Download tratamiento quirúrgico de la obesidad severa

Cirugía bariátrica
Dr. Rafael Álvarez Cordero*
Antecedentes
La obesidad es definida por la Organización Mundial de la Salud como “una
condición de acumulación anormal o excesiva de grasa en el tejido adiposo, que
puede afectar la salud”,1 fue por miles de años la garantía de supervivencia de los
seres humanos. El aporte de alimento de nuestros antepasados era incierto, los
primitivos cazadores podían pasar muchos días antes de cobrar una presa para el
sustento de sus familias; cuando había alimento, era necesario ingerir la mayor
cantidad, para tener reserva energética en los días en que escaseaba. Muestra de
ello son las estatuillas primitivas. -de las que la más conocida es la llamada Venus
de Willendorf, que se encuentra en el Museo de Historia Natural en Viena, Austriaque describen lo que pudo ser el prototipo de mujer de las cavernas: cuello ancho,
pechos voluminosos, vientre y muslos amplios y redondeados, descripción típica
de lo que se llama obesidad severa.
Algunos médicos de la antigua Grecia y Roma hicieron observaciones sobre
ciertos síntomas que se asocian a la obesidad, y así describieron la disnea, la
fatiga, la apnea del sueño, y sobre todo la vida corta de los grandes obesos; en
sus escritos había ciertas observaciones acerca de la alimentación y
consideraciones generales, pero nada más; Hipócrates señala “hay que comer
con moderación, trabajar tenazmente y beber vino”, y Galeno escribe “hay dos
tipos de obesidad, la moderada y la inmoderada; la primera es natural y la
segunda mórbida… por lo general, la obesidad aparece por desobediencia a la
naturaleza”.
……………………………………………………………………………………………
* Presidente Honorario de la Sociedad Mexicana de Cirugía de la Obesidad A.C.
Ex Presidente de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y
Desórdenes Asociados IFSO
2
En el siglo X, Avicena (Hakim Ibn-e-sina), legendario médico persa que escribió el
Canon (Al-Quanun) de la medicina, señala claramente: “Las personas obesas
tienen riesgo de muerte súbita,… son vulnerables a los ataques de hemiplegia,
palpitación, diarrea, desmayos y fiebre debida a su temperamento frío… los
hombres gordos son infértiles y producen poco semen y las mujeres obesas no se
embarazan y si lo hacen, abortan, y su deseo amoroso es débil”. Luego añade:
“las personas obesas casi no pueden moverse, como lo hacen los gimnastas y los
soldados, su caminar es lento y fatigoso, y sus cara se pone morada si hacen
algún esfuerzo”.
Avicena también aborda algunos aspectos de la conducta de los grandes obesos,
“es difícil lograr que estas personas dejen de comer, ya que parece que tienen
una pasión por ingerir grandes cantidades de comida casi sin cesar, y mientras
más variedades se presentan ante sus ojos, más avidez tienen de engullirlas”. 2
Con estos antecedentes, se podría suponer que la comunidad médica hubiera
dedicado parte de sus investigaciones a la obesidad, pero los textos, aún los de
principio de este siglo, la describen más como una “condición” que como una
enfermedad; lo que reflejaba el sentir de las culturas occidentales desde el
Renacimiento hasta el principio del XX, en donde la obesidad en el hombre era
sinónimo de bienestar social y económico, y en la mujer, status social, ya que
podía darse el lujo de comer sin límites. Las obras de arte realizadas en esos
siglos muestran “venus” cuya obesidad es evidente, y sin embargo eran prototipo
de belleza.
Hay pocos escritos en el siglo pasado que aborden la obesidad desde el punto de
vista médico, uno de ellos es del de William Chambers, quien propuso que el
origen de la grasa corporal se debía a los componentes oleaginosos y no
oleaginosos en la dieta, que se transforman en grasa dentro del cuerpo. También
en el siglo pasado se acuñó la palabra “adiposis” para mencionar la obesidad, y se
describieron el Síndrome de Pickwick, el de Prader-Willi, y Francois Quetelet
publicó en 1936 el índice paso/talla, base del actual Índice de Masa Corporal.
