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Fracturas calcáneas: reducción abierta
y fijación interna
Richard E. Buckley
INDICACIONES
◾◾ Fracturas abiertas.
◾◾ Fractura intraarticular desplazada de la
carilla articular posterior.
◾◾ Fracturas-luxaciones.
◾◾ Cambio notable de la forma o desplazamiento morfológico en la estructura del
calcáneo que puede causar problemas
con el calzado.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
◾◾ Se recomienda tratamiento no quirúrgico en los pacientes mayores y en los
pacientes con una lesión más leve o con
fracturas intraarticulares no desplazadas. Si el ángulo de Böhler es > 15º, el
paciente tendrá un resultado satisfactorio con independencia de si se emplea
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico
si la articulación no está desplazada.
◾◾ También se recomienda tratamiento no
quirúrgico en los pacientes con mal estado de salud, como los pacientes con
diabetes o con vasculopatía arterial periférica, y en los fumadores que se resisten a dejar de fumar.
◾◾ Para el tratamiento quirúrgico por lo
general se emplean técnicas de cirugía
completamente abierta. Pueden utilizarse técnicas percutáneas en los pacientes que tienen fragmentos calcáneos
grandes o en el paciente con un estado
de salud delicado en el que una reducción completamente abierta puede causar complicaciones en la piel o en la cicatrización de la herida quirúrgica.
◾◾ Los resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares desplazadas de calcáneo son mejores que
los del tratamiento no quirúrgico en
ciertos grupos de pacientes, sobre todo
en los que son jóvenes, los de sexo femenino, los que tienen fracturas simples y los que tienen fracturas con una
reducción muy precisa. Se ha observado que el tratamiento quirúrgico no
mejora los resultados en los pacientes
mayores, en los pacientes que han sufrido un accidente laboral o en pacientes
en los que el ángulo de Böhler es casi
normal.
Controversias
◾◾ Edad mayor de 60 años (la relación riesgo/beneficio es cuestionable).
◾◾ Accidente laboral: los resultados son mucho peores en los pacientes que han sufrido un accidente laboral.
EXPLORACIÓN FÍSICA/DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
◾◾ Exploración física:
• Las fracturas del calcáneo implican un
grado considerable de lesión de partes
blandas por el impacto del talón con
una superficie dura sobre la que ha
aterrizado. La lesión de partes blandas
como consecuencia del impacto suele
ser tan grave, o peor, que la fractura del
calcáneo en profundidad a la piel.
• Es imprescindible una observación meticulosa de las heridas en las fracturas
abiertas, sobre todo de las mediales
bajo el sustentáculo del astrágalo y en
la región posterior alrededor de la inserción del tendón de Aquiles.
–– La aparición de ampollas en la piel
es frecuente durante las primeras
A
24 horas. Su contenido puede ser
seroso o hemorrágico. La fractura
puede provocar una tensión considerable en las partes blandas con
elevación de la piel en tienda de
campaña.
–– Es imprescindible una exploración
física y una observación exhaustiva continua para detectar un síndrome compartimental del pie. Los
síntomas característicos son un dolor creciente desproporcionadamente intenso para este tipo de lesión,
cambios sensitivos distales en el pie
y/o dolor con el estiramiento de los
dedos del pie.
◾◾ Radiografías simples: proyección lateral
del pie y proyección axial de Harris.
• La radiografía lateral (figura 1A) identifica el grado de impactación (disminución del ángulo de Böhler). El ángulo de Böhler normal mide entre 25º
y 40º. Una disminución del ángulo de
Böhler por debajo de 15º indica una
lesión grave, y los pacientes con un
ángulo de Böhler mayor de 15º pue-
B
Figura 1
23
Extremidad inferior
A
Carillas
articulares
Ángulo
de Gissane
Calcáneo
Sustentáculo
del astrágalo
Tuberosidad
del calcáneo
B
A
B
Figura 2
Figura 3
den recibir tratamiento no quirúrgico si
la fractura no produce una alteración
considerable de la superficie articular.
• La proyección axial de Harris (si está
bien hecha) puede mostrar la superficie
articular, el trazo principal de la fractura o el número de fragmentos de la carilla articular posterior (figura 1B). También muestra el tamaño del fragmento
«constante» que se utiliza como fragmento sólido de hueso para la reconstrucción ulterior del resto del calcáneo.
