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GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y
PREVENCIÓN DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES
COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES NOSOCOMIALES
HOSPITAL INFANTIL DE TAMAULIPAS
2010
Comité Para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales CODECIN
Hospital Infantil de Tamaulipas
ÍNDICE:
Pagina
Introducción infecciones nosocomiales
2
Neumonía Nosocomial
4
Prevención neumonía nosocomial
9
Infección de Vías Urinarias nosocomial
13
Prevención de infección
Urinarias nosocomial
de
Infección Relacionada a Catéter
Vías 16
19
Prevención Infección Relacionada a 25
Catéte
Infección de Herida Quirúrgica
29
Prevención de Infección de Herida 37
Quirúrgica
Manejo
antibiótico
del
paciente
oncológico febril
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Hospital Infantil de Tamaulipas
INTRODUCCIÓN
Infecciones nosocomiales: Son infecciones que se adquieren dentro del hospital y que
no estaban presentes o incubando al momento del ingreso.
El termino nosocomial deriva de los vocablos griegos nosos (enfermedad) y Komeion
(cuidar) o Nosokomein (Hospital).
La infección adquirida dentro de un recinto hospitalario abarca al menos 2,500 años de
historia médica. Las primeras instituciones dedicadas al cuidado de los enfermos se
originan alrededor de 500 años antes de Cristo en la mayoría de civilizaciones conocidas,
principalmente en la India, Egipto y Grecia. En esos primeros centros, las condiciones
higiénicas giraban en torno a conceptos religiosos de pureza ritual. El primer escrito que
contiene consejos sobre cómo construir un hospital es el texto sánscrito CharakaSemhita, del siglo IV antes de la era cristiana.
El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su
origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. En 1740
Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes acerca de la infección
nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la
masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico”
El estudio clásico de Semmelweis de fiebre puerperal en un Hospital de Viena a mediados
del siglo XIX, Semmelweis notó que los recién nacidos y sus madres en la primera
división del Hospital (lugar donde llegaban los estudiantes de medicina procedentes de la
sala de autopsia y atendían a las madres en trabajo de parto) tenían mayor porcentaje de
infecciones que los pacientes de la segunda división (lugar donde las madres eran
atendidas por parteras).
En la era de Semmelweis el estreptococo beta hemolítico del grupo A era el causante de
la mayoría de las infecciones nosocomiales. Durante los próximos 50 a 60 años los cocos
Gram positivos como estreptococos y S. aureus fueron los causante de la mayoría de las
infecciones nosocomiales.
Fue hasta principios del siglo XX cuando se empezaron a implementar diferentes
intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales.
El control de infecciones nosocomiales quedo formalmente establecido en los Estados
Unidos en la década de los 1950´s durante el brote de infección por Staphylococcus
aureus en neonatos hospitalizados.
En los años 1970´s los bacilos Gram negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa
y enterobacterias se volvieron sinónimos de infecciones nosocomiales.
A finales de 1980´s los antibióticos efectivos contra bacilos Gram negativos dieron un
breve respiro. Durante este tiempo emergieron los S. aureus meticilino resistentes,
enterococos resistentes a vancomicina.
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En los 1990´s los tres principales cocos Gram positivos S. epidermidis, S. aureus y
Enterococcus sp. ocasionaron el 34% de las infecciones nosocomiales en E.E.U.U. y los
4 bacilos Gram negativos E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae y Enterobacter sp. el
30% de las infecciones nosocomiales.
En hospitales pediátricos al igual que en adultos las unidades de cuidados intensivos tiene
las tasas más altas de infecciones nosocomiales. Los recién nacidos son el grupo de edad
más afectado.
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NEUMONÍA NOSOCOMIAL
INTRODUCCIÓN
Las neumonías nosocomiales (NN) representan una de las principales causas de
infección nosocomial. La literatura internacional refiere que a esta causa corresponde un
10%-20% de las infecciones nosocomiales. Como todas las infecciones nosocomiales la
NN aumenta la morbi-mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y, por tanto, de un
incrementa los costos de atención.
La neumonía nosocomial se define como aquella infección del parénquima pulmonar que
se desarrolla durante la estancia hospitalaria, que no se encontraba presente ni en
periodo de incubación antes del ingreso al hospital, generalmente se estima un periodo de
72 horas, aunque esta puede ser tan temprana como en las primeras 24 horas en el caso
de broncoaspiración. En el caso del paciente que es egresado del hospital, no está bien
definido el tiempo para considerar neumonía nosocomial, la mayoría de los autores
establecen 5 días posteriores al egreso, pero otros mencionan hasta un periodo de 15
días.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), se entiende como la neumonía
que se presenta en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica a través de un tubo
endotraqueal o cánula de traqueostomía, después de un período mínimo de 48 horas de
intubación o que es diagnosticada en las siguientes 72 horas posteriores a la extubación.
PATOGENIA
La neumonía nosocomial se adquiere a través de tres mecanismos: la aspiración, la
inhalación de aerosoles y la diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis. Sin
embargo, la microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o están presentes
en el estómago se considera el mecanismo más importante. La flora orofaríngea normal
está formada principalmente por cocos grampositivos. La colonización de la orofaringe por
bacilos gramnegativos nosocomiales y cocos grampositivos multirresistentes se
incrementa en forma directamente proporcional al tiempo de hospitalización y alcanzaría
una prevalencia del 60%-75% en enfermos críticos ingresados en unidades especiales.
En el enfermo ventilado, microorganismos prevalentes en la comunidad, como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Chlamydia pneumoniae serían
causas menos frecuentes, e incidirían principalmente en las neumonías nosocomiales de
aparición temprana.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico de neumonía, per se, no es un criterio aceptable para el diagnóstico
de neumonía nosocomial.
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Durante la evaluación de un paciente con sospecha de neumonía, es importante distinguir
los cambios en el estado clínico debidos a otras condiciones, como síndrome de distress
respiratorio, atelectasias, enfermedad de membrana hialina, enfermedad pulmonar
crónica, infartos de miocardio, embolismo pulmonar etc.
En algunos pacientes el diagnóstico de neumonía nosocomial puede ser relativamente
obvio si se f0undamenta en signos, síntomas y una radiografía de tórax concordante. Sin
embargo, condiciones no infectológicas (por ejemplo edema pulmonar o insuficiencia
cardíaca congestiva) pueden simular la presentación de una neumonía. En estos casos
más dificultosos, se deben examinar series de placas radiográficas a fin de separar
causas infecciosas de las no infecciosas.
La neumonía puede tener una progresión rápida pero no puede resolverse rápidamente.
Los cambios radiográficos de una neumonía pueden persistir por semanas.
Consecuentemente, una resolución radiográfica rápida (<5 días) sugiere que el paciente
no tiene neumonía, y que se trata de un proceso no infeccioso.
El diagnóstico de neumonía en el paciente inmunocomprometido puede dificultarse por no
presentarse con síntomas o signos habituales.
La aparición aislada de esputo purulento o cambios en el carácter del mismo no es
significativa, en cambio la persistencia del mismo >24 horas puede ser más indicativa del
inicio de un proceso infeccioso. Cambios en las características del esputo se refieren a
cambios en color, consistencia, olor y cantidad.
Diagnóstico microbiológico
En la evaluación de pacientes intubados, debe realizarse con mucha cautela la distinción
entre colonización traqueo bronquial, infecciones de vías respiratorias altas y neumonía
de inicio temprano.
Muestras de secreción respiratoria traqueal o bronquial se consideran válidas para cultivo
si provienen de tráquea o bronquios y contienen 25 o más neutrófilos y 10 o menos
células epiteliales, por campo de bajo aumento (x100) (Criterios de Washington). Por lo
anterior los cultivos obtenidos de muestras que no cumplan con estos criterios deberán
ser tomadas con cautela, recordando que son obtenidas de un medio no estéril y muy
seguramente colonizado como lo es la cánula endotraqueal, por lo que no se podría
afirmar que el microorganismo aislado sea el agente causal de la neumonía.
Un aspirado endotraqueal es una muestra con alta probabilidad de contaminación.
Microorganismos aislados en esputo solo se considerarán como probables patógenos.
Un microorganismo se considera como agente etiológico definitivo cuando es aislado de
sangre, líquido pleural, o material obtenido por punción pulmonar.
Criterios diagnósticos radiológicos, clínicos y laboratoriales
nosocomial.
de neumonía
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a. Radiología: 2 o más radiografías seriadas con al menos uno de los siguientes
hallazgos:
- Infiltrado nuevo, progresivo o persistente
- Consolidación
- Cavitación
- Neumatoceles en menores de 1 año de edad
b. Signos, síntomas y datos de laboratorio:
Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes hallazgos (componentes de
los criterios de definición de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
•
•
•
•
Temperatura central > 38.5°C o < 36°C (o temperatura rectal >38oC por al menos
30 minutos habiéndose descartado causa de sobrecalentamiento extrínseco, ej,
arropamiento exagerado)
Taquicardia (sin causa clínica evidente) definida como una frecuencia cardiaca
arriba de 2DS para la edad y persistente (por lo menos durante 30 a 60 minutos) o
bradicardia en niños < 1 año (sin causa clínica evidente) definida como una
frecuencia cardiaca <percentil 10 para la edad (en ausencia de estímulo vagal,β bloqueadores o cardiopatía congénita)
Taquipnea definida como una frecuencia respiratoria >2DS para la edad o
requerimiento de ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado a
enfermedad neuromuscular subyacente o secundaria a anestesia general
Leucocitosis (o bandemia > 10%) o leucopenia para la edad
Y al menos 2 de los siguientes hallazgos:
•
•
•
•
Expectoración purulenta de inicio reciente, o cambios en las características del
esputo, o aumento en las secreciones respiratorias, o incremento en las
necesidades de aspiraciones endotraqueales.
Inicio o empeoramiento de la tos, o de los datos de dificultad respiratoria.
Estertores (sibilancias y/o roncus en menores de 1 año)
Empeoramiento del intercambio de gases sanguíneos: Índice de Oxigenación > 3 o
caída del mismo con relación a mediciones previas y/o Índice de Kirby < 300 o
caída del mismo con relaciones a determinaciones previas. Ambas
determinaciones indican un empeoramiento de la función respiratoria.
