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Baja Visión, un valor añadido para el óptico-optometrista
Domingo, 14 de marzo de 2010 | De 13:00 a 14:00 horas | N-117+ N-118
1- La Optometría y la Baja Visión
Cuando hablamos de Baja Visión, nos estamos refiriendo a una de las partes de la Optometría que estudia y analiza a los pacientes con un déficit visual que en el mejor de
los casos no supera los 3/10 con corrección óptica o tienen un campo visual inferior
a los 20º, no pudiendo mejorar con tratamiento o cirugía.
A pesar de que Optometría y Baja Visión están íntimamente ligadas, el pasado, presente y futuro de la Baja Visión es muy joven y va ligado a los avances y estudios que
la Ciencia y la Tecnología han desarrollado en las dos últimas centurias.
El pasado de la Optometría, palabra compuesta de Ops que significa visión y Metron
que significa medida, en la antigua Grecia, nos indica claramente que su significado
es el de medida de la visión.
Antes que nada tendríamos que hablar de la primera lente encontrada en Nínive (700
a.C) o hablar de la primera gafa aparecida en el S.XIII que algunos atribuyen a un
monje inglés llamado R.Bacon. ¿Son los principios de la Optometría?
Ferrán Casals Soler
Diplomado en Óptica por la Escuela
Universitaria de Óptica de Madrid
y en Óptica y Optometría por la
Escuela Universitaria de Óptica de
Terrassa, ha cursado Optometría
en la Universidad de Montreal, ha ocupado el cargo
de director de la Unidad de Baja Visión del Institut
Catalá de Retina y ha trabajado como optometrista
en clínica y como especialista en Baja Visión.
Actualmente trabaja en la Unidad de Baja Visión del
Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona, dirige
un centro de Baja Visión y colabora en el Máster
de Baja Visión del IOBA, en Valladolid. Fellow de la
American Academy of Oftometry.
Después de diversas teorías sobre la óptica aparecidas durante el Imperio Griego y
Romano, es la cultura árabe, en el siglo X, la que con un tratado llamado el Tesoro de
la Óptica, deja su huella.
Ya en el Siglo XIII, como hemos dicho anteriormente, R.Bacon en su obra Opus Majus
relata el uso de las lentes, y más adelante en 1438 en Nuremberg y Venecia aparecen
los maestros fabricantes de anteojos y lupas.
Durante los siglos XVI y XVII, el renacer de las artes, la cultura y la ciencia impulsarán la óptica y Optometría a un auge con nombres tan famosos como Kepler (Teoría de las imágenes),
J.B.della Porta (De Refractione), Maurolico, Galileo Galilei, Snellius y Descartes, entre otros.
Es aquí donde podemos empezar a hablar de la relación entre la Optometría y la Baja
Visión cuando Galileo estudia la fabricación de anteojos o instrumentos ópticos entre
3 y 30 aumentos para ver mejor las cosas que a simple vista no se veían.
En España aparece en 1623 la figura de Benito Daza de Valdés como autor del libro
el uso de los anteojos, que muchos consideran el primer tratado de la Optometría,
definiendo la unidad de refracción como el valor inversamente proporcional de su distancia focal. Cuando B.Daza de Valdés hablaba de adiciones elevadas para mujeres
de avanzada edad podríamos estar pensando en las primeras ayudas visuales.
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En los Siglos XVIII y XIX salieron a la palestra personajes tanto o más influyentes que
los anteriores como I. Newton, de Petit, Desmonceaux, T.Young, Purkinge, Donders,
Snellen, Helmholtz, Stokes o Javal que sacaron a la luz aparatos y tests que fueron la
base de nuestra Optometría.
Es en 1872 cuando se crea la primera Escuela de Óptica (Illinois College of Optic)
y en 1901 con carácter universitario la Massachussetts School of Optometry, que
anteriormente se llamaba Klein School of Optic(1894).
Así pues, el siglo XX con la evolución científica y tecnológica en EEUU, Reino Unido y
Australia se dará el impulso definitivo a la Optometría y de rebote a la Baja Visión.
Nombres como Max Plank o Gullstrand o en España Manuel Márquez (1926) introduciendo modernas técnicas optométricas en relación a la refracción ocular en su libro
Lecciones de Oftalmología Clínica, darán pie a los primeros Programa Universitarios
de Optometría (1910 Univ. de Columbia).
En España en 1938 se crea la ONCE, a la cual puede afiliarse toda persona de nacionalidad española con un máximo de agudeza visual corregida de 1/10 en el mejor de
los casos o que tenga un campo visual no superior a 10º.
También en España, en 1956 se crea el Instituto de Óptica Daza de Valdés, alcanzando nivel Universitario en 1972 con la Escuela Universitaria de Óptica de la Universidad
Complutense de Madrid, la de Terrassa en 1977, pasando en 1990 de Diplomado de
Óptica en Anteojería a Diplomado en Óptica y Optometría. Es aquí donde aparece la
asignatura de Baja Visión y donde empieza el presente y futuro de la misma, aunque
unas décadas anteriores ya fuera estudiada lejos de nuestras fronteras, en EEUU,
Reino Unido o Australia, entre otros países.
Así pues, podemos decir que el siglo XVII al hablar de aumentos, hipercorrecciones,
nos da a entender que había algo más que unos simples anteojos para poder sacar
provecho del resto visual de una persona, podríamos hablar de las primeras ayudas
visuales, que finalmente con los estudios realizados en el S.XVIII y S.XIX y los avances
tecnológicos en el S.XIX y S.XX darán el impulso a la Optometría y a la Baja Visión.
Con todo ello, no se nos puede escapar el pensar que la calidad de vida y su longevidad han ido aumentando desde el S.XVIII al S.XX. La vida media de una persona
rondaba los 45 años para pasar a los 70 al entrar en el S.XX. Pensemos que a finales
del S.XX la vida media de una persona en España ya se situaba en los 80 años, y esto
implica que muchos de nuestros órganos van envejeciendo o enfermando, como la
vista, y se haya estudiado mucho más profundamente a partir de este último siglo el
aprovechamiento de nuestro resto visual, de la Baja Visión, para intentar recuperar la
calidad visual, la calidad de vida. Todo ello va ligado al desarrollo y situación geográfica de cada país. No podemos hablar nunca en general o a nivel mundial pues países
subdesarrollados como Mozambique o Zimbabwe debido a su pobreza, nivel intelectual, alimentación y otros factores hacen que la calidad de vida y por tanto visual, no
sea la misma que la de países desarrollados como el nuestro. La vida media en estos
países ronda los 50 años, y la oportunidad de que un paciente con problemas visuales
pueda realizar un estudio de Baja Visión nos podemos imaginar que es ínfima.
Presente 1
Bueno, sin quererlo, nos adentramos en el presente, en el siglo XX e inicios del XXI. Es en
el siglo XX, donde la sociedad, las personas se dan cuenta de lo importante que es la
salud visual, de cómo poder recuperar la visión que hemos perdido.
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Tanto el hombre como la mujer quieren, necesitan ser autónomos. Nos creamos unas
necesidades y obligaciones que pasan irremediablemente por un cuidado de nuestra
salud, y en este sentido la vista y la visión tiene una vital importancia.
Es aquí, donde nosotros los optometristas vamos adquiriendo más y más importancia, y como no, la Baja Visión. Ya sea por envejecimiento o por alguna enfermedad o
defecto toda persona precisa de la ayuda de un optometrista para sacar el máximo
provecho a su visión.
En España, nos hemos dado cuenta en la última mitad del S.XX que la Oftalmología,
la Optometría y, como no, la Baja Visión son de vital importancia y van íntimamente
ligadas.
Se crean las Escuelas Universitarias de Óptica Optometría con programas docentes que
incluyen Baja Visión. El Colegio Nacional nos brinda su apoyo, se promueven programas
de investigación y desarrollo, en los cuales la Optometría y la Baja Visión adquieren
un papel relevante. Somos una ayuda inestimable para el oftalmólogo, la Oftalmología
precisa de la Optometría y al revés, muchos de los avances en Oftalmología se deben
a optometristas, como ejemplo, resultados de pacientes con DMAE y aplicación de
ayudas visuales para mejorar los resultados. A nivel científico se van desarrollando
nuevos métodos, protocolos de actuación que mejoran los resultados de los pacientes,
no paran de salir nuevos tests para poder mejorar las pruebas optométricas.
La figura del optometrista es básica no sólo en las ópticas, también en los Hospitales
o Centros Visuales. El optometrista de Baja Visión adquiere una gran importancia.
Como ejemplo pongamos un paciente con DMAE que en el Hospital u óptica ha sido
examinado por un optometrista, al observar que su visión no alcanza los objetivos
marcados, se le remite al oftalmólogo el cual realiza su visita, tratamiento o cirugía si
lo precisara, cuando el paciente termine su tratamiento con el oftalmólogo el optometrista de Baja Visión realizará el Estudio de Rehabilitación Visual para intentar sacar
el máximo provecho de su resto visual. Sin todo ello, el paciente no podría haber logrado su objetivo, quizás la lectura del periódico. Hablaríamos de fracaso para todos,
paciente, oftalmólogo y optometrista.
El valor, la importancia de la Baja Visión en la Optometría, en la sociedad actual es
vital. Es fantástico ser partícipe de la satisfacción de un paciente cuando te dice:
puedo volver a leer, a trabajar con el ordenador, no depender de los demás, lo es más
para ellos, pero para el optometrista la Baja Visión le da ese valor añadido que genera
el contacto con el paciente, conseguir un objetivo entre los dos.
Cuando hablo de Baja Visión, siempre le doy mucha importancia a esta unión entre
paciente y optometrista que sólo se conseguirá, evidentemente con un exhaustivo
protocolo de actuación.
Vamos a centrarnos a hablar más concretamente de la Baja Visión.
Presente 2
Pero vayamos por partes, hemos hablado de patologías íntimamente ligadas a Estudios de Rehabilitación Visual, las estadísticas nos demuestran claramente que:
a) Entre un 70-80% de los pacientes son por enfermedades de la retina. La DMAE y
la retinopatía diabética, atrofias, maculopatías….
b) E l glaucoma nos ocupa entre un 10-13% de los estudios con afectaciones de campo visual muy significativas.
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c) Las patologías de córnea, distrofias, queratoplástias. Nos ocupan entre un 10-5%.
d) Otras patologías como catarata, albinismo, neuropatologías, enfermedades de la coroides y tumoraciones ocuparían entre el 10-2%.
Presente 3
¿Cuándo un paciente tiene Baja Visión?
Como su definición indica, cuando en el mejor de los casos con corrección óptica alcanza como máximo una agudeza visual de 3/10 o tiene un campo visual inferior a 20º.
Presente 4
¿Qué debemos hacer cuando un paciente tiene Baja Visión?
Si hace más de tres meses que no ha sido visitado por su oftalmólogo, remitirlo por si
pudiera mejorar o precisar un tratamiento o cirugía en relación a su patología, e informarle de lo que pretendemos conseguir con un Estudio de Rehabilitación Visual una vez
finalizado el tratamiento o cirugía.
Presente 5
Protocolo para realizar un Estudio de Rehabilitación Visual a un paciente con Baja Visión.
Será la base de nuestro éxito en todo estudio y, aunque cada paciente es un mundo, tenemos unas pautas a seguir muy claras para conseguir el objetivo que nos marcaremos.
Yo las divido en once partes, todas importantes y necesarias, desde la primera a la última.
Tenemos que pensar que un estudio de Baja Visión, en su primera visita, nos ocupará
entre hora y media y dos horas debido a lo exhaustivo y complejo que resulta.
Nunca habrá que engañar o dar falsas expectativas al paciente. Tiene que quedar muy
claro que vamos a intentar conseguir unos objetivos que nosotros, los optometristas,
tras evaluar decidiremos si nuestro paciente los podrá asumir.
Yo personalmente prefiero que el paciente venga acompañado con la persona con la
cual convive, pues pude resultar de gran ayuda.
Presente 6
Partes de un Estudio de Rehabilitación Visual.
a) Información: En muchas ocasiones el paciente, incluso habiendo recibido tratamiento
oftalmológico, no sabe muy bien ni lo que tiene, el porqué ha llegado a esta situación
o qué se le va a hacer…
ediante láminas, diapositivas o incluso existen programas, se le tendría que explicar
M
su patología, el porqué ha llegado a ese punto, porqué con unas simples gafas o corrección óptica no tendría suficiente y se le remite para realizar un estudio, qué vamos
a intentar y con qué medios, las ayudas visuales. Todo esto, es de vital importancia. Hay
que pensar que la mayoría de pacientes llegan a nuestra consulta con cierto aire de
incredulidad y sin saber lo que se les va a hacer o incluso llevan mucho tiempo en esta
situación. Nosotros le informaremos e intentaremos que poco a poco cobren confianza
en sí mismos, es la clave para conseguir finalizar el estudio con éxito.
b) Historia personal y clínica a nivel general y ocular
Nombre, apellidos, edad, estado civil.
Si se encuentra en tratamiento o posible cirugía a nivel general.
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Si se encuentra en tratamiento o posible cirugía a nivel oftalmológico.
Centro, Hospital y oftalmólogo u optometrista que lo remite.
c) Anamnesis del estudio.
Ésta tiene que ser lo más completa posible. El diálogo con el paciente siempre nos
favorecerá.
Situación anímica, es realista, depresivo, colaborador.
Si puede realizar sus labores diarias dentro y fuera de casa, las dificultades más
importantes, si reconoce a las personas, las caras, dificultad al andar, cruzar la
calle.
Si su pérdida visual ha afectado su situación laboral, hobbies.
Cuáles serían sus objetivos a nivel laboral, en casa, hobbies.
Cuál sería su principal objetivo u objetivos en un determinado orden.
Si ha consultado o pertenece a alguna determinada Asociación o Fundación para
Discapacitados Visuales.
d) Examen visual: visión lejana y próxima
Éste debe de ser exhaustivo y minucioso, hay que pensar que un error de refracción llegaría a multiplicarse por cuatro al colocar un aumento.
Para ello, en visión lejana, se utilizan los tests, como el ETDRS con cabina iluminada que son de progresión logarítmica y, además, son utilizados, en la actualidad,
en todos los estudios científicos. En niños de poca edad el Test de Teller puede que
sea el más adecuado junto con el de dibujos a medida que la edad avanza.
Se toma la agudeza visual sin corrección y con la corrección que lleva el paciente
monocular y binocularmente.
Se hace la refracción al paciente con autorrefractómetro y esquiascópia y se comprueba con qué corrección óptica ve mejor tanto monocular como binocularmente.
Ello nos dará la mejor agudeza visual con fijación central e intentaremos lo mismo
con nueva fijación.
A continuación realizaremos las pruebas complementarias para obtener así un
examen visual más completo.
e) Pruebas complementarias.
Éstas serán básicas y de gran ayuda según la patología, objetivo y posterior entrenamiento y seguimiento.
Campimetría: del tipo 24-2 central con estímulo 3, o 10-2 central con estímulo 5,
que nos valorará el campo visual, zonas con más o menos afectación, escotomas...
Existen programas muy interesantes que valoran la progresión de los resultados de
las diferentes campimetrías efectuadas.
Binocularidad: es también muy importante para saber si el paciente puede aprovechar su visión binocularmente o realmente, y debido a su patología, su visión es
monocular o incluso sacará más provecho monocularmente.
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Motilidad: Es importante saber la motilidad extrínseca e intrínseca del paciente.
Sensibilidad al contraste: Es importante saber la sensibilidad al contraste monocular y binocularmente. Aunque existen varios tests para Baja Visión, yo creo
más fácil el de Pelli-Robson por su tamaño de caracteres, aunque en un futuro no
descarto el utilizar otro método con la misma puntuación.
Cromatismo: Si bien el Test más completo es el de Fansworth, un poco pesado para
gente mayor, el de Ishihara o el D-15 son más rápidos y fáciles.
Con todo ello, tendremos que saber qué ojo es el dominante, si su visión binocular
se puede aprovechar, si percibe bien los colores y qué sensibilidad tiene al contraste.
Como ya sabremos, por la anamnesis él o los objetivos prioritarios de nuestro paciente ya podremos valorar qué tipo de ayudas visuales tendríamos que probar.
f) Cálculo y pruebas con diferentes ayudas visuales.
El cálculo en un Estudio de Baja Visión tendría que ir encaminado a los objetivos
marcados, pero a mi entender lo mejor es seguir un protocolo de actuación que
incluya todos los objetivos posibles. Por tanto, podríamos pensar como base en
tres objetivos prioritarios
1- Exterior, la calle, ver mejor el número del autobús, el nombre de la calle, etc.
Para ello, habrá que pensar en lograr una agudeza visual de 0.8.
2- Televisión, es un de los objetivos que nos encontraremos más frecuentes, muchos de los pacientes con Baja Visión son personas de avanzada edad que
pasan mucho rato delante del televisor. Habrá que pensar en lograr un objetivo
de 0.4.
3- L ectura, es el objetivo por excelencia en todos los estudios, desde poder
leer un recibo, el periódico, una revista, etc.
Estos serían nuestros puntos básicos, objetivos a realizar en todo estudio aunque en la
actualidad el ordenador y los hobbies nos llevan a otros y muy concretos objetivos.
Una vez el optometrista obtenga estos resultados y sabiendo los objetivos prioritarios del
paciente, podrá evaluar si realmente es posible conseguir llegar al objetivo marcado.
Inmediatamente después, vendrán las pruebas con las diferentes ayudas visuales
tanto ópticas como no ópticas. Optometrista y paciente podrán apreciar con cuáles
se desenvuelve mejor. Hay que realizar las pruebas con los dos ojos, por separado.
Quiero recalcar este punto, pues en algunos casos, y debido a la evolución de la patología, puede haber un cambio de ojo dominante.
Habrá que enseñar al paciente a sacar mejor provecho de su resto visual con una
nueva fijación, las distancias de observación también variarán en función del tipo de
ayuda y aumentos, la iluminación más adecuada para cada tipo de objetivo.
En fin, muchas, muchísimas cosas a tener en cuenta que hacen que nuestro trabajo sea muy complejo, pero muy importante y nos darán la satisfacción de poder
observar cómo un paciente, una persona que había perdido calidad visual y de vida
logra recuperar parte de esta autonomía, se siente más útil, vuelve a encontrar aquel
camino que había perdido.
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Al llegar a este punto el paciente y el optometrista entran en una Comunión para
siempre. El optometrista será el principal testigo, junto a paciente y acompañante, de
observar que su trabajo con los diferentes cálculos y pruebas ha tenido un premio y
conseguido una fidelidad con un paciente que, sinceramente, creo que es único o al
menos muy especial con un estudio de Baja Visión.
Pero no todo se acaba aquí. Hemos hablado anteriormente de nuevas distancias, fijación, iluminación, etc. Son aspectos que cuesta asimilar en la mayoría de los casos y
habrá que pensar en entrenar con las ayudas visuales.
g) Entrenamiento
Estos serán de vital importancia para sacar el máximo provecho con las ayudas
visuales. Acostumbrarse a una nueva distancia de lectura, al manejo de las ayudas
visuales, etc., todo ello requiere tiempo y, por tanto, habrá que realizar tantos
entrenos como hagan falta para poder sacar el máximo rendimiento. Hay que pensar que el uso de ayudas visuales electrónicas requiere un aprendizaje que para
personas mayores resulta a veces muy difícil.
Tenemos que pensar que la persona que logre sacar un buen rendimiento a su
Ayuda Visual no sólo verá cumplido su objetivo sino que se animará a conseguir
otro objetivo.
h) Prescripción
La prescripción tiene que ser clara y concreta, con las ayudas visuales ópticas y
no ópticas tanto en visión lejana o próxima o las dos a la vez, según el objetivo
marcado. Existe una nomenclatura muy clara, muy fácil.
A mi modo de ver, prescribir más de dos ayudas visuales ópticas es un poco aventurarse. Mejor dos bien que tres a medias. Cuando observemos que el paciente le
haya sacado un buen rendimiento a sus ayudas, tanto de lejos como de cerca, por
ejemplo con la velocidad lectora, siempre estaremos a tiempo de prescribir otra.
Poco a poco y con buena letra solíamos decir, vale la pena aplicarnos el refrán.
Así pues, vemos que habrá que seguir la evolución de nuestro paciente, será fundamental.
i) Seguimiento
Es básico. A los pocos días, unos quince, el paciente o nosotros tendríamos que
ponernos en contacto para saber qué tal maneja las ayudas, si tiene alguna dificultad, pues aunque parece muy fácil y el paciente haya entrenado con las ayudas,
siempre pueden quedar dudas.
Al cabo de otro mes, a los tres y seis meses, sería aconsejable que nos visitara. Es
muy posible que durante uno de estos seguimientos el paciente se anime a probar
más ayudas para conseguir más objetivos. Ojalá sea así.
Bueno, sin darnos cuenta estamos preparando el futuro de nuestro paciente y,
como no, el nuestro.
El futuro
Nos estamos dando cuenta, espero, de que la Baja Visión es una parte de la Optometría con el futuro más que asegurado por varias razones.
La primera y más básica es que la figura del optometrista en nuestro país, con
el apoyo del Colegio Nacional, las Escuelas Universitarias, cursos, másters… ha
dado un vuelco enorme.
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El futuro del optometrista pasa por la óptica o Centros de Visión, plazas en Centros
Hospitalarios a nivel público y privado.
Pero además, la figura del optometrista se ha vuelto indispensable en la salud
pública, somos de inestimable ayuda para el oftalmólogo, años atrás teníamos una
difícil relación.
La población es cada vez mayor, vivimos más años, pero perdemos más facultades, tenemos más problemas con la visión. El optometrista de Baja Visión entrará
en programas de investigación, de hecho esto ya es una realidad, en el Congreso
de la Academia Americana de Optometría I. Bailey ha sacado un nuevo Test de
Sensibilidad al contraste, de más fácil resolución tanto para paciente como optometrista, y no paran de investigar, cada vez habrá más pacientes con Baja Visión,
el incremento de la media de edad en las personas provocará, se quiera o no, un
aumento de las patologías que afectan a la función visual.
Nosotros los optometristas, los optometristas de Baja Visión, tendremos en nuestras manos el poder mejorar esa calidad visual, de vida de nuestros pacientes, tendremos que investigar, intentar saber más sobre métodos objetivos y subjetivos.
Conclusiones
1- El pasado está escrito, es historia. Nosotros somos el presente y el futuro.
2- En la actualidad, más de dos millones de personas precisarían un Estudio de Baja
Visión en nuestro país, en los futuros veinte años esta cifra se duplicará.
3- El optometrista de Baja Visión intervendrá en programas científicos, programas de
investigación para valorar nuevos métodos y conseguir mejores resultados.
4- Nos espera mucho, muchísimo trabajo, y en nuestras manos estará una parte muy
importante de la salud visual. Es el título de la conferencia “Baja Visión, un valor
añadido para el óptico-optometrista”, no lo duden.
Bibliografía
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