3
Con todo, no fue sino hasta que las compañías de seguros de vida comenzaron a
elevar las primas de seguro a los individuos con exceso de peso, porque
calcularon que un exceso de 10 % por encima del peso que tenían a los 20-30
años era perjudicial, y que un exceso mayor de 25 % acortaba la vida, cuando la
comunidad médica prestó atención a ésta que es en la actualidad la segunda
causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares, y confirmó los
hallazgos de las compañías de seguros. 3
A partir de los años 30, pero sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial,
junto con el aumento de las cifras de obesidad en Norteamérica, se comenzaron a
hacer estudios de todos los factores de la obesidad, y a evaluar los resultados de
las soluciones dietéticas, farmacológicas y conductuales para esta enfermedad.
La cirugía no tenía papel alguno en el manejo del paciente obeso, y no sólo eso,
sino que los textos de cirugía señalaban que el enfermo obeso no puede
anestesiarse, que tiene un gran riesgo si se opera aún del problema más sencillo,
y que si hay alguna enfermedad que requiere cirugía, el enfermo debe bajar de
peso antes de someterse a ella.
La etiología de la obesidad es multifactorial; se conoce el sustrato genético de
algunas formas de obesidad, aunque se considera que la mayor parte de los
pacientes obesos tienen hábitos alimentarios inadecuados y poca actividad física
que condiciona la acumulación de grasa, dado que el organismo solamente puede
acumular energía sobrante en forma de grasa, ya que la capacidad para
almacenar carbohidratos es extremadamente limitada.
En la actualidad la obesidad es un padecimiento universal, la Organización
Mundial de la Salud lo considera “la epidemia global”, y afirma que es la segunda
causa prevenible de muerte en el mundo;
1
en México, una encuesta mostró que
la obesidad -entendida como la que tiene un índice de masa corporal
(peso/estatura al cuadrado) mayor de 30, se presenta en el 21.4 por ciento de la
población,
4
otra más reciente eleva la cifra de obesidad a 28 por ciento,
5
y en la
actualidad, en algunos grupos, en particular urbanos y en especial niños y
4
adolescentes, la obesidad se puede hallar hasta en el 40 por ciento de la
población. 6
Historia
La cirugía de la obesidad o cirugía bariátrica nació en Minneapolis, Minnesota, el
9 de abril de 1954; Arnold Kremen, John H. Linner y Charles Nelson realizaron
una derivación intestinal en una enferma con 155 kilogramos de peso y graves
problemas agregados. Informaron de su operación, unía la primera parte del
yeyuno con el final del íleon para disminuir la superficie de absorción intestinal y lo
publicaron en el Annals of Surgery ese mismo año.
7
Nacía así la cirugía
“absortiva” de la obesidad, llamada así porque afecta la fase de absorción de
alimentos, debido a la pequeña longitud del intestino funcionante. Esta operación
fue popular en Norteamérica y otros países, y tuvo buenos resultados iniciales,
pero pronto se observó que tenía consecuencias desfavorables para los
enfermos, que sufrían litiasis renal, esteatosis hepática o desnutrición severa.
Hacia mediados de los años 70, esta operación fue desechada por la comunidad
médica y está totalmente contraindicada.
Poco después de la cirugía absortiva, nació la cirugía “restrictiva” cuyo objetivo es
restringir la capacidad gástrica, -provocar un síndrome de estómago pequeño-,
gracias al cual el paciente se siente satisfecho cuando ingiere una mínima porción
de alimento. El pionero de esta cirugía es el Dr. Edward E. Mason, quien el 11 de
mayo de 1966 operó a la primera paciente con obesidad haciendo un cierre
gástrico y formó un neoestómago de aproximadamente 100 ml., que unió al
intestino por una gastroyeyunoanastomosis. El doctor Mason realizó esta
operación en seis pacientes con obesidad, -después de cuidadosos estudios en el
laboratorio del Dr. Owen Wangensteen en los que demostró que la operación no
era ulcerogénica-, y publicó el resultado de sus seis primeras operaciones en la
Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica en 1967. 8
A partir de entonces se han ensayado numerosas técnicas, unas significan un
avance real en el manejo quirúrgico, otras son simplemente propuestas que no
5
tienen resultados satisfactorios; el Dr. Mathias L. Fobi hizo un estudio histórico y
encontró 43 técnicas sugeridas para controlar la obesidad, la mitad de ellas
quirúrgicas, y después de un análisis tanto de los resultados como de las
publicaciones científicas, concluyó que hay solamente tres técnicas quirúrgica
para la obesidad que pueden ser confiables, reproducibles y seguras. 9
En marzo de 1991, los Institutos Nacionales de Salud en Norteamérica reunieron
a un grupo de médicos expertos y analizaron el papel de la cirugía en el
tratamiento de la obesidad severa. Dictaminaron que: 1.- la obesidad severa es
una enfermedad mortal, que acorta la vida y produce o agrava diversas
enfermedades, 2.- los tratamientos médicos para este tipo de obesidad tienen
resultados muy pobres o nulos, y 3.- la cirugía restrictiva es el tratamiento de
elección para ésta enfermedad.