ETIOLOGIA
La ventilación mecánica condiciona al huésped a una serie de factores (disminución del
reflejo de la tos, disminución de la depuración mucosa por el epitelio respiratorio,
barotrauma, toxicidad por oxígeno, etc) que habitualmente no se hallan presentes en el
paciente no ventilado, lo cual tiene implicancias en la etiología de la neumonía. Por otra
parte, los pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos están expuestos a otros
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factores de riesgo que determinan una etiología diferente. Así por ejemplo, la exposición a
aerosoles de personal sanitario o visitantes hace que gérmenes habitualmente causales
de neumonía comunitaria tengan una importancia mayor que en el paciente intubado en
terapia intensiva.
Las neumonías nosocomiales se pueden clasificar con base en 3 parámetros: a) su
relación con ventilación asistida, asociada a ventilador o no asociada a ventilador b)
tiempo de aparición, de inicio temprano < de 5 días de internamiento o de inicio tardío >
de 5 días y c) gravedad, grave o no grave. Basado en las 3 variables anteriores se podrá
clasificar al paciente en bajo riesgo o alto riesgo, ello orientará a la posible etiología y por
lo tanto al tratamiento antibiótico empírico a establecer.
Se define como una neumonía nosocomial grave cuando se hallan presentes uno o más
de los siguientes signos o síntomas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Datos de dificultad respiratoria: manifestados por taquipnea y la utilización de
músculos accesorios de la respiración
Índice de Kirby menor a 300
Necesidad de intubación orotraqueal y soporte ventilatorio invasivo o no
invasivo, NO ELECTIVOS o por apnea.
Incapacidad para mantener una SatO2 >90% con FiO2 > 50%
PCO2 > 65 mmHg o un aumento mayor a 20 mmHg con relación a mediciones
previas.
Progresión radiográfica o cavitación en <48 Hr.
Afección multilobar.
Evidencia de Sepsis, Sepsis Grave o Choque séptico
disfunción multiorgánica
Pacientes de bajo riesgo:
Son aquellos que no presentan una enfermedad grave, no tienen patología ni tratamiento
de base que se asocie a inmunosupresión, no han estado hospitalizados ni han recibido
antibioterapia recientemente y desarrollan la neumonía antes del 5º día de hospitalización,
estos pacientes tienen bajo riesgo de adquirir bacterias resistentes y la etiología asociada
se considera la misma que se presenta en la neumonía adquirida en la comunidad,
principalmente Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae tipificables o no
tipificables, además de bacilos Gram negativos entéricos Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp y Proteus spp. (grupo EKEP) este grupo de
microorganismos se considera potencialmente infectante en cualquiera de los grupos, por
lo que se los conoce también como microorganismos del grupo “core”. En el caso de
neumonía asociada a ventilador hay que considerar Staphylococcus aureus.
Pacientes de alto riesgo:
En este grupo se incluyen a los pacientes inmunocomprometidos bien sea por
enfermedad de base o tratamiento inmunosupresor, pacientes que hayan recibido un
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esquema antibiótico de amplio espectro recientemente, también incluye los casos de
neumonía de inicio tardío (> 5 días) y neumonía grave, sin importar si este asociada o no
a ventilador, en estos casos siempre hay que considerar Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus como probable etiología.
Hay que considerar bacterias anaerobias en ambos grupos en el caso de
broncoaspiración.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El tratamiento antibiótico empírico estará basado en la clasificación del paciente como de
bajo o alto riesgo:
Grupo I: bajo riesgo no asociada a ventilador:
Cefotaxima 150 mg/kg/dia IV cada 8 hrs o ceftriaxona 75 mg/kg/día IV cada 12 horas
Grupo II: bajo riesgo asociada a ventilador:
Cefotaxima 150 mg/kg/dia IV cada 8 hrs o ceftriaxona 75 mg/kg/día IV cada 12 horas +
dicloxacilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas
Grupo III: pacientes de alto riesgo:
Ceftazidima 150 mg/kg/dia IV cada 8 horas + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas.
Considerar en aquellos pacientes que hayan recibido ceftazidima recientemente o que su
gravedad no permita la espera de un aislamiento ni observar su evolución clínica
(especialmente pacientes inmunocomprometidos) el uso cefepima o meropenem
Considerar clindamicina ante la sospecha de broncoaspiración, trimetoprimsulfametoxazol en pacientes con neutropenia prolongada o inmunodeficiencia celular.
El uso de vancomicina deberá estar reservado para aquellos pacientes con aislamiento de
S. aureus resistentes a la oxacilina.
Duración del tratamiento antibiótico:
El tiempo de tratamiento de la NN debe tener una duración de 10 a 14 días, aunque si la
evolución clínica es buena una pauta de 8 días de duración es suficiente. Para agentes
etiológicos multirresistentes, se requiere no menos de 14 días de tratamiento.
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MEDIDAS PREVENTIVAS PARA
ASOCIADA A VENTILADOR
REDUCIR
NEUMONÍA
NOSOCOMIAL
Grado de recomendación y Nivel de evidencia (U.S. Preventive Services Task Force
USPSTF/ Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)
Grado de recomendación
A buena evidencia para soportar la recomendación
B moderada evidencia para soportar la recomendación
C pobre evidencia para soportar la recomendación
Nivel de evidencia
I Evidencia de > 1 estudio controlado, aleatorizado
II Evidencia de > 1 estudio clínico bien diseñado, sin aleatorización; estudios analíticos
de cohortes o casos y controles (preferiblemente de >1 centro); de múltiples series; o con
resultados contundentes de experimentos no controlados.
III Evidencia de opiniones de respectivas autoridades, basados en experiencia clínica,
estudios descriptivos, o comités de expertos.
Clasificación de las recomendaciones según su nivel evidencia (Centers for Disease
Control and Prevention CDC/ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
HICPAC)
Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente
apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados.
Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces
por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control
de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias
sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos.
Categoría II Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las
recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos
sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos
hospitales, pero no a todos.
ANTES DE LA INTUBACION
•
Educar a los trabajadores hospitalarios acerca de la neumonía nosocomial y los
procedimientos de control de dicha complicación. Categoría IA, A-II
•
Creación de un grupo de trabajo en la Unidad compuesto por personal médico,
enfermería y auxiliares encargado de: Categoría IA
• Puesta en marcha y actualización del protocolo para la prevención de la
Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
• Revisar periódicamente la incidencia de NAVM, organismos causantes
y patrones de resistencia de tales microorganismos.
• Transmitir y explicar al personal que se incorpore a la Unidad de
las medidas encaminadas a la prevención de la NAVM.
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DURANTE EL PERIODO DE VENTILACIÓN MECÁNICA
En el paciente
.
• Usar ventilación no invasiva cuando sea posible. Categoría B-III
•
Reducir al máximo la duración de la ventilación mecánica. Categoría IB
•
Mantener al paciente en posición semi-sentado (30 a 45°) a menos que exista una
contraindicación. Categoría IB, B-II
•
Evitar sobredistensión gástrica. Categoría IB
•
Evitar extubaciones no planeadas y re intubación
•
Retirar de los pacientes la alimentación enteral discontinua y los accesorios tales
como, tubos endotraqueales, traqueostomía y/o de nutrición enteral (oro o
nasogástrica o yeyunal), tan pronto como las indicaciones clínicas para su uso
estén resueltas. Categoría IB.
•
Si no hay contraindicaciones para la manipulación, elevar la cabeza un ángulo
de30-45 º respecto al plano de la cama en los pacientes de alto riesgo de
neumonía por aspiración, tales como los pacientes sometidos a ventilación
mecánica y/o que tienen colocado una sonda enteral. Categoría IB.
•
Valorar de forma rutinaria la motilidad intestinal del paciente (auscultando los
ruidos intestinales y midiendo el volumen gástrico residual o el perímetro
abdominal), ajustando el ritmo y el volumen de alimentación enteral para evitar la
regurgitación. Categoría IB.
•
No hay recomendaciones sobre la administración de alimentación enteral continua
o intermitente. Asunto sin resolver.
•
Durante la extubación o antes de recambiar el tubo endotraqueal y asegurarse de
que no existan secreciones. Categoría IB.
En el equipo y material
•
No esterilizar o desinfectar de forma rutinaria el interior de los ventiladores.
Categoría IA
•
No reutilizar un equipo o accesorio que es fabricado para un solo uso, a menos
que los datos muestren que reutilizando el equipo o los accesorios no produce una
amenaza para el paciente, es costo-efectiva y no afecta a la integridad estructural
o funcional del equipo. Categoría IB
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•
Secar y desechar periódicamente las condensaciones que se acumulan en los
tubos del ventilador, teniendo precaución que las condensaciones no fluyan hacia
el paciente. Categoría IB.
•
Usar agua estéril para llenar los humidificadores. Categoría II.
•
Usar sólo líquidos estériles para las nebulizaciones, y administrarlos de forma
aséptica. Categoría IA.
•
Si se emplea un sistema de succión abierto, usar catéter de un solo uso estéril.
Categoría II
•
Si la sonda de aspiración se va a reintroducir en el tracto respiratorio inferior del
paciente, usar únicamente solución estéril para remover las secreciones con la
sonda de succión. Categoría IB.
•
Verificar de forma rutinaria la correcta colocación de la sonda de alimentación.
Categoría IB.
•
No hay recomendación sobre las preferencias en el tipo y su colocación de sondas
para alimentación, por ejemplo: sonda yeyunal o sondas colocadas distalmente al
píloro. Asunto sin resolver.
Medidas de higiene y protección
•
Usar guantes para manipular las secreciones respiratorias u objetos contaminados
con secreciones respiratorias de algún paciente. Categoría IA.
•
Cambiarse de guantes y lavarse las manos entre pacientes, después de manipular
secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones de un paciente
y antes de contactar con otro paciente, objeto o superficie ambiental. Categoría IA.
•
Usar bata cuando se prevea que se va a manchar con secreciones respiratorias de
un paciente, y cambiarla después de ese contacto y antes de proporcionar
cuidados a otro paciente. Categoría IB
MEDIDAS NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA
•
Descontaminación digestiva selectiva. Asunto sin resolver
•
Eliminación de profilaxis de hemorragia digestiva alta, a fin de mantener la acidez
gástrica o acidificación rutinaria. Asunto sin resolver
•
Recambio del circuito respiratorio y el humidificador de un respirador
rutinariamente. Asunto sin resolver
•
Uso de antimicrobianos aerolizados para erradicar
potencialmente patógenos de la vía aérea. Categoría B-III
microorganismos
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•
Intubación nasotraqueal por sobre la orotraqueal
•
Uso de sondas de alimentación nasoduodenales por sobre los nasoyeyunales en
pacientes con VM.
•
Aspiración de secreciones con sistemas de aspiración con circuito cerrado por
sobre los sistemas abiertos.
•
Uso de filtros bacteriológicos interpuestos en los circuitos del respirador. Categoría
IB
MEDIDAS INEFECTIVAS
•
No hace falta realizar cultivos de muestras de forma rutinaria a los pacientes o
accesorios usados para terapia respiratoria, analizadores de función pulmonar o
respiradores de anestésicos inhalados. Categoría IA
•
Esterilización de circuitos internos del respirador. Categoría IA
•
Uso de profilaxis antibiótica para prevenir neumonía. No administrar
antimicrobianos sistémicos de forma rutinaria para prevenir la neumonía
nosocomial. Categoría IA.
•
Uso de aire filtrado en la unidad de cuidados intensivos.
REFERENCIAS:
1.- O.C. Tablan, L.J. Anderson, R. Besser, C. Bridges, R. Hajjeh. Guidelines for preventing healthcare--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004 Mar 26;53 (RR-3):1-36.
2.- S.E. Coffin, M. Klompas, D. Classen. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in
Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S31–S40
A.M. Elward. Pediatric ventilador-associated penumonia. Concise reviews of pediatric infectious
diseases. Pediatr Infect Dis J 2003;22:443-446
3.- A.M. Elward, D.K. Warren, V. Fraser. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive
care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics 2002;109:758-764
4.- CDC. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia, MMWR Recommendations and
Reports 1997 / 46 (RR-1);1-79
5.- J.F. Mulet, B.O. Rodríguez, J. A. Peña. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la Asociación
Española de Pediatría: Neumología. Neumonía nosocomial. 2008. Disponible en
www.aeped.es/protocolos/
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS NOSOCOMIAL
La infección de vías urinarias se define como la colonización, invasión y multiplicación,
en la vía urinaria, de microorganismos patógenos
Las infecciones nosocomiales de vías urinarias son consecuencia casi invariablemente de
la manipulación del tracto urinario, encontrándose que un 75 - 90% de los casos se deben
al empleo de sonda vesical.
Esto constituye no solamente un problema por la morbilidad y mortalidad que causan, sino
también por el aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de hospitalización que
conllevan.
El catéter vesical es una gran ayuda diagnóstica, monitorización y es esencial para aliviar
la obstrucción al flujo urinario y evitar la lesión del riñón, por lo cual, su uso va en
aumento, estimándose que más del 10% de todos los enfermos ingresados en un hospital
son cateterizados en algún momento de su evolución y la tercera parte por más de un día.
PATOGENIA
Normalmente se poseen mecanismos de defensa efectivos para prevenir la colonización e
infección urinaria, dentro de los cuales están la flora periuretral normal, mecanismos de
defensa de la vejiga y factores urinarios como la acidez, osmolaridad, inmunoglobulinas y
el flujo urinario; sin embargo muchos de estos mecanismos de defensa son eliminados en
presencia de un catéter urinario. El catéter urinario y la presencia de factores de riesgo
predisponen a la colonización urogenital con flora entérica, bacterias patógenas en el área
periuretral, o microorganismos procedentes del ambiente del hospital.
Dentro de la patogénesis de la infección urinaria se reconoce a la adherencia como un
paso previo al establecimiento de la infección, sirviendo el catéter, en su luz y en sus
paredes externas como soporte físico que facilita la proliferación bacteriana.
Los microorganismos ingresan en alguna de dos formas; contaminación extra o
intraluminal.
La contaminación extraluminal puede ocurrir tempranamente por inoculación directa al
momento de insertar la sonda urinaria, o por organismos que ascienden del perineo por
acción capilar en la mucosa contigua a la superficie externa del catéter.
La contaminación intraluminal ocurre por reflujo de microorganismos que tienen acceso al
catéter desde el sistema recolector o la bolsa de drenaje.
Una vez colocada la sonda urinaria existe una colonización de los catéteres en un 3%
su longitud por día dependiendo del tipo de sistema usado, lo cual determina que
aproximadamente 4 días en sistemas abiertos y en 30 días con sistemas cerrados
presenten bacteriurias significativas lo cual no necesariamente se traduce en infección
vías urinarias.
de
en
se
de
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ETIOLOGÍA
Las enterobacterias son los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en
caso de infección asociada a catéter vesical donde predomina E. coli
Escherichia Coli representa aproximadamente entre 25 y 35% de los casos en niños.
Diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Citrobacter, Serratia marcenses, Enterobacter y con menor frecuencia otras
enterobacterias constituyen los Gram negativos causales más frecuentes de infecciones
nosocomiales del tracto urinario.
Gran parte de estas infecciones en niños son causadas por Gram positivos principalmente
Enterococcus sp. y Staphylococcus sp. asociándose con el sondeo el S. epidermidis
Hasta la década de los ochenta la mayor parte de los aislamientos correspondían a E.
Coli seguida de Pseudomonas aeruginosa, a partir de 1990 se ha incrementado la
proporción de aislamiento de Cándida sp, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp. y en
menor proporción E. Cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo, cambios que se
deben en parte a la presión selectiva ejercida por la creciente utilización de antibióticos de
amplio espectro.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico:
La infección nosocomial del tracto urinario es difícil de establecer, los criterios clínicos
están sujetos a varias interpretaciones y los síntomas son mínimos, puesto que muchas
veces se presenta en pacientes debilitados, con ausencia de fiebre, sin dolor suprapúbico
y/o en flanco, además, el catéter vesical hace que la disuria y la urgencia miccional pasen
desapercibidas y la piuria, en pacientes cateterizados, no es específica y, por sí sola, no
confirma el diagnóstico de infección del tracto urinario.
No existe ninguna manifestación clínica específica de la sepsis urinaria y la gravedad y
sintomatología son muy variables, unas veces todo el cuadro clínico está matizado por la
enfermedad urológica, otras veces, por el contrario, el paciente desarrolla choque, estupor
y la sintomatología urinaria pasa inadvertida, en el caso más característico, el paciente
con catéter urinario, o tras una manipulación urológica, desarrolla súbitamente un cuadro
de fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, hipotensión y estupor.
Por esto el diagnóstico requiere una alta sospecha y correlación entre la clínica y el
laboratorio, relacionando los signos y síntomas del paciente con el urocultivo y el
sedimento urinario, siempre descartando otros focos potenciales de infección.
Diagnóstico por laboratorio
Cuando existe sospecha de infección nosocomial urinaria, se debe realizar: examen
general de orina, tinción de Gram de orina sin centrifugar, urocultivo con recuento de
colonias y exámenes auxiliares, como biometría hemática, que podría mostrar
leucocitosis, neutrofilia y/o bandemia.
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Urocultivo: Es la prueba diagnóstica concluyente de la infección de vías urinarias desde
que Kass definió como urocultivo positivo el hallazgo de por lo menos 100,000 UFC/ml de
un mismo patógeno, sin embargo cuando la infección de vías urinarias es nosocomial un
recuento superior a 10,000 UFC debe ser considerado y correlacionado con el
microorganismo aislado, el estado clínico del paciente, método de recolección de la
muestra y otros datos como leucocitosis y bandemia. La variedad microbiológica de los
gérmenes exige incubaciones más prolongadas
El cultivo de punta de sonda urinaria no se considera un método diagnóstico de infección
de vías urinarias, por lo que deben evitarse este tipo de cultivos
Uroanálisis: La piuria está presente en casi todos los casos de IVU sintomática. Se define
piuria como la presencia de 10 o más leucocitos por campo en orina centrifugada. Este
hallazgo se asocia con recuentos de por lo menos 100.000 UC/ml en 30-50% de los
casos. Con respecto a la bacteriuria los frotis de orina no centrifugada han demostrado
ser de mayor precisión con respecto a la predicción de urocultivos positivos.
La valoración de nitritos urinarios es una forma rápida y eficaz para detectar la presencia
de bacterias en el tracto urinario. Un recuento mayor o igual a 100,000 UFC se relaciona
en un 44% con la presencia de nitritos positivos. El nitrito es producido por la acción de la
enzima bacteriana nitrato reductasa sobre los nitratos provenientes de la dieta, pueden
producirse falsos negativos cuando el germen implicado carece de la enzima, sobretodo
Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., Pseudomona ssp.
El uroanálisis si bien no es el estándar de oro para el diagnóstico de infección de vías
urinarias, si es una herramienta útil, practica y rápida, que correlacionado con el estado
clínico del paciente permite establecer un tratamiento antibiótico empírico con diagnóstico
de sospecha en espera del resultado de urocultivo el cual puede demorar de 24 a 72
horas.
TRATAMIENTO
Cuando la infección de vías urinarias está relacionada con el uso de sondas, como en
todas las infecciones asociadas a un dispositivo el tratamiento definitivo consiste en el
retiro del dispositivo en este caso la sonda urinaria.
El tratamiento antibiótico debe estar dirigido de acuerdo a la susceptibilidad del
microorganismo aislado.
El tratamiento antibiótico empírico debe tratar de cubrir la mayoría de los posibles
microorganismos involucrados, sin embargo ningún tratamiento empírico puede cubrir a
todos ellos.
Pacientes con sonda vesical y bacteriuria asintomática:
El tratamiento antimicrobiano en estos pacientes no se recomienda, pues es muy alto el
riesgo de súper infecciones por microorganismos resistentes. Se valorará el retiro de la
sonda y monitorización del estado clínico, uroanálisis y urocultivo.
El tratamiento antimicrobiano no está recomendado para pacientes con catéter vesical
permanente y bacteriuria asintomática pues este solo suprimiría de forma transitoria la
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bacteriuria y no tiene efectos a largo plazo para erradicar la colonización bacteriana e
induce la selección de cepas mutantes resistentes a antibióticos
Pacientes con sonda vesical y bacteriuria asintomática persistente:
En la mayoría de los pacientes con sonda vesical y que presentan bacteriuria
asintomática, esta se resuelve espontáneamente sin ninguna complicación clínica al
retirar el catéter vesical; sin embargo, aquellos pacientes que persisten con bacteriuria
después de retirado la sonda vesical tienen un riesgo mayor de presentar infección
urinaria en los próximos 30 días por lo tanto se recomiendan tratar estas bacteriurias
persistentes en pacientes recientemente cateterizados con cursos cortos (3 a 5 días) de
antimicrobianos a los que sean sensibles el microorganismo aislado.
.
Pacientes con sonda vesical con bacteriuria y sintomáticos:
En estos pacientes que presentan fiebre y datos clínicos de bacteriemia se deben
descartar otros sitios de infección con toma de hemocultivos. Se instaurará la terapia con
antibióticos, iniciando con su administración parenteral hasta alcanzar estabilidad clínica.
En caso de contar con un microorganismo aislado el tratamiento será dirigido, en caso de
necesidad de tratamiento empírico si la función renal lo permite se podrían usar
aminoglucósidos y se continuaran o cambiaran según el antibiograma
En pacientes con larga estancia hospitalaria, daño en la función renal, inmuno
comprometidos o sometidos a esquemas antibióticos anteriores se podrá optar por una
cefalosporina de 3era generación como Ceftriaxona hasta contar con un aislamiento y
sensibilidad, y así dirigir el tratamiento antibiótico
En pacientes con cateterización permanente y/o tratamientos repetidos de antibiótico
pueden cursar con infecciones por Candida sp. por lo que habrá de realizar búsqueda
intencionada de blastoconidias y pseudohifas o pseudomicelios, y en su caso instaurar
tratamiento empírico con fluconazol.
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MEDIDAS PARA PREVENIR INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RELACIONADAS CON
SONDA URINARIA
PREVIO A LA COLOCACIÓN
•
Proveer al personal involucrado guías escritas sobre el uso de sonda urinaria, sus
indicaciones, inserción y mantenimiento. A-II
•
Las indicaciones de sonda uretral son limitadas incluyendo las siguientes:




En el perioperatorio de procedimientos quirúrgicos seleccionados
Medición del gasto urinario en pacientes críticos
Manejo de la retención urinaria aguda y obstrucción urinaria
Asistencia en pacientes con ulceras por presión incontinentes
•
Asegurarse que solo personal entrenado inserte una sonda urinaria A-III
•
Asegurarse de contar con todo el material necesario para realizar una inserción
aséptica A-III
•
Implementar un sistema de documentación con la siguiente información en el
expediente del paciente: indicación para sonda urinaria, fecha y hora de
colocación, persona que la colocó, fecha y hora de su retiro A-III
•
Colocar sonda urinaria solo cuando sea necesario y retírela lo antes posible una
vez que el paciente ya no tenga indicación de permanecer con la sonda A-II
•
Considere otros métodos como cateterización intermitente cuando sea apropiado
A-I
DURANTE LA COLOCACIÓN
•
Realice lavado de manos antes de la inserción de la sonda e inmediatamente
después de manipular la sonda o el sistema. A-III
•
Use material estéril (guantes, lubricante, gasas), una solución estéril o solución
antiséptica para la limpieza del meato urinario. A-III
•
Use una sonda que permita un adecuado drenaje tan pequeña como sea posible
para minimizar el trauma uretral. B-III
POSTERIOR A LA COLOCACIÓN
•
Asegure perfectamente la sonda posterior a la inserción para prevenir movimientos
y lesión uretral. A-III
•
Mantenga un sistema de drenaje estéril, cerrado y continuo. A-I
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•
No desconecte la sonda del tubo de drenaje a menos que la sonda deba ser
irrigada. A-I
•
Si hay ruptura de la técnica aséptica, desconexión o filtración el sistema de
recolección debe ser sustituido técnica aséptica después de desinfectar la unión
tubo-catéter. B-III
•
Si se necesitan pequeños volúmenes de orina fresca para examinarla, el extremo
distal del catéter o preferiblemente la puerta para muestras si existe, debe ser
limpiada y desinfectada antes de aspirar con jeringuilla y aguja estéril. A-III
•
Volúmenes mayores de orina se pueden obtener de forma aséptica de la bolsa de
drenaje. A-III
•
Mantenga un flujo de orina libre y sin obstrucciones A-II
•
La bolsa colectora debe vaciarse regularmente usando un recipiente para cada
paciente (la llave de drenaje y el recipiente no estéril nunca deben estar en
contacto). A-II
•
Manténgase siempre la bolsa colectora por debajo de la vejiga todo el tiempo. A-III
•
Lavar el meato urinario con solución antiséptica es innecesario; la higiene rutinaria
es apropiada. A-I
ACCIONES NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA
•
No tomar muestras en pacientes con bacteriuria asintomática cateterizados. A-II
•
No trate bacteriurias asintomáticas, solamente previo a procedimientos urológicos.
A-I
•
Evite la irrigación vesical. A-I
•
No administre antibióticos por irrigación vesical como manera preventiva
•
No use antibióticos profilácticos de manera rutinaria. A-II
•
No cambie la sonda rutinariamente. A-III
REFERENCIAS:
1.- CDC. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Prevention of Catetherassociated Urinary tract Infections 2009
2.- E. Lo, L. Nicolle, D. Classen, K.M. Arias. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract
Infections in Acute Care Hospitals. Infection control and hospital epidemiology october 2008, vol. 29, S 1
3.- J. Flores, R. Espinosa, L. Castro. Desarrollo de infección de vías urinarias asociada a cateterizaciòn en
pacientes hospitalizados. Enfermedades infecciosas y Microbiologia. Vol 23; Num 3, 2003
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INFECCIÓN RELACIONADA A CATÉTER.
INTRODUCCIÓN
Los catéteres venosos centrales (CVC) son una herramienta de incuestionable valor en el
tratamiento de los pacientes que necesitan accesos vasculares para recibir fármacos
vasoactivos, nutrición parenteral o ser monitorizados hemodinámicamente, entre otras
indicaciones. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está exento de posibles
complicaciones, mecánicas e infecciosas, de las que la infección relacionada a catéter
(IRC) es la más importante complicación asociada a su uso, tanto por su frecuencia como
por su morbimortalidad.
Con la utilización generalizada de catéteres se ha asistido a la aparición de un número
importante de complicaciones, principalmente infecciosas, asociadas a su uso. Estas
infecciones pueden ser locales (en el sitio de entrada) o generalizadas (bacteriemias), y
pueden dar lugar a complicaciones graves (endocarditis, meningitis, osteomielitis, choque
séptico). La infección, fundamentalmente la sistémica, está asociada a un incremento de
la morbi-mortalidad, una estancia hospitalaria prolongada y a un incremento del costo
económico de la atención del paciente.
PATOGENIA
La llegada de los microorganismos al torrente circulatorio se produce fundamentalmente
por dos vías: por la superficie externa del catéter, vía extraluminal, o por el interior del
catéter, vía intraluminal. Aunque es menos frecuente, también se puede colonizar la punta
del catéter por siembra hematógena, a partir de un foco séptico distante.
Piel y progresión extraluminal: en la vía extraluminal los microorganismos avanzan por la
superficie externa del catéter, desde el punto de inserción de éste en la piel hasta llegar a
la punta (48-72 horas de la colocación) los microorganismos se multiplican rápidamente
protegidos de las defensas del huésped y cuando alcanzan una concentración crítica
pasan al torrente sanguíneo y causan bacteriemia. Maki y otros autores demuestran que
la colonización de la piel y la progresión de los microorganismos por la superficie externa
del catéter es el origen más frecuente de IRC. Los microorganismos que acceden a la
punta del catéter proceden, en la mayoría de los casos, de la piel del paciente, pero
también pueden haber llegado a la punta, a través de las manos del personal sanitario o
de objetos inanimados.
Conexión y progresión endoluminal: en un número importante de casos la puerta de
entrada de la infección es la contaminación de la conexión entre el equipo de infusión y el
catéter al ser manipulado por el personal de salud durante los cambios rutinarios del
sistema de infusión. Desde la conexión las bacterias migran por el interior del catéter
hasta la punta, eludiendo los mecanismos de defensa del huésped y causando IRC. La
colonización de la conexión constituye, como mínimo, la segunda causa en frecuencia de
IRC y se asocia con bacteriemia con mayor frecuencia que la colonización de la piel.
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Contaminación del líquido de infusión: La vía patogénica es la endoluminal. Actualmente
son muy raras las contaminaciones de los líquidos de infusión en el momento de su
manufacturación, con mayor frecuencia la contaminación del líquido de infusión es
extrínseca, fundamentalmente por manipulación de sus componentes.
Siembra hematógena: la contaminación de las superficies externa e interna de la punta
del catéter puede ser causada por una siembra hematógena a partir de un foco séptico
distante.
ETIOLOGIA
En la etiología de IRC predominan los Staphylococcus coagulasa negativa, en donde
predomina Staphylococcus epidermidis, la incidencia de este microorganismo varia de un
30% hasta un 70%, este microorganismo es un colonizante de la piel y se ve implicado
principalmente al momento de colocación del CVC o por manipulación del catéter por
personal médico, seguido en frecuencia por S. aureus alrededor de un 25%, en menor
frecuencia bacilos Gram negativos principalmente implicados en pacientes
inmunocomprometidos o por contaminación de líquidos de infusión y por ultimo Candida
sp. asociada también a pacientes inmunocomprometidos y en adultos a la colocación de
catéteres femorales.
DIAGNÒSTICO
Diagnóstico clínico
Ante un paciente portador de catéteres que presenta fiebre o inestabilidad hemodinámica,
algunos datos clínicos pueden hacer sospechar que se trata de una IRC, como son: a)
fiebre en ausencia de foco infeccioso; b) inflamación o supuración en el punto de inserción
del catéter o su trayecto; c) presencia de picos de fiebre en relación con la utilización del
catéter.
Resulta imposible establecer el diagnóstico de IRC clínicamente, debido a que la fiebre,
el signo más constante resulta bastante inespecífico. La desaparición de la fiebre 24
horas posteriores al retiro del catéter sugiere pero no prueba la IRC.
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de infección relacionada a catéter se establece por medio de cultivos.
Los hemocultivos central y periférico deben ser tomados de manera simultánea con los
mismos volúmenes de sangre.
No se recomienda mandar hemocultivos centrales ni puntas de catéter de manera
rutinaria, lo cual implica un gasto de recursos de manera injustificada
El diagnóstico de IRC requiere cumplir los siguientes requisitos:
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•
demostración de bacteriemia o fungemia mediante un cultivo positivo obtenido de
una vena periférica, en un paciente con datos clínicos de infección sin otra causa
aparente que no sea el CVC. Más una de las siguientes condiciones (con retiro o
sin retiro de catéter).
Con retiro del CVC:
•
Crecimiento del mismo microorganismo obtenido del hemocultivo periférico en el
segmento distal del catéter (5 cm), con un crecimiento de > 15 UFC mediante un
método semicuantitativo (técnica de Maki recientemente introducida en el HIT) o
mayor a 102 UFC por una técnica cuantitativa (no disponible en el HIT)
Sin retiro del CVC:
•
Crecimiento del mismo microorganismo obtenido de un hemocultivo periférico, el
cual fue obtenido de manera simultánea y con el mismo volumen, procesado con
un método cuantitativo y con una relación de crecimiento de UFC central:
periférico de 3:1, y/o obteniendo primero la positividad del hemocultivo central al
menos 2 horas antes con relación al periférico, requiriendo para ello un equipo
automatizado, no disponible en el HIT.
En nuestro hospital no es posible establecer el diagnóstico de IRC si no es con la retirada
del catéter, ya que no contamos con un equipo automatizado, el cual realiza lecturas y
detecta hemocultivos positivos cada 10 minutos, a diferencia de cada 24 hrs como
normalmente se hace donde no se cuenta con equipos automatizados, además de no
realizarse técnicas cuantitativas o semicuantitativas para hemocultivos por lo que no es
posible realizar conteo de UFC. Por lo tanto al obtener hemocultivos central y periférico
con el mismo microorganismo en un paciente con datos clínicos de infección sin otro foco
aparente que no sea el CVC, nadie podrá afirmar o negar que el paciente curse con una
IRC, por lo que las decisiones tomadas siempre deberán ir en beneficio del paciente. La
intención al momento de escribir estas guías es introducir un método cuantitativo o
semicuantitativo para procesar los hemocultivos de pacientes con sospecha de IRC, como
se introdujo la técnica semicuantitativa de Maki para puntas de catéter.
TRATAMIENTO
En ocasiones basta con la simple retirada del CVC para que desaparezca la fiebre y los
datos de infección, esto es especialmente cierto cuando se trata de S. epidermidis
recordando que es el principal agente etiológico de IRC.
En ocasiones no es posible retirar el CVC por que este resulta necesario para el soporte
vital del paciente, tal es el caso de los pacientes graves, inestables hemodinámicamente
que requieren de una vía central para la administración de fármacos vasoactivos, en este
caso se deberá iniciar un tratamiento antibiótico empírico y retirar el CVC a la brevedad
posible en cuanto las condiciones del paciente lo permitan.
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Por otro lado tenemos a los denominados “catéteres valiosos”, que si bien el CVC no es
indispensable para mantener con vida al paciente en ese momento, como en el caso de
los pacientes en estado crítico, el retiro del CVC si irá en detrimento del estado de salud
del paciente, tal es el caso de los pacientes hemato-oncológicos, pacientes con síndrome
de intestino corto con NPT y catéteres para hemodiálisis, por lo que tratar de mantener y
salvar el catéter podría ser conveniente, siempre y cuando no ponga en riesgo la vida del
paciente, recordando que ningún catéter es mas valioso que la vida misma.
El único microorganismo para el que está ampliamente comprobada la terapia de
salvamento de CVC, que consiste en sellos de antibiótico es para Staphylococcus
coagulasa negativo (donde predomina S. epidermidis) con un alto porcentaje de
esterilización y bajo porcentaje de recidiva; para el resto de los microorganismos la terapia
de salvamento es controversial debido a la alta tasa de recidivas y las posibles
complicaciones que ello conlleva, por lo que cada caso deberá ser individualizado
considerando diagnóstico de base, pronóstico, tipo de catéter y su uso, accesos
vasculares previos y disponibles, microorganismo aislado, sensibilidad, estado
hemodinámico, complicaciones infecciosas, entre otras variables, tomando en cuenta que
para intentar salvar un catéter infectado lo ideal es que este se encuentre sellado y
utilizado exclusivamente para sellos de antibiótico por al menos 2 semanas.
Indicaciones para retiro de catéter.

Catéteres permanentes o larga duración:
a) Sepsis grave
b) Tromboflebitis supurativa
c) Endocarditis
d) Persistencia de cultivos positivos a mas de 72 hrs de tratamiento antibiótico
adecuado a la sensibilidad obtenida
e) Infección por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos o micobacterias

Catéteres temporales o de corta duración:
a) Mismas indicaciones que para los catéteres permanentes. Además de
cualquier infección causada por bacilos Gram negativos y Enterococcus sp
Tratamiento antibiótico.
El tratamiento antibiótico empírico para una infección relacionada a catéter deberá incluir
un glucopèptido (vancomicina) considerando que los Staphylococcus coagulasa negativa
son los microorganismos más frecuentemente asociados seguidos de S. aureus, de igual
manera se deberán cubrir bacilos Gram negativos para lo cual un aminoglucósido resulta
conveniente, tomando en cuenta que la asociación glucopèptido- aminoglucósido resulta
altamente nefrotóxica, en pacientes con daño renal sería conveniente una cefalosporina
de 3era generación en lugar del aminoglucósido.
En pacientes en los que no sea conveniente la demora hasta tener una identificación
bacteriana, como es el caso de los pacientes inestables hemodinámicamente (sepsis
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grave o choque séptico) o inmunocomprometidos, es conveniente cubrir P. aeruginosa de
manera inicial.
Paciente con IRC sospechada, estable hemodinámicamente, presentando fiebre
como único dato de infección o infección localizada al sitio de entrada sin
manifestación sistémica: se podrá optar por la toma de los cultivos correspondientes
para comprobar o descartar la IRC si no ha sido confirmada, el tratamiento consistirá en
retiro del CVC si este no resulta indispensable o el retiro no irá en detrimento de su salud.
Paciente con IRC sospechada o confirmada, quien además de fiebre presenta otros
datos de sepsis, pero que se mantiene estable hemodinámicamente: inicio de terapia
antibiótica con vancomicina + amikacina.
Paciente con IRC sospechada o confirmada, inestable hemodinámicamente con
datos de sepsis grave o choque séptico: ceftazidima + vancomicina (considerar retiro
de catéter).
Paciente con IRC sospechada o confirmada, inestable hemodinámicamente con
datos de sepsis grave o choque séptico que además sea un paciente
inmunocomprometido (Ej. oncológico con neutropenia y fiebre): cefepima +
vancomicina ò meropenem + vancomicina (considerar retiro de catéter).
Sellos de antibiótico (terapia de salvamento) destinada a catéteres permanentes, en
pacientes con pocos y difíciles accesos vasculares disponibles. No es de utilidad en
aislamientos de S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacterias. Comprobada su
utilidad en aislamientos con Staphylococcus coagulasa negativo, en otros
microorganismos es cuestionable, la terapia debe combinar antibiótico sistémico y sellos
de catéter por 14 días.
Duración de la terapia antibiótica
La terapia antibiótica empieza a contar a partir del día en que se obtenga el primer cultivo
negativo o del retiro del catéter.
En el caso de S. epidermidis, si se retira el catéter la terapia debe durar de 5 a 7 días, si el
catéter es retenido (salvamento) 14 días
S. aureus una duración mínima de 14 días de tratamiento, el catéter deberá ser retirado
inmediatamente, si por alguna razón excepcional el catéter no puede ser retirado deberá
recibir una terapia de 4 semanas con sellos de antibiótico y sistémico.
Enterococcus sp, tratamiento de 7 a 14 días, indicación de retiro de catéter si este es
temporal o de corta duración.
Bacilos Gram negativos duración de 10 a 14 días. Indicación de retiro de catéteres
temporales, recomendable el retiro en catéteres permanentes, el aislamiento de
Pseudomonas aeruginosa es indicación de retiro en catéteres permanentes y temporales.
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Cuando persistan la fiebre y/o los hemocultivos positivos a pesar de retirar el catéter y de
haber iniciado un tratamiento antibiótico apropiado, debe descartarse la presencia de
focos secundarios de sepsis u otras complicaciones infecciosas, como endocarditis,
tromboflebitis supurativa y osteomielitis.
El tratamiento antibiótico deberá de ser dirigido una vez obtenida la sensibilidad específica
del microorganismo aislado, buscando siempre el desescalamiento antibiótico.
Por último cabe recordar que el tratamiento definitivo de una infección relacionada a
catéter consiste en la retirada del mismo.
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MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REDUCIR LA INFECCIÓN RELACIONADA A
CATÉTER
Grado de recomendación y Nivel de evidencia (U.S. Preventive Services Task Force
USPSTF/ Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)
Grado de recomendación
A buena evidencia para soportar la recomendación
B moderada evidencia para soportar la recomendación
C pobre evidencia para soportar la recomendación
Nivel de evidencia
I Evidencia de > 1 estudio controlado, aleatorizado
II Evidencia de > 1 estudio clínico bien diseñado, sin aleatorización; estudios analíticos
de cohortes o casos y controles (preferiblemente de >1 centro); de múltiples series; o con
resultados contundentes de experimentos no controlados.
III Evidencia de opiniones de respectivas autoridades, basados en experiencia clínica,
estudios descriptivos, o comités de expertos.
Clasificación de las recomendaciones según su nivel evidencia (Centers for Disease
Control and Prevention CDC/ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
HICPAC)
Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente
apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados.
Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces
por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control
de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias
sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos.
Categoría II Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las
recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos
sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos
hospitales, pero no a todos.
Sin recomendación. Tema no resuelto. Prácticas para las cuales hay evidencias
insuficientes, o no hay consenso con respecto a su eficacia.
ANTES DE LA COLOCACIÓN
•
Educar al personal involucrado en la colocación y cuidados de catéteres venosos
centrales (CVC) para la prevención de infecciones relacionadas a catéter. A-II. IA
•
Realice un registro con fecha, hora de colocación de CVC, curaciones y recambio
del recubrimiento del CVC y del personal involucrado. II
•
Seleccione el tipo de catéter y el sitio de colocación basado en el que ofrezca
menores complicaciones (infecciosas y no infecciosas) de acuerdo a la experiencia
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y habilidades de la persona que realizara el procedimiento y en el tipo y duración
de la terapia intravenosa. IA
AL MOMENTO DE COLOCARLO
•
Utilice una lista de chequeo para asegurar la adherencia a las prácticas de
prevención de infección al momento de colocar el CVC. B-II
•
La inserción del CVC debería ser observada por una enfermera, medico u otro
personal de salud quien ha recibido la apropiada educación, para asegurar que la
técnica aséptica sea mantenida durante el procedimiento. Esta persona debe
contar con la autoridad para detener el procedimiento si se ha observado que se
han roto con las medidas y técnicas asépticas. B-II
•
Realice la higiene de manos antes de la inserción o manipulación del catéter (el
uso de guantes no sustituye la higiene de manos). B-II, IA
•
Evite el uso de la vena femoral para acceso de CVC en pacientes adultos, esto
podría aplicar a adolescentes especialmente cuando su IMC excede 28.4, en
niños el acceso femoral no se ha asociado con mayor riesgo de infección. A-I
•
La colocación de CVC insertados periféricamente no es una estrategia para
reducir las infecciones, el riesgo de infección de un catéter insertado
periféricamente es similar al insertado subclavio o yugular. A-I
•
Utilizar un solo paquete o equipo que contenga todo lo necesario para la
colocación del CVC. B-II
•
Utilice la máxima protección de barrera durante la colocación del CVC o en el
recambio del mismo (gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles). A-I, IA
DESPUÉS DE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER
•
Utilice gasa estéril o material trasparente semipermeable para cubrir el sitio de
entrada del catéter. IA
•
Reemplace la gasa estéril o el material trasparente semipermeable si este está
visiblemente sucio, húmedo o se despega. IB
•
Realice higiene de manos antes y después de manipular un CVC. El uso de
guantes no reemplaza la higiene de manos. IA
•
Desinfecte todos los puertos de acceso o conectores antes de accesar a ellos. B-II
•
Retire lo antes posible los catéteres que no sean necesarios. A-II, IA
•
Evalué la necesidad para continuar con el CVC en las rondas de visita diaria. A-II,
IA
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•
Reemplace los equipos de administración no utilizados para hemoderivados o
lípidos a intervalos no mayores de 96 horas. A-II, IA
•
No utilice antibióticos tópicos en el sitio de entrada del catéter por que promueve
las infecciones micóticas y la resistencia bacteriana. IA
•
Retire cualquier CVC de corta duración si se observa pus en el sitio de inserción,
lo cual indica infección. IB
•
Retire todo CVC si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable y se
sospecha de infección relacionada a catéter. II
•
Use su juicio clínico para determinar el retiro de un catéter que podría ser el foco
de infección. Evalúe la necesidad de continuar con el CVC. No retire
rutinariamente un CVC en pacientes cuyo único dato es fiebre o en quienes la
bacteriemia o fungemia es poco probable que provenga del catéter con mayor
probabilidad que provenga de otro foco infeccioso. II
ACCIONES NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA
•
No mande las puntas de catéter a cultivar de manera rutinaria. A-I, IA
•
No administre antibióticos vía oral o intravenosa de manera profiláctica previa a la
colocación de CVC, ni durante su permanencia. A-I, IA
•
No reemplace los CVC rutinariamente con el fin de disminuir las infecciones. IB
•
No retire o recoloque las canalizaciones intravenosas periféricas hasta que ya no
sean necesarias a menos que aparezcan complicaciones como flebitis o
inflamación (en niños), En adultos retire o recoloque cada 72 a 96 horas. IB
•
No utilice sellos de antibiótico de manera rutinaria para prevenir infecciones o
colonización del catéter, solo en casos especiales por ejemplo pacientes en
quienes se colocan catéteres de larga permanencia o puertos con historia de
múltiples infecciones relacionadas a catéter a pesar de adherirse a las máximas
técnicas de asepsia. II
•
No hay recomendaciones en el uso de catéteres impregnados con antibióticos en
niños (comprobando su eficacia en adultos). Tema sin resolver
REFERENCIAS:
1.- L.A. Mermel, M. Allon, E. Bouza. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
2.- J. Marschall, L.A. Mermel, D. Classen, K.M. Arias. Strategies to prevent central lineassociated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.
2008;29 Suppl 1:S22-30.
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3.- N.P. O’Grady, M. Alexander, E.P. Dellinger. Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter–Related Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:1281–307
4.- David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of
Central Venous Catheterization. New Eng J Med. 2003; 348 (12): 1077-92
5.- P. García, E. Payà, R. Olivares. Diagnóstico de las infecciones asociadas a catéteres
vasculares centrales. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50
6.- J.C. Yébenes, J.A. Capdevila. Infección relacionada con catéteres intravasculares.
Diagnóstico y tratamiento. Med Clin. 2002;119(13):500-7
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INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
INTRODUCCIÓN
La infección posoperatoria de la herida quirúrgica es la mayor causa de morbilidad
infecciosa en el paciente quirúrgico. Ocasiona prolongadas estadías hospitalarias,
incremento de los costos de la atención médica y serios inconvenientes a los pacientes y
sus familiares.
En la década del 70 se establecieron con claridad las indicaciones de profilaxis y sus
ventajas. Su objetivo es la disminución de la morbimortalidad por infecciones
posquirúrgicas y/o de heridas. La administración de antibióticos, sin embargo, es un
complemento de las medidas de prevención en infecciones quirúrgicas.
Definición de infección de herida quirúrgica
Aquella que ocurre a partir de la contaminación bacteriana causada por un procedimiento
quirúrgico. Aunque la definición se circunscribe solamente a la “herida” quirúrgica, se
extiende también a la afectación de tejidos más profundos involucrados en el
procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de gérmenes en condiciones
normales.
Para definir el tipo de infección postquirúrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida
con la clasificación de los siguientes criterios de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
(NOM-EM-002-SSA2-2003):
Limpia.
• Cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje.
• No traumática y no infectada.
• Sin "ruptura" de la técnica aséptica.
• No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario.
Limpia-contaminada.
• La cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo
condiciones controladas y sin una contaminación inusual.
• Apendicectomía no perforada.
• Cirugía del tracto genito-urinario con urocultivo negativo.
• Cirugía de la vía biliar con bilis estéril.
• Rupturas en la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas.
• Drenajes (cualquier tipo).
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Contaminada.
• Herida abierta o traumática.
• Salida de contenido gastrointestinal.
• Ruptura de la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas.
• Incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta.
• Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis están
infectados.
Sucia o infectada.
• Herida traumática con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal,
con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio.
• Perforación de víscera hueca.
• Inflamación e infección aguda (con pus), detectadas durante la intervención.
Infección de herida quirúrgica incisional superficial.
Ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y que
solamente involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión.
Con uno o más de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento de la incisión superficial.
• Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la
incisión.
• Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo.
• Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga
clínicamente infectada y se administran antibióticos.
Infección de herida quirúrgica incisional profunda.
Es aquella que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y que abarca la fascia y el
músculo y que ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó
implante, o dentro del primer año si se colocó implante.
Con uno o más de los siguientes criterios:
• Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.
• Una incisión profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el
cirujano, acompañada de fiebre o dolor local.
• Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
• Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.
Infección de órganos y espacios.
Involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que se haya manipulado durante el
procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se
colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la
infección se asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio
subfrénico o subdiafragmático, o tejido intraabdominal).
Con uno o más de los siguientes criterios:
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•
•
•
•
Secreción purulenta del drenaje colocado por el contra-abertura en el órgano o
espacio.
Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los
procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
Cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado.
Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.
PATOGENIA
Las infecciones de las heridas quirúrgicas dependen de varios factores: relacionados al
paciente y sus enfermedades subyacentes; al tipo de procedimiento y si hay implantación
de material extraño al hospedero; de la magnitud del trauma quirúrgico; del tipo de
microorganismo y su capacidad de adherencia y de la profilaxis antimicrobiana peri
operatoria.
Casi todas las infecciones de heridas quirúrgicas se adquieren en el momento de la
intervención mediante la implantación de los microorganismos provenientes de un
reservorio o fuente, en el campo operatorio, al momento de la cirugía.
La mayoría de los microorganismos infectantes a las heridas quirúrgicas son transmitidos
desde algún área de la superficie corporal del paciente, adyacente a la herida, o de
lugares distantes al quirófano. Los reservorios o fuentes más importantes de
contaminación lo constituyen el personal, los pacientes y el ambiente hospitalario. Un
reservorio potencial de microorganismos lo constituyen las manos del trabajador de la
salud involucrado en el cuidado del paciente, así como el cabello y cuero cabelludo del
personal de salud.
El tracto respiratorio no representa una fuente importante y común de microorganismos
responsables de infecciones de heridas quirúrgicas, la mayoría de las infecciones son
causadas por microorganismos de la flora normal de la piel, vísceras huecas y de las
mucosas del mismo paciente. El ambiente operatorio es causa muy rara de infección
postoperatoria cuando se cumplen con todas las condiciones adecuadas de
mantenimiento y limpieza. Los reservorios inanimados responsables de infecciones de
heridas operatorias son los antisépticos contaminados, los apósitos o material
contaminado. La forma de transmisión de los gérmenes puede ser por contacto directo a
través de las manos contaminadas, o indirecto a través de gotas o partículas que pueden
tener bacterias.
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ETIOLOGÍA
La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas son causadas por bacterias y las
más comúnmente aisladas son los Gram positivos (S. aureus, Enterococcus spp, S.
coagulasa negativa) y algunos gérmenes Gram negativos principalmente E. coli. También
pueden encontrarse otros Gram negativos con menor frecuencia como Enterobacter spp,
P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa.
La etiología de las infecciones de herida quirúrgica también está en relación al tipo de
cirugía y órgano intervenido, así en cirugías de colon puede predominar E. coli y
Bacteroides fragilis.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis se define como la administración de antibióticos en ausencia de infecciones
sospechadas o corroboradas con la finalidad de disminuir las complicaciones infecciosas
asociadas a una determinada situación, en este caso un procedimiento quirúrgico.
En cualquier situación donde se administre profilaxis antibiótica los beneficios deben
superar al perjuicio (efectos adversos, resistencias, costos)
La profilaxis antibiótica quirúrgica supone un aproximado del 30% de todos los antibióticos
administrados en un hospital general, y hasta un 80% en las salas de hospitalización
quirúrgicas. Se estima que hasta un 70% de la profilaxis quirúrgica es mal utilizada, bien
sea por su Indicación para profilaxis, antibiótico seleccionado, tiempo de inicio o duración
de la misma.
En 1961 Burke demuestra la relación que hay entre el tiempo de administración del
antibiótico y su eficacia profiláctica. Se determina que para prevenir las posteriores
infecciones el antibiótico debe estar presente en los tejidos antes o en el momento de la
contaminación bacteriana.
Indicaciones para profilaxis
Tiene que haber una indicación adecuada, donde se haya comprobado su efectividad en
disminuir la incidencia de infecciones. La profilaxis con antibióticos está justificada en las
cirugías que tienen un alto índice de infección (mayor al 5 al 10%) o donde la infección
como complicación podría producir consecuencias catastróficas (cardiovascular,
neurocirugía, prótesis ortopédicas).
Las consecuencias de la profilaxis antibiótica inadecuada incluyen mayores costos
económicos por los antibióticos utilizados innecesariamente, la aparición de bacterias
resistentes, o selección de ellas y efectos adversos de los antibióticos (reacciones
alérgicas, toxicidad).
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Clasificación de las heridas quirúrgicas y el riesgo de infección.
Cirugía limpia: riesgo de infección 1 a 5%, no está indicada la profilaxis antibiótica con
excepción de cirugías cardiovasculares, ortopédicas con implantación de prótesis o
material de fijación y neurocirugías.
Limpia contaminada: riesgo de infección del 5 al 15%. Indicación de profilaxis antibiótica
Contaminada: riesgo de infección del 15 al 40%. Indicación de profilaxis antibiótica
Cirugía Sucia o infectada: Riesgo de infección mayor al 40% (si no está infectada).
Administración de antibióticos con fin terapéutico y no profiláctico
Antibiótico
La selección del antibiótico debe estar basada en los patógenos bacterianos que mas
probablemente originarán complicaciones infecciosas del método quirúrgico especifico, el
perfil de sensibilidad de tales patógenos, la inocuidad, eficacia y costos económicos de
cada medicamento. Por lo común no se recomienda administrar los antibióticos nuevos,
más caros y de mayor espectro, salvo que hayan demostrado que su eficacia profiláctica
es mejor que la de los medicamentos cuyo beneficio está bien definido.
Los antibióticos no tienen que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No
se recomienda el uso rutinario de vancomicina ni de cefalosporinas de amplio espectro
Por lo general, los antibióticos profilácticos se proponen como monoterapia, salvo en
situaciones donde la sospecha de infecciones sea por múltiples gérmenes, como en el
caso de traumatismo penetrante abdominal, cirugía de colon o abdominal de emergencia
donde se espera encontrar flora mixta.
Momento de administración
La profilaxis se administra antes del procedimiento quirúrgico, y no posterior a este. La
profilaxis se logra cuando existen adecuadas concentraciones de antibiótico en tejidos al
momento de la contaminación bacteriana (incisión quirúrgica) con administración no
mayor de 2 hrs antes del procedimiento quirúrgico y no menor de 30 minutos, por lo que la
administración de la profilaxis antibiótica 1 hora antes de la incisión quirúrgica resulta
adecuada
Duración de la profilaxis
Para la mayoría de las cirugías basta una sola dosis de antibiótico profiláctico que logre
concentraciones tisulares adecuadas durante el procedimiento quirúrgico.
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Es recomendable administrar una segunda dosis durante el transoperatorio cuando se
utilizan antibióticos de vida media breve, cuando el procedimiento quirúrgico se prolonga
más 4 horas o cuando exista sangrado masivo durante el procedimiento. .
En la realización de cirugías contaminadas que involucre vísceras con elevada carga
bacteriana como es el caso de cirugías colo-rectales la profilaxis se podrá extender por 3
dosis o 24 horas en el postoperatorio pero nunca más de este periodo de tiempo.
En el caso de las cirugías cardiovasculares se recomienda extender la profilaxis
antibiótica por 48 horas (algunos expertos recomiendan prolongar la profilaxis hasta retirar
todos los drenajes torácicos).
Vía de administración
La vía de administración intravenosa es la única que logra niveles sanguíneos fiables
durante la cirugía para la realización de profilaxis de infección de herida quirúrgica. Los
niveles que se consiguen mediante las vías oral o intramuscular dependen de factores
que varían entre individuos por lo que las hacen unas vías inseguras.
Esquemas antibióticos profilácticos recomendados
La cefalotina es una cefalosporina de primera generación adecuada para la mayoría de
las profilaxis quirúrgicas, tiene excelente cobertura contra S. aureus, y aceptable
cobertura contra Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp.). No se justifica el uso profiláctico
de vancomicina ya que en nuestra institución (HIT) el porcentaje de SAMR
(Staphylococcus aureus meticilino resistente) es menor al 30% (10% para pacientes
externos y 26% para hospitalizados).
Antes de administrar la profilaxis antibiótica realizar una correcta clasificación del
procedimiento quirúrgico que se va a realizar ya que para la mayoría de las cirugías
limpias no se requiere profilaxis, con excepciones en cirugías ortopédicas,
cardiovasculares y neurocirugía. En cirugías sucias o infectadas no se realiza profilaxis
sino tratamiento antibiótico, pero de igual manera el antibiótico se administra previo al
procedimiento quirúrgico.
Cirugía cardiovascular
Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio y luego 100 mg/kg/día IV cada 6 horas por
48 horas (algunos expertos recomiendan hasta retirar tubos de drenaje)
Cirugía ortopédica
En las cirugías de colocación de prótesis o material de fijación de fracturas Cefalotina 50
mg/kg/dosis en el preoperatorio.
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En el caso de amputación de miembros inferiores se recomienda el uso de Clindamicina
15 mg/kg/dosis
En el caso de fracturas expuestas no está indicada la profilaxis sino el tratamiento
antibiótico.
Neurocirugía
Craneotomía, cirugías con colocación de sistema de derivación de LCR y otras cirugías
limpias Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio.
Cirugías a través de senos paranasales o mucosa orofraingea clindamicina 10
mg/kg/dosis + gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
Cirugía de cabeza y cuello
Las cirugías limpias no necesitan profilaxis antibiótica
Si se realiza incisión a través de la mucosa oral, o mucosa ótica utilizar Clindamicina 10
mg/kg/dosis asociada a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina a 7.5
mg/kg/dosis)
Cirugía esofágica y gastroduodenal
Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio.
En el caso de atresia esofágica Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a Gentamicina 2.5
mg/kg/dosis
Cirugía de vías biliares
En situaciones donde exista obstrucción de la vía biliar (quiste de colédoco, atresia de
vías biliares o cálculos, etc.) Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio o Clindamicina
10 mg/kg/dosis asociada a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
Cirugía urológica
Es importante realizar un urocultivo previo al acto quirúrgico. En caso de ser positivo, el
paciente deberá recibir tratamiento con el antibiótico adecuado previo a la cirugía.
Se recomienda la profilaxis en el caso de obstrucción o instrumentación urológica (litiasis,
plastía ureteral, implantación ureteral) cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio.
En pacientes que vienen recibiendo profilaxis con antibióticos orales, utilizar
cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona o Cefotaxima 50 mg/kg/dosis).
Patología apendicular
Todo paciente con apendicitis que va a ser sometido a cirugía debe recibir profilaxis
quirúrgica.
1.- Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas
2.- Metronidazol 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas
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No se requiere cobertura inicial contra enterococo excepto en inmunocomprometidos o
pacientes con tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, en este caso se agregara
Ampicilina 50 mg/kg/dosis.
De acuerdo al informe del cirujano, se determinará si se suspenden los antibióticos a las
24 hs (Apéndice No perforada) o si se completará un tratamiento de 5 a 7 días (Apéndice
perforada)
Cirugía colorrectal
1.- Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas
2.- Metronidazol 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas
Opcionalmente lavados intestinales a criterio del cirujano y administración de neomicina
25 mg/kg/dosis mas eritromicina 10 mg/kg/dosis administrados 19 hs, 18 hs y 11 hs antes
de la cirugía
No se requiere cobertura inicial contra enterococo, excepto en inmuno comprometidos o
pacientes con tratamiento antibiótico previo de amplio espectro, en este caso se agregara
Ampicilina 50 mg/kg/dosis
Cirugía neonatal (Neonatos de <72 horas de vida)
Ampicilina 50 mg/kg/dosis asociado a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis
En general la Gentamicina puede ser sustituida por la Amikacina y viceversa. Considerar
la sustitución del aminoglucósido por una Cefalosporina de 3era generación (Ceftriaxona)
en pacientes con alteración en la función renal y en pacientes con estancia hospitalaria
prolongada. No se recomienda el uso de un betalactámico (Cefalosporina) asociado a un
aminoglucósido (Amikacina, Gentamicina) ya que lejos de traer un beneficio terapéutico
solo se aumentan los efectos adversos (ototoxicidad, nefrotoxicidad)
En caso de alergia a penicilinas, tomando en consideración que el 90% de las personas
que se dicen alérgicas a la penicilina realmente no lo son, solo se recomienda utilizar un
fármaco diferente a los betalactamicos en pacientes con historia de reacción alérgica tipo I
(anafiláctica) en cuyo caso está justificado el uso de vancomicina para cobertura de S.
aureus, otra alternativa es la Clindamicina, recordando que ninguno de los 2 antibióticos
anteriores cubre bacilos Gram negativos a diferencia de la cefalotina.
Si se presenta una infección de herida quirúrgica en un paciente en el que se utilizó
profilaxis antibiótica, por lo general los microorganismos involucrados son susceptibles a
los mismos antibióticos utilizados durante la profilaxis.
La profilaxis antibiótica no sustituye ninguna de las medidas de asepsia ni una adecuada
técnica quirúrgica
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Medidas para prevenir infección del sitio quirúrgico.
Clasificación de las recomendaciones según la fuerza de la evidencia CDC/HICPAC:
Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente
apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados.
Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces
por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control
de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias
sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos.
Categoría II Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las
recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos
sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos
hospitales, pero no a todos.
Sin recomendación. Tema no resuelto. Prácticas para las cuales hay evidencias
insuficientes, o no hay consenso con respecto a su eficacia.
PREOPERATORIO
•
Identificar y tratar todas las infecciones remotas a la zona quirúrgica antes de la
cirugía electiva. No realizar intervenciones electivas en pacientes con infecciones
remotas. Categoría IA.
•
El ingreso hospitalario ha de ser tan corto como sea posible, ingresar al paciente lo
más próximo a su evento quirúrgico programado. Categoría IA
•
No eliminar el vello en el preoperatorio, a menos que su localización en la zona de
la incisión interfiera con la cirugía Categoría IA.
•
Si se elimina el vello, debe hacerse inmediatamente antes de la intervención,
utilizando una maquina eléctrica o de cremas depilatorias en lugar de rasurar con
un rastrillo. Categoría IA.
•
Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisión y su entorno, para eliminar los
contaminantes groseros antes de realizar una preparación antiséptica de la piel.
Categoría IB.
•
Realizar la preparación antiséptica de la piel en el preoperatorio, con círculos
concéntricos moviéndose desde el centro a la periferia. La zona preparada debe
ser suficientemente grande como para extender la incisión o crear nuevas
incisiones o puntos de drenaje en caso necesario Categoría IB.
•
No retrasar la cirugía para la administración de nutrición parenteral. Categoría IA
•
Baño preoperatorio con soluciones antisépticas. Tema no resuelto.
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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
•
El antimicrobiano profiláctico se seleccionará según su eficacia frente a los
patógenos que provocan infección del sitio quirúrgico con mayor frecuencia en
cada tipo de intervención. Categoría IA.
•
Se administrará el fármaco antimicrobiano profiláctico por vía intravenosa, excepto
en el caso de cirugía colorrectal, en ese caso se podrá administrar el fármaco vía
oral, o combinando la vía oral y la vía intravenosa.. Categoría IA.
•
Se administrará el fármaco antimicrobiano antes de comenzar la intervención, para
garantizar unos niveles tisulares adecuados antes de realizar la incisión cutánea.
Idealmente, la profilaxis antimicrobiana debe administrarse en los 30 minutos
anteriores a realizar la incisión, pero no más de 2 horas antes. Categoría IA.
•
Se administrará el fármaco antimicrobiano tan cerca del momento de la inducción
de la anestesia como sea posible. Categoría II.
•
No se prolongará la profilaxis en el postoperatorio más de 24 horas con excepción
de cirugía cardiaca no más de 48 horas. Categoría IB.
•
Se considerará la administración intraoperatoria de más dosis, solamente en las
siguientes circunstancias: 1) intervenciones cuya duración es mayor que la vida
media plasmática estimada del fármaco, 2), intervenciones con una pérdida de
sangre intraoperatoria importante, y 3), intervenciones en pacientes con obesidad
mórbida. Categoría IB.
•
No se utilizará vancomicina como profiláctico de forma rutinaria. Categoría IB.
EN QUIRÓFANO
•
Mantener cerrada la puerta del quirófano, excepto lo necesario para el paso de
equipos, personal y paciente. Categoría IB.
•
Limitar el número de personas que entran en el quirófano al personal necesario.
Categoría IB.
TOMAS DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS AMBIENTALES
•
No realizar tomas de muestras de forma rutinaria. Realice la toma de muestras
microbiológicas de las superficies o del aíre de quirófano solamente como parte de
una investigación epidemiológica. Categoría IB.
VESTIMENTA QUIRÚRGICA
•
Cámbiese el pijama cuando esté visiblemente sucio, contaminado o manchado por
sangre u otros materiales potencialmente infectantes. Categoría IB.
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•
Utilice una mascarilla quirúrgica que le cubra por completo la boca y la nariz
cuando se entre en el quirófano y el instrumental estéril esté ya preparado, o
cuando esté a punto de comenzar la intervención o ya esté en marcha. Utilice la
mascarilla durante toda la intervención. Categoría IB.
•
Utilice un gorro para cubrir su cabello por completo cuando entre en la zona
quirúrgica. Categoría IB.
•
Utilizar cubrebotas no previene la infección del sitio quirúrgico. Categoría IA.
•
Utilizar cubrebotas para prevenir una contaminación importante del calzado
Categoría II.
•
El equipo quirúrgico debe utilizar guantes estériles, que se pondrán después de
ponerse la bata estéril. Categoría IB.
ANESTESIA
•
Los miembros del equipo de anestesia deben adherirse durante las intervenciones
a las prácticas de control de la infección que se recomiendan. Categoría lA.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•
manejar los tejidos con suavidad, manteniendo una hemostasia eficaz, y
minimizando los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraños (como suturas,
tejidos cauterizados, restos necróticos), y erradique el espacio muerto en la zona
quirúrgica. Categoría IB.
•
Usar el cierre diferido por primera intención, o dejar la incisión abierta para un
cierre por segunda intención, si la zona quirúrgica está muy contaminada.
Categoría IB.
•
Si se estima necesario el uso de drenajes, utilizar un drenaje cerrado por
aspiración. Colocar el drenaje a través de una incisión distinta, en lugar de la
incisión quirúrgica principal. Retirar el drenaje tan rápidamente como sea posible.
Categoría IB.
POSTOPERATORIO
•
Proteger una incisión cerrada por primera intención con un vendaje estéril durante
24-48 horas después de la intervención. Asegurarse de que los vendajes se
mantienen secos, y que no se eliminan por los baños. Categoría 1A.
•
No hay recomendaciones sobre si cubrir o no cubrir la incisión que cierra por
primera intención después de las primeras 48 horas, ni sobre el tiempo adecuado
para comenzar las duchas o baños con la incisión descubierta. Tema no resuelto.
•
Lave sus manos con un antiséptico antes y después de cambiar los vendajes, o
cuando tenga cualquier contacto con la zona quirúrgica. Categoría 1A
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•
Cuando las incisiones se dejan abiertas en el postoperatorio, no hay
recomendaciones sobre el cambio de vendajes con técnica estéril o con técnica
limpia. Tema no resuelto.
•
Eduque al paciente y su familia utilizando un enfoque coordinado del equipo, sobre
cómo cuidar debidamente la incisión, identificar los signos y síntomas de infección
y dónde comunicar cualquier signo o síntoma de infección. Categoría 1A
VIGILANCIA
•
Utilice las definiciones de la NOM para las infecciones del sitio quirúrgico, sin
distinciones en la identificación de la infección quirúrgica entre los pacientes
ingresados o ambulatorios. Categoría IB.
•
Para localizar casos ingresados, utilice la observación prospectiva directa, la
detección prospectiva indirecta o la combinación de los métodos directos o
indirectos mientras el paciente esté hospitalizado, e incluya un método de
vigilancia después del alta que se acomode a los recursos disponibles a los datos
que precise. Categoría IB.
•
Para localizar los pacientes ambulatorios, utilice un método que se acomode a los
recursos disponibles a los datos que precise. Categoría IB.
•
Al finalizar la intervención, un miembro del equipo quirúrgico asignará la
correspondiente clasificación de la herida quirúrgica. Categoría IB.
•
Calcule periódicamente las tasas de infección del sitio quirúrgico específica para
cada intervención, estratificada por las variables que se hayan demostrado
predictivas del riesgo de infección quirúrgica. Categoría IB.
•
Comunique las tasas de infección quirúrgica específicas para cada intervención
debidamente estratificadas a los componentes del equipo quirúrgico. La frecuencia
óptima y la forma para tal cómputo de tasas vendrá determinada por el tamaño
estratificado de la muestra y los objetivos de las iniciativas de mejora de calidad
constantes a nivel local. Categoría IB.
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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
LIMPIA
-Cirugía electiva con
cierre primario y sin
drenaje.
-No traumática y no
infectada.
-Sin "ruptura" de la
técnica aséptica.
-No se invade el
tracto respiratorio,
digestivo ni genitourinario.
En general las
cirugías limpias no
requieren profilaxis.
Riesgo de infección <
5%. Solo las 3 cirugías
listadas abajo
requieren profilaxis
Cirugia Cardiovascular,
continua profilaxis 48 hr
(1)
Neurocirugia (1)
Cirugía Ortopédica.
Colocación de prótesis
o material de fijación
(1), amputación de
miembros inferiores
(2)
LIMPIA CONTAMINADA
-La cirugía se efectúa en el
tracto respiratorio, digestivo o
genito-urinario sin una
contaminación inusual.
-Apendicectomía no perforada.
-Cirugía del tracto genitourinario con urocultivo
negativo.
-Cirugía de la vía biliar con bilis
estéril.
-Rupturas en la técnica aséptica
sólo en las cirugías
contaminadas.
Drenajes (cualquier tipo).
Cirugía de cabeza y cuello con
incisión a través de la mucosa
oral, o mucosa ótica. (2 + 3)
Cirugía esofágica y
gastroduodenal (1)
En atresia esofágica (2 + 3)
CONTAMINADA
-Herida abierta o traumática.
-Salida de contenido
gastrointestinal.
-Ruptura de la técnica
aséptica sólo en las cirugías
contaminadas.
-Incisiones en tejido
inflamado sin secreción
purulenta.
-Cuando se entra al tracto
urinario o biliar y cuando la
orina o la bilis están
infectados.
Cirugía colorectal*
(2 ó 4 + 3)
Opcionalmente lavados
intestinales y antibióticos
vía oral
SUCIA O INFECTADA
-Herida traumática con
tejido desvitalizado,
cuerpos extraños,
contaminación fecal,
con inicio de
tratamiento tardío o
de un origen sucio.
-Perforación de víscera
hueca.
-Inflamación e
infección aguda (con
pus), detectadas
durante la
intervención.
Las cirugías sucias o
infectadas más que
profilaxis requieren
tratamiento
Cirugía de vías biliares (1 ó 2 + 3)
Cirugía urológica con obstrucción o instrumentación
(1), en caso de venir recibiendo profilaxis vía oral (5)
Patología apendicular* (2 ó 4 + 3) De acuerdo al informe del cirujano, se
determinará si se suspenden los antibióticos o si se completará un
tratamiento de 5 a 7 días
Antibióticos utilizados: (1) Cefalotina 50 mg/kg/dosis, (2) clindamicina 15 mg/kg/dosis, (3) gentamicina 2.5
mg/kg/dosis o Amikacina a 7.5 mg/kg/dosis, (4) Metronidazol 10 mg/kg/dosis, (5) ceftriaxona o cefotaxima 50
mg/kg/dosis.
La profilaxis se administra antes del procedimiento quirúrgico, y no posterior a este. 1 hora antes de la incisión quirúrgica resulta
adecuada. Para la mayoría de las cirugías basta una sola dosis de antibiótico profiláctico
* No se requiere cobertura inicial contra Enterococo, excepto en inmuno comprometidos o pacientes con tratamiento antibiótico previo
de amplio espectro, en este caso se agregara ampicilina 50 mg/kg/dosis
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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA
Paciente del HIT con indicación
para un procedimiento Quirúrgico
Clasificar el tipo de cirugía de acuerdo al riesgo de infección de herida quirúrgica y
anotarlo en la nota prequirúrgica
Limpia
Limpia
Contaminada
Sucia o
Infectada
Contaminada
- Cirugía cardiovascular
- Neurocirugía
- Ortopédica con
implantación de prótesis
Sin indicación
de Profilaxis
Antibiótica
Indicación de profilaxis Antibiótica
Quirúrgica
Anotar en las indicaciones el o los
antibióticos a administrar (previo al
procedimiento quirúrgico) y sus dosis **
Se otorga tratamiento
antibiótico y no profilaxis
(De igual manera el
antibiótico se inicia previo
al acto quirúrgico)
** El Infectólogo pediatra como parte del Comité para el Diagnóstico y Control de Infecciones Nosocomiales y del
Subcomité de Antibióticos tendrá la autoridad para revisar y dar seguimiento a los casos donde se administre
profilaxis quirúrgica, también tendrá la autoridad para modificar o suspender los antibióticos cuando considere
que se está haciendo uso inadecuado de los mismos, aun cuando no se le haya solicitado interconsulta.
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