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Family Medicine Health Center
Family Medicine Health Center (FMHC) es un centro de salud federal calificado designado y recibe fondos federales de conformidad con el artículo
330 de la Ley de servicios de salud pública. Estamos obligados a recopilar información sobre la raza, ingresos y tamaño de la familia sólo para fines
estadísticos. Ninguna información individual se presenta.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE ESTABLECIDO
Apellido del paciente:
Nombre:
Estado civil (marque uno)
Segundo:
Soltero / Cas / Div / Sep / Wid
Dirección:
Número de Seguro Social:
Número de teléfono (casa):
(
Buzon de correo:
Ciudad:
Correo Electrónico (E-Mail):
Empleador:
)
Estado:
Código Postal:
Número de teléfono del empleador:
(
Raza: elegir uno
 Nativo de Hawaii
 Otra isla del Pacífico
Estado del Veterano:




Asiático
Negro / Afroamericano
Indio americano /Nativo de Alaska
Blanco / Caucásico
 Veterano
 Más de una raza
 Hispano / Latino
 No declarada /Rechazó al informe
 No-Veterano
Tamaño de la familia (incluyendo usted):
Fecha de nacimiento:
/
Edad:
/
Mes / Día
/ Año
Sexo:
 Mas
 Fem
Idioma preferido:
Ingresos annuales del hogar: (Antes de Impuestos)
 Propia  Renta  Refugio para indigentes  Transición  Duplicar  En la calle  Desconocido  Otro:
Estado habitable:
Estado Agrícola:
)
 No Agrícolas
 Por Temporada
 Migrante
 Empleado durante todo el año
 Retirado de Trabajado Agrícolas
CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN PARA PROYECTO DE LEY DE SEGUROS Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS / FIRMA EN ARCHIVO
Doy mi consentimiento para FMHC para llevar a cabo la salud y la evaluación médica y o mental y hacer el tratamiento y la recomendación para mí o
mis dependientes. Además reconozco que he sido dar la oportunidad de leer y entender el consentimiento general para la política de tratamiento y
estoy de acuerdo con su consentimiento.
Entiendo que soy financieramente responsable del pago de los gastos médicos incurridos en mi nombre a Family Medicine Health Center,
independientemente del seguro de cobertura por parte. Los servicios prestados por compañías externas, (es decir, laboratorio, patología, radiología)
son facturadas independientemente por dichas compañías.
Autorizo a mis beneficios de seguro se pagarán directamente al médico. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier saldo. También
autorizo a Family Medicine Health Center o compañía de seguros para liberar toda la información necesaria para procesar mis reclamos. Los servicios
prestados por compañías externas, (es decir, laboratorio, patología, radiología) son facturadas independientemente por dichas compañías.
Firma del Paciente:
Fecha:
Si el Paciente no es la persona que firma:
 Paciente es menor de 18 años y por lo tanto considerado menor de edad
 Paciente es físicamente o mentalmente incompetente
 Otro: ____________________________________________________
Firma de Paciente / Persona Responsible:
Fecha:
Relación con el paciente:
Testigo:
Fecha:
NOTA: PACIENTE CON SEGURO DE MEDICARE NECESITAN FIRMAR LA PROXIMA SECCIÓN
Autorización de Medicare
Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare hacerse ya sea para mí o en mi nombre a Family Medicine Health Center por los
servicios prestados por mí que el médico / proveedor. Autoricé a cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid, formalmente la Health Care Financing Administration y sus agentes cualquier información necesaria para determinar
estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados.
Firma de Paciente / Persona Responsable:
Fecha:
Autorización de Medigap
Solicito que el pago de los beneficios Medigap autorizados se hagan en mi nombre a Family Medicine Health Center por los servicios proporcionados a
mí por cualquier médico del Centro de Salud de Medicina Familiar. Autorizo a cualquier poseedor de información médica acerca de mí para liberar a
mi compañía de seguros Medigap cualquier información necesaria para determinar estos beneficios.
Nombre de el beneficiario:
Número de medicare del benefiociario:
Firma de Paciente / Persona Responsable:
Fecha:
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre:
Relación:
Número de teléfono (casa):
(
)
Número de teléfono (trabajo):
(
)