10
Esto constituyó el reconocimiento formal de la
cirugía en el armamentario terapéutico para la obesidad severa, que a partir de
entonces ya ha tenido, en forma progresiva, una mejor y mayor aceptación tanto
en la comunidad médica como en el público.
En México la cirugía de la obesidad se inició al final de los años 60 y principio de
los 70, cuando dos grupos de cirujanos, uno del Instituto Nacional de la Nutrición
“Dr. Salvador Zubirán” y otro del Hospital General del Centro Médico Nacional del
Instituto Mexicano del Seguro Social realizaron sendas series de operaciones de
derivación intestinal para valorar su utilidad para el control de la obesidad severa.
Poco después, ambos grupos concluyeron que esta técnica tenía efectos
indeseables y así lo informaron a la comunidad médica.
11,12
Poco después se iniciaron las operaciones restrictivas, con derivaciones gástricas
(bypass gástrico) en varias modalidades, seguidas de gastroplastías verticales con
sus variantes, y más recientemente, con técnicas de cirugía laparoscópica se
realizan bypass gástricos, bandajes gástricos y gastroplastías verticales, llamadas
“mangas gástricas”. Actualmente México es uno de los países con mayor
experiencia en Latinoamérica en cirugía de la obesidad, y los grupos de cirujanos,
tanto en la práctica privada como en las instituciones oficiales de salud, realizan
en forma continua operaciones para el control de ésta enfermedad.
6
En 1993 se fundó la Sociedad Mexicana de Cirugía de la Obesidad, A.C., que
agrupa a los cirujanos que llevan al cabo estas operaciones en todo el territorio
nacional, con experiencia cada vez mayor, mejores resultados y una mejor calidad
de vida para sus enfermos operados. A su vez, ésta Sociedad fundó con la
Sociedad Americana, la Sueca y la Italiana, la Federación Internacional para la
Cirugía de la Obesidad y Desórdenes Asociados (I.F.S.O. por sus siglas en inglés)
que agrupa actualmente a 41 sociedades nacionales de cirujanos de obesidad. 13
A lo largo de estos casi cincuenta años, el objetivo de los cirujanos ha sido uno:
lograr el bienestar del paciente por medio de la reducción de su obesidad.
Inicialmente sus esfuerzos fueron encaminados a encontrar la mejor operación, a
disminuir
riesgos
operatorios
y
perioperatorios,
posteriormente
buscaron
documentar no sólo el descenso del peso corporal y mejoría en el índice de masa
corporal, sino la mejoría en las alteraciones clínicas (hipertensión arterial,
neumopatías, artropatías, etc.) y químicas (glucosa, colesterol, triglicéridos, etc.)
como consecuencia de la cirugía. Actualmente, cuando la cirugía es confiable,
reproducible y razonablemente segura, el esfuerzo está encaminado a mejorar la
calidad de vida y evaluar los resultados no sólo en términos de exceso de peso
perdido, sino de bienestar del enfermo operado. 14
Indicaciones de la Cirugía de la Obesidad
Existe un consenso internacional acerca de las indicaciones de la cirugía para el
enfermo con obesidad severa, que son las siguientes : 15
1. Debe sufrir obesidad con Indice de Masa Corporal (I.M.C.)(*) mayor de 40,
o con IMC de 35 y una o varias comorbilidades (**)
2. Debe tener ausencia de enfermedad endócrina causante de obesidad.
3. Debe haber tratado de controlar su obesidad por medios médicos por un
tiempo razonable sin éxito
4. Debe conocer perfectamente los procedimientos quirúrgicos, sus ventajas y
sus riesgos.
