Download Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente

Carta de Derechos y Deberes
del Afiliado y del Paciente
Carta de desempeño
V1 2016-03-01
Carta de derechos y deberes — Bienvenida
¡Ya no tienes que cambiar de EPS!
Asegura tu salud, quédate con nosotros.
Si te quedaste sin trabajo y perteneces a los niveles I y II del Sisbén, tú y tu familia
continuarán afiliados al régimen subsidiado de Cafesalud sin perder la continuidad
en el servicio, sin afiliaciones ni trámites.
Solo debes diligenciar completamente el formulario único de afiliación y novedades con información del grupo familiar, este formulario lo puedes descargar en la
página web ww.cafesalud.com.co, en la pestaña de “afiliados”, opción “afiliaciones”
o directamente en www.cafesalud.com.co/afiliados/afiliaciones y llevarlo a la
oficina de atención al usuario más cercana, o remitirlo al correo electrónico de tu
regional, el cual puedes consultar en la línea de atención nacional.
Recuerda tener incluidos a tus beneficiarios en nuestra EPS, así no perderán la
oportunidad de gozar de los servicios de Cafesalud, sin costo alguno y sin perder
los beneficios adquiridos en los programas sociales del gobierno como "Familias
en Acción".
— Decreto 2353 de diciembre de 2015.
¡Pregúntanos cómo!
Línea nacional: 018000120777
Línea Bogotá: 6510777
Sitio web: www.cafesalud.com.co
Oficinas de atención al usuario de tu regional
ii
iii
Si no estás clasificado en los niveles I y II de Sisbén, acércate a la alcaldía municipal
y solicita tu encuesta Sisbén.
Carta de derechos y deberes — Contenidos
Contenidos
8. . . . . .1. Generalidades
8. . . . . . . . . . 1.1. Siglas
9. . . . . . . . . . 1.2. Glosario de términos
15 . . . . . . . . . 1.3. Pilar estratégico del modelo de aseguramiento y atención en salud
15 . . . . . . . . . 1.4. Plan de beneficios en salud
16 . . . . . . . . . . . . . . .1.4.1. ¿Qué servicios me presta la EPS?
20. . . . . . . . . . . . . . .1.4.2. Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC
21. . . . . . . . . 1.5. Periodos de carencia
21. . . . . . . . . 1.6. Pagos moderadores
21. . . . . . . . . . . . . . .1.6.1. ¿Qué es una cuota moderadora?
22. . . . . . . . . . . . . . .1.6.2. ¿Qué es un copago?
24. . . . . . . . . . . . . . .1.6.3. Se exceptúan de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes
grupos de población:
25. . . . . . . . . 1.7. Red nacional de prestación de servicios
26. . . . . . . . . 1.8. Servicios de demanda
26. . . . . . . . . . . . . . .1.8.1. ¿Qué hace Cafesalud EPS para prevenir mis enfermedades?
26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación)
28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.8.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del niño sano)
29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.3. Programa madre canguro
30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.4 Programa de detección de alteraciones del joven
30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.5. Programa para las mujeres
30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.6. Programa para las mujeres gestantes
31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.7. Programa de detección de alteraciones del adulto
31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.8. Programa de salud oral
31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.9. Programa de salud visual
iv
Carta de derechos y deberes — Contenidos
31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.10. Detección y seguimiento a niños y niñas víctimas de la
violencia física y/o sexual
32. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1.11. Derechos sexuales y reproductivos de la pareja
34. . . . . . . . . 1.9. Mecanismos y acceso a los servicios del plan de beneficios en salud
35. . . . . . . . . . . . . . .1.9.1. ¿Qué debo hacer para utilizar el servicio médico?
36. . . . . . . . . . . . . . .1.9.2. ¿Cómo puedo solicitar servicios médicos u odontológicos?
36. . . . . . . . . . . . . . .1.9.3. ¿Qué pasa si no puedo asistir a una cita ya programada?
36. . . . . . . . . . . . . . .1.9.4. ¿Qué hago si en mi unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) me
formulan medicamentos?
37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.4.1. ¿Qué hago si en la unidad de salud y confianza (IPS de I
nivel) no están disponibles todos los medicamentos que me fueron
formulados?
37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9.4.2. ¿Debo pagar para que me entreguen los medicamentos?
37. . . . . . . . . . . . . . .1.9.5. ¿Qué hago si me ordenan exámenes de laboratorio?
38. . . . . . . . . . . . . . .1.9.6. ¿Qué debo hacer si se me vence una autorización de servicio o
medicamentos?
38. . . . . . . . . . . . . . .1.9.7. ¿Qué pasa si necesito cirugía?
38. . . . . . . . . 1.9.8. ¿Cuándo debo acudir a una unidad de urgencias?
40. . . . . . . . . . . . . . .1.9.8.1. ¿Qué debo hacer en caso de una urgencia?
40. . . . . . . . . . . . . . .1.9.8.2. ¿Qué hago si estoy en una ciudad donde no hay red de
Cafesalud EPS y necesito atención de urgencias?
40. . . . . . . . . . . . . . .1.9.8.3. ¿Cómo solicito reembolso por servicios médicos de urgencias
prestados en la IPS que no pertenece a la red de Cafesalud EPS?
41. . . . . . . . . 1.9.9. Me acabo de afiliar a la EPS, ¿desde cuándo me cubren la atención por
urgencias?
41. . . . . . . . . 1.9.10. ¿La EPS me cubre lentes?
41. . . . . . . . . . . . . . .1.9.11. ¿A dónde debo acudir si necesito atención como consecuencia
de un accidente de tránsito?
42. . . . . . . . . . . . . . .1.9.12. ¿A dónde debo acudir en caso de un accidente de trabajo?
42. . . . . . . . . . . . . . .1.9.13. ¿Qué debo hacer cuando un servicio no está incluido en el plan
de beneficios en salud?
43. . . . . . . . . 1.10. Transporte y estadía
44. . . . . . . . . 1.11. Aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
v
Carta de derechos y deberes — Contenidos
44. . . . . . . . . . . . . . .1.11.1. ¿Quiénes son los aportantes al SGSSS?
45. . . . . . . . . . . . . . .1.11.2. ¿En cuáles entidades puedo realizar el pago de la cotización?
45. . . . . . . . . . . . . . .1.11.3. ¿Qué gestión debe realizar el aportante cuando la cotización se
paga equivocadamente a otra EPS?
47. . . . . . . . . . . . . . .1.11.4. ¿Qué documentos se requieren para la solicitud de devolución de
aportes?
48. . . . . . . . . 1.12. Prestaciones económicas
48. . . . . . . . . . . . . . .1.12.1. ¿Cuáles son los derechos y deberes de los usuarios para acceder
a la emisión de las incapacidades y licencias de maternidad?
49. . . . . . . . . . . . . . .1.12.2. ¿A partir de cuantos días y qué tipos de incapacidades paga la EPS?
50. . . . . . . . . . . . . . .1.12.3. Requisitos generales de ley que debe cumplir un afiliado para el
cobro de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad
51. . . . . . . . . . . . . . .1.12.4. ¿Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de
las incapacidades por enfermedad general?
51. . . . . . . . . . . . . . .1.12.5. ¿Cuál es la normatividad que aplica la EPS para la liquidación de
las licencias de maternidad y paternidad?
52. . . . . . . . . . . . . . .1.12.6. ¿Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para
solicitar la transcripción de incapacidades y licencias?
54. . . . . . . . . . . . . . .1.12.7. ¿Cuál es el procedimiento y qué documentos se requieren para el
cobro de incapacidades o licencias?
56. . . . . . . . . . . . . . .1.12.8. ¿Cuáles son los medios de pago que la EPS utiliza para realizar el
giro por incapacidades y licencias?
56. . . . . . . . . . . . . . .1.12.9. ¿Qué herramientas suministra la EPS al aportante para conocer el
estado de liquidación y pago de incapacidades y licencias?
57. . . . . . . . . . . . . . .1.12.10. Incapacidad médico legal.
58. . . . .2. Derechos del afiliado y del paciente
58. . . . . . . . . 2.1. ¿A qué tengo derecho como paciente de un profesional de la salud, unidad de salud y confianza (IPS de I nivel), clínica o institución prestadora de
beneficios de salud?
61. . . . .3. Deberes del afiliado y del paciente
61. . . . . . . . . 3.1. ¿Qué deberes tengo como afiliado?
62. . . . .4. Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
62. . . . . . . . . 4.1. Servicios administrativos
vi
Carta de derechos y deberes — Contenidos
63. . . . . . . . . 4.2. Oficinas de atención al usuario a nivel nacional (OAU).
65. . . . . . . . . 4.3. Libre elección
66. . . . . . . . . . . . . . .4.3.1. ¿Cuándo y cómo hago para trasladarme de EPS?
66. . . . . . . . . . . . . . .4.3.2. ¿Puedo escoger la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) que
deseo me atienda?
66. . . . . . . . . 4.4. Comité técnico científico
67. . . . . . . . . . . . . . .4.4.1. ¿Cuál es su función?
68. . . . . . . . . 4.5. Portabilidad
69. . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1. ¿Qué es la portabilidad?
69. . . . . . . . . . . . . . .4.5.2. ¿Qué objetivo busca la norma?
69. . . . . . . . . . . . . . .4.5.3. Nuestros afiliados podrán ejercer su derecho así:
70. . . . . . . . . 4.6. Movilidad entre regímenes
70. . . . . . . . . . . . . . .4.6.1. ¿Qué es movilidad entre regímenes?
70. . . . . . . . . . . . . . .4.6.2. ¿A quiénes beneficia?
70. . . . . . . . . . . . . . .4.6.3. ¿Qué beneficios adquiero cuando hago uso de mi derecho a la
movilidad, según el Decreto 2353 de 2015?
71. . . . . . . . . 4.7. Solución de conflictos
71. . . . . . . . . . . . . . .4.7.1. Si tengo alguna inconformidad con la EPS, ¿cómo hago para que
mi inquietud sea oída o solucionada?
73. . . . . . . . . . . . . . .4.7.2. Inspección, vigilancia y control
74. . . . . . . . . . . . . . .4.7.3. Participación ciudadana
77. . . . . . . . . . . . . . .4.7.4. Jornadas de capacitación y participación ciudadana
77. . . . . . . . . . . . . . .4.7.5. Rendición de cuentas
78. . . . .5. Carta de desempeño
78. . . . . . . . . 5.1. Indicadores de calidad de la EPS
80. . . . . . . . . 5.2. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de
salud que hacen parte de la red de prestadores
80. . . . . . . . . 5.3. Posición en el ordenamiento (Ranking)
80. . . . . . . . . 5.4. Acreditación
81. . . . . . . . . 5.5. Comportamiento como pagador de servicios
82. . . . . . . . . 5.6. Sanciones
vii
8
Bienvenida
Apreciado usuario:
Para Cafesalud EPS es muy grato darte la bienvenida y tener la oportunidad de
ofrecerte nuestra amplia red de puntos de atención y entidades de salud adscritas
tanto al régimen contributivo como a nuestro régimen subsidiado para velar por
el cuidado de tu salud y la de tu familia.
Nuestra misión es la de acompañarte permanentemente, con un modelo de atención
con enfoque familiar, proporcionando ambientes y estilos de vida saludables. Para
cumplir con este propósito contamos con un equipo de profesionales con alto sentido
humano, ampliamente competente y capacitado que con entusiasmo y dedicación
dará siempre su máximo esfuerzo, para que tu experiencia de servicio sea la mejor.
La promoción y prevención de la enfermedad es nuestro gran compromiso, tenemos la misión de brindar un excelente servicio de salud y bienestar a todos
nuestros usuarios. Hoy puedes decir que perteneces a la comunidad de salud
más importante del país.
Bienvenido a Cafesalud “para una vida más sana”.
Cordialmente,
Cafesalud EPS
Entidad Promotora de Salud
Régimen contributivo
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1. Generalidades
1.1. Siglas
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
EPS: Entidad Promotora de Salud
ARL: Administradora de Riesgos Laborales
UPC: Unidad de Pago por Capitación
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente
SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente
SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito
OAU: Oficina de Atención al Usuario
EPSS: Empresa Promotora de Salud Subsidiado
FUNAT: Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado
IPS: Institución Prestadora de Servicio de Salud
EAPB: Entidad Administradora de Planes de Beneficios
CDF: Combinación de dosis fijas
1.2. Glosario de términos
Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican
un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos o
tecnológicos.
Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico fabricado específicamente siguiendo la prescripción escrita de un profesional de la salud, para ser utilizado por un
paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o
esquelético. Puede ser una ayuda técnica como prótesis u órtesis, para reemplazar,
mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del sistema u órgano
afectado.
9
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la
cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar
al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la
salud, competente y debidamente acreditado que permite la definición de un
diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la
salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos
conforme a la normatividad de calidad vigente.
Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con
permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de
servicios de salud.
Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria,
salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio
deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante.
Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca
preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten
alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con
cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.
Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio
o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del
área de la salud y la participación de la familia.
Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento
quirúrgico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto
del paciente sin efectos funcionales u orgánicos.
Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se
practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales.
Incluye reconstrucciones, reparación de ciertas estructuras de cobertura y soporte,
manejo de malformaciones congénitas y secuelas de procesos adquiridos por
traumatismos y tumoraciones de cualquier parte del cuerpo.
Complicación: Alteración o resultado clínico no deseado, que sobreviene en el
curso de una enfermedad o condición clínica, agravando la condición clínica del
paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud, de
la enfermedad misma o de las condiciones particulares del paciente.
10
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Combinación de dosis fijas (CDF): Medicamento que contiene 2 o más principios
activos en concentraciones específicas.
Concentración: Cantidad de principio activo contenido en una forma farmacéutica
medida en diferentes unidades (mg, g, UI, entre otras).
Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en
ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración
es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de
impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o
de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad.
Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo
a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen
clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La
consulta puede ser programada o de urgencia, general o especializada.
Consulta psicológica: Es una valoración y orientación realizada por un profesional
en psicología que consta de: anamnesis, evaluación general del estado emocional,
socio afectivo y comportamental, incluyendo, de ser necesaria, la aplicación de
test o pruebas psicológicas, así como la determinación de un plan de tratamiento.
Cuidados paliativos: Son los cuidados apropiados para el paciente con una
enfermedad terminal, crónica, degenerativa e irreversible donde el control del
dolor y otros síntomas, requieren además del apoyo médico, social y espiritual, de
apoyo psicológico y familiar, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los
cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su
familia. La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso
normal.
Dispositivo médico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, máquina,
software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado solo o
en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas
informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante
para su uso en:
a) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad.
b) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de
una lesión o de una deficiencia.
c) Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica
o de un proceso fisiológico.
11
Carta de derechos y deberes — Generalidades
d) Diagnóstico del embarazo y control de la concepción.
e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo
el cuidado del recién nacido.
f) Productos para desinfección o esterilización de dispositivos médicos.
Enantiómero: Los enantiómeros son un tipo particular de estereoisómeros que,
dependiendo de la disposición espacial de los átomos, se denominan “S” o “R” y,
según hacia donde rota el plano de la luz polarizada, se denominan “dextro” (d)
si es hacia la derecha o “levo” (I) si es hacia la izquierda.
Enfermedad crónica degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad
de vida: Es aquella que es de larga duración, ocasiona grave pérdida de la calidad
de vida, demuestra un carácter progresivo e irreversible que impide esperar su
resolución definitiva o curación y es diagnosticada por un médico experto.
Enfermo en fase terminal: Aquel que es portador de una enfermedad o condición patológica grave, que ha sido diagnosticada en forma precisa por un médico
experto, que demuestra un carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal
próximo o en plazo relativamente breve, que no sea susceptible de un tratamiento
curativo y de eficacia comprobada que permita modificar el pronóstico de muerte
próxima o para la cual los recursos terapéuticos utilizados con fines curativos han
dejado de ser eficaces.
Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas
y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante
a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación. No constituyen equipo biomédico aquellos dispositivos
médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un solo uso.
Forma farmacéutica: Preparación farmacéutica que caracteriza a un medicamento
terminado, para facilitar su administración. Se consideran como formas farmacéuticas entre otras: jarabes, tabletas, cápsulas, ungüentos, cremas, soluciones
inyectables, óvulos, tabletas de liberación controlada y parches transdérmicos.
Esteroisómero: Es una molécula que puede presentarse en diferentes posiciones
espaciales teniendo la misma fórmula química.
