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TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
CONTINUO
JHON SERNA FLOREZ
Internista-Nefrologo
Intensivista-Epidemiologo
HISTORIA
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•
1970 Henderson
1977 Kramer
1979 Cx cardiaca en Colonia CVVH
1980 CAVHD-CAVHDF, se inicia implementacion
de bombas para CVVH, cateteres bilumen
• 1982 CAVH aprobada por FDA en UCI
• 1990-2000 nueva tecnologia , dosis adecuada
• 2000 al presente
TERAPIAS DE SOPORTE EXTRACORPOREO
(higado,sepsis,pulmon,corazon)
Kramer y Henderson 1978-Vicenza
Mecanismos de Transporte
Molecular
• Ultrafiltracion
• Difusion
• Conveccion
• Adsorcion
}
Transporte de liquidos
Transporte de solutos
Ultrafiltracion
Presion positiva
Presion Negativa
• El movimiento de liquido a travez de una
membrana por un gradiente de presion.
Solutos de acuerdo al peso molecular
• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)
“Grande”
“Mediano”
Pequeño
Difusion
• El movimiento de solutos de un area de mayor
concentracion a un area de baja concentracion
de solutos.
Conveccion
• El movimiento de solutos con una membrana
permeable al flujo de agua, agua ultrafiltrada.
Adsorcion
• Adherencia de Moleculas a la superficie
interior de la membrana.
9
Difusion vs. Conveccion
•Difusión es transporte de solutos a travez de una membrana semi-permeable
las moléculas se mueven de un area de alta concentración a baja
concentración
Depura mejor moleculas pequeñas
•Convección es transporte de solutos a travez de una membrana semipermeable acompañada de solvente
en
respuesta
a
presion
transmembrana positiva
Depura moleculas de mediano tamaño
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Perfiles de Depuracion por
Modalidad
DEPURACION DE
TOXINAS
HEMOFILTRACIÓN
Hemodiálisis
Riñón
Urea
(Pequeño)
b2-m
(Mediano)
Albumina
(lGrande)
TAMAÑO
MOLECULAR
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Ultrafiltración
Sangre
(del paciente)
Volumen de UF
de liquido
Deshecho
BAJA PRESION
(Al paciente)
ALTA PRESION
SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration
Arterial
• Objetivo principal:
Venoso
– Remover líquido en forma segura
• Remoción del liquido es
dada por tolerancia del pte.
• Flujo sangre: variable (no
es critico)
• Dializado: No requiere
• Reemplazo: No requiere
PR I S MA
M100
Efluente
Hemofiltración
Deshecho
Arterial
(Del paciente)
Solucion
Reemplazo
Venosa
(Al paciente)
BAJA PRESION
ALTA PRESION
CVVH: Continuous Venovenous
Hemofiltration
Arterial
• Objetivo terapeútico:
-Remoción solutos por
conveccion
• Flujo sanguineo: variable
• Reemplazo( conveccion): ~35
- 70 mL/min (~2 – 4 L/hr)
Venoso
PR I S MA
M100
Reemplazo
(pre/post dilucion)
– La depuracion de liquidos es
determinada por la velocidad del
liquido de reemplazo y modo de
dilución
• Dializado: No requiere
Effuente
Hemodiálisis
Deshecho
Salida Dializado
Arterial
(Del paciente)
Entrada Dializado
Venosa
(Al paciente)
BAJA CONC
ALTA CONC
CVVHD: Continuous Venovenous
Hemodialisis
Arterial
Dialisado
• Objetivo terapeútico:
Venosa
– Remover solutos por difusión
• Flujo Sanguíneo: variable
• Dializado (Por difusión):
~35-70 ml/min (~2- 4 L/hr)
PR I S MA
M100
– Remoción de Solutos es determinado
por velocidad de flujo del dializado
• Reemplazo: No requiere
Efluente
CVVHDF: Continuous Venovenous
Hemodiafiltration
Arterial
Dializado
• Objetivo terapeutico:
– Remueve Solutos por difusión y
convección
– Combina CVVH and CVVHD
• Flujo sanguineo: variable
• Dializado: Regularmte ~15 – 50 mL/min
(~1 – 3 L/hr)
• Reemplazo: Regularmte ~15 – 50 mL/min
(~1 – 3 L/hr)
• Total (dializado + reemplazo): Regularmte
~2 – 4 L/hr)
Venoso
PR I S MA
M100
Reemplazo
(pre/post dilucion)
Effuente
HEMODIALISIS VS HEMOFILTRACION
GRACIAS
INDICACIONES DE REEMPLAZO RENAL
CONTINUO
JHON SERNA FLOREZ
Internista-NefrologoIntensivista
Indicaciones clásicas de TRR
•
•
•
•
BUN >80mg/dl
Potasio >6.5mEq/L refractario a tratamiento
Edema pulmonar refractario a diurético
Acidosis metabólica descompensada (pH <7.1)
refractaria a tratamiento
• Complicaciones urémicas (encefalopatía/pericarditis)
• Depuración de creatinina <10 ml/min
• Disnatremias severas
• Hipertermia sostenida
• Sobredosis de toxina dializable
TRATAMIENTO DE AKI EN UCI
KDIGO 2012
KI supl 2 89-115
ELECCION DE TTO DIALITICO
RENAL AGUDO
•
•
•
•
•
•
•
•
Tratamiento en UCI
Generalmente inestable
Catabolico
Septico
Ventilacion mecanica
SRIS
Amerita NPT
Amerita mas liquidos
RENAL CRONICO
• Ambulatorio
• Estable
hemodinamicamente
• No catabolismo
• Tratamientos cortos
• Tratamientos intermitentes
INDICACIONES
RENALES – A K I
•
•
•
•
•
Oliguria y sobrecarga de liquidos
Azoemia y sintomas uremicos
Hiperkaliemia
Acidosis metabolica
IRA Inestable hemodinamicamente
INDICACIONES
NO RENALES
• Remocion de Drogas y toxinas
Litio, procainamida ,MTX,teofilina,A Valproico
• Medios de contraste
Previene la nefropatia
• Citokinas (SEPSIS)
• Sobrecarga hidrica >10% peso corporal
• POP Cx cardiovascular
Cuando iniciar?