5. Debe tener una actitud positiva hacia la operación, entender claramente.
7
su participación en el proceso postoperatorio, y firmar, antes de la cirugía, el
consentimiento informado correspondiente.
Los pacientes que no llenen estos requisitos, no deben ser sometidos a cirugía de
la obesidad, toda vez que los protocolos de estudio en todo el mundo han
considerado por consenso éstas como condiciones indispensables para realizar
dichas operaciones. Los individuos con sobrepeso discreto, no deben ser
operados, y a ellos se debe ofrecer tanto el cambio de hábitos alimentarios como
de actividad física.
Valoración preoperatoria
Como en toda cirugía mayor, el enfermo con obesidad severa debe ser estudiado
integralmente, y el equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos, internistas,
psicólogos, nutriólogos etc. es el que en conjunto da el aval para la cirugía, y en la
sala de operaciones, el paciente debe ser monitorizado con electrocardiograma,
medición de presión arterial, oximetría y si la cirugía es laparoscópica,
capnometría.
Anestesia
La anestesia es semejante a la de pacientes no obesos, con la salvedad de que:
a) la intubación puede ser difícil, y b) el paciente obeso puede tener mala
ventilación en la sala de recuperación y debe permanecer bajo vigilancia y en
posición de semi-fowler, para facilitar su ventilación; en la gran mayoría de los
casos no se requiere la atención en una Unidad de Cuidados Intensivos.
……………………………………………………………………………………………
(*) Índice de Masa Corporal: cifra que resulta de dividir el peso entre la estatura al
cuadrado.
(**) Comorbilidades: problemas relacionados con la obesidad severa que
aumentan cuando aumenta ésta y disminuyen cuando es tratada satisfactoriamente:
hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, dislipidemias, diabetes tipo II, apnea del
sueño, síndrome de hipoventilación, osteoartritis, infertilidad, así como hipertensión
intracraneal idiopática, enfermedad venosa de miembros inferiores, reflujo
gastroesofágico e incontinencia urinaria de esfuerzo.
8
Técnicas Quirúrgicas
En la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los
Estados Unidos de Norteamérica en 1991,
10
se consideraron dos tipos de
técnicas quirúrgicas como las más adecuadas para tratar la obesidad severa: la
derivación
gástrica
(bypass
gástrico)
con
sus
variantes,
la
derivación
biliopancreática y la gastroplastía vertical con sus variantes; desde 1995 se
empleó la banda gástrica. Es preciso considerar que el progreso continuo de la
tecnología y el mayor conocimiento de los resultados a largo plazo de las diversas
técnicas podrán modificar en el futuro la importancia relativa de cada técnica.
El Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas
A.C. considera que, en el momento actual se pueden recomendar:
 la derivación gástrica (bypass gástrico) con sus variantes
 la banda gástrica ajustable
 la derivación biliopancreática con switch duodenal
 la manga gástrica
 la plicatura gástrica
Actualmente
todas
estas
operaciones
pueden
realizarse
con
técnica
laparoscópica gracias al desarrollo de grapadoras quirúrgicas especiales para
laparoscopía.
Es indudable que la aparición de la cirugía laparoscópica cambió para siempre la
forma de operar, pero en el caso de la cirugía de la obesidad esto es más
importante porque el paciente obeso tiene una respiración abdominal, que
quedaba muy restringida con las grandes incisiones de la pared abdominal que se
realizaron antes de que aparecieran las técnicas de invasión mínima.
Esto permite que la evolución postoperatoria de los pacientes sea mejor y su
tiempo de hospitalización sea más breve, unas cuantas horas; en la actualidad,
todos los centros de cirugía de obesidad en el mundo están capacitando a sus
cirujanos para la realización de todas las técnicas quirúrgicas por vía
laparoscópica. 16,17
9
Derivación Gástrica (Bypass Gástrico)
18,19,20
Esta operación consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica, con
capacidad de 25 a 30 ml., que se une al resto del aparato digestivo por medio de
una Y de Roux. El yeyuno se secciona a 10-15 cms. del ángulo de treitz y se
asciende por el espacio retrocólico y se une por una gastro-yeyuno-anastomosis
con una boca anastomótica no mayor de 1.2 cms.
