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¿QUÉ DEBERÍA SER
DIAGNOSTICADO,
TRATADO Y REMITIDO
POR LA MEDICINA
GENERAL EN TODA LA
GEOGRAFÍA DEL PAÍS?
Julio Alberto Rincón R.
Médico Salubrista, director académico Corporación Colombiana de Secretarios Municipales de
Salud (Cosesam), consultor Federación Colombiana de Municipios (FCM)
2
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Introducción
En Colombia, en los últimos 20 años se ha logrado una cobertura del 96% de aseguramiento en salud. En 2011 había
46.044.600 habitantes, de los cuales 43,7% estaban afiliados
al Régimen Contributivo y de Excepción, 48,4% al Subsidiado, y 7,8% no estaban afiliados. Además, se da un importante desarrollo de la infraestructura de alta complejidad.
E
Pruebas de
laboratorio
con resultados
oportunos
(Point on Care
Testing -POCT).
n contraposición, existe un gran deterioro
en la calidad de los
servicios de salud básicos
mediados por la medicina
general, con pérdida de capacidad de atender, diagnosticar, tratar o remitir a un nivel
superior. De manera que en
los municipios y barrios marginales de las ciudades no se
resuelven los problemas cotidianos de los usuarios, en
consecuencia se produce un
incremento en la remisión a
los grandes centros de atención y especialidades, a pesar de contar con servicios
de salud con médicos, lo cual
genera:
a. Baja capacidad de diagnóstico e inicio tardío del tratamiento, además de remisiones evitables a servicios
especializados que colapsan por la gran demanda.
b. Desplazamiento de los pacientes a otros municipios,
lo que ocasiona problemas
de accesibilidad geográfica
y económica a los servicios
de salud.
c. Un círculo vicioso de hospitales locales con pérdida
paulatina de capacidad de
atención, disminución de
ingresos y déficit financiero, lo cual amenaza su cierre. No es claro si esto fue
causado por pago de tarifas artificialmente bajas, o
sencillamente por las secuelas de baja producción
de servicios.
d. Incremento de costos de
atención en el sistema de
salud por especialización
de atenciones básicas.
En suma, las comunidades
en las cuales el Estado invierte grandes recursos para su
aseguramiento no reciben los
servicios que necesitan. Por
lo tanto, consideramos que
como sociedad logramos coberturas satisfactorias de aseguramiento, y el reto es hacer
la revolución del acceso real
a los servicios de salud en la
puerta de entrada al sistema.
Objetivos
1. Definir los servicios de salud que se deben garantizar a los afiliados cerca
de donde viven. Como
mínimo se deben prestar
los servicios de medicina
general, bien equipada,
capacitada y con apoyo de
telemedicina.
2. Fortalecer la medicina general mediante:
i.La disponibilidad de
herramientas tecnológicas tales como imágenes diagnósticas, Rayos
X, ecografía, pruebas
de laboratorio con resultados
oportunos
(Point on Care Testing
-POCT) y demás herramientas diagnósticas.
ii.Telemedicina con servicios mínimos y accesibles en todos los
municipios y barrios
marginales.
iii.
Programa masivo de
actualización y capacitación para los profesionales generales y
auxiliares de salud del
país, por medios virtuales o semipresenciales, cuyos costos sean
subsidiados para facilitar el acceso.
iv.Pago a los prestadores
de medicina general,
profesionales y auxiliares en proporción a su
aporte, costo y resultados en salud.
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Servicios de salud y recurso humano
En la pirámide demográfica del aseguramiento en
el Régimen Contributivo, la
población entre 15 y 24 años
es baja comparada con el
resto del país. Posiblemente, la pérdida del derecho de
beneficiarios para los mayores de 18 años explica esta
cifra. Esta situación fue corregida recientemente por el
Gobierno: mientras que esta
población en ambos regímenes no tenga condiciones de
afiliación directa al SGSSS,
seguirá siendo beneficiaria
de la familia. También llama
la atención el crecimiento
de la población de los quinquenios mayores de 60 años,
como resultado de la mayor
expectativa de vida del país.
Los servicios recibidos
por la población del Régimen
Contributivo1 se puede apreciar en la Tabla 1.
De la Tabla 1 se deriva
que la frecuencia de uso en
consulta médica general
por cada afiliado está en 2,
en medicina especializada
0,9 y en urgencias 0,5. Estas cifras, al mirarlas como
intensidad de uso, encontramos que para consulta ambulatoria general y
especializada es de 4, y en
1. Cifras de atención, tomadas de la
población afiliada a EPS asociadas a
Acemi, publicadas en 2013.
Tabla 1. Servicios prestados a la población de EPS afiliadas
a Acemi 2011 y apoyo diagnóstico solicitado (12.336.784 afiliados)
Servicios de apoyo ordenados
Número
de
personas
Orden de
laboratorio
Orden
imagen Dx.
Orden de
procedimiento
Dx.
Consulta médica general
23.614.767
16%
3%
3%
Consulta médica especializada
11.849.930
84%
16%
18%
159%
24%
34%
Servicio
Urgencias
6.817.378
Egresos hospitalarios
2.247.869
Partos
152.325
Alto costo
271.553
Farmacia ambulatoria
24.202.519
PyP
10.219.849
Odontología
10.648.867
Tabla 2. Fuente de la orden de servicios de consulta especializada y de apoyo
diagnóstico, de los afiliados a EPS asociadas en Acemi Colombia, 2011
Servicio
Número de
personas
Hospitalización y
urgencias
Medicina
general y
otros
Medicina
especializada
Consulta médica
especializada
11.849.930
31%
51%
18%
Laboratorio clínico
consulta
28.417.307
51%
13%
35%
Imágenes Dx.