• Tempranamente
• RIFLE-F (10-20% UCI) aumenta la mortalidad
de 3 a 10 veces
• Antes de complicaciones clinicas?
• Caida aguda del FG = Biomarcadores
SOBRECARGA HIDRICA
Kidney I. KDIGO 2012
Cambios de creatinina elevan la
mortalidad luego de Cx cardiaca
BIOMARCADORES
BIOMARCADORES
A K I
HEMODIALISIS VS CRRT
JHON SERNA FLOREZ
Internista-NefrologoIntensivista
• 23 paises
• 52 UCIs
• 1,218 pacientes
RECUPERACION FUNCION
CONTROL DE NITROGENADOS
MANEJO DE LIQUIDOS
Kidney Int 2009
(epub; 13 May 2009)
Volumen Acumulado Removido en ATN Study*
VA/NIH Trial Group, NEJM 2008
IHD
UF Neta(L/tratament or mL/hr)
2.1±1.4
SLED
1.4±1.6
CRRT
130±189
Duracion tratament (hr)
4.0
8.3
21.0
Tratament/Sem
3.0
3.0
Daily
UF Acumulada (L/Sem)
6.3
4.2
19.1
VA/NIH Acute Renal Failure
Trial Network (ATN) Study
1124 patients
27 sites
3 years
Randomization
Intensive
Management Strategy
(561 patients)
Less Intensive
Management Strategy
(563 patients)
Stable
hemodynamics
(SOFA 0-2)
• IHD 6x/week @ Kt/V
of ~1.2/session
• IHD 3x/week @ Kt/V of
~1.2/session
Unstable
hemodynamics
(SOFA 3-4)
• CVVHDF @
35 mL/kg/hr, or
• SLED/EDD 6x/week
• CVVHDF @
20 mL/kg/hr, or
• SLED/EDD 3x/week
50
R.E.N.A.L. Trial
1508 patients
35 sites
3 years
Randomization
Intensive
CRRT
(post-dilution
CVVHDF at 40 ml/kg/hr
of effluent)
(747 patients)
Conventional
CRRT
(post-dilution
CVVHDF at 25 ml/kg/hr
of effluent)
(761 patients)
Comparison of RENAL with ATN
Variable
RENAL
Mortality day 90
44.7%
Mortality day 60
ATN
52.5%
RRT days (at 28 days)
7.4
-
Hospital LOS (days)
25.2
~40
Dialysis dependence @day
28
13.3%
45.2%
Dialysis dependence @day
60
Dialysis dependence @day
90
24.6%
5.6%
Indicaciones Recomendadas de Terapias de
Reemplazo Renal
INDICACIONES
HEMODINAMICA
TERAPIA RECOMENDADA
Ultrafiltracion
Estable
Inestable
Depuracion
Urea-Creat
Estable
Hemodialisis IntermitenteInestable CRRT-SLED
Conveccion: CAVH, CVVH
Difusion: CAVHD, CVVHD
Ambos:
CAVHDF, CVVHDF
Ultrafiltracion Intermitente IUF
Slow Continuous Ultrafiltration SCUF
Severa Hiperkalemia Estable/Inestable
Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT
Severa Acidosis Metabolica
Estable
Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT
Inestable
CRRT
Severa Hiperfosfatemia Estable/Inestable CRRT
Edema Cerebral
Inestable
CRRT
Choque septico
Inestable
CRRT
Murray P, Hall J: Am J Resp Crit Care
Med 2000;162:781-2000
ALGORITMO AKI-UCI
HEMOFILTRACION 1990
CONCLUSIONES
• CRRT es tto ideal en pacientes con inestabilidad
hemodinamica
• Indicada en pacientes con TEC pues no aumenta
la PIC
• Ideal en rabdomiolisis
• Menos incidencia de lesion renal residual
• Menor estancia hospitalaria y en UCI
• Indicado en Sepsis asociada a AKI
• Mejor control de liquidos y nitrogenados vs HDI
GRACIAS
TERAPIAS DE DEPURACION
EXTRACORPOREA
Enfermedades renales
Hepaticas (MARS)
Autoinmunes (Plasmaferesis)
Cardiacas(Hemofiltracion isotonica)
Hematologicas(MM-High Cut off)
Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX)
Intoxicaciones (Carbon activado)
Politraumatismo(Rabdomiolisis)
Pulmonares(SDRA) PRISMALUNG
TERAPIAS DE DEPURACION
EXTRACORPOREA
Enfermedades renales
Hepaticas (MARS)
Autoinmunes (Plasmaferesis)
Cardiacas(Hemofiltracion isotonica)
Hematologicas(MM-High Cut off)
Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX)
Intoxicaciones (Carbon activado)
Politraumatismo(Rabdomiolisis)
PRISMAFLEX-MARS
TRATAMIENTO DE SEPSIS
OXIRIS
SEPTEX
DIALISIS HEPATICA-2007
PLASMAFERESIS-DIALISIS HEPATICA
GRACIAS