Download ASI–F–02 Formato de Concepto Rehabilitación y Pronóstico

CONCEPTO DE REHABILITACIÓN Y PRONÓSTICO
Estimado(a) Doctor(a):
De conformidad con lo establecido en los artículos 9 y 10 del Decreto 917 de 1999 y el artículo 23 del Decreto 2463 de 2001 y con
base en la historia clínica completa del(a) afiliado(a), informamos que la calificación de la pérdida de capacidad laboral del individuo
deberá realizarse una vez se conozca el diagnóstico definitivo de la patología, se termine el tratamiento y se hayan realizado los
procesos de rehabilitación integral, o cuando aun sin terminar los mismos, exista un concepto médico desfavorable de recuperación o
mejoría. Estos antecedentes los proporcionan los médicos tratantes de las IPS a la cual se encuentre afiliado el paciente.
Para efecto de cumplir con este proceso, los médicos laborales deben solicitar a los médicos tratantes diligenciar el formulario
ASI–F–02 Formato de Concepto Rehabilitación y Pronóstico , cumpliendo los siguientes requisitos:
1. Este informe será utilizado únicamente por el médico laboral, para determinar la pérdida de la capacidad laboral que presenta el
afiliado. Se solicita con el objeto de que el profesional tratante determine exclusivamente y en la forma más precisa posible, la
magnitud y el compromiso de la patología presentada por el paciente y el pronóstico de rehabilitación integral.
2. Evite consignar juicios o conceptos personales sobre el grado o porcentaje de invalidez del afiliado, pues tal apreciación es materia
que sólo corresponde a quien legalmente puede determinarla. Debe pronunciarse únicamente sobre el diagnóstico del afiliado.
3. Ante la presencia de situaciones de difícil evaluación, se debe informar al médico laboral sobre los exámenes o pruebas de ayuda
de diagnóstico adicionales que se deben realizar para poder emitir un informe exacto.
4. Debe haber consistencia entre la anamnesis relatada por el afiliado, los exámenes legalmente aportados y las conclusiones del
médico tratante. Cualquier incoherencia debe ser objeto de revisión y aclaración, e informar al médico laboral.
5. El médico tratante deberá pronunciarse solamente en materia de su especialidad, sobre los puntos solicitados: Fecha de atención,
diagnóstico, tratamientos recibidos o sugeridos, concepto y pronóstico.
Agradecemos su oportuna gestión; sabemos que su concepto y el diligenciamiento adecuado de este formato, permitirá a nuestros
afiliados el direccionamiento adecuado y la definición de su proceso medico laboral.
A. DATOS QUE DILIGENCIA EL AFILIADO
Datos del Paciente
Nombres:
Tipo documento CC CE TI PA RC No. Documento
Nombre I.P.S. que atiende al paciente:
A.R.P.:
Dirección:
Teléfono:
Ciudad Residencia:
Apellidos:
Afiliado a la EPS:
A.F.P.:
Fecha de atención:
(dd/mm/aaaa)
B. DATOS QUE DILIGENCIA EL MÉDICO LABORAL DE NUEVA EPS S.A.
1. Origen probable:
Enfermedad común
Enfermedad Profesional
Accidente común
Accidente profesional
2. El paciente es remitido al Fondo de Pensiones por la E.P.S.?
SÍ
NO
Si la respuesta es afirmativa, describa el por qué:
Datos del Médico Laboral
Nombre del Médico:
Dirección:
Ciudad:
Lic. Salud Ocup. No.:
Teléfono:
Fecha :
(dd/mm/aaaa)
Firma y Sello:
GIS-F-97 V 2.0
C. DATOS QUE DILIGENCIA EL MÉDICO ESPECIALISTA TRATANTE
1. DIAGNÓSTICO FINAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
Código CIE 10
2. TRATAMIENTO
Entendemos que la mayoría de los pacientes que solicitan pensión por invalidez requieren de tratamientos farmacológicos y de
rehabilitación con carácter indefinido (mantenimiento). Por favor, anote únicamente el tratamiento curativo o correctivo pendiente
(no de mantenimiento) que hace falta realizarle al afiliado cotizante paraque pueda ser dado de alta:
Nombre del Tratamiento
Fecha de realización
Rehabilitación:
SÍ /NO
¿Cuántos meses de
rehabilitación?
3. Si el(a) afiliado(a) presenta dolor crónico, ¿ha sido sometido a una clínica interdisciplinario de dolor?
SI
NO
Resultados:
4. PRONÓSTICO DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL
a. Se espera que la realización de este tratamiento mejore la función perdida de forma:
Significativa
Insuficiente
Mínima
Observaciones:
b. ¿Ha presentado algún tipo de complicaciones que desmejore el pronóstico de recuperación?
c. Se espera que terminado el tratamiento el afiliado se reintegre a su trabajo o se reubique en otra labor:
En menos de 1 año
En más de 1 año
Probablemente no se logre reubicar en el futuro
Observaciones:
d. Con base en lo anterior, ¿cuál es, en su opinión, el pronóstico de recuperación funcional cuando termine el
tratamiento pendiente?
Bueno
Regular
Malo
Datos del Médico tratante
Nombre del Médico:
Especialidad:
Dirección:
Ciudad:
Firma y Sello:
Registro Médico No.:
Teléfono:
Fecha :
GIS-F-97 V 2.0