5.000.000
44%
15%
42%
Procedimiento
terapéutico
6.056.875
44%
11%
45%
urgencias con una intensidad de 1. La relación de 2:1
entre las consultas de medicina general y de medicina
especializada, contradice
la teoría de que la medicina general debe resolver
y atender del 80% al 90%
de la morbilidad del país.
De igual forma, el 50% de la
consulta especializada es ordenada por los médicos generales y otros servicios, y el
18% son controles ordenados
3
4
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
por los propios especialistas
(Tabla 2).
En cuanto al uso de apoyo diagnóstico por el médico
general, en su consulta ordena solo al 16% de sus pacientes pruebas de laboratorio
clínico, al 3% imágenes diagnósticas y al 3% otros procedimientos diagnósticos. Por
el contrario, en la consulta
especializada, de cada 100
consultas 84 reciben la orden de laboratorio clínico;
16, imágenes, y 18, orden de
otros procedimientos diagnósticos (Tabla 1). Esta baja
utilización de apoyo paraclínico pareciera indicar diagnósticos inconclusos en la
base de la pirámide de atención, lo cual es contrario a lo
esperado de una alta capacidad diagnóstica que permite
su tratamiento in situ, o la
remisión dirigida y precisa
a un servicio más especializado. Pareciera que por diferentes mecanismos restrictivos dejamos a los médicos
generales sin los instrumentos necesarios para ejercer
su profesión, diagnosticar y
¿Es el servicio de urgencias una
válvula de salida cuando la oferta
de consulta ambulatoria es superada por la demanda?
dirigir el tratamiento de sus
pacientes. Se deja la capacidad de diagnóstico en la
cúspide especializada de la
pirámide de la prestación de
servicios de salud.
En cuanto a urgencias, se
encuentra que por cada 100
consultas generales se tienen 28 urgencias. ¿Es el servicio de urgencias una válvula de salida cuando la oferta
de consulta ambulatoria es
superada por la demanda?
¿Será el modelo de atención
de urgencias atractivo para
las familias? Se debe considerar que no hay copagos,
no se requiere cita, se puede
asistir en el horario cuando
los padres llegan a sus hogares, al final de la jornada
laboral, se cuenta con apoyo
diagnóstico e inicio de tratamiento inmediato. ¿Qué nos
quieren decir nuestros usuarios?
En general, según información de medios, reportes
de hospitales y mi propia
experiencia, las urgencias
de los hospitales y clínicas
permanecen colapsadas por
el alto número de pacientes
que demandan servicios.
Ellos permanecen en camillas y sillas, como condenados a su suerte, esperando
horas o días hasta que se
defina su salida con órdenes
y tratamiento, hospitaliza-
ción u otros procedimientos
terapéuticos. ¿Están colapsadas las urgencias por el
volumen de pacientes?, ¿están colapsadas por procesos
de diagnóstico y decisiones
terapéuticas demorados e
ineficientes? o ¿la complejidad de estos pacientes obliga
a retenerlos largo tiempo en
el servicio? Esto último es
contrario a los motivos de
urgencias que más adelante
revisaremos.
Ahora miremos la oferta de servicios de salud en
2012.2 Se reportaron 53.142
sedes de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). De ellas, 31.667
son profesionales independientes: 3.138 médicos generales, 9.259 odontólogos,
13.858 médicos especialistas, etc. También hay 17.128
IPS privadas, las cuales
agrupan instituciones pequeñas con servicios básicos y las grandes clínicas
del país. Los servicios especializados en los municipios
se concentran así: cirugía en
105 municipios, hospitalización en 168 y urgencias en
149. A su vez, hay 4.347 sedes de IPS públicas en 1.102
municipios, además de 1.962
ambulancias, de las cuales
130 medicalizadas.
En cuanto al recurso humano, en 2013, en consul-
2. Cálculos hechos según información del Sistema de Información Hospitalario (SIHO) del Ministerio de Salud y Protección Social. Consultado en:
http://201.234.78.38/SIHO/
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
ta externa actuaron 11.500
médicos generales: 3.309 en
IPS públicas, 5.053 en IPS
privadas y 3.138 profesionales independientes. Hay
cobertura en el 100% de los
municipios y barrios de las
ciudades.
El número de cargos y
profesionales de la medicina
vinculados3 en las IPS públicas del país es el siguiente:
5.044 cargos de medicina
general, de ellos, 2.024 en
servicio social obligatorio, y
están ocupados solo 4.410.
Se ofrece un salario mensual
promedio por 8 horas de $
2.815.000 (4,8 smmlv) para
los médicos generales, y de
$2.508.000 (4,2 smmlv)
para los médicos en servicio
social obligatorio. En cuanto
a los médicos especialistas,
se cuenta con 1.627 cargos,
de los cuales hay vinculados
1.320 con un salario promedio mensual de $4.409.427.
¿De qué se enferman en
nuestras comunidades?
Para este aparte se revisaron los perfiles de morbilidad por consulta externa,
urgencias y hospitalización,
publicados por Acemi, Compensar y Comfenalco Valle,
los cuales estaban organizados por grupos etarios.
