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CENTRO DE EXCELENCIA PARA EL ESTUDIO Y
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
ETICA Y
CIRUGIA DE LA OBESIDAD
Dr. Miguel. A. Carbajo Caballero
Director del Centro de Excelencia para el Estudio y Tratamiento de la Obesidad y del
Trastorno Metabólico (CTO)
Hospital Campo Grande, Valladolid, España
Etica y Cirugia de la Obesidad
Los médicos somos humanos:
Tenemos problemas con nuestros conocimientos.
(E. Gil Deza, “Desgaste profesional y enfermedad”; Intramed, 2005)
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
ADDING UP AN EPIDEMIC
Percentage of Americans who were in 1971: 14.5%
Percentage today 30.9
Number of Americans with diabetes in 1980: 5.8 million
number 1n 2002: 13.3 million
Percentage of high school students who participated in
P.E. classes in 1991: 42 percentage in 2001:32
Percentage of children ages 12 to 19 who were
overweight in 1980: 5 percentace today : 18
Etica y Cirugia de la Obesidad


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


LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD GRAVE, MUY GRAVE O
MORTAL
CRONICA: INCURABLE
PROGRESIVA
INCAPACITANTE
INCONTROLABLE POR LA MENTE HUMANA O
TRATAMIENTOS MEDICOS CONVENCIONALES
QUE PRODUCE DEVASTADORES EFECTOS SOBRE LA
LA SALUD Y LA VIDA
Y PRONOSTICA UNA MUERTE PREMATURA
Etica y Cirugia de la Obesidad
Sobrepeso y Obesidad en niños y adolecentes en
España 18% en 2012
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
J Am Coll Surg. 2011 Aug;213(2):261-6
Trends in use of bariatric surgery, 2003-2008.
Nguyen NT. Masoomi H. Magno CP. Nguyen XM, Laugenour K Lane
The number of bariatric surgeons with
membership in the American Society for
Metabolic and Bariatric Surgery increased from
931 to 1,819 during the 6 years studied
OBES SURG
DOI 10.1007/s11695-009-0014-5
Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008
Henry Buchwald & Danette M. Oien
In 2008, 344,221 bariatric
surgery operations were performed by
4,680 bariatric
surgeons; 220,000 of these operations
were performed in
USA/Canada by 1,625 surgeons.
Etica y Cirugia de la Obesidad
LA FRIVOLIZACION DE LA OBESIDAD !!!
ES
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
¿Cuál es la “misión” de la Medicina
Bariátrica?
o
o
o
o
Curar o mejorar sustancialmente las
comorbilidades derivadas de la
Obesidad.
Evitar la muerte prematura del paciente.
Detener a largo plazo ( ¿de por vida? ), la
cadena imparable de efectos
devastadores de la Obesidad sobre la
salud.
Reintegrar al paciente a la vida social
activa.
Etica y Cirugia de la Obesidad
Los Médicos Bariátricos estamos sometidos a
complejos problemas éticos:
•
•
•
•
Fragilidad e incertidumbre en los conocimientos.
Dificultades específicas de nuestra práctica.
Problemas, “que obligadamente”, se van a derivar del
aprendizaje.
Necesidad de formación y dedicación “de por vida” a un tipo
de actividad y de pacientes de la máxima complejidad.
Etica y Cirugia de la Obesidad
Los Médicos Bariátricos estamos asumiendo
arriesgados problemas éticos:
•
•
•
•
Conciencia en la gravedad de la Enfermedad y del paciente.
Incapacidad moral para denegar el tratamiento preciso.
Imposibilidad de conocer “a priori” los resultados.
Inexistencia de soluciones “ideales”:
o
o
o
Dificultades en el status médico-sanitario.
Optimismo quirúrgico desmedido.
¿Podemos ser solamente cirujanos hábiles?
Etica y Cirugia de la Obesidad
Los Médicos Bariátricos nos enfrentamos a peligrosos
problemas éticos:
•
Frecuentes “expectativas desmedidas” del paciente:
o
o
o
o
•
•
•
Pacientes no convencidos.
Pacientes “desordenados”.
Pacientes “a la defensiva” (fat shell).
Pacientes “manipuladores”.
Valoración “intuitiva” del riesgo o peligro de
complicaciones graves o mortales.
Sufrimiento y máximo estrés personal ante
complicaciones.
