Download Family Medicine Health Center - Family Medicine Residency of Idaho

Estimado Paciente:
Bienvenido al Family Medicine Health Center (FMHC) operado por la Family Medicine
Residency of Idaho (FMRI).
Nuestra programa de entrenamiento de Medicina Familiar se dedica a convertirse en su hogar
médico. Ofrecemos un excelente cuidado del paciente junto con ofrecer excelente entrenamiento
clínico para los médicos residentes que se están convirtiendo Médicos de Medicina Familiar. Un
residente "es un médico que ha recibido un título de médico (MD, DO) de una escuela médica
acreditada y que practica la medicina bajo la supervisión de un médico con licencia, por lo
general en el hospital o en la clínica". En FMHC usted será atendido por un equipo médico
formado por un médico y un médico residente que serán sus proveedores de atención primaria,
en relación con un proveedor de niveles medios (PA, NP, y CNM). Nuestros médicos, residentes
de medicina familiar y proveedors de niveles medios proporcionan atención excepcional a
nuestros pacientes. Si tiene alguna pregunta, por favor no dude en preguntar.
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Paciente
Fecha
Sinceramente,
Family Medicine Health Center
Family Medicine Health Center
Family Medicine Health Center (FMHC) es un centro de salud federal calificado designado y recibe fondos federales de conformidad con el artículo 330
de la Ley de servicios de salud pública. Estamos obligados a recopilar información sobre la raza, ingresos y tamaño de la familia sólo para fines
estadísticos. Ninguna información individual se presenta.
Fecha:
Número de cuenta #:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Apellido del Paciente:
Nombre:
Segundo Nombre:
Estado Civil (Círculo uno)
Soltero / Casado / Divorciado/ Separado / Viudo
Dirección:
Número de seguro social:
Número de teléfono de casa:
(
Buzon de correo:
Ciudad:
Correo Electrónico:
Empleador:
)
Estado:
Código Postal:
Teléfono del Empleador:
(
Raza: (marque una)

 Asiatico
Nativo de Hawaii / Otras
Islas de el Pacifico
Estado de veterano:
 Indio Americano / Nativo de Alaska
 Blanco/
Caucasian
 Veterano
 Hispano / Latino
 Negro /Africano Americano
 No sabe
 No-Veterano
)
Fecha de nacimiento:
/
 Otro
Edad:
Sexo:
/
 Mas
 Fem
Mes / Día / Año
Idioma Preferido:
Tamaño de la familia (incluido usted):
Ingresos annuales del hogar: (Antes de Impuestos)
Estado Habitable:  Propia  Alquiler  Refugio para indigentes
 Transición
 Duplicar  En la Calle  Desconocido
 Otros
Estado Agrícola:  No Agrícolas
 Por Temporada
 Migrante
 Empleado durante todo el año
 Retirado de Trabajado Agrícolas
PERSONA RESPONSABLE
Persona responsable:
Fecha de nacimiento:
/
Mes / Día /
¿Es esta persona es paciente aquí?
Ocupación:
 Si
Empleador:
Dirección (si es diferente):
Número de teléfono de casa:
/
(
Año
)
 No
Dirección del empleador:
Número de teléfono del empleador:
(
¿Es este paciente cubierto por el seguro médico?
 Si
)
 No
Información del Seguro Médico (Por Favor darle la tarjeta de su aseguranza a la recepcionista.)
Nombre del seguro principal:
Nombre del suscriptor:
 IPN
 Tricare
 Blue Cross
Número de seguro social del
suscriptor:
 Blue Shield
Fecha de Nacimiento:
/
 Yo mismo
Nombre de seguro secundario (si procede):
 Esposo (a)
Nombre del suscriptor:
Número de grupo:
 Hijo (a)
 Otro
Fecha de nacimiento:
Número de grupo:
Numero de Póliza:
/
Mes / Día /
 Yo mismo
Co-pago:
$
Año
/
Relación del paciente con el suscriptor:
Número de Póliza:
/
Mes / Día /
Relación del paciente con el suscriptor:
 Medicare  Medicaid  Otro:
Año
 Esposo (a)  Hijo (a)
 Otro
EN CASO DE EMERGENCIA
Número de
Número de teléfono del
teléfono(casa):
trabajo:
(
)
(
)
CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA EXTENDER LA FRACTURA AL SEGURO MÉDICO Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Doy mi consentimiento para FMHC para llevar a cabo la salud y la evaluación médica y o mental y hacer el tratamiento y la recomendación para mí o
mis dependientes. Además reconozco que he sido dar la oportunidad de leer y entender el consentimiento general para la política de tratamiento y
estoy de acuerdo con su consentimiento.
Nombre del amigo local o familiar (que no viva en el mismo domicilio):
Relación con el paciente:
La información indicado arriba es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo a mis beneficios de seguro se pagarán directamente al médico.
Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier saldo. También autorizo Family Medicine Health Center o compañía de seguros para liberar
toda la información necesaria para procesar mis reclamos. Los servicios prestados por companias externas, (es decir, laboratorio, patología, radiología)
son facturadas independientemente por dichas companias.
Firma de Paciente / Persona Responsable
Fecha
Family Medicine Health Center
RESPONSABILIDAD FINANACIERA
‫ ׀‬FIRMA ARCHIVADA
Entiendo que soy financieramente responsable del pago de los gastos médicos incurridos en mi nombre en Family Medicine Health Center,
independientemente del seguro de cobertura por parte. Los servicios prestados por companias externas, (es decir, laboratorio, patología, radiología)
son facturadas independientemente por dichas companias.
Firma del Paciente
Fecha
Si el Paciente no es la persona que firma:
 Paciente es menor de 18 años y por lo tanto considerado menor de edad
 Paciente es físicamente o mentalmente incompetente
 Otro: ____________________________________________________
Firma de los Padres or Persona Responsable
Fecha
Relación con el paciente:
Fecha
Testigo
POLÍTICA DE CRÉDITO
FILOSOFÍA
Es el deseo de Family Medicine Health Center (FMRI) de proporcionar el servicio médico y salud mental con calidad sin barreras al acceso. Esta
política nos guía en la provisión de acceso a la atención al mismo tiempo garantizar que recopilamos suma adeudada a nosotros para la prestación de
servicios.
Para los pacientes con cobertura de seguro médico, vamos a extender las facturas correctamente a los seguros en el momento oportuno.
Si usted no tiene cobertura de seguro, que son sensibles a sus limitaciones financieras y no queremos impedir el acceso a la atención que es vital
para su salud. FMHC trabajará con sus pacientes sobre los planes de pago para absolver a los saldos de cuentas, sino que requiere que los pacientes
seguir participando en este proceso y sigue los términos que se han acordado.
PROCEDIMIENTO
1. Vamos a solicitar el pago en el momento de servicio. Si usted no puede pagar el ajustado debido en el momento de su cita, le pediremos que usted
paga lo que pueda y FMHC le facturará el equilibrio.
2. Si usted recibe un estado de cuenta de nosotros y no puede pagar la totalidad del saldo, le pedimos que se ponga en contacto con nosotros acerca
de un plan de pago satisfactorio para solucionar los importes adeudados.
3. Si usted no ha hecho ningún pago en su cuenta y no ha acordado un plan de pago para resolver el equilibrio, recibirá un aviso de que su cuenta
puede ser referido a una agencia de colección exterior.
4. Si usted no ha intentado resolver su cuenta el pago ni comunicarse con nosotros con respecto a un plan de pagos, una notificación final será
enviado a su última dirección conocida que le informa que su cuenta ha sido referido a una agencia de colección exterior. En el momento de su
cuenta aparece con la agencia de cobro, su historial de crédito puede verse afectado negativamente.
Es la experiencia FMHC que la gran mayoría de nuestros pacientes a entender y colabora con nuestra política de crédito de larga data. FMHC está
revelando nuestra política a usted ahora, para que podamos evitar cualquier malentendido en el futuro. Al firmar a continuación, reconozco que he
leído y entendido esta política de crédito.
Firma de Paciente / Persona Responsable
Fecha
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, POLÍTICA DE NO PRESENTAR A LA CITA, Y EL PROCEDIMIENTO DE QUEJA
FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE

El Aviso de Prácticas de Privacidad del Family Medicine Health Center describe cómo la información médica del paciente
puede ser usada y divulgada y describe sus derechos con respecto a esta información protegida.

El Política de No Presentar a la Cita del Family Medicine Health Center describe el número de veces que un paciente puede no se
presenta a su cita antes de que ocurra la terminación.

Procedimiento de Queja del Family Medicine Health Center permite a los pacientes a presentar una queja con respecto a su tratamiento
médico, las prácticas de facturación FMHC o las políticas generales de funcionamiento de FMHC. Los pacientes pueden presentar quejas por
escrito.
Su firma indica que usted ha leído, entiendo y reconozco Aviso de Prácticas de Privacidad, Política No Presentar a la Cita, y Procedimiento
de Quejas de FMHC.
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Nombre del paciente en forma legible por escrito (primero, inicial del segundo nombre, apellido)
X____________________________________________________________
Firma de Paciente / Persona Responsible
PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE:
If the patient or guardian refuses to sign / complete this form, please complete this section.
Date offered to patient ____ /____ /_____
FMHC Staff Initials: ____________
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Fecha de Nacimiento
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Fecha
NOTA: PACIENTE CON SEGURO DE MEDICARE NECESITAN FIRMAR LA PROXIMA HOJA
Authorizacion de vida para Medicare
Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare se bien a mí o en mi nombre a la Medicina de Familia Centro de Salud para los servicios
que me ha proporcionado el médico / proveedor. Autorizó a los titulares de la información médica acerca de mí para liberar a los Centros para
Servicios de Medicare y Medicaid, formalmente la Health Care Financing Administration y sus agentes cualquier información necesaria para determinar
estos beneficios o los beneficios pagaderos para servicios relacionados.
Firma de Paciente / Persona Responsable
Fecha
Autorización de Medigap
Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medigap se hizo en mi nombre a la Family Medicine Health Center para cualquier servicios prestados
a mi persona por cualquier Médico en el Famiily Medicine Health Center. Yo autorizo a cualquier titular de la información médica acerca de mí para
liberar a mi compañía de seguros Medigap toda la información necesaria para determinar estos beneficios.
Nombre de el beneficiario
Número de medicare de el benefiociario
Firma de Paciente / Persona Responsable
Fecha
MEDICARE SECUNDARIA
Si usted tiene Medicare Secundaria, por favor indique la razón de esta elección por una de las opciones que se
enumeran a continuación:
 Medicare secundaria Trabajo Ancianos beneficiario o cónyuge con Grupo de Empresas del Plan de Salud
 Beneficiario de Medicare secundaria discapacitados menores de 65 años con el gran grupo del Plan de
Salud (LGHP)
 Secundario Medicare, Seguro de responsabilidad civil es Otros Primaria
 Medicare Secundaria, sin culpa de Seguros incluyendo Auto es primaria
 Medicare Secundaria Compensación a los Trabajadores
 Medicare Secundaria Administración de Veteranos
 Medicare Secundaria enfermedad renal terminal beneficiario en los 12 meses con un período de
coordinación empresarial del plan de salud de grupo
 Medicare Secundaria Servicio de Salud Pública (PHS) o de otra agencia federal
 Medicare secundaria Pulmón Negro