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TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO JHON SERNA FLOREZ Internista-Nefrologo Intensivista-Epidemiologo HISTORIA • • • • 1970 Henderson 1977 Kramer 1979 Cx cardiaca en Colonia CVVH 1980 CAVHD-CAVHDF, se inicia implementacion de bombas para CVVH, cateteres bilumen • 1982 CAVH aprobada por FDA en UCI • 1990-2000 nueva tecnologia , dosis adecuada • 2000 al presente TERAPIAS DE SOPORTE EXTRACORPOREO (higado,sepsis,pulmon,corazon) Kramer y Henderson 1978-Vicenza Mecanismos de Transporte Molecular • Ultrafiltracion • Difusion • Conveccion • Adsorcion } Transporte de liquidos Transporte de solutos Ultrafiltracion Presion positiva Presion Negativa • El movimiento de liquido a travez de una membrana por un gradiente de presion. Solutos de acuerdo al peso molecular • Inflammatory Mediators (1,200-40,000) “Grande” “Mediano” Pequeño Difusion • El movimiento de solutos de un area de mayor concentracion a un area de baja concentracion de solutos. Conveccion • El movimiento de solutos con una membrana permeable al flujo de agua, agua ultrafiltrada. Adsorcion • Adherencia de Moleculas a la superficie interior de la membrana. 9 Difusion vs. Conveccion •Difusión es transporte de solutos a travez de una membrana semi-permeable las moléculas se mueven de un area de alta concentración a baja concentración Depura mejor moleculas pequeñas •Convección es transporte de solutos a travez de una membrana semipermeable acompañada de solvente en respuesta a presion transmembrana positiva Depura moleculas de mediano tamaño 10 Perfiles de Depuracion por Modalidad DEPURACION DE TOXINAS HEMOFILTRACIÓN Hemodiálisis Riñón Urea (Pequeño) b2-m (Mediano) Albumina (lGrande) TAMAÑO MOLECULAR 11 Ultrafiltración Sangre (del paciente) Volumen de UF de liquido Deshecho BAJA PRESION (Al paciente) ALTA PRESION SCUF: Slow Continuous Ultrafiltration Arterial • Objetivo principal: Venoso – Remover líquido en forma segura • Remoción del liquido es dada por tolerancia del pte. • Flujo sangre: variable (no es critico) • Dializado: No requiere • Reemplazo: No requiere PR I S MA M100 Efluente Hemofiltración Deshecho Arterial (Del paciente) Solucion Reemplazo Venosa (Al paciente) BAJA PRESION ALTA PRESION CVVH: Continuous Venovenous Hemofiltration Arterial • Objetivo terapeútico: -Remoción solutos por conveccion • Flujo sanguineo: variable • Reemplazo( conveccion): ~35 - 70 mL/min (~2 – 4 L/hr) Venoso PR I S MA M100 Reemplazo (pre/post dilucion) – La depuracion de liquidos es determinada por la velocidad del liquido de reemplazo y modo de dilución • Dializado: No requiere Effuente Hemodiálisis Deshecho Salida Dializado Arterial (Del paciente) Entrada Dializado Venosa (Al paciente) BAJA CONC ALTA CONC CVVHD: Continuous Venovenous Hemodialisis Arterial Dialisado • Objetivo terapeútico: Venosa – Remover solutos por difusión • Flujo Sanguíneo: variable • Dializado (Por difusión): ~35-70 ml/min (~2- 4 L/hr) PR I S MA M100 – Remoción de Solutos es determinado por velocidad de flujo del dializado • Reemplazo: No requiere Efluente CVVHDF: Continuous Venovenous Hemodiafiltration Arterial Dializado • Objetivo terapeutico: – Remueve Solutos por difusión y convección – Combina CVVH and CVVHD • Flujo sanguineo: variable • Dializado: Regularmte ~15 – 50 mL/min (~1 – 3 L/hr) • Reemplazo: Regularmte ~15 – 50 mL/min (~1 – 3 L/hr) • Total (dializado + reemplazo): Regularmte ~2 – 4 L/hr) Venoso PR I S MA M100 Reemplazo (pre/post dilucion) Effuente HEMODIALISIS VS HEMOFILTRACION GRACIAS INDICACIONES DE REEMPLAZO RENAL CONTINUO JHON SERNA FLOREZ Internista-NefrologoIntensivista Indicaciones clásicas de TRR • • • • BUN >80mg/dl Potasio >6.5mEq/L refractario a tratamiento Edema pulmonar refractario a diurético Acidosis metabólica descompensada (pH <7.1) refractaria a tratamiento • Complicaciones urémicas (encefalopatía/pericarditis) • Depuración de creatinina <10 ml/min • Disnatremias severas • Hipertermia sostenida • Sobredosis de toxina dializable TRATAMIENTO DE AKI EN UCI KDIGO 2012 KI supl 2 89-115 ELECCION DE TTO DIALITICO RENAL AGUDO • • • • • • • • Tratamiento en UCI Generalmente inestable Catabolico Septico Ventilacion mecanica SRIS Amerita NPT Amerita mas liquidos RENAL CRONICO • Ambulatorio • Estable hemodinamicamente • No catabolismo • Tratamientos cortos • Tratamientos intermitentes INDICACIONES RENALES – A K I • • • • • Oliguria y sobrecarga de liquidos Azoemia y sintomas uremicos Hiperkaliemia Acidosis metabolica IRA Inestable hemodinamicamente INDICACIONES NO RENALES • Remocion de Drogas y toxinas Litio, procainamida ,MTX,teofilina,A Valproico • Medios de contraste Previene la nefropatia • Citokinas (SEPSIS) • Sobrecarga hidrica >10% peso corporal • POP Cx cardiovascular Cuando iniciar? • Tempranamente • RIFLE-F (10-20% UCI) aumenta la mortalidad de 3 a 10 veces • Antes de complicaciones clinicas? • Caida aguda del FG = Biomarcadores SOBRECARGA HIDRICA Kidney I. KDIGO 2012 Cambios de creatinina elevan la mortalidad luego de Cx cardiaca BIOMARCADORES BIOMARCADORES A K I HEMODIALISIS VS CRRT JHON SERNA FLOREZ Internista-NefrologoIntensivista • 23 paises • 52 UCIs • 1,218 pacientes RECUPERACION FUNCION CONTROL DE NITROGENADOS MANEJO DE LIQUIDOS Kidney Int 2009 (epub; 13 May 2009) Volumen Acumulado Removido en ATN Study* VA/NIH Trial Group, NEJM 2008 IHD UF Neta(L/tratament or mL/hr) 2.1±1.4 SLED 1.4±1.6 CRRT 130±189 Duracion tratament (hr) 4.0 8.3 21.0 Tratament/Sem 3.0 3.0 Daily UF Acumulada (L/Sem) 6.3 4.2 19.1 VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) Study 1124 patients 27 sites 3 years Randomization Intensive Management Strategy (561 patients) Less Intensive Management Strategy (563 patients) Stable hemodynamics (SOFA 0-2) • IHD 6x/week @ Kt/V of ~1.2/session • IHD 3x/week @ Kt/V of ~1.2/session Unstable hemodynamics (SOFA 3-4) • CVVHDF @ 35 mL/kg/hr, or • SLED/EDD 6x/week • CVVHDF @ 20 mL/kg/hr, or • SLED/EDD 3x/week 50 R.E.N.A.L. Trial 1508 patients 35 sites 3 years Randomization Intensive CRRT (post-dilution CVVHDF at 40 ml/kg/hr of effluent) (747 patients) Conventional CRRT (post-dilution CVVHDF at 25 ml/kg/hr of effluent) (761 patients) Comparison of RENAL with ATN Variable RENAL Mortality day 90 44.7% Mortality day 60 ATN 52.5% RRT days (at 28 days) 7.4 - Hospital LOS (days) 25.2 ~40 Dialysis dependence @day 28 13.3% 45.2% Dialysis dependence @day 60 Dialysis dependence @day 90 24.6% 5.6% Indicaciones Recomendadas de Terapias de Reemplazo Renal INDICACIONES HEMODINAMICA TERAPIA RECOMENDADA Ultrafiltracion Estable Inestable Depuracion Urea-Creat Estable Hemodialisis IntermitenteInestable CRRT-SLED Conveccion: CAVH, CVVH Difusion: CAVHD, CVVHD Ambos: CAVHDF, CVVHDF Ultrafiltracion Intermitente IUF Slow Continuous Ultrafiltration SCUF Severa Hiperkalemia Estable/Inestable Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT Severa Acidosis Metabolica Estable Hemodialisis Intermitente-SLED-CRRT Inestable CRRT Severa Hiperfosfatemia Estable/Inestable CRRT Edema Cerebral Inestable CRRT Choque septico Inestable CRRT Murray P, Hall J: Am J Resp Crit Care Med 2000;162:781-2000 ALGORITMO AKI-UCI HEMOFILTRACION 1990 CONCLUSIONES • CRRT es tto ideal en pacientes con inestabilidad hemodinamica • Indicada en pacientes con TEC pues no aumenta la PIC • Ideal en rabdomiolisis • Menos incidencia de lesion renal residual • Menor estancia hospitalaria y en UCI • Indicado en Sepsis asociada a AKI • Mejor control de liquidos y nitrogenados vs HDI GRACIAS TERAPIAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA Enfermedades renales Hepaticas (MARS) Autoinmunes (Plasmaferesis) Cardiacas(Hemofiltracion isotonica) Hematologicas(MM-High Cut off) Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX) Intoxicaciones (Carbon activado) Politraumatismo(Rabdomiolisis) Pulmonares(SDRA) PRISMALUNG TERAPIAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA Enfermedades renales Hepaticas (MARS) Autoinmunes (Plasmaferesis) Cardiacas(Hemofiltracion isotonica) Hematologicas(MM-High Cut off) Sepsis(IVOIRE-OXIRIS-SEPTEX) Intoxicaciones (Carbon activado) Politraumatismo(Rabdomiolisis) PRISMAFLEX-MARS TRATAMIENTO DE SEPSIS OXIRIS SEPTEX DIALISIS HEPATICA-2007 PLASMAFERESIS-DIALISIS HEPATICA GRACIAS