Injustificable presión
profesional,
social y familiar.
Etica y Cirugia de la Obesidad
Aún así, los Médicos Bariátricos nos hacemos
“dependientes” de nuestra propia actividad:
No podemos separar el ejercicio de nuestra actividad
profesional de nuestra vida
Etica y Cirugia de la Obesidad
¿Cuales son nuestros esenciales desafíos éticos ante
los pacientes?
•
•
•
•
El tratamiento de la verdad.
Los problemas específicos de la Obesidad como
Enfermedad.
La cuidada atención personal y familiar.
El control de las complicaciones y la posibilidad de la
muerte.
Etica y Cirugia de la Obesidad
El tratamiento de la verdad
•
•
•
Aprender a comunicar la verdad implica en primer término
aprender a escuchar.
El paciente no es un problema médico a resolver: es una
persona con toda una complejidad de intereses en conflicto.
La verdad exige:
o
o
o
o
o
amplia comunicación
total disponibilidad
olvidarse del reloj y del tiempo
seguridad, calidad y sinceridad del conocimiento
experiencia
Etica y Cirugia de la Obesidad
La Obesidad como Enfermedad
•
¿Hasta dónde trasciende el reconocimiento del
Obeso de ser portador de una Enfermedad grave (o
muy grave o mortal), crónica, irreversible e
“incurable”?......
•
Esto genera un serio conflicto ético: el de operar
“personas sanas”
Etica y Cirugia de la Obesidad
La relación personal y familiar
•
•
•
•
•
¿ Hasta dónde extendemos el grado de información ?
¿ Hasta dónde nos implicamos en la comprensión del
“grupo familiar” ?
¿ Hasta dónde estamos “personalmente” presentes en
cada momento de la evolución del proceso médico ?
¿ Hasta dónde debe alcanzar nuestra responsabilidad en el
“contrato” subscrito con el paciente y el grupo familiar ?
¿ Cual debe ser el coste material de ese tipo de relación
médico-paciente?
Etica y Cirugia de la Obesidad
Las complicaciones y la posibilidad de la muerte (I)
•
¿En qué medida debemos valorar éticamente la relación entre
agresividad quirúrgica-resultados clínicos-morbimortalidad?
•
El aprendizaje de la técnica quirúrgica es relativamente
“cuantificable”.... pero la experiencia en el manejo de las
complicaciones no tiene medida.
•
Una complicación mal diagnosticada o mal enfocada en su
resolución nos enfrenta de forma inmediata con la realidad
de la muerte: AQUÍ RADICA EL NÚCLEO CENTRAL DE TODO
TIPO DE CONFLICTO ETICO.
Etica y Cirugia de la Obesidad
Las complicaciones y la posibilidad de la muerte (II)
•
¿Hasta dónde alcanza nuestra responsabilidad ética en la
génesis de las complicaciones y su desenlace?
•
¿Comprendemos nuestras limitaciones en el grado del
conocimiento y la experiencia?
•
¿Qué implica la relación médico-médico en esta suma de
conflictos?
•
¿En qué medida nos vamos “encontrando solos e
insatisfechos”, desencadenando la desilusión y el
“Burnout”?
Etica y Cirugia de la Obesidad
How to establish the Ethics in Obesity?
•
The National Institutes of Consensus Development Panel
(N.I.H). Ann Intern., March, 1991; 115: 956-961.
•
The Cancun IFSO Statement on Bariatric Surgeon
Qualifications., Obes. Surg., 1998; 8: 86.
•
Rationale for the Surgical Treatment of Morbid Obesity.
ASBS., 1998.
•
Obesity Surgery. Evidence-based Guidelines of the European
Association for Endoscopic Surgery (EAES)., June, 2004.
•
WE NEED TODAY A NEW CONSENSUS BARIATRIC PANEL¡¡¡
Etica y Cirugia de la Obesidad
TREATMENT GOALS:
•
•
•
•
Surgical treatment is medically
necessary because it is the only
proven method of achieving long
term weight control for the morbidly
obese.
Surgical treatment is not a cosmetic
procedure.
Eating behavior improves
dramatically.
These have been worked out the last
fifty years, and are now standardized,
clearly define procedure, with well
recognize and documented outcome
results.
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
NON OPERATIVE TREATMENT
o
o
Published scientific reports document that non-operative methods alone
have not been effective in achieving significant long term weight loss in
morbidly obese adults.