Hospital día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial,
entendida como la atención intramural o institucional por un plazo inferior a doce
(12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando distintas
12
Carta de derechos y deberes — Generalidades
actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente
sin separarlo de su entorno familiar.
Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable
de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten
juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a
seguir con el paciente.
Intervención en salud: Conjunto de procedimientos realizados para un mismo
fin, dentro del proceso de atención en salud.
Margen terapéutico: Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual
existe alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica, con mínima toxicidad.
Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado,
irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea
el tipo de elementos o insumos empleados.
Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico, obtenido a partir de principios
activos, con o sin sustancias auxiliares, presentado bajo forma farmacéutica a
una concentración dada y que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico,
tratamiento, curación o rehabilitación o paliación de la enfermedad. Los envases,
rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del medicamento, por cuanto
estos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado.
Medicinas y terapias alternativas: Son aquellas técnicas, prácticas, procedimientos, enfoques o conocimientos que utilizan la estimulación del funcionamiento
de las leyes naturales para la autorregulación del ser humano con el objeto de
promover, prevenir, tratar, rehabilitar la salud y cuidados paliativos de la población
desde un enfoque holístico.
Mezcla racémica: Es un compuesto que tiene igual proporción de cada enantiómero simple.
Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la
estructura y características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.
Principio activo: Cualquier compuesto o mezcla de compuestos destinada a
proporcionar una actividad farmacológica u otro efecto directo en el diagnóstico,
tratamiento o prevención de enfermedades; o a actuar sobre la estructura o función
de un organismo humano por medios farmacológicos. Un medicamento puede
contener más de un principio activo.
13
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Procedimiento: Acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie
común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de
actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación.
Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o parcialmente una estructura
corporal o una función fisiológica.
Psicoterapia: De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la psicoterapia comprende intervenciones planificadas y estructuradas que
tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el humor y patrones emocionales de reacción a diversos estímulos, a través de medios psicológicos, verbales
y no verbales. La psicoterapia no incluye el uso de ningún medio bioquímico o
biológico. Es realizada por psicólogo clínico o médico especialista competente;
puede ser de carácter individual, de pareja, familiar o grupal, según criterio del
profesional tratante.
Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,
continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la
red de prestación de servicios definida por la entidad responsable.
• La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por
parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o
complementación diagnóstica; considera el nivel de resolución y se realiza
con el fin de dar respuesta a las necesidades de salud.
• La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud
receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser
la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución
receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.
Subgrupo de referencia: Son agrupaciones de medicamentos que se realizan
teniendo en cuenta características específicas como la codificación internacional
ATC a nivel de principio activo, estructura química, efecto farmacológico y terapéutico o similitud de características como indicaciones o patología. Las agrupaciones en ningún momento pretenden establecer criterios de intercambiabilidad
terapéutica, son la expresión de cobertura de un plan implícito.
14
Carta de derechos y deberes — Generalidades
En cuanto a subgrupos de referencia, el plan de beneficios podrá definir un Valor
Máximo de Reconocimiento (VMR) para ellos o expresar únicamente la cobertura
para el subgrupo de referencia sin establecer dicho VMR.
Tecnología en salud: Concepto que incluye todas las actividades, intervenciones,
insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la
prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte
con los que se presta esta atención en salud.
Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación
que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso a la
población de los servicios de salud.
Triage: El triage en los servicios de urgencia es un sistema de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos
disponibles, que consiste en una valoración clínica breve que determina la prioridad en que un paciente será atendido. El “triage”, como proceso dinámico que
es, cambia tan rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del paciente.
Valor Máximo de Reconocimiento (VMR): Es el valor máximo que se tiene en
cuenta para efectos del cálculo de la UPC por medicamento o subgrupo de referencia de medicamentos. El valor máximo de reconocimiento se calcula considerando
el valor promedio ponderado, estadísticas de posición de los valores y frecuencias
reportadas en el Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED);
dicho valor se ajusta teniendo en cuenta la dosis promedio de prescripción y
manteniendo las frecuencias reportadas en la base de prestación de servicios de
salud que se utiliza para el cálculo de la UPC.
El Valor Máximo de Reconocimiento (VMR) no se constituye en una regulación o
fijación de precios del mercado, ni en un valer de facturación o tarifa única.
— Resolución 5592 de 2015 y Resolución 5596 de 2015.
1.3. Pilar estratégico del modelo de
aseguramiento y atención en salud
A través de nuestro modelo de aseguramiento y atención en salud, la organización
quiere:
15
Carta de derechos y deberes — Generalidades
• Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud para
que, de forma conjunta y coordinada, se establezcan acciones que afecten
los determinantes y el estado de salud de la población.
• Acercar a los afiliados y a sus familias a otros sectores diferentes a la salud para
intervenir en los determinantes en salud.
• Acercar a los profesionales de la salud a los pacientes y sus familias para construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad.
• Acercar a la organización con los prestadores (unidad de salud y confianza (IPS
de I nivel)) y proveedores, promoviendo alianzas estratégicas permanentes.
• Acercar el equipo de atención en salud a los pacientes y sus familias para
construir relaciones de confianza, compromiso y corresponsabilidad.
• Acercar a Cafesalud EPS con las direcciones seccionales, distritales y locales
de salud y con los organismos de dirección, vigilancia y control, para trabajar
en conjunto en el beneficio de la mejora del estado de salud de los afiliados
a la EPS y por tanto de los colombianos.
• Acercar e integrar a todos los macroprocesos y procesos de la organización
para que actúen de forma articulada y orientados al esquema de aseguramiento
de la entidad, con el propósito de lograr que los afiliados realicen el transito
esperado desde su afiliación hasta la atención en salud.
1.4. Plan de beneficios en salud
El plan de beneficios comprende un conjunto de actividades, procedimientos,
suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de
mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica
derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, licencia e incapacidad por maternidad y la discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de
accidentes de trabajo y enfermedad profesional.
Cada individuo se relaciona con en el sistema general de seguridad social en salud
según una de las siguientes categorías: cotizante (trabajador que paga al sistema
un porcentaje de su salario para la atención en salud), beneficiario (miembro del
grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado.
Para afiliarse al régimen subsidiado de salud debe tener aplicada la encuesta del
Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) que permite establecer en qué
nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales
que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos
16
Carta de derechos y deberes — Generalidades
programas está la salud a través del régimen subsidiado de salud que le permite
contar con los servicios ofrecidos en el plan de beneficios en salud subsidiado.
Dentro de la normatividad vigente (Resolución 5592 de 2015), el sistema general
de seguridad social en salud contempla los siguientes capítulos que enmarcan
el plan de beneficios:
Capítulo 1: Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Capítulo 2: Recuperación de la salud
Capítulo 3: Procedimientos
Capítulo 4: Medicamentos
Capítulo 5: Dispositivos médicos
Capítulo 6: Salud mental
Capítulo 7: Atención paliativa
1.4.1. ¿Qué servicios me presta la EPS?
Nuestro plan de beneficios se sustenta en lo ordenado por la Resolución 5592 de
2015 del Ministerio de Salud y Protección Social e incluye:
Promoción de la salud:
•
•
•
•
•
Protección específica y detección temprana
Prevención de la enfermedad
Condón masculino
Aplicación de vacunas
Prevención de la transmisión vertical de VIH/SIDA
Recuperación de la Salud
•
•
•
•
Atención de urgencias
Atención ambulatoria
Consulta médica general y especializada:
Alergología
•
•
•
•
Anestesiología
Audiología
Cardiología
Hemodinamia
17
Carta de derechos y deberes — Generalidades
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cardiología pediátrica
Cirugía cardiovascular
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía de la mano
Cirugía de mama y tumores de tejidos blandos
Cirugía del tórax
Cirugía dermatológica
Cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva
Cirugía general
Cirugía oncológica
Cirugía oral y maxilofacial
Cirugía ortopédica y traumatología
Cirugía pediátrica
Cirugía vascular y angiología
Coloproctología
Córnea y enfermedades externas
Cuidado respiratorio
Dermatología
Endocrinología
Endocrinología pediátrica
Gastroenterología
Gastroenterología pediátrica
Geriatría
Gerontología
Ginecología oncológica
Ginecología y obstetricia
Glaucomatología
Hemato-oncología
Hematología
Hepatología
Infectología
Infectología pediátrica
Inmunología
Medicina alternativa (acupuntura, terapia neural)
Medicina del trabajo
Medicina familiar
Medicina física y rehabilitación
Medicina interna
18
Carta de derechos y deberes — Generalidades
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medicina nuclear
Nefrología
Nefrología pediátrica
Neonatología
Neumología
Neumología pediátrica
Neurocirugía
Neurocirugía pediátrica
Neurología
Neurología pediátrica
Nutrición clínica
Oftalmología
Oftalmología pediátrica
Oncología clínica
Oncología pediátrica
Optometría
Ortopedia oncológica
Ortopedia pediátrica
Ortopedia y traumatología
Ontología clínica
Ontología pediátrica
Otorrinolaringología
Otorrinolaringología pediátrica
Pediatría
Pediatría perinatal y neonatología
Perinatología
Psiquiatría
Radiología
Radioterapia
Retinología
Reumatología
Reumatología pediátrica
Salud ocupacional
Telemedicina
Toxicología clínica
Urología oncológica
Urología pediátrica
• Consulta odontológica general y especializada
19
Carta de derechos y deberes — Generalidades
• Ayudas diagnósticas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ecografías
Endoscopias
Gammagrafías
Laboratorio clínico
Medicina nuclear
Patología
Radiología general y especializada
Toma de biopsias
Tomografía axial computarizada
Resonancia magnética nuclear
• Atención hospitalaria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atención domiciliaria
Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio
Medicina y terapias alternativas y complementarias
Enfermedades y procedimientos de alto costo
Trasplantes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospitalización general
Unidades de aislamiento
Unidades de salud mental
Unidades de cuidados intensivos
Unidades de cuidados intermedios
Unidades de quemados
Corazón
Riñón
Córnea
Médula ósea
Hígado
Óseo, tendinoso y muscular
Diálisis peritoneal y hemodiálisis
Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón
Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central
Reemplazos articulares
Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado
Manejo del trauma mayor
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH
20
Carta de derechos y deberes — Generalidades
• Quimioterapia y radioterapia para el cáncer
• Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos
• Medicamentos esenciales de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5592
de 2015
• Insumos de acuerdo con lo ordenado en la Resolución 5592 de 2015
1.4.2. Tecnologías no financiadas con cargo a la
UPC
Conforme lo establecido en la Resolución 5592 de 2015 en su artículo 132, en
el contexto del plan de beneficios con cargo a la UPC deben entenderse como
NO financiadas con la unidad de pago por capitación, aquellas tecnologías que
cumplan las siguientes condiciones:
1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no
corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del
área de la salud.
3. Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en
instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar
geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida,
entre otros.
4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean
prescritas por el médico tratante.
5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que
surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios
de exclusión señalados en el artículo 154 de la Ley 1450 de 2011.
1.5. Periodos de carencia
Según lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, por la cual se reformó el sistema
general de seguridad social en salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay
lugar a periodos de carencia en dicho sistema, así mismo, en los casos de traslado
entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios
del plan obligatorio de salud sin restricciones una vez se configure la efectividad
del traslado.
21
22
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.6. Pagos moderadores
1.6.1. ¿Qué es una cuota moderadora?
Es un aporte de dinero que debe ser pagado por todos, a cualquier profesional de
la salud, sea médico general, especialista, odontólogo o profesional paramédico,
por los servicios de atención prestados, suministro de medicamentos, toma de
exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios.
El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende
de lo que tu cotices, de acuerdo con tu salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS).
La información de dicho valor la puedes obtener en el momento de solicitar tu
cita, en nuestro sitio web www.cafesalud.com.co o directamente en tu unidad de
salud y confianza (IPS de I nivel).
Los valores de las cuotas moderadoras que deben ser pagados en efectivo, previo
a la atención en la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel), son los siguientes:
Valores cuotas moderadoras 2016
Rango
Ingreso Base de
Cotizaciòn (IBC)
Valor de la cuota
moderadora 2016
%SMDLV*
Rango A
Menor a 2 SMMLV
$ 2.700
11.7%
Rango B
Entre 2 y 5 SMMLV
$10.600
46.1%
Rango C
Mayor a 5 SMMLV
$ 27.900
121.5%
* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente año 2016 según Decreto 2552 del 30 de diciembre de
2015: $689.455
A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario
mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página
web www.cafesalud.com.co o en el call center de Cafesalud EPS (ver números
en contraportada).
1.6.2. ¿Qué es un copago?
Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor
del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema (Acuerdo 260 de
2004 del CNSSS). Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con
base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos
Carta de derechos y deberes — Generalidades
establecidos por la ley. La información de los rangos la puede obtener en nuestro
sitio web www.cafesalud.com.co y en la línea de atención al usuario.
Los afiliados beneficiarios deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el plan obligatorio de salud como por ejemplo
hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los
siguientes:
•
•
•
•
Servicios de promoción y prevención
Programas de control en atención materno infantil
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
Enfermedades catastróficas o de alto costo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea
Diálisis peritoneal y hemodiálisis
Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón
Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central
Reemplazos articulares
Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado
Manejo del trauma mayor
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer
Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas
• La atención inicial de urgencias
• Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios
ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas
no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología y despacho de medicamentos cubiertos en el plan de beneficios en salud
• Consulta de urgencias
• Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral
para patologías específicas
Los valores de los copagos que deben ser pagados en efectivo previo a la atención
en la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel), son los siguientes:
23
24
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Valores Copagos
INGRESO BASE DE COTIZACIÓN
Menor a 2
SMLMV*
Entre 2 y 5
SMLMV*
Mayor a 5
SMLMV*
11.5%
17.3%
23.0%
Tope máximo por servicio
(manejo de una patología especifica en el año)
$197.900
$ 792.900
$ 1`585.700
Tope máximo por servicio
(valor máximo por año en
diferentes patologías)
$ 396.450
$1.585.750
$3.171.500
Porcentaje del valor del servicio
Salario mínimo mensual legal vigente año 2016 según Decreto 2552 del 30 de diciembre de 2015:
$689.455
A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario
mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página
web www.Cafesalud.com.co o en el call center de Cafesalud (ver números en
contraportada).
“La no cancelación de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al
servicio de salud”.
1.6.3. Se exceptúan de cuotas moderadoras y
copagos a los siguientes grupos de población:
1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de
salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de
la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009,
artículo 12).
2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010[4] (artículo 4, parágrafo 2), que de
conformidad con lo previsto en su artículo 2, corresponden a:
a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través
de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus
etapas, tipos o modalidades, certificado por el onco-hematólogo pediátrico,
debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con
la normatividad vigente.
Carta de derechos y deberes — Generalidades
b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado
por el onco-hematólogo pediátrico de aplasias medulares y síndromes
de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades
hematológicas congénitas, histiocitosis y desórdenes histiocitarios.
c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades
enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos
especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.
3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía
o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010[5], artículos 2 y 3).
4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas,
sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de
la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011[6],
artículo 18).
5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas
las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente,
respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011,
artículo 19).
6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas
por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de
salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación,
hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438
de 2011, artículo 54).
7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la
Ley 1448 de 2011[7] y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto-Ley
número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en
todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas
a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen
subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2; Decreto-Ley 4635 de
2011[8] artículo 53, parágrafo 2).
8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional [9], cuando se haya establecido el procedimiento requerido,
25
Carta de derechos y deberes — Generalidades
en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618
de 2013[10], artículo 9, numeral 9).
9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo
de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al
entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad
o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía
y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 53A, adicionado por el artículo 5° de la Ley 1639 de 2013)[11].
1.7. Red nacional de prestación de servicios
La red de prestación de servicios está conformada por los listados de la ubicación
y cobertura de los prestadores de servicio de Cafesalud EPS a nivel nacional. El
directorio de prestadores es publicado y actualizado en la página web de Cafesalud
EPS.
Esta información podrás consultarla en la siguiente ruta:
www.cafesalud.com.co/red-de-atencion
1.8. Servicios de demanda
Los servicios de demanda inducida, son las acciones encaminadas a informar y
educar a la población afiliada, las actividades, procedimientos e intervenciones
de demanda inducida y obligatorio cumplimiento que tienen como objetivo la
protección específica, la detección temprana y la atención de las enfermedades
objeto de erradicación, eliminación y control.
Te puedes inscribir, sin costo alguno, en los programas de promoción y prevención
en tu unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) elegida.
1.8.1. ¿Qué hace Cafesalud EPS para prevenir mis
enfermedades?
Cafesalud EPS está comprometida con la prevención de las enfermedades, por
eso ha diseñado para ti y toda tu familia, programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad a los cuales podrás acceder sin costo en tu unidad
26
27
Carta de derechos y deberes — Generalidades
de salud y confianza (IPS de I nivel) o llamando al call center. Los programas a
disposición de las familias afiliadas a la EPS son:
1.8.1.1. Programa ampliado de inmunizaciones (vacunación)
Las vacunas tienen un poder importante de protección de la salud, ya que es la
mejor forma de disminuir y prevenir la aparición de enfermedades infectocontagiosas producidas por virus o bacterias, por eso ponemos a tu disposición y
servicio el Plan Ampliado de Inmunización (PAI), que determina cuáles vacunas
deben aplicarse para garantizar la buena salud de todos.
Esquema de vacunación
EDAD
VACUNA
DOSIS
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
Antituberculosa - BCG
Única
Meningitis tuberculosa
Hepatitis B
De recién nacido
Hepatitis B
Recién nacido
PENTAVALENTE
A partir de los
2 meses
Difteria - tos ferina - tétanos (DPT)
Difteria - tos ferina - tétanos
Haemophilus influenza tipo B
Meningitis y otras enfermedades causadas por
Haemophilus influenza tipo B
Primera
Hepatitis B
Vacuna oral de rotavirus
Diarrea por rotavirus
Vacuna IV de polio - VIP
Poliomielitis
Neumococo
PENTAVALENTE
A partir de los
4 meses
Hepatitis B
Primera
Neumonías y meningitis
Difteria - tos ferina - tétanos (DPT)
Difteria - tos ferina - tétanos
Haemophilus influenza tipo B
Meningitis y otras enfermedades causadas por
Haemophilus influenza tipo B
Segunda
Hepatitis B
Hepatitis B
Vacuna oral de rotavirus
Diarrea por rotavirus
Vacuna oral de polio - VOP
Poliomielitis
Neumococo
Segunda
Neumonías y meningitis
28
Carta de derechos y deberes — Generalidades
EDAD
A los 7 meses
A los 12 meses
A los 18 meses
A los 5 años
de edad
PENTAVALENTE
A partir de los
6 meses
VACUNA
DOSIS
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
Difteria - tos ferina - tétanos (DPT)
Difteria - tos ferina - tétanos
Haemophilus influenza tipo B
Meningitis y otras enfermedades causadas por
Haemophilus influenza tipo B
Tercera
Hepatitis B
Hepatitis B
Vacuna oral de polio - VOP
Poliomielitis
Influenza estacional
Primera
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza
Influenza estacional
Segunda
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza
Sarampión Rubeola
Paperas (SRP)
Única
Sarampión, rubéola y paperas
Varicela
Única
Varicela y herpes zoster
Neumococo
Refuerzo
Neumonías y meningitis
Hepatitis A
Única
Hepatitis A
Influenza estacional
Primera, segunda o anual
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza
Difteria - tos ferina - tétanos (DPT)
Primer refuerzo
Difteria, tos ferina y tétanos
Vacuna oral de polio - VOP
Primer refuerzo
Poliomielitis
Fiebre amarilla (FA)
Única
Fiebre amarilla en zonas endémicas
Difteria - tos ferina - tétanos (DPT)
Segundo refuerzo
Difteria - tos ferina - tétanos
Vacuna oral de polio - VOP
Segundo refuerzo
Poliomielitis
Sarampión Rubéola
Paperas (SRP)
Refuerzo
Sarampión, rubéola y paperas
Mujeres en edad
fértil (MEF) Entre
los 10 y 49 años**
Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)
MEF** 5 dosis
Td1: dosis inicial
Td2: al mes de Td1
Td3: a los 6 meses de Td2
Td4: al año de la Td3
Td5: al año de la Td4
Aplicar un refuerzo cada 10 años (15,
25, 35 y 45 años)
Difteria, tétanos y tétanos neonatal
Personas adultas
zonas endémicas
Fiebre amarilla (FA)
Dosis única
Fiebre amarilla en zonas endémicas
Niñas de 9 a 17
años, 11 meses, 29 días
Virus del Papiloma
Humano (VPH)
Tres dosis 0,6,60 meses
Cáncer de cérvix uterino
29
Carta de derechos y deberes — Generalidades
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
EDAD
VACUNA
DOSIS
Mujeres gestantes a partir de
la semana 14
Influenza estacional
Única
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza
Mujeres gestantes a partir de
la semana 26
Tétanos difteria reducida
B pertusis acelular (TaP)
Dosis única a partir de la
semana 26 de gestación,
una en cada embarazo
Tétanos neonatal — difteria —
tos ferina del recién nacido
Adultos de 60
y mas años
Influenza estacional
Una dosis anual
Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza
1.8.1.2. Programa de crecimiento y desarrollo (control del
niño sano)
Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años son atendidos
por el médico o la enfermera, con el fin de identificar oportunamente problemas
que puedan afectar su adecuado crecimiento o su desarrollo y generar las intervenciones necesarias.
Frecuencia de consultas en el programa de crecimiento y desarrollo
Edad
Consulta
Durante el primer año de vida
Una consulta cada tres meses
De 1 a 2 años
Una consulta cada cuatro meses
De 2 a 7 años
Una consulta cada seis meses
De 8 a 9 años
Una consulta cada año
1.8.1.3. Programa madre canguro
El Programa Madre Canguro (PMC) ha sido reconocido como una metodología
eficaz y costo efectiva que permite a las instituciones de salud realizar un proceso
de cuidado y seguimiento de los recién nacidos prematuros o con bajo peso al
nacer, ha consolidado unas técnicas y procedimientos propios que han mejorado sustancialmente el pronóstico y las secuelas de la condición de prematurez.
La estrategia de este programa lleva a que la madre canguro desarrolle mayor
competencia para cuidar y criar a los bebés prematuros (con peso al nacer por
debajo de 2500 gramos o que nacen con menos de 37 semanas de gestación). En
comparación con el personal de salud, las madres se hacen más sensibles a las
necesidades de salud y desarrollo de los bebés incidiendo en la disminución de
estancias hospitalarias que presentan estos niños. Con este programa se busca
Carta de derechos y deberes — Generalidades
30
fortalecer la estructura familiar al permitir una mayor participación del padre y/u
otros familiares en el cuidado del bebé y mejorar la autoestima de la mamá.
El programa madre canguro se estructura con una metodología específica de
atención que busca el logro de los siguientes objetivos:
• Mejorar el pronóstico y los resultados de los niños prematuros y/o con bajo
peso al nacer, superando el concepto de «sobrevida» por el de «calidad de
vida».
• Estimular una relación temprana y estrecha entre el binomio madre-hijo para
desarrollar un adecuado vínculo emocional.
• Humanizar el cuidado hospitalario y ambulatorio de estos bebés.
• Educar y animar madres y familias en el manejo del prematuro y/o bebés con
bajo peso al nacer.
• Disminuir el abandono de estos bebés.
• Usar racionalmente la tecnología, reducir costos y riesgos de hospitalización.
El programa madre canguro propende por brindar apoyo a las madres mediante
una capacitación que busca proporcionar bases conceptuales y prácticas que
lleven a un correcto cuidado de sus hijos en el hogar; de este modo se busca
mejorar las condiciones ambientales de desarrollo y maduración para el recién
nacido.
1.8.1.4 Programa de detección de alteraciones del joven
Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se
informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones,
actividad física y nutrición. Se cuenta con servicios diferenciados para la atención
de esta población en los cuales se identifican y se priorizan los riesgos a los que
se encuentran expuestos los adolescentes.
Los jóvenes deben asistir mínimo a una consulta de este programa cada 3 años
entre los 10 y los 21 años de edad.
De igual manera, para facilitar los procesos de comunicación con la EPS, se creó la
“línea joven”, a la cual pueden comunicarse sin ningún costo para recibir asesoría
y orientación con respecto a los servicios o a sus inquietudes de salud.
Línea joven nacional: 018000123061 – Bogotá: 3571389
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.8.1.5. Programa para las mujeres
Detección temprana de cáncer de cuello uterino: se realiza a través de la toma
de citología vaginal a mujeres entre los 25 y los 69 años o menores que hayan
iniciado vida sexual activa. Este examen permite detectar tempranamente el cáncer
de cuello uterino y, por lo tanto, realizar un tratamiento oportuno.
Detección temprana de cáncer de seno: enseñanza para la práctica del auto
examen y una mamografía cada dos años para las usuarias mayores de 50 años.
1.8.1.6. Programa para las mujeres gestantes
• Valoración mensual por médico o enfermera para seguimiento de la gestación
e identificación oportuna de complicaciones.
• Clasificación del riesgo en todas las consultas.
• Solicitud de exámenes.
• Formulación de sulfato ferroso y ácido fólico.
• Aplicación de vacuna toxoide tetánico diftérico.
• Educación individual en factores de riesgo, estimulación intrauterina y medidas
preventivas, entre otros.
• Curso de preparación para la maternidad, en el cual se da educación en estimulación intrauterina, lactancia materna y cambios propios del embarazo,
entre otros.
1.8.1.7. Programa de detección de alteraciones del adulto
Se realiza una consulta médica cada cinco años a partir de los 45 para detectar
el control de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, del metabolismo, músculo - esqueléticas y cáncer, entre otras y generar intervenciones
oportunas tendientes a disminuir esos riesgos o identificar tempranamente la
enfermedad e iniciar un tratamiento oportuno.
1.8.1.8. Programa de salud oral
• Control de placa bacteriana, profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de
los cálculos dentales.
• Educación en hábitos de higiene y uso de seda dental.
• Consulta de odontología a toda gestante.
• Fomento de la lactancia materna como hábito protector para el buen desarrollo
oral para los niños y niñas.
31
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.8.1.9. Programa de salud visual
Examen para detectar problemas de agudeza visual a nuestros afiliados en diferentes edades: 4, 11, 16 y 45 años; examen oftalmológico a personas de 55, 65,
70, 75 y 80 años.
Es necesario el compromiso de los afiliados para lograr una participación activa
en el cumplimiento de estas actividades, con el objetivo de evitar la aparición de
las enfermedades, gracias a la identificación temprana de los riesgos, su control
y tratamiento oportuno y el autocuidado de la salud por parte de la familia y de la
comunidad.
1.8.1.10. Detección y seguimiento a niños y niñas víctimas
de la violencia física y/o sexual
Teniendo en cuenta el compromiso social que caracteriza los servicios prestados
a niños y niñas afiliados a la EPS y la situación que en nuestro país se vive con
relación al maltrato infantil, como EPS somos garantes de la seguridad física,
emocional, sexual y social de las víctimas como integrantes activos del proceso
de salud, justicia y reparación.
La EPS se encuentra comprometida con la atención integral, humanizada, oportuna
y respetuosa para las víctimas de la violencia, orientada al restablecimiento de los
derechos y la atención integral en salud a las víctimas, pero ante todo evitando
su revictimización.
1.8.1.11. Derechos sexuales y reproductivos de la pareja
Con el fin de promover una salud sexual sana y segura es importante partir del
conocimiento de los derechos sexuales y reproductivos.
Los derechos sexuales y derechos reproductivos representan el pilar fundamental
para el ejercicio de la ciudadanía, entendida más allá de la simple posibilidad de
tomar decisiones en el ámbito público (elegir y ser elegido); ya que implica la posibilidad de mujeres y hombres de tomar decisiones autónomas sobre su propio
cuerpo y vida en los campos de la sexualidad y la reproducción.
¿Cuál es el alcance de los derechos sexuales?
Puede decirse que son aquellos que permiten regular y tener control autónomo y
responsable sobre todas las cuestiones relativas a la sexualidad, sin ningún tipo
de coacción, violencia, discriminación, enfermedad o dolencia.
32
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Para las mujeres, los derechos sexuales tienen un especial significado, pues
involucran el derecho a ser tratadas como personas integrales y no como seres
exclusivamente reproductivos y a ejercer la sexualidad de manera placentera
sin que esta conlleve necesariamente un embarazo. Estos derechos se apoyan
básicamente en:
• La capacidad de hombres y mujeres de disfrutar de relaciones sexuales
satisfactorias.
• La ausencia de toda clase de violencia, coacción o abuso.
• El acceso a servicios de salud sexual que permitan atender y prevenir las
infecciones, dolencias y enfermedades que afecten el ejercicio placentero de
la sexualidad, incluidas las de transmisión sexual y el VIH/Sida.
• La posibilidad de separar el ejercicio de la sexualidad de la reproducción.
Los derechos sexuales implican, entre otros:
• El derecho a reconocerse como seres sexuados.
• El derecho a fortalecer la autoestima y autonomía para adoptar decisiones
sobre la sexualidad.
• El derecho a explorar y a disfrutar de una vida sexual placentera, sin vergüenza,
miedos, temores, prejuicios, inhibiciones, culpas, creencias infundadas y otros
factores que impidan la libre expresión de los derechos sexuales y la plenitud
del placer sexual.
¿Qué alcance tienen los derechos reproductivos?
Permiten a las personas tomar decisiones libres y sin discriminaciones sobre la
posibilidad de procrear o no, de regular la fecundidad y de disponer de la información y medios para ello. También implica el derecho a tener acceso a servicios
de salud reproductiva que garanticen una maternidad segura, la prevención de
embarazos no deseados, la prevención y tratamiento de dolencias del aparato
reproductor como el cáncer de útero, mamas y próstata.
Estos derechos se apoyan en dos principios fundamentales:
• Autodeterminación reproductiva, entendida como el derecho básico de todas
las personas de decidir sobre su posibilidad de procrear o no y en ese sentido
planear su propia familia.
• Atención de la salud reproductiva, que incluye medidas para promover una
maternidad sin riesgos, acceso a toda la gama de métodos anticonceptivos
33
Carta de derechos y deberes — Generalidades
34
(incluyendo la anticoncepción de emergencia) y programas de atención de
cáncer uterino, de mamas y próstata.
Los derechos reproductivos implican específicamente:
• El derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos y el intervalo
entre ellos y a disponer de la información, educación y medios para lograrlo.
• El derecho de hombres y mujeres de decidir de manera libre y responsable la
posibilidad de ser padres o madres.
• El derecho a decidir libremente el tipo de familia que se quiere formar.
• El derecho a acceder a métodos anticonceptivos seguros, aceptables y eficaces
(incluyendo la anticoncepción de emergencia).
• El derecho de las mujeres a no sufrir discriminaciones o tratos desiguales por
razón del embarazo o maternidad, en el estudio, trabajo y dentro de la familia.
• El derecho a tener acceso a servicios de salud y atención médica que garanticen
una maternidad segura, libre de riesgos en los períodos de gestación, parto,
lactancia y se brinde las máximas posibilidades de tener hijos sanos.
• El derecho a contar con servicios educativos e información para garantizar la
autonomía reproductiva.
Los derechos humanos, sexuales y reproductivos se fundamentan en la Sentencia
C 355/2006.
¿Qué es la Sentencia C-355/2006?
La Sentencia C- 355/2006 despenaliza tres situaciones específicas bajo las cuales
el aborto no constituye delito, reconociendo así los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres colombianas:
1. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud
de la mujer, certificada por un médico.
2. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico.
3. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo
o inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas
o de incesto.
Teniendo este marco de referencia, la EPS ofrece al usuario y su pareja:
• Programa de planificación familiar.
Carta de derechos y deberes — Generalidades
• Consejería y seguimiento en planificación familiar.
• Métodos hormonales (orales, inyectables) incluidos en el plan de beneficios
en salud, Dispositivo Intrauterino (DIU), inserción del implante subdérmico,
anticoncepción de emergencia y esterilización femenina y masculina.
• Acceso a prueba voluntaria para el VIH, previa asesoría y consejería en la red
prestadora de servicios de salud.
Para ampliar la información consulta en tu unidad de salud y confianza (IPS de I
nivel) a la enfermera de promoción y prevención y/o al coordinador médico del
centro.
1.9. Mecanismos y acceso a los servicios
del plan de beneficios en salud
Para acceder a los servicios del plan de beneficios en salud en la unidad de salud
y confianza (IPS de I nivel) de tu elección debes solicitar telefónicamente tu cita
con medicina general y/u odontología donde valorarán tu cuadro clínico, emitirán
un diagnóstico y te brindarán el tratamiento que corresponda; de acuerdo con
la complejidad del procedimiento serán ellos quienes realicen las remisiones
pertinentes al profesional de la salud especializado.
Las IPS están divididas por niveles de complejidad, de la siguiente
manera:
• IPS de atención básica o de primer nivel de complejidad: institución elegida
por el usuario para ser atendido en medicina general y odontológica.
• IPS de segundo y tercer nivel de complejidad: clínicas y hospitales donde
el usuario podrá ser remitido por el médico tratante en caso de ser necesario.
1.9.1. ¿Qué debo hacer para utilizar el servicio
médico?
Recuerda que a menos que se trate de una urgencia vital, el acceso a los servicios
debe hacerse a través del médico general o del odontólogo.
Para utilizar el servicio, debes:
• Tener completos y actualizados los documentos que te acreditan como afiliado.
• Estar al día en el pago de las cotizaciones.
35
Carta de derechos y deberes — Generalidades
• Saber cuál es la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) que te ha sido
asignada para el primer nivel.
El acceso al servicio siempre será a través del primer nivel o por el servicio de
urgencias. Para los niveles subsiguientes deberás ser remitido por un profesional
en medicina general, de acuerdo con las normas definidas para ello.
Los servicios derivados de la consulta médica tales como: medicamentos, ayudas diagnósticas, laboratorio clínico, procedimientos menores y terapias serán
autorizados directamente por el médico en el consultorio y prestados dentro de
la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) asignado en su área de influencia.
Los servicios adicionales como: cirugías programadas y los incluidos para la atención de patologías especiales como: VIH, cáncer e insuficiencia renal entre otros,
serán ordenados por el médico tratante de tu unidad de salud y confianza (IPS
de I nivel) a la red especializada contratada que aparece en la red de prestadores,
debes dirigirte a la oficina de atención al usuario o punto autorizador más cercano
para solicitar la autorización del procedimiento si esta no es cubierta por tu IPS.
1.9.2. ¿Cómo puedo solicitar servicios médicos u
odontológicos?
Solicita una cita por nuestro sitio web www.cafesalud.com.co o telefónicamente
por el call center (central telefónica de citas). Por estos medios te asignaraán las
citas médicas u odontológicas y te indicarán la fecha, hora y lugar de realización
de las mismas.
Cuando asistas a tu cita:
• Asiste con tu documento de identificación.
• Llega con 15 minutos de anticipación la unidad de salud y confianza (IPS de
I nivel).
• Pasa por caja y paga tu cuota moderadora. Allí te indicarán el consultorio en
el que serás atendido. Si deseas ampliar esta información, consulta nuestro
sitio web www.cafesalud.com.co
1.9.3. ¿Qué pasa si no puedo asistir a una cita ya
programada?
Puedes cancelarla si faltan 12 horas o más para la hora en que le fue otorgada, de
lo contrario recibirás una multa económica en el caso de atenciones odontológicas,
de optometría o ayudas diagnósticas, y una sanción pedagógica en caso de ser
36
Carta de derechos y deberes — Generalidades
una atención médica. Es muy importante que canceles la cita a la que no puedes
asistir para darle la oportunidad a alguien más que la necesite.
Tu cita puede ser cancelada llamando al call center (central telefónica de citas) o
a través de nuestro sitio web www.cafesalud.com.co.
1.9.4. ¿Qué hago si en mi unidad de salud
y confianza (IPS de I nivel) me formulan
medicamentos?
Debes acudir a una farmacia de nuestra red con la fórmula entregada por el médico
u odontólogo de la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) y tu documento
de identidad. Recuerda que los medicamentos que te entrega Cafesalud EPS son
aquellos prescritos por tu médico en denominación común internacional (de marca
o genéricos) siempre que estén autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia
de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) (artículo 40, Resolución 5592 de 2015).
En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantes orales y otros
de estrecho margen terapéutico definidos de forma periódica por el INVIMA, no
deberá cambiarse el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento. Si
excepcionalmente fuere necesario, se realizará el ajuste de dosificación y régimen
de administración con el monitoreo clínico y paraclínico necesarios.
Ahora también puedes recibir prescripciones de medicamentos en combinaciones
de dosis fijas, siempre y cuando todos los principios activos que hacen parte del
medicamento en combinación de dosis fija (CDF) se encuentren descritos en el
listado de medicamentos cubiertos por el plan de beneficios en salud con cargo a la
UPC, manteniendo su misma forma farmacéutica y, cuando el costo del tratamiento
con el medicamento combinado sea igual o menor a la sumatoria del costo de
cada uno de los medicamentos si se utilizara como mono fármaco por separado.
Se requiere el cumplimiento de estas dos condiciones de forma simultánea para
poder considerar la combinación de dosis fija incluida en el plan de beneficios.
Las fórmulas tienen una validez de 72 horas a partir de su expedición. Si fue expedida en la atención de urgencias, su validez es de solamente 24 horas.
37
Carta de derechos y deberes — Generalidades
38
1.9.4.1. ¿Qué hago si en la unidad de salud y confianza (IPS
de I nivel) no están disponibles todos los medicamentos
que me fueron formulados?
Si en la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) donde te formularon los medicamentos no hay farmacia o no están todos los medicamentos, allí mismo te
informarán dónde puedes reclamarlos.
1.9.4.2. ¿Debo pagar para que me entreguen los
medicamentos?
La ley contempla que debes pagar el valor correspondiente a una cuota moderadora, la cual depende de tu nivel de ingresos. En los casos en que el valor de
los medicamentos formulados sea inferior al valor de la cuota moderadora, sólo
debes pagar el valor de los medicamentos.
1.9.5. ¿Qué hago si me ordenan exámenes de
laboratorio?
En la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) te entregarán la orden y te asignarán la cita para que te practiques los exámenes ordenados.
1.9.6. ¿Qué debo hacer si se me vence una
autorización de servicio o medicamentos?
Si la orden se vence debes programar cita con el médico general para que el
profesional te entregue una orden vigente que te permita acceder al servicio.
1.9.7. ¿Qué pasa si necesito cirugía?
De requerir estos servicios, previa remisión por el médico tratante, éstos serán
prestados a través de la red de prestadores de servicios de la EPS. Una vez el médico te dé la orden, debes dirigirte a la IPS donde fue autorizada tu cirugía para
que allá directamente te indiquen la fecha y la preparación correspondiente.
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.9.8. ¿Cuándo debo acudir a una unidad de
urgencias?
Puedes asistir al servicio de urgencias, sin autorización previa de la EPS, en caso
de situaciones de salud que requieran atención inmediata y comprometan tu vida
o tu funcionalidad. En el servicio de urgencias al que asistas serás seleccionado
y clasificado según un sistema con unos criterios técnicos más conocidos como
“sistema de triage” con el fin de determinar la prioridad con que debes ser atendido, (Resolución 5596 de 2015); este sistema está basado en tus necesidades
terapéuticas y los recursos disponibles en la institución a la que has decidido asistir.
En los servicios de urgencias de baja complejidad, esta clasificación podrá ser
realizada por personal auxiliar de enfermería o personal tecnólogo en atención
prehospitalaria, siempre con supervisión médica; y en los servicios de urgencias
de mediana y alta complejidad, está clasificación y selección deberá ser realizada
por personal profesional en medicina o en enfermería
Tú y tu acompañante siempre deberán ser informados sobre el resultado de la
clasificación realizada, el área de tratamiento y el tiempo estimado de espera
para la atención inicial de urgencias, las categorías para priorizar la atención, son
definidas así:
Triage I: Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa
un riesgo vital y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio,
respiratorio, hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u órgano u otras
condiciones que por norma exijan atención inmediata.
Triage II: La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido
deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u
órgano, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30)
minutos. La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.
Triage III: La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas
y terapéuticas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen
complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde
el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.
Triage IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u
órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad
o lesión si no recibe la atención correspondiente.
39
Carta de derechos y deberes — Generalidades
40
Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas
agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general
de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de
miembro u órgano.
Es importante tener en cuenta que los tiempos establecidos para atención en esta
clasificación, no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con múltiples
víctimas.
Este sistema de TRIAGE, permite:
1. Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes que llegan
a los servicios de urgencias, identificando a aquellos que requieren atención
inmediata.
2. Seleccionar y clasificar los pacientes para su atención según su prioridad
clínica y los recursos disponibles en la institución.
3. Disminuir el riesgo de muerte, complicaciones o discapacidad de los pacientes
que acuden a los servicios de urgencias.
4. Brindar una comunicación inicial con información completa que lleve al paciente y a su familia a entender en qué consiste su clasificación de triage y
los tiempos de atención o de espera que se proponen para así disminuir su
ansiedad
En todo caso es el médico quien define si la condición del paciente es una urgencia, de no ser así, y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia,
deberá pagar el valor de la atención (Resolución 5261 de 1994, Artículo 10).
Cuando utilizas correctamente el servicio de urgencias le estás permitiendo a otro
paciente recibir atención oportuna cuando está en riesgo su vida. En tu unidad
de salud y confianza de primer nivel puedes obtener una cita médica en 72 horas
y acudir a nuestro servicio de consulta integral, donde el médico llevará tu caso
con igual rapidez y eficacia.
1.9.8.1. ¿Qué debo hacer en caso de una urgencia?
Dirígete la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel) más cercano de la red de
urgencias de Cafesalud. Para conocer a dónde dirigirte, consulta nuestro sitio web
o llama a nuestra línea de atención al usuario.
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.9.8.2. ¿Qué hago si estoy en una ciudad donde no
hay red de Cafesalud EPS y necesito atención de
urgencias?
Si se trata de una urgencia vital, cualquier institución de salud del país debe
atenderte con la sola presentación del documento de identificación. Cafesalud
asume el valor de la atención si la IPS notifica a la EPS de su atención dentro de
las siguientes 24 horas.
1.9.8.3. ¿Cómo solicito reembolso por servicios
médicos de urgencias prestados en la IPS que no
pertenece a la red de Cafesalud EPS?
Cuando te atiendan una urgencia médica vital en una institución que no es de
nuestra red y debas pagar, Cafesalud te reembolsa el dinero, siempre y cuando los
servicios recibidos sean cubiertos por el plan obligatorio de salud. La liquidación
y pago se harán de acuerdo a las tarifas establecidas por la ley.
Para la auditoría y reembolso de este dinero debes presentar, dentro de los 15
días siguientes a la urgencia, estos documentos:
• Carta de solicitud de reembolso explicando lo sucedido (incluir fecha del
evento, nombre, documento, dirección y teléfono actualizados del usuario
que utilizó el servicio, descripción del hecho y firma del cotizante).
• Resumen de la historia clínica expedida por la institución que te atendió.
• Original de la factura de los servicios prestados.
1.9.9. Me acabo de afiliar a la EPS, ¿desde
cuándo me cubren la atención por
urgencias?
El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del mes
siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado cuando este se realice
dentro de los cinco (5) primeros días del mes, momento a partir del cual la EPS a
la cual se traslada el cotizante o el cabeza de familia y su núcleo familiar deberá
garantizar la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios. Cuando
el registro de la solicitud de traslado se realice con posterioridad a los cinco (5)
41
Carta de derechos y deberes — Generalidades
primeros días del mes, el mismo se hará efectivo a partir del primer día calendario
del mes subsiguiente a la fecha del citado registro.
Si, previo a que surta la efectividad del traslado, se presenta una internación en
una IPS, la efectividad del traslado se suspenderá hasta el primer día calendario
del mes siguiente a aquel en que debía hacerse efectivo, en cuyo caso la EPS de
la cual se traslada deberá dar aviso a través del sistema de afiliación transaccional
de dicha novedad a más tardar el último día del mes
1.9.10. ¿La EPS me cubre lentes?
Se cubre una (1) vez cada año en las personas de doce (12) años de edad o menores y una vez cada cinco (5) años en los mayores de doce (12) años de edad, por
prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza
visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el
valor de la montura es asumido por el usuario (artículo 58 de la Resolución 5592
de 2015).
1.9.11. ¿A dónde debo acudir si necesito atención
como consecuencia de un accidente de tránsito?
Los accidentes de tránsito están cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes
de Tránsito (SOAT) del vehículo involucrado en el accidente. Si necesitas atención
en salud como consecuencia de un accidente de tránsito, dirígete a la institución
de salud más cercana con el certificado del SOAT y tu documento de identificación.
1.9.12. ¿A dónde debo acudir en caso de un
accidente de trabajo?
Un accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasión del trabajo. Si te ocurre un accidente de trabajo, dirígete la unidad de
salud y confianza (IPS de I nivel) de urgencias más cercano de la red de servicios
de Cafesalud EPS. Presenta el reporte de accidente laboral diligenciado por tu
empleador y el carné de la ARL (Decreto 1295 de 1994, artículo 9).
En caso de no tener dicho reporte, infórmale la unidad de salud y confianza (IPS
de I nivel) que se trata de un accidente de trabajo. Si de la atención del accidente
de trabajo se deriva una incapacidad, por favor verifica que esta aclare que ha
42
Carta de derechos y deberes — Generalidades
43
sido expedida como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad
profesional.
1.9.13. ¿Qué debo hacer cuando un servicio no está
incluido en el plan de beneficios en salud?
Tu médico tratante te informará cuando el servicio no está contemplado en el plan
de beneficios en salud, determinará lo que requieres para proteger o recuperar tu
salud y te ordenará un medicamento, insumo o procedimiento no incluido en el
plan de beneficios en salud, el cual se realizará a través del formato “solicitud de
servicios NO POS”, esta solicitud será gestionada posteriormente por el comité
técnico científico de Cafesalud EPS para su consideración y auditoria.
En aquellos casos en los que la solicitud de medicamento, insumo o procedimiento no incluido en el plan de beneficios en salud sea ordenada por tu médico
tratante y este no pertenezca a la red de Cafesalud EPS, podrás solicitar el estudio
del caso ante el Comité Técnico Científico (CTC), cumpliendo y verificando todos
los requisitos establecidos para estos casos y con la probabilidad de evaluación
adicional por un médico adscrito en la misma especialidad.
El suministro de información, recepción de documentos o entrega de resultados
relacionados con el CTC se realizará a través de las oficinas de atención al usuario
o puntos autorizadores (consúltalos en el numeral 4.2, oficinas de atención al
usuario), en donde se realizará el trámite correspondiente y se dará respuesta en
un término de un día hábil. Después de que el CTC adopte la decisión te informaremos el resultado de la misma.
1.10. Transporte y estadía
Según lo establecido por la Resolución 5592 de 2015, se cubre el traslado acuático,
aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:
• Movilización de pacientes con patología de urgencia desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio
prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
• Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio
nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en
la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que
requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
Carta de derechos y deberes — Generalidades
44
Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso
de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio
geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el
concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la
normatividad vigente.
Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención
domiciliaria si el médico así lo prescribe.
El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una
atención incluida en el plan obligatorio de salud, no disponible en el municipio
de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional para zona
especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO: Las EPS igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia
para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de esta resolución, cuando
existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en
cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.
El transporte o traslado de cadáveres así como los servicios funerarios no serán
cubiertos con cargo a la UPC.
1.11. Aportes al Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS)
El valor total de aportes al régimen contributivo de salud es del 12,5% del Ingreso
Base de Cotización (IBC) del trabajador; que se divide en un 8,5% que deberá ser
aportado por el empleador y un 4% adicional que está a cargo del trabajador.
El artículo 31 de la Ley 1607 de diciembre de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828
de 2014 solo exoneran de este 8,5% a los empleadores que sean entes jurídicos
sujetos al CREE y a los empleadores personas naturales con 2 o más trabajadores,
siempre y cuando el valor que cancelen cada mes a cada trabajador (incluyendo
parte salarial y parte no salarial) no exceda el equivalente a 10 S.M.M.L.V. Cuando
el total devengado en el mes exceda ese monto, se deberá aportar el 8,5% sobre
la parte salarial.
45
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Igualmente, existen otras normas tales como la Ley 1429 de 2010, que permite el
pago gradual de cotizaciones a salud, por cada año y acorde con el número de
empleados.
Por lo anterior, se envían los valores de cotización según salario mínimo vigente
establecido para el año 2016 (Decreto 2552 del 30 de diciembre de 2015), donde,
acorde a la norma en la cual se encuentre acogido cada empleador para el pago
de aportes a salud, está el valor aproximado.
Porcentaje de cotización
IBC Mínimo
o Año 2016
$689.46
1,50%
4%
8,50%
11% 11,38% 11,70% 12,13% 12,50%
$10,30 $27,60 $58,60 $75,80 $78,50 $81,00 $83,60 $86,20
1.11.1. ¿Quiénes son los aportantes al SGSSS?
Los aportantes al SGSSS son las personas naturales o jurídicas con trabajadores
dependientes, las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) son responsables del pago de los aportes correspondientes al sistema, rentistas, trabajadores
independientes y demás personas que se encuentren afiliadas al SGSSS.
1.11.2. ¿En cuáles entidades puedo realizar el pago
de la cotización?
Las EPS establecieron convenios con operadores de información para el proceso de liquidación de aportes PILA con los siguientes operadores NO bancarios:
Aportes en línea y Enlace operativo.
De igual manera, puedes realizar tus aportes con cualquier operador de información,
estos manejan su propia plataforma de liquidación de pago. Así mismo, garantizan
de forma oportuna los cambios normativos establecidos por el Ministerio de Salud
y Protección Social en cuanto al proceso de liquidación, los tipos de planillas y/o
los tipos de cotizante.
Igualmente, como operadores bancarios, se estableció convenio con el Banco de
Bogotá y Bancoomeva, estos operadores utilizan la plataforma tecnológica de SOI
para el proceso de liquidación de pago.
Para el caso de Bancoomeva se cuenta con un servicio adicional que es el convenio
con Efecty, ubicado en 3.358 puntos en 831 municipios en los 32 departamentos
Carta de derechos y deberes — Generalidades
46
del país, facilitando de esta forma a los municipios donde los aportantes no tienen
fácil acceso a internet, sin tener que realizar filas en ningún banco.
1.11.3. ¿Qué gestión debe realizar el aportante
cuando la cotización se paga equivocadamente a
otra EPS?
Para períodos bajo régimen del Decreto 4023 (con fecha de consignación a partir
del 1 de octubre de 2013 a la fecha) el aportante puede solicitar la devolución
por transferencia entre EPS, radicando la solicitud en la EPS donde realizó erradamente el pago, la solicitud debe indicar claramente la EPS a la cual corresponde
realizar la transferencia, dicha EPS debe coincidir con la reportada en BDUA para
el cotizante por el que se pide la transferencia de aportes.
El plazo máximo para solicitar la transferencia de aportes a otra EPS es de un año
a partir de la fecha en la que se haya realizado el aporte errado (aplica desde el
recaudo de octubre de 2013). Si el aportante no realiza la solicitud de devolución
de aportes en el tiempo mencionado ya no habrá lugar a la transferencia.
De acuerdo con las políticas de seguridad optadas por Cafesalud EPS para el
proceso de devolución de aportes y, teniendo en cuenta el Decreto 4023 del 28
de octubre de 2011, el aportante debe realizar la siguiente gestión:
A. Radicar solicitud formal de devolución de aportes a la EPS en donde se realizó
el pago erradamente, en el formato estipulado por la EPS con la información
completa:
• Nombres completos del empleado y del aportante.
• Períodos solicitados para devolución.
• Número de planilla en la que se efectúo el pago erradamente y fecha de
pago.
• Teléfono y dirección de la empresa o del domicilio del trabajador
independiente.
• Dirección de correo electrónico.
• Número de la cuenta bancaria y certificado cuenta bancaria que detalle,
tipo de cuenta, número de cuenta y nombre del banco.
La cuenta bancaria necesariamente debe pertenecer al aportante que realiza la solicitud, no son válidas cuentas de terceros.
47
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Es importante aclarar que, para los casos de solicitud de transferencia de
aportes a otra EPS, NO es requisito adjuntar la certificación bancaria del
aportante ya que este es un trámite interno entre las EPS.
B. Efectuar el pago con los correspondientes intereses causados a la fecha de
pago en la EPS correcta.
C. Teniendo en cuenta la Nota externa 4024 del 1 de octubre de 2012 y el artículo
12 del Decreto 4023, los aportantes tuvieron como fecha límite para solicitar
la devolución de aportes de los períodos pagados hasta julio de 2012, hasta
el 28 de octubre de 2012.
Para períodos bajo el Decreto 2280 (fecha de consignación entre enero 1 de
2009 a julio 31 de 2012) y también los regidos por Decreto 4023 desde el 1 de
agosto de 2012 al 30 de septiembre de 2013, ya no es posible realizar solicitud
de devolución de aportes.
1.11.4. ¿Qué documentos se requieren para la
solicitud de devolución de aportes?
El aportante debe acercarse a las oficinas de atención al usuario de cada regional que la EPS ha dispuesto, con el fin que se realice allí el proceso detallado de
radicación según los documentos detallados a continuación:
Documentos requeridos para la solicitud de devolución de aportes
Documentos
Persona jurídica
Persona natural
• Completamente diligenciado
Formato de devolución de aportes
• Reportar período por período
• Debe llevar la firma del aportante y sello legible con la fecha de radicación en la EPS
• La cuenta debe pertenecer al aportante
• Totalmente legible y de fecha reciente
Certificación bancaria
No aplica
Solo los independientes pueden adjuntar carta autenticada de no bancarizado
No mayor a 90 días totalmente legible
Cámara y comercio o RUT
Cámara y comercio o RUT
Documento de identidad o RUT
48
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Documentos
Persona jurídica
Certificación revisor fiscal y/o
representante
legal (jurídico)
Casos de mayor valor pagado
Persona natural
Carta informativa explicando el mayor valor pagado
en el IBC y cotización firmada por el cotizante
Copia con sello de radicado de la solicitud de devolución ante ARL
Copia con sello de radicado de la solicitud de devolución ante AFP
Devolución de aportes
para intereses de mora
Totalmente diligenciado cotizante por cotizante, ya no se admiten radicaciones por planilla, lo
anterior debido a que en el nuevo proceso de devolución de aportes (Dec. 4023) se debe enviar el
archivo al consorcio detallado por cada cotizante
El aportante debe realizar la solicitud de transferencia de aportes entre EPS a la EPS que recibió
erradamente el aporte, especificando con claridad la EPS a la cual se debe transferir el aporte
1.12. Prestaciones económicas
El afiliado cotizante, dependiente o independiente, tendrá derecho a ausentarse
o reducir su jornada de trabajo durante un tiempo determinado, en cumplimiento
de una indicación médica u odontológica profesional, certificada por el médico
u odontólogo adscrito a la EPS. El empleador le debe pagar al trabajador dependiente un subsidio económico, con la periodicidad de la nómina, que no depende
del reconocimiento por parte de la EPS; para ello, el trabajador debe llevar al
empleador el certificado médico de incapacidad temporal (Código Sustantivo de
Trabajo, artículo 227, Circular 011 de 1999 Superintendencia Nacional de Salud,
Decreto 019 de 2012, artículo 121).
Carta de derechos y deberes — Generalidades
49
1.12.1. ¿Cuáles son los derechos y deberes de
los usuarios para acceder a la emisión de las
incapacidades y licencias de maternidad?
Derechos del trabajador:
• A permanecer en situación de incapacidad temporal durante el tiempo que
aconseje el profesional competente o se haga el trámite de una solicitud de
incapacidad permanente por estar agotadas las posibilidades terapéuticas
y rehabilitación o hasta que se cumpla el plazo máximo estipulado por la ley
según la causa de incapacidad.
• A recibir el certificado de incapacidad por parte de la EPS como único documento oficial con validez reglamentaria para justificar su ausencia al trabajo
por causa médica.
• A recibir la asistencia médica u odontológica precisa para la recuperación de
la salud cuya pérdida fue motivo de la baja laboral de acuerdo con las prestaciones asistenciales a que tiene derecho según la causa.
• A recibir la prestación económica correspondiente, según la causa, para compensar la pérdida de rentas de trabajo. Hasta por el tiempo que la ley ha establecido como límite.
• Al respeto de su personalidad, dignidad humana e intimidad y al tratamiento
confidencial de los datos relativos a su salud, según la ley.
• A que se le dé, en términos comprensibles, información completa y continuada
sobre su proceso.
• A utilizar las vías de reclamación previstas en la normatividad vigente. La
emisión del alta como acto de la seguridad social puede ser recurrida. El alta
por curación o mejoría conlleva la reincorporación al trabajo al día siguiente
de la fecha de terminación, independientemente de la interposición de un
escrito de reclamación previa ante la dirección territorial del Ministerio de la
Protección Social.
Deberes del trabajador:
• El trabajador deberá garantizar a su empleador y a su EPS que la información
suministrada para la transcripción de la incapacidad o licencia corresponde
a los conceptos médicos anteriormente mencionados.
• Presentar el certificado original de incapacidad o licencia emitido por la EPS,
a su empleador.
50
Carta de derechos y deberes — Generalidades
• Acceder a las evaluaciones y procedimientos diagnósticos establecidos por
el médico u odontólogo responsable.
• Someterse al tratamiento ordenado por su médico tratante
• Someterse a las valoraciones que solicite el médico tratante de la EPS a la
cual está afiliado el usuario o médico de salud ocupacional como medida de
verificación del estado de enfermedad o accidente.
• Comunicar los cambios de datos de afiliación, domicilio, teléfono, ARL, AFP,
EPS, etc., al profesional de la salud responsable de la atención médica en la
EPS. De la custodia de la historia clínica, a efectos de traslado de expediente
u otros.
• Comparecer a las citaciones del área de control y a las entidades de seguridad
social; salvo en aquellas situaciones que no pueda asistir por una causa justificada, deberá suministrar toda la información disponible sobre su proceso.
1.12.2. ¿A partir de cuantos días y qué tipos de
incapacidades paga la EPS?
Para mayor comprensión, a continuación se detallan los tipos de incapacidades
y las entidades que tienen a cargo el reconocimiento económico.
Tipos de incapacidades y normatividad
Días
1-2
Entidad
Tipo de incapacidad
Normatividad
Empleador
Enfermedad general
Decreto 1406, capítulo VIII, art. 40 parágrafo 1
Decreto 2943 de 2013, artículo 1
3 – 180
Entidad Promotora
de Salud (EPS)
Enfermedad general
Ley 100 art. 206 - Incapacidades
Decreto 2943 de 2013, artículo 1
Desde el
primer día
Mayor a
180 días
Accidente de tránsito (SOAT)
Decreto 3990 de 2007, numeral 5, parágrafo 6
Administradora
de Riesgos
Laborales (ARL)
Accidente de trabajo
Ley 100 de 1993, art. 208
Enfermedad profesional
Decreto 1295 de 1994 art. o 2o., literal c
Administradora
de Fondos de
Pensiones (AFP)
Enfermedad general
Decreto 1848 de 1969, art.27
Decreto 1848 de 1969, art. 60
Decreto 2463 de 2001, art. 23
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.12.3. Requisitos generales de ley que debe cumplir
un afiliado para el cobro de incapacidades, licencias
de maternidad y paternidad
Requisito
Afiliación Vigente
Normatividad legal vigente
• Decreto 2353 de 2015, capítulo IV art.34
• Decreto 1804 de 1999, art. 21, numeral 2
Pago directo al empleador
• Circular externa No. 011 DE 1995 N° 1.4 y 1.5
Periodos de cotización
• Decreto 047 de 2000, art. 3, circular 062 de 2011
del Ministerio de Salud y Protección Social
• Decreto 783 de 2000, art. 9, numeral 3° del Decreto 047 de 2000
Sentencia C-633 de 2009, Circular 062 de 2011
del Ministerio de Salud y Protección Social
• Decreto 2353 de 2015, art 78
No presentar pagos extemporáneos
(no aplica para licencias de maternidad)
• Decreto 1804 de 1999, art. 21, numeral 1°
Pago proporcional
(aplica solo para licencias de maternidad según normatividad)
• Acuerdo 414 de 2009, art. 4
Mora en aportes
• Decreto 806 de 1998, art. 8 parágrafo 1, art. 80
• Decreto 1670 de 2007
• Decreto 2353 de 2015, art 79
• Decreto 1804 de 1999, art. 21
• Acuerdo 414 de 2009, art. 2
• Decreto 2353 de 2015, art 71, 73
Aportes durante el período
que dure la incapacidad
• Decreto 1406 de 1999, art. 40, párrafo 2
Beneficiario
• Resolución 2266 De 1998, art. 16
Pensionado
• Circular externa N° 011 de 1995, numeral 1.3
• Decreto 1804 de 1999, art. 21, numeral 2
• Decreto 2353 de 2015
Período de protección laboral
• Decreto 2353 de 2015
Tiempo para solicitar el pago
• Ley 1438 de 19 de enero 2011, art. 28 y art. 145
Pago de la prestación económica
• Circular externa N° 011 de 1995, numeral 1.4 y 1.5
Doble relación laboral al inicio de la licencia
• Circular externa N° 011 de 1995, numeral 1.4 y 1.5
Fallecimiento de la madre
(aplica solo para licencias de maternidad)
• CST, art 236, numeral 6, modificado por la Ley 1468 de 2011
1.12.4. ¿Cuál es la normatividad que aplica la
EPS para la liquidación de las incapacidades por
enfermedad general?
Para la liquidación de incapacidades por enfermedad general, la EPS tiene en
cuenta la normatividad enunciada en el ítem anterior y, adicionalmente, debe
contemplar los siguientes parámetros también definidos por ley.
51
52
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Normas aplicadas para liquidar incapacidades por enfermedad general
Días otorgados
1a2
Condiciones de ley para la liquidación
El reconocimiento está a cargo del empleador
Normatividad legal vigente
• Decreto 1406 de 1999
art. 40 parágrafo 1
• Decreto 2943 de 2013 art 1
3 a 90
91 a 180
• El auxilio monetario no podrá ser inferior al salario mínimo legal vigente.
• CST, art. 227, 228 y 236
• Decreto 3135/68, art. 18
• El valor a pagar es dos terceras partes (2/3) del salario que devengue el trabajador durante los primeros noventa (90) días de incapacidad, y la mitad
(1/2) durante los siguientes noventa (90) días.
• Decreto 1848/69, art. 9
• Cuando el IBC es fijo se liquida con el ingreso base de
cotización (IBC) mes anterior al inicio de la incapacidad.
• Circular externa N°
011/95, N° 1.3
• Cuando el IBC es variable se promedian los últimos
doce (12) meses o los que tenga el cotizante si no alcanza un año, solo se tienen en cuenta los IBC del aportante que presenta afiliación al inicio de la incapacidad
• Decreto 1406 de 1999 capítulo VI, art. 27, art. 40
• Decreto 770/75,
art. 9, literal C
• Sentencia C-543/07
1.12.5. ¿Cuál es la normatividad que aplica la EPS
para la liquidación de las licencias de maternidad y
paternidad?
Para la liquidación de licencias de maternidad, la EPS tiene en cuenta la normatividad enunciada en el ítem anterior y, adicionalmente, deben contemplar los
siguientes parámetros también definidos por ley:
53
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Normas aplicadas para liquidar licencias de maternidad y paternidad
Tipos de licencias
Días otorgados
Maternidad (parto a término)
98
Parto no viable
con recién nacido fallecido
Mínimo 14 - máximo 28
Paternidad
8 días hábiles
Parto prematuro
98 y se adiciona la diferencia entre la edad gestacional y el nacimiento a término 40 semanas
Nacimiento múltiple
98 más 2 semanas adicionales
Total 112
Parto prematuro y múltiple
112 y se adiciona la diferencia entre la edad gestacional y el nacimiento a término 40 semanas.
Proporcional y
Maternidad
(parto a término)
98
Proporcional y
parto prematuro
98 y se adiciona la diferencia entre la edad gestacional y el nacimiento a término 40 semanas
Proporcional, parto
prematuro y nacimiento múltiple
112 y se adiciona la diferencia entre la edad gestacional y el nacimiento a término 40 semanas
Fallecimiento
de la madre
El empleador del padre del niño le
concederá la licencia de maternidad
de duración equivalente al tiempo que falta para expirar el período
de la licencia posterior al parto
Proporcional
y múltiple
98 más 2 semanas adicionales
Total 112
Adopción
*Los mismos términos aplicados con
base a la norma para las madres biológicas
*Fecha de inicio de la licencia igual a la
fecha en que se expide el acta de colocación por el ICBF
*Adopción de niños y niñas hasta los 18 años
Condiciones de ley
para la liquidación
• Cuando es fijo el cien por ciento
(100%) del salario que devengue
al momento de entrar a disfrutar del descanso o licencia
• Cuando el IBC es variable se
promedian los últimos doce (12)
meses o los que tenga el cotizante si no alcanza un año, solo
se tienen en cuenta los IBC del
aportante que presenta afiliación al inicio de la incapacidad
• El derecho al reconocimiento total
de la licencia aplica cuando la
usuaria cumple con la totalidad de
las cotizaciones ininterrumpidas
durante el periodo de gestación
• El reconocimiento proporcional de
la licencia aplica para los cotizantes independiente y dependientes
Normatividad legal vigente
• Código Sustantivo del
Trabajo, art. 236 y 237
• Circular externa N° 011
de 1995, N° 1.4
• Decreto 047 de 2000, art. 3
• Ley 755 de 2002
• Acuerdo 414 de 2009, art. 4
• Sentencia C-174 del 18
de marzo de 2009
• Circular 062 de 2011 emitida por el Ministerio de
Salud y Protección Social
• Decreto 2353 de
2015, art 78, 79
1.12.6. ¿Cuál es el procedimiento y qué documentos
se requieren para solicitar la transcripción de
incapacidades y licencias?
El aportante debe acercarse a las oficinas de atención al usuario de cada regional
que la EPS ha dispuesto, con el fin de que se realice allí el proceso de radicación
según los documentos detallados a continuación:
54
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Documentos requeridos para la transcripción de incapacidades y licencias
X
Soporte documental
X
X
X
X
X
X
X
Acta de entrega del menor emitida por el ICBF
X
Reporte de accidente SOAT o FURAT
(no se debe solictar denuncio ni extrajucio)
Formato de reporte de accidente laboral radicado en la ARL o calificación por IPS, EPS y ARL
X
X
X
Calificación o notificación de la EPS, ARL o juntas regional y/o nacional de calificación de invalidez
X
Soporte documental en donde se especifique fecha probable de parto, edad gestacional al momento del nacimiento, fecha del parto aclarando si corresponde a un
parto único o múltiple y certificado de nacido vivo
X
Formato de licencia por preparto expedida por el médico tratante indicando fecha de inicio, únicamente
en los casos que esta licencia se haya disfrutado
X
Registro civil de nacimiento NO mayor a 30 días
Licencia por adopción
Licencia de maternidad
X
Enfermedad profesional
Accidente laboral (SOAT)
X
Enfermedad general (SOAT)
Accidente laboral
X
Licencia de paternidad
Enfermedad general
Incapacidad expedida por médico en original, con las
especificaciones definidas para el formato.(Nombre del
médico que ordena la incapacidad, número de registro
médico, firma y sello del médico, fecha de prescripción
o emisión, fecha de inicio de incapacidad, fecha final de
incapacidad, días otorgados de incapacidad en número y en letra, diagnóstico y código cie-10 , origen de la
incapacidad según su criterio: enfermedad general, accidente de trabajo (at), enfermedad profesional (ep))
Lista de chequeo documentos requeridos
para transcripción de incapacidades
X
Notas
• Incapacidad por medicina legal: las incapacidades médico legales son expedidas por la autoridad competente con fines probatorios, no son comparables
a una incapacidad médica. Por lo anterior el usuario debe consultar a la IPS
respectiva en donde el profesional de la salud determinará las condiciones
de incapacidad de acuerdo al dictamen médico.
• Cambio de origen de enfermedad laboral o accidente de trabajo a enfermedad
general: Calificación o notificación de la EPS, ARL o juntas regional y/o nacional de calificación de invalidez, comunicación formal solicitando el cambio
55
Carta de derechos y deberes — Generalidades
de origen de EL (enfermedad laboral) a EG (enfermedad General) y certificación de la ARL en donde conste que esa aseguradora no le ha cancelado las
incapacidades.
Siglas
ARL: Administradora de Riesgos Laborales
EPS: Entidad Promotora de Salud
CAFI: Institución Prestadora de Servicios de Salud
SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito
FURAT: Formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo
1.12.7. ¿Cuál es el procedimiento y qué documentos
se requieren para el cobro de incapacidades o
licencias?
El aportante debe radicar cuenta de cobro en los puntos definidos en las oficinas
de atención al usuario de cada regional, anexando los siguientes documentos:
Documentos requeridos para el cobro de incapacidades o licencias
Adopción, licencia de maternidad
y/o licencia de paternidad
Licencia de maternidad madre fallecida de otra
EPS, pero el padre es cotizante en nuestra EPS
Pago por cotizante independiente fallecido
( juicio de sucesión o depósito judicial)
X
X
X
X
Certificado cuenta bancaria del aportante - carta de
NO bancarizado para cotizante independiente
X
X
X
X
X
X
X
X
Original de registro civil del menor
En caso de persona fallecida de todos los hijos menores de edad.
Licencia de paternidad
X
Fotocopia documento de identidad
Cotizantes independientes
X
Empleadores (persona jurídica)
Formato de solicitud de pago y relación de incapacidades liquidadas página WEB
Prestaciones económicas
X
X
X
56
Carta de derechos y deberes — Generalidades
Licencia de maternidad madre fallecida de otra
EPS, pero el padre es cotizante en nuestra EPS
X
Acta defunción de la madre fallecida o cotizante independiente
X
Certificación de afiliación de la madre fallecida expedida por la EPS en donde se evidencie el estado fallecida en la BDUA (Base de Datos Única de Afiliados)
X
Certificación de liquidación y pago de la licencia de
maternidad de la madre expedida por la EPS
X
Pago por cotizante independiente fallecido
( juicio de sucesión o depósito judicial)
Adopción, licencia de maternidad
y/o licencia de paternidad
Acta oficial de entrega del menor emitida por el ICBF
Licencia de paternidad
X
Cotizantes independientes
X
Empleadores (persona jurídica)
Fotocopia documento de identidad padre y/o madre
Prestaciones económicas
X
Juicio de sucesión (cotizante independiente fallecido)
X
Certificado cuenta bancaria del beneficiario
X
Copia del documento de identidad de
los herederos de estos valores
X
Fotocopia de las cédulas del fallecido y de quién reclama los
pagos (que pueden ser padre, madre, hermanos, hijos etc.)
X
Edicto en un periódico de circulación nacional (se solicita copia en donde se visualice el edicto, la fecha de publicación y el nombre del periódico)
X
Declaración extra juicio, este documento debe especificar:
En caso de unión libre, el tiempo de convivencia
Los nombres de quien o quienes reclaman especificando que
son los únicos que tienen derecho a pedir dichos recursos
X
El parentesco de cada persona que reclama (madre, padre, hermanos, hijos etc.)
Si son casados solamente anexar acta de matrimonio
X
Entidades estatales circular 002 del Ministerio de Hacienda y
Crédito Público en donde se indique el código de portafolio
X
Cámara de comercio o RUT
X
Carta de derechos y deberes — Generalidades
1.12.8. ¿Cuáles son los medios de pago que la EPS
utiliza para realizar el giro por incapacidades y
licencias?
La autorización de pagos de las incapacidades o licencias se realiza a personas
jurídicas a través de transferencia electrónica y, a personas naturales, por medio
de transferencia electrónica y pago directo, el cual debe ser reclamado por el
beneficiario en las oficinas del Banco de Bogotá.
Para la liquidación de incapacidades y licencias, la EPS cuenta con 20 días hábiles
para realizar el reconocimiento económico, de acuerdo con lo contemplado en el
Decreto 4023 del 28 de octubre de 2011, artículo 24.
1.12.9. ¿Qué herramientas suministra la EPS al
aportante para conocer el estado de liquidación y
pago de incapacidades y licencias?
La EPS, con el propósito de suministrar herramientas a los aportantes para que
conozcan el estado de sus prestaciones económicas, ha diseñado una consulta
en la página web a la cual solamente se puede acceder mediante la creación de
una clave empresarial que le permite total confidencialidad de información.
En la página web de la EPS se encuentra a disposición del aportante el manual
para la creación de la clave empresarial.
La consulta consta de información individual por cotizante y general por rangos
de fechas con las siguientes opciones:
Liquidadas: Permite visualizar las incapacidades y licencias que tiene el aportante
habilitadas para radicar la solicitud de cobro ante la EPS.
Pagadas: Permite visualizar las incapacidades y licencias que la EPS ha pagado
al aportante dentro del rango de fechas seleccionado.
Sin reconocimiento: Se presenta la información de las incapacidades y licencias
que se han expedido o transcrito en el rango de fechas seleccionado por el aportante y que, por motivos de normatividad, no tienen derecho al reconocimiento
económico por parte de la EPS.
57
58
1.12.10. Incapacidad médico legal.
Es aquella expedida directamente por un perito delegado por el Instituto Nacional
de Medicina Legal, requerida por autoridad competente con fines probatorios,
independientemente de que las lesiones que la originaron causen incapacidad
laboral o no. El tiempo puede ser diferente al tiempo de incapacidad médico
laboral por la misma lesión. Por esta causa no es reconocida por la EPS.
Carta de derechos y deberes — Derechos del afiliado y del pacient
2. Derechos del afiliado y
del paciente
2.1. ¿A qué tengo derecho como paciente
de un profesional de la salud, unidad de
salud y confianza (IPS de I nivel), clínica
o institución prestadora de beneficios de
salud?
Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del
servicio de salud:
a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención
integral, oportuna y de alta calidad;
b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que
su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago
previo alguno;
c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el
profesional de la salud tratante;
d) A obtener una información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e
informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos
de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a
recibir tratamiento de salud;
e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados
en la ley;
f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las
opiniones personales que tengan sobre los procedimientos;
g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que
únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente
59
Carta de derechos y deberes — Derechos del afiliado y del pacient
60
o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia
clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma;
h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de
calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados
para ejercer;
i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos
requeridos;
j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto
a su intimidad;
k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda información que sea
suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad
de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley
o las autoridades en las condiciones que esta determine;
l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones,
quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de
las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito;
m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos
por los tratamientos de salud recibidos;
n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de
sus órganos de conformidad con la ley;
o) A no ser sometido en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten
su dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a
padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento;
p) A que no se trasladen las cargas administrativas y burocráticas que les corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio;
q) Agotar las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad.
— Ley Estatutaria 1751 de 2015.
61
3. Deberes del afiliado
y del paciente
3.1. ¿Qué deberes tengo como afiliado?
Son deberes de las personas relacionados con el servicio de salud, los siguientes:
a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad;
b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas
de promoción y prevención;
c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida
o la salud de las personas;
d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los
servicios salud;
e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema;
f) Cumplir las normas del sistema de salud;
g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud;
h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera
para efectos del servicio;
i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la
atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad
de pago
— Ley Estatutaria 1751 de 2015.
62
4. Instituciones
y recursos para
el cumplimiento
de los derechos
4.1. Servicios administrativos
Cafesalud EPS siempre ha manifestado la importancia de mantenerse en contacto
con sus usuarios para escucharlos y resolver todas sus necesidades, por ello ha
dispuesto diversos canales de comunicación.
Contamos con los siguientes canales de comunicación no presenciales:
• Sitio web: www.cafesalud.com.co
• Enlaces de voz en nuestras unidades de salud y confianza (IPS de I nivel)
• Líneas telefónicas de atención al usuario: a nivel nacional 018000 120777 y
en Bogotá al 6510777 con atención las 24 horas los 365 días del año
• Buzones de sugerencias ubicados en las oficinas de atención al usuario de la
EPS
• Dirección de correo electrónico: [email protected]
A través de nuestro sitio web www.cafesalud.com.co usted puedes acceder a los
siguientes servicios:
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
•
•
•
•
•
•
•
Solicitud, consulta y cancelación de citas
Actualización de datos
Solicitudes de certificados de afiliación
Solicitud de duplicado de carné
Consulta de autorizaciones
Consulta de documentos pendientes
Consulta de incapacidades y licencias
Así mismo disponemos de 72 Oficinas de Atención al Usuario (OAU) y 94 puntos
autorizadores en los diferentes departamentos donde se hace presencia.
Los puntos autorizadores son módulos de atención, ubicados dentro de las IPS
de atención médica, diseñados para agilizar trámites de autorización de servicios
y evitar desplazamientos a la población que reside en municipios alejados. Las
direcciones de estos puntos autorizadores podrá consultarlas a través de nuestras
líneas de atención telefónica o en nuestro sitio web www.cafesalud.com.co.
4.2. Oficinas de atención al usuario a nivel
nacional (OAU).
Novedades OAU y PA
Regional
Departamento
Nombre Sede
Dirección
Antioquia
Antioquia
Apartadó
Calle 100F No. 107 - 25
Antioquia
Antioquia
Bello
Carrera 49 No. 47 - 60
Antioquia
Antioquia
Caucasia
Carrera 13A No. 20B - 41
Antioquia
Antioquia
Itagüí - Operativa
Calle 52 No. 50 - 32
Antioquia
Antioquia
Medellín - Almacentro
Carrera 43A No. 34 - 95 Centro
Comercial Almacentro, Local 295
Antioquia
Antioquia
Medellín - Central
de autorizaciones
Calle 34B No. 66A - 30
Antioquia
Antioquia
Medellín - Laureles
Calle 39 C No. 73 - 11 Primer Parque de Laureles
Antioquia
Antioquia
Puerto Berrio
Calle 50 No. 6 - 35
Antioquia
Antioquia
Rionegro
Calle 52 No. 45 - 70 Centro Comercial
Rionegro Plaza 2 Piso
Antioquia
Antioquia
Santafé de Antioquia
Calle 11 No. 12 - 24
Boyacá
Boyacá
Chiquinquirá
Calle 17 No. 9 - 32
Boyacá
Boyacá
Duitama
Carrera 15 No. 14 - 24 Local 103
Boyacá
Boyacá
Miraflores
Calle 4 No. 8 - 12
63
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
Regional
Departamento
Nombre Sede
Dirección
Boyacá
Boyacá
Muzo
Calle 2 No. 7 - 31
Boyacá
Boyacá
Sogamoso
Carrera 9 No 11 - 13
Boyacá
Boyacá
Tunja
Carrera 6 No. 45 - 42
Córdoba
Córdoba
Montería
Carrera 8 No. 25 - 25
Córdoba
Sucre
Sincelejo - Operativa
Carrera 25 No. 20A - 18
Córdoba
Sucre
Tolú
Calle 16 No. 4 - 53
Costa
Atlántico
Barranquilla
Calle 86 No. 47 - 05
Costa
Bolívar
Cartagena
Avenida del Lago No. 29B - 57 Pie
del Cerro, Sector Espinal
Costa
Magdalena
Ciénaga
Calle 11 No. 13 - 06
Costa
La Guajira
Riohacha
Calle 14 No. 15 - 35
Costa
Magdalena
Santa Marta
Avenida El Libertador No. 24 - 45 Centro
Comercial Aquarela Plaza, Local 21
Costa
Cesar
Valledupar
Transversal 18 No. 20 - 46 Local 2
Cundinamarca
Cundinamarca
Bogotá Calle 104
Autopista norte No. 104A - 63
Cundinamarca
Cundinamarca
Bogotá Calle 116
Calle 116 No. 21 - 37
Cundinamarca
Cundinamarca
Bogotá Calle 93
Autopista norte No. 93 - 95
Cundinamarca
Cundinamarca
Bogotá Puente Aranda
Calle 12 No. 60 - 36
Cundinamarca
Cundinamarca
Bogotá Restrepo
Calle 18 Sur No. 24 - 14
Cundinamarca
Cundinamarca
Bogotá Tutelas
Carrera 45 No. 94 - 84
Cundinamarca
Cundinamarca
Facatativá
Carrera 7 No. 10 - 68
Cundinamarca
Cundinamarca
Fusagasugá
Calle 17 No. 12 - 55
Cundinamarca
Cundinamarca
La Mesa
Calle 8 No. 17 - 42
Cundinamarca
Amazonas
Leticia
Carrera 9 No. 11 - 64
Cundinamarca
Cundinamarca
Pacho
Calle 9 No. 17 - 17
Cundinamarca
Cundinamarca
Ubaté
Calle 12 No. 8 - 27
Cundinamarca
Cundinamarca
Zipaquirá
Avenida 15 No. 5 - 39
Eje Cafetero
Quindío
Armenia
Carrera 12 No. 1A Norte - 20
Eje Cafetero
Caldas
Manizales
Carrera 23 No. 49 - 71 Local 19
Eje Cafetero
Risaralda
Pereira
Avenida 30 de Agosto No. 46 - 75
Huila
Caquetá
Florencia
Carrera 9 No. 7 - 25
Huila
Huila
Neiva
Calle 6 No. 5A - 06
Huila
Huila
Pitalito
Calle 9 No. 5 - 36/40
Llanos
Meta
Acacías
Carrera 18 No. 8 - 24
Llanos
Casanare
Aguazul
Calle 11 No. 13 - 02
64
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
Regional
Departamento
Nombre Sede
Dirección
Llanos
Meta
Granada
Carrera 15 No. 15 - 45
Llanos
Guainía
Inírida
Carrera 16 No. 9 - 04
Llanos
Vaupés
Mitú
Carrera 15A No. 13A - 65
Llanos
Meta
Puerto López
Carrera 7 No. 8 - 11
Llanos
Casanare
Tauramena
Calle 8A No. 14 - 48
Llanos
Casanare
Villanueva
Carrera 7 No. 9 - 66
Llanos
Meta
Villavicencio
Calle 26C No. 38 - 58
Llanos
Casanare
Yopal
Calle 13 No. 29 - 79
Nariño
Nariño
Pasto
Carrera 42 No. 18A - 94 Local 203
Norte de
Santander
Norte de Santander
Cúcuta
Calle 5 No. 0 - 11
Norte de
Santander
Norte de Santander
Pamplona
Carrera 8 No. 9A - 36
Norte de
Santander
Arauca
Saravena
Calle 28 No. 19 - 25
Norte de
Santander
Arauca
Tame
Calle 13 No. 16 - 97
Norte de
Santander
Norte de Santander
Tibú
Carrera 7 No. 4 - 83
Occidente
Valle del Cauca
Buenaventura
Calle 3 No. 5A - 37
Occidente
Valle del Cauca
Cali
Avenida 2 Norte No. 8 N - 71
Occidente
Valle del Cauca
Palmira
Calle 47 No. 30 - 105
Occidente
Cauca
Popayán
Calle 4 No. 9 - 85
Occidente
Valle del Cauca
Tuluá
Calle 25 No. 34 - 55
Santander
Cesar
Aguachica
Calle 7 No. 34A - 04
Santander
Santander
Barrancabermeja
Calle 46 No. 23 - 70
Santander
Santander
Bucaramanga
Calle 52 No. 31 - 89
Santander
Santander
San Gil
Calle 10 No. 9 - 54
Tolima
Tolima
Espinal
Carrera 7 No. 11 - 20
Tolima
Tolima
Ibagué
Carrera 5 No. 38 - 04 Local 1
Tolima
Caldas
La Dorada
Carrera 3 No. 13 - 30
4.3. Libre elección
Es el derecho de toda persona a escoger libremente las entidades encargadas de
garantizarle el servicio de salud.
65
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
66
4.3.1. ¿Cuándo y cómo hago para trasladarme de
EPS?
Un usuario tiene derecho a cambiar libremente de entidad promotora de salud
después de encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de trescientos sesenta (360) días continuos o discontinuos contados a partir del momento
de la inscripción. Además de esto, el usuario no debe encontrarse en mora como
cotizante independiente ni encontrarse en tratamientos de alto costo, en licencia
de maternidad o incapacidades por enfermedad general, tampoco debe estar el
cotizante o cualquier miembro de su núcleo familiar internado en una institución
prestadora de servicios de salud y debe inscribir en la solicitud de traslado a todo
el núcleo familiar
Antes de cumplir el año de afiliación puede cambiarse de EPS cuando traslade de
forma definitiva su residencia a un municipio donde la EPS no tiene cobertura o
porque desea unificar su grupo familiar. También puede cambiarse de EPS cuando
la entidad donde se encuentra afiliado ha sido liquidada, por instrucción de la
Superintendencia Nacional de Salud o en casos debidamente comprobados de
mal servicio.
4.3.2. ¿Puedo escoger la unidad de salud y
confianza (IPS de I nivel) que deseo me atienda?
En el primer nivel de atención tienes derecho a escoger la unidad de salud y
confianza (IPS de I nivel) de la red de la EPS más cercana a tu lugar de residencia.
Igualmente podrás solicitar el cambio de unidad de salud y confianza (IPS de I
nivel) una vez cada 6 meses o cuando cambies tu lugar de residencia. Este cambio
aplica a partir del primer día del mes siguiente de haber realizado la solicitud. Para
efectuar el cambio, comunícate a la línea de atención al usuario (ver números en
la contraportada).
Para los demás niveles de atención puedes escoger de la red de prestadores de
la EPS, la IPS o institución donde desea ser atendido.
4.4. Comité técnico científico
El comité técnico científico es un equipo de trabajo conformado por el prestador,
asegurador y representante de los usuarios, este grupo de personas realiza el estudio de todas las solicitudes de servicios de salud, para posteriormente aprobarlas
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
o negarlas según sea el caso, siempre basados en el criterio técnico científico y
en la argumentación clínica del médico tratante.
4.4.1. ¿Cuál es su función?
1. Aprobar o desaprobar las tecnologías en salud no incluidas en el plan obligatorio de salud, ordenadas por los médicos tratantes de los afiliados.
2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán
y suscribirán las respectivas actas.
3. Registrar, de acuerdo con la información suministrada por el médico tratante,
el o los medicamentos incluidos en el plan de beneficios en salud, del mismo
grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, incluyendo el nombre
en denominación común internacional, concentración, forma farmacéutica,
número de días/ tratamiento, dosis/día y cantidades equivalentes al medicamento solicitado.
4. Registrar, de acuerdo con la información suministrada por el médico tratante,
el o los procedimientos incluidos en el plan de beneficios en salud que se remplazan o sustituyen equivalentes a los autorizados o negados, con el Código
Único de Procedimiento en Salud (CUPS), indicando objetivo, cantidad y tiempo
total. Cuando no existan en el plan de beneficios en salud procedimientos que
se puedan considerar reemplazados o sustituidos, el Comité Técnico Científico
(CTC) deberá manifestar esta situación en el acta, soportada con la evidencia
científica y condiciones establecidas por el médico tratante.
5. Registrar y avalar la información, en el acta correspondiente, de acuerdo con
la tecnología en salud NO POS autorizada o negada.
6. Asignar el comparador administrativo de acuerdo con el listado de comparadores administrativos que adopte la Dirección de Administración de Fondos
de la Protección Social.
7. Remitir al Ministerio de Salud y Protección Social, informes trimestrales de los
casos autorizados y negados o con anterioridad si así lo requiérela entidad.
8. Disponer de la información de los casos autorizados y negados cuando el
Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud
y demás entidades de control o judiciales lo requieran.
67
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
68
Las reclamaciones presentadas por los usuarios en forma verbal o escrita por
negarle un servicio por no estar incluido en el plan de beneficios, se tramitarán
conforme al siguiente procedimiento:
a) El médico tratante presentará por escrito al Comité Técnico Científico (CTC)
la(s) prescripción(es) u orden(es) médica(s) y su justificación.
b) En los dos (2) días siguientes a la presentación de la o las prescripciones u órdenes médicas y justificación por el médico tratante, el Comité Técnico Científico
(CTC) deberá decidir sobre la petición presentada y registrar la decisión en la
respectiva acta. Si se requiere allegar información o documentación adicional,
el comité, en la misma sesión, la solicitará al médico tratante, quien deberá
suministrarla dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la recepción de la
solicitud. El Comité Técnico Científico (CTC) contará con tres (3) días hábiles
a partir de la recepción de la información adicional o del concepto solicitado
para decidir sobre la autorización o no de la petición formulada.
c) Al día hábil siguiente al que se adoptó la decisión, se informará el resultado al
médico tratante y al usuario.
Cuando exista urgencia manifiesta, esto es, en caso de riesgo inminente para la
vida o salud del paciente; o cuando se trate de tecnologías en salud NO POS requeridas por las víctimas de que trata el artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, respecto
de los servicios contenidos en el artículo 54 de la mencionada ley, no se aplicará
el procedimiento para la autorización.
4.5. Portabilidad
Apreciado usuario:
Con el fin de garantizar a la población colombiana el acceso a los servicios de
salud en todo el territorio nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social ha
expedido un decreto en el cual se establecen las condiciones para la operación
de la portabilidad.
A manera de información general, previa al establecimiento de procesos, compartiremos conceptos básicos para la interpretación y cumplimiento de lo ordenado
por el Decreto 1683 de 2013.
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
4.5.1. ¿Qué es la portabilidad?
Es la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud en cualquier municipio
del territorio nacional, para todo afiliado al sistema general de seguridad social en
salud, que salga de su municipio de afiliación o de aquél donde habitualmente
recibe los servicios de salud, en el marco de las reglas previstas en el Decreto
1683 de 2013.
4.5.2. ¿Qué objetivo busca la norma?
Garantizar el acceso a los servicios de salud en un municipio diferente al de afiliación, dentro del territorio nacional, independiente del tiempo que lleve en él. Se
aclaran en el decreto estos tres tipos de emigrantes:
• Emigrante ocasional: Estadía en un municipio no mayor a un mes.
• Emigrante temporal: Estadía superior a un mes e inferior a 12 meses.
• Emigrante permanente: Estadía mayor a 12 meses (con opción de prórroga
por un año más).
4.5.3. Nuestros afiliados podrán ejercer su derecho
así:
Los afiliados pueden solicitar asignación de IPS primaria en un municipio diferente
a través de los siguientes canales:
• Vía telefónica, en la línea nacional 018000120777 o en Bogotá al 6510777
• Enviando un correo electrónico al correo: [email protected]
• Enviando una carta a una de nuestras oficinas administrativas (ver listado de
oficinas)
• Personalmente en la línea de frente más cercana
• Ingresando por EPS en línea, opción portabilidad
Los datos que requerimos son:
• Identificación y nombre
• Departamento y municipio receptor
• Temporalidad
• Teléfono, dirección geográfica o electrónica
• Causal del viaje
69
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
70
4.6. Movilidad entre regímenes
4.6.1. ¿Qué es movilidad entre regímenes?
Según el Decreto 2353 de 2015, la movilidad es un derecho que tienen los afiliados
del sistema general de seguridad social en salud de migrar con su núcleo familiar
del régimen contributivo al régimen subsidiado y viceversa, permaneciendo afiliado
a la misma EPS y sin perder la continuidad en la prestación del servicio.
4.6.2. ¿A quiénes beneficia?
• A los afiliados del régimen contributivo que perdieron capacidad de pago y
pertenecen al nivel I o II del Sisbén.
• A los afiliados no sisbenizados que corresponden a poblacionales especiales
como: comunidades indígenas, población desmovilizada, población ROM,
personas incluidas en el programa de protección a testigos y víctimas del
conflicto armado.
• A los afiliados del régimen subsidiado que adquieren capacidad de pago y
deben ingresar al plan obligatorio de salud contributivo.
4.6.3. ¿Qué beneficios adquiero cuando hago uso
de mi derecho a la movilidad, según el Decreto 2353
de 2015?
Si está en el régimen contributivo y pierde el trabajo:
• El representante del grupo familiar solo debe diligenciar completamente el
formulario único de afiliación y novedades con información del grupo familiar,
este formulario lo puede bajar de la página WEB www.cafesalud.com.co , opción
afíliate Cafesalud y allegarlo a la oficina de atención al usuario más cercana,
o remitirlo al correo electrónico de la regional, el cual le suministrarán en las
líneas telefónicas nacional 018000120777 o Bogotá 6510777.
• El representante del grupo familiar acude a oficina de atención al usuario de
Cafesalud EPS más cercana de su residencia, con el fin de solicitar la movilidad para él (a) y su grupo familiar, es decir, cambio de régimen al subsidiado,
quedando afiliado ACTIVO en la misma EPS.
• Si continúa en la misma EPS, no interrumpe su afiliación ni los tratamientos
médicos que esté gestionando con la EPS.
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
Si está en el régimen subsidiado y consigue trabajo:
• Si es su libre elección puede quedarse en la EPS que le está prestando servicios, solo debe indicarle a su empleador (empresa donde va a trabajar) en cual
EPS del régimen subsidiado se encuentra actualmente, para que le gestione
la continuidad de afiliación en la misma.
• Si continúa en la misma EPS, no interrumpe su afiliación, ni los tratamientos
médicos que esté gestionando con la EPS.
• Adquiere el derecho de todos los beneficios del régimen contributivo en la
misma entidad.
4.7. Solución de conflictos
Es el conjunto de conocimientos y habilidades para comprender e intervenir en
la resolución pacífica de los conflictos.
4.7.1. Si tengo alguna inconformidad con la EPS,
¿cómo hago para que mi inquietud sea oída o
solucionada?
La regulación vigente establece que las personas cuentan con mecanismos de
participación social con el fin de ejercer sus derechos y deberes en salud. En
primera instancia, como usuario de Cafesalud EPS puedes acudir a nuestras oficinas de atención al usuario para transmitirnos tus peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y derechos de petición.
Ley 1437 de 2011. Toda actuación que inicie cualquier persona ante las autoridades implica el ejercicio del derecho de petición consagrado en el artículo
23 de la Constitución Política, sin que sea necesario invocarlo. Mediante él,
entre otras actuaciones, se podrá solicitar el reconocimiento de un derecho que
resuelva una situación jurídica, que se le preste un servicio, pedir información,
consultar, examinar y requerir copias de documentos, formular consultas, quejas,
denuncias y reclamos e interponer recursos. El ejercicio del derecho de petición es
gratuito y puede realizarse sin necesidad de representación a través de abogado.
En caso de persistir tus inquietudes, puedes acudir a la Superintendencia Nacional
de Salud, a través de la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario
y la Participación Ciudadana.
71
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio
o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre
éstos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus
obligaciones dentro del sistema general de seguridad social en salud, afectando
el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
Según lo establecido en el artículo 41 de la Ley 1122 del 2007, la Superintendencia
Nacional de Salud tiene las funciones jurisdiccionales y de conciliación, en los
siguientes asuntos:
a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan de
beneficios en salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras
de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud
del usuario.
b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por
concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que
no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad,
imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad
promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios.
c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del sistema
general de seguridad social en salud;
d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios
y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del sistema general de seguridad
social en salud. Adicionalmente, existen otras entidades de carácter ciudadano
y comunitario a las que puede dirigirse. Estas entidades son:
• Asociación de usuarios de la EPS (según la Ley 1122 de 2007 en su artículo
42)
• Veedurías ciudadanas inscritas en la personería de cada municipio
• Comités de participación comunitaria
• Defensoría del pueblo (según la Resolución 404 de 2002)
• Audiencias públicas de rendición de cuentas
Derecho a la atención prioritaria
El afiliado y/o sus beneficiarios podrán hacer uso del derecho a la atención prioritaria
como mecanismo de protección. La EPS dará atención prioritaria a las peticiones
de reconocimiento de un derecho fundamental, cuando deban ser resueltas para
72
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
evitar un perjuicio irremediable al peticionario, quien deberá probar sumariamente
la titularidad del derecho y el riesgo de perjuicio invocados.
Cuando por razones de salud o de seguridad personal esté en peligro inminente
la vida o la integridad del destinatario de la medida solicitada, la EPS deberá
adoptar de inmediato las medidas de urgencias necesarias para evitar el peligro,
sin perjuicio de efectuar el trámite a la petición.
Cesación provisional
El afiliado y/o sus beneficiarios podrán presentar ante la Superintendencia Nacional
de Salud la solicitud de cesación provisional (según el artículo 125 de la Ley 1438
de 2011) cuando un vigilado por acción u omisión ponga en riesgo la vida o la
integridad física de la persona. La Superintendencia Nacional de Salud podrá
ordenar de manera inmediata, por medio de un acto administrativo motivado, la
medida cautelar de cesación provisional de las acciones que pongan en riesgo la
vida o la integridad física de los pacientes o el destino de los recursos del sistema
general de seguridad social en salud.
4.7.2. Inspección, vigilancia y control
Son las entidades que tienen facultades de inspección, vigilancia y control sobre
las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado y
sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud, son:
Superintendencia Nacional de Salud:
Avenida Ciudad de Cali No 51-66 - Edificio World Business Center, local 10
Horarios de atención: lunes a viernes jornada continua de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.
Líneas de atención al ciudadano en Bogotá: (57-1) 4837000
Línea gratuita nacional: 018000513700
Sitio web www.supersalud.gov.co
De conformidad con lo señalado en el Decreto 1018 de 2007, la Superintendencia
Nacional de Salud tiene la facultad para ejercer inspección, vigilancia y control
sobre:
1. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asignen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del sistema
general de seguridad social en salud.
73
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
2. Los que exploten, produzcan, administren, operen o importen, bajo cualquier
modalidad, el monopolio rentístico de licores.
3. Los que exploten, administren u operen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de loterías, apuestas permanentes y demás modalidades de
los juegos de suerte y azar.
4. Los que produzcan cervezas, sifones, refajos, vinos, aperitivos y similares y
quienes importen vinos, aperitivos y similares y cervezas.
5. Quienes aporten o deban aportar al sistema general de seguridad social en
salud.
6. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud (EAPB) de
cualquier naturaleza.
7. Las instituciones prestadoras de servicios de salud.
8. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del sector salud o del
sistema general de seguridad social en salud.
9. Las direcciones territoriales de salud en el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control.
Así mismo podrá acudir a: personerías municipales, Defensoría del Pueblo,
Contraloría General de la Nación, Procuraduría y Fiscalía.
4.7.3. Participación ciudadana
Para Cafesalud EPS es muy importante la voz del usuario, por esto ha implementado un canal para conocer la percepción de nuestros afiliados sobre nuestros
servicios de salud. De esta manera, construimos conjuntamente estrategias que
permitan mejorar la calidad y lograr la satisfacción de nuestros usuarios. Con este
fin, Cafesalud EPS promociona la conformación de las asociaciones de usuarios
de conformidad con la normativa vigente. Hoy en día, ofrece apoyo, acompañamiento y asesoría a las acciones que adelantan las asociaciones conformadas en
las trece regionales del país.
a. ¿Qué es una asociación de usuarios?
Es un grupo de afiliados a Cafesalud EPS cuyo objeto social es velar por la prestación, calidad y oportunidad de los servicios, la defensa de los derechos de los
afiliados y el cumplimiento de sus deberes de acuerdo con las normas establecidas
74
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
¿Quién puede pertenecer a la asociación de usuarios de Cafesalud EPS?
Los afiliados, cotizantes y beneficiarios activos en la base de datos de Cafesalud
EPS, que deseen participar y les guste generar propuestas para mejorar la calidad
en la prestación de los servicios ofrecidos por la EPS.
¿Cómo se organizan las asociaciones de usuarios en Cafesalud EPS?
Convocatoria: Cafesalud EPS convoca a sus afiliados a través de medios masivos
de comunicación, volantes, afiches y cartas en la unidad de salud y confianza (IPS
de I nivel) y a las empresas, en donde invita a sus afiliados a una asamblea general
para la conformación de la asociación de usuarios.
Asamblea constitutiva: Se realiza la asamblea de conformación en el sitio, hora
y lugar determinados previamente. La asamblea estará conformada por todos los
afiliados a Cafesalud EPS que asistan a la convocatoria.
Reconocimiento: El acta de la asamblea y los estatutos son los documentos que
dan reconocimiento a esta organización.
Funcionamiento: La asociación de usuarios conformada elaborará su propio
reglamento de funcionamiento, determinará sus objetivos y funciones, así como
los comités y asambleas, entre otros.
Nuevos socios: La asociación de usuarios conformada tendrá un carácter abierto
para garantizar permanentemente el ingreso de nuevos afiliados.
¿Cuáles son las funciones de las asociaciones de usuarios?
• Asesorar a sus asociados en la libre elección de la entidad promotora de salud,
las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con
vinculación laboral a la entidad promotora de salud, dentro de las opciones
por ella ofrecidas.
• Asesorar a sus asociados en la identificación y acceso al paquete de servicios.
• Vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios de salud.
• Proponer y concertar con la EPS y la unidad de salud y confianza (IPS de I nivel)
las medidas necesarias para mantener y mejorar la calidad de los servicios y
la atención al usuario.
• Servir de canal de comunicación entre los asociados y la EPS.
• Informar a las instancias que corresponda, si la calidad del servicio prestado
satisface o no las necesidades de sus afiliados.
75
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
• Hacer seguimiento a quejas y reclamos que presenten los usuarios sobre las
deficiencias de los servicios y vigilar que se tomen los correctivos del caso,
proponiendo planes de mejoramiento.
• Vigilar que las tarifas de copagos y cuotas moderadoras correspondan la
normatividad vigente.
• Proponer medidas que mejoren la oportunidad y la calidad técnica y humana
de los servicios de salud.
• Acompañar y efectuar veeduría a todos los procesos directamente relacionados
con el aseguramiento, prestación y calidad de los servicios que son ofrecidos
a los usuarios y, a su vez, proponer alternativas de mejoramiento.
• Elegir democráticamente en asamblea a sus representantes ante el comité
técnico científico y los Comités de Participación Comunitaria (COPACOS).
• Representar a los usuarios en espacios formales y no formales en los cuales
se tomen decisiones que afecten los servicios de salud.
• Propender porque la asociación de usuarios de la EPS promueva la vinculación
permanente de usuarios a la misma, fortaleciendo la organización.
• Participar en el proceso de designación del representante ante el consejo
territorial de seguridad social en salud conforme a lo dispuesto en las disposiciones legales sobre la materia.
¿Cuáles son los requisitos para hacer parte de las asociaciones de
usuarios de Cafesalud EPS?
• Encontrarse activo en la base de datos
• No ser funcionario de Cafesalud EPS
• Contar con disponibilidad de tiempo y dedicación para su participación en
la asociación
• No tener antecedentes legales
• Asistir a las reuniones programadas
• Ceñirse a las políticas de participación ciudadana
• Presentar solicitudes por escrito que se someterán a revisión y aprobación,
previa verificación de requisitos.
Correo electrónico: [email protected]
b. ¿Qué es una veeduría ciudadana?
Es un mecanismo democrático de representación que le permite a los ciudadanos
o a las diferentes organizaciones comunitarias ejercer vigilancia sobre la gestión
pública respecto a las autoridades administrativas, políticas, judiciales, electorales,
76
Carta de derechos y deberes — Instituciones y recursos para el cumplimiento de los derechos
legislativas y órganos de control, así como de las entidades públicas o privadas
y organizaciones no gubernamentales de carácter nacional o internacional que
operen en el país, encargadas de la ejecución de un programa, proyecto, contrato
o de la prestación de un servicio público.
¿Quiénes y cómo se conforman las veedurías ciudadanas?
Las pueden conformar las organizaciones civiles o los ciudadanos, quienes procederán a elegir de una forma democrática a los veedores, luego elaborarán un
documento o acta de constitución en la cual conste el nombre de los integrantes,
documento de identidad, el objeto de la vigilancia, nivel territorial, duración y lugar
de residencia. La inscripción de este documento se realizará ante las personerías
municipales o distritales, las cuales deberán llevar registro público de las veedurías
inscritas en su jurisdicción.
Veeduría en salud para el ejercicio del control social:
Las asociaciones de usuarios de Cafesalud EPS podrán conformar comités de
veeduría en salud para el seguimiento de los planes de beneficios y para la prestación del servicio de salud.
Cafesalud EPS facilita el ejercicio del control social acorde con la normatividad
vigente, por lo anterior analizará las propuestas o recomendaciones para el mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio de salud que hagan los
miembros de las veedurías y dará respuesta oportuna a sus requerimientos.
4.7.4. Jornadas de capacitación y participación
ciudadana
Son coordinadas por la Superintendencia Nacional de Salud con el objetivo de
lograr la interacción de todos los actores del sistema, para capacitarlos y escuchar
las propuestas de planes de mejoramiento en la prestación del servicio de salud
y/o irregularidades que se estén presentando en las entidades administradoras y
prestadoras del servicio de salud.
4.7.5. Rendición de cuentas
Cafesalud EPS realiza su audiencia pública de rendición de cuentas anualmente.
La fecha, hora y lugar de realización son informados a los afiliados a través de un
medio masivo de comunicación y publicados en el sitio web www.cafesalud.com.co,
con el fin de que puedan remitir sus propuestas o sugerencias (Ley 1757 de 2015).
77
78
5. Carta de desempeño
Este documento permite a nuestros usuarios conocer el ranking en el cual se encuentra la EPS así como los indicadores de calidad de la EPS y de las instituciones
restadoras de servicios de salud.
5.1. Indicadores de calidad de la EPS
A continuación encontrará los indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el sistema obligatorio de garantía de calidad para Cafesalud
EPS, en comparación con la media nacional.
Indicadores de calidad de la EPS
Denominador
Media I
SEM 2015
Estándar actual
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.1.0
Oportunidad de la asignación de citas en la
consulta médica general
1941773
725970
2,67
3,02
3
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.2.1
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina interna
625599
39613
15,79
13,55
30
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.2.2
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetricia
678750
75786
8,96
9,47
15
Días
EPS
Nombre del indicador
Unidades
Numerador
800140949
NIT EPS
Resultado
Tipo de archivo
Código del indicador
DV
I SEM 2015
79
Carta de derechos y deberes — Carta de desempeño
Estándar actual
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.2.3
Oportunidad de la asignación de citas en la
consulta de pediatría
402574
47332
8,51
7,46
5
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.2.4
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general
365946
39856
9,18
10,59
20
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.3.0
Número de tutelas por
no prestación de servicios POS o POSS
1019
1
1019
15380
0
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.4.0
Oportunidad entrega
medicamento POS
2484548
2649261
93,78%
96,72%
98%
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.5.0
Oportunidad en la
realización de cirugía programada
732562
50436
14,52
18,88
30
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.6.0
Oportunidad en la
asignación de citas
en consulta de odontología general
906821
327460
2,77
2,68
3
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.7.0
Oportunidad en la
atención en servicios
de imagenología
545768
132232
4,13
2,77
3
Días
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.1.8.0
Oportunidad de la referencia en la EAPB
72149
5159
13,99
9,55
10
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.2.1.0
Proporción de esquemas de vacunación
completo en niños
menores de un año.
3341
3899
85,70%
51,49%
90%
%
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.2.2.0
Oportunidad en la
detección de cáncer
de cuello uterino
252
258
97,67%
87,03%
90%
%
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.3.1.1
Tasa de mortalidad
por neumonía en mayores de 65 años
12
55001
0,22
0,21
0,70
mil
usuarios
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.3.1.2
Tasa de mortalidad
por neumonía en menores de 5 años
1
59410
0,02
0,02
0,17
mil
usuarios
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.3.2.0
Razón de mortalidad materna
0
4022
0,00
0,43
75
cien mil
nacidos
vivos
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.4.1.0
Tasa de satisfacción global
11641
13597
85,61%
88,89%
88%
%
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.4.2.0
Proporción de quejas resueltas antes de 15 días
2539
3686
68,88%
79,28%
80%
%
800140949
6
032
Cafesalud
EPS
E.4.3.0
Tasa de traslados
desde la EAPB
4623
739280
0,63%
0,95%
1%
%
Resultado
Nombre del indicador
Numerador
EPS
— Fuente: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82
Unidades
Media I
SEM 2015
800140949
NIT EPS
Denominador
Tipo de archivo
Código del indicador
DV
I SEM 2015
Cantidad
%
Horas
80
Carta de derechos y deberes — Carta de desempeño
5.2. Indicadores de calidad de las
instituciones prestadoras de servicios
de salud que hacen parte de la red de
prestadores
El resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento en
salud definidos en el sistema obligatorio de garantía de calidad para las instituciones prestadoras de salud que hacen parte de la red de prestadores contratada
por Cafesalud EPS en forma comparativa con la media nacional.
Indicadores de calidad de las IPS
http://www.cafesalud.com.co/afiliados
5.3. Posición en el ordenamiento (Ranking)
De acuerdo con los resultados consolidados del ranking realizado en el año 2015
por el Ministerio de Salud y Protección Social el posicionamiento de Cafesalud
EPS es:
Entidad
Cafesalud EPS
EPS003
¿Qué tanto la EPS se
preocupa por proteger
la salud y evitar que el
usuario se enferme?
¿Qué tanto la EPS le
facilita al usuario el
acceso a los servicios
cuando los requiere?
¿Qué tanto el
asegurador me
informa y facilita
afiliarme, desafiliarme
y moverme dentro del
sistema de salud?
BAJO
MEDIO
MEDIO
El trato que como
ser humano recibo
de la EPS, ¿en qué
medida resuelve mi
necesidad/problema?
MEDIO
— Fuente: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/ordenamiento-eps-2015.pdf
5.4. Acreditación
Dentro de la Red de proveedores contratada por Cafesalud EPS para la prestación
de servicios de urgencias, hospitalarios y ambulatorios, las siguientes instituciones cuentan con certificado de acreditación vigente, por cumplir con estándares
superiores de calidad:
81
Carta de derechos y deberes — Carta de desempeño
IPS acreditadas de la red de prestadores
No.
Nombre IPS
Municipio
1 Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV
Bucaramanga
2 Centro Médico Imbanaco
Cali
3 Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología
Bogotá
4 Hospital San Vicente de Paúl Medellín
Medellín
5 Hospital Universitario Departamental de Nariño
Pasto
6 Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
Bogotá
7 Hospital San Francisco de Viotá Viotá
8 Hospital Infantil de San José
Bogotá
9 Hospital de San José - Sociedad de Cirugía de Bogotá
Bogotá
10
Hospital Infantil los Ángeles
Pasto
— Fuente: http://www.icontec.org/index.php/es/inicio/acreditacion-en-salud/
instituciones-acreditadas
5.5. Comportamiento como pagador de
servicios
Los resultados de los indicadores financieros que reflejen la oportunidad y eficacia
de Cafesalud EPS frente a sus obligaciones como responsable del pago de los
servicios de salud se encuentra disponible en el sitio web de la Superintendencia
Nacional de Salud.
Comportamiento como pagador: cuentas por pagar, corte diciembre de 2014
1 - 30 días *
Mora 31 60 días *
Mora mayor
de 60 días *
Total *
44.380.290.540
14.224.989.974
33.583.663.695
92.188.944.209
Saldscoop
354.456.446
134.629.478
468.428.903
957.514.827
Nueva EPS S.A.
472.204.147
48.414.092
54.730.455
575.348.694
Coomeva EPS S.A.
343.812.872
55.061.045
162.776.141
561.650.058
Cafesalud EPS S.A.
81.813.727
22.931.786
77.228.761
181.974.274
Sanitas S.A.
174.634.879
0
0
174.634.879
EPS S.O.S. S.A.
131.912.296
3.873.636
516.608
136.302.540
ENTIDAD
Cruz Blanca EPS S.A.
82
Carta de derechos y deberes — Carta de desempeño
ENTIDAD
1 - 30 días *
Mora 31 60 días *
Salud Total
131.552.495
508.591
1.411.412
133.472.498
Famisanar LTDA.
86.830.550
7.356.781
6.639.329
100.826.660
Sura S.A.
71.523.762
26.314
98.478
71.648.554
Golden Group S.A. EPS
6.473.823
3.991.969
31.027.282
41.493.074
Saludvida
5.731.346
2.935.665
29.425.240
38.092.251
EPS Comfenalco Valle
16.158.511
7.443.065
11.905.649
35.507.225
Aliansalud EPS S.A.
16.134.718
437
20.173
16.155.328
4.666.836
0
0
4.666.836
Compensar EPS
969.888
0
0
969.888
EPS Ferrocarriles
804.263
0
29.115
833.378
46.279.971.099
14.512.162.833
34.427.901.241
95.220.035.173
EPM
TOTAL
Mora mayor
de 60 días *
Total *
* Cifras en miles de pesos colombianos
— Fuente: Circular Única
5.6. Sanciones
Sanciones impuestas a la EPS debidamente ejecutoriadas que le hayan sido
impuestas en el último año por parte de la Superintendencia Nacional de Salud:
Sanciones impuestas a la EPS.
Catalogo de cuentas privado (001) - Régimen contributivo. A junio de 2015
Código
Denominación
Cafesalud EPS
2325050103 Intereses por multas y sanciones
249503 Multas y sanciones
263505 Multas y sanciones autoridades administrativas
EPS003 *
0
0
12.128.307
263510
Intereses por multas y sanciones
0
421060
Sanciones cheques devueltos
0
539520
Multas, sanciones y litigios
* Cifras en miles de pesos colombianos
— Fuente: Circular única - http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.
aspx?tabid=1202
8.267.399