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Moda Health Plan, Inc.: Condado de Multnomah: Major Medical Plan (clases 0001, 0002, 0004, 0005, 0007, 0011) Duración de la póliza: 7/1/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la
póliza en www.modahealth.com o llamando al 1-888-445-7413. Usted puede revisar su póliza en www.modahealth.com
Preguntas importantes
Respuestas
$1,000 por persona / $2,500 por grupo
familiar. No se aplica mayormente a los
servicios preventivos, el autocontrol de la
¿Qué es el deducible general? diabetes, apoyo para el amamantamiento,
servicios hospicio dentro de la red o los
medicamentos recetados. Los copagos no
cuentan para cubrir el deducible.
¿Hay otros deducibles para
Sí, $300 para medicamentos con receta.
servicios específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Cuáles son las expensas que
no cuentan para el límite de
gastos del bolsillo?
¿Hay un límite anual general
para lo que paga el plan?
Sí, $5,000 por persona para proveedores
combinados dentro de la red y fuera de la
red.
Primas, deducibles, copagos, saldos de
cargos facturados, medicamentos
recetados, coseguro por medicamentos de
marca cuando medicamentos
genéricos están disponibles, multas por la
no obtención de una autorización previa y
atención médica que este plan no cubre.
No.
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Para obtener una lista de los
proveedores visite
www.modahealth.com o llame al 1-888445-7413
¿Necesito un referido para
ver un especialista?
No.
¿Hay algún servicio(s) que el
plan no cubra?
Sí.
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que
el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza para
averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar
cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el
deducible.
Usted tiene que pagar todos los servicios hasta cubrir el monto específico del
deducible antes de que el plan empiece a pagar por dichos servicios.
El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará
por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le
permite planificar sus gastos médicos.
Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el
límite de gastos del bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan
para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas.
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos
o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la
red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos
servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o
participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus
distintos proveedores.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del
plan.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 5.
Consulte su póliza o su documento del plan para obtener información adicional
acerca de los servicios excluidos.
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http://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llame 1-888-445-7413 y pida una copia.
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Moda Health Plan, Inc.: Condado de Multnomah: Major Medical Plan (clases 0001, 0002, 0004, 0005, 0007, 0011) Duración de la póliza: 7/1/2016 – 12/31/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad
o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor médico
Si tiene que hacerse
un examen
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
Sus costos si usted
usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
Consulta con su médico principal
para tratar una condición o herida
30% de coseguro
50% de coseguro
--------------------Ninguno---------------------------
Consulta con un especialista
30% de coseguro
50% de coseguro
--------------------Ninguno---------------------------
Consulta con otro proveedor de la
salud
30% de coseguro
50% de coseguro
Máximo de 20 visitas por año del plan para
acupuntura.
Servicios
preventivos/evaluaciones/vacunas
Sin cargo para la
mayoría de los
servicios. 30% de
coseguro para los
servicios restantes
50% de coseguro
para la mayoría de
los servicios.
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de sangre)
30% de coseguro
50% de coseguro
Incluye otras pruebas, tales como ECG,
pruebas de la alergia y estudio del sueño.
50% de coseguro
Se necesita una autorización previa para
muchos servicios. La no obtención de una
autorización previa tiene como resultado un
rechazo de los cargos.
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
30% de coseguro
Cada tipo de servicio puede estar sujeto a
limitaciones. El deducible no se aplica para la
mayoría de los servicios.
Sin cargo por el extractor de leche. Se aplica la
prestación máxima del plan si utilizan
proveedores fuera de la red.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Eventos médicos
comunes
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.welldynerx.com
Los servicios que podría necesitar
Recetas médicas de valor
30% de coseguro
hasta un máximo
de $4 de copago
para recetas
minoristas
30% de coseguro
30% de coseguro
Recetas médicas por correo
30% de coseguro
No se cubren
Medicamentos de especialidad
30% de coseguro
No se cubren
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
$100 de
copago/visita;
después de eso, 30%
de coseguro
50% de coseguro
$100 de
copago/visita;
después de eso,
30% de coseguro
Traslado médico de emergencia
30% de coseguro
30% de coseguro
Cuidado urgente
30% de coseguro
50% de coseguro
Arancel del hospital (habitación)
30% de coseguro
50% de coseguro
Tarifa del médico/cirujano
30% de coseguro
50% de coseguro
Servicios de la sala de emergencias
Si lo admiten al
hospital
Sus costos si usted
usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
Recetas médicas minoristas
Si le hacen una cirugía Arancel del centro (clínica)
ambulatoria
Tarifa del médico/cirujano
Si necesita atención
inmediata
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
30% de coseguro
hasta un máximo de
$4 de copago para
recetas minoristas
(30% de coseguro
hasta un máximo de
$8 de copago para
recetas por correo)
Beneficios de medicamientos recetados son
administrados por WellDyne Rx Cubre hasta
un suministro de 30 días (recetas médicas
minoristas); un suministro de 90 días (recetas
médicas por correo). Las recetas médicas por
correo se deben surtir dentro de la red. Las
recetas médicas que se adquieran en una
farmacia fuera de la red pueden estar sujetas a
una facturación del saldo. Los miembros son
responsable de pagar la diferencia de coste
entre un medicamento genérico y uno de
marca cuando un genérico es disponible.
Cubre hasta un suministro para 30 días.
Se puede necesitar una autorización previa. La
no obtención de una autorización previa tiene
como resultado un rechazo de los beneficios o
del pago en el nivel fuera de la red.
Exento de copago si sigue una admisión
hospitalaria de inmediato.
Transporte hasta el centro de atención más
cercano capaz de brindar el tratamiento
necesario.
--------------------Ninguno--------------------------Se necesita una autorización previa. Beneficios
serán reducidos de $100.si la autorización
previa no se obtiene para pacientes internados
y continuar en el hospital. La multa de $100 no
se aplica al deducible o el límite de
desembolso.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Eventos médicos
comunes
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o de
la vista
Sus costos si usted
usa proveedores
dentro de la red
Sus costos si usted
usa proveedores Limitaciones y excepciones
fuera de la red
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
Cuidado de la salud en el hogar
30% de coseguro
50% de coseguro
Hasta 60 visitas por año de vigencia del plan.
Se necesita una autorización previa.
Servicios de rehabilitación
30% de coseguro
50% de coseguro
Servicios de recuperación de las
habilidades
30% de coseguro
50% de coseguro
Hasta 60 visitas por año de vigencia del plan.
Los servicios de habilitación son limitados con
el tratamiento médicamente necesario por una
condición de salud mental
Cuidado de enfermería
especializado
Equipo médico duradero
30% de coseguro
50% de coseguro
30% de coseguro
50% de coseguro
Los servicios que podría necesitar
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Servicios de salud mental y de la
conducta para pacientes internados
Tratamiento ambulatorio para el
abuso de sustancias
Tratamiento para el abuso de
sustancias para pacientes internados
Cuidados prenatales y post parto
Parto y todos los servicios de
internación
Cuidado de hospicio
Sin cargo
Si cargo
Examen de la vista
No se cubren
No se cubren
Anteojos
No se cubren
No se cubren
Consulta dental
No se cubren
No se cubren
Beneficios serán reducidos de $100.si la
autorización previa no se obtiene para
pacientes internados, de residencia,
tratamiento de día, hospitalización parcial y
continuar en el hospital. La multa de $100 no
se aplica al deducible o el límite de
desembolso.
--------------------Ninguno--------------------------
Hasta 100 días por año de vigencia del plan. Se
necesita una autorización previa.
--------------------Ninguno-------------------------Limitado a 12 días de atención para pacientes
internados por año de vigencia del plan y 120
horas atención de relevo por período de 3
meses de atención cubierta en hospicio.
--------------------Ninguno--------------------------
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
•
•
•
•
Cirugía bariátrica
Atención quiropráctica
Cirugía estética, excepto como requerido para
ciertas situaciones
Atención dental (adultos), excepto para
lesiones relacionadas con accidentes
•
•
•
•
•
•
Tratamiento para la infertilidad
Atención a largo plazo
Atención que no sea de emergencia cuando se
viaje fuera de los EE.UU
Atención naturopática
Enfermería privada
Cuidado rutinario ocular (adultos)
•
•
Cuidado rutinario de podología, con
excepción para Diabéticos
Programas de adelgazamiento
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
•
Acupuntura
•
Audífonos (niños)
•
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, entonces, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan
conservar la cobertura de salud. Dichos derechos pueden ser limitados en cuanto a la duración y le exigirán que pague una prima que puede ser
significativamente mayor que la que usted paga cuando está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones a sus derechos para
continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con el plan al 1-888-445-7413. También puede
comunicarse con el departamento de seguro del estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración de Seguridad para
los Beneficios de los Empleados en 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o si no está satisfecho con un rechazo de cobertura por reclamaciones dentro de su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene
preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con la compañía de seguro al 1-888-445-7413. También puede
comunicarse con el Equipo de Asistencia en Seguros de Salud (HIAT) del Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al 888-393-2789 o la
Oficina de Beneficios de los empleados del Condado de Multnomah al 503-988-3477. Además, un programa de asistencia a los consumidores puede
ayudarlo a presentar su apelación. Comuníquese con la División de Seguros de Oregón llamando al 1-888-877-4894 o visite
www.cbs.state.or.us/external/ins/consumer/html.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
Servicios de Acceso Idiomático:
SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 888-786-7461
TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 888-873-1395
CHINESE (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 888-873-1395
NAVAJO (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 888-873-1395
–––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para un modelo de situación médica, vea la página siguiente.––––––––––
Preguntas: Llame al 1-888-445-7413 o visite www.modahealth.com. Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad)
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $4,420
Usted paga: $3,120
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $2,820
Usted paga: $2,580
$7,540
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas a consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
$1,000
$0
$2,100
$200
$3,120
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$1,000
$0
$1,500
$80
$2,580
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura para: Individuo y grpo familiar | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen de
estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis propias
necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta condición tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo del cuidado de su condición. El
ejemplo es únicamente para fines
comparativos. Sus costos reales
dependerán de los servicios que reciba, del
precio del proveedor y del reembolso que
autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos
al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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