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Tucson Physical Therapy
Forma De Consentimiento Para La Informacion Del Paciente
He leido y entendido plenamente el Informe sobre el uso de la informacion. Entiendo que Tucson
Physical Therapy puede usar o revelar mi informacion de salud personal para propositos como llevar
a cabo tratamiento, obtener pago, evaluar la calidad de los servicios provistos y alguna operacion
administrativa relacionada con el tratamiento o pago. Entiendo que tengo el derecho de restringir el
uso y revelacion de mi informacion de salud personal para tratamiento, pago y operaciones
administrativas si requiero de intervencion. Tambien entiendo que Tucson Physical Therapy
considerara solicitudes de restriccion.
Por este medio accepto el uso y revelacion de la informacion de mi salud personal para los propositos
citados en el informe de uso de informacion de Tucson Physical Therapy. Entiendo que conservo el
derecho de revocar este consentimeinto notificandolo por escrito en cualquier momento.
Información y Forma Designada Para Autorización de Individuos
Yo autorizo uno o todos los partidos designados debajo de solicitar y recibir la liberación de
información protegida de la salud con respecto a mi tratamiento, el pago o las operaciones
administrativas relacionadas al tratamiento y el pago. Comprendo que la identidad de partidos
designados debe ser verificada antes de la liberación de cualquier información.
Firma : ______________________________ Fecha: ____________________
Dr: ____________________
Compañía de seguros: ___________________________
Para los propósitos siguientes: Historia clínica y cobros.
Personas Autorizadas:
Nombre: ______________________ Relación: _____________________
Nombre: ______________________ Relación: _____________________
Nombre: ______________________ Relación: _____________________
Nombre: ______________________ Relación: _____________________
Comprendo que la información resumida en esta liberación será revelada según las instrucciones de
esta liberación dentro de dos (2) días hábiles de Tucson Physical Therapy habiendo recibido esta
autorización de la liberación. Comprendo que soy libre de revocar esta autorización de la liberación
en tiempo notificando la práctica en la escritura. Yo también comprendo que la información revelada
es la liberación susceptible a la revelación y ya no protegido por las Regulaciones (45C.F.R Privadas.
164).
Patient Name: ___________________________________
Firma: _______________________________________
Fecha:
____________
Tucson Physical Therapy, P.C.
Historia Medica
Nombre: _____________________________
Fecha: ______________
Médico primario de Cuidado: _____________________
Medico que lo refirio: _____________
Usted tuvo cirugía para esta herida: □Yes □ No
Tipo de cirugia: ____________________
La fecha (las fechas) de la cirugía para esta herida: _________________________________________
¿Cuál de las medicinas siguientes ha tomado usted en el la semana pasada?
□ Si usted tiene una lista preparada ,la puede proporcionar para que nosotros la podamos agregar a su expediente
Si usted tiene cualquier preocupación con respecto a sus
El médico
El medico NO
Dosis
Frequencia
medicinas refiera por favor sus preguntas a su médico
Prescribió
lo Prescribió
Aspirina
SI/NO
SI/NO
Tylenol
SI/NO
SI/NO
Anti-inflamatorio (escoja lo apropiado)
SI/NO
SI/NO
(Advil/Motrin/Ibuprofen/Aleve etc.)
Medicamentos para la precion
SI/NO
SI/NO
Medicamentos para la alergia
SI/NO
SI/NO
Vitaminas/minerales
SI/NO
SI/NO
Hierbas/Remedios
SI/NO
SI/NO
Otra medicina que no esta nombrada?
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
Otro medico que le haya prescribido medicinas?
( pastillas, inyecciones, o parches para la piel)
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
SI/NO
A tenido cualquiera de las intervenciones siguientes para esta herida?
Urgengencias
Rayos-X
MRI / CT Scan
Prueba de Conducción de
Nervio/EMG
Neurologo
Ortopedista/Especialista
Therapia Fisica
Otro:
Terapia ocupacional
Quiropractico
A tenido o a sido tratado para cualquiera de las siguientes condiciones:
Anemia
Dolores de Cabeza
Problemas para dormir
Alergias
Enfermedad cardíaca
Problema de la vista
Artritis
Hernia
Debilidad
Asma
hipertensión
Pérdida de Peso
Problemas de espalda
Difibulator interno / Marcapasos
¿Esta usted Embarazada?
