
Examen del periodonto
Cantidad de encía insertada
Examen del periodonto
El ancho de la encía insertada es la distancia entre la unión
mucogingival y la proyección sobre la superficie externa
del fondo del surco gingival o bolsa periodontal
23
Examen del periodonto
Grado de recesión gingival
Se toma desde la unión amelocementaria a la cresta
gingival
Pérdida de hueso alveolar
Se evalúan mediante el examen clínico y radiográfico
El sondeo ayuda a determinar:
La altura y el contorno de hueso vestibular y lingual
que no puede verse en las radiografías
La forma del hueso interdental
También se puede realizar un sondeo transgingival
24
Examen del periodonto
Palpación
Tocar la mucosa en las zonas lateral y apical del diente
puede ayudar a localizar el origen del dolor irradiado
Examen del periodonto
Supuración
La presencia de una cantidad abundante de neutrófilos en
el líquido gingival lo transforma en un exudado purulento
Desde el punto de vista clínico para saber si hay supuracion
se pasa la yema del dedo índice por la parte externa del
margen gingival, y se aplica presión en un movimiento
circular hacia la corona
25
26