Sin embargo, para el objetivo que nos ocupa, observamos los resultados del
análisis en cinco grupos:
1.Grupo de enfermedades crónicas y sus
secuelas
Aunque su frecuencia en la
consulta general en el país
representa cerca del 10%,
en los grupos de población
de mayores de 45 años, su
3. SIHO, 2013.
frecuencia aumenta considerablemente, lo cual genera,
según diferentes estudios, un
80% de la carga de enfermedad en el país. Este problema, su crecimiento y costos
de complicaciones es general
en todos los países. La frecuencia general la constituyen: hipertensión arterial
7%, diabetes 1%, dislipidemia
1%, obesidad 1% e hipotiroidismo 1%. Este seguimiento
exige de 3 a 4 consultas al
año, previo laboratorio. Sobre estas patologías, el país
ha desarrollado guías de manejo.
El incremento en la obesidad y de los desórdenes de
los lípidos es un problema.
En algunos países consideran
que es una epidemia en creci-
El número de cargos y profesionales de la medicina vinculados
en las IPS públicas del país es el
siguiente: 5.044 cargos de medicina general, de ellos, 2.024 en
servicio social obligatorio, y están
ocupados solo 4.410.
miento que amenaza los servicios de salud, complicada
por la diabetes, enfermedad
que algunos denominan el
asesino silencioso que afecta
la microcirculación de extremidades, ojos, corazón y riñones. Es el antecedente de
enfermedades de alto costo,
como la insuficiencia renal,
IAM, y otras como ceguera y
amputaciones de extremidades. Por ello su diagnóstico
y control son una necesidad
de gran importancia en los
servicios de salud de entrada
al sistema. Por ejemplo, la
medición de glicemia, hemoglobina glicosilada, medición
de colesterol y triglicéridos,
se ha convertido en una necesidad de servicios de salud
eficiente.
De este grupo, como ejemplo de su manejo podemos
tomar la consulta, diagnóstico y tratamiento del infarto
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6
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Se deben establecer protocolos de
manejo inicial y remisión a centros de atención especializados,
así como una red de atención que
articule el diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de patologías que
amenazan la salud y la estabilidad
del sistema.
agudo de miocardio (IAM).
Cada día llegan a los servicios
de urgencias en el país cerca
de 3.000 pacientes con síntomas compatibles de evento
coronario. En muchos casos
los síntomas no son claros o
son muy sutiles, por lo tanto
se dificulta el diagnóstico, lo
cual es aún más grave en las
mujeres.
De estas consultas, menos del 10% (300 casos) tiene un evento coronario; de
estos el 15% muere antes de
llegar a los servicios de salud, el 15% muere en el primer mes, y un 15% muere en
el primer año después de su
IAM.
Para el diagnóstico de
esta patología, además del
examen físico, contamos
con electrocardiograma, que
es altamente concluyente
cuando el segmento ST está
elevado; sin embargo, en
el 50% de los casos esto no
ocurre. La opción confiable y
oportuna para el diagnóstico
de IAM son los marcadores
cardiacos que se aumentan
como consecuencia de la lesión del músculo cardiaco
por anoxia, y permiten un
diagnóstico preciso y oportuno para tomar decisiones
terapéuticas que disminuyan el daño. Desafortunadamente, la medición de estos
marcadores no está disponible en la mayoría de los servicios de urgencias del país.
En conclusión, el sistema
de diagnóstico oportuno de
IAM, como la disponibilidad
de EKG, la medición de marcadores cardiacos y el apoyo de telemedicina en todos
los puntos de atención de
urgencias es una necesidad.
También se deben establecer
protocolos de manejo inicial y remisión a centros de
atención especializados, así
como una red de atención
que articule el diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación
de patologías que amenazan
la salud y la estabilidad del
sistema.
Este ejemplo es trasladable a la conformación de redes de salud, de pacientes y
sus familias, para el manejo,
seguimiento y autogestión
de patologías crónicas y de
interés social, como el alto
riesgo obstétrico, la obesidad, el cáncer, etc.
2.Grupo de sintomatología y diagnósticos generales o no precisos
Incluye el examen médico
general que representa el
26% de la consulta externa, el 8% de las urgencias
y el 19% de hospitalización.
Aparece un importante porcentaje de diagnósticos no
específicos con el 15% en los
tres servicios. También se
reporta fiebre de origen desconocido en un 14% en urgencias, un 2% en consulta
y hospitalización, e infección
viral no clasificada. Este grupo de diagnóstico representa
en algunos grupos etarios
el 50% en los servicios de
consulta externa y un 32%
de hospitalización. ¿Hay
problemas en la calidad del
diagnóstico y el manejo de
la clasificación internacional
CIE-10?
De este grupo se puede
especular que posiblemente
el diagnóstico no estaba definido y además no se contó
con instrumentos para precisarlo, por ello se dieron
diagnósticos ambiguos como
los mencionados. Sin embargo, no conocemos la conducta que se siguió con estos
pacientes. Posiblemente se
les solicitó exámenes de laboratorio complementarios.
Solo al 16% de los pacientes
de consulta médica gene-
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
ral se le ordena laboratorio,
¿qué exámenes de protocolo
se solicitaron?,4 ¿cómo se
seleccionan? Se les formuló,
en el caso de fiebre de origen
desconocido o infección viral
no clasificada, antipirético y
antibiótico. ¿Cuántos casos
de estos fueron remitidos a
medicina especializada para
precisar el diagnóstico?
Este grupo de diagnóstico simplemente nos indica
que casi el 50% de la consulta y el 32% de las hospitalizaciones terminan en
una conducta indefinida que
posiblemente generan otros
contactos, remisiones y
tiempo del sistema de salud
para su atención. Sin dejar
de considerar que la falta de
diagnóstico oportuno puede generar complicaciones
y hasta la muerte, como el
caso de enfermedades infecciosas como dengue, malaria, leptospirosis, chagas,
leishmaniasis, tuberculosis,
infección urinaria, infecciones de transmisión sexual,
etc. Además de una posible
insatisfacción de parte de los
usuarios, ya que sienten que
su problema de salud no fue
resuelto.
3.Grupo de diagnósticos relacionados con
dolor de diferentes
tipos y órganos
Tienen alta frecuencia en la
consulta externa y las urgencias médicas. Se trata de casos relacionados con: dolor
abdominal, dolor músculo
esquelético, dorsopatías y
dolor articular 3%, trastorno
de tejidos blandos 3%, dolor
no especificado o no clasificado 3% y cefalea 1%. En
general representan entre
el 10 y el 15% de la consulta
ambulatoria y de urgencias
en el país, aunque la literatura mundial indica que
puede constituir el 50% de
la consulta de los servicios
de urgencias. “El dolor agudo es la razón más frecuente
por la que los pacientes visitan un servicio de urgencias
y también una queja común
en pacientes de medicina
interna y familiar a pesar de
los avances sustanciales en
la investigación médica que
puede constituir el 50% de
la consulta de los servicios
de urgencias” (Torre, s. f.).
De la misma forma, el tratamiento inadecuado del dolor
agudo ha vuelto frecuente la
expresión de los pacientes
en Colombia, quienes afirman que el resultado de la
4. Exámenes de protocolo: son exámenes que se solicitan en algunos grupos
de pacientes. Ejemplo: Control en diabetes, por edad, control prenatal etc.,
desafortunadamente en muchos casos no se revisan sus resultados.
consulta médica y de urgencias por dolor se reduce a la
formulación de ibuprofeno.
Esto ocasiona baja confianza
en estos servicios y en los especialistas, además de generar una nueva demanda de
consulta por esta causa. En
el mundo, las conclusiones
son las siguientes: “A la vista
de las diferentes publicaciones y de las distintas investigaciones elaboradas se puede
afirmar:
“El dolor agudo es la razón más frecuente por la que los pacientes visitan un servicio de urgencias y también una queja común en pacientes
de medicina interna y familiar...”.
• El dolor es una queja frecuente en las urgencias y
en la hospitalización. Con
una alta proporción de pacientes con dolor severo.
•Un número pequeño de
pacientes son tratados de
acuerdo con las recomendaciones publicadas. Sobre todo la morfina se usa
muy escasamente.
• El seguimiento en la recogida de datos de la
intensidad del dolor es
inadecuada. Por tanto la
efectividad del tratamiento analgésico no se recoge
apropiadamente.
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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
• Tampoco se recoge adecuadamente el grado de
dolor al alta del paciente”.
Como se aprecia, nuestros servicios al parecer tienen una deficiencia en el
abordaje del paciente con
dolor, tanto para tener un
diagnóstico preciso como
para iniciar su tratamiento.
Esto genera en muchas ocasiones remisiones a especialistas para subsanar el vacío
existente.
La familia, en caso de paciente pediátrico o adulto mayor, tiene que
dedicar un importante tiempo para
acudir al sistema de salud. Desafortunadamente, algunos de estos
pacientes se pierden en los procesos administrativos y contactos
repetidos con el sistema.
4.Grupo de diagnósticos precisos
Entre ellos se encuentran:
infección respiratoria, resfriado común, asma, amigdalitis, rinitis alérgica, infección urinaria e infección
gastrointestinal aguda. En
ocasiones está mediado por
exámenes de laboratorio
que demoran el diagnóstico
y el inicio del tratamiento
entre 3 y 4 días. Además, la
familia, en caso de paciente
pediátrico o adulto mayor,
tiene que dedicar un importante tiempo para acudir al
sistema de salud. Desafortunadamente, algunos de estos
pacientes se pierden en los
procesos administrativos y
contactos repetidos con el
sistema. El otro asunto es la
prescripción de medicamentos, como los antibióticos,
que ha generado problemas
de resistencia y pérdida de
efectividad de algunos a lo
largo del tiempo.
Es importante reforzar
el abordaje de estos pacientes, además de facilitar
herramientas rápidas de
diagnóstico a los médicos y
responsables de la consulta
en nuestros centros, puestos
y hospitales. Estos apoyos,
como tirillas para evaluar la
orina y definir la infección
urinaria y su interpretación,
o el uso de Proteína C Reactiva en pruebas rápidas para
diferenciar procesos infec-
ciosos bacterianos de los
procesos virales, etc., son un
sustento para determinar el
uso o no de antibióticos.
5. Patologías consideradas de alto costo
Generalmente son el resultado de las patologías
mencionadas atrás, entre
ellas la insuficiencia renal
crónica, cáncer, VIH/sida,
trauma que compromete el
sistema nervioso central y
uso de unidades de cuidado
intensivo. Este grupo es el
gran aporte de la medicina
general porque puede indicar el diagnóstico oportuno
de algunas patologías como
cáncer (mama, cérvix, gástrico, próstata, etc.), VIH/
Sida y adherencia al tratamiento, además de obesidad
y diabetes que generalmente
preceden la IRC.
De la misma forma, se
pueden establecer servicios
bajo la responsabilidad de
la medicina general para
seguimiento, tratamiento y
orientación de pacientes con
cuidados especiales como:
diálisis, entrega de medicamentos de alto costo, quimioterapia, cuidados paliativos, etc. Bajo la dirección
de especialistas que, aunque
se encuentran en un lugar
remoto, pueden orientar
efectiva y eficientemente al
equipo de salud local.
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
¿Qué podría diagnosticar, tratar, hacer
seguimiento y remitir la medicina general?
En este apartado, considerando los grupos de diagnósticos encontrados en
consulta externa, urgencias,
hospitalización y las políticas
de salud del país, se plantean
algunas áreas en las cuales
los médicos generales y su
equipo de trabajo deberían
ser altamente asertivos y tener la capacidad de diagnóstico, inicio de tratamiento, o
identificar los casos que deben ser interconsultados con
especialidades por medio de
telemedicina o remisión. Es
una propuesta agresiva y son
los epidemiólogos, universidades y asociaciones médicas los llamados a definir
las áreas y las capacidades
que deben tener los médicos
generales. Además, es necesario crear los medios para
ofrecer esta capacidad mediante cursos de actualización o habilitación del recurso humano. Se recomienda a
los profesionales:
1. Identificar factores de
riesgo, diagnósticos y
control de diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia en la consulta
médica, e incorporar tecnología que evite la pérdida del paciente:
• Insuficiencia renal: diagnóstico y tratamiento
prediálisis y diálisis bajo
la dirección de nefrólogo.
•Diagnosticar las causas
compatibles con enfermedad cardiovascular e
IAM.
2.Abordar al paciente sano
y con sintomatología inespecífica, como fiebre, para
lograr el diagnóstico y el
tratamiento adecuados.
3.Abordar al paciente con
dolor del músculo esquelético, cefalea, dolor
abdominal, etc., de tal
forma que tenga la capacidad para investigar
y utilizar herramientas
diagnósticas que le permitan descartar situaciones que amenazan la vida
y generan discapacidad, y
así enfocar un tratamiento integral.
4.Diferenciar las infecciones de origen bacteriano
de las virales al momento
de diagnosticar infección
respiratoria, resfriado común, asma, amigdalitis,
rinitis alérgica. Se debe
ofrecer un tratamiento de
acuerdo con estos diagnósticos:
• Faringitis - amigdalitis
•Resfriado común - síndrome gripal
• Enfermedad pulmonar tuberculosis
•EPOC
•Asma
•Diagnosticar infección
urinaria y sus complicaciones renales, de acuerdo con el uso de herramientas como tirillas
diagnósticas de orina.
5.Identificar las enfermedades gastrointestinales:
•Enfermedad ácido péptica.
• Reflujo gastrointestinal.
•Infección por Helicobacter pylori.
6.Realizar control prenatal y
atención del parto:
• Uso de apoyo diagnóstico
como ecografía (incluida
en los protocolos).
• Apoyo diagnóstico oportuno en el primer contacto, para toma de decisiones terapéuticas.
- VIH
- Sífilis
-Toxoplasmosis
-Preeclampsia, etc.
•Riesgo obstétrico y necesidad de remisión.
• Indicación de cesárea
para su remisión.
7. Evaluar en psiquiatría y
enfermedades mentales:
•Ansiedad
•Depresión
• Violencia intrafamiliar
9
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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
8.Valorar pacientes con
VIH/Sida o tuberculosis,
partiendo del tamizaje de
la población, su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, en coordinación
con infectológos, pero con
atención local.
9. Enfermedades
tropicales: dengue, Chagas,
leishmaniosis, malaria,
chikunguya
10.Emitir diagnóstico oportuno, orientación de su
estudio y remisión de cáncer de próstata, estómago, colon-rectal, mama y
cérvix.
11. Usar antibióticos en niños conforme a la condición para diagnóstico de
enfermedad infecciosa.
12.Determinar urgencias:
•Transversales: anestesia local y regional.
•Dolor abdominal, abdomen agudo-apendicitis.
•Trauma de tórax y
abdomen. Descartar
complicaciones.
• Manejo y sutura de heridas.
• Manejo de fracturas.
13.Diagnosticar casos de
dermatología
Adicionalmente, la Facultad de Medicina de la
Universidad de Stanford
(Stanford School of Medicine, s. f.) ha indicado 25 áreas
de examen, en las cuales el
médico general debe tener
habilidad para llegar a un
diagnóstico.
men. El médico debe ser capaz de obtener y reconocer
estos signos y revisarlos de
pies a cabeza.
Examen de la tiroides
Ascitis y venosas. Patrones
Una buena prueba de
la tiroides depende, sobre
todo, del conocimiento de la
anatomía y la técnica apropiada.
El simple hecho de observar los patrones venosos y la
dirección del flujo venoso en
el abdomen, puede ayudar a
diferenciar la obstrucción de
la vena cava inferior de la hipertensión portal.
Anomalías de la marcha
Se observan con frecuencia, en el hospital y en otros
lugares, marchas anormales.
Muchas de ellas se darán a
conocer en el acto y no estaría bien someter a una persona a un tomografía axial
computarizada (TAC) o resonancia magnética por falta
de reconocimiento.
Examen del bazo
Un bazo agrandado puede
fácilmente perderse. Es un excelente ejemplo ya que, hasta
con la mejor técnica, el bazo
no se siente con facilidad.
Examen del hígado
El hígado, a diferencia del
bazo, se localiza fácilmente
cuando está agrandado. Su
superficie se puede sentir fácilmente.
Enfermedades del hígado, de
la cabeza a los pies
Muchos, si no la mayoría
de los signos de enfermedad
hepática, paradójicamente se
encuentran fuera del abdo-
Examen de la rodilla
La rodilla es una de las
causas más comunes de dolor
en las articulaciones. Un buen
examen ayuda a descartar
afecciones graves como un espacio de articulación séptica o
inflamatoria, y también a hacer un diagnóstico anatómico
preciso de ligamentos o de
menisco.
Examen del hombro
Un examen cuidadoso de
los hombros puede proporcionar información valiosa y
ayudar al médico a determinar si los estudios de imagen
pueden o no ser útiles.
Reflejos tendinosos
profundos
Los cambios sutiles en
la técnica de examen pueden ayudar a identificar si
están ausentes los reflejos
tendinosos profundos. Ayuda tener un martillo reflejo
adecuado.
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Examen cerebelo
Una serie de signos y síntomas se correlacionan con
enfermedad del cerebelo. El
médico debe ser capaz de
obtener, de la cabeza a los
pies, el diagnóstico.
Examen del fondo de ojo
Cuando se trata de un
examen oftalmoscópico hay
más de lo que parece a simple vista. Se deben tener en
cuenta los diversos oftalmoscopios disponibles para
los internistas, y revisar su
uso apropiado.
Examen pulmonar
El examen pulmonar es
más que una simple auscultación, de hecho, la percusión y la inspección a menudo dicen mucho más que
la auscultación. Conocer los
límites normales de la percusión y la anatomía de la
superficie es crítica. Movimientos
precordiales
La palpación es una parte
crítica del examen cardiaco.
El tamaño y el carácter de la
PMI pueden decir mucho y
predecir la presencia de un
S3 o un S4.
Segundos sonidos
cardiacos
Los segundos sonidos y
sus variaciones pueden decir
mucho acerca de todo, como
la hipertensión pulmonar o
sistólica de bloqueo de rama.
Cuello, venas y las formas
de onda
La identificación de un
pulso venoso yugular, elevado casi siempre, afectará el
manejo de un paciente. La
comprensión de las formas
de onda puede ayudar a reconocer todo de canon “a”
oleadas de bloqueo cardiaco
completo a “ventricularización” de la onda “v” en la regurgitación tricúspide.
Presión arterial y pulso
paradójico
Una lectura de presión
arterial precisa y reproducible es una habilidad clínica
básica. Se debe revisar esa
habilidad y discutir cómo
probar el pulso paradójico.
Índice tobillo braquial
La medición de un índice
tobillo-brazo es una habilidad simple que se puede hacer en la cabecera, y le dará
información útil sobre la
circulación periférica de un
paciente.
La mano en el diagnóstico
Las manos son una ventana para el cuerpo. Los
cambios en las manos están
vinculados a una plétora de
enfermedades. Reconocer
estas expresiones fenotípicas de la enfermedad es una
habilidad clínica básica.
Ultrasonido en urgencias
La portabilidad y la disponibilidad de la ecografía
está avanzando rápidamente. Su uso en lugares como
Urgencias, donde FAST
–Focused Assesment Sonography for Trauma–
(evaluación sonográfica del
trauma enfocada) se está
convirtiendo en el estándar
de cuidado. En Urgencias,
o punto de atención, el ultrasonido no está todavía
estandarizado, pero su utilidad no puede ser ignorada.
Este examen no es un
reemplazo para los estudios
ecográficos realizados por
radiólogos y cardiólogos, y
se puede utilizar para responder preguntas específicas en tiempo real.
Examen rectal
Un examen rectal es importante para ayudar a descartar problemas de próstata.
El diagnóstico de las causas
del dolor perirrectal se hace
para buscar masas rectales
distales.
Respuestas pupilares
La respuesta pupilar requiere una integración compleja de fibras nerviosas. Una
respuesta anormal de la pupila
puede ser un presagio de una
enfermedad o simplemente
un proceso benigno. Se debe
revisar la fisiología de este
reflejo y discutir las situaciones en las que será anormal.
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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Movimientos involuntarios
La lengua en el diagnóstico
Hay muchos tipos de movimientos involuntarios, y el
diagnóstico se apoya en la observación y el conocimiento
de estos movimientos y sus
causas.
Los cambios en la lengua se producen en muchas
situaciones. La enfermedad
sistémica, como la amiloidosis o linfoma, afectará su
Incorporación de tecnología en la
práctica de la medicina general
Mejorar la capacidad
diagnóstica, de tratamiento
y seguimiento de la medicina general incluye incorporar medios de diagnóstico
adecuados a la práctica diaria, como son: imágenes de
Rayos X, ecografía básica,
Doppler, equipos de monitoría, test en la cabecera del
paciente (POCT), equipos
terapéuticos que fortalecen
el modelo de atención actual
y que permiten ampliar la
capacidad de diagnóstico.
En este documento, solo
se tienen en cuenta algunas
pruebas y tecnologías de
diagnósticos del mercado
colombiano, que son costo-efectivas y altamente rentables por facilitar y orientar
el tratamiento y solucionar
problemas a gran número
de usuarios. Por ello es necesario preguntarse por qué
no se han incorporado a la
práctica clínica colombiana, cuando sus beneficios
son incuestionables, en vez
de usar alta tecnología que
solo beneficia a un mínimo
número de pacientes con un
alto costo para el sistema.
Algo está fallando en el sistema en cuanto a la selección
de tecnología.
Diagnóstico de enfermedades transmisibles
Dengue-chikunguya: permitiría definir casos de
dengue en pacientes con
sintomatología compatible.
Determinando su seguimiento en casa u hospital,
de acuerdo con el soporte
social que tenga el paciente.
Evitaría el seguimiento epidemiológico a pacientes con
síntomas compatibles, de
otro origen.
Tuberculosis: tamizaje de
población con sintomatología respiratoria. Se debe
superar el uso de cultivo de
muestra de esputo que, por
la calidad de la muestra y la
tecnología, genera un alto
tamaño y color. Las infecciones localizadas pueden sugerir trastornos inmunológicos
subyacentes. Las deficiencias
nutricionales causan anormalidades.
número de falsos negativos.
La prueba rápida en sangre para identificar casos
de tuberculosis mejoraría la
oportunidad en el diagnóstico de esta enfermedad reemergente, especialmente en
pacientes inmunosuprimidos y con síntomas compatibles. Al descartar los que no
tienen esta patología, es necesario concentrarse en los
positivos, complementando
su diagnóstico e iniciando su
tratamiento vigilado.
Chagas-Leishmaniasis: son
patologías tropicales muy
frecuentes en algunos departamentos del país, que
generalmente no son diagnosticadas hasta el momento de tener cuadro grave,
como la leishmaniosis visceral, y problemas cardiacos
irreversibles.
Pruebas de hepatitis B y C:
es una patología que cada
día, por su frecuencia, su relación con cáncer de hígado
y la letalidad, exige pruebas
de descarte o diagnóstico en
todos los sitios de atención
en salud.
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Pruebas de enfermedades
de transmisión sexual: gonorrea, chlamydia, sífilis, HIV.5
Se deben hacer tamizajes en
población de riesgo y diagnóstico directo en la consulta, según síntomas y signos
que permiten iniciar el tratamiento inmediato.
Control prenatal y otros
Pruebas de toxoplasmosis,
rubeola, citomegalovirus, sífilis
y HIV, permiten conocer el
estado de pacientes embarazadas en el momento del
primer contacto con los servicios de salud, para obtener
en forma inmediata los resultados y el inicio del tratamiento oportunamente.
Prueba de PLGF (Factor de
Crecimiento Placentario): es
un apoyo para el diagnóstico
de preeclampsia, una de las
principales causas de muerte perinatal y materna en el
país.
Recién nacido
Prueba cualitativa de TSH
neonatal: actualmente, la metodología utilizada pone en
riesgo el inicio de un tratamiento oportuno o la pérdida del paciente que vive lejos
del centro de atención, debido al tiempo y a la dificultad
de obtención de resultados.
5. Un resultado positivo requiere
confirmación.
Diagnóstico en consulta
externa y urgencias
Prueba cuantitativa de triglicéridos, lípidos, glicemia y
hemoglobina glicosilada: para
el diagnóstico de dislipidemia, diabetes y monitoria de
tratamiento.
Prueba Helicobacter pylori:
el diagnóstico y tratamiento de úlcera gastrointestinal
tuvo un cambio en su abordaje cuando se relacionó
esta patología con la infección por Helicobacter pylori, como un factor infeccioso.
Sin embargo, los modelos de
atención básicos no hacen
frente a este problema a través de las nuevas evidencias.
Así, se sigue abordando su
diagnóstico y tratamiento
en forma presuntiva o remitiendo a especialistas,
quienes ordenan estudios
por endoscopia. El examen
cualitativo por inmunocromatografía es actualmente la
elección para el diagnóstico
e inicio de tratamiento, que
puede ser complementado
con endoscopia, en especial
ante una falta de respuesta
al tratamiento. Así se evita el
tratamiento por largas temporadas, sin un diagnóstico
preciso, con omeprazol, lanzaprazol y antibióticos.
Pruebas cuantitativas de
marcadores cardiacos: mioglobina y troponina son instrumentos de diagnóstico
de IAM. Son una decisión
Mejorar la capacidad diagnóstica,
de tratamiento y seguimiento de la
medicina general incluye incorporar medios de diagnóstico adecuados a la práctica diaria.
responsable de los servicios
de salud para el diagnóstico
oportuno y asertivo de IAM
e inicio del protocolo del
tratamiento o para remisión
a otros niveles de complejidad. Se evitan cientos de
muertes anuales por demora en diagnóstico e inicio de
tratamiento. Se debe considerar que actualmente, en la
puerta de entrada de los servicios de salud, no se cuenta
con esta técnica diagnóstica,
y todos los pacientes con
diagnóstico presuntivo son
remitidos a servicios de mayor complejidad, lo cual conlleva pérdida de tiempo vital
en el inicio del tratamiento
para mitigar el daño del tejido cardiaco, que algunos
consideran hasta de 4 horas.
Drogas de abuso: son muchos los casos que llegan a
urgencias con intoxicaciones o luego de accidentes de
tránsito que exigen un diagnóstico, el cual debe descartar, entre otros, drogas de
abuso. Además, son necesarias las normas de control de
drogas de abuso en algunas
actividades laborales.
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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
Otros apoyos
diagnósticos
Rayos X: aunque en algunas partes del mundo han
avanzado hacia los TAC, siguen siendo los Rx digitales
o análogos digitalizados una
herramienta vital para el
diagnóstico en trauma, patología musculoesquelética,
torácica, pulmonar, senos
paranasales, entre otros,
los que permiten al médico
tratante precisar un diagnóstico.
Ecografía: la ecografía es
considerada el fonendoscopio moderno. Es importante
incorporarla a los servicios
diagnósticos de la consulta
externa y urgencias en todo
el país. En consecuencia, es
necesario ofrecer formación
a los médicos que atienden
estos servicios para que realicen evaluaciones con esta
tecnología. Lleva más de 40
años en el mercado y sus
Se espera educar a miles de profesionales y auxiliares de la salud en
la geografía nacional, con contenidos que les permitan el abordaje
de pacientes, diagnóstico y tratamiento.
costos y aumento de su definición la hacen casi imprescindible; en especial para
llevar a cabo una evaluación
obstétrica (crecimiento y
edad del feto, placenta, posición placentaria y del feto,
etc.) y trauma en servicios
de urgencias.
Monitoría fetal: así como se
requiere un buen apoyo de
laboratorio para el control
prenatal, es muy importante al momento de inicio del
trabajo de parto la monitoría
fetal, con el objeto de hacer
seguimiento a la vitalidad
del feto e identificar sufrimiento fetal.
Crio cauterio-Electrocauterio: tecnología para el manejo terapéutico de un importante número de patologías
dermatológicas o lesiones de
cérvix.
Oximetría: pequeño instrumento que permite evaluar la saturación de oxígeno
de los pacientes. Su costo es
ínfimo: US$ 30. Es obligatorio que el médico cuente con
este instrumento.
Doppler fetal y vascular:
tecnología que le permite escuchar los latidos cardiacos
del feto, durante el control
prenatal. Se constituye en
una ayuda obligatoria para
el personal de la salud que
atiende mujeres embarazadas en consulta externa y
urgencias. De igual forma, el
Doppler vascular permite el
diagnóstico de múltiples patologías, y descartar u orientar su remisión.
Habilitación y actualización
de medicina general
Esta es una tarea de las
universidades y otras instituciones educativas. Se
espera educar a miles de
profesionales y auxiliares de
la salud en la geografía nacional, con contenidos que
les permitan el abordaje de
pacientes, diagnóstico y tratamiento. Se debe brindar
la capacitación y habilitación en el uso de tecnologías
POCT, imágenes y otros elementos diagnósticos.
Estas acciones deben
tener elementos virtuales
(mayor porcentaje posible)
y algunos presenciales, y
desarrollarse en centros
universitarios o en el sitio
de trabajo de los médicos
en formación. El contenido y la organización de los
cursos deben responder
a las necesidades epidemiológicas de los sitios de
trabajo de los médicos, de
acuerdo con la idea esta-
¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido
por la medicina general en toda la geografía del país?
blecida en el país de que se
debe diagnosticar, tratar,
hacer seguimiento y remitir
la medicina general.
La financiación de esta
educación se buscará en los
municipios, hospitales, departamentos y Nación.
Telemedicina
El mundo sigue en desarrollo. Los teléfonos celulares
y el internet en 20 años penetraron la sociedad y sus costumbres; de hecho, cada vez
son más importantes en la
vida diaria (incluida la salud)
de millones de personas en
el mundo. La telemedicina,
a pesar de los obstáculos en
su desarrollo y uso cotidiano
por la comunidad médica,
facilita el acceso y el manejo
terapéutico de millones de
personas en Colombia y en el
mundo. Es posible esperar a
que la telemedicina sea una
exigencia de la sociedad cada
día más informada y exigente, o podemos incorporarla a
nuestro sistema y mantener
liderazgo al interior de la sociedad.
En este contexto, la medicina general estará en la
red social especializada o telemedicina, en la cual mantendrá un apoyo remoto de
especialistas para un segundo concepto, o indicaciones
de cómo abordar un paciente
o remitirlo adecuadamente
a un nivel de complejidad
en donde se le pueda brin-
Conclusión
La tecnología, las comunicaciones y el acceso a la información están revolucionando el mundo. En esta revolución
hay una oportunidad para reinventar la medicina general y
recuperar la capacidad de diagnóstico, tratamiento y liderazgo en salud en sus comunidades. Para hacerlo se requiere el
concurso de todos. Con esto haremos coherente el aseguramiento universal con servicios de salud accesible, de calidad,
oportunos y cerca de donde vive la gente.
dar la atención que requiere.
Además, se puede ofrecer capacitación permanente por
este medio a quienes ejercen
directamente con las comunidades.
Estas redes de telemedicina deben garantizar el apoyo,
como mínimo, de especialidades como medicina interna, ortopedia, cardiología,
cirugía general, dermatología, pediatría y radiología, al
equipo de salud liderado por
médicos generales que ejerce
en los municipios colombianos y barrios marginales de
la ciudad.
Bibliografía
•Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
Integral (Acemi). (2014). Cifras e indicadores de
salud. Publicación 2013. Ed. Acemi. 171 p.
•Ministerio de Salud y Protección Social (2014,
julio). Sistema Información Hospitalario (SIHO).
Recuperado de: http://201.234.78.38/SIHO/.
•Torre Liébanas, M. R. (s. f.). Epidemiología.
Áreastemáticas.com. Recuperado de: http://
da.areastematicas.com/epidemiologia.php
•Stanford School of Medicine (s. f.). The 25. Recuperado de: http://stanfordmedicine25.stanford.
edu/the25/
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