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Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo
Chris Graham
INDICACIONES
◾◾ Fracturas abiertas.
◾◾ Desplazamiento del maléolo interno
> 2 mm o desplazamiento del maléolo
externo > 3 mm.
◾◾ Cualquier grado de acortamiento del maléolo externo.
◾◾ Imposibilidad para lograr una reducción cerrada satisfactoria o imposibilidad para mantener la reducción cerrada.
◾◾ Cualquier grado de inclinación lateral
del astrágalo; espacio claro medial mayor que el espacio articular superior.
◾◾ Fracturas bimaleolares y trimaleolares.
◾◾ Rotura de la sindesmosis tibioperonea
basada en mediciones en las proyecciones anteroposterior y de la mortaja.
◾◾ Inestabilidad dinámica basada en proyecciones en posición forzada (gravedad
o tensión manual).
◾◾ Cualquier fragmento del maléolo posterior desplazado (≥ 2 mm) mayor del
25 % de la superficie articular.
◾◾ Cualquier grado de desplazamiento posterior del astrágalo.
◾◾ Impactación marginal de la superficie articular tibial.
Controversias
◾◾ Astrágalo reducible con proyección en
posición forzada positiva (por dificultad
para mantener la reducción): probablemente precisa tratamiento quirúrgico, a
A
menos que haya una razón convincente
para no operar.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
◾◾ Objetivos terapéuticos:
• Reducción abierta anatómica y fijación interna estable.
• Prevención de complicaciones evitables.
◾◾ La elección del tipo de fijación interna depende de la configuración de la
fractura, la calidad ósea y la preferencia por los implantes, como tornillos
(acero, titanio y biodegradables), placas, agujas de Kirschner y alambres de
cerclaje.
◾◾ En las fracturas muy conminutas del peroné puede ser más apropiada una técnica mínimamente invasiva para evitar
una desvascularización adicional de los
fragmentos óseos.
EXPLORACIÓN/DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
Exploración física
◾◾ Exploración regional completa de la extremidad inferior para descartar una lesión concomitante.
• Hay que detectar las lesiones locales
asociadas que afectan al astrágalo, el
calcáneo, la base del quinto metatarsiano y la articulación de Lisfranc.
• Son frecuentes la tumefacción, la equimosis y el dolor a la palpación locales.
B
• Pueden formarse ampollas cutáneas
por la fractura en las primeras 24 horas.
◾◾ Debe realizarse una exploración vasculonerviosa.
◾◾ La deformidad indicativa de luxación
hace necesaria una reducción urgente.
◾◾ Debe evaluarse el estado de la piel, como
las heridas abiertas o la tensión excesiva con elevación en forma de tienda de
campaña (especialmente sobre el maléolo interno).
Diagnóstico por imagen
◾◾ Las radiografías simples son la prueba
diagnóstica principal para determinar las
indicaciones y para planificar la intervención quirúrgica.
◾◾ Se obtienen proyecciones anteroposterior, de la mortaja y lateral. El conocimiento de la anatomía permite analizar
la información obtenida con las radiografías.
• El acortamiento del maléolo externo
se aprecia como una interrupción de
la continuidad del hueso subcondral
a lo largo del peroné respecto a la región externa de la tibia a nivel articular. Un arco uniforme debe unir las
dos superficies subcondrales, pero en
la fractura bimaleolar desplazada de la
figura 1, el hueso subcondral no se
adapta al contorno del astrágalo (figuras 1A y 1B). La consecuencia es un
aumento del ángulo talocrural por en-
C
Esquina
articular
normal
Ángulo
talocrural 83º
Figura 1 31
Extremidad inferior
A
B
Figura 2 Tibia
Ensanchamiento
del espacio
claro entre
la tibia
y el peroné
de más de 4 mm
Menos
de 1 mm de
superposición
entre la tibia
y el peroné
Peroné
A
B
Figura 3 A
Figura 4
32
B
cima de lo normal (figura 1C). También se observa un acortamiento maleolar de pequeña magnitud.
• La inclinación lateral del astrágalo
se observa en las radiografías en las
que el espacio claro medial es mayor que el espacio articular superior.
La figura 2A es una proyección intraoperatoria en posición forzada de
una fractura tipo B de Weber en la
que se observa un ensanchamiento
del espacio claro medial entre el astrágalo y el maléolo interno (figura 2B),
en comparación con el espacio entre el
astrágalo y la porción distal de la tibia.
• El diagnóstico de rotura de la sindesmosis tibioperonea está basado en las
mediciones realizadas en las proyecciones anteroposterior y de la mortaja
1 cm por encima de la articulación del
tobillo. En la proyección anteroposterior, hay menos de 1 mm de superposición de la tibia y el peroné, y un ensanchamiento del espacio claro lateral
(tibia-peroné) mayor de 4 mm (figura 3A). En la proyección de la mortaja,
hay menos de 1 mm de superposición
de la tibia y el peroné (figura 3B).
◾◾ La posición del paciente es importante
para obtener la proyección correcta.