El estómago residual, el duodeno y el yeyuno proximal se unen por medio de una
yeyuno-yeyuno-anastomosis término-lateral o latero-lateral, la cual se realiza a
una distancia variable entre 30 y 100 cms, del ángulo de Treitz. Es importante
preservar la circulación del estómago, tanto en la bolsa gástrica neoformada,
como en el resto, de modo que continúe anatómica y funcionalmente íntegro.
Las técnicas quirúrgicas evolucionan constantemente y la aparición de nuevos
equipos de cirugía laparoscópica, cada vez más “amigables” con el cirujano y con
el paciente, minimizan tanto la dificultad quirúrgica como las molestias para el
operado.
10
Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica 21,22
La banda gástrica ajustable consta de un anillo de silastic inflable, unido a un tubo
alimentador y un reservorio semejante a los utilizados para quimioterapia
percutánea.
Se coloca en el fondo gástrico, muy cerca de la unión esófago-gástrica, para
formar un neo-estómago de 20 ml.
La banda gástrica ajustable se puede colocar por laparotomía o por laparoscopía.
Al colocarla por laparotomía, se hace en el abdomen una pequeña incisión vertical
media supraumbilical, se diseca la unión esofagogástrica y se coloca la banda,
cerrándola, calibrándola y fijándola con puntos gastro-gástricos sin lesionarla.
Si la operación se hace por laparoscopía, se utilizan 5 o 6 trocares, se aborda la
región esofagogástrica, se hace la disección de un pequeño túnel retrogástrico, se
pasa la banda, se cierra y se calibra desde el exterior; al terminar se coloca el
reservorio en el fondo de la aponeurosis del recto anterior o del oblicuo.
Esta banda puede ser ajustada en los meses subsecuentes por la inyección o
extracción de agua estéril del reservorio.
11
Derivación biliopancreática con switch duodenal
En 1993 el cirujano canadiense Picard Marceau presentó una modificación de la
técnica quirúrgica de derivación gástrica y en 1995 el cirujano español Aniceto
Baltasar publicó los primeros resultados en Obesity Surgery. 23
El objetivo de esta operación es asegurar al paciente una alimentación no
excesivamente restrictiva y combinar ésta con una absorción deficiente.
La técnica consiste en una gastrectomía longitudinal que deja una bolsa gástrica
grande, de más de 400 o 500 ml. de capacidad; a continuación se corta la primera
porción del duodeno y se cierra; la operación continúa en el intestino delgado, a
10 o 15 cm del ángulo de treitz, y se asciende la rama distal para unirla al
estómago a nivel del píloro.
El duodeno (cerrado en su porción proximal) y el intestino delgado, se unen al asa
intestinal a distancia variable entre 100 y 200 cm; el objeto de conectar el
duodeno y el yeyuno muy abajo en el tracto intestinal es disminuir en forma
importante la absorción de alimento.
12
Manga gástrica
La llamada manga gástrica es una técnica en la que únicamente se hacer una
gastroplastía vertical total con eliminación del 80 por ciento del cuerpo gástrico, de
modo que el estómago se convierte literalmente en una “manga”. 24,25
La base fisiopatológica de ésta técnica supone que en el cuerpo del estómago es
donde reside la Grelina, responsable en gran medida de la sensación de hambre;
si se excluye gran parte del estómago, el paciente tiene efectivamente menor
sensación de hambre. 26
Se aborda el epiplón mayor y se separa totalmente de la curvatura mayor del
estómago; la disección se inicia desde 5 cm antes del píloro hasta el diafragma;
acto seguido se pasa una sonda 38-40 French y se hace un corte y grapeo del
estómago en forma ascendente, desde la parte inferior del estómago hasta el
cardias.
Es preciso verificar la hermeticidad de toda la línea de grapas; después de lo cual
se extrae el estómago excluido por uno de los orificios de la laparoscopía.