Temporary fluctuations of body weight from effective calorie restricted
diets should be avoided.
Etica y Cirugia de la Obesidad
TREATMENT GOALS:
Am.J.Surg., 1963.
One anastomosis
gastric ByPass by
laparoscopic and
Robotic assisted
(Dr Carbajo).
Campo Grande
Hospital,
Valladolid. 2002.
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
Guía práctica para la Cirugía de la Obesidad (Recomendaciones
y Propuestas)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Introducción
La Obesidad mórbida un grave problema sanitario.
Tratamiento médico
Bases para el tratamiento quirúrgico.
Selección de pacientes.
Recomendaciones para la cirugía bariatrica.
Plan de evaluación y seguimiento.
Riesgos del tratamiento quirúrgico.
Técnicas quirúrgicas.
Resultados.
Recomendaciones del IFSO sobre el ejercicio de la cirugía bariatrica.
Grados de prevalencia y factor demanda.
Propuesta para la atención y tratamiento de los enfermos obesos.
Conclusión.
www.obesos.info
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
MULTIDISCIPLINARY EVALUATION
o
o
o
o
o
Before making a decision of obesity surgery, the
patient must be seen by surgeon and
anaesthesiologist, and should also be seen by
an expert in dietary/nutritional support.
The consultations of further specialities depends
on the patient´s comorbidity.
The surgeon should see the patient at least twice
prior to the decision for surgery... A few week´s
time interval between the first visit and the
eventual operation are desirable.
Psychological evaluation is necessary only for
selected patients.
Exercise and respiratory physiotherapy should
be initiated preoperatively.
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
PATIENT SELECTION.
o
o
o
o
o
o
Obesity surgery should be considered in adult or
adolescent patient with a documented BMI
greater than or equal to 35 and related
comorbidity, or BMI of the least 40.
Fully understand, motivated, agree with
postoperative care, and free of general
contraindications.
Some patients with manifest psychopathology
that jeopardizes an informed consent and
cooperation with follow up may need excluded.
A decision to elect surgical treatment requires an
assessment of the risk and benefit in each case.
Central obesity (apple shape) is an important risk
factor for major complications of obesity.
End stage obesity syndrome.
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
CHOICE OF PROCEDURE
o
o
AGB, VBG, GB and BD, are all effective in the treatment of
morbid obesity.
All four types of procedures should be explained the patient,
as well as:



o
o
Different weight loss.
Different risk and complications.
Different reoperation rates.
The choice should be tailored to the patient´s BMI,
perioperative risk, metabolic situation, comorbidities and
preference as well as to the surgeon´s experience.
A profound knowledge of the different malabsorptive and
restrictive procedures and their parhophysiologic
consecuences is indispensable.
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
TRAINING AND CUALIFICATION
o
o
o
o
Any surgeon performing obesity surgery should have an adequate
technical expertise, with additional training in O.S.
Technical expertise in Laparoscopic Surgery alone is insufficient to start
a bariatric surgery program, as well as Bariatric Laparoscopic surgery
require great experience in laparoscopy and specific training in
Bariatrics.
The IFSO Statement declared that O.S. should be learned from an
experienced surgeon, defined as “one” who has performed at least 200
bariatric surgical procedures and has 5 or more years experience.
The operation should be carried out by a surgeon substantially
experienced in a clinical setting with adequate support and
multidisciplinary facilities.
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
RISK OF SURGICAL TREATMENT
o
Assesing the risk in O.S. involves
operative, perioperative and long-term
complications. The “ideal” treatment
include: < 0.5% mortality; < 2%
morbidity and < 0,2% reoperations per
year.
o
Surgeons should be aware that
postoperative complications may have
an atypical presentation in the obese,
and early detection and timely
management are necessary to prevent
serious deleterious outcomes.