• Las figuras 4 a 6 muestran la orientación del pie y del esqueleto en posición correcta para las radiografías
anteroposterior (figuras 4A y 4B), lateral (figuras 5A y 5B) y de la mortaja
(figuras 6A y 6B).
• Los modelos óseos presentados en
las figuras 4 a 6 muestran la posición
posteroexterna y las zonas de condensación del peroné mostradas en la
figura 1A.
◾◾ Todas las lesiones por aducción o por
abducción deben examinarse de manera meticulosa para detectar impactación
marginal a lo largo de la superficie articular de la tibia.
◾◾ La tomografía computarizada puede mostrar mejor la impactación marginal y los
fragmentos osteocondrales astragalinos,
como en la fractura-luxación trimaleolar
de tobillo mostrada en la figura 7A.
• La imagen sagital de tomografía computarizada muestra la impactación
marginal (figura 7B).
• La imagen axial de tomografía computarizada muestra la extensión medial y lateral de los fragmentos impactados y la conminución del hueso
subcondral (figura 7C).
◾◾ La resonancia magnética es útil para
evaluar las lesiones condrales y ligamentosas asociadas, así como el estado de las
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partes blandas del complejo de la sindesmosis tibioperonea.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
◾◾ Las estructuras más importantes en la
región externa del tobillo son las siguientes (figura 8A):
• Rama superficial del nervio peroneo.
• Músculos peroneos.
• Ligamentos peroneoastragalino anterior y astragalocalcáneo (figura 8B).
• El ligamento tibioperoneo anteroinferior puede ser visible a través de la
fractura (véase figura 8B).
◾◾ Las estructuras más importantes en la
región interna del tobillo (figura 9A) son
las siguientes:
• Vena safena mayor y nervio safeno
por delante y por debajo del maléolo
interno.
• Tendón tibial posterior.
• Ligamento deltoideo.
• Tubérculos anterior y posterior del
maléolo interno (figura 9B), y el surco para el tendón tibial posterior.
• Es posible ver la cúpula astragalina en
la región anterointerna del tobillo y
evaluar el trazo de fractura maleolar
anterior (véase la figura 9B).
◾◾ Las estructuras más importantes en la
región posterior del tobillo (figura 10A)
son las siguientes:
• Tendón de Aquiles y maléolo externo.
• Nervio sural (situado en la región posteroexterna).
• Ligamento tibioperoneo posteroinferior, ligamento interóseo y cápsula (figura 10B).
• Paquete vasculonervioso medial al
músculo flexor largo del dedo gordo.
A
B
Figura 5
A
B
Figura 6
C
A
B
Figura 7 33
Extremidad inferior
Músculo peroneo largo
Músculo peroneo corto
Ligamento
tibioperoneo
anteroinferior
Rama superficial
del nervio peroneo
B
A
Ligamento
peroneocalcáneo
Figura 8
Tubérculo (anterior) del maléolo interno
Tubérculo
posterior
Vena safena mayor
y nervio safeno
Ligamento deltoideo
Maléolo
interno
Cúpula
del astrágalo
Tendón
tibial
posterior
Ligamento
deltoideo
A
B
Figura 9
• El músculo flexor largo del dedo gordo es el único vientre muscular a nivel
del tobillo. Los demás músculos son
tendinosos en esta localización.
POSICIÓN DEL PACIENTE
◾◾ Se coloca al paciente en decúbito supino
con las prominencias óseas almohadilladas.
34
◾◾ Se coloca un manguito de isquemia
neumático almohadillado alrededor del
muslo.
◾◾ Un rodillo almohadillado colocado bajo
la cadera del lado afectado facilita la rotación interna y el acceso al maléolo externo.
• Este rodillo se retira después de realizar la reducción/fijación del lado ex-
terno para permitir la rotación externa natural de la extremidad inferior y
el acceso al maléolo interno.
◾◾ Puede colocarse al paciente en posición de decúbito prono o lateral según
sea necesario para acceder al maléolo
posterior. Después, se hace rodar al paciente a la posición de decúbito supino o se cambia de posición para acce-
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Ligamento
interóseo
Tendón
de Aquiles
Maléolo
externo
Cápsula
Maléolo
externo
Ligamento
peroneoastragalino
posterior
Cúpula
del astrágalo
A
B
Figura 10
der a la región interna y externa del
tobillo.
Rama superficial
del nervio peroneo
Consejos
◾◾ Colocar el pie sobre una pila de sábanas
quirúrgicas en el borde de la mesa quirúrgica facilita la perforación y la colocación de tornillos en la región posterior del peroné.
Dificultades
◾◾ En la proyección lateral de radioscopia,
el astrágalo puede estar desplazado en
posición anterior con soporte bajo el talón, creando una impresión falsa de que
el peroné está mal reducido. El soporte bajo la extremidad inferior permite
reducir el astrágalo bajo la tibia.
PORTALES/EXPOSICIONES
◾◾ Externo (figura 11):
• Una incisión externa directa sobre el
peroné permite acceder a todas las caras del peroné (anterior, posterior y
lateral), así como al ligamento tibioperoneo anteroinferior y, si se amplía
en sentido distal, al borde anteroexterno de la tibia.