◾◾ Tomografía computarizada:
• Se recomienda obtener cortes axiales
(figura 2A) y frontales (figura 2B) de
2 mm tanto del pie lesionado como
del pie contrario.
• Estas imágenes permiten llevar a cabo
una evaluación exhaustiva de la carilla
articular posterior, la articulación calcaneocuboidea y la tuberosidad del calcáneo, que es muy importante para la
planificación preoperatoria.
◾◾ Anatomía vasculonerviosa:
• No existe un plano internervioso intermuscular, pero se cree que existe
una zona de irrigación marginal entre la zona vascularizada por la arteria peronea en la región externa y
superior y la vascularizada por la
arteria tibial posterior en la región posterior (desde la almohadilla grasa del
talón).
Arteria y vena
tibiales posteriores
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Nervio sural
Arteria peronea
Nervio tibial
Ligamento
peroneocalcáneo
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
◾◾ Anatomía ósea (figura 3A):
• La carilla articular posterior es la más
grande de las tres carillas articulares
del calcáneo, con una carilla articular
media y anterior muy pequeña en la
cara interna sobre el sustentáculo del
astrágalo.
• El ángulo crucial de Gissane es el punto donde la apófisis lateral del astrágalo se articula con las carillas articulares externa y anterior (figura 3B).
• El nervio sural se localiza en la región
superior del colgajo de espesor total
que se forma al hacer una vía de abordaje en L ampliada.
◾◾ Anatomía muscular y tendinosa (figura 4):
• La inserción del tendón de Aquiles
en la tuberosidad del calcáneo es la
estructura tendinosa más resistente
del retropié.
Tendón de Aquiles
Tuberosidad
del calcáneo
Figura 4
Fracturas calcáneas: reducción abierta y fijación interna
• El ligamento peroneocalcáneo se inserta en el calcáneo y limita la movilidad subastragalina.
• Los tendones peroneos discurren a lo
largo del borde externo del calcáneo y
se mantienen en posición por el tubérculo y el retináculo peroneo.
POSICIÓN DEL PACIENTE
◾◾ Se recomienda colocar al paciente en posición de decúbito lateral, con un almohadillado meticuloso de todas las prominencias óseas. El pie que queda más alto
debe estar algo más posterior, para facilitar el acceso.
◾◾ Se coloca un manguito neumático de isquemia en el muslo de la extremidad inferior afectada.
◾◾ Se recomienda colocar un guante en el
antepié (para prevención de la infección).
◾◾ Si el paciente presenta una fractura bilateral del calcáneo, puede ser mejor colocarlo en posición de decúbito prono, pero
el autor de este capítulo prefiere fijar en
primer lugar la fractura del calcáneo de
un lado en posición de decúbito lateral y
girar después al paciente para operar la
fractura del calcáneo del otro pie.
Consejos
◾◾ No es aconsejable realizar una técnica
de cirugía abierta a través de las partes
blandas mientras persiste una tumefacción notable en el período de tiempo
de 3-10 días después de la lesión. Es
mucho mejor hacerlo después de este
período (10-17 días), pero tampoco se
recomienda una intervención quirúrgica diferida (después de 21 días), porque resulta más difícil debido a que ya
ha comenzado la consolidación de la
fractura.
◾◾ Es muy útil contar con varios ayudantes
y disponer de complementos quirúrgicos, como las agujas de Kirschner, para
lograr y mantener la reducción.
Dificultades
◾◾ El colgajo de partes blandas debe tratarse con una delicadez extrema tanto al
hacer la vía de abordaje como durante el
cierre para prevenir la infección y la dehiscencia de la herida.
◾◾ Las fracturas abiertas del calcáneo tienen una tasa de infección mucho más
alta y sólo debe realizarse la fijación interna cuando las partes blandas lo permiten y se ha efectuado un desbridamiento de la herida.
Material
◾◾ Suele ser útil disponer de material adicional, como separadores de láminas,
clavos de Schanz, aparato de radioscopia, pinzas de reducción y sustituto de
injerto óseo.
◾◾ En las fracturas con más conminución
pueden utilizarse placas de cálcaneo preconformadas especiales o placas bloqueadas.
PORTALES/EXPOSICIONES
◾◾ La incisión cutánea es una vía de abordaje en L ampliada basada en un colgajo de espesor total que se levanta mediante disección subperióstica.
• Por lo general empieza en un punto
equidistante entre el peroné y el tendón de Aquiles (figura 5), y se extiende hacia abajo hasta la cara externa de
la región distal del calcáneo, donde se
aprecia un cambio de la textura de la
piel (límite entre la piel con vello y
la piel lampiña).
• A continuación, se amplía en sentido
distal hasta la base del quinto metatarsiano. Se levanta un colgajo de espesor total.
• El nervio sural debe estar en la porción
superior del colgajo con los tendones
peroneo y debe evitarse el músculo
abductor externo mediante una disección cuidadosa a lo largo de la superficie plantar del pie.
◾◾ La pared externa debe protegerse en el
interior de la exposición para que mantenga inserción de partes blandas y ósea.
Puede haber perdido su inserción perióstica.
◾◾ Se buscan y se protegen con cuidado los
tendones peroneos, y se hace una incisión en el retináculo peroneo para poder
voltear los tendones en sentido proximal.
◾◾ Se extirpa el tendón peroneocalcáneo y
también se extirpa la cápsula subastragalina externa.
Consejos
◾◾ Para facilitar la visualización, se colocan
agujas de Kirschner en la apófisis externa del astrágalo, en el peroné o en la región distal del calcáneo o en el cuboides.
Estas agujas de Kirschner pueden doblarse para sujetar el colgajo de piel externo (figura 6).
◾◾ La extirpación de las partes blandas desde la región subastragalina anterior hasta la carilla articular posterior facilita el
acceso a la apófisis anterior del calcáneo.
◾◾ Si es necesario retirar los fragmentos de
la carilla articular posterior, deben marcarse para facilitar su reposición y su recolocación.
Dificultades
◾◾ Deben mantenerse las inserciones de
partes blandas de todos los fragmentos
óseos donde sea posible.
Tendón de Aquiles
Peroné
Base del quinto
metatarsiano
Incisión
en forma de L
Figura 5
Figura 6 25
Extremidad inferior
◾◾ Si no se realiza una separación y una
distracción adecuada, y si no se utiliza
el instrumental de reducción, la tuberosidad del calcáneo se mantiene en el
interior de la articulación, dificultando
mucho la reducción de la superficie articular.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Paso 1
◾◾ Se protege y se voltea con cuidado la pared externa en dirección inferior o posterior, porque sirve como medida de reducción cuando se recoloca.
◾◾ Se extrae el hematoma presente en el
interior del calcáneo. Esto permite visualizar la carilla articular posterior que está
impactada en profundidad en el interior
de la tuberosidad del calcáneo.
◾◾ Los fragmentos grandes de la carilla articular posterior se protegen con las inserciones de partes blandas, especialmente
en la región posterior, pero si están sueltos deben marcarse para recolocarlos y
se extraen para recomponerlos sobre la
mesa auxiliar de quirófano.
◾◾ El ángulo crucial de Gissane es una referencia anatómica importante, formada
por la extensión distal de la carilla articular posterior y la región externa del
cuerpo del calcáneo. Es importante para
determinar la reducción de la fractura: la
carilla articular posterior debe levantarse hasta que esté reducida en relación
con esta referencia anatómica.
◾◾ La reducción empieza por lo general en
sentido interno a externo en la articulación subastragalina del calcáneo y en
sentido anterior a posterior en el calcáneo anatómico. Esto significa que se recompone la carilla articular posterior de
interno a externo, y de manera secuencial si existe una lesión articular multifragmentaria. Si hay dos fragmentos
óseos grandes puede planificarse en ese
momento una fijación con un solo tornillo de compresión. La figura 7 muestra
la fijación de una fractura del calcáneo
con una placa, tornillos de compresión y
agujas de Kirschner.
Consejos
◾◾ La evacuación meticulosa de todos los
coágulos permite lograr una reducción
óptima. En ocasiones, el uso de agujas
de Kirschner como palancas de mando
puede ayudar a lograr la reducción.
◾◾ Debe utilizarse una fijación con tornillos
de compresión para mantener los fragmentos óseos en la región subcondral.
◾◾ Una reducción meticulosa de la superficie articular permite después apunta-
26
Figura 8 Figura 7 lar por debajo la región metafisaria, que
suele ser mucho más conminuta, como
demuestra la pérdida ósea.
Dificultades
◾◾ La reducción del calcáneo suele ser insuficiente (no se restablece el ángulo de
Böhler en el lado fracturado), por lo que
es conveniente disponer de radiografías preoperatorias (e imágenes de tomografía computarizada) del calcáneo
sano como referencia.
Controversias
◾◾ Pueden utilizarse agujas de Kirschner
como fijación provisional y/o definitiva.
Muchos cirujanos utilizan las agujas de
Kirschner para lograr una fijación provisional; después de fijar la reducción,
las retiran. Las agujas de Kirschner lisas y las agujas de Kirschner roscadas
son útiles también para la fijación definitiva, bien como sujeción de la carilla articular posterior reducida (suelen
ser fragmentos óseos muy pequeños)
o bien introducidas a través de la superficie posterior y plantar de la tuberosidad del calcáneo. Estas agujas de
Kirschner actúan tanto como dispositivo de reducción (aguja de Kirschner
de empuje) y como recordatorio para
el paciente de que no puede apoyar en
carga sobre su calcáneo recién reconstruido.
Paso 2
◾◾ Después de reconstruir la carilla articular posterior (desde el lado interno hasta el lado externo), en ese momento es
importante conseguir una altura adecuada de la superficie articular en relación con la tuberosidad del calcáneo.
◾◾ Varios elementos importantes son el ángulo crucial de Gissane, los dedos del
cirujano sobre el sustentáculo del astrá-
galo y recolocar la pared externa del calcáneo, que se había volteado al hacer la
vía de abordaje.
◾◾ Utilizando técnicas de reducción con
ayuda de clavos de Schanz, agujas de
Kirschner roscadas (como agujas de Kirschner de empuje) o separadores de láminas, se restablece la altura de la articulación calcánea y se comprueba de
manera exhaustiva, tanto con visión directa como mediante radioscopia.
◾◾ También debe comprobarse con meticulosidad la alineación en varo y en valgo del talón (figura 8).
Consejos
◾◾ La mano del cirujano en la cara interna del pie (parte inferior del pie) puede notar a menudo el restablecimiento de
la altura en el lado interno. Las agujas
de Kirschner son útiles para mantenerla.
◾◾ También son útiles las agujas de Kirschner colocadas a través del colgajo volteado bajo el ángulo crucial de Gissane.
◾◾ Los tornillos del sistema modular de la
mano son útiles para colocarlos bajo
la superficie articular subcondral como
tornillos de compresión. En muchos pacientes, los tornillos de pequeños fragmentos son demasiado grandes para un
pie pequeño.
Dificultades
◾◾ Si el cirujano no comprueba con atención mediante radioscopia la alineación
en varo/valgo, el pie puede quedar en
una posición de supinación y acortamiento con el talón en varo. Esta posición es muy perjudicial para la función
futura del pie.
Paso 3
◾◾ Una vez que se ha conseguido la reducción, se ha comprobado con radiosco-
Fracturas calcáneas: reducción abierta y fijación interna
Figura 9 pia y se ha fijado de manera provisional
con agujas de Kirschner, puede rellenarse la cavidad central amplia (5-10 ml
de media) con sustituto óseo, como se
aprecia en la radiografía postoperatoria
de la figura 9.
◾◾ El sustituto de injerto óseo más apropiado es el fosfato cálcico, porque tiene
suficiente resistencia a la compresión
para evitar la disminución del ángulo de
Böhler o la pérdida de altura de la carilla articular posterior.
◾◾ Este material sustituto de injerto óseo
debe colocarse en un lecho calcáneo seco.
Controversias
◾◾ El uso de sustituto óseo es controvertido.
◾◾ El autoinjerto óseo ha caído en desuso.
◾◾ Gracias a los sistemas de fijación más
estables y en posición más periférica,
algunos cirujanos no rellenan el defecto amplio en la porción central del calcáneo.
Paso 4
◾◾ Se recoloca en posición la pared externa, comprobando que se ha conseguido
la altura apropiada de la carilla articular
posterior en relación con la tuberosidad
y la apófisis anterior del calcáneo. Para
la fijación periférica se escoge una placa
que se adapte a la cara externa del calcáneo.
◾◾ Se colocan tornillos alrededor de la periferia del calcáneo.
• La mejor posición para el tornillo es
anterior e interna con ligera inclinación inferior en el interior del sustentáculo del astrágalo, y en la región anterior a través de la tuberosidad en el
interior del hueso de buena calidad en
el lado interno de la tuberosidad del
calcáneo.
• También pueden colocarse los tornillos justo por debajo de la carilla articular posterior en algunas placas preconformadas.
◾◾ Es esencial una evaluación meticulosa
de la superficie subcondral antes del cierre para asegurarse de que el material
de fijación no invade la articulación subastragalina, porque es frecuente que
los tornillos u otro material de fijación
penetren en el interior de la articulación debido a la anatomía de superficie
inusual de la carilla articular posterior
del calcáneo.
◾◾ La evaluación meticulosa para asegurarse de que se ha conseguido la reducción de la carilla articular posterior
puede efectuarse con radiografías intraoperatorias (figuras 10A y 10B) o con tomografía computarizada postoperatoria
(figura 10C).
Consejos
◾◾ Los tornillos pueden colocarse de manera fiable en el hueso de buena calidad
de la región interna del sustentáculo del
astrágalo, porque este hueso es el más
grueso y el más fácil de medir. Estos
tornillos suelen tener una longitud de
40-50 mm en un pie grande.
◾◾ Los tornillos individuales no son tan resistentes como los tornillos colocados a
través de una placa, creando más compresión de la pared externa.
◾◾ Se recomienda utilizar placas más finas,
tornillos más pequeños e implantes de
menor tamaño, con los implantes evitando el ángulo de la incisión en forma
de L y, por lo tanto, con una probabilidad más baja de dehiscencia ulterior de
la herida quirúrgica.
Controversias
◾◾ Hay muchos tipos de placas para la fijación interna del calcáneo. Las placas bloqueadas son adecuadas para las fracturas muy conminutas, porque hay poco
para mantener la reducción en posición. No obstante, se recomienda el uso
de placas de tercio de tubo pequeñas
o de placas de perfil bajo.
◾◾ Existe polémica sobre el uso de agujas
de Kirschner sobresaliendo por la piel,
bien lisas o bien roscadas. Los pacientes
toleran mejor las agujas de Kirschner a
través de la almohadilla grasa posterior.
◾◾ Algunos cirujanos prefieren una evaluación radiográfica exhaustiva intraoperatoria de la reducción de la carilla articular
posterior, mientras que otros prefieren la
tomografía computarizada postoperatoria para confirmar la reducción.
A
B
C
Figura 10 27
Extremidad inferior
Paso 5
◾◾ La incisión en L ampliada se cierra con
delicadeza dejando un drenaje aspirativo tipo Hemovac.
◾◾ Se realiza un cierre en dos planos sin
tensión de la incisión externa.
◾◾ Para evitar la necrosis en el vértice de la
incisión, es imprescindible utilizar varios
puntos de suturas que distribuyan de
manera uniforme la presión y la tensión
en la piel.
◾◾ Es importante realizar una sutura con
puntos de colchonero que consiguen la
eversión de los bordes de la piel.
Consejos
◾◾ El colgajo en L ampliado precisa con frecuencia un avance utilizando puntos de
sutura subcutáneos que tiran del colgajo
anterior hacia el colgajo posterior. Esto
permite cerrar los bordes de la piel sin
tensión.
Dificultades
◾◾ Si la herida se cierra con tensión, es más
probable que se produzca una dehiscencia de la misma.
◾◾ En estas circunstancias, el uso de un apósito conectado a un sistema de cicatrización de herida asistida por vacío tipo VAC
puede ayudar a conseguir la cicatrización de la herida sin complicaciones.
Controversias
◾◾ El uso de un drenaje tipo Hemovac es
controvertido.
◾◾ Es controvertido el uso de un sistema de
cicatrización de herida asistida por vacío
tipo VAC para el manejo postoperatorio
de la herida.
◾◾ También es controvertido desbridar o
vaciar las ampollas cutáneas. Algunos cirujanos prefieren permitir que las ampollas epitelicen antes de romperlas, y las
dejan intactas al acabar la intervención
quirúrgica si no se han roto durante la
misma.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Y RESULTADOS PREVISIBLES
◾◾ Después de cerrar la piel, se coloca una
férula posterior con el pie en 90º de fle­
xión. Se utiliza un vendaje bien almohadillado sin puntos de presión.
• La férula postoperatoria a 90º asegura
un acceso fácil para obtener imágenes
frontales y axiales apropiadas de tomografía computarizada. Esta técnica
es controvertida en algunos hospitales porque es cara, pero permite confirmar que todo el material de fijación
está fuera del espacio articular.
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◾◾ Es importante mantener la extremidad
inferior elevada, aplicar frío y mantenerla en reposo durante 2-10 días mientras
avanza la cicatrización de la herida quirúrgica. Durante este período de tiempo
es muy importante también que el paciente no fume.
◾◾ La movilidad temprana empieza en cuanto la cicatrización de la herida ha avanzado lo suficiente (2-14 días), y los puntos de sutura se retiran entre los 14 y los
28 días. No hay que precipitarse para retirar los puntos de sutura, porque la dehiscencia de la herida es frecuente, sobre todo en el vértice de la incisión en L
ampliada.
◾◾ Se anima al paciente a realizar ejercicios
de arco de movilidad sin apoyo en carga
durante 8-12 semanas.
◾◾ Se recomienda realizar radiografías periódicas a las 3, 6 y 12 semanas, con inicio
del apoyo en carga a partir de las 12 semanas.
◾◾ La fisioterapia es muy importante para
mejorar el resultado de una fractura difícil.
◾◾ Los resultados a largo plazo en los pacientes con fracturas simples indican una
recuperación de la mayor parte de la función, incluyendo el trabajo de esfuerzo físico. Sin embargo, es poco probable que
ni siquiera los pacientes jóvenes sean capaces de correr distancias largas después
de haber sufrido una lesión de este tipo.
◾◾ Las fracturas conminutas en pacientes
que desempeñan trabajos de esfuerzo
físico provocan la pérdida del puesto de
trabajo de este tipo en el 50 % de los
casos.
◾◾ Los pacientes con un trabajo sedentario
pueden reanudarlo por lo general a los
seis meses, pero los que tienen un trabajo
de esfuerzo físico suelen tardar seis meses
a un año en reincorporarse a su trabajo.
◾◾ A largo plazo, es relativamente frecuente
que sea necesario tomar medicación antiinflamatoria semanalmente. Además,
el calzado y las botas de buena calidad
son importantes en los pacientes que han
sufrido fracturas de este tipo.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Abidi NA, Dhawan S, Gruen GS, Vogt MT,
Conti SF. Wound-healing risk factors after open
reduction and internal fixation of calcaneal
fractures. Foot Ankle Int.1998; 19:856-61.
Este estudio mostró una recomendación de grado B
para los problemas de cicatrización de la herida
en diferentes grupos de pacientes. Esta
recomendación estaba basada en un artículo
de revisión con pocos pacientes. Estudio de nivel IV.
(Recomendación de grado 2)
Bajammal S, Tornetta P 3rd, Sanders D,
Bhandari M. Displaced intra-articular
calcaneal fractures. J. Orthop Trauma. 2005;19:
360-4.
Recomendaciones de grado B en este estudio
que analizó las fracturas intraarticulares
desplazadas del calcáneo intentando elaborar
consejos que permitan guiar el tratamiento
de este tipo de fracturas complicadas. Estas
recomendaciones estaban basadas en la mejor
evidencia científica disponible (nivel II) publicada
en la bibliografía. (Recomendación de grado 2)
Bajammal SS, Zlowodzki M, Lelwica A,
Tornetta P 3rd, Einhorn TA, Buckley R, Leighton R,
Russell TA, Larsson S, Bhandari M. The use
of calcium phosphate bone cement in fracture
treatment: a meta-analysis of randomized trials.
J Bone Joint Surg [Am]. 2008;90:1186-96.
Recomendación de grado B en este metaanálisis
que evaluó sólo la evidencia científica obtenida
en estudios aleatorizados comparativos. Esta
recomendación indica que los sustitutos óseos
pueden ayudar a prevenir el colapso
de las fracturas de cálcaneo reconstruidas.
(Recomendación de grado 2)
Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G,
Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative
compared with nonoperative treatment
of displaced intra-articular calcaneal fractures:
a prospective, randomized, controlled
multicenter trial. J Bone Joint Surg [Am]. 2002;
10:1733-44.
Recomendación de grado B sobre las diferencias
de pequeña magnitud sólo en los resultados
subjetivos a largo plazo entre pacientes
con fracturas intraarticulares desplazadas
del calcáneo con tratamiento quirúrgico
o no quirúrgico. Este estudio aleatorizado
prospectivo (estudio de nivel II con potencia
estadística insuficiente) mostró que ciertos grupos
de pacientes lograron mejores resultados
con tratamiento quirúrgico (pacientes más
jóvenes, de sexo femenino, pacientes sin
indemnización laboral, fracturas más simples).
(Recomendación de grado 1)
Buckley RE, Tough S. Displaced intra-articular
calcaneal fractures. J Am Acad Orthop Surg.
2004;12:172-8.
Artículo de revisión de grado B que analiza
los factores propios del paciente y los factores
relacionados con la fractura que influyen
en el resultado de los pacientes con fracturas
intraarticulares desplazadas del calcáneo.
(Recomendación de grado 2)
Howard JL, Buckley R, McCormack R, Pate G,
Leighton R, Petrie D, Galpin R.Complications
following management of displaced intra-articular
calcaneal fractures: a prospective randomized
Fracturas calcáneas: reducción abierta y fijación interna
trial comparing open reduction internal fixation
with nonoperative management. J Orthop
Trauma. 2003;17:241-9.
Recomendación de grado B que demuestra
qué pacientes tuvieron más problemas
y dificultades con los resultados subjetivos. Todos
los pacientes con complicaciones, tratados
quirúrgicamente o no quirúrgicamente, tenían
menos resultados buenos que los pacientes tratados
quirúrgicamente o no quirúrgicamente
sin complicaciones. Esta recomendación está
basada en un estudio de nivel II con potencia
estadística insuficiente. (Recomendación
de grado 1)
Johal H, Buckley R, Le I, Leighton R.
A prospective randomized controlled trial
of bioresorbable calcium phosphate paste
(Alpha BSM) in displaced intra-articular
calcaneal fractures. J Trauma. 2009;67:875-82.
Recomendación de grado B en un estudio
aleatorizado comparativo prospectivo. Esta
recomendación indica que el sustituto óseo
de fosfato tricálcico puede prevenir el colapso
del ángulo de Böhler después de la reducción
abierta y fijación interna de las fracturas
del calcáneo. (Recomendación de grado 2)
Longino D, Buckley RE. Bone graft in the operative
treatment of displaced intraarticular calcaneal
fractures: is it helpful? J Orthop Trauma. 2001;15:
280-6.
Recomendación de grado B de que el injerto óseo
no es útil para rellenar el defecto óseo durante
el tratamiento quirúrgico de las fracturas
intraarticulares desplazadas del calcáneo. Cuando
no se realizó ningún tipo de injerto óseo, no hubo
diferencia en el resultado a largo plazo. Esta
recomendación está basada en un estudio aleatorizado
prospectivo con potencia estadística insuficiente.
(Recomendación de grado 1, nivel de evidencia II)
Loucks C, Buckley R. Bohlers angle: correlation
with outcome in displaced intraarticular calcaneal
fractures. J Orthop Trauma. 1999; 13:554-8.
Recomendación de grado B favorable al uso
del ángulo de Böhler como método de medición
en las fracturas intraarticulares desplazadas
del calcáneo para evaluar el resultado en un estudio
comparativo aleatorizado (estudio de nivel II).
Los datos de este estudio tienen una potencia
estadística insuficiente. (Recomendación de grado 2)
Tufescu TV, Buckley R. Age, gender, work
capability and worker’s compensation in patients
with displaced intraarticular calcaneal fractures.
J Orthop Trauma. 2001; 15:275-9.
Recomendación de grado A que indica que
los pacientes con fracturas intraarticulares
desplazadas del calcáneo incluidos en el Worker’s
Compensation Board (WCB) son un grupo
diferente al de los pacientes que no están
incluidos en el WCB. Esta recomendación está
basada en un estudio aleatorizado prospectivo
con potencia estadística insuficiente (estudio
de nivel II). (Recomendación de grado 1)
Van Tetering EA, Buckley RE. Functional
outcome (SF-36) of patients with displaced
calcaneal fractures compared to SF-36
normative data. Foot Ankle Int. 2004;25:
733-8.
Recomendación de grado B que demuestra
que los pacientes con fracturas intraarticulares
desplazadas del calcáneo tienen puntuaciones
insatisfactorias en los criterios de valoración
del Short-Form 36 en comparación con otros
pacientes con lesiones musculoesqueléticas
(lumbalgia, artroplastia, fractura de tobillo).
Esta recomendación está basada en un estudio
comparativo aleatorizado de nivel II con potencia
estadística insuficiente. (Recomendación de grado 1)
29