Etica y Cirugia de la Obesidad
Complicaciones en
Cirugía Bariátrica
1990-2004
CENTRO DE EXCELENCIA PARA
EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE
LA OBESIDAD MÓRBIDA
Miguel-A. Carbajo Caballero
Director
Técnicas Quirúrgicas en Cirugía de la Obesidad
Nuestra Experiencia
Intervenciones
Gastroplastia Eckout (1989-98)
Nº pacientes
189
Gastroplastia Mason laparoscópica (1998-99)
22
Banda ajustable por laparoscopia (1995-1997)
34
Total By pass gástrico (1994-2010)
Bypass gástrico en Y Mclean (1994-98)
Bypass gástrico en Y Fobi-Capella (1998-99)
Bypass gástrico en Y Salmon (2000-01)
Bypass gástrico en Y “Mano asistida” Laparosc. (1997-01)
Bypass gástrico en Y por Laparoscopia (1998-02)
Bypass gástrico de una sola anastomosis Laparoscópico Robótico
(2002-13)
TOTAL
477
92
196
22
182
74
2,200
3,488
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
SURGICAL ACCES: OPEN VS LAPAROSCOPIC
o
o
There is evidence that a Laparoscopic approach is advantageous for all
the procedures in morbid obesity.
Preliminary data with Robotic systems support, improve both the patient
surgery and the surgeon facilities.
Etica y Cirugia de la Obesidad
Cirugía abierta o laparoscópica
¿Admite discusión?
Etica y Cirugia de la Obesidad
Etica y Cirugia de la Obesidad
Los primeros 100 by pass gástricos por
laparoscopia. Problemas de la “curva
de aprendizaje”
CENTRO DE EXCELENCIA PARA
EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE
LA OBESIDAD MÓRBIDA
Miguel-A. Carbajo Caballero
Director
Etica y Cirugia de la Obesidad
¿Qué entendemos por “superar la curva de
aprendizaje laparoscópica en obesidad”?
•
•
•
•
•
Dominar la técnica laparoscópica tan correcta o mejor que la
cirugía abierta.
Reducir el tiempo quirúrgico medio al entorno máximo de las
dos horas: nunca olvidar el reloj ¡¡¡
Reducir la hospitalización media habitual a 24- 48 horas.
Reducir la tasa de complicaciones graves a no más del 2%.
Reducir la mortalidad por debajo del 0.5%
Como considerar a un modelo de cirugía bariatrica “Ideal”
1. Que sea segura.
2. Que produzca la mayor pérdida de peso
posible.
3. Que sea fácilmente realizable.
4. Que su tiempo operatorio sea corto.
5. Que mantenga una mínima estancia
hospitalaria.
6. Que no exista pérdida de sangre
valorable.
7. Que no tenga necesidad de estancia en
UCI.
8. Que no exista dolor postoperatorio.
9. Que produzca una buena satisfacción
para el paciente.
10. Que sea fácilmente reversible o revisada
por Laparoscopia.
11. Que cambie los hábitos de comida y
preferencias.
12. Que no curse con nauseas y vómitos
habituales.
13. Que produzca escasas o nulas
adherencias o hernias postoperatorias.
14. Que actúe con escaso impacto en la
función cardiaca y pulmonar.
15. Que posea un bajo índice de fallos.
16. Que sea de bajo costo.
17. Que actúe con un rápido tiempo de
recuperación.
18. Que mantenga una temprana
incorporación al entorno laboral.
19. Que tenga un bajo riesgo de embolia
pulmonar.
20. Que mantenga la pérdida de peso de
forma prolongada.
21. Que tenga un bajo riesgo de úlceras.
22. Que la mala absorción sea fácilmente
manejable.
23. Que no necesite material protésico
extraño.
24. Que sus resultados sean fácilmente
verificables.
25. Que el procedimiento sea realizado por un
cirujano bariátrico experimentado.
26. Que se realice dentro de un programa de
educación y seguimiento alimentario.
www.obesos.info
Etica y Cirugia de la Obesidad
•
LONG TERM AFTER CARE
o
o
Multidisciplinary approach to aftercare is needed. Patients should be
seen or controled at leats 4 times during the first postoperative year; 2
times during the second year and once a year thereafter.
Obesity is a chronic disordes that requires a continuous care model of
tratment for life
Etica y Cirugia de la Obesidad
“WEIGHT REDUCTION MAY BE LIFE SAVING FOR PATIENTS WITH
EXTREME OBESITY... BUT THE SURGERY IS THE ONLY SOLUTION
UNFORTUNATELY BOTH FOR THE PATIENT, AND THE SURGEON
WHO ACCEPTED FOR ALL LIFE THEIR COMPLEX TREATMENT”
Miguel-A. Carbajo Caballero, 2005, September.
CENTRO DE EXCELENCIA PARA EL ESTUDIO
Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD