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SUMARIO
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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 193-196
INFORME CLÍNICO
Asociación entre la gravedad de los síntomas
esquizofrénicos y la retención de orina
R. Shiloh, A. Weizman, P. Dorfman-Etrog, N. Weizer, H. Munitz
Hospital Psiquiátrico Geha, Centro de Investigación Médica Felsenstein, Centro Médico Rabin, Campus
Beilinson, Petah Tiqva; Facultad Sackler de Medicina, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel
Resumen - Se presenta un caso en el que se produjo retención intensa de orina durante una exacerbación psicótica aguda de esquizofrenia paranoide. La disfunción de la micción se manifestó durante el
tratamiento continuo con dosis iguales de haloperidol, y se resolvió por completo con la remisión de los
síntomas psicóticos. Era evidente una correlación temporal clara entre el estado mental de la paciente,
la puntuación de la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) y el grado de retención de orina,
que se evaluó midiendo cuantitativamente los residuos de orina diarios totales después de la micción.
No pudimos relacionar la retención de orina con ningún trastorno médico general manifiesto o el tratamiento de haloperidol. Los datos presentados indican que la retención de orina en los pacientes esquizofrénicos podría ser el resultado final de diversos mecanismos relacionados con la psicosis.
haloperidol / psicosis / esquizofrenia / retención de orina
INTRODUCCIÓN
Se ha descrito anecdóticamente una posible asociación entre la psicosis y la retención de orina (RO)
en los pacientes esquizofrénicos [7]. Todos estos
pacientes fueron descritos o diagnosticados como catatónicos o tenían antecedentes de dificultades urológicas relacionadas con algún trauma físico, y habían
sufrido antes numerosos procedimientos quirúrgicos.
Sin embargo, el diagnóstico de esquizofrenia en esos
pacientes no está bien establecido, ya que el síndrome
catatónico se puede asociar con psicosis no esquizofrénica y, por tanto, se debería considerar también el diagnóstico de otros trastornos médicos generales, lo mismo que la catatonía relacionada con trastorno del
estado de ánimo (particularmente, el trastorno bipolar I
[9]).
Que sepamos, no hay datos sobre una relación directa entre la psicosis esquizofrénica no catatónica y la
RO.
INFORME CLÍNICO
La paciente era una mujer de 44 años que cumplía
los criterios del DSM-IV para esquizofrenia de tipo
paranoide. Tuvo su primer episodio psicótico franco a
los 23 años de edad y fue tratada con éxito con 5 mg/d
de haloperidol, sin ningún efecto adverso importante.
No tenía ningún problema urológico o neurológico
anterior conocido, antecedentes de procedimientos quirúrgicos, síntomas catatónicos prominentes, o cualquier otro trastorno médico general concomitante
manifiesto.
Shiloh R, Weizman A, Dorfman-Etrog P, Weizer N, Munitz H. Association between severity of schizophrenic symptoms and urinary retention. Eur Psychiatry 2001; 16: 497-500.
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R. Shiloh, et al
La paciente no tomaba medicación psicotropa y la
remisión había sido buena y sin síntomas psicóticos
evidentes durante unos 20 años hasta su admisión
actual. La derivaron a nuestra sala de urgencias después de 10 días aproximadamente de deterioro brusco
en su estado mental, caracterizado sobre todo por ideas delirantes paranoides, alucinaciones auditivas y hostilidad verbal. Se diagnosticó que tenía exacerbación
psicótica aguda de esquizofrenia paranoide y fue admitida en nuestra sala cerrada con su pleno consentimiento.
En la admisión, la exploración física, el registro
electrocardiográfico y los resultados de las pruebas de
laboratorio habituales, incluido el análisis de orina, no
dieron resultados dignos de atención. Recibió 2,5 mg
diarios de haloperidol, que se aumentaron a 5 mg 2
días después, y se continuó la misma dosis durante el
resto del período de hospitalización.
Durante los 15 primeros días ingresada, la paciente comunicó que orinaba espontáneamente y no tenía
quejas de molestias abdominales. El día 15, se quejó
de "malestar" suprapúbico y no orinaba espontáneamente. El drenaje de Foley produjo 4.000 cc de orina
transparente de color amarillo oscuro. El cultivo no
mostró nada digno de mención. Una exploración física completa y concienzuda reveló una vejiga palpable
y dilatada. Los ultrasonogramas abdominal y renal
después del drenaje fueron normales, como lo fueron
las radiografías lumbar y sacra, la tomografía axial
computarizada cerebral y el electroencefalograma.
No hubo síntomas clínicos o hallazgos de laboratorio
de infección de las vías urinarias, síndrome neuroléptico maligno o catatonía. Evaluó a la paciente un
especialista en urología, que llegó a un diagnóstico de
"RO psicógena". Se puso a la paciente en drenaje
continuo.
Varios intentos (durante los días 15-20) de interrumpir el drenaje fracasaron porque la paciente no podía
orinar espontáneamente. El día 25, después de algunos
días de estado mental relativamente estable y sin cambios, sustituimos el drenaje continuo por tres drenajes
diarios, realizados a horas similares y después de micción espontánea. Los residuos de orina después de la
micción se midieron cuantitativamente.
Durante los días 25 a 50, la paciente mostró una
mejoría continua en el estado mental y una disminución paralela en las puntuaciones en la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) [6]. El día 50 se
advirtió una resolución completa de los síntomas psicóticos (por ejemplo, ideas delirantes y alucinaciones)
de la paciente. Al mismo tiempo, la cantidad de residuo de orina diario total posterior a la evacuación disminuyó gradualmente hasta valores normales (75 mL)
(figura 1).
DISCUSIÓN
Presentamos un caso en el que el aumento de los
síntomas psicóticos, como parte de una exacerbación
aguda de la esquizofrenia, se asoció con el surgimiento de RO aguda, pasajera e intensa. Teóricamente, la
disfunción de la micción podría haberla inducido el
haloperidol, ser el resultado de un trastorno médico
general concurrente, ser el resultado final de mecanismos asociados con el estado psicótico o cualquier
combinación de estos factores.
El haloperidol es un antagonista muscarínico débil de
la acetilcolina y un bloqueador α1-adrenérgico moderado. El efecto anticolinérgico puede inducir dilatación
vesical y constricción del esfínter vesical interno-uretral
e intensificar así la RO, mientras que el bloqueo α1adrenérgico dilata el esfínter y proporciona las condiciones para una micción más fácil. Que sepamos, no se
ha comunicado que el haloperidol induzca RO, excepto
en los casos en que se combinaba con fluoxetina [1] o
cuando se iniciaba mientras el paciente sufría infección
urinaria concomitante [10]. Además, en estos casos, la
RO se asociaba temporalmente con la iniciación o interrupción bruscas del haloperidol. Por tanto, estos casos
llevan a pensar que los efectos del haloperidol sobre la
micción (si ocurren) son rápidos y no se producen después de semanas de tratamiento continuo con una dosis
igual. En nuestro caso, la ausencia de disfunción urinaria inducida por el haloperidol en la hospitalización previa de la paciente así como nuestra observación de que
tanto el surgimiento de la RO como su resolución se
produjeron después de semanas de tratamiento continuo
con una dosis igual de haloperidol, hacen poco probable
la RO inducida por el medicamento, aunque no la descartan claramente.
Además de la RO inducida por el haloperidol, el
diagnóstico diferencial de la RO pasajera incluye la
infección urinaria, la obstrucción de las vías urinarias
o la interferencia en la inervación a la vejiga. Nuestra
paciente no presentó datos clínicos, de laboratorio o
físicos que hicieran pensar en cualquiera de estos trastornos médicos generales.
La asociación temporal clara entre la gravedad de
los síntomas psicóticos de la paciente y el grado de
RO (figura 1) indica que factores asociados con el
estado psicótico pueden estar relacionados con la
RO. Se ha propuesto que la psicosis esquizofrénica
se asocia con sobreactividad dopaminérgica [3] y
posiblemente α1-adrenérgica [5]. Se ha establecido
también que varios neurotransmisores, entre ellos la
dopamina [8], afectan al control central y periférico
de la micción y la motilidad espontánea de la vejiga. Además, se ha mostrado que el aumento de la
actividad dopaminérgica induce RO en pacientes no
Tres drenajes
diarios
BPRS
Drenaje
continuo
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Residuos totales diarios
de orina después de
la micción (mL)
Asociación entre la gravedad de los síntomas esquizofrénicos y la retención de orina
Tiempo (días)
Admisión en
el hospital
Retención
de orina
clínicamente
significativa
Residuos totales diarios de orina
después de la micción
Puntuación de la Escala de Evaluación
Psiquiátrica Breve (BPRS)
Figura 1. Alteraciones en las puntuaciones de la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS) y en los residuos totales de orina
después de la micción durante el período de hospitalización.
psicóticos que tienen enfermedad de Parkinson [2],
así como en pacientes con psicosis bipolar I [4]. Por
tanto, es posible que mecanismos neurales asociados con la psicosis esquizofrénica, como en nuestro
caso, puedan inducir RO en pacientes predispuestos.
En conclusión, se presenta un caso en el que una
RO pasajera e intensa correlacionó con la gravedad
de una exacerbación psicótica aguda en una paciente
esquizofrénica paranoide. No pudimos relacionar la
disfunción de la micción con ningún trastorno médico general aparente o con el tratamiento de haloperidol en curso. La correlación temporal clara entre la
gravedad de la psicosis de la paciente y el grado de
RO indica que ésta podría ser el resultado final de
diversos mecanismos neurales relacionados con la
psicosis.
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R. Shiloh, et al
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