• Hay que poner atención para proteger el nervio peroneo superficial (nervio musculocutáneo).
• Desinsertar la fascia de los músculos
peroneos en la región posteroexterna
del peroné permite colocar una placa
posterior antideslizante.
• Puede ser necesaria una incisión posteroexterna si se va a utilizar una sola
Maléolo
interno
Vena safena
mayor
Ligamento
deltoideo
Incisión cutánea
Incisión
Peroné
Figura 11 incisión para acceder a las fracturas del
maléolo posterior y del maléolo externo (véase el paso 2, más adelante).
◾◾ Interno (figura 12):
• Una incisión directa sobre el centro
del maléolo interno permite acceder
al maléolo, la región anterior del tobillo, el ligamento deltoideo y el tendón tibial posterior.
• Hay que poner atención para proteger la vena safena mayor y el nervio
safeno.
• Puede desplazarse el maléolo interno para visualizar y tratar las lesiones
de la cúpula astragalina.
• Para evaluar la reducción del maléolo
interno debe visualizarse la región
anterior de la articulación tibioastragalina.
◾◾ Posterior (figura 13):
• Se hace una incisión entre el peroné y
el borde externo del tendón de Aquiles.
Figura 12 • Hay que poner atención para proteger las ramas del nervio sural.
• Separar los músculos peroneos en
dirección lateral y el flexor largo del
dedo gordo en dirección medial permite acceder al maléolo posterior.
Consejos
◾◾ Un separador en ángulo recto bajo la
cápsula anterointerna del tobillo y el colgajo de piel permite una visión excelente de la región anterior del fragmento interno, evitando una rotación ina­propiada
que en caso contrario puede pasar desapercibida desde la exposición interna.
Dificultades
◾◾ La vena safena mayor, el nervio safeno y
el tendón tibial posterior están en riesgo.
◾◾ Una de las estructuras externas que deben protegerse es la rama superficial del
nervio peroneo.
35
Extremidad inferior
Posición relativa
del tendón
de Aquiles
Nervio
sural
Maléolo
externo
Incisión
posterior
Figura 13 TÉCNICA QUIRÚRGICA
Paso 1: reparación del peroné
◾◾ Abordar en primer lugar el peroné permite lograr una reducción anatómica
del astrágalo. Puede ser necesaria una
artrotomía medial si el astrágalo no se
reduce con la reducción peronea provisional.
◾◾ Con el paciente en posición de decúbito supino, con un rodillo bajo la cadera
y el manguito neumático de isquemia
inflado, se marcan las referencias óseas
y las incisiones quirúrgicas en la piel.
◾◾ Se hace una incisión longitudinal de la
piel y se levantan colgajos de espesor
total separados de la fascia profunda y
del periostio.
Conminución
correspondiente
a un fragmento
de Wagstaffe
A
Figura 15 36
• Si la disección es suficientemente pro­
ximal o si existe una rama inferior,
puede verse y protegerse la rama superficial del nervio peroneo.
• Se hace una incisión en la fascia de
la musculatura peronea, que permite
que los músculos se desplacen en dirección posterior, dejando accesible
la cara posterior del peroné.
• Se expone el foco de fractura y se extrae el periostio interpuesto, los fragmentos diminutos y el hematoma.
◾◾ A continuación, se lleva a cabo una reducción con ayuda de una pinza de
reducción de fracturas. Debe dejarse espacio suficiente para colocar los tornillos a lo largo de la cortical anterior.
Existe la posibilidad de colocar el tornillo de compresión desde la cara posterior, a través de la placa, si la fractura lo
permite.
◾◾ Después, se coloca un tornillo de compresión perforando con una broca de
mayor diámetro la primera cortical utilizando un tornillo de cortical o un tornillo de rosca parcial. Esto debe proporcionar estabilidad suficiente para retirar
la pinza de reducción provisional.
◾◾ No es necesaria una comprobación radioscópica en este paso, pero es conveniente si se encuentra dificultad para
conseguir una reducción anatómica o si
existe sospecha de la presencia de partes blandas interpuestas en el lado interno en el interior de la sindesmosis tibioperonea.
◾◾ En esta fase se utiliza con frecuencia una
placa de tercio de tubo para completar
la estabilización del peroné. Puede colocarse en la cara externa como placa de
neutralización (figura 14) o en la región
Figura 14 posteroexterna como placa antideslizamiento (figuras 15C y 15D).
◾◾ Por lo general, es necesaria una fijación
con un mínimo de tres tornillos (seis corticales) proximal a la fractura para estabilizar la fractura.
• En el segmento distal deben colocarse dos o tres tornillos si la placa se
utiliza como placa de neutralización.
Cuando se utiliza una placa antideslizamiento, los tornillos distales son
opcionales para complementar un tornillo de compresión si puede lograrse una reducción anatómica.
◾◾ Un fragmento de avulsión de TillauxChaput (región anteroexterna de la tibia) o de Wagstaffe (región anterior del
peroné) puede repararse con tornillos pequeños con una arandela o un arpón con
sutura.
• La figura 15 muestra las radiografías
anteroposterior (figura 15A) y lateral
(figura 15B) de una fractura conminuta de peroné con un fragmento de
Wagstaffe.
• Las radiografías postoperatorias anteroposterior (figura 15C) y lateral (figura 15D) muestran la fijación del
fragmento de Wagstaffe.
Fragmento
de Wagstaffe
B
C
D
Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo
◾◾ En ese momento puede llevarse a cabo
la exploración radioscópica, incluyendo
proyecciones en posición forzada de la
sindesmosis tibioperonea, para evaluar
la reducción y la posición de la placa y
los tornillos.
• La inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea debe corregirse después
de haber corregido la lesión ósea del
lado interno (véase el paso 3).
• Las fracturas del peroné con lesión del
ligamento deltoideo no precisan una
reparación del ligamento lateral interno si la reducción del peroné restablece la alineación anatómica (Tourne y
cols., 1999).
◾◾ El rodillo bajo la cadera puede retirarse
en esta fase, permitiendo que la extremidad inferior adopte su posición natural de rotación externa y facilite el acceso al lado interno.
Consejos
◾◾ Para utilizar la placa en modo de neutralización, puede ser necesario modificar su forma antes de fijarla para adaptarla al contorno de la cara externa del
peroné.
◾◾ Para utilizarla en modo antideslizamiento, la placa debe doblarse ligeramente
más de lo necesario en el extremo distal
para permitir que quede nivelada con el
peroné al comprimirla contra la superficie posteroexterna (véase figura 16). La
consecuencia es una prominencia posterior contra los tendones peroneos. En el
extremo proximal, la placa debe quedar
recta o doblada ligeramente menos de
lo necesario.
◾◾ En presencia de conminución, debe utilizarse una placa más grande, como una
placa de reconstrucción pélvica de 3,5 mm
o una placa de compresión dinámica de
3,5 mm.
◾◾ Si es necesario un tornillo transindesmal, la anatomía del peroné puede determinar la posición de la placa.
Dificultades
◾◾ La colocación precisa de la placa sobre el
peroné permite colocar los tornillos en la
Figura 16 zona donde el diámetro del peroné es más
ancho y consigue una fijación más firme.
Instrumental/implantación
◾◾ Sistema de pequeños fragmentos (diferentes fabricantes). Este sistema debe
contener el instrumental, las placas y los
tornillos necesarios.
Controversias
◾◾ La posición de la placa en el peroné
puede estar determinada por la fractura
o por la variante anatómica. La posición
posterior de la placa es biomecánicamente más resistente y puede ser menos
irritante para la piel.
◾◾ Una lesión ligamentosa en el lado interno no precisa reparación.
◾◾ Pueden realizarse radiografías en posición forzada con rotación externa o
tracción externa sobre el peroné para detectar un ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea o una inclinación lateral del astrágalo.
◾◾ La técnica que sólo emplea tornillos para
las fracturas oblicuas largas precisa como
mínimo dos tornillos colocados con una
separación mínima de 1 cm.
Paso 2: reducción abierta y fijación
interna del maléolo posterior
◾◾ La reducción abierta con fijación interna del maléolo posterior es necesaria si
está afectada más del 25 % de la superficie articular, si existe un escalón o un
hueco mayor de 2 mm o en presencia
de inestabilidad posterior del astrágalo
después de la fijación del peroné.
◾◾ Vía de abordaje indirecta:
• El maléolo posterior se reduce habitualmente con el peroné (inserción
del ligamento tibioperoneo posteroinferior).
• La reducción puede asegurarse desde la cara anterior con uno o varios
tornillos de compresión.
• Es posible mejorar la reducción a través de la incisión externa utilizando un
gancho dental o una pinza de hueso,
en posición posteroexterna al peroné.
• En la región anterior hay que poner
atención para proteger las estructuras
vasculonerviosas y tendinosas.
◾◾ Puede ser necesaria una vía de abordaje
posteroexterna directa (véase figura 13).
• Se coloca al paciente en decúbito prono o en decúbito lateral.
• La incisión posteroexterna debe planificarse en el preoperatorio para
acceder al peroné y al maléolo posterior a través de la misma incisión, en
primer lugar al maléolo posterior.
• Se protege el nervio sural.
• La disección avanza entre el tendón
de Aquiles y los tendones peroneos
en la región superficial, y en la región
profunda entre el músculo flexor largo del dedo gordo y los tendones
peroneos. El músculo flexor largo del
dedo gordo protege el paquete vasculonervioso medial.
• Se extrae el hematoma del foco de
fractura, y se reduce la fractura.
• Por lo general está indicado utilizar
un tornillo de compresión y una placa antideslizamiento.
Consejos
◾◾ La radioscopia es útil para evaluar la reducción, así como durante la perforación de los orificios y la colocación de
los tornillos.
Dificultades
◾◾ Es fundamental mantener un puente de
piel lo más ancho posible. Por lo tanto,
no deben hacerse incisiones externa y
posteroexterna de manera simultánea.
Paso 3: reparación del fragmento
maleolar interno
◾◾ A continuación, se aborda el fragmento
maleolar interno.
◾◾ Se hace una incisión longitudinal y se levantan colgajos de espesor total (véase
figura 12). Es imprescindible una manipulación delicada de las partes blandas.
• La vena safena mayor se desplaza en
dirección anterior.
• En ese momento se hace aparente la
fractura y puede extraerse el periostio
invaginado o el hematoma en el foco
de fractura.
• El fragmento maleolar interno puede
voltearse en dirección inferior para visualizar el astrágalo y corregir cualquier lesión intraarticular.
• A continuación, puede mantenerse el
fragmento maleolar interno en posición anatómica con una pinza puntiaguda o una pinza de ganchos (figura 17). Para lograrlo suele ser necesario
perforar un orificio en la tibia proximal a la fractura.
• La cápsula anterior debe separarse
para visualizar la reducción a lo largo
de la región anterointerna de la tibia.
◾◾ En esta fase, las opciones de fijación dependen de las preferencias del cirujano
y de la fractura.
• Por lo general son suficientes dos tornillos de esponjosa de 4 mm de diámetro con rosca parcial paralelos entre sí
y perpendiculares al trazo de fractura.
37
Extremidad inferior
◾◾ Una fractura del tubérculo anterior del
maléolo interno con lesión del fascículo
profundo del ligamento deltoideo puede
ser inestable y puede precisar una reparación de la sindesmosis tibioperonea.
◾◾ En las lesiones por pronación-abducción,
el peroné suele estar conminuto. En estos casos, puede ser conveniente realizar
en primer lugar la fijación del lado interno para situar el astrágalo bajo la tibia.
◾◾ En las lesiones por supinación-aducción,
puede abordarse en primer lugar el lado
interno para poder corregir la impactación marginal.
Dificultades
◾◾ Todo elemento de cizallamiento vertical
obliga a realizar una evaluación de la impactación marginal, que precisa reducción e injerto.
◾◾ El cizallamiento vertical requiere también la colocación de una placa antideslizamiento.
◾◾ Hay que ser cuidadosos al colocar la pinza de hueso para que no rompa el hueso y penetre en el foco de fractura.
Figura 17 –– Debe observarse cómo se produce
la compresión del foco de fractura
al colocar estos tornillos.
–– La pinza de hueso puede retirarse
y el tobillo debe ser estable.
• Si el fragmento es pequeño o conminuto, puede ser más apropiado un
cerclaje en banda de tensión.
• Si el hueso es resistente y existe un
fragmento pequeño, puede fijarse
con un solo tornillo de compresión y
un alambre para evitar la rotación.
◾◾ La figura 18 muestra las radiografías
postoperatorias anteroposterior (figura 18A) y lateral (figura 18B) de la fractura-luxación trimaleolar del paciente
de la figura 7.
• Se empleó una vía de abordaje posteroexterna y otra interna.
• La impactación marginal se levantó
a la posición normal y se colocó un
injerto con sustituto óseo.
• Las técnicas de estabilización fueron
tornillos de compresión y placas antideslizamiento para los maléolos posterior y externo, y un cerclaje en banda de tensión para el maléolo interno.
Consejos
◾◾ Toda la rosca del tornillo de compresión
debe sobrepasar el foco de fractura.
38
Paso 4: fijación de la sindesmosis
tibioperonea
◾◾ Es necesaria una reducción precisa del
peroné en la incisura. Esto puede valorarse a través de la incisión externa o radiográficamente.
A
Figura 18
• El espacio claro y la superposición entre la tibia y el peroné deben ser aceptables radiográficamente.
• En una proyección lateral, el peroné
debe estar en la mitad posterior del
contorno articular tibial (confirmando
una posición posteroexterna).
• El astrágalo debe estar congruente
bajo la tibia.
◾◾ Puede utilizarse una pinza de reducción
para mantener la reducción durante la
fijación.
◾◾ La fijación con tornillo(s) estabiliza la reducción hasta que cicatrizan las partes
blandas.
• El tornillo se orienta perpendicular a
la incisura, a 20º aproximadamente
respecto a la posición horizontal (figura 19), para evitar que provoque
una reducción inapropiada de la articulación.
• El tornillo más inferior debe colocarse
en el borde superior de la articulación
tibioperonea.
◾◾ La pinza de reducción puede retirarse y
puede llevarse a cabo la evaluación radioscópica de la reducción, de la posición de los tornillos y de la estabilidad.
◾◾ La figura 20 muestra las radiografías antes (figura 20A) y después (figura 20B)
de la reducción de una fractura bimaleolar de tobillo fijada con un tornillo de
compresión y una placa antideslizamien-
B
Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo
Figura 19 to en el peroné, y dos tornillos de compresión en el maléolo interno. Obsérvese el arpón con sutura distal utilizado
para reparar la avulsión del ligamento
tibioperoneo anteroinferior.
◾◾ La figura 21A muestra una fractura tipo C
de Weber con conminución del peroné e
inestabilidad de la sindesmosis tibioperonea. Se efectuó una reducción abierta con fijación interna con una placa de
reconstrucción de 3,5 mm larga, un tornillo de compresión y técnicas de compresión (figura 21B). Se colocaron dos
tornillos en la sindesmosis tibioperonea.
A
B
Figura 20
Consejos
◾◾ Suele ser fácil comprobar la posición
adecuada del peroné a través de la incisión externa con desplazamiento anteroposterior y palpación de la incisura tibial anterior.
Dificultades
◾◾ Una posición inadecuada del peroné provoca un resultado insatisfactorio.
◾◾ Una extracción prematura de los tornillos permite el debilitamiento de las partes blandas y la pérdida de reducción.
Controversias (Datan y cols., 2008)
◾◾ Tornillos metálicos o biodegradables; en
los últimos años están investigándose
dispositivos flexibles.
◾◾ Uno o dos tornillos.
◾◾ Tornillos de 3,5 mm o de 4,5 mm de diámetro.
◾◾ Fijación en tres o en cuatro corticales.
◾◾ Si conviene o no extraer los tornillos.
◾◾ El momento apropiado para extraer los
tornillos (mantenerlos un mínimo de
tres meses para permitir la cicatrización
completa de las partes blandas).
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Y RESULTADOS PREVISIBLES
Tratamiento postoperatorio
◾◾ Tanto el protocolo de rehabilitación pos­
toperatoria como el pronóstico varían
según la naturaleza de la lesión, los fac-
A
B
Figura 21
tores propios del paciente y las preferencias del cirujano.
◾◾ Si se ha logrado una fijación segura y
la calidad ósea es buena, en algunos
pacientes pueden iniciarse pronto los
ejercicios de arco de movilidad y el tratamiento funcional (dos semanas, aproximadamente).
39
Extremidad inferior
◾◾ En caso contrario, se mantiene la inmovilización con yeso durante seis semanas.
◾◾ La progresión de la consolidación de la
lesión ósea permite iniciar el apoyo en
carga a las seis semanas en la mayoría
de los pacientes. Por lo tanto, a las seis
semanas se retira la inmovilización y se
inician los ejercicios de movilidad en
casi todos los pacientes.
• En los pacientes con diabetes se mantiene habitualmente la protección
3-6 semanas más. En un paciente diabético con pérdida de la reducción
(figura 22A) como consecuencia de
una movilización prematura, se realizó una intervención quirúrgica de revisión con una placa más sólida, fijación de la sindesmosis y un cerclaje
en banda de tensión en el lado interno (figura 22B).
• La presencia de una lesión en la sindemosis tibioperonea requiere por lo
general una protección adicional sin
apoyo en carga total durante más de
seis semanas según el criterio del cirujano. Algunos expertos recomiendan evitar el apoyo en carga hasta las
12 semanas.
Consejos
◾◾ Los pacientes con diabetes precisan una
inmovilización postoperatoria sin apoyo en carga más prolongada, en ocasiones hasta el doble que un paciente sin
diabetes (véase figura 22).
◾◾ Para los protocolos de movilización temprana es necesaria una selección estricta de los pacientes.
Resultados previsibles
◾◾ La bibliografía hace referencia a distintos
tipos de pacientes y sistemas de medición diferentes. Por este motivo, se exponen las tendencias más destacadas.
◾◾ Los resultados son mejores si se restablece la anatomía y la estabilidad (es decir, los factores que provocaron inicialmente la intervención quirúrgica).
◾◾ Los resultados a corto plazo (cinco años),
evaluados con criterios de valoración funcionales y clínicos, son buenos a excelentes en el 80-90 % de los pacientes aproximadamente (de Vries y cols., 2005; Egol
y cols., 2006; Lash y cols., 2002; Mont y
cols., 1992; Weening y Bhandari, 2005).
◾◾ Se han publicado pocos estudios a largo
plazo. Sin embargo, la tendencia es que
los resultados empeoren con el paso del
tiempo y algunos estudios indican que a
los 10 años las puntuaciones funcionales son buenas a excelentes en el 52 %
de los pacientes (Day y cols., 2001).
40
A
B
Figura 22
◾◾ Es frecuente la artrosis postraumática radiográfica, y a los 10 años alrededor del
70-75 % de los pacientes pueden presentar cambios degenerativos (Mont y
cols., 1992).
◾◾ Es frecuente una artrosis postraumática
leve y una sinostosis tibioperonea, que
por lo general son asintomáticas.
◾◾ Los factores indicativos de mal pronóstico son:
• Espacio claro medial residual anormal.
• Mecanismo de supinación-aducción.
• Posición final acortada del peroné.
• Ensanchamiento de la sindesmosis
tibioperonea (Weening y Bhandari,
2005).
• Inclinación residual del astrágalo.
• Edad superior a 40 años.
• Fracturas-luxaciones.
◾◾ Otro factor que puede influir en el resultado definitivo es:
• Tamaño del fragmento del maléolo
posterior .
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Dattani R, Patniak S, Kantak A, Srikanth B,
Selvan T. Injuries to the tibiofibular syndesmosis.
J Bone Joint Surg [Br]. 2008;90:405-10.
Estudio de revisión reciente que destaca la anatomía
relevante, el diagnóstico y el tratamiento
de la lesión de la sindesmosis tibioperonea.
Day G, Swanson C, Hulcombe B. Operative
treatment of ankle fractures: a minimum
ten year follow-up. Foot Ankle Int. 2001;22:
102-6.
Los autores de este estudio realizaron una revisión
de las fracturas de tobillo tratadas quirúrgicamente
con un seguimiento mínimo de 10 años. Lograron
la evaluación de 25 de 153 pacientes, con una media
de edad de 54,6 años en las mujeres y de 41,8
en los varones. Las puntuaciones de resultado
basadas en el sistema de Philips y colaboradores
fueron buenas-excelentes en el 64 % de los pacientes.
Al incluir las puntuaciones radiográficas, esta
cifra bajó al 52 % de los pacientes. El 36 % tenían
un resultado regular-malo. Los factores de mal
pronóstico fueron la gravedad de la fractura-luxación
inicial y un retraso de más de cuatro días hasta
la intervención quirúrgica. (Nivel de evidencia IV)
de Vries J, Wijgman A, Sierevelt I, Schaap G.
Long term results of ankle fractures
with a posterior malleolar fragment. J Foot
Ankle Surg. 2005;44:211-17.
Análisis retrospectivo durante 21 años de adultos
con fracturas de tobillo. Se llevó a cabo una
evaluación de: 1) los resultados a largo plazo
en los pacientes con una fractura del maléolo
posterior, 2) la necesidad de fijación de una fractura
del maléolo posterior < 25 % y 3) la influencia
de la fractura-luxación en el resultado. Se evaluó
a 48 de 80 pacientes posibles, con una media de edad
Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo
de 61 años (37-81). El seguimiento medio fue de
13 años (2-24). Los autores del estudio
observaron unos resultados clínicos
satisfactorios en dos puntuaciones: la Ankle
Fractura Scoring System (AFSS) y la Numeric Score
for Pain (NSPain). La fractura-luxación estaba
asociada a un fragmento posterior más grande
y a peor resultado. Una de las conclusiones fue
que los fragmentos < 25 % no precisan fijación
interna. (Nivel de evidencia IV)
Egol K, Tejwani C, Walsh M, Capla E, Koval K.
Predictors of short-term outcome following
ankle fracture surgery. J Bone Joint Surg [Am].
2006;88:974-9.
Se llevó a cabo una revisión de 198 de 232 pacientes,
durante un mínimo de un año, para evaluar
la fijación a corto plazo después de tratamiento
quirúrgico de una fractura de tobillo. Los datos
analizados fueron las características iniciales,
el grado ASA, los hallazgos intraoperatorios
y la puntuación con los sistemas Short
Musculoskeletal Functional Assesment (SMFA)
y Americfan Orthopedic Foot and Ankle
Society (AOFAS) para el tobillo y el retropié.
En un año, el 88 % de los pacientes tenían un dolor
escaso o nulo y el 90 % tenían limitaciones escasa
o nulas para la actividad recreativa. La puntuación
AOFAS indicaba que el 90 % de los pacientes
habían logrado una recuperación funcional ≥ 90 %.
Las puntuaciones SMFA eran básicamente iguales
a los 12 años. Los factores predictivos positivos
de la recuperación a corto plazo fueron el sexo
masculino, una edad más baja (< 40 años),
ausencia de diabetes y una puntuación ASA más
baja. (Nivel de evidencia I)
Lash N, Horne G, Fielden J, Devane P. Ankle
fractures: functional and lifestyle outcomes
at 2 years. Aust N Z J Surg. 2002;72:724-30.
Los autores de este estudio llevaron a cabo
una revisión como mínimo después de dos años
de 78 de 141 fracturas de tobillo tratadas durante
un período de un año. Entre los pacientes incluidos
en el estudio había algunos casos de tratamiento
no quirúrgico. Utilizaron la puntuación Olerud
Molander y el cuestionario EQ-5D de calidad
de vida. Los pacientes tratados con un yeso
por una fractura tipo A de Weber lograron mejores
puntuaciones. La presencia de una fractura
del maléolo posterior estaba asociada a peores
puntuaciones. La evaluación con escala visual
analógica fue peor con tratamiento quirúrgico
que con inmovilización con yeso. Los pacientes
tuvieron peores puntuaciones subjetivas en este
caso. Se observaron mejores puntuaciones
en las fracturas tipo A de Weber, seguidas de las
tipo B y, por último, de las de tipo C. Se compararon
los resultados en el EQ-5D con las puntuaciones
OMA y resultaron coherentes, es decir,
una puntuación OMA mala estaba asociada
a más incapacidad. Los resultados fueron
buenos-excelentes en el 77 % de los pacientes.
(Nivel de evidencia IV)
Mont M, Sedlin E, Weiner L, Miller A.
Postoperative radiographs as predictors
of clinical outcome in unstable ankle fractures.
J Orthop Trauma. 1992;6:352-7.
Se realizó un seguimiento de 80 fracturas
de tobillo consecutivas con tratamiento quirúrgico.
La evaluación clínica de seguimiento
se correspondió con los hallazgos radiográficos.
Los resultados fueron buenos-excelentes en el 80 %
de los pacientes. Los signos radiográficos de mal
pronóstico de las fracturas fueron un espacio claro
medial ancho y un fragmento grande del maléolo
posterior (> 20 %). La presencia de anomalías
múltiples era un indicador de mal pronóstico.
Los pacientes con edad más avanzada y los que
tuvieron que esperar > 7 días para la reducción
abierta con fijación interna tenían peores
resultados. Los factores asociados a malos resultados,
pero sin alcanzar significación estadística, fueron
el acortamiento peroneo, la inclinación del astrágalo
y el ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea.
(Nivel de evidencia II)
Pettrone F, Gail M, Pee D, Fitzpatrick T, Van
Herpe L. Quantitative criteria for prediction
of the results after displaced fracture of the ankle.
J Bone Joint Surg [Am]. 1983;65: 667-77.
Revisión de 146 pacientes, con un seguimiento
mínimo de un año después de una fractura
bimaleolar o trimaleolar de tobillo. Se realizó
una exploración física y una evaluación
radiográfica. Para los resultados subjetivos
se emplearon las tablas de puntuación de Jay
y colaboradores. Se encontró correlación
entre los resultados subjetivos, objetivos
y radiográficos. Las puntuaciones fueron
malas en el 19,9 % los casos, buenas en el 45,9 %
y excelentes en el 4,2 % . Los resultados fueron
mejores cuando se restableció la anatomía del tobillo.
Thordarson D, Motamed S, Hedman T,
Ebramzadeh E, Bakshian S. The effect of fibular
malreduction on contact pressures in an ankle
fracture malunion model. J Bone Joint Surg
[Am]. 1997;79:1809-15.
Estudio efectuado en nueve cadáveres congelados
en fresco. Se aplicó carga axial a través de la tibia
proximal con el tobillo en posición neutra. Se
utilizó una película sensible a la presión. Se hizo
una osteotomía del peroné para permitir
el desplazamiento en seis grados de libertad.
La presión en la articulación tibioastragalina se
desplazó de la región central a la posteroexterna
al aumentar el desplazamiento del peroné.
El acortamiento fue el factor más importante.
La combinación de acortamiento, desplazamiento
lateral y rotación externa aumentó las presiones
de contacto. Los autores de este estudio observaron
que 2 mm de acortamiento o de desplazamiento
lateral y 5º de rotación externa provocaron
un aumento y una redistribución de la presión.
Por estas razones, recomendaron una reducción
anatómica de este tipo de fracturas.
Tourne Y, Charbel A, Picard F, Montbarbon E,
Saragaglia D. Surgical treatment of biand trimalleolar ankle fractures: should
the medial collateral ligament be sutured
or not? J Foot Ankle Surg. 1999;38:24-9.
Estudio retrospectivo de 48 fracturas bimaleolares
o trimaleolares. Se pudo realizar el seguimiento
a 33 pacientes, 29 de ellos varones, cuatro
mayores de 30 años (rango de edad, 15-73),
con un seguimiento medio de 27 meses (rango,
9 meses-5 años). Se analizaron fracturas tipo A
(18 %), tipo B (39,5 %) y tipo C (42,5 %)
de Weber, todas con ensanchamiento medial
de la mortaja del tobillo. No se exploró ni se suturo
el complejo del ligamento interno del tobillo.
Los resultados se consideraron equivalentes clínica
y radiográficamente. (Nivel de evidencia IV)
Weening B, Bhandari M. Predictors of functional
outcome following transsyndesmotic fixation
of ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005;19:
102-8.
Estudio observacional retrospectivo. Cincuenta
y uno de 425 tobillos precisaron una fijación de la
sindesmosis tibioperonea; el 67 % de
los pacientes eran de sexo masculino y la media
de edad fue de 40 años (±18 años). Los pacientes
fueron atendidos en tres hospitales entre 1998
y 2001. Los criterios de valoración fueron la escala
visual analógica, la reincorporación laboral
y dos criterios funcionales como la escala OMS
(Olerud Malleolar Scale) y el índice SMFA.
Las conclusiones fueron: 1) los detalles técnicos
pueden variar entre los distintos cirujanos
ortopédicos, 2) el 16 % de las fijaciones
de la sindesmosis tibioperonea podían ser
innecesarias y 3) la reducción de la sindesmosis
tibioperonea estaba asociada a mejores puntuaciones
de resultados funcionales. (Nivel de evidencia IV)
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