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Gestión profesional. Atención al paciente
Nº24
15 de enero 2016
Nuevo mapa sanitario:
Entrevistas
María Martín
Díez de Baldeón
Consejera de Salud de La Rioja
Página 26
Fernando
Domínguez Cunchillos
Consejero de Salud de Navarra
Página 30
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Telemonitorización de pacientes en el domicilio
LLUIS BOHIGAS SANTASUSAGNA
Telemonitorización es una especialidad dentro de
telemedicina cuyo
propósito es hacer
un
seguimiento
de algunos parámetros biológicos
del paciente desde su domicilio.
En esencia es un
proceso similar al
que se hace en una
Unidad de Cuidados Intensivos, donde el paciente tiene conectado un monitor y un profesional sanitario hace el seguimiento de unos
parámetros: pulso, etcétera. En el caso de la
telemonitorización el paciente está en su casa
y de forma periódica (diaria, semanal, etcétera)
envía sus datos biológicos a un centro sanitario.
Además de estos datos, el paciente responde a
unos cuestionarios sobre su estado de salud.
Cuando un parámetro presenta alguna anormalidad, el profesional sanitario se pone en
contacto con el paciente, generalmente mediante teléfono, para indicar lo que tiene que
hacer. Esta comunicación la inicia el profesional y el objetivo es actuar ante una alerta, y por
lo tanto no hay que confundirlo con una visita
telefónica, que es otra fórmula diferente de telemedicina.
Muchas veces la telemonitorización se acompaña de instrucciones para el paciente sobre la
forma de utilizar el equipo y a veces se aprovecha la oportunidad para hacer educación
sanitaria sobre su enfermedad. La educación
sanitaria es un buen complemento de la telemonitorización, y por sí misma es otra fórmula
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independiente de la telemedicina: educación a
distancia del paciente.
Historia
La telemonitorización es una especialidad joven, se inició hace unos 20 años en EEUU, y
desde entonces ha evolucionado rápidamente
de acuerdo con el progreso de la tecnología. Al
inicio fue una técnica hospitalaria, para pasar
después a ser una herramienta del managed
care, y llegar a ser en la actualidad un elemento
clave de los planes de crónicos.
La telemonitorización nació en el hospital tomando como modelo la que se hace en las Unidades de Cuidados Intensivos a los pacientes
críticos. Algún servicio clínico, especialmente
el de cardiología observó que al darles de alta
a algunos pacientes, se reagudizaban y volvían
a ingresar al hospital. La solución fue crear el
hospital a domicilio, con el objetivo de seguir al
paciente en su casa y evitar el reingreso a través
de urgencias. Este seguimiento a domicilio se
hacía con personal propio del hospital que se
desplazaba al domicilio con un coste importante. Una alternativa menos costosa fue enseñar
al paciente a medir algunos parámetros biológicos y comunicarlos por teléfono al hospital.
Un paso más en la tecnología fue el conectar el
aparato de medición del paciente directamente
a través de Internet con el centro sanitario, de
manera que el paciente no tuviera que introducir datos. La fórmula de la monitorización
desde el hospital es la más utilizada en telemonitorización y es donde tenemos mayor número de estudios. Las especialidades que se han
volcado más en esta fórmula son la cardiología
y el aparato respiratorio, y especialmente los
pacientes de insuficiencia cardíaca y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
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El paso siguiente de la historia fue la adopción
de la telemonitorización por parte del managed
care o cuidados gestionados. Esta fórmula típicamente americana consistió en hacer un seguimiento del paciente mediante un call centre
atendido por personal de enfermería. El objetivo era aplicar protocolos y guías de práctica
clínica y hacer un seguimiento del proceso del
paciente para evitar costes. Algunos de los estudios más importantes sobre telemonitorización se realizaron en el marco del managed care
por parte de las instituciones pioneras de esta
fórmula en los EEUU, Kaiser Permanente y la
Administración de Veteranos.
En España la telemonitorización la adoptaron los planes para el cuidado de los pacientes
crónicos. Un ejemplo notable de esta fase es la
creación del programa Osarean en el país Vasco.
El modelo de Osarean se basó en un call centre atendido por personal de enfermería. Este
modelo crea un centro de servicios “adicional”,
independiente del hospital y de la Atención Primaria. En otras comunidades autónomas se ha
preferido integrar la telemonitorización en la
Atención Primaria cuyo primer exponente fue
el programa valenciano Valcronic, seguido por
el Telemac del Institut Català de la Salut. El
Programa Palante de la Unión Europea agrupa
diferentes experiencias en varios países europeos
y el programa que se desarrolla en Andalucía es
precisamente el de diabetes. En Bilbao se lleva
a cabo un programa denominado TelBil de monitorización a domicilio.
En este momento en España coexisten los tres
modelos de telemonitorización, es decir, 1) la
extensión del hospital, con programas en varios hospitales, por ejemplo el Hospital Clinic
de Barcelona en EPOC, el del Hospital del
Mar también de Barcelona en cardiología y
el de Hospitalización a domicilio de La Fe de
Valencia; 2) el modelo de call centre en el programa Osarean del País Vasco y 3) finalmente
el programa integrado en la primaria: programas Valcronic, Telemac y Palante.
Un estudio americano reciente calcula que hay
3 millones de pacientes telemonitorizados en
EEUU, de los cuales dos tercios monitorizan el ritmo cardíaco. O sea que
dos millones de americanos tienen
algún aparato en su casa que monitoriza el funcionamiento del corazón,
lo cual hace de la enfermedad cardiaca la que más utiliza este servicio.
En paralelo a la ampliación del campo de utilización de la telemonitorización, ha evolucionado la tecnología para recoger y trasmitir datos.
Al principio, el sistema consistía en
que el paciente se medía unos parámetros determinados y llamaba por teléfono al centro
sanitario para informar de los datos recogidos.
Posteriormente se empezó a utilizar Internet
como medio de envío de datos, y recientemente con el desarrollo de los teléfonos móviles y
las tabletas se utiliza la mHealth.
La mayoría de aplicaciones de telemonitorización se orientan a una sola enfermedad, tanto en la fase hospitalaria como en el managed
care. En cambio en los pacientes crónicos, el
enfoque es pluripatológico, y el seguimiento
se hace de varias enfermedades. Desde el punto de vista tecnológico este planteamiento ha
facilitado el uso de plataformas que permitían
agrupar las mediciones de varios sensores o
aparatos, por ejemplo las balanzas, el glucómetro, el pulsioximetro, etcétera. Este enfoque ha
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facilitado la entrada en este sector de compañías tecnológicas que aportan capacidades de
interconexión y manejo de información, como
es el caso de Telefónica. Cuando el paciente
además de pluripatológico es un anciano frágil y dependiente, la intervención debería ser
coordinada con servicios sociales. Este es el
caso del Programa “PITES T-ayuda” desarrollado por el Hospital de Barbastro juntamente
con la Cruz Roja.
Objetivos
El primer objetivo de la hospitalización a domicilio y de la telemonitorización fue acortar
la estancia hospitalaria del paciente y evitar las
rehospitalizaciones. A un paciente se le podía
dar antes de alta porque había un seguimiento
en el domicilio y este seguimiento evitaba que
el paciente, al tener una reagudización, acudiera a urgencias y fuera hospitalizado. En general
estos objetivos se han alcanzado y la mayoría
de estudios lo constatan.
Cuando la telemonitorización pasó al managed care el objetivo fue reducir los costes, es
decir, que el sobrecoste del programa de monitorización se recuperara evitando costes de
hospitalización. Este objetivo se ha logrado
en muy pocas ocasiones. También hay que reconocer que en muchos estudios que evalúan
la telemonitorización no se calculan los cos-
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tes. Un estudio muy amplio de telemonitorización es el Whole System Demonstrator que
durante un año monitorizó a más de mil pacientes en el Reino Unido. Este programa redujo la mortalidad y evitó hospitalizaciones,
pero a pesar de esto, sus costes fueron superiores a los ahorros.
Finalmente dentro del terreno de la atención a
crónicos se le añadieron otros objetivos: mejorar
la adherencia del paciente al tratamiento, mejorar la calidad de vida del paciente y empoderarlo. Estos objetivos se empiezan a medir ahora.
Proceso asistencial
Un aspecto fundamental de la telemonitorización es integrarla dentro el proceso asistencial y
no convertirla en otro proceso paralelo. Esta integración ha sido fácil cuando el origen fue en el
hospital, porque este se hacía cargo del paciente
durante su estancia y mantenía esta responsabilidad cuando el paciente se encontraba en su
casa. Además, los incentivos de evitar que el paciente ingresara eran directamente para el hospital. El caso es más complicado en la Atención
Primaria, pues normalmente la telemonitorización supone una carga asistencial añadida, y en
cambio los beneficios no los recibe la primaria
sino el hospital que evita ingresos y estancias.
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Para integrar la telemonitorización dentro del
proceso asistencial hay que definir con precisión qué tipo de pacientes pueden beneficiarse
de ella: jóvenes, adultos, ancianos dependientes, embarazadas, etcétera. También hay que
definir con precisión en que momento del proceso hay que aplicarla: post-alta hospitalaria y
en agudizaciones, etcétera. En el caso de un
paciente crónico, hay que valorar si el programa será para toda su vida o solamente en momentos excepcionales.
• Duración del programa (siempre,
solo en un momento del proceso
asistencial).
• Cuando el paciente es pluripatológico, si se puede monitorizar solo una o
varias enfermedades, con objetivos diferentes para cada enfermedad. Cuando es un anciano frágil, si interviene
servicios sociales…
Programa de telemonitorización
La mayoría de estudios o pruebas piloto que
he analizado creaban un programa específico y
único con algunos elementos especiales y muy
difíciles de comparar con otros programas. A
falta de una estandarización de los programas
propongo responder a una serie de preguntas
para saber cuál es su contenido. Estas preguntas serían sobre:
Evaluación
Teniendo en cuenta que un programa de telemonitorización es costoso habría que evaluar
el coste-eficacia del mismo. Los estudios deben comparar la atención en telemonitorización con los cuidados habituales, pero es básico
indicar cuáles son los cuidados habituales. Si
estos son en el hospital, el coste y los recursos
son diferentes de la Atención Primaria.
• Quién se responsabiliza del programa: hospital, Atención Primaria o
call center.
Un punto importante en la telemonitorización
es que aumenta el tiempo que el profesional
sanitario pasa con el paciente, pues éste recibe
los cuidados tradicionales además del tiempo
que el profesional está observando los datos
enviados por la monitorización y el tiempo que
pasa llamando al paciente para indicarle lo que
debe hacer. En un sistema público el paciente
tiene visitas con el médico o con enfermería
muy cortas en tiempo, y la telemonitorización
puede aumentar este tiempo de forma significativa, con lo cual, en vez de medir el efecto de
la telemonitorización, podemos estar midiendo solamente el hecho que el profesional pasa
más tiempo con el paciente.
• Qué parámetros se transmiten:
Biológicos
Síntomas mediante cuestionarios
Medicación tomada
• Con qué frecuencia se transmiten los
parámetros (diaria, mensual, quincenal). La frecuencia tiene que ser coherente con el objetivo y el proceso
asistencial.
• Qué cosas puede hacer el responsable
del programa (cambiar medicación,
enviar el paciente a urgencias, enviar
ayuda domiciliaria, etcétera).
• Si hay alertas que evitan la inundación
de datos.
El primer criterio de evaluación es si se han
cumplido los objetivos previstos. Hay muchos
estudios publicados donde no se precisa cuál es
el objetivo, y por lo tanto es imposible saber si
se ha logrado o no.
El segundo criterio acostumbra a ser el uso
de recursos sanitarios, es decir, comprobar si
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la monitorización evita las visitas, urgencias,
hospitalizaciones, estancias, etcétera.
Un tercer criterio de valoración es la satisfacción del paciente y del profesional sanitario
con el sistema. El indicador clave es el número
de pacientes que ha dejado el programa, bien
sea por cansancio, o bien por la poca usabilidad
de los aparatos. En cuanto al profesional, ya he
indicado antes que es diferente el profesional
del hospital que ve una mejora del funcionamiento de su servicio gracias a la telemonitorización, del profesional de primaria que ve
como aumenta su carga de trabajo, mientras
que los beneficios van al hospital.
podrá generalizar, de lo contrario no es aconsejable. Por su importancia en la generalización
del programa se debería contemplar siempre
este tipo de evaluación.
El tema de la seguridad de la atención es importante porque el paciente está solo en casa
o bien con su cuidador, y por lo tanto pueden
darse fallos, que no deberían poner en peligro
la salud del paciente.
Las versiones de Atención Primaria en España, el caso de Valcronic y su gemelo Telemac,
escogieron las dos patologías hospitalarias:
EPOC e insuficiencia cardíaca y le añadieron
otras dos con mucha prevalencia en Atención
Primaria: la hipertensión y la diabetes. Las
evaluaciones de los dos programas apuntan
también a una reducción de estancias y urgencias en insuficiencia cardíaca y EPOC, pero
hubiera sido interesante contestar a la pregunta clave, de si es mejor la telemonitorización
desde el hospital o desde la Atención Primaria
para los pacientes con insuficiencia cardíaca
y EPOC. Lo que supone preguntar, no si es
efectiva la telemonitorización, sino cuál es el
modelo más efectivo.
La evaluación económica es la que permitirá
incorporar la telemonitorización dentro de un
sistema sanitario. Si los beneficios de la telemonitorización son superiores a sus costes se
economista de la salud
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