13
Plicatura gástrica
En los últimos años han aparecido reportes de una técnica que se antoja sencilla
porque no hace ningún corte del estómago ni utiliza grapas, y que se ha
popularizado en lugares en donde el costo de estos materiales es alto.
Se trata simplemente de disecar el epiplón mayor para liberar el estómago y hacer
una plicatura de este sobre sí mismo, de modo que la capacidad gástrica se
disminuya notablemente, con un volumen de 50-80 ml.
Los resultados son satisfactorios
27
aunque queda por ver si en el futuro éste tipo
de gastroplastía podrá permanecer intacta y no volverá a crecer la capacidad
gástrica.
14
Manejo Postoperatorio
El manejo postoperatorio en el paciente obeso no difiere fundamentalmente del
que se indica para todo paciente operado, pero hay que tener presentes varios
puntos para prevenir problemas:
a) Ventilación: El enfermo obeso tiene limitada su ventilación, y puede
tener broncoespasmo al terminar la anestesia, es prudente vigilar en
forma continua su ventilación y actuar en consecuencia; además, su
respiración
es
predominantemente
abdominal,
por
eso
no
es
tendencia
a
la
heparina
o
conveniente que se coloquen vendas abdominales.
b) Anticoagulación:
El
hipercoagulabilidad,
enfermo
por
lo
obeso
que
tiene
debe
recibir
glucosaminoglicano de heparina en dosis farmacológicas
c) Movilización: Uno de los factores determinantes de la evolución del
paciente operado es la movilización temprana, que debe iniciarse el día
mismo de la operación.
d) El resto de órdenes: Hidratación, antibioticoterapia, analgesia, son
similares a las indicadas en todas las intervenciones quirúrgicas.
e) A las 24 horas, antes de iniciar la hidratación por vía oral, es necesario
hacer un estudio radiográfico con material de contraste para verificar
que la operación es anatómica y funcionalmente correcta.
f) La alimentación oral se inicia con pequeñas cantidades de líquido cada
cinco o diez minutos, para hidratar al enfermo adecuadamente y poder
suspender la hidratación endovenosa. A la semana, la hidratación se
añadirá de purés o papillas y a las cuatro o cinco semanas, se indicarán
tres alimentos al día.
g) Parte importante de la recuperación es la actividad física. El enfermo
operado debe por lo menos caminar una hora al día, y después de tres
semanas, hacer ejercicio físico aeróbico por 45-60 minutos diariamente.
15
Seguimiento a Mediano y Largo Plazo
El manejo integral del enfermo obeso requiere la vigilancia continua y el
seguimiento de por vida del paciente. En este sentido, el enfermo debe ser visto
por el cirujano cuando menos una vez por mes en el primer año, después cada
tres o cuatro meses por dos años y cada seis a ocho meses en los años
subsecuentes.
En estas visitas, es necesario conocer además del descenso de peso, la baja del
Indice de Masa Corporal y del porciento de grasa corporal, las condiciones
clínicas del enfermo, las modificaciones de los parámetros químicos alterados por
la obesidad, sus nuevos hábitos alimentarios, su tolerancia al ejercicio físico.
A mediano y largo plazo, en los individuos operados de derivación gástrica o sus
variantes, se puede presentar anemia ferropriva, que afecta al 5-10 por ciento de
los enfermos y requiere la administración oral de hierro. En ocasiones, con una
frecuencia del 1 al 2 por ciento,
16
puede presentarse úlcera de la boca
anastomótica que necesite tratamiento médico y en raras ocasiones cirugía. Los
enfermos operados pueden tener niveles séricos bajos de algunas vitaminas, por
lo que a partir del segundo mes, se administran en forma intermitente
complementos vitamínicos por vía oral.
La hernia de la pared abdominal se presenta entre el 1 y el 5 por ciento de los
pacientes operados y requiere corrección quirúrgica una vez que el paciente ha
perdido peso y la tensión sobre la pared abdominal ha disminuido.
Importancia del concepto cuidado integral del paciente
Los estudios a largo plazo de la evolución de los pacientes confirman que la
condición especial de quienes sufren sobrepeso condiciona la tendencia a volver a
las prácticas poco saludables de mala alimentación y sedentarismo.