Coágulos de Sangre
Colesterol
¿ Usted Fuma?
Cancer
Reemplazo de Coyontura
Otras Condiciones/Cirugías Médicas
Diabetes
Dolor de Cuello
Mareos
Entumecimiento
Epilepsia
Osteoporosis
Nombre: ___________________________________
Fecha De Nacimineto:
_____________
Por favor indique abajo donde estan sus síntomas localizados usando los símbolos siguientes para las condiciones por
las cuales usted fue mandado a terapia física:
Entumecimiento
Alfileres y agujas
Ardor
Punzante/Agudo
Dolor
111111
000000
XXXX
///////////
^^^^^^
Por favor indique su Nivel de Dolor (0-10)
0 = ningún dolor
10 = dolor de Cuarto de Emergencia
En este momento:
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
Lo Más alto en la semana pasada:
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
Lo mas bajo en la semana pasada:
□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
Que actividades o que posiciones mejoran su dolor:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Que actividades o las posiciones le empeoran el dolor:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Su dolor hace que limite su capacidad para dormir durante la noche: SÍ/ NO Cuantas horas puede dormir:
______ horas
He examinado la historia médica del paciente con él. Therapist Signature: _____________
***El terapeuta y yo hemos examinado mi historia médica. Hemos hablado de los riesgos y ventajas de la terapia física y las
modalidades usadas (es decir: ultrasonido, toallas calientes, hielo, estímulacion eléctrica). Por este medio doy mi consentimiento
de recibir el tratamiento de Tucson Physical Therapy
Firma: ___________________________
Nombre: ___________________________
Tucson Physical Therapy
A Nuestros Nuevos Pacientes:
¡Bienvenidos a Tucson Physical Therapy! Para asegurar que usted tenga una experiencia agradable y reciba el
mejor cuidado posible, por favor siga las pautas siguentes. Esperamos trabajar con usted.
1. Por favor acuda a sus citas. Esto es muy importante. Hemos dado el tiempo y hemos pensado en su plan de
tratamiento, pero esto no trabajará si usted no está aquí.
2. Si usted no puede acudir a una cita, o piensa que usted podría llegar tarde, por favor llamenos. Podemos ser capaces
de programarle un tiempo posterior si nuestro horario lo permite. Si usted tiene que anular una cita, por favor dé un
aviso de 24 horas o a usted se le cobraran 25.00 dólares, honorarios de cancelación tardíos que no son reembolsables
por el seguro.
3. Si usted pierde 2 citas sin ningún aviso, anularemos todas las citas restantes y usted debe ver a su médico antes de
regresar a la terapia física.
4. Por favor esté a tiempo para sus citas. Si usted llega mas de 15 minutos tarde, usted deberá reprogramar su cita.
Intentamos seguir nuestro horario de citas estrechamente, por lo que si usted llega temprano usted debera esperar hasta
su tiempo de cita, pero haremos todo lo posible para atenderlo cuanto antes.
5. Cuando usted llegue a Tucson Physical Therapy, por favor firme. Esto debe ser hecho cada visita. Si usted no firma,
podemos no saber que usted espera.
6. Preferimos que usted lleve puesto o traiga ropa cómoda como, una camiseta, pantalones cortos, tenis o zapatos
comodos. Proporcionaremos un lugar para que usted se pueda cambiar.
7. La comunicación buena entre el terapista y el paciente es un componente esencial para el proceso de la terapia.
8. Tratamos con muchos seguros diferentes los cuales tiene sus propias polizas. Pueden haber polizas específicas para
servicios físicos / servicios de terapia ocupacional bajo su política. Es provechoso saber lo que sus ventajas específicas
son de modo que nosotros podamos facturar su seguro apropiadamente y minimizar alguno de gastos de bolsillo
además de lo que es perfilado en su hoja de verificación.
Gracias por permitir “Tucson Physical Therapy”atenderle. Nuestros fisioterapeutas
personal procurarán proveerle del cuidado de calidad después de estándares más altos
de la práctica como establecido por la Asociación Americana de Terapia Fisica.
Tucson Physical Therapy, PC
SIGN IN SHEET (To Be Kept In Chart)
Patient Name: ___________________________
Date of Initial Evaluation: _________________________
Referring MD: ________________
DATE /
FECHA
TIME IN
TIME OUT
Copay Amount: _
SIGNATURE / FIRMA
__
AMOUNT
COLLECTED
Therapy Modalities Checklist
Modaility/Procedure
Crioterapia
Calor Superficial
Ultrasonido
Estímulacion Eléctrica
Reacción Normal/esperada
•Frío Intenso
•Ardor
•Entumecimiento
•Hormigueo
•
•
Reacciones Abnormales
Hipersensibilidad de nervio
• Cyanosis
Palidez Repentina
• Ampollas
• Piel irritada
• calor
• Hipersensibilidad
• Ampollas
• Hormigueo
• Calor Suave
• Tromboflebitis
• Demineralizacion de
Hueso
• Daño al crecimiento de
plaquetas
• Cavitacion de Tejido
Epifisario
• Enrojecimiento
• Hipersensibilidad
• Irritación de piel debido al
pegamento de la
almohadilla
• Enrojecimiento Abnormal
• Quemaduras
• Ampollas
• Descarga Electrica
• Reacción Alérgica
a la medicación o
pegamento de la
almohadilla
•
•
• Hormigueo
• Dolor de
músculo
• Contracción
de músculo
involuntaria
• Piel irritadar
• Enrojecimiento de la piel
Iontophoresis
Movilización/Masaje de
Tejido Suave
• Decoloración de piel
• Aumento Temporal de dolor
• Calor suave
Movilización de Coyontura
•
•
Aumento de dolor
Decoloracion de piel
• Incomodidad
• Descarga electrica
• Dolor
• Dolor
• Descarga electrica
• Quemaduras
Irritación de
Piel
• Enrojecimiento
• Aumento de dolor o sintomas
• Pérdida de varios movimientos
• Moreton
• Dolor 1-2 días después
• Dificultad para respirar
Dolor de cabeza
Paciente
P.T.
• Mejoramiento de la
• Mejora el
circulacion sanguinea
reclutamiento de
músculo
• Reduce los
• Reeducación de
calambres del
músculo y el Dolor
músculo
• Reduce dolor
• Reducen la inflamación de tejido
• Mejora la permeabilidad de membrana de célula
•
Mejoran la circulacion sanguinea, La
movilidad de tejido suave, y la variedad del
movimiento
• Reducen calambres en el músculo y el dolor
• Aumenta la extensibilidad colageno
• Variedad mejorada de movimiento
• Reduce Dolor
• Disminuye calambres en los musculos
• Mejora la movilidad de tejido suave
• Disminucion de los sintomas y el dolor
radiocular
• Aumento de dolor
• Dolor de musculos
• Mejora la funcion muscular y resistencia
Ejercicio Terapéutico
• Fatiga
• Aumento de dolor o sintomas
• Mejora el reclutamiento muscular
• Aumenta el tono muscular y movimiento
He sido informado de la informacion anterior y e tenido la oportunidad de hacer cualquier pregunta en cuanto a la informacion anterior. Entiendo que tengo que notificar a un miembro del personal de
inmediato si tengo una reaccion abnormal o dolor con cualquiera de estas modalidades o ejercicios.
Firma: ___________________________________ Fecha: _________
Therapist: ____________________________________________
Tracción Mecánica
• Extensión de tejido suave
• Aliviar presión
• Relajación de músculo
•
Moreton
Aumento de Dolor
Aumento de Sintomas
• Dolor
• Ardor
Ventajas Esperadas
• Disminucion de Dolor
• Control de
y Edema
Inflamacion
• Facilitacion de
movimien
• Reducion de
Calambres
• Aumento de
• Mejora la movilidad de
tejido suave
Circulacion
• Disminucion de
• Aumento de varios
Dolor
movimientos
• Mejoramiento de la circulacion sanguinea
• Mejora la movilidad de tejido suave y de la
coyontura
• Reduce dolor