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Nombre:__________________________________________Fecha:______________________Edad:_______
Profesión u ocupación anterior: _______________________________________________________
Fisioterapia Subjetivo Registro de Información
Área(s) de la lesión:
A. Sombre todas las áreas de sus síntomas , el dolor,
rigidez, etc en el dibujo a la derecha.
B. Etiqueta el lugar de su peor dolor con una gran X.
C. Círcule cualquier área de entumecimiento u hormigueo.
D. ¿Cuándo ocurrió su lesión ? ______/_____/________
E. ¿Si después de una operación, cuando fue la cirugía? ____/____/_____
F. De 0 a 10 , 0 si hubo no dolor y 10 es el máximo dolor:
¿Nivel de dolor actual ? ____/10 ¿Peor nivel de dolor ? ____/10 ¿Nivel menor de dolor ? ____/10
G. Su altura: _______pies_______pulgadas
Su peso: ___________libras
H. Preguntas Médicas:
1. _____Si_____No ¿Tiene usted un marcapasos ?
2. _____Si_____No ¿Ha experimentado una pérdida significativa de peso recientemente
3. _____Si_____No ¿Alguna vez ha tenido cáncer ?
4. _____Si_____No ¿Ha tenido múltiples inyecciones de cortisona o la prednisona ?
Frecuencia
Medicamento
Dosis
5. _____Si_____No ¿Está tomando medicamentos anti- inflamatorios ?
6. _____Si_____No ¿Está tomando relajantes musculares para este problema?
7. _____Si_____No ¿Está tomando algún medicamento para el dolor para este problema?
8. _____Si_____No ¿Está tomando algún otro medicamento ?
a. En caso afirmativo, llene la lista a la derecha
9. ¿Tiene alguna dificultad con orinar ? _____Si_____No
En caso afirmativo, anote por favor/explicar:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. ¿Qué otros proveedores de salud está viendo actualmente ?______________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Ha tenido alguno de los siguientes para este problema específico:
Las tomografías computarizadas ____Si_____No
MRI’s
_____Si_____No
Rayos-X
_____Si_____No
¿Hay alguna condición no mencionados anteriormente que se siente puede afectar a su tratamiento en cualquier forma
(por favor círcule) es decir, la condición del corazón, enfermedad de pulmón, la osteoporosis, las prótesis articulares, déficit de
balance, deficiencia visual, cirugías previas, la sensibilidad de la piel, alergias, mareos, desmayos ?
Por favor explique:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Reconozco que la información anterior que he escrito es verdadera y exacta a lo mejor de mi conocimiento . Yo avisaré a mi terapeuta
de cualquier cambio en la condición .
_______________________________________________
Firma del Paciente
______/______/__________
Fecha
INFORD/ME>W/Ed
APELLIDO __________________________________ NOMBRE __________________________ SEGUNDO NOMBRE _____________
GÉNERO _____M _____F FECHA DE NACIMIENTO________MES/________DIA/__________AÑO SEGURO SOCIAL# _____________
DIRECCIÓN__________________________________ CIUDAD____________________ ESTADO______ CÓDIGO POSTAL____________
TELÉFONO ( C>> )____________________________________ TELÉFONO (C^) _______________________________________
EMAIL:_________________________________________ ESTADO CIVIL ______________________________
EMPLEADOR ______________________________________DIRECCIÓN__________________________________________________
OCUPACIÓN________________________________________ TELÉFONO DEL TRABAJO _____________________________EXT______
¿QUIÉN ES TU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA? _______________________________ ¿CUÁL ES SU CO - PAGO ? ________________
DEJAR UN MENSAJE EN SU: □ CASA
□ OFICINA □ EMAIL / TEXTO □ OTRO MÉTODO____________________________________
KEddKDZ'E/
APELLIDO ________________________________________NOMBRE _____________________________ RELACIÓN ______________
TELÉFONO ( CELL ) __________________________________________ TELÉFONO DE CASA ______________________________
FUENTE DE REFERENCIA
1. ¿HA SIDO UN PACIENTE AQUÍ ANTES? SI O NO (CÍRCULE UNO)
2. ¿CÓMO SUPO ACERCA DE NOSOTROS? ¿A QUIÉN AGRADECEMOS POR SU REFERENCIA?
• DOCTOR / MÉDICO REFERENTE:_______________________________________________________________________
• FAMILIAR/AMIGO:__________________________________________________________________________________
• SEGURO MEDICO:___________________________________________________________________________________
‡ BUSQUEDA DE INTERNET:_____________________________________________________________________________
• OTRAS:___________________________________________________________________________________________
^'hZKD/K͗WZ/DZ/K ΎWKZ&sKZ KDW>ddK>/E&KZD/ME>^'hZKYhhZ>W/Ed
SI EL PACIENTE NO ES EL ASEGURADO PRIMARIO, POR FAVOR INDIQUE ABAJO.
NOMBRE DEL ASEGURADO PRIMARIO_______________________________________________________________________________
SEGURO SOCIAL # _____________
CÍRCULE RELACION AL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO________MES/________DIA/__________AÑO
CONYUGE
ESPOSO (A)
HIJO(A)
OTRO ____________________________________________
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SI EL PACIENTE NO ES EL ASEGURADO PRIMARIO, POR FAVOR INDIQUE ABAJO.
NOMBRE DEL ASEGURADO PRIMARIO_______________________________________________________________________________
SEGURO SOCIAL# ______________________ FECHA DE NACIMIENTO________MES/________DIA/__________AÑO
CÍRCULE RELACION AL PACIENTE:
CONYUGE
ESPOSO (A)
HIJO(A)
OTRO ____________________________________________
Nombre: ________________________________ Consentimiento de el Recordatorio de las Citas Complete este formulario y firme a continuacion para dar su permiso a Southland Physical Therapy para proporcionar un servicio recordatorio de cita automatica por correo electronico o por mensaje de texto del telefono celular empesando en Junio 27, 2016. Seleccione una Opcion: 
Southland Physical Therapy puede enviar mensajes de correo electronico para confirmar mis proximas citas a: _____________________________________________. (Correo Electronico)

Southland Physical Therapy puede enviar mensajes de texto de telefono celular para confirmar mis proximas citas a: _____________________________________________. (Telefono Celular) Reconozco que se pueden aplicar tarifas de mensajes de texto normales. NOTA: Si desea los mensajes de texto en lugar de recordatorios por correo electronico, por favor indique su compania de telefono celular. No podemos configurar su cuenta para enviar avisos de mensaje de correo electronico de texto sin saber su compania de telefono celular. Por favor indique su portador, si desea aviso de mensaje de texto: 
ALLTel
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AT&T
Boost Mobile
Cingular
Cricket Wireless
Metrocall
MetroPCS
Nextel
Qwest
Sprint PCS
T Mobile
US Cellular
Verizon
Virgin Mobile
Firma del Paciente o Guardian Fecha KE^Ed/D/EdK>W/Ed
Doy mi consentimiento a cualquier tratamiento médico prestado al paciente bajo las instrucciones generales y
especiales del médico. ntiendo que los procedimientos terapéuticos pueden incluir, pero no se limitan a: la
movilización de articulaciones y tejidos blandos, losprogramas de ejercicio en casa, ejercicios terapéuticos, la
educación neuromuscular, entrenamiento de marcha, entrenamiento funcionalque incluye: postura y mecánica
corporal, modalidades, tales como el calor, el hielo, estimulación eléctrica, ultrasonido, láser, y procedi-mientos
especiales, tales como: la grabación, la estimulación neuromuscular eléctrica, tracción mecánica, y entrenamiento
de la vejiga .
Estoy de acuerdo en ser evaluado(a)/tratado(a) sobre la pérdida funcional debido a nervios relacionados, muscular, esquelético y disfunciones y/o dolor. Entiendo que puedo negarme cualquier procedimiento terapéutico o
tratamiento en cualquier momento .
________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE ( IMPRIMIR )
_____________________________________
FIRMA DEL PACIENTE
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FECHA
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Nuestro compromiso con nuestros pacientes es proporcionar el máximo cuidado y profesionalidad para su terapia
física, con el fin de ayudar a restaurar su calidad de vida, reponer su espíritu, y de rejuvenecer su bienestar. Su
responsabilidad como el paciente es la adhesión a la cantidad recomendada de tratamientos , que es un componente importante para su progreso con la terapia física.
A la luz de esto, siempre ha sido nuestra poliza para dar a nuestros pacientes el beneficio de la duda cuando se
olvidan de mostrar a una cita o cancelar una cita con menos de 24 horas. Sin embargo, 3 " no-shows " (citas perdidas sin ninguna notifica- ción previa) o suspensión de menos de 24 horas de antelación, en combinación, pueden
dar lugar a la pérdida de sus beneficios de terapia física. Tenemos la obligación de notificar a su médico acerca de
los problemas de asistencia o de cumplimiento y su médico puede decidir poner fin a su curso de la terapia.
Además, basándonos en nuestra poliza de No-Show o Cancelación con menos de 24 horas en avance: nos reservamos el derecho decobrar una tarifa de $ 25 por una cita o cancelaciones con menos de 24 horas de aviso. Este
cargo no será cubierto por su seguro, pero tendrá que ser pagado por usted personalmente. Incluso si se trata de
una cancelación de última hora, le pedimos que lo haga en gran medida aprecia de avisarnos.
La razón principal de esta políza es porque las citas perdidas crean una dificultad e interrumpen la continuidad de
su atención y de otros pacientes. Puede que tengamos pacientes en espera de citas que están en necesidad de un
tratamiento o evaluación, y que no siempre puede venir con menos de 24 horas de antelación .
Su compromiso de asistir a sus citas, estar aquí a tiempo, y haciendo su programa de ejercicios en casa es fundamental para
su recuperación.
Entiendo y estoy de acuerdo con la política anterior y yo haré todo lo posible para adherirse a ella .
FIRMA DEL PACIENTE ( O PADRE SI ES MENOR )________________________________________FECHA_________________
SI ALGUIEN MAS, QUE NO SEAN LOS PADRES, LA RELACIÓN_____________________________________________________
s/^KWZd/^WZ/s/
Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada y cómo usted puede obtener
acceso a esta información. Por favor revise esta política cuidadosamente .
ŶƚŝĞŶĚĂƐƵĞdžƉĞĚŝĞŶƚĞŵĠĚŝĐŽĞŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶ:
Al recibir servicios de terapia física de SOUTHLAND PHYSICAL THERAPY, INC. se hace un registro de su tratamiento.
Este registro contiene sus síntomas, diagnósticos, exámenes, evaluaciones, y su plan de tratamiento .
También contiene notas de tratamiento diario y notas de progreso. Este registro se conoce como su expediente
médico y sirve como:
Bases para la planificación de su cuidado y tratamiento
Medios de comunicación entre los profesionales de salud que contribuyen a su cuidado
Documento legal que describe el cuidado que usted recibe
Medio por el cual los servicios se pueden verificar a efectos de facturación
Una herramienta para la educación física de los profesionales de terapia
Una fuente de datos para la planificación de las instalaciones
Una herramienta con la que la calidad y el resultado de la atención y servicios prestados pueden ser
evaluados
Nuestro compromiso con respecto a la información médica:
Estamos conscientes de la información médica y personal. Estamos comprometidos a la protección de esta
información. Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe. Se necesita este registro para
brindarle atención de calidad y cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a los registros de
tratamiento.
Podemos utilizar y divulgar su información médica:
-
1. Para tratamiento: Podemos usar información médica sobre usted para proporcionarle tratamiento.
Podemos divulgar esta información a sus médicos u otro personal que están involucrados en su tratamiento .
2. Para pago: Podemos revelar información médica acerca de usted para que el tratamiento que reciba pueda
ser facturado y el pago se puede recoger de seguro u otros beneficios a los que usted puede tener derecho .
3. Revisión para una atención de calidad: Podemos revelar información médica acerca de usted para
verificación interna de la calidad para asegurarnos que todos nuestros pacientes reciben atención de calidad.
4. Como es requerido por la Ley: Revelaremos información médica sobre usted cuando sea requerido para ello
por las leyes federales, estatales o locales.
5. Demandas y Disputas: Si usted está involucrado en pleito o una disputa, podemos revelar información
médica sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos revelar
información médica sobre usted en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso
legal por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre
la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitado.
He leído y comprendido la información que se indica más arriba .
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Imprimir Nombre
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Responsable si no es el Paciente
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Firma
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Firma
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Fecha
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Fecha
Políza de Responsabilidad Financiera
A medida que es paciente, es en su mejor interés conocer y comprender los beneficios de su plan de seguro,
antes de cualquier visita, incluyendo la responsabilidad de cualquier cantidad de copago, deducibles, o co-seguro.
Independientemente de su cobertura de seguro individual, ya que la persona que busca tratamiento médico es
responsable de todos los cargos. Usted está obligado a proporcionar toda la información necesaria para que
podamos procesar sus reclamos de manera oportuna y eficiente. Si su cobertura de seguro cambia durante el curso
de su tratamiento, usted está obligado a notificarnos inmediatamente de el cambio y proporcionar toda la información
necesaria con el fin de evitar demoras y/o negación de pagos.
Por favor sepan que estamos aquí para ayudarle si tiene cualquier pregunta!
SEGURO DENTRO DE LA RED- Vamos a tratar de obtener información sobre los beneficios de seguros precisa y
completa en su primera visita. Si usted tiene un co -pago, usted está obligado a hacer el pago en el momento
del servicio. Si su póliza de seguro requiere un deducible o co-seguro, vamos a tratar de estimar su porción del
paciente por su compañía de seguros. Si usted tiene un saldo a pagar, se le facturará en consecuencia a la
recepción de beneficios para su compañía de seguros. En el caso de un pago en exceso , se le reembolsará una
vez que se hayan pagado todas las reclamaciones. Entienda por favor que no podemos reducir o suprimir su
copago o coseguro. Si usted tiene una dificultad financiera o dificultades con sus pagos, por favor hable con el
gerente de la clínica para hablar acerca de sus opciones.
CAMBIOS DE SEGURO DURANTE SU CURSO DE TRATAMIENTO- Para que podamos para ayudarle a evitar gastos
innecesarios y las responsabilidades financieras, por favor escriba su nueva información de seguro si su seguro
debería cambiar durante el curso del tratamiento, y antes de ser visto en su próxima cita, ya que es su
responsabilidad. Numerosas compañías de seguros requieren autorización que no podrá ser retroactivo por
cualquier razón. Si hay un lapso de tiempo entre la fecha de vigencia de su nueva políza y no le informa a la
clínica de este hecho, usted puede ser responsable de las reclamaciones que son negadas por cualquier razón,
incluyendo la falta de remisión y/o autorización .
SEGURO FUERA DE LA RED- sĂŵŽƐĂƚƌĂƚĂƌĚĞŽďƚĞŶĞƌŝŶĨŽƌŵĂĐŝſŶƐŽďƌĞůŽƐďĞŶĞĨŝĐŝŽƐĚĞƐĞŐƵƌŽƐƉƌĞĐŝƐĂ
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NO SEGURO Si usted no está asegurado, el pago se espera en su totalidad en el momento del servicio. Quota de
effectivo: evaluación - $125, visitas de seguimiento - $90. Ofrecemos tarifas de paquete que no son reembolsables.
Por favor, hable con la recepción acerca de los paquetes o de tener alguna pregunta contestadas.
MEDICARE Permite $1,960 para Terapia Física y del Habla combinadas por año calendario.Terapia Ocupacional
tiene una asignación separada de $1,960. Esta cantidad puede también sujeto a su $183 deducible anual de la
Parte B de pago .Por favor, háganos saber si usted ha tenido terapia en este año calendario, ya que esto potencialmente afecta la cantidad de cobertura que usted tiene.Todos los beneficios serán verificados . Por favor,
avísenos de inmediato si está recibiendo atención médica a domicilio. Medicare no le permiten tener fisioterapia ambulatoria en conjunto con cualquier casa de salud .
COMPENSACIÓN DE WORKERS COMPENSATIONes la responsabilidad del paciente de dar toda la información
necesaria para procesamiento/obtención de autorizaciones y pago de la reclamación. Esta información deberá incluir
(pero no se limitan a) su empleador, fecha de la lesión, número de seguro social, nombre del ajustador o el caso de
los trabajadores, el número de caso/demanda, número de teléfono de contacto y dirección de la compañía de seguros.
La autorización previa debe ser obtenido por el paciente antes de ser evaluado. En el caso de que el reclamo es
negado, usted será responsable del pago de cualquier servicio prestado en su totalidad.
MVA-COBERTURA MEDPAYTenga en cuenta que nunca es una garantía de que un seguro de auto va a pagar por
sus servicios de terapia física. El pago se basa en la necesidad médica y la revisión por la compañía de seguros . Si
usted está siendo tratado como el resultado de un accidente de vehículo de motor, tenemos la obligación de pasar por
ningún tipo de cobertura médica que pueda tener en su póliza de automóvil (independientemente de quién tuvo la
culpa) antes de ir a través de su seguro de salud. Usted tendrá que proporcionar esta oficina con la fecha de la lesión,
su número de seguro social, nombre del ajustador o el caso de los trabajadores, el número de caso / reclamación,
teléfono de contacto dirección de número y la compañía de seguros, y la cantidad de cobertura médica en su póliza.
Usted tendrá que realizar un seguimiento de la cantidad de su beneficio se han utilizado. Lo recomendamos encarecidamente a los pacientes a tener su propio seguro médico para la cobertura secundaria si el seguro MVA niega el
pago a nuestra instalación .
CASOS GRAVAMENNuestra políza requiere la siguiente información para obtener antes de efectuar el tratamiento.
Por favor, proporcione la fecha del accidente, nombre/número/fax del Abogado con su caso, información de su
seguro médico, detalles del accidente/incidente, y la receta necesaria para el médico. Un acuerdo de gravamen
debe ser firmado por el paciente y el abogado y regresado a nuestra oficina por correo o fax. Si en el incidente
de su caso no se resolvió a su favor, son sostenidos financieramente responsable de todas y todos los saldos que
quedan en la cuenta.
PACIENTES MENORESEl adulto que consiente el tratamiento para el paciente menor de edad se celebrará
financieramente responsable de los servicios prestados.
CUENTAS VENCIDASSi su cuenta se convierte en mora, tomaremos las medidas necesarias para recoger esta
deuda. Haremos nuestro mejor esfuerzo para ayudarle en todo lo que podamos, y se comunicará con usted/paciente
sobre las cuotas pendientes antes de tomar nuevas medidas. Si no hay respuesta de usted en cuestión de tiempo de
una semana despues de la llamada telefónica y si mensajes fueron dejados, su cuenta será remitida a nuestra
agencia de cobros. Se le cobrará por este servicio, además de su balanza por cuenta corriente.Si no se recibe el
pago, se le manchó su informe de crédito .
TRANSFERENCIA DE RECORDSSi, por cualquier razón, usted desea una copia de todo el expediente, debe
solicitar por escrito. Para su protección, por favor tenga la identificación apropiada con usted si recoger sus registros en la oficina .
CUOTA DE CHEQUES DEVUELTOSHay una cuota de $35.00 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos .
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1ombre del Paciente Imprimir Firma del Paciente Fecha
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Firma del Responsable (si no Paciente)
Relación (si no Paciente) Fecha