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Plan Fuera de Zona
Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Cobertura para: empleado y su familia
Tipo de plan: PP1
Aquí sólo se presenta un resumen. Si desea conocer más detalles sobre su cobertura y los costos, puede leer los términos completos de la
póliza o del documento del plan en el sitio myuhc.com o llamar al 1-866-317-6369.
Preguntas importantes
Respuestas
Por qué es importante:
¿Cuál es el deducible total?
Dentro de la red: $500 *Individual / $1,000
Familiar
Por año calendario.
Los servicios enumerados a continuación como
"Sin Cargo" no se aplican al deducible.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No. No hay ningún otro deducible.
¿Hay un tope para los gastos
que paga el afiliado?
Dentro de la red: $ 2,500 Individual / $ 5,000
Familiar
Debe pagar todos los costos hasta saldar el deducible antes de que este plan de
salud comience a pagar los servicios cubiertos que reciba. Consulte su póliza o
documento del plan para saber cuándo vuelve a comenzar el deducible (1 de
enero). En el cuadro que comienza en la página 2 puede ver cuánto paga por los
servicios cubiertos después de cumplir con el deducible.
Usted no tiene que cumplir con el deducible para servicios específicos, pero
consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver los otros costos de los
servicios que cubre este plan.
El tope de gastos que paga el afiliado es el monto máximo que usted podría
llegar a pagar durante un período de cobertura (normalmente un año) por la parte
que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este tope lo ayuda a
planificar los gastos médicos.
¿Qué está excluido del tope de
gastos que paga el afiliado?
Primas, gastos facturados por saldos, atención
médica que este plan no cubre y las
penalizaciones por falta de la notificación
previa para los servicios.
¿Hay un límite anual global
para lo que paga el plan?
No.
¿Este plan usa una red de
prestadores de servicios?
Este plan utiliza prestadores de servicios de fuera
de la red, pero si usted utiliza un proveedor de la
red sus costos pueden ser menores. Para
obtener una lista de prestadores de servicios
dentro de la red, visite myuhc.com o llame al
1-866-317-6369.
¿Necesito una derivación para
consultar a un especialista?
No.
Puede consultar al especialista que elija sin autorización de este plan.
¿Hay servicios que este plan no
cubre?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 4.
Consulte su póliza o el documento del plan para obtener más información sobre
los servicios excluidos.
Aunque usted los paga, estos gastos no cuentan para el tope de gastos que paga
el afiliado. NOTA: a partir del 01/01/2015, los gastos de farmacia se aplican
al tope de gastos que paga el afiliado.
El cuadro de la página 2 describe los límites de lo que paga el plan por los
servicios cubiertos específicos, tales como las visitas al consultorio.
Incluso si utiliza un médico u otro proveedor de servicios de salud dentro de la
red, su médico o el hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera
de la red para algunos servicios. Los planes utilizan los términos dentro de la red,
preferido o participante para referirse a los prestadores de servicios que
forman parte de su red. Consulte el cuadro de la página 2 para conocer la
manera en que este plan les paga a los diferentes tipos de prestadores de
servicios.
Si tiene alguna duda: Llame al 1-866-317-6369 o visítenos en myuhc.com . http://www.welcometouhc.com/Si tiene dudas sobre alguno de los términos subrayados que se utilizan
en este formulario, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf o llamar al número de teléfono indicado previamente para solicitar una copia. Aquí
sólo se presenta un resumen. Esto de ninguna manera modifica los beneficios a los que tiene derecho y que se describen en los documentos de su plan. Consulte los documentos del plan
proporcionados por su empleador para conocer los términos completos de este plan.
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Plan Fuera de Zona
Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta

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Cobertura para: empleado y su familia
Tipo de plan: PP1
Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que paga por servicios de salud cubiertos, por lo general en el momento en que recibe el
servicio.
El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje del monto autorizado para el servicio. Por ejemplo, si el monto
autorizado del plan para una internación hospitalaria es de $1,000, el pago del coseguro del 20 % que usted debe realizar sería de $200. Esto puede
cambiar si aún no ha saldado su deducible.
El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto autorizado. Si un proveedor fuera de la red cobra una suma mayor que el
monto autorizado, usted pudiera tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una internación y el monto
autorizado es de $1,000, usted pudiera tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se denomina facturación del saldo).
Sus costos por los prestadores de servicios dentro de la red serán más bajos que para prestadores de servicios fuera de la red.
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Su costo si
utiliza un
Prestador de
servicios dentro de la
red
Si acude a una cita en el
consultorio o la clínica
de un proveedor de
servicios de salud
Atención médica primaria
para tratar una lesión o
enfermedad
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Ninguno
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible para
los servicios
quiroprácticos
Coseguro del 20%,
después del deducible
Ninguno
Sin cargo
Sin cargo
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Ninguno
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Ninguno
Consulta a especialistas
Visitas en consultorio con
otros profesionales
Si le hacen un examen
Cuidados
preventivos/pruebas de
detección/inmunizaciones
Examen de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Diagnóstico por imágenes
(tomografías CT/PET, MRI)
Su costo si
utiliza un
Prestador fuera
de la red
Coseguro del 20%,
después del deducible
para los servicios
quiroprácticos
Limitaciones y excepciones
Los beneficios incluyen el diagnóstico y servicios
conexos, y se limitan a una visita y tratamiento por
día Los beneficios tienen un tope de $1,000 por
año.
Incluye los servicios de salud preventivos que
se especifican en la Ley de Reforma de la Salud.
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Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad o
afección
Obtenga más
información sobre la
cobertura de
medicamentos recetados
en el sitio web:
www.caremark.com o
llamando al 1-800-8400357
Si se somete a cirugía
como paciente
ambulatorio
Si necesita atención
médica inmediata
Minorista: Copago de
$10
Encargo por correo:
Copago de $20
No cubierto
Nivel 2 - Opción de costos de
gama media
FORMULARIO - MARCA
Minorista: Coseguro del
25%, copago mínimo de $20
Encargo por correo:
Coseguro del 25%, copago
mínimo de $40
No cubierto
Nivel 3 - Opción de los
costos más altos
FUERA DE
FORMULARIO - MARCA
Minorista: Coseguro del
25%, copago mínimo de $40
Encargo por correo:
Coseguro del 25%, copago
mínimo de $80
No cubierto
ESPECIALIZADOS CON
RECETA Nivel 4 - Otras
Minorista: No cubierto
Encargo por correo: Copago
de $150
No aplicable
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Nivel 1 – Opción de los
costos más bajos
GENÉRICOS
opciones de costos más altos
Cargos de la clínica (por
ejemplo, centro de cirugía
ambulatoria)
Honorarios de
médicos/cirujanos
Servicios de sala de
emergencia
Transporte médico de
emergencia
Atención médica de urgencia
En caso de internación
en un hospital
Cobertura para: empleado y su familia
Cargos de la clínica (por
ejemplo, cuarto de hospital)
Honorarios de
médicos/cirujanos
Tipo de plan: PP1
Usted está obligado a abastecerse de sus recetas de
mantenimiento (90 días) a través del servicio de
envío por correo de CVS Caremark o en una
farmacia minorista de CVS Caremark, de lo
contrario deberá pagar una multa.
Se requiere notificación previa; de lo contrario,
se aplica una penalización de $250
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Se requiere notificación previa; de lo contrario,
se aplica una penalización de $250
Ninguno
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Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Si usted tiene
necesidades
relacionadas con la salud
mental, salud
conductual o abuso de
sustancias
Servicios ambulatorios para
salud mental/del
comportamiento
Servicios en internación para
salud mental/del
comportamiento
Servicios ambulatorios para
trastornos causados por
adicciones
Servicios en internación para
trastornos causados por
adicciones
Si su hijo necesita
Tipo de plan: PP1
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Se requiere notificación previa; de lo contrario,
se aplica una penalización de $250
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Se requiere notificación previa; de lo contrario,
se aplica una penalización de $250
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Se requiere notificación previa; de lo contrario,
se aplica una penalización de $250
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Se requiere notificación previa; de lo contrario,
se aplica una penalización de $250
Atención pre y posnatal
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Parto y todos los servicios en
internación
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Atención domiciliaria
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Servicios de rehabilitación
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Servicios de habilitación
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Centro de enfermería
especializada
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
Equipos médicos duraderos
(DME)
Servicios en clínicas para
pacientes terminales
Examen oftalmológico
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
No cubierto
Coseguro del 20%,
después del deducible
Coseguro del 20%,
después del deducible
No cubierto
Si está embarazada
Si necesita ayuda para la
recuperación o tiene
otras necesidades
médicas especiales
Cobertura para: empleado y su familia
Pueden aplicarse copagos, deducibles o
coseguro adicionales, según los servicios
prestados. El costo de esta categoría incluye los
honorarios del médico de parto.
Su costo sólo para los servicios en internación.
Para los servicios del parto, ver más arriba. Se
requiere notificación previa; de lo contrario, se
aplica una penalización de $250
Limitado a 90 visitas por año calendario.
Según el tipo de terapia, hay un límite de 2036 visitas por período de póliza.
Los límites se combinan con los límites para
los servicios de rehabilitación enumerados
previamente.
Limitado a 90 días por año calendario
(combinado con rehabilitación del paciente
internado)
Ninguno
Limitado a 180 días por año calendario
Sin cobertura para exámenes oftalmológicos.
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Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
atención odontológica u
oftalmológica
Cobertura para: empleado y su familia
Tipo de plan: PP1
Gafas
No cubierto
No cubierto
Sin cobertura para anteojos.
Examen odontológico
No cubierto
No cubierto
Sin cobertura para exámenes odontológicos.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener más información
sobre los servicios excluidos).
 Cirugía plástica
 Atención odontológica
 Asistencia médica a largo plazo  Examen oftalmológico de rutina
(adultos/niños)
(adultos/niños)
 Programas para bajar de peso
 Anteojos (adultos/niños)
 Servicios de podiatría de rutina
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte otros servicios cubiertos y los costos de estos en la póliza o el documento
del plan).
 Atención quiropráctica
 Servicios de habilitación - se
 Audífonos - se aplican
 Atención médica que no sea de
aplican
limitaciones
limitaciones
emergencia cuando viaja fuera de
 Acupuntura - se aplican
los EE. UU.
limitaciones
 Cirugía bariátrica - se aplican
 Tratamientos de infertilidad limitaciones
se aplican limitaciones
 Servicios privados de enfermería se aplican limitaciones
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Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Cobertura para: empleado y su familia
Tipo de plan: PP1
Sus derechos a la continuación de la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y de los estados pueden brindar protecciones que le permitan conservar la cobertura
médica. Se puede limitar la duración de tales derechos y exigirse el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto
por el plan. Además, podrían aplicarse otras limitaciones a sus derechos a la continuación de la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos a la continuación de la cobertura, comuníquese con el plan al 1-866-747-1019. También puede comunicarse con el
departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de Estados Unidos, Administración de Seguridad de Beneficios al Empleado al 1-866-444-3272 o
www.dol.gov/ebsa ,o bien al Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323, extensión 61565 o www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de queja y apelación:
Si tiene una queja o está insatisfecho por la denegación de cobertura para las reclamaciones de acuerdo con su plan, puede presentar una apelación o formular una queja.
Para hacer consultas acerca de sus derechos o la presente notificación, o para solicitar asistencia, puede comunicarse con el número de Servicio al Afiliado que aparece al
reverso de su tarjeta de identificación o visitar el sitio www.myuhc.com, llamar a la Administración de Seguridad de Beneficios al Empleado al 1-866-444-3272 o visitar
www.dol.gov/ebsa/healthreform .
Además, un programa de protección al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede ver la lista de los estados donde se ha implementado el Programa de
Protección al Consumidor en www.dol.gov/ebsa/healthreform y http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html.
¿Esta cobertura brinda la cobertura mínima esencial?
La Ley de Asistencia Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con una cobertura médica que califique como "cobertura mínima esencial". Este plan o póliza
SÍ brinda la cobertura mínima esencial.
¿Esta cobertura cumple el requisito de valor mínimo estándar?
La Ley de Asistencia Asequible establece un valor mínimo estándar de los beneficios de un plan de salud. El valor mínimo estándar es del 60% (valor actuarial). Esta
cobertura médica SÍ cumple con el requisito de valor mínimo estándar para los beneficios que proporciona.
Servicios de idioma para facilitar el acceso:
Español (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-866-317-6369.
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-866-317-6369.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-317-6369.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-317-6369.
--------------------------- Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, vaya a la página siguiente. --------------------------- --------------------------
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Plan Fuera de Zona
Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Respecto de estos
ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan
podría cubrir la atención médica en
situaciones dadas. Use estos ejemplos
para ver, en general, la protección
económica que podría conseguir un
afiliado si estuviera cubierto por distintos
planes.
No es
una
calculadora
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular sus costos reales en
este plan. La atención que
efectivamente reciba será
diferente de estos ejemplos, y
el costo de la atención
también será diferente.
Cobertura para: empleado y su familia
Nacimiento de un bebé
Tipo de plan: PP1
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
Monto a pagar a los prestadores de
servicios:$7,540
El plan paga $5,440
El afiliado paga $2,100
(mantenimiento de rutina de
una enfermedad bien controlada)
Monto a pagar a los prestadores de
servicios:$5,400
El plan paga $4,620
El afiliado paga $780
Ejemplo de costos de atención médica:
Gastos del hospital (madre)
$2,700
Atención obstétrica de rutina
$2,100
Gastos del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Recetas
$200
Radiología
$200
Vacunas, otros servicios preventivos
$40
Total
$7,540
Ejemplo de costos de atención médica:
Recetas
$2,900
Equipos y suministros médicos
$1,300
Visitas y procedimientos en
$700
consultorio
Educación
$300
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas, otros servicios preventivos
$100
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites y exclusiones
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites y exclusiones
Total
$500
$0
$1,400
$200
$2,100
$500
$0
$200
$80
$780
Consulte la página siguiente
para obtener información
importante acerca de estos
ejemplos.
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Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta
Cobertura para: empleado y su familia
Tipo de plan: PP1
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son las premisas relacionadas
con los ejemplos de cobertura?








Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención de la muestra se basan en
promedios nacionales suministrados al
Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos, y no son específicos de un área
geográfica o plan de salud en particular.
La afección del afiliado no era una enfermedad
excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos comenzaron y
terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún otro
afiliado cubierto por este plan.
Los gastos que paga el afiliado se basan
solamente en el tratamiento de la afección de
ejemplo.
El afiliado se atendió únicamente con
prestadores de servicios dentro de la red. Si el
afiliado hubiera recibido atención de
prestadores de servicios fuera de la red, los
costos hubiesen sido más altos.
Si la cobertura no es individual, el monto que
paga el afiliado puede ser más elevado.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura ayuda a ver cómo se pueden sumar los
deducibles, los copagos y el coseguro. Además,
lo ayuda a ver qué gastos podría tener que pagar
porque el servicio o tratamiento no está cubierto o
porque el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
No. Los tratamientos que se muestran son sólo
ejemplos. La atención que recibiría por esta afección
podría ser diferente conforme a las indicaciones de
su médico, su edad, seriedad de la afección y muchos
otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
futuros gastos?
No. Los ejemplos de cobertura no son
calculadoras de costos No puede usar los ejemplos
para estimar los costos de una situación real. Sólo se
consignan aquí con fines comparativos. Sus propios
costos serán distintos dependiendo de la atención
recibida, los precios cobrados por el proveedor de
servicios y el rembolso autorizado por su plan de
salud.
¿Puedo usar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
Sí. Cuando consulte el Resumen de Beneficios y
Cobertura de otros planes encontrará los mismos
ejemplos de cobertura. Cuando compare planes,
marque la casilla “El Paciente Paga” en cada ejemplo.
Cuanto más baja sea dicha cifra, más cobertura
ofrece un plan.
¿Hay otros gastos que debo tener en
cuenta al comparar los planes?
Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Normalmente, cuanto más baja es la prima mayor
es el monto que paga el afiliado, como por ejemplo,
copagos, deducibles y coseguro. También debe
considerar los aportes a planes tales como las cuentas
de ahorro para gastos médicos (HSA), cuentas para
gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de
gastos médicos (HRA) que lo ayudan a afrontar los
gastos que paga el afiliado.
Si tiene alguna duda: Llame al 1-866-317-6369 o visítenos en myuhc.com . Si tiene dudas sobre alguno de los términos subrayados que se utilizan en este
formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf o llamar al número de teléfono
indicado previamente para solicitar una copia. Aquí sólo se presenta un resumen. Esto de ninguna manera modifica los beneficios a los que tiene derecho y que se
describen en los documentos de su plan. Consulte los documentos del plan proporcionados por su empleador para conocer los términos completos de su plan.
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