Download técnicas de aislamiento de la vía aérea. intubación traqueal. vía

El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
TÉCNICAS DE AISLAMIENTO DE LA VÍA
AÉREA. INTUBACIÓN TRAQUEAL. VÍA AÉREA
DIFÍCIL.
OBJETIVOS
Conocimientos básicos de la anatomía de la vía aérea.
Manejo de la vía aérea en situaciones de emergencia. Indicaciones del aislamiento de
la vía aérea.
Conocer la técnica de intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa.
Manejar medidas alternativas de control de la vía aérea.
Vía aérea difícil: Definición y medidas de predicción.
Familiarizarse con la secuencia rápida de intubación: farmacología básica y algoritmos
de manejo de la vía aérea.
ANATOMÍA
Conocer las anatomía de la vía aérea superior es fundamental para conseguir un
adecuado dominio de las técnicas de intubación endotraqueal y sus alternativas, así como
la prevención y tratamiento de las principales complicaciones derivadas de estas. Se
exponen a continuación algunas ideas fundamentales a tener en cuenta sobre la misma:
Nariz
El techo de las fosas nasales lo forma la lámina cribiforme, en relación directa con
estructuras intracraneales, lo que hace indispensable una gran precaución a la hora
de intentar la intubación nasotraqueal, especialmente en el paciente traumatizado
con lesiones maxilofaciales.
La rica vascularización de la mucosa nasal dependiente de ramas arteriales oftálmicas
y maxilares la hacen susceptible de presentar sangrados abundantes.
El bloqueo de los orificios de drenaje de los senos paranasales y del conducto
lacrimal, que se abren en la pared lateral de las fosas nasales, pueden producir
sinusitis.
Boca y Mandíbula
Inferior: lengua, crestas alveolares y mandíbula.
Superior: paladar duro y paladar blando.
Posterior: orofaringe.
Nasofaringe
Techo: base del cráneo. Suelo: paladar blando.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
1 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Tejido linfoide (adenoides) que puede estar hipertrofiado, especialmente en niños,
pudiendo comprometer el flujo aéreo y ser lesionado durante la intubación.
Las trompas de Eustaquio pueden ser obstruidas en caso de inflamación secundaria a
la intubación nasotraqueal.
Orofaringe
Las amígdalas palatinas pueden estar engrosadas y hacer difícil la exposición de la
orofaringe para la intubación.
La disminución del tono del músculo geniogloso, que tiene la función de mover hacia
delante la lengua durante la inspiración, puede producir obstrucción.
Asimismo, una lengua de gran tamaño también puede producir por sí misma la
obstrucción de la orofaringe.
Hipofaringe
Desde la epiglotis hasta el inicio del esófago. Posterior a la laringe.
Los senos piriformes son parte de la hipofaringe y se extienden a ambos lados de la
laringe.
Laringe
Desde la hipofaringe hasta la tráquea.
Esqueleto cartilaginoso: toroides, cricoides, epiglótico, cuneiforme, corniculado,
aritenoides.
Los cartílagos cricoides y tiroides se palpan en la cara anterior del cuello, y están
unidos mediante el ligamento o membrana cricotiroidea que puede ser perforada con
fácilmente cuando el cuello se encuentra en extensión en caso de necesitar una
acceso de emergencia a la vía aérea.
A su vez, el cartílago cricoides, que rodea completamente la vía aérea, se une al
primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal.
Los cartílagos aritenoides, unidos al cartílago epiglótico, y el tiroideo se abren por el
efecto de músculos, como lo hacen las cuerdas vocales.
La glotis es el término con el que se define a las cuerdas vocales verdaderas y el
espacio que queda entre ellas, que es el paso más estrecho de la vía aérea superior
en el adulto.
El drenaje linfático es escaso por lo que el engrosamiento provocado por la
inflamación secundaria a la intubación o un traumatismo tarda mucho tiempo en
resolverse.
La inervación corre a cargo del nervio vago mediante las ramas laríngeas recurrentes
y superiores.
El nervio laríngeo superior provee la inervación sensitiva desde la cara inferior de la
epiglotis hasta la superficie superior de las cuerdas vocales. Una rama del mismo
perfora la membrana tiroidea inmediatamente por debajo del cuerno mayor del
hioides. Esta rama puede ser anestesiada localmente para favorecer la intubación en
pacientes despiertos.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
2 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
La rama laríngea recurrente es encargado de la innervación sensitiva por debajo de
las cuerdas y de la motora de todos los músculos de la laringe, excepto del
cricotiroideo que está inervado por una rama del laríngeo superior.
Tráquea
De unos 15 cm de longitud en el adulto. Su esqueleto externo está formado por
cartílagos en forma de C. Está delimitada por el esófago posteriormente, y por la
glándula tiroides anteriormente en tramo superior.
La carina se encuentra a la altura del cuarto cuerpo vertebral torácico, lo que es
conveniente conocer para valorar una correcta colocación del tubo traqueal.
El bronquio principal derecho nace con un ángulo menos agudo que el izquierdo, lo
que lo hace susceptible de intubaciones selectivas.
ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA
Ser capaz de asegurar la vía aérea en diferentes tipos de pacientes en multitud de
circunstancias es una habilidad obligatoria de todos aquellos médicos que se encargan de
la asistencia de los pacientes críticos. Estos pacientes pueden presentar diferentes grados
de hipoxemia, acidosis e inestabilidad hemodinámica en el momento de la intubación por
lo que no toleran ningún retraso en conseguir una vía aérea segura.
Las condiciones para el manejo de la vía aérea en la UCI deben ser lo más cercanas al
ideal en cualquier circunstancia. Esto incluye contar con el personal adecuado, una
colocación óptima del paciente, la iluminación conveniente, y el equipamiento necesario
que nos permita usar alternativas de abordaje en caso de complicación.
Otro factor no menos importante es la evaluación de la vía aérea antes de su abordaje.
Identificar factores que impidan una correcta ventilación o intubación resulta crucial en
los pacientes críticos para prevenir las complicaciones que se puedan presentar. Se han
intentado aplicar las mismas medidas de evaluación de la vía aérea habitualmente
empleadas en pacientes que se someten a cirugía de forma programada pero
desafortunadamente estas medidas no han podido ser evaluadas adecuadamente en
pacientes que requiere intubación urgente. A pesar de esto, resulta conveniente que los
intensivistas las conozcan y las apliquen cuando se dispongan a realizar una intubación
en la medida de lo posible.
Vía Aérea Difícil
Según la Sociedad Americana de Anestesiología (SAA), se define la vía aérea difícil como
la situación clínica en la que personal entrenado y experimentado encuentra
impedimentos para conseguir la ventilación mediante mascarilla facial, para la intubación
traqueal o para ambas técnicas. Esta situación viene dada por la interacción de distintos
factores: el paciente, el entorno clínico y la capacidad de quien realiza la técnica. Se han
propuesto otras definiciones en relación con la vía aérea:
1. Dificultad para la ventilación con mascarilla facial:
a. No es posible ventilar con mascarilla por uno o varios de los siguientes
problemas: sellado inadecuado de la mascarilla, excesiva pérdida de gas, o
excesiva resistencia para introducir o expulsar el gas.
b. Signos de ventilación con mascarilla inadecuada son: ausencia de movimientos
torácicos, ausencia de ruidos respiratorios, signos de obstrucción severa a la
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
3 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
auscultación, medidas espirométricas erróneas de flujo de gas exhalado, y
cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia.
c. Incapacidad para mantener una saturación de oxígeno >90% usando una
mascarilla facial con fiO2 100%.
2. Laringoscopia difícil: cuando no es posible visualizar ninguna porción de las
cuerdas vocales tras múltiples intentos de laringoscopia convencional.
3. Intubación traqueal difícil:
a. Cuando la intubación traqueal requiere múltiples intentos haya o no patología
traqueal.
b. Necesidad de más de 3 intentos de intubación o cuando los intentos de
intubación duran >10 minutos. d
4. Intubación fallida: no se consigue la colocación del tubo traqueal tras múltiples
intentos.
Evaluación de la Vía Aérea
1. Ventilación difícil
Interfieren con la ventilación tanto factores anatómicos como funcionales. Entre los
primeros se encuentran las cicatrices faciales, el pelo facial, falta o ausencia de
dientes, paciente roncador, y alteraciones en la complianza de la vía aérea superior
(abscesos, hematomas, neoplasias, epiglotitis,…), de la vía aérea inferior (reactividad
de la vía aérea, neumonía, SDRA, edema pulmonar, hemo/neumotórax,…), y
toracoabdominal (ascitis obesidad, hemoperitoneo, síndrome compartimental
abdominal,…).
Los pacientes obesos (IMC >26 kg/m2) suelen presentar mayor tendencia a la
desaturación secundariamente a las dificultades para la ventilación y la intubación
debido a tejidos orales redundantes, disminución de la complianza del sistema
respiratorio debido a restricción de movimientos del diafragma y la pared torácica, y
cefalomegalia.
Entre los
casos de
tono del
secreción
factores funcionales se encuentran la pérdida de tono de la vía aérea en
inconsciencia, el uso de sedantes y relajantes musculares que afectan al
paladar blando, y el laringoespasmo debido sedación inadecuada, la
excesiva de saliva, y la instrumentación orofaríngea.
2. Intubación difícil
a. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon y Young. Suele usarse
en la evaluación preoperatoria y permite predecir la dificultad para visualizar
las estructuras faríngeas posteriores mediante laringoscopia. Se realiza con el
paciente sentado, abriendo la boca, en posición de esnifado (cuello flexionado
con extensión atlantoaxial) y con protrusión máxima de la lengua. LA
clasificación se realiza según las estructuras observadas.
-
Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares.
-
Clase II: paladar blando, úvula, fauces.
-
Clase III: paladar blando, base de la úvula.
-
Clase IV: solo visible el paladar duro.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
4 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
L
Las clases III y IV de Mallampati indican una alta probabilidad de
intubación difícil y la necesidad de técnicas especiales de intubación.
Evidentemente es una técnica a realizar en pacientes conscientes y
colaboradores, pero en situaciones de emergencia, en pacientes con bajo
nivel de conciencia o en fallo respiratorio, el personal entrenado puede
realizar una aproximación mediante la valoración orofaríngea con ayuda de
un depresor lingual o un laringoscopio.
b. Regla 3-3-2: distancia entre incisivos de 3 traveses de dedo, distancia entre
hioides y barbilla de al menos de 3 traveses y distancia del cartílago tiroides al
suelo de la boca de 2 traveses.
c. Rango de movilidad cervical <35º de extensión atlanto-occipital. Valorar
mediante la maniobra de intentar tocar el pecho con la barbilla y
posteriormente realizar una extensión máxima del cuello.
d. Otros: incisivos de gran tamaño, cuello corto y grueso, escasa movilidad
mandibular, paladar estrecho.
Como regla general, en una situación de emergencia puede ser útil usar la regla LEMON:
Mirar (Look), Evaluar la regla 3-3-2, clasificación de Mallampati, Obstrucción, y movilidad
del cuello (Neck mobility).
VENTILACIÓN
Para una adecuada ventilación es primordial conseguir una apertura correcta de la vía
aérea mediante la alineación de los ejes bucal, faríngeo y laríngeo. Para hacerlo se debe
colocar al paciente en posición de olfateo o sniffing que se consigue mediante la
colocación de la cabeza del paciente en una superficie de unos 10 cm de altura mientras
los hombros descansan sobre la mesa o cama, y después se realiza la extensión del
cuello sobre la articulación atlantooccipital que permite la alineación de los ejes oral y
faríngeo. Debemos tener en cuenta que esta técnica está contraindicada en paciente con
lesión cervical conocida o sospechada, por lo que una alternativa útil sería la maniobra de
Esmarch consistente en la protrusión anterior de la mandíbula.
Mascarilla facial
Debemos elegir el tamaño más adecuado para el paciente que permita un mejor ajuste
alrededor de la nariz y la boca. Se debe comprimir la mascarilla contra la cara del
paciente mediante los dedos pulgar e índice, mientras que con el corazón, anular y
meñique se debe elevar la mandíbula. Con esta técnica se consigue solucionar la
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
5 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
obstrucción de la vía aérea superior que produce la relajación de la musculatura faríngea.
Es posible realizar la técnica a un solo operador, usando una mano para sujetar la
mascarilla y otra para comprimir la bolsa autohinchable.
Siempre será conveniente asociar el uso de cánulas nasofaríngeas (paciente consciente)
y orofaríngeas (paciente inconsciente) a la ventilación con mascarilla facial. Se
introducen con la concavidad hacia arriba y una vez se llega al paladar blando se gira
180º quedando colocada entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe.
Dispositivos supraglóticos – Mascarilla laríngea
Son dispositivos que quedan colocados por encima de las cuerdas vocales. Permiten
ventilar al paciente pero no aíslan la vía aérea, persistiendo el riesgo de
broncoaspiración. El año 2003 la American Society of Anesthesiology adoptó la mascarilla
laríngea como alternativa en casos de imposibilidad ventilación adecuada con mascarilla
y de intubación traqueal difícil.
La mascarilla laríngea consta de un tubo unido a una mascarilla distal hinchable. Dicha
mascarilla queda en la hipofaringe enfrentada a la glotis en su cara anterior, permitiendo
la ventilación, mientras que una vez hinchada hace las veces de neumotaponamiento.
Para un correcto sellado se debe elegir el tamaño adecuado según peso y altura del
paciente, y colocarla adecuadamente. Debemos colocar al paciente en posición de
olfateo, coger el dispositivo por el tubo con el dedo índice en la hendidura entre el tubo y
la mascarilla, apoyarla sobre el paladar, deslizarla en dirección cefálica sobre el paladar
hasta encontrar resistencia y finalmente hincharla con el volumen de aire indicado.
Su uso no requiere relajación muscular y se puede usar tanto en ventilación espontánea
como asistida, pero no protege de espasmo de glotis o bronquial, además de persistir el
riesgo de broncoaspiración como indicábamos previamente. Para intentar evitar el riesgo
de broncoaspiración se creó las mascarilla laríngea Proseal®. Este modelo tiene un
segundo tubo que se abre a la punta posterior de la mascarilla permitiendo el drenaje del
tubo digestivo mediante la colocación de una sonda a su través.
INTUBACIÓN TRAQUEAL
Consideraciones iniciales
Las indicaciones para la intubación traqueal son: obstrucción aguda de la vía aérea,
secreciones respiratorias abundantes y la incapacidad para eliminarlas de forma
adecuada, pérdida de reflejos protectores e insuficiencia respiratoria.
Debemos proveernos de todo el material necesario incluyendo aquel material que
creamos conveniente utilizar si hemos previsto una ventilación o intubación difícil. El
material básico para la intubación podría ser: suplementación de oxígeno al 100%,
mascarilla facial, balón autohinchable, equipo de succión (catéteres y sondas Yankauer),
estilete flexible, pinzas de Magill, cánulas orales o nasales, mangos y palas de
laringoscopio de varios tipos y tamaños, tubos endotraqueales de varios tamaños, jeringa
para inflar el neumotaponamiento, superficie para colocar al paciente en posición de
olfateo, cinta para fijar el tubo, y por supuesto, la medicación que vayamos a utilizar.
Hay que tener en cuenta factores ambientales como una adecuada iluminación que
facilite la visualización de la vía aérea. La cama debe estar a la altura conveniente al
operador, con el cabecero retirado y las ruedas frenadas. Por supuesto, debe haber el
suficiente personal para asistir al operador en el momento de la intubación.
Es fundamental la preoxigenación del paciente para no exacerbar la hipoxemia si el
procedimiento se prolonga o resulta fallido. Se debe monitorizar la saturación de oxígeno
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
6 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
durante la técnica para servirnos de guía ante complicaciones. La preoxigenación o
desnitrogenación, que sustituye el nitrógeno de la capacidad residual funcional del
paciente por oxígeno, aumenta el tiempo disponible para la intubación al permitir la
oxigenación durante la apnea usando dicha reserva.
Técnica
Se debe colocar al paciente en posición de olfateo. Un ayudante puede realizar la
maniobra de Sellick (comprimir el cartílago cricoides contra la columna vertebral para
ocluir el esófago) previniendo la regurgitación de contenido estomacal. Para esto nos
podemos ayudar también colocando al paciente en posición anti-Trendelenburg.
Cogemos el laringoscopio con la mano izquierda y abrimos la boca con la mano derecha
ayudándonos de los dedos pulgar a índice. Se inserta la pala por la comisura derecha y
avanzamos hasta la base de la lengua a medida que la desplazamos hacia la izquierda.
En caso de utilizar la pala curva debemos colocar la punta en la vallécula, si la pala es
recta debe quedar bajo la epiglotis.
Una vez la pala está en el sitio deseado debemos hacer tracción en dirección de 45º
sobre el plano permitiendo la visualización de las cuerdas vocales. Debemos tener
precaución de no dañar los incisivos ni de aprisionar los labios entre los dientes y la pala.
Mediante la clasificación de Cormack-Lehane valoramos apertura laríngea mediante
laringoscopia directa:
Grado I: se visualiza la glotis completamente.
Grado II: sólo observamos el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior.
Grado III: sólo vemos la epiglotis.
Grado IV: imposibilidad de observar la epiglotis.
Teniendo en cuenta que los grados III a IV son prácticamente imposibles de intubar
mediante laringoscopia directa tomaremos en estos casos algunas medidas que nos
puedan ayudar a realizarla. Podemos usar el estilete maleable insertado en el tubo,
colocado de forma que no sobrepase el extremo distal del tubo para evitar lesionar la vía
aérea, lo que nos permitirá dirigirlo más fácilmente hacia la glotis. Por otra parte, un
colaborador puede realizar la maniobra BURP (backward – upward – rightward pressure) que consiste en movilizar la laringe hacia atrás, arriba y a la derecha
mejorando la visibilidad y la apertura laríngea. Existen en el mercado diferentes tipos de
estiletes, introductores (Eschmann®, Frova®) y tubos traqueales para facilitar la
intubación.
Los videolaringoscopios sin unos dispositivos que tienen dