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DIAGNÓSTICO
RESOLUTIVO Y
POCT
INNOVACIONES PARA
BENEFICIO DE LOS PACIENTES
Y LOS SISTEMAS DE SALUD
Ramón Abel Castaño MD, MS, PhD
Médico de la Universidad CES (1987). Máster en Gestión y Política en Salud, Escuela de Salud
Pública de Harvard (1997). PhD en Política y Salud Pública, Escuela de Higiene y Medicina
Tropical de Londres (2007).
Ha desarrollado investigaciones sobre el tema de equidad en el financiamiento de la salud,
sostenibilidad financiera del sistema de salud, autonomía de hospitales públicos y Centros de
Excelencia en Salud.
Actualmente se dedica a promover las innovaciones en modelos de prestación de servicios de
salud.
Es miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia.
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Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
Resumen
ejecutivo
Los modelos tradicionales de prestación de servicios de
apoyo diagnóstico in vitro, por imágenes o por otro tipo
de señales, pretenden maximizar las economías de escala
propias de sus equipos e insumos, por lo cual se busca
el mayor nivel de centralización posible, pero a expensas
de los costos de tiempo y de desplazamiento en que tiene
que incurrir el paciente.
A
esto se suma el hecho de que se requieren por lo general dos o tres contactos del
paciente con el prestador
para obtener la información necesaria y tomar una
decisión clínica. Adicionalmente, las modalidades de
pago prospectivas y retrospectivas no necesariamente
conllevan incentivos para
maximizar el valor generado
al paciente, sino que pueden
llevar a destruir valor como
consecuencia de sus incentivos perversos. Lo anterior
pone en evidencia que los
servicios de apoyo diagnóstico no están centrados en el
paciente, y esto genera una
gran oportunidad para crear
nuevos modelos de prestación que produzcan mayor
valor por el dinero.
En este sentido, las pruebas diagnósticas en el punto
de atención, o POCT, permiten realizar diagnósticos
con mayor rapidez y menos
contactos del paciente con
los servicios de salud, por
lo cual se vislumbran como
tecnologías que mejoran
la resolutividad de dichos
servicios. Estas tecnologías
pueden ser usadas en cinco
escenarios:
1. En el autocuidado en
casa;
2.en la comunidad;
3.en centros médicos ambulatorios de baja complejidad;
4.en laboratorios periféricos no hospitalarios; y
5.en hospitales.
Cada uno de estos escenarios de atención supone
un modelo de negocio diferente para el POCT, y estos
modelos a su vez son diferentes del modelo de negocio tradicional del apoyo
diagnóstico. De ahí que las
tecnologías POCT sean vistas como disruptivas, pues
su uso óptimo requiere modelos de negocio diferentes,
que producen cambios profundos en esta industria.
El POCT tiene las ventajas de la inmediatez del
resultado para tomar decisiones clínicas en un solo
contacto. Sin embargo, aunque una prueba POCT tenga
igual desempeño en la fase
analítica que su contraparte
de los modelos tradicionales, existen riesgos en la fase
preanalítica y posanalítica
que pueden comprometer la
validez y la confiabilidad de
los resultados.
Ahora bien, la evidencia sobre estos riesgos, la
eficacia y la efectividad del
POCT, por lo general se basa
en estudios que han evaluado estas tecnologías en el
contexto de los modelos tradicionales de apoyo diagnóstico y de prestación de servicios de salud, por lo cual sus
resultados están influenciados por el hecho de que dichos modelos tradicionales
enfrentan limitaciones para
manejar tecnologías nuevas
que requieren modelos de
negocio diferentes.
En cuanto a la comparación entre los costos del
POCT y los costos del modelo tradicional, esta no se
debe limitar al costo por
prueba, sino que debe cobi-
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
jar los costos del ciclo completo de atención de una
condición médica dada. La
comparación de costo por
prueba oculta el hecho de
que en algunos casos pese a
que el POCT puede ser más
costoso, reduce el costo del
ciclo de atención porque
disminuye el número de
contactos y permite un diagnóstico más rápido. Pero al
igual que con la eficacia y la
efectividad, los ahorros potenciales podrían no ser evidentes mientras no se creen
los modelos de negocio que
faciliten operar el POCT de
manera óptima.
Por esta razón es necesario crear nuevos modelos
de negocio aprovechando las
ventajas que ofrece el POCT,
con el propósito de generar
mayor valor por el dinero.
No obstante, para alcanzar
la mayor generación de valor
por el dinero, también se requieren cambios fundamentales en la forma de producir
los servicios de atención en
salud en general, de tal manera que la competencia impulsada por los resultados
clínicos sea cada vez más posible. Esta competencia por
resultados implica un cambio fundamental en el rol del
apoyo diagnóstico.
Los cambios que se vislumbran en los modelos
de negocio del apoyo diagnóstico como consecuencia del POCT, obedecen a
las lógicas de la estandarización-delegación y de la
descentralización-centralización-descentralización,
que se han evidenciado en
muchos otros sectores de la
economía. En el diagnóstico
in vitro, por imágenes y por
otras señales, se observaron
evoluciones en los modelos
de negocio cuando estos entraron en la fase de estandarización y centralización.
La nueva etapa de mayor estandarización, mayor delegación y descentralización,
que es posible gracias al
POCT, requiere a su vez modelos de negocio diferentes.
Es importante señalar
que es ideal que estos nuevos modelos de negocio se
creen separadamente de los
modelos actuales, pues en
caso contrario, el tratar de
adaptarlos a los modelos
existentes, les hace perder
su potencial disruptivo. El
aprovechamiento del potencial disruptivo de estas tecnologías es una gran oportunidad para crear las nuevas
condiciones
competitivas
del entorno futuro del apoyo
diagnóstico.
El diseño de estos nuevos
modelos de negocio debe ir
acorde con los nuevos modelos que emergen en la prestación de servicios de salud,
según la naturaleza de las
condiciones médicas objeto
de atención. En este sentido,
emergen cinco tipos posibles
de modelo de negocio, en las
mismas líneas de los cinco
escenarios descritos arriba.
En conclusión, el POCT
ofrece grandes oportunidades para cambiar significativamente las condiciones
competitivas del apoyo diagnóstico y de la prestación de
servicios de salud, puesto
que permite mejorar la resolutividad de los servicios de
salud de una manera diferente. Estas oportunidades
requieren de nuevos modelos de negocio que hagan
posible el uso óptimo del
POCT, para que se puedan
generar los beneficios y los
ahorros, es decir, para que
se genere más valor por el
dinero.
En cuanto a la comparación entre
los costos del POCT y los costos
del modelo tradicional, esta no se
debe limitar al costo por prueba,
sino que debe cobijar los costos
del ciclo completo de atención de
una condición médica dada.
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Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
Introducción
Las ayudas diagnósticas constituyen una fuente de
información crítica para la toma de decisiones clínicas. Se
estima que hasta un 70% de la información que el clínico
utiliza para tomar decisiones, proviene del diagnóstico
in vitro.
A
unque esta afirmación no ha sido
comprobada empíricamente,1 es claro que la
influencia del diagnóstico in
vitro es muy importante, no
solo en el ámbito de la atención médica, sino también
en el de la salud pública, específicamente en las acciones de tamizajes para ciertas enfermedades de interés
en salud pública, como por
ejemplo en VIH o cáncer de
cuello uterino. Por su parte,
el diagnóstico por imágenes y por otras vías también
aporta elementos clave para
la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
El modelo operativo del
laboratorio clínico actual se
basa en analizadores automatizados, que hacen posible procesar un alto volumen de pruebas, el cual, al
compararlo con el alto costo
del equipo, permite obtener
costos promedios por prueba muy bajos. Del mismo
modo, los costos variables
por prueba se benefician de
estas economías de escala,
pues a mayor volumen de
pruebas procesadas, el costo
promedio por prueba del reactivo será menor. Este elemento clave de la operación
facilita a los laboratorios
mejorar su competitividad
explotando al máximo las
economías de escala, para
lo cual entran en una fase de
crecimiento en su capacidad
instalada que se debe reflejar en un volumen de pruebas aún mayor. Para alimentar la capacidad instalada
cada vez mayor, el laboratorio debe obtener muestras
de un área de influencia
cada vez más amplia, lo cual
lo obliga a crear una red de
toma de muestras y una ca-
1. Hallworth, M. J. (2011). The ‘70% claim’: what is the evidence base? Ann
Clin Biochem. 48:487-88.
pacidad logística para el
transporte de estas, con el
fin de concentrarlas en la
central de procesamiento.
El gran tamaño que logran
estos laboratorios centrales
les permite especializar aún
más su recurso humano y
sus procesos de garantía de
calidad, así como la gestión
del conocimiento y el apoyo
al ejercicio clínico.
La lógica económica de
las imágenes diagnósticas
es un poco diferente. En
este caso, los equipos para
la toma de imágenes son
cada vez más sofisticados y
su costo es mayor, pero no
es posible obtener las economías de escala que se observan en el diagnóstico in
vitro, porque en vez de obtener una muestra de manera
centralizada y llevarla a una
central de procesamiento,
es el paciente quien debe ir
al lugar donde se encuentra
el equipo. En otras ayudas
diagnósticas se evidencia un
incremento en la descentralización, lo cual es posible
por el menor costo de los
equipos y su fácil operación.
Un ejemplo de este caso es el
electrocardiograma, el cual
no necesita equipos sofisticados y su resultado puede
ser enviado electrónicamente a un experto en cualquier
lugar del mundo para ser interpretado.
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
Tabla 1
Número de contactos para diferentes métodos diagnósticos
Ordenamiento
Toma
Laboratorio
clínico
Primer contacto:
consulta inicial.
Segundo contacto:
el paciente va al
sitio de toma de
muestras.
Imágenes
digitales
Primer contacto:
consulta inicial.
Segundo contacto:
el paciente va
a donde está la
máquina.
Imágenes
análogas
Primer contacto:
consulta inicial.
Segundo contacto:
el paciente va
a donde está la
máquina.
Electrocardiografía
Espirometría
Procesamiento
En laboratorio automatizado
ocurre simultáneamente.
Segundo contacto:
el paciente va
a donde está el
equipo.
Reporte
Decisión clínica
Automático
o manual.
Tercer contacto:
el paciente vuelve
al médico.
Tercer contacto:
el paciente vuelve
al médico.
La telerradiología permite hacer
los tres pasos al tiempo.
En el mismo sitio
de la toma.
Primer contacto: consulta inicial.
Primer contacto:
consulta inicial.
Interpretación
Tercer contacto:
el paciente vuelve
al médico.
En un momento diferente.
Segundo contacto:
el paciente vuelve
al médico.
Telemedicina.
Tercer contacto:
el paciente vuelve
al médico.
La telemedicina permite hacer los tres pasos al tiempo.
Fuente: elaboración del autor.
No obstante estas ventajas en términos de eficiencia
en la producción de estos
servicios, hay ocultas otras
ineficiencias. El modelo tradicional del apoyo diagnóstico, en el cual el médico
ordena una prueba, se toma
una muestra o una imagen y
se procesa, y luego se reportan los resultados al médico
para la toma de decisiones,
genera retos en términos de
la atención al paciente. La
Tabla 1 resume este proceso
para el laboratorio clínico,
las imágenes diagnósticas, la
electrocardiografía y la espirometría.
Por una parte, este modelo obliga a separar el proceso de atención al paciente,
en el ámbito extrahospitalario, en al menos tres contactos con los servicios de
salud: un primer contacto en
el que se realiza la consulta
inicial y el médico ordena
una prueba diagnóstica; un
segundo contacto en el que
se recolecta la muestra o se
toma la imagen o señal; y un
tercer contacto en el que el
paciente regresa donde su
médico, quien revisa el resultado de la prueba y toma
una decisión diagnóstica o
de tratamiento. Cada contacto implica costos para el
sistema de salud: dos o tres
consultas médicas en vez de
una, y demoras en la toma
de decisiones. Para el paciente implica mayor gasto
de bolsillo para desplazarse
hasta el punto de atención:
dos o tres desplazamientos
en vez de uno; dificultades
en su lugar de trabajo porque tres contactos implican
mayor ausentismo; en el
caso del trabajador independiente o informal, ingresos
no percibidos por dedicar
tiempo a recibir la atención;
y en general, la pérdida de
bienestar que implica sacrificar tiempo disponible para
recibir atención médica. Por
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Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
otra parte, desde el punto
de vista clínico, el no poder
tener información de laboratorio, imágenes u otras señales en el contacto inicial con
el paciente, no permite relacionar los hallazgos clínicos
con los hallazgos de estos
métodos diagnósticos, y de
este modo llegar a mejores
decisiones clínicas.
El modelo tradicional del apoyo
diagnóstico, en el cual el médico
ordena una prueba, se toma una
muestra o una imagen y se procesa, y luego se reportan los resultados al médico para la toma de decisiones, genera retos en términos
de la atención al paciente.
A pesar de que el modelo de laboratorio central ha
contribuido a disminuir considerablemente los costos de
procesamiento de la prueba,
los demás costos para el sistema de salud y para el paciente no se benefician de
las economías de escala de
dicho modelo. Las imágenes
diagnósticas también han
tratado de buscar modelos
basados en explotar economías de escala, pero dado
que no es posible lograr
una reducción en costos tan
grande como en el laboratorio clínico, el impacto en términos de costos no ha sido
tan profundo, y menos aún
en términos de conveniencia
para el paciente.
Además de las consideraciones sobre economías
de escala, el efecto de los
mecanismos de pago sobre
la estructura, los procesos y
el desempeño de la industria
del diagnóstico, es crítico.
En el contexto tradicional
de pago por servicio, en el
cual se reconoce un pago
por cada prueba realizada,
el laboratorio clínico y los
centros de imágenes han
emergido como centros de
alta rentabilidad en la estructura de costos de los
prestadores.2 Este mecanismo de pago hace que el productor busque maximizar
sus utilidades aumentando
la producción para explotar
las economías de escala y reducir los costos frente a las
tarifas que el mercado reconoce. Desde el punto de vista del prestador de servicios
de salud, este tiene un claro
incentivo a producir más
pruebas para facturar más,
independientemente de que
el beneficio adicional de una
prueba sea inferior al precio
que se paga en el mercado.
Este fenómeno se conoce
2. St. John, A.; Price, C. P. (2013). Economic evidence and point-of-care testing. Clin Biochem Rev. 34:61-74.
3. Castaño, R. A. (2014). Mecanismos de pago en salud: anatomía, fisiología
y fisiopatología. Bogotá: ECOE Ediciones. pp. 62-63.
como “inducción de la demanda por el prestador”.3
Este elemento cierra el
conjunto de incentivos alrededor de los métodos diagnósticos: en el lado de la
demanda, el pago por servicio incentiva la inducción
de la demanda innecesaria
de pruebas, y por lo tanto se
genera un mayor número de
pruebas e imágenes. En el
lado de la oferta de diagnóstico in vitro, aumenta la capacidad de los analizadores
automatizados, se requieren
mayores volúmenes para explotar economías de escala,
se incrementa la competitividad del laboratorio clínico y bajan los precios por
prueba. Con respecto a las
imágenes y otros métodos
diagnósticos, aumenta el volumen de pruebas, pero no
se logran explotar grandes
economías de escala.
Como reacción a los
efectos indeseables del pago
por servicio, los pagadores
de servicios de salud han ido
migrando las modalidades
de pago hacia pagos prospectivos, los cuales generan
en el prestador incentivos
opuestos a la inducción de
la demanda. Los pagos por
capitación a prestadores de
nivel básico de atención son
bastante comunes en algunos sistemas de salud, y esto
incluye, en la mayoría de los
casos, además de los servicios de medicina general,
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
pruebas de laboratorio básico como glicemia, cuadro
hemático, uroanálisis o perfil lipídico, e imágenes diagnósticas básicas.
En otras modalidades de
capitación que involucran
varios niveles de complejidad, también se incluyen
las pruebas de laboratorio e
imágenes correspondientes
a dichos niveles. Por su parte, en otros tipos de capitación que involucran un solo
componente del proceso de
atención médica, el pagador
le transfiere al laboratorio
clínico, al centro de imágenes o al centro de ayudas
diagnósticas, un monto fijo
al mes por cada afiliado, el
cual refleja el valor esperado del costo de cada componente para una población
dada. A cambio del pago, el
productor de servicios de
apoyo diagnóstico in vitro, de
imágenes o de otras ayudas
diagnósticas, se hace responsable por la producción
de resultados de las pruebas,
independientemente del número que se produzcan. Si el
valor esperado está correctamente calculado, el número de pruebas realmente
realizadas será muy similar
al esperado, pero si la frecuencia con que el médico
ordena pruebas es mayor de
la esperada, el prestador de
métodos diagnósticos que
recibe la capitación se verá
enfrentado a la posibilidad
de pérdidas operativas.
En este contexto, el prestador de métodos diagnósticos está expuesto a un riesgo mayor, pues no tiene la
posibilidad de gestionar la
variabilidad del médico en
sus hábitos de ordenamiento de pruebas diagnósticas.
Por su parte, el prestador de
servicios de salud no tendrá
incentivos para racionalizar
el ordenamiento de pruebas
diagnósticas, ya que estas
son pagadas por el prestador
de métodos diagnósticos que
recibe la capitación, y no por
la institución prestadora que
hace la consulta médica. En
este orden de ideas, el prestador de métodos diagnósticos se ve enfrentado a la necesidad de reducir sus costos
de operación aumentando
sus economías de escala y/o
mejorando la eficiencia en
los procesos. Sin embargo,
también puede verse tentado a disminuir la calidad de
sus procesos, equipos e insumos, lo cual afecta la precisión diagnóstica.4
En síntesis, el componente técnico de la realización de pruebas diagnósticas, las economías de escala
y los incentivos inherentes
a los mecanismos de pago,
4. Castaño, R. A. (2014). Op. cit., pp. 115-116.
EL porcentaje de reportes no utilizados para la toma de decisiones
podría estar entre un 30% y un
50% de pruebas o estudios en el
contexto ambulatorio.
han hecho que la industria
de los métodos diagnósticos
sea poco centrada en el paciente. A lo sumo, la logística de la toma de muestras
en el laboratorio clínico ha
acercado más esta parte del
proceso al paciente, y posiblemente el reporte de resultados al paciente vía correo
electrónico u otros medios, o
a la historia clínica electrónica, ha permitido reducir
en algunos casos el tercer
contacto del paciente para
recibir la prescripción de su
tratamiento farmacológico.
En imágenes diagnósticas
también es claro que la telerradiología ha permitido
acortar el tiempo entre la
toma de la imagen y la decisión clínica del médico.
El contraste entre el mecanismo de pago por servicio
y la capitación, con incentivos diametralmente opuestos, ilustra con claridad que
si se quiere incrementar el
valor generado por los métodos diagnósticos, y rediseñar la estructura y los
procesos para que sean realmente centrados en el paciente, no basta solamente con
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8
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
cambiar la modalidad de
pago. En un contexto de
prestación de servicios de salud altamente fragmentado
por escenarios de atención
y por componentes del servicio, las consecuencias del
pago por servicio y del pago
por capitación posiblemente
lleven a que los prestadores
de métodos diagnósticos de
hoy no generen tanto valor
como podrían generar si se
convirtieran en componentes de una solución integral a
las necesidades del paciente,
como se verá más adelante.
Un fenómeno que da
cuenta de qué tanto la oferta
de pruebas diagnósticas se
ajusta a las necesidades, expectativas y preferencias del
paciente, es el del porcentaje
de reportes no utilizados para
la toma de decisiones. Este
indicador podría estar entre
un 30% y un 50% de pruebas o estudios en el contexto
ambulatorio,5 lo cual sugiere que se ordenan un gran
número de pruebas que no
cumplen con su propósito
porque el paciente debe incurrir en costos de tiempo y
dinero que no está dispuesto
a asumir.
5. Estos valores se basan en percepciones de expertos, pero no han sido comprobados empíricamente.
1. El POCT
y su rol frente a los
sistemas de salud
Las pruebas diagnósticas en el punto de atención (Point
of Care Testing, o POCT por sus iniciales en inglés)
representan una innovación disruptiva en los modelos
tradicionales del apoyo diagnóstico in vitro, por imágenes
y por otros medios, descritos en la sección anterior.
E
l POCT tiene múltiples definiciones,
lo cual es típico de
industrias nacientes, pero
algunos elementos se han
ido decantando a lo largo de
múltiples esfuerzos por definirlo. Schito et al. proponen
la siguiente definición: “Una
prueba diagnóstica que se
realiza cerca del paciente
o en el sitio de tratamiento, tiene un tiempo rápido de
procesamiento6 y puede llevar a cambios en el manejo
del paciente”.7 Por su parte,
Pai et al.8 proponen que los
elementos críticos para la
definición del POCT son el
rápido procesamiento y reporte para guiar las decisiones clínicas, y la ejecución
de la prueba y la respectiva
acción clínica durante un
mismo contacto del paciente
con el prestador de servicios
de salud.
El POCT representa una
innovación disruptiva para
el modelo tradicional de los
métodos diagnósticos porque, aunque no aprovecha
las economías de escala del
laboratorio y descentraliza
la toma de imágenes y otras
señales, ofrece una solución
más ajustada a las necesidades, expectativas y preferencias del paciente, y permite
que los servicios de salud
sean más resolutivos a la
hora de hacer diagnósticos
y tomar decisiones clínicas
con base en este tipo de información. Como tecnología
disruptiva, tiene el potencial
de propiciar cambios en la
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
estructura y el desempeño
de la industria del laboratorio clínico, al ofrecer una
solución diferente que genera mayor valor por el dinero
utilizado, tanto para el paciente como para el sistema
de salud.
La Tabla 2 resume algunas tecnologías que se consideran dentro del espectro
del POCT, pero en realidad
cualquier dispositivo, equipo o tecnología que lleve
a cabo una medición en el
punto de atención y arroje
un resultado inmediato, podría considerarse POCT. En
este sentido, un tensiómetro, una pesa, un otoscopio
o un oftalmoscopio, también
se considerarían tecnologías
POCT. Sin embargo, este artículo se concentrará en las
tecnologías que se muestran
en la Tabla 2, sin desconocer que las otras mencionadas también son tecnologías
POCT.
Los escenarios de atención en los que se utiliza actualmente el POCT, varían
desde el contexto hospitalario de alta complejidad hasta
el contexto comunitario. Pai
Tabla 2
Ejemplos de algunas tecnologías POCT
Laboratorio clínico
Glicemia, INR, perfil lipídico, troponinas, PCR, procalcitonina,
pruebas para VIH, sífilis y malaria.
Imágenes diagnósticas
Ultrasonido de bolsillo, radiología digital portátil.
Otras ayudas
diagnósticas
Electrocardiografía, espirometría, otoscopia,
telemedicina en general.
Fuente: elaboración del autor.
et al.9 proponen una taxonomía de cinco niveles que
aplican para el diagnóstico
in vitro.
Nivel 1: el más elemental. El
POCT es utilizado por el paciente para el automonitoreo
y automanejo de su condición médica, como ocurre
hoy con la glicemia en diabéticos insulino-requirientes,
o con el INR en pacientes
anticoagulados.
Nivel 2: el POCT es utilizado
por un promotor de salud o
un paramédico, para realizar pruebas en el contexto
comunitario; estas incluyen
no solamente el monitoreo
de pacientes en la comunidad, como es el caso de conteo de linfocitos CD4 o medición del INR, sino también
6. El concepto en la literatura anglosajona es “fast turnaround time”.
7. Schito, M.; Peter, T. F.; Cavanaugh, S. et al. (2012). Opportunities and challenges for cost-efficient implementation of new point-of-care diagnostics for
HIV and tuberculosis. J Infect Dis. 205 (suppl 2):1-12.
8. Pai, N. P.; Vadnais, C.; Denkinger, C. et al. (2012). Point-of-care testing for
infectious diseases: Diversity, complexity and barriers in low- and middleincome countries. PLOS Medicine. 9(9):e1001306.
9. Ibíd.
tamizajes (ej: VIH, sífilis),
traslado de pacientes (ej: gases arteriales y electrolitos),
atención en emergencias y
desastres (ej: gases arteriales y electrolitos), y jornadas
de detección oportuna en
empresas, escuelas y otros
escenarios comunitarios (ej:
perfil lipídico, substancias
de abuso).
Nivel 3: el POCT es utilizado en el contexto de centros
médicos ambulatorios de
baja complejidad, por médicos o enfermeras.
Nivel 4: se refiere a su uso en
laboratorios periféricos (no
hospitalarios), como soporte
al laboratorio central.
Nivel 5: se refiere a su uso
en el contexto hospitalario,
y se utiliza en las unidades
de cuidado intensivo, en los
servicios de urgencias, en
las salas de hospitalización,
e incluso en el laboratorio
central del hospital como
apoyo para ciertos procesos
diagnósticos urgentes.
9
10
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
La Tabla 3 muestra una
versión adaptada de esta clasificación.
Aunque los cinco escenarios no aplican para otras
categorías de POCT que se
muestran en la Tabla 1, es
claro que en el ultrasonido
de bolsillo aplican los niveles 2, 3 y 5, mientras que en
el caso de la espirometría y
la electrocardiografía, aplican los niveles 3 y 5.
La evolución de las características tecnológicas del
POCT se asemeja a la evolución de las tecnologías disruptivas en otras industrias.
Por ejemplo, los computadores personales, que en la
década de los setenta cambiaron radicalmente una
industria de computadores
basada en los grandes equipos y el soporte técnico de
sofisticados ingenieros, en
un principio eran equipos
realmente limitados, hasta el punto que el modelo
Apple IIe se vendía como
10. Christensen, C.; Grossman, J. y Hwang, J. (2009). The innovator’s
prescription. McGraw Hill. Versión Kindle, posición 736.
11. Jani, I. y Peter, T. (2013). How point-of-care testing could drive innovation in global health. N Engl J Med. 368(24):2319-2324.
Tabla 3
Escenarios de atención en los que se utiliza el POCT
Nivel
Escenario de atención
Propósito de la prueba
Quién realiza la prueba
1
Autocuidado en casa
Automonitoreo y
automanejo.
El paciente mismo.
2
Comunidad
Monitoreo de pacientes,
tamizajes, traslados,
atención en emergencias
y desastres, jornadas de
detección oportuna.
Promotor de salud,
paramédico.
Personal experto en
diagnóstico in vitro.
3
Centros médicos
ambulatorios de baja
complejidad
Diagnóstico, monitoreo
y tamizajes.
Médicos, enfermeras u otros
trabajadores de la salud.
Personal experto en
diagnóstico in vitro.
4
Laboratorios periféricos
(no hospitalarios)
Diagnóstico, monitoreo
y tamizajes.
Personal experto en
diagnóstico in vitro.
Hospitales
Diagnóstico, monitoreo
y tamizajes.
Médicos, enfermeras u otros
trabajadores de la salud.
Personal experto en
diagnóstico in vitro.
5
Fuente: elaboración del autor, basado en Pai et al. (2012).
un juguete para niños.10 El
POCT para diagnóstico in vitro muestra esta evolución;
Jani y Peter11 proponen tres
etapas en este proceso evolutivo. Las tecnologías de primera generación se enfocan
en biomarcadores de fácil detección, tales como anticuerpos, antígenos o reacciones
bioquímicas simples. Las de
segunda generación se enfocan en marcadores más complejos y menos accesibles,
tales como ácidos nucleicos
y marcadores de la superficie
celular. La tercera generación hará posible la detección simultánea de múltiples
objetivos y el uso de biomarcadores más precisos.
El ultrasonido de bolsillo
ilustra una evolución similar. Cuando los sofisticados y
costosos equipos que se diseñan en los países industrializados se llevan a los países
en desarrollo, enfrentan retos tan básicos como la ausencia de energía eléctrica o
de personal entrenado para
su manejo. Esto incentiva a
los países en desarrollo a diseñar y a probar productos
que respondan a las características propias de contextos deprivados. Así emergió
el ultrasonido de bolsillo, el
cual no requería fuente de
energía eléctrica ni un entrenamiento sofisticado para
su manejo. Posteriormente, esta tecnología empezó
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
a mejorar su desempeño, y
hoy es tan generalizado su
uso en países desarrollados,
que se le ha denominado “el
estetoscopio del siglo XXI”.12
De hecho, este es un ejemplo
del concepto de innovación
reversa que ha tomado fuerza recientemente gracias a
los avances de economías
emergentes como India y
China.
El avance del POCT ha
sido rápido en la industria
del diagnóstico in vitro. En
los Estados Unidos se estima que entre 2006 y 2016,
el tamaño del mercado para
1.1. Ventajas y desventajas del POCT
La primera pregunta
acerca del POCT es, sin duda
alguna: ¿Son sus resultados
de la misma precisión que
los obtenidos en un laboratorio central o en un centro
de ayudas diagnósticas? La
respuesta a esta pregunta
tiene dos componentes: por
una parte, el relacionado
con la realización de la prueba propiamente dicha, es
decir, la fase analítica; por
otra parte, el componente
relacionado con los pasos
previos a la realización de la
prueba (fase preanalítica) y
posteriores a esta (fase posanalítica).
En cuanto a la fase analítica, la literatura sobre
tecnologías POCT in vitro es
vasta y detallada, pues no
solo es una de las preguntas
que hay que responder primero y sin la cual no sería
posible la aprobación por los
organismos de control, sino
también porque en términos
metodológicos la obtención
de la respuesta es mucho
más expedita. En este sentido, las publicaciones científicas reportan la comparación
de los resultados obtenidos en una prueba dada de
POCT con su contraparte del
laboratorio central. La comparación de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo, y el área
bajo la curva ROC (Receiver
Operating Characteristic, o
Característica Operativa del
Receptor), muestra desempeños que varían según el
12. Immelt, J. R.; Govindarajan, V. y Trimble, C. (2009). How GE is disrupting itself. Harvard Business Review. October 2009.
13. O’Kane, M. J. (2014). Point of care testing: current and emerging quality
perspectives. Point of Care. 13(1):1-5.
14. BCC Research (2014). Point of care diagnostics. Disponible en http://
www.bccresearch.com/market-research/healthcare/point-of-care-diagnostics-hlc043d.html. Fecha de acceso: 4 de julio de 2014.
estas tecnologías crecerá de
1.500 a 3.800 millones de
dólares.13 En cuanto al mercado global, se estima que
crecerá de 15.000 millones
de dólares en 2012 a 19.300
en 2018, lo que equivale
a una tasa de crecimiento
anual del 4,5%.14
El corto tiempo para la obtención
del resultado reduce los tiempos
de espera en los servicios de urgencias.
tipo de prueba. Aquellas con
mejor desempeño tendrán
una mayor posibilidad de
salir al mercado con éxito.
Sin embargo, esta comparación solo da cuenta
del desempeño de la fase
analítica, y se realiza bajo
condiciones altamente controladas en un laboratorio
clínico, por personal entrenado en la producción de
pruebas diagnósticas. En la
práctica real del diagnóstico
in vitro con POCT, la mayoría
de las veces las pruebas se
realizan por fuera del ámbito
del laboratorio clínico, por
personal que no ha sido formado explícitamente para la
producción de pruebas diagnósticas que son altamente
operador-dependientes. En
consecuencia, estas pruebas
11
12
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
tienen una mayor probabilidad de presentar errores
en las fases preanalítica y
posanalítica, e incluso en la
fase analítica por factores
del entorno que afectan los
equipos y los insumos.15
En el caso del ultrasonido de bolsillo, también se ha
comparado su desempeño
con los equipos convencionales, y se encuentra que
es adecuado para detectar
patologías tales como hidronefrosis, cálculos biliares, colecciones de líquido
intraabdominal o pleural, y
anomalías de grandes vasos.
No obstante, por su limitada
penetración y campo visual
estrecho, su aplicación es
limitada frente a los equipos convencionales, lo cual
El diagnóstico con POCT tiene
ventajas sobre los modelos convencionales de laboratorio central, centros de imágenes y ayudas
diagnósticas.
no ha sido obstáculo para
que el ultrasonido de bolsillo sea hoy considerado
como una revolución en el
diagnóstico por imágenes,
particularmente en los servicios de urgencias.16 Esto es
especialmente cierto cuando
se compara el ultrasonido de
bolsillo, no con los equipos
convencionales de ultrasonido, sino con el examen
físico; en este caso se ha
mostrado que incluso estudiantes de medicina pueden
detectar ciertos hallazgos
con mayor precisión usando
este equipo, que los especialistas usando solo sus cinco
sentidos y un estetoscopio.17
Otra comparación relevante
para países en desarrollo es
la realizada para embarazo
temprano, embarazo tardío
y patología ginecológica.
Este estudio encontró que
los hallazgos del ultrasonido de bolsillo mostraban
una alta correlación con los
realizados con equipos convencionales de ultrasonido,
y que esta correlación era independiente del nivel de entrenamiento y experiencia.18
15. Lewandrowski, K.; Gregory, K. y Macmillan, D. (2011). Assuring quality
in point-of-care testing: evolution of technologies, informatics and program
management. Arch Pathol Lab Med. 135:1405-1414.
16. Tse, K. N.; Luk, W. H. y Lam, M. C. (2014). Pocket-sized vs. standard ultrasound machines in abdominal imaging. Singapore Med J. 55(6):325-333.
17. Solomon, S. D. y Saldana, F. (2014). Point-of-care ultrasound in medical
education: stop listening and look. N Engl J Med. 370(12):1083-1085.
18. Sayasneh, A.; Preisler, J.; Smith, A. et al. (2012). Do pocket-sized ultrasound machines have the potential to be used as a tool to triage patients in
obstetrics and gynecology? Ultrasound Obstet Gynecol. 40:145-150.
El diagnóstico con POCT
tiene ventajas sobre los modelos convencionales de laboratorio central, centros de
imágenes y ayudas diagnósticas, que son importantes
en algunas circunstancias.
Por una parte, la realización
inmediata de la prueba evita que ocurran cambios en
la concentración de algunos analitos, y el hecho de
requerir muestras muy pequeñas es una gran ventaja
en neonatos de bajo peso o
en ancianos. El corto tiempo para la obtención del resultado reduce los tiempos
de espera en los servicios
de urgencias y en otros servicios hospitalarios en los
que la urgencia de la prueba
es un elemento clave de la
calidad, pues permite una
mayor resolutividad en estos
servicios. En los servicios de
urgencias esto permite descongestionarlos, puesto que
se pueden tomar decisiones
de alta, hospitalización o referencia mucho más rápido.
En contextos ambulatorios y
comunitarios esta diferencia
de tiempo es crítica para no
perder el contacto con el paciente, pues es posible tomar
una decisión diagnóstica y
terapéutica en el mismo episodio de atención.
Las bondades del diagnóstico in vitro en el contexto
comunitario han sido mucho
más evidentes en países del
África subsahariana, en los
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
cuales la limitación de recursos para prestar servicios
de salud es severa. En estos
países se ha logrado aumentar el número de pacientes que inician tratamiento
en el mismo momento del
diagnóstico de VIH y otras
enfermedades infecciosas.19
Sin embargo, otros estudios
muestran que aunque hay
una evidente reducción en el
número de contactos y en el
tiempo transcurrido entre el
primer contacto y el reporte
de resultados, ello no se traduce automáticamente en un
número igual de pacientes
que inician tratamiento.20
Estos grandes avances
en la cobertura de tamizajes, diagnóstico y monitoreo,
principalmente de enfermedades infecciosas, pero
también de enfermedades
crónicas, se han acompañado de la entrada al mercado
de pruebas con menos rigurosidad que en países desarrollados. Por esta razón, la
Organización Mundial de la
Salud propuso siete criterios
para definir las características ideales de una prueba POCT en contextos con
recursos limitados.21 Estos
criterios se muestran en la
Tabla 4.
La mayor disponibilidad
de pruebas diagnósticas in
vitro con POCT también ha
permitido reducir la conducta prevalente de tratar con
base en signos y síntomas,
pues ante la imposibilidad
de realizar un diagnóstico
preciso por laboratorio, era
mejor exponerse al riesgo de
tratar falsos positivos. Esta
conducta ha llevado a generación de resistencias en
los patógenos22 y de efectos
colaterales evitables en los
pacientes, los cuales pueden
reducirse mejorando la precisión diagnóstica.
En el caso del ultrasonido de bolsillo, el diagnóstico
en los servicios de urgencias
posibilita la rápida detección de signos o el descarte de estos, con un menor
tiempo de permanencia del
paciente en el servicio. Esta
misma tecnología y otros
métodos diagnósticos como
la radiología digital, la espirometría o la electrocardiografía, se benefician de los
avances en telemedicina que
permiten obtener la lectura
rápidamente para disminuir
19. Jani, I. y Peter, T. (2013). Op. cit.
20. Wynberg, E.; Cooke, G.; Shroufi, A. et al. (2014). Impact of point-of-care CD4 testing on linkage to HIV care: a systematic review. J Int AIDS Soc.
17:18809.
21. Peeling, R. W.; Holmes, K. K., Mabey, D. et al. (2006). Rapid tests for sexually-transmitted infections: the way forward. Sex Transm Infect. 82: v1-v6.
22. Urdea, M.; Penny, L. A. y Olmsted, S. S. (2006). Requirements for high-impact diagnostics in the developing world. Nature. 444 (Suppl. 1):73-79.
Tabla 4
Criterios ASSURED de la OMS para
pruebas de diagnóstico in vitro POCT
A
Affordable: que su precio sea pagable.
S
Sensitive: sensibles.
S
Specific: específicos.
U
User-friendly: amigables al usuario,
fáciles de ejecutar en pocos
pasos y con entrenamiento mínimo.
R
Robust and rapid: resultados disponibles
en menos de 30 minutos.
E
Equipment-free: que no necesiten
grandes equipos para el procesamiento.
D
Deliverable: que sea factible ponerlos al
alcance de quienes los necesitan.
Fuente: Peeling et al., 2006.
Si los métodos diagnósticos basados en POCT logran reducir estos
contactos a uno, se generan ahorros desde la perspectiva social
del análisis económico.
los tiempos de espera y el
número de contactos para
llegar a la conducta clínica.
Los beneficios mencionados son más relevantes en
contextos altamente deprivados, en los cuales generan
un efecto positivo sobre la
equidad en el acceso a los
servicios de salud, pues de
otra manera estas comunidades extremadamente pobres y distantes de los centros de atención, no podrían
recibir ningún diagnóstico
ni tratamiento.
13
14
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
1.2. Impactos sobre resultados
clínicos y costos
Los impactos sobre los
resultados clínicos y sobre
los indicadores agregados de
salud han sido menos claros.
En algunas áreas, como el
tratamiento con anticoagulantes, el manejo por parte
del paciente de su propio
equipo para la medición del
INR ha permitido avances
en automonitoreo y autogestión, los cuales han impactado los resultados clínicos en
términos de menor cantidad
de accidentes hemorrágicos
y trombóticos.23 En el área
del control de la diabetes,
el uso de glucómetros para
el automonitoreo ha generado impactos positivos en
pacientes con diabetes tipo
1, y con tipo 2 que requieren
En el área del control de la diabetes, el uso de glucómetros para el
automonitoreo ha generado impactos positivos en pacientes con
diabetes tipo 1, y con tipo 2 que
requieren insulina.
insulina, y en mujeres con
diabetes gestacional, mas no
así en el caso de pacientes
con diabetes tipo 2 que no
requieren insulina.24
En otras áreas de aplicación del diagnóstico in vitro
con POCT, el impacto sobre
resultados clínicos no ha
sido tan evidente, en parte porque estos no han sido
adecuadamente evaluados.
Por esta razón, algunos autores han hecho el llamado
para que se estudie con detalle si existe o no tal impacto, pues esta conclusión es
necesaria para orientar las
decisiones clínicas frente al
uso de esta tecnología.25
Otra razón para explicar
la ausencia de impactos en
resultados clínicos, es el hecho de que el realizar más
diagnósticos no necesariamente implica practicar más
tratamientos efectivos. Paradójicamente, en sistemas
de salud con limitada capacidad de respuesta, como
en muchos países del África
subsahariana, el aumento en
el número de personas ade-
23. O’Kane (2014). Op. cit.
24. Boutati, E. I. y Raptis, S. A. (2009). Self-monitoring of blood glucose
as part of the integrated care of type 2 diabetes. Diabetes Care. 32 (Suppl.
2):S205–S210.
25. Pecoraro, V.; Germagnoli, L. y Banfi, G. (2014). Point-of-care testing: where is the evidence? A systematic review. Clin Chem Lab Med. 52(3):313-324.
26. Jani, I.; Peter, T. (2013). Op. cit.
cuadamente diagnosticadas
simplemente traslada el cuello de botella al tratamiento,
pues la poca disponibilidad
de medicamentos y de personal de salud no permite
responder a la demanda mayor de pacientes diagnosticados. Adicionalmente, los
hábitos de prescripción del
médico no necesariamente
cambian con la mayor disponibilidad de información
diagnóstica.26
Ahora bien, aun si el
POCT no demuestra mejorías en resultados clínicos y
poblacionales, pero permite
mejorar la eficiencia en el
proceso de atención por una
mayor resolutividad y conveniencia para el paciente,
esta es una razón suficiente
para considerar su adopción
en aquellos contextos en los
que este impacto es mucho
mayor.
El impacto en la conveniencia y la mayor facilidad
de acceso para el paciente no
es un asunto de menor importancia. De hecho, como
se mencionó arriba y como
se resume en la Tabla 1, el
modelo tradicional de procesamiento, interpretación y
reporte, con o sin economías
de escala, implica dos o tres
contactos para el paciente
y sus respectivos costos en
tiempo y dinero. Si los métodos diagnósticos basados
en POCT logran reducir estos contactos a uno, así no se
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
logren ganancias en resultados clínicos y poblacionales,
se generan ahorros desde la
perspectiva social del análisis económico.27
Desde la perspectiva del
pagador y del prestador, las
conclusiones son menos obvias. La reducción de tres
contactos a uno permite
disminuir el uso de recursos
de otro tipo, tales como consultas médicas, consultas
de enfermería o consultas a
urgencias. Sin embargo, en
el caso de las enfermedades
crónicas, un impacto sobre
la probabilidad de hospitalización requiere un mayor
número de contactos en el
ámbito ambulatorio para
monitorear adecuadamente la condición crónica del
paciente.28 En el caso del
ultrasonido, se ha señalado
el temor a que el usuario del
equipo sea más propenso a
dar relevancia a hallazgos
incidentales o a interpretar
erróneamente artificios, lo
cual aumentaría los falsos
positivos y los desperdicios
asociados a ellos.
Un problema del que
adolecen las evaluaciones de
impacto y de costo-efectivi-
dad en el uso del POCT, es
que sus conclusiones están
condicionadas por el modelo
operativo actual de los métodos diagnósticos y de la prestación de servicios de salud.
Como se verá en la Sección
2, las estructuras y procesos
de prestación actuales presentan grandes ineficiencias
y problemas de flujo que
podrían ser superados con
modelos de prestación diferentes.29 Parte del efecto
de estos nuevos modelos de
prestación depende de tecnologías habilitantes como
el diagnóstico con POCT y el
apoyo vía telesalud.
No obstante, estos modelos diferentes hoy en día son
la excepción y no la norma,
por lo cual su efecto no logra
ser capturado en los estudios que analizan el POCT
en el contexto de la práctica
diaria. Cuando se compara
el proceso de atención de
una condición médica utilizando POCT, con el proceso de atención rutinario,
con frecuencia el modelo de
prestación no cambia sustancialmente más allá del
uso del POCT. Esto produce
un sesgo de variable omiti-
27. Laurence, C. O.; Moss, J. R.; Briggs, N. E. et al. (2010). The cost-effectiveness of point of care testing in a general practice setting: results from a
randomised control trial. BMC Health Services Research. 10:165. Disponible
en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-10-165.pdf
28. Laurence et al. (2010). Op. cit.
29. Castaño, R. A. (2013). Innovaciones en modelos de prestación: paso necesario para solucionar los problemas estructurales del sector salud. Monitor
Estratégico. 4:4-9.
Un problema del que adolecen
las evaluaciones de impacto y de
costo-efectividad en el uso del
POCT, es que sus conclusiones
están condicionadas por el modelo operativo actual de los métodos
diagnósticos y de la prestación de
servicios de salud.
da que no es trivial, pues es
claro que el uso del POCT
requiere mucho más que
simplemente disponer del
equipo y de los insumos.
Por ejemplo, los problemas mencionados en la fase
preanalítica del diagnóstico in vitro en un modelo de
prestación tradicional que
no tiene cómo resolver estos
problemas, disminuyen la
precisión diagnóstica de las
pruebas de laboratorio con
POCT y, en consecuencia,
aumentan los costos de los
falsos positivos y los falsos
negativos, los cuales neutralizan los efectos esperados de este tipo de pruebas.
Los problemas de hallazgos
incidentales y omisión de
hallazgos relevantes en el
ultrasonido de bolsillo generan problemas similares
de falsos positivos y falsos
negativos.
Si se logra desarrollar un
modelo de prestación que
15
16
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
Si los métodos diagnósticos basados en POCT logran reducir estos
contactos a uno, así no se logren
ganancias en resultados clínicos y
poblacionales, se generan ahorros
desde la perspectiva social del
análisis económico.
responda
adecuadamente
a estos retos, será más factible alcanzar la precisión
diagnóstica del POCT que
se obtiene en las pruebas de
validación frente a sus contrapartes tradicionales. En
otras palabras, cuando un
equipo de POCT tiene una
precisión similar a la de su
homólogo en el laboratorio
central, es indispensable garantizar el óptimo funcionamiento de la fase preanalítica y posanalítica, si se quiere
mantener dicha precisión
diagnóstica. Y esto requiere
elementos en la estructura
y en los procesos que son
difíciles de implementar en
los modelos de prestación
actuales. En el ultrasonido
de bolsillo se necesitan definiciones precisas de qué
puede analizar un profesional o técnico no radiólogo,
cómo entrenarlo en estos
aspectos puntuales y cómo
reportar los hallazgos. Cuando se comparan tecnologías
tradicionales con tecnologías POCT, sin reconocer el
efecto de los demás elementos del modelo de prestación que hacen la diferencia
alrededor del POCT, resulta
más difícil separar el efecto de estas tecnologías y se
concluye equivocadamente
que no son costo-efectivas
o que no producen impactos
en salud.
En el contexto hospitalario, por ejemplo, el uso
de diagnóstico in vitro con
POCT ha sido abordado por
algunos hospitales mediante un proceso adicional para
el laboratorio central, que
obliga a realizar procesos
manuales más costosos que
los procesos automatizados.
En el contexto ambulatorio
implica una mayor probabilidad de error en la fase
preanalítica y posanalítica,
así como nuevos retos logísticos para el mantenimiento
y calibración de los equipos,
y la disponibilidad y almacenamiento de equipos e insumos en condiciones adecuadas. Cuando estos nuevos
procesos se agregan a un
modelo de prestación existente, es mucho más difícil
que el modelo existente se
30. Christensen et al. (2009). Op. cit., posición 3186.
acomode a los nuevos procesos; en consecuencia, el
proceso nuevo es forzado a
acomodarse al modelo existente, con lo cual pierde su
efectividad y su esencia disruptiva.30
Un aspecto más relevante en la comparación de costos en el caso específico del
laboratorio central frente a
las pruebas con POCT es el
hecho de que en el segundo
se pierden las economías
de escala mencionadas en
la Introducción, puesto que
la prueba se realiza una a
una, y se pierden los procesos automatizados de la fase
preanalítica y posanalítica.
Esto hace que, en términos
de costos de insumos, equipos y mano de obra, el costo unitario por prueba de
laboratorio sea más alto en
el POCT. Sin embargo, el
costo unitario, como criterio
de decisión para la adopción
del diagnóstico in vitro con
POCT, desconoce los beneficios que se podrían obtener
en otras etapas del ciclo de
atención, como los que se
han mencionado anteriormente. Aun así, es necesario
identificar detalladamente
los costos globales del ciclo
de atención, pues en algunas circunstancias pueden
disminuir mientras que en
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
otras pueden aumentar. Jani
y Peter citan el caso de la tuberculosis en Suráfrica, donde el costo del diagnóstico
aumentó un 55% y el costo
del tratamiento aumentó un
8%.31
En el caso de las imágenes diagnósticas no es tan
evidente la pérdida de las
economías de escala, pues
estas se benefician menos
de este tipo de eficiencias.
De hecho, el ultrasonido de
bolsillo es un dispositivo
mucho más barato que cualquier equipo convencional
de ultrasonido. En el caso
de los equipos de radiología
digital, de todos modos es
necesario que tengan un volumen de uso tal que permita reducir al mínimo el costo
fijo promedio por estudio.
Pero en ambos casos la diferencia entre los volúmenes
de estudios que requieren
los modelos convencionales
de imágenes diagnósticas y
los de POCT, no son tan diferentes como los del diagnóstico in vitro con POCT en
comparación con los del laboratorio central.
Otro aspecto que es fundamental tener en cuenta
a la hora de llevar a cabo
análisis de costo-efectividad, es que el uso del POCT
puede llevar a un aumento
en el número de personas
diagnosticadas, que de otra
manera pasarían desapercibidas y remitirían espontáneamente. El caso citado por
Jani y Peter, mencionado
anteriormente, muestra esta
situación en países con grandes limitaciones de recursos.
Pero en países desarrollados
este problema también ocurre, aunque con implicaciones ligeramente diferentes.
El caso del diagnóstico de
H. Pylori ilustra claramente esta paradoja. En un estudio sobre el manejo de la
dispepsia en la consulta de
atención primaria, Delaney
et al.32 compararon un grupo
de intervención en el que se
hacía diagnóstico de H. Pylori por POCT, con un grupo
de control en el que se hacía
el manejo convencional. El
grupo de intervención mostró una mayor frecuencia de
uso de endoscopias digestivas (45% vs. 25%) y una
mayor frecuencia de diagnóstico de úlcera péptica
(7,4% vs. 2,1%, p=0,011). Sin
embargo, los resultados en
términos de síntomas y de
31. Jani, I. y Peter, T. (2013). Op. cit.
32. Delaney, B. C.; Wilson, S.; Roalfe, A. et al. (2001). Randomised controlled
trial of Helicobacter Pylori testing and endoscopy for dyspepsia in primary
care. BMJ. 322
El costo unitario como criterio de
decisión para la adopción del diagnóstico in vitro con POCT desconoce los beneficios que se podrían
obtener en otras etapas del ciclo
de atención.
calidad de vida, así como los
costos de prescripción y de
referencias a especialistas,
fueron similares en ambos
grupos, mientras que el costo total del manejo del grupo
de intervención fue mayor
que el del grupo de control
(367,85 libras esterlinas vs.
253,16 libras esterlinas).
Este caso, y su contraste
con los casos de enfermedades infecciosas en África,
ilustran claramente que las
ventajas y desventajas del
POCT deben ser entendidas
para cada condición médica
y para cada contexto, y no
generalizadas a partir de una
situación particular.
17
18
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
1.3 Otros retos para la
implementación del POCT
Más allá de los problemas mencionados acerca
del modelo de prestación y
cómo los modelos actuales
no permiten un uso óptimo
de métodos diagnósticos con
POCT, existen otros factores
que dificultan una adopción
más amplia de estas tecnologías. Un problema es
el sobreuso de ellas,33 pues
al estar disponibles en los
En algunos casos, los métodos
diagnósticos con POCT aún no
presentan niveles de precisión
comparables a su contraparte en
los modelos convencionales.
servicios ambulatorios, comunitarios, o incluso en los
servicios de urgencias, es
posible que el médico se vea
impulsado a ordenar pruebas que antes no estaban
disponibles, y se acostumbre
a ello sin considerar el beneficio adicional que obtiene
por cada prueba realizada.
El caso del H. Pylori ilustra
esta situación, por lo cual se
deben definir unos criterios
de ordenamiento de la prueba y evitar así los efectos
observados en el estudio de
Delaney et al.
El sobreuso también
puede ser una consecuencia
de los menores costos para
el paciente, no solo desde el
punto de vista del médico,
quien al ver que el paciente debe incurrir en menos
costos de tiempo y dinero se
vuelve más propenso a ordenar las pruebas, sino también desde el punto de vista
del paciente, quien querrá
tener más información si los
costos que enfrenta son inferiores al beneficio que obtiene. Si el paciente ve un beneficio adicional superior a los
costos en que tiene que incurrir, es más probable que le
solicite al médico las pruebas, y que a su vez el médico
las ordene, lo cual generará
una mayor satisfacción y
fortalecerá su relación con
el paciente. Estos elementos, sumados a la inmediatez del resultado, aumentan
la probabilidad de ordenar
una prueba que en el modelo tradicional representaría
33. Jones, C. H. D.; Howick, J.; Roberts, N. W. et al. (2013). Primary care
clinician’s attitudes towards point-of-care blood testing: a systematic review
of qualitative studies. BMC Familiy Practice. 14:117.
muchos más costos que beneficios para el paciente y el
clínico. En el sentido opuesto, también puede ocurrir
una subutilización del POCT
si el médico no está al tanto de su disponibilidad y de
sus beneficios, no se hace
una adecuada promoción
de pruebas que ameritan
un uso más amplio, y no se
capacita al equipo de salud
para el uso adecuado de
los equipos. Un ejemplo de
esta situación es la prueba
de Proteína C-reactiva para
definir si se debe prescribir
o no antibioticoterapia para
cuadros infecciosos agudos.
En algunos casos, los métodos diagnósticos con POCT
aún no presentan niveles de
precisión comparables a su
contraparte en los modelos
convencionales, pues el desarrollo tecnológico de estos
no lo hace posible. Quizás en
un futuro estas tecnologías
lleguen a mostrar una precisión comparable, pero mientras ello no ocurra, no sería
recomendable su difusión
amplia. Sin embargo, hay
una excepción a esta norma: en contextos altamente
deprivados y con barreras
de acceso geográficas muy
altas, es mejor tener alguna posibilidad de medición
para el diagnóstico y el monitoreo, ya que no hay otra
alternativa. En estos casos
se enfrenta un trade-off entre
calidad y acceso que vale la
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
pena considerar con directrices muy precisas. Este es
el caso de algunas pruebas
de tamizaje o de ultrasonido
en gestantes, ejecutado por
personal no experto.
Pero aun en el caso de
equipos en los que se ha
demostrado un desempeño similar a su contraparte
en el laboratorio central, al
menos en lo concerniente
a la fase analítica, existe la
percepción de que los resultados son menos confiables.
En una revisión de siete estudios cualitativos sobre las
percepciones de los médicos
frente al diagnóstico in vitro
con POCT en consultorios de
atención primaria en países
desarrollados, Jones et al.34
encontraron que los clínicos
desconfiaban de la precisión
de estos equipos, a pesar de
que los usaban con frecuencia. Otra barrera entre los
médicos se origina cuando
un equipo reporta los resultados en unidades diferentes a las que el médico está
acostumbrado a manejar, lo
cual dificulta su lectura y por
lo tanto disminuye su probabilidad de uso.
Los autores también encontraron que en algunos
casos los médicos prefieren
el diagnóstico basado en signos y síntomas, hallazgo que
también reportan Pai et al.
en países en desarrollo.35 En
este sentido, ambas publicaciones señalan que frente
al tipo de condiciones médicas que se ven en los consultorios de nivel básico, la
oferta de equipos POCT no
necesariamente se ajusta a
las necesidades de este tipo
de pacientes, y resulta más
práctico hacer diagnósticos
con base en signos y síntomas que con base en pruebas
que solo sirven para detectar
un tipo específico de patógeno. Por ejemplo, en el caso
del resfriado común, es preferible hacer un tratamiento
basado en síntomas que realizar un panel de exámenes
para diferenciar entre virus
sincicial respiratorio, influenza o estreptococo.
En una revisión sobre la
implementación del diagnóstico in vitro con POCT en
países en desarrollo, Pai et
al.36 señalan otras posibles
barreras por superar. Por
una parte, mencionan una
regulación débil que permite la entrada de equipos con
desempeño pobre y que afectan la reputación de aquellos
que tienen buen desempeño.
En cuanto a la sobrecarga
de trabajo típica de los servicios de salud cuando estos son escasos, el proceso
34. Jones, C. H. D., Howick, J.; Roberts, N. W. et al. (2013). Op. cit.
35. Pai, N. P.; Vadnais, C.; Denkinger, C. et al. (2012). Op. cit.
36. Ibíd.
Una barrera que enfrentan típicamente las innovaciones disruptivas es la resistencia al cambio
desde los modelos de producción
prevalentes.
de diagnóstico in vitro con
POCT aumenta la carga de
actividades para el personal
asistencial en comparación
con el proceso de tomar
muestras y enviar a un laboratorio central. Con respecto
a la cadena de suministros
de insumos y mantenimiento de los equipos, la escasez
de recursos y las debilidades
en infraestructura y logística hacen que con frecuencia
falten estos elementos y los
equipos no puedan ser usados. Asuntos relacionados
con la forma de cobrar por
las pruebas POCT también
desestimulan su adopción,
pues en ocasiones los pagadores no reconocen estas
pruebas y por lo tanto no las
pagan.
Una barrera que enfrentan típicamente las innovaciones disruptivas es la resistencia al cambio desde los
modelos de producción prevalentes. En el caso del diagnóstico in vitro, el diagnóstico con POCT es visto por
el laboratorio central como
19
20
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
una disrupción a su modelo
de producción, y por lo tanto es de esperarse que haya
una resistencia a su entrada
al mercado. Esta resistencia
no se explica solamente por
el interés proteccionista de
Las normas actuales que se enfocan en la eficacia y la seguridad de
las tecnologías existentes, se convierten en un obstáculo para nuevas tecnologías y nuevos modelos
de negocio.
mantener un statu quo en el
que el laboratorio central
desempeña un rol preponderante. También se explica porque simplemente los
modelos de producción y de
prestación del servicio están
ajustados a los requerimientos del laboratorio central, y
cambiarlos para darle cabida
al POCT implica un rediseño
de las estructuras y procesos
actuales por otros cuyo diseño e implementación requieren inversiones importantes
y cambios de paradigmas
entre quienes se formaron
para un proceso productivo
diferente.
En este orden de ideas, en
el esquema actual del labo-
ratorio central sus profesionales, técnicos y auxiliares
tienen un profundo sentido
de responsabilidad sobre la
validez y la confiabilidad del
resultado de una prueba, el
cual se ve desdibujado cuando esta es puesta en manos
de personas no expertas en
diagnóstico in vitro. El temor
a que los resultados pierdan
su precisión y que esto afecte
las decisiones clínicas, motiva a los responsables del
resultado del diagnóstico in
vitro a tratar de seguir manteniendo el control de este.
Esta misma preocupación existe frente a otras tecnologías de apoyo diagnóstico. En el caso del ultrasonido
de bolsillo, los especialistas
con entrenamiento extenso
en ultrasonido temen que
personas sin el mismo nivel de entrenamiento utilicen inadecuadamente estos
equipos y terminen generando más daño y más costos,
por lo cual abogan por mantener el control sobre el uso
de estos equipos.
Sin embargo, este reto
se puede superar, no solo
mediante el diseño de unas
nuevas estructuras y procesos diferentes a los del
laboratorio central actual
o del centro de imágenes
diagnósticas, sino también
en la medida en que las nuevas generaciones de equipos
para POCT se vuelven más
seguras y confiables, y se
disminuye la probabilidad
de error inducido por el operador.
No sobra anotar que, a
diferencia de los vacíos regulatorios mencionados por
Pai et al., en los países de ingreso bajo, en los de ingreso
medio e ingreso alto, el problema regulatorio apunta en
la dirección opuesta. Es decir, las normas actuales, que
se enfocan en la eficacia y la
seguridad de las tecnologías
existentes y sus respectivos
modelos de negocio, se convierten en un obstáculo para
nuevas tecnologías y nuevos
modelos de negocio. Por
esta razón, es natural que
los procesos de innovación
enfrenten barreras regulatorias; esto implica un esfuerzo importante para abrir los
espacios suficientes para que
se puedan desarrollar innovaciones, al tiempo que se
protege la seguridad de los
pacientes.
En síntesis, la posibilidad
de superar estos retos estratégicos y regulatorios debe
ser vista por los actuales
trabajadores de la industria
del apoyo diagnóstico como
una gran oportunidad para
ingresar en un nuevo mercado en su fase de expansión,
más que como una amenaza
al modelo existente.
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
2.
El camino hacia el nuevo modelo
de diagnóstico con POCT
Consideraciones
preliminares sobre las
innovaciones disruptivas
Michael Porter y Elizabeth Teisberg señalaron en un trabajo muy influyente en 2004, que el sector salud era una excepción a la norma en
cuanto a que en la gran mayoría de los demás sectores de la economía
la competencia entre productores genera más valor para el consumidor
y se genera una suma positiva de beneficios para este.
E
n cambio, en el sector
salud la competencia
lleva, en el mejor de
los casos, a que no se genere
valor, sino a obtener ganancias a expensas de las pérdidas de otros. Los autores denominan esta dinámica una
“competencia suma cero”.37
La razón que subyace
a este problema, según los
autores, es que en el sector
salud no se compite por resultados clínicos, sino por
precios, tanto en la prestación de servicios como en el
aseguramiento, como si los
productos o servicios fueran
exactamente iguales entre
sí. En términos de Porter,
el sector debe virar hacia la
competencia basada en valor, es decir, la competencia
en salud debe virar hacia la
generación de valor para las
personas, y este valor lo define en términos de mejores
resultados clínicos por cada
dólar gastado. Y se mide en
función de una condición
médica específica, a lo largo
de todo el ciclo de atención
de dicha condición médica,
y no en función de una institución, una especialidad,
o una parte del proceso de
atención.38
En esta intención coinciden otros autores dentro
del sector salud. Entre ellos
el más destacado ha sido
Donald Berwick, quien pro-
puso desde el Institute for
Health Care Improvement
el concepto de “La Triple
Meta”.39 Este concepto consiste en que los sistemas de
salud deben satisfacer tres
metas
simultáneamente:
producir mejores resultados
en la atención en salud, mejorar la salud a nivel agregado, y disminuir los costos
agregados.
2.1 Problemas estructurales que no
permiten generar más valor por el dinero
El sector salud adolece
de problemas de fondo para
lograr estos objetivos de generar más valor por cada dólar utilizado y lograr la triple
meta. Uno de los problemas
estructurales que ha sido
señalado por muchos estudiosos es el efecto del pago
por servicio. Este mecanismo de pago, como se señaló
arriba, genera un incentivo a
37. Porter, M. y Teisberg, E. (2004). Redefining competition in health care.
Harvard Business Review. 82(6):64-76.
38. Porter, M. (2010). What is Value in Health Care? New England Journal
of Medicine. 363:2477-81.
39. Berwick, D., Nolan, T. y Whittington, J. (2008). The Triple Aim: Care,
Health and Cost. Health Affairs. 27(3): 759-69.
21
22
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
Es necesario desarrollar nuevos
modelos de prestación que sean
capaces de responder adecuadamente a los mecanismos de
pago.
producir más servicios para
poder facturar más, pero
no genera incentivos para
obtener resultados clínicos,
ni para prevenir los eventos
evitables, ni para coordinar
la atención de un paciente a
lo largo del ciclo de atención
de una condición médica.40
Es decir, como consecuencia
de estos comportamientos
del prestador, los modelos de
prestación bajo la modalidad
de pago por servicio no incrementan el valor para el paciente, sino que lo reducen.
En respuesta a estos incentivos perversos y a la
ausencia de incentivos positivos, el pagador reacciona transfiriendo riesgo al
prestador, para que este adquiera el incentivo a evitar
los episodios de enfermedad
(cuando ello es posible), a
resolverlos rápidamente y
de manera costo-efectiva,
y a coordinar el proceso de
atención a lo largo del ciclo
de la condición médica. Una
forma de transferir este riesgo es estableciendo un pago
previo para una patología o
para un episodio de enfermedad o para un grupo de
población, de tal manera que
el prestador tenga un presupuesto fijo y no se pueda exceder de este.
Sin embargo, este cambio en el mecanismo de pago
no necesariamente produce
el cambio esperado de los
incentivos inherentes a la
transferencia de riesgo, y los
resultados que se esperarían
obtener no se logran. Ello se
debe a que el prestador no
modifica
sustancialmente
sus procesos de atención a
los pacientes, por lo cual es
probable que al final adopte
conductas igualmente indeseables, pero en el sentido
opuesto a las que se observan en el pago por servicio.
Es decir, en vez de inducir la
demanda de servicios no necesarios, el prestador se ve
tentado a negar servicios de
salud necesarios o a interpo-
40. Castaño, R. A. (2014). Op. cit., pp. 62-66.
ner barreras de acceso. Esto
genera mayor morbilidad
evitable, cuyos costos terminan trasladándose a otros
prestadores, al pagador o al
paciente mismo. En otras
palabras, en vez de generar
mayor valor en comparación
con los modelos de prestación pagados bajo la modalidad de pago por servicio, el
prestador que asume parte
del riesgo, pero incurre en
estas conductas indeseables,
termina igualmente destruyendo valor.
Lo anterior sugiere que el
problema de la incapacidad
para generar mayor valor
por el dinero no se resuelve simplemente cambiando
el mecanismo de pago, sino
que es necesario desarrollar
nuevos modelos de prestación que sean capaces de
responder adecuadamente a
los mecanismos de pago en
dos ejes: que alineen todos
los componentes del ciclo de
atención de la enfermedad
en pos de obtener mejores
resultados, y que sean capaces de asumir riesgo para
que el incentivo a la prevención de morbilidad evitable y
al uso eficiente de los recursos surta su efecto.
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
2.2 Medición de resultados clínicos como
impulsador de los cambios estructurales
Hasta este punto los
autores mencionados han
planteado la necesidad de
medir resultados clínicos
como un paso necesario
para empezar a incentivar
el desarrollo de modelos de
prestación diferentes a los
actuales. Sin embargo, la
oferta de soluciones ha sido
más limitada. Aunque todos
señalan la necesidad de hacer cambios fundamentales
en la prestación, los detalles
de cuáles cambios se necesitan y cómo implementarlos
son menos claros. Porter y
Teisberg proponen la creación de Unidades de Práctica Integrada, que consisten en unidades en las que
se abordan los pacientes de
manera integral alrededor
de una patología de base y
sus comorbilidades, de tal
manera que se cubra el ciclo
completo de atención de la
patología en cuestión, y no
simplemente un episodio o
un servicio específico.41
Ahora bien, la medición
de resultados clínicos plantea retos muy complejos,
que se exacerban cuando
hay una fuerte competencia
entre prestadores. Proble-
mas como la manipulación
de los datos, la selección de
pacientes con mejores probabilidades de obtener buenos resultados, la ausencia
de un indicador de resultado
observable, verificable, válido y confiable, y la excesiva
atención en los resultados
que se miden, en detrimento de los que no se miden,
son aspectos que se deben
tener en cuenta a la hora de
establecer indicadores de
resultados. No obstante, los
beneficios de la competencia por resultados compensan con creces estos riesgos,
máxime si se logran mitigar
con herramientas como el
reporte automático de datos
y el ajuste por complejidad y
mezcla de casos.42
Las implicaciones de la
medición de resultados clínicos y de la competencia
basada en valor son claras
para los métodos diagnósticos con POCT. En los modelos de prestación impulsados por la competencia
por resultados clínicos, el
prestador debe alinear todos
los componentes de la prestación y las etapas del ciclo
de atención, con el fin de
41. Porter, M. y Teisberg, E. (2007). How physicians can change the future of
health care. JAMA. 297(10):1103-1111.
42. Castaño, R. A. (2014). Op. cit., pp. 141-143.
mejorar dichos resultados,
lo cual conlleva un profundo
cambio de perspectiva sobre
el rol del apoyo diagnóstico. En este nuevo orden, se
espera que la inmediatez
del diagnóstico y el inicio
temprano de la terapia sean
factores críticos para la obtención de mejores resultados, tanto en el contexto
de los consultorios de nivel
En el caso de las enfermedades
crónicas, una mayor facilidad para
monitorear la evolución de la enfermedad, o incluso para el automonitoreo por parte del paciente,
son factores que facilitan la obtención de mejores resultados clínicos y de eventuales ahorros.
básico como en el contexto
comunitario y en el del automonitoreo y autogestión. En
el caso de las enfermedades
crónicas, una mayor facilidad para monitorear la evolución de la enfermedad, o
incluso para el automonitoreo y la autogestión por parte del paciente, es un factor
que permite la obtención de
mejores resultados clínicos y
de eventuales ahorros.
El mayor valor por el
dinero se obtendrá como
consecuencia no solo de los
mejores resultados clínicos,
23
24
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
sino también de una mejor
respuesta a las necesidades,
expectativas y preferencias
de los usuarios. Pero cabe
recordar, como se mencionó en la Introducción, que
la evidencia del impacto del
POCT sobre los resultados
clínicos aún no es clara, bien
porque no se ha estudiado en
detalle y con métodos empíricos adecuados, o bien por-
2.3 El concepto de innovación
disruptiva y sus elementos
El concepto de innovaciones disruptivas se refiere a innovaciones que cambian radicalmente la
estructura de una industria o un
sector.
Más allá de reconocer que
el contexto de competencia
“suma cero” es un problema
estructural del sector salud,
es necesario entender las
causas más fundamentales
del problema para poder vislumbrar las posibles soluciones. En este sentido, Christensen et al. plantean que la
causa más fundamental es el
hecho de que los dos pilares
de la prestación, los hospitales generales y los consultorios médicos, mezclan pro-
cesos estandarizados y no
estandarizados en un mismo
modelo de prestación.43 En
la medida que la evidencia
científica permite llegar a
niveles mayores de estandarización, aquellos procesos
que llegan a estos niveles
deberían separarse progresivamente de los procesos no
estandarizados, y así serían
mucho más eficientes en
términos de producir mejores resultados clínicos a más
bajo costo.
Los autores plantean
que de acuerdo con esta lógica han empezado a emerger modelos de prestación
disruptivos, que también se
aplican a la producción de
diagnóstico in vitro y diagnóstico por imágenes y otras
señales.44 El concepto de
innovaciones
disruptivas,
según el trabajo original de
Christensen, se refiere a in-
43. Christensen, C., Grossman, J. y Hwang, J. (2009). Op. cit., posición 351.
44. Ibíd., Capítulo 9.
45. Christensen, C. (1997). The innovator’s dilema. Harvard Business School
Press.
que cuando se ha estudiado
adolece del sesgo que produce el evaluar el desempeño
del POCT en un modelo de
prestación que no permite
su uso óptimo.
novaciones que cambian radicalmente la estructura de
una industria o un sector.45
Por ejemplo, el computador
personal fue una innovación
que cambió para siempre la
industria de los computadores en los años sesenta y
setenta, en aquel entonces
dominada por los mainframes
y los minicomputadores.
En el sector salud también ha habido innovaciones
disruptivas como las vacunas o el desciframiento del
genoma humano. Pero más
allá de las innovaciones en
dispositivos, medicamentos
o tecnologías diagnósticas,
es necesario también desarrollar innovaciones en los
modelos de prestación de
servicios de salud, que en
algunos casos se apoyan en
innovaciones de producto.
Las innovaciones en los
modelos de prestación se
refieren a modelos diferentes al hospital general y al
consultorio médico, pues
estos dos modelos son adecuados para procesos de
diagnóstico y de tratamiento no estandarizables. Estos
autores proponen que aquellos procesos de atención o
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
partes del proceso que son
altamente estandarizables
se deben estandarizar, y ello
debe dar lugar a modelos de
prestación diferentes a los
de aquellos procesos que no
son estandarizados. Y en lo
posible, los procesos estandarizados deben separarse
físicamente de los no estandarizados.
Cuanto más estandarizado sea un proceso, será más
factible delegarlo a personal
no experto, e incluso al consumidor final. En el diagnóstico in vitro hay ejemplos
claros de esto: por una parte,
el análisis de un esputo para
detectar tuberculosis es altamente dependiente de la
experiencia y la habilidad de
quien procesa y observa el
espécimen al microscopio.
Pero la detección de niveles
anormales de creatinina en
sangre requiere un proceso
más estandarizado e incluso automatizado. Por otra
parte, el diagnóstico de embarazo es un proceso que
no solo se ha estandarizado,
sino que se ha simplificado
sustancialmente, lo cual ha
permitido que se delegue
a la paciente misma. Estos
tres ejemplos muestran que
a mayor estandarización,
mayor es la posibilidad de
automatizar y de delegar el
proceso.
En la medida en que estos nuevos procesos sean
más simples, la delegación
a personal no experto será
menos problemática, como
lo ilustra el caso de la prueba
de embarazo, o del automonitoreo y autogestión de niveles de glicemia y de INR.
Pero en la mayoría de las
pruebas POCT no se ha llegado a estos niveles de simplicidad, y aún hay aspectos
de las fases previas y posteriores al análisis in vitro, y
aspectos de la fase analítica
en la toma de imágenes, que
están expuestos a errores del
operador.
La estandarización, la
simplificación y la delegación de un proceso permiten
que una industria evolucione
de procesos descentralizados a procesos centralizados,
y posteriormente de nuevo a
procesos descentralizados.
Cuando una industria está
en su etapa artesanal, la producción se realiza de manera
descentralizada por productores pequeños, y con pocos
niveles de estandarización.
En cuanto los procesos se
van estandarizando, se van
creando las estructuras necesarias para permitir explotar las ventajas de la estandarización, y el proceso
termina por industrializarse.
Luego empiezan a crecer las
46. Christensen et al. (2009). Op. cit., posición 2993.
Cuanto más estandarizado sea un
proceso, será más factible delegarlo a personal no experto, e incluso al consumidor final.
estructuras de producción
para poder explotar las posibles economías de escala
que exhiba este proceso de
producción industrializado,
lo cual requiere una progresiva centralización de los
procesos productivos.46 Esto
es lo que ha sucedido en la
mayoría de las industrias de
manufactura: mientras en la
era artesanal la producción
se hacía de forma descentralizada, en la era industrial se
centralizó en grandes plantas de producción.
Sin embargo, el nivel de
estandarización del proceso llega a tal extremo que
empieza a simplificarse, lo
que permite delegar cada
vez más la producción nuevamente a unidades de producción más pequeñas, retornando finalmente a su
descentralización. En todo
este ciclo de descentralización-centralización-descentralización siempre se
generan nuevos modelos de
negocio capaces de producir
más valor por el dinero.
La industria de los computadores es un buen ejem-
25
26
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
plo de este ciclo: en el pasado se hacían los cálculos con
papel y lápiz, o a lo sumo con
reglas de cálculo o ábacos,
de ahí que en esa era artesanal la producción se realizaba de forma descentralizada. Con el advenimiento
de los computadores, en los
años cincuenta y sesenta, se
crearon grandes y sofisticadas máquinas que suponían
la centralización de los pro-
Con el surgimiento de las pruebas
rápidas de primera generación, se
empezó a simplificar el proceso y
se abrió la posibilidad de pasar a
la nueva etapa descentralizada del
diagnóstico in vitro.
cesos y la formación de un
grupo de expertos para manejar las nuevas y complejas máquinas. Pero luego la
tecnología siguió avanzando
y permitió el surgimiento del
microprocesador y el computador personal, mucho
más sofisticado, pero más
simple de usar, lo cual permitió nuevamente la descentralización de este proceso al
consumidor final.
El ciclo descentralización-centralización-descentralización se aplica perfectamente a la industria del
apoyo diagnóstico. En el pa-
sado, el diagnóstico in vitro
lo hacía el médico en su consultorio, por lo cual debía
contar con un microscopio
y unos equipos y reactivos
básicos para practicar mediciones muy elementales.
Cuando aparecieron equipos más sofisticados que
requerían personal experto
para su manejo, el diagnóstico in vitro se trasladó a los
laboratorios clínicos de las
instituciones prestadoras de
servicios de salud. Luego llegaron al mercado los analizadores automatizados, que
requerían mayores volúmenes de producción para ser
viables, por lo cual emergió
el laboratorio centralizado y
se aceleró el ciclo de crecimiento para buscar mayores
economías de escala. Como
consecuencia, el diagnóstico in vitro se centralizó aún
más. Pero con el surgimiento de las pruebas rápidas de
primera generación, basadas
en detección de anticuerpos
u otros marcadores biológicos de fácil acceso, se empezó a simplificar el proceso y
se abrió la posibilidad de pasar a la nueva etapa descentralizada del diagnóstico in
vitro. La progresiva simplificación de los procesos del
POCT ha permitido que una
mayor cantidad de pruebas
entren al menú de opciones
de esta industria creciente, y
se conviertan en alternativas
cada vez más factibles frente
al laboratorio central. Este
mismo proceso, aunque con
menor relevancia de las economías de escala, se observa
en el diagnóstico por imágenes y en otros métodos diagnósticos como la electrocardiografía y la espirometría.
La evolución de los modelos artesanales a los industrializados requirió cambios fundamentales en los
modelos de negocio. En el
diagnóstico in vitro, el rol del
médico cambió radicalmente, pues ahora solo se limita a ordenar unas pruebas
y a esperar los resultados
para tomar decisiones diagnósticas o de tratamiento.
Los canales de distribución
cambiaron y la forma de
facturar los servicios también cambió. En el modelo
industrializado
surgieron
procesos de apoyo cada vez
más sofisticados, tales como
los procesos de garantía de
calidad, la gestión de inventarios de insumos, o los sistemas de información. Así
mismo, el mantenimiento
de las máquinas adquirió dimensiones completamente
diferentes a las del modelo artesanal. El modelo de
prestación de las imágenes
también experimentó la centralización, aunque en menor magnitud, en centros de
diagnóstico por imágenes.
En este caso, gracias a la telerradiología se hizo posible
una mayor separación entre
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
la toma de la imagen y su
análisis, lo que permite una
menor centralización de la
toma y una mayor centralización del análisis, pues el
radiólogo puede concentrar
imágenes digitales de amplios mercados geográficos.
Del mismo modo, la evolución del actual modelo
centralizado a la nueva etapa de re-descentralización
supone cambios de otra
naturaleza en el modelo de
prestación. El solo reto de
garantizar que la operación
de los equipos por personal no experto no ponga en
riesgo la precisión diagnóstica, supone una estructura y
unos procesos muy distintos
a los actuales procesos de
garantía de calidad del laboratorio central y de los otros
métodos diagnósticos. El
mantenimiento de equipos,
la cadena de suministros, las
interfaces entre los equipos y
los sistemas de información
de los prestadores, entre
otros, son nuevos retos que
los modelos centralizados de
laboratorio e imágenes difícilmente pueden enfrentar
porque su estructura y procesos son muy diferentes.
27
2.4 ¿Cómo enfrentar
las innovaciones disruptivas?
Con frecuencia los modelos de negocio existentes
enfrentan las innovaciones
disruptivas por tres vías:
1) las ignoran o las desprecian, por considerar que tienen un desempeño inferior
(recuérdese que el primer
computador personal de
Apple era un juguete para
niños); 2) realizan acciones
activamente para impedir
su surgimiento ante la posibilidad de una disrupción; y
3) tratan de adoptarlas pero
no modificando su modelo
de negocio, sino tratando de
que la innovación se ajuste a
su modelo de negocio.
En cualquiera de estas
tres opciones será difícil
detener el avance de las innovaciones disruptivas. El
primer caso se ilustra con
el ejemplo de la fotografía
digital y la desaparición de
Kodak, la gran empresa que
ignoró el dispositivo digital
de captura de imágenes, que
había sido inventado en su
propio laboratorio de investigación y desarrollo. El segundo caso se ilustra con la
resistencia de los hospitales
generales al surgimiento de
Los modelos de negocio existentes
enfrentan las innovaciones disruptivas
por tres vías: las ignoran, impiden su
surgimiento o tratan de adoptarlas.
unidades de hemodinamia
independientes, las cuales
generaron una disrupción en
el modelo del hospital en el
que tradicionalmente se cruzan las grandes ganancias de
servicios, como la cardiología intervencionista con las
pérdidas que producen otros
servicios.47 El tercer caso se
ilustra con la reacción de las
aerolíneas tradicionales ante
la aparición de las aerolíneas
de bajo presupuesto. Como
el modelo de negocio de las
segundas era muy diferente
al de las primeras, cuando
trataron de adaptar el modelo de bajo presupuesto a su
modelo tradicional no lograron competir exitosamente
con las entrantes.48
Una cuarta forma de reaccionar a las innovaciones
disruptivas por parte de los
47. Herzlinger, R. (2007). Who killed health care? New York: McGraw Hill.
48. Porter, M. (1996). What is strategy? Harvard Business Review. November-December.
28
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
competidores en el modelo actual de una industria
dada, es creando una unidad
independiente que diseñe e
implemente su propio modelo de negocio adecuado
a la naturaleza de la nueva
tecnología, y cuya creación
no se vea entorpecida por la
necesidad de acomodarse al
modelo actual. Esta reacción
se ilustra, de nuevo, con el
El elemento más importante
para garantizar la calidad del
POCT es establecer un programa efectivo de gestión del POCT.
caso de IBM. Cuando se desarrolló el microprocesador
que haría posible el surgimiento de la industria de los
computadores personales,
IBM decidió crear una nueva
unidad de negocio independiente funcional y geográficamente de su negocio principal. Esta nueva empresa
pudo crear un nuevo modelo
de negocio que se adecuara
al nuevo producto que llevaría la industria a su fase de
descentralización y a la posterior reducción del negocio
de los mainframes y los minicomputadores. Gracias a esa
decisión estratégica, IBM
sobrevivió a la disrupción
que produjo el computador
personal.
Estas reacciones frente
a las innovaciones disruptivas se aplican con toda
relevancia a los modelos
del diagnóstico in vitro, por
imágenes y por otros tipos
de señales. En algunos casos se desprecian estas tecnologías o simplemente se
ignoran; en otros, se toman
acciones para impedir su diseminación o al menos para
retardarla. En otros casos se
trata de adoptar las tecnologías, pero acomodándolas
a los modelos de prestación
tradicionales. Sin embargo, en pocas ocasiones se ha
desarrollado un modelo de
prestación claramente diferente y que permita explotar
adecuadamente el POCT y a
la vez minimizar los riesgos
mencionados anteriormente.
La mayoría de las veces
las reacciones son del segundo y tercer tipo, y particularmente las del tercer
tipo son las que han llevado
a que emerjan la mayoría de
las actuales desventajas del
POCT. Un ejemplo claro de
esto es cuando el laboratorio
central trata de extender su
modelo de garantía de calidad a los dispositivos POCT
dentro de un hospital. Dada
la naturaleza descentraliza-
49. Lewandrowski, K.; Gregory, K. y Macmillan, D. (2011). Op. cit.
da de estos procesos, el laboratorio central encuentra
difícil adaptar un modelo de
control de calidad que está
hecho para una central de
procesamiento con altos niveles de automatización. En
las imágenes diagnósticas es
clara la preocupación de los
profesionales expertos en el
sentido de dejar en manos
no expertas la interpretación de imágenes que podría
llevar a un exceso de falsos
positivos y falsos negativos.
No en vano, algunos autores señalan que no basta
con adquirir equipos POCT,
sino que se requiere un
“programa de POCT”. Por
ejemplo, Lewandrowski et
al.49 señalan para el diagnóstico in vitro con POCT, que
“independientemente de la
sofisticación de los dispositivos POCT y los sistemas
de gestión de datos, el elemento más importante para
garantizar la calidad del
POCT es establecer un programa efectivo de gestión
del POCT”. Este programa
es un conjunto de normas y
procedimientos justamente
para garantizar la calidad
del diagnóstico, que por la
naturaleza diferente de los
dispositivos y de los procesos preanalíticos y posanalíticos, debe ser diferente al
del laboratorio central.
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
Pero en una visión estratégica mucho más amplia,
este programa debe ser un
componente clave de un
nuevo modelo de negocio,
no del mismo modelo de negocio del laboratorio central
3.
actual. Este nuevo modelo
de negocio, como se señaló anteriormente, debe ser
visto como una oportunidad
por los expertos en diagnóstico, y no como una amenaza. Esta oportunidad abre
un nuevo espectro de posibilidades para los profesionales y técnicos del diagnóstico que permanentemente
buscan soluciones de mayor
valor por el dinero.
El nuevo modelo de
negocio para el POCT
Según los argumentos planteados en las secciones anteriores, se requiere un nuevo modelo de negocio para explotar al máximo los beneficios del POCT, que se adecúe a la naturaleza de esta tecnología
disruptiva tanto en el diagnóstico in vitro como en el diagnóstico por
imágenes y por otras señales.
E
ste nuevo modelo de
negocio puede ser
creado por las instituciones existentes, siempre
y cuando se separe del modelo actual para no forzar
su acomodación al modelo
actual y limitar su potencial disruptivo. O puede ser
creado por organizaciones
completamente nuevas que
entran al mercado en un momento en que este, como se
mostró en la Introducción,
está en rápido crecimiento a
nivel mundial.
Este punto es muy importante para los actuales
trabajadores de la industria
del diagnóstico. El advenimiento del POCT debe ser
visto como una gran oportunidad para entrar en una
nueva industria que está en
pleno crecimiento, y en la
que muchos de los elementos básicos de su formación
y experiencias previas siguen siendo relevantes. La
historia de otros sectores
de la economía ha mostrado que quienes se anticipan
a esta tendencia tendrán
una mayor probabilidad de
ostentar posiciones de liderazgo en la nueva indus-
tria, mientras que quienes
se resisten a ella resultan
afectados por las disrupciones que alteran de manera
fundamental la industria
existente.
Para pensar en los posibles modelos de negocio, es necesario partir de
los modelos de prestación
de servicios de salud, pues
el diagnóstico in vitro, por
imágenes y por otras señales, es un insumo clave
para la toma de decisiones
diagnósticas y terapéuticas.
Estos nuevos modelos de
prestación representan una
29
30
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
disrupción al modelo tradicional del hospital general
y del consultorio médico, y
en la medida que las tecnologías POCT acercan más las
Las tecnologías POCT son tecnologías habilitantes, es decir, que
hacen posible nuevas modalidades
de prestación de servicios de salud.
soluciones a las necesidades,
expectativas y preferencias
del paciente, será más factible el desarrollo de modelos
de prestación innovadores.
Dicho de otro modo, las tecnologías POCT son tecnologías habilitantes, es decir,
que hacen posible nuevas
modalidades de prestación
de servicios de salud.
Con el fin de entender las
posibilidades de innovación
en modelos de prestación
3.1 Modelos de prestación
de servicios de salud
El nuevo modelo de negocio del POCT se deriva
de los nuevos modelos de
prestación de servicios de
salud. Por esta razón es necesario pensar primero en
cuáles serían estos nuevos
modelos de prestación. En
el Gráfico 1 se muestra una
representación esquemática
de las condiciones médicas,
en la cual se clasifican estas
en términos de su duración y
su costo.50
Allí se muestra claramente que hay unas condiciones discretas leves, como
la diarrea o el cuadro gripal.
50. Castaño, R. A. (2014). Op. cit.,
pp. 31-34.
El concepto de “discreto” se
refiere a que ocurre de manera aislada y por un tiempo
limitado. Hay otras condiciones que también son de
duración limitada, pero no
son leves, tales como una
fractura de radio, o una hernia inguinal. Una tercera categoría son las condiciones
agudas costosas, como un
infarto agudo del miocardio o una peritonitis. Una
cuarta categoría es la de las
enfermedades crónicas, en
las cuales la mayoría de pacientes están estables y no
consumen muchos recursos,
y una parte pequeña presenta complicaciones crónicas o
baja respuesta al tratamien-
de servicios de salud, es útil
pensar en los diferentes tipos
de condiciones médicas que
se atienden en la práctica clínica diaria, pues siguiendo la
lógica de la competencia basada en valor, los modelos de
prestación se deben definir
en términos de condiciones
médicas, y la forma como se
definan los modelos de prestación trazará el camino para
redefinir los modelos de negocio del POCT.
to, lo que las hace más costosas. Y por último, una quinta
categoría incluye la población que nunca consulta,
bien sea porque están sanos,
o porque a pesar de presentar alguna condición aguda o
crónica, leve o severa, no desean o no pueden consultar
los servicios de salud.
Estas cinco categorías de
condiciones médicas suponen modelos de prestación
diferentes. Por ejemplo,
para las condiciones discretas leves se requiere una
consulta a la que el paciente pueda llegar a la hora que
quiera, se le atienda rápidamente y no tenga regresar.
Para los eventos agudos costosos se requiere el modelo
clásico del hospital general,
en el que es necesario disponer de una amplia gama de
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
Complejidad
Gráfico 1 Clasificación de las condiciones médicas
en términos de su duración y costo
Agudas
costosas
Crónicas
costosas
Discretas
no leves
Discretas
leves
No
consultan
Crónicas
no
costosas
Duración
Fuente: Castaño, R. A., 2014
recursos para resolver todas
las posibles contingencias
que se deben enfrentar en el
manejo de este tipo de casos.
Para las condiciones discretas no leves se requieren
modelos diferentes dependiendo de si son urgentes o
no. Dentro de las no urgentes se encuentran las que
requieren procedimientos
electivos, como por ejemplo las hernias de la pared
abdominal o la miomatosis
uterina. Estas condiciones
médicas se pueden abordar
con modelos de prestación
altamente estandarizados y
separados de los hospitales,
como es el caso de las clínicas de hernias, o las clínicas
de cataratas. Para los pa-
cientes con enfermedades
crónicas se requieren modelos de gestión de la enfermedad que permitan, más allá
de hacer un buen diagnóstico y ordenar una terapia farmacológica y no farmacológica, acompañar al paciente
para mejorar su adherencia
al tratamiento, cambiar sus
hábitos, adoptar estilos de
vida saludable, autocuidarse
(lo cual incluye automonitorearse y autoajustar sus dosis de medicamentos cuando
esto es posible), y prevenir o
conjurar las exacerbaciones
o episodios agudos. Y para
todos los pacientes con cualquiera de las condiciones
mencionadas, más aquellos
individuos que no consul-
tan, se requieren modelos de
base comunitaria para hacer
tamizajes o diagnósticos, tal
como ocurre con el VIH en el
África subsahariana.
Si se cruzan las cinco categorías de condiciones médicas con los cinco niveles
propuestos por Pai et al. que
se muestran en la Tabla 3,
se puede visualizar claramente que el modelo de negocio para el POCT debe ser
diferente y además tendrá
algunas variaciones según
el escenario de atención y la
condición médica en cuestión. La Tabla 5 muestra estas combinaciones.
En los términos de la Tabla 5, los métodos diagnósticos con POCT que se pueden usar son diferentes. La
Tabla 6 muestra las posibles
pruebas que requeriría cada
variación del modelo de
negocio.
Para los eventos agudos costosos se requiere el modelo clásico del hospital general.
31
32
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
Tabla 5
Modelos de negocio para POCT según el tipo de condición médica y escenario de atención
Nivel
Escenario
de atención
1
Autocuidado
en casa
2
Tipo de condición médica
Discreta
no leve
Discreta leve
Crónica
Sano o no
consulta
Automonitoreo,
autogestión.
Comunidad
3
Centros médicos
ambulatorios de
baja complejidad
Diagnóstico
inmediato y
elección de terapia
farmacológica.
Tamizaje
oportunista.
Diagnóstico
inmediato y
elección de terapia
farmacológica.
Tamizaje oportunista.
4
Laboratorios
periféricos (no
hospitalarios)
Medición de
biomarcadores en
un solo contacto.
Medición de
biomarcadores en
un solo contacto.
Hospitales
Descartar
condiciones graves
antes de dar de alta
al paciente
en urgencias.
Medición de
biomarcadores en
menor tiempo.
5
Aguda costosa
Emergencias y
desastres, y traslado de
pacientes: diagnóstico
y monitoreo de estados
críticos.
Monitoreo,
gestión y
tamizaje.
Tamizaje.
Descartar condiciones
graves antes de referir
al paciente.
Monitoreo.
Tamizaje
oportunista.
Medición de
biomarcadores en
un solo contacto.
Medición de
biomarcadores en
menor tiempo.
Medición de
biomarcadores en
un solo contacto.
Fuente: elaboración del autor.
3.2 Elementos para el diseño de
nuevos modelos de negocio para POCT
En la construcción general de los modelos de negocio que se derivan de las
Tablas 5 y 6, es claro que
existen dos contextos muy
diferentes: el contexto del
hospital (escenario 5) y el
resto de contextos (escenarios 1 a 4). En el contexto del
hospital, el modelo de negocio debe llevar a un programa de POCT. En los demás
contextos, el modelo de negocio debe crear un programa que garantice:
•El suministro oportuno
y suficiente de insumos
y equipos de reemplazo.
Este componente implica
una red de distribución
y manejo de inventarios
hacia diversos puntos de
atención. A diferencia de
esto, en el modelo centralizado, el proveedor trae
los insumos y equipos a la
planta de procesamiento
o al centro de diagnóstico
por imágenes.
•El mantenimiento preventivo y correctivo de los
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
Tabla 6
Métodos diagnósticos con POCT según el tipo de condición médica y escenario de atención
Nivel
Escenario de
atención
1
Autocuidado
en casa
Tipo de condición médica
Discreta leve
Discreta
no leve
Comunidad
3
Centros médicos ambulatorios de baja
complejidad
Proteína
C-Reactiva,
procalcitonina
VIH, CD4, sífilis,
malaria, glicemia.
Tamizajes para
VIH, CD4, sífilis,
malaria, glicemia.
4
Laboratorios
periféricos (no
hospitalarios)
Proteína
C-Reactiva,
procalcitonina.
Exámenes
prequirúrgicos.
Hospitales
Sano o no
consulta
Crónica
INR, glicemia.
2
5
Aguda costosa
Troponina.
Dímero D, BNP.
Emergencias y traslados:
gases arteriales,
electrolitos, ultrasonido,
electro cardiografía.
INR, glicemia, CD4,
ultrasonido en gestantes.
VIH, CD4,
sífilis,
malaria,
sustancias
de abuso
en sitio de
trabajo.
Troponina,
electrocardiografía.
Perfil lipídico, glicemia,
INR, HbA1c, PlGF,
CD4, espirometría,
electrocardiografía,
ultrasonido en gestantes.
VIH, CD4,
sífilis,
malaria,
glicemia.
Perfil lipídico, glicemia,
HbA1c, PlGF, CD4.
VIH, CD4,
sífilis,
malaria,
glicemia.
Dímero D, BNP, gases
arteriales, electrolitos,
glicemia, espirometría,
electro cardiografía,
ultrasonido.
PlGF, hepatitis C
y B, espirometría,
electrocardiografía,
ultrasonido.
Fuente: elaboración del autor.
equipos. En el nuevo modelo se requiere una planeación temporal y espacial que supone un apoyo
logístico diferente al del
modelo centralizado, pues
requiere el desplazamiento del personal experto
por la red de puntos de
atención.
• La capacitación del personal no experto en diagnóstico in vitro, por imágenes
o por otras señales. Este
es uno de los mayores retos para el nuevo modelo
de POCT, pues requiere
no solamente la transferencia de conocimientos
y habilidades, sino su permanente actualización en
la medida en que aparecen
nuevos equipos y nuevos
procedimientos. La capacitación no se puede reducir a un curso corto, sino
que debe conducir a una
cultura de la medición que
se acerque lo máximo posible al nivel de los expertos en diagnóstico in vitro,
por imágenes y por otras
señales.
• La recertificación periódica de las habilidades en
las que se ha capacitado el
personal no experto, mediante verificación de estas. Una vez capacitado el
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34
Innovaciones para beneficio de los pacientes y los sistemas de salud
personal es necesario verificar periódicamente que
los conocimientos y las
habilidades se mantienen
y no se han deformado.
• Una agenda de visitas periódicas a los puntos donde se realiza POCT, para
verificar condiciones del
entorno y manejo de equipos e insumos. Lewandrowski et al. plantean
que en teoría un programa
de POCT se puede monitorear a distancia. Sin
embargo, señalan los autores que en la práctica es
La institución prestadora de servicios de salud debe tener documentada la guía de práctica clínica en la que se establece cuándo
usar un método diagnóstico con
POCT y cuándo no usarlo.
necesario realizar visitas
periódicas para verificar
ciertos aspectos de la operación que no se pueden
ver a distancia, como por
ejemplo las condiciones
ambientales de los equipos y del almacenamiento
de insumos, o los procesos
en la fase preanalítica y
posanalítica.
• Un sistema de control de
calidad y calibración de
equipos por medios inalámbricos.
• Una línea de apoyo o helpdesk para resolver problemas cotidianos en el
momento mismo que se
presenten.
• La documentación de los
procesos preanalíticos y
posanalíticos para cada
prueba.
• La implementación y operación de un sistema de
información que permita
la conectividad con los demás sistemas de información de la red prestadora,
de tal manera que se asegure que la información es
vaciada automáticamente
a la historia clínica electrónica y a otros sistemas
de información.
Por su parte, la institución prestadora de servicios de salud o el programa
responsable de actividades
en la comunidad, debe tener documentada la guía de
práctica clínica en la que
se establece cuándo usar
un método diagnóstico con
POCT y cuándo no usarlo.
Esto con el fin de evitar la
sobreutilización y la subutilización, las cuales demeritan el desempeño del POCT.
Lewandrowski et al. plantean un programa de POCT
basado en su experiencia en
el manejo de una red con 98
sitios en los que se realizan
pruebas de diagnóstico in
vitro, de los cuales 58 son
intrahospitalarios, 31 ambulatorios, y 5 en sitios de
procedimientos especiales.
Los autores reconocen la naturaleza diferente de estas
tecnologías y, por lo tanto,
la naturaleza diferente de las
estructuras y procesos para
soportarlas. Pero aun así,
plantean un modelo que se
desarrolla sobre la base de
un modelo de laboratorio
clínico tradicional. El modelo propuesto tendría un desempeño mucho mejor si se
desarrollara independientemente del modelo del laboratorio central, y esta misma
lógica se aplica al diagnóstico por imágenes y por otras
señales.
Desde el punto de vista
del modelo de prestación
de la institución prestadora, también se identifican
elementos clave que determinan el modelo de negocio
del POCT. En un consultorio
de nivel básico, que en su
mayoría debe resolver condiciones médicas discretas
leves, no se justifica tener un
panel extenso de equipos en
cada punto de atención, sino
más bien centralizar algunos
de ellos en puntos de mayor
tráfico en los que se puedan
explotar las economías de
escala de estos equipos. Esto
iría en contravía de la lógica
planteada de disminuir el
número de contactos, pero, a
menos que la disponibilidad
a pagar de los pagadores o
de los pacientes sea suficiente para cubrir los costos de la
DIAGNÓSTICO RESOLUTIVO Y POCT
capacidad ociosa de equipos
para pruebas de baja rotación, es más eficiente que el
paciente vaya a consulta a
un centro de mayor volumen
donde se le podrá realizar su
prueba en el mismo contacto. Esto es más factible en
las grandes ciudades donde
los costos de transporte son
más bajos.
En los programas de
atención integral de enfermedades crónicas, el modelo de prestación se basa en
alinear la mayor cantidad
posible de componentes del
servicio, sin que ello necesariamente lleve a tener excesos de capacidad que hagan
más costoso el modelo de
atención. En este contexto,
el uso de pruebas POCT es
claro, aun si no se garantiza
una utilización a escala óptima del equipo, pues los beneficios se miden de acuerdo
con el costo anual de cada
paciente, reducciones en
hospitalizaciones y visitas
a urgencias evitables y en
complicaciones crónicas, y
no con el costo promedio por
prueba.
Conclusiones
El POCT es un conjunto de tecnologías que hacen posible
diseñar innovaciones disruptivas en los modelos de prestación de servicios de salud, por su contribución a mejorar la
resolutividad del diagnóstico. Para el logro de estas disrupciones es necesario que el POCT esté soportado por nuevos
modelos de negocio que son diferentes al modelo de negocio
actual del apoyo diagnóstico, basado en la centralización y
las economías de escala.
Estos nuevos modelos de negocio deben ser capaces de
generar más valor por el dinero, pero con base en el costo y
los resultados del ciclo completo de atención de una condición médica, y no con base en la comparación de los costos
de la prueba.
El POCT es un conjunto de tecnologías que hacen posible diseñar innovaciones disruptivas
en los modelos de prestación de
servicios de salud, por su contribución a mejorar la resolutividad
del diagnóstico.
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Este trabajo fue financiado por Alere.
El autor es el único responsable de su contenido.