Esto ha llevado a la creación del concepto cuidado integral del paciente, (Total
Patient Care, TPC) que supone que tan importante es la intervención quirúrgica
16
como el apoyo del grupo: nutriólogos, psicólogos, preparadores físicos, etc., para
que el resultado final sea satisfactorio.
Porque el objetivo de cualquiera de éstas operaciones no es el descenso de peso
del paciente, sino su cambio de estilo de vida poco saludable por un estilo de vida
saludable, lo cual inevitablemente conlleva el descenso de peso corporal, la
disminución del porcentaje de grasa corporal y la disminución de la severidad o
eliminación de las comorbilidades asociadas con la obesidad.
En todo el mundo, las clínicas o grupos de trabajo con mejores resultados son las
que adoptan el concepto de cuidado integral del paciente, y todos los
especialistas que participan unen sus esfuerzos para ofrecer lo mejor a cada
individuo operado.
Las estrategias de cuidado integral del paciente incluyen una muy cuidadosa
selección del candidato a cirugía, con una información completa que incluye un
“examen de conocimientos” para que el paciente comprenda perfectamente los
objetivos
de
la
intervención
quirúrgica.
Incluyen
también
las
consultas
preoperatorios de Psicología, Nutriología y Educación Física para diseñar un
programa personalizado que aborde el problema particular del paciente.
Después de la cirugía, el cuidado integral del paciente supone no sólo las visitas
periódicas con el grupo quirúrgico, sino las interconsultas necesarias con los otros
departamentos, y las reuniones con pacientes y sus familiares, en los Grupos de
Apoyo, que permiten el intercambio de experiencias, la presentación de
testimonios de buenos resultados y el estímulo para que todos los pacientes
tengan una mejor autoestima y los mejores resultados.
Valoración del Resultado de la Cirugía
Uno de los puntos fundamentales de la cirugía de la obesidad es la valoración del
resultado a corto y largo plazo, y para esto hay diversas formas de valorar los
resultados de las intervenciones quirúrgicas. En términos generales, se acepta
que las intervenciones quirúrgicas para obesidad severa tienen una morbilidad
menor del 5 por ciento, y una mortalidad menor del 0.5 por ciento.
17
Para estimar los resultados de la cirugía de la obesidad, es preciso tener en
cuenta que no existe relación entre la magnitud de peso perdido y el bienestar del
paciente, dado que hay quien no ha perdido más del 25 por ciento de su exceso
de peso y se siente satisfecho, en tanto que puede haber otro que ha perdido casi
el 100 por ciento y no tiene satisfacción por ello.
Las formas más comunes de valorar los resultados son:
a) Tomando en cuenta el porcentaje de exceso de peso perdido:
I. Excelente
100-75%
exceso de peso perdido
II. Bueno
74-50%
exceso de peso perdido
III. Regular
49-25%
exceso de peso perdido
IV. Malo
24-0 %
exceso de peso perdido
b) Los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica
señalan tres niveles de éxito:
I. Pérdida del 25% o más del peso preoperatorio, o
II. Pérdida del 50% o más del exceso de peso, o
III. Pérdida de peso del 50 % del peso ideal
c) Edward E. Mason señala simplemente que un buen éxito es la pérdida del
25 % o
a. más del exceso de peso a cinco años, sin reoperaciones
d) En la actualidad se tiende a unir el resultado de descenso de peso y
mejoría de comorbilidades, con la autoevaluación del enfermo respecto a
cómo se siente comparado con su calidad de vida antes de la cirugía. 14
Investigación en cirugía de obesidad
Uno de los aspectos más fascinantes de la cirugía de la obesidad ha sido la
investigación constante, tanto de las técnicas quirúrgicas como de los efectos
metabólicos que tienen las intervenciones en pacientes obesos.
18
Ahora se sabe a ciencia cierta que la cirugía de la obesidad no sólo resuelve el
sobrepeso del enfermo, sino que alivia o mejora las comorbilidades asociadas con
la obesidad; así en dos artículos recientes se hizo un análisis estadístico
cuidadoso de más de 22 mil pacientes operados
ocho mil pacientes,
17
16
y otro a diez años de más de
y se comprobó que la diabetes, la hipertensión, las
dislipidemias y la apnea del sueño disminuyen o se alivian totalmente.
La investigación sobre las consecuencias metabólicas de la baja de peso
continúa, y en la actualidad se analizan las relaciones de muchos péptidos
digestivos en la regulación del metabolismo de los carbohidratos; así, Hickey y
Poires postularon un nuevo paradigma en la diabetes mellitus al encontrar que la
exclusión duodenal puede corregir la diabetes aún en individuos sin exceso de
peso (28); así nació el concepto de Cirugía Metabólica.
Cirugía Metabólica
Uno de los avances más importantes en la cirugía bariátrica ha sido el comprobar
que los postulados de Poires son una realidad; de hecho, la relación entre la
cirugía gástrica y la diabetes fue mencionada en un olvidado trabajo de Murray
Freeman en 1955
29
pero ahora se estudia intensamente.
El mecanismo por el que se encuentra una resolución de la diabetes aún no se ha
precisado, pero las investigaciones apuntan a la modificación de la actividad de
una serie de incretinas en el estómago el duodeno y el intestino proximal. 30
El trabajo más reciente, que reúne las opiniones de los expertos en el tema,
considera que:
a) El término “cirugía metabólica” debe ser usado en lugar de “cirugía
bariátrica” porque el objetivo inicial no es la pérdida de peso sino la mejoría
del metabolismo.
b) Se debe estandarizar la forma de hacer la cirugía para que los resultados
sean comparables.
19
c) El Índice de Masa Corporal es útil pero no el mejor para determinar quién
debe operarse, porque discrimina a grupos étnicos, a pacientes viejos y a
hombres.
d) es necesario seguir la investigación a fin de conocer la verdadera
explicación de la resolución o mejoría de los diabéticos no obesos.
31
Por otra parte, no se pueden pasar por alto las investigaciones que se hacen en
relación con la obesidad en otras áreas no quirúrgicas; así, Nora Volkow,
investigadora mexicana ahora directora del Instituto Nacional de Abuso de Drogas
en los Estados Unidos, ha trabajado en la identificación de defectos en el
hipotálamo relacionados con adicciones, (al tabaco, al alcohol, a las drogas) y
encuentra que, tanto en animales de laboratorio como en seres humanos, existe
una depleción de dopamina que puede ser la responsable de las adicciones. 32
Consideraciones finales
Es importante señalar algunos puntos que hacen de la cirugía de la obesidad una
subespecialidad sui-géneris, que requiere la dedicación especial del cirujano que
desee operar pacientes con obesidad severa.
1. La obesidad es una enfermedad aún desconocida en su verdadera
dimensión; se conocen algunos elementos genéticos como causa o
condicionante de su aparición, se conoce el efecto de la mala alimentación
y el sedentarismo, pero ni su etiología ni su fisiopatología son
perfectamente conocidas como ocurre en otros padecimientos.
2. Como consecuencia de lo anterior, la cirugía de la obesidad nunca curará a
un paciente con obesidad severa, y su objetivo es claro: disminuir el exceso
de peso corporal, disminuir el porcentaje de grasa corporal, mejorar las
comorbilidades asociadas, y ofrecer una mejor calidad de vida al paciente.
33
3. Lo anterior requiere, además del conocimiento y dominio de las técnicas
quirúrgicas aquí señaladas, un compromiso especial del cirujano de
20
obesidad y de todo su equipo, para ayudar de por vida al paciente, y
estimularlo a que cambie en forma permanente su estilo de vida.
4. Seguramente en el futuro próximo habrá nuevos enfoques y nuevas
técnicas que ofrecerán mejores resultados con poca o nula morbilidad, que
deberán incorporarse al armamentario terapéutico cuando hayan sido
debidamente valoradas.
5. La cirugía bariátrica y metabólica seguirá progresando, pero no se puede
ignorar el hecho de que nuevos descubrimientos en los procesos
neuroquímicos responsables de la obesidad pueden desembocar en la
producción de medicamentos que controlen ésta enfermedad sin necesidad
de cirugía
34
de la misma forma que la cirugía gástrica para el tratamiento
de las úlceras desapareció casi por completo con la aparición de
medicamentos derivados de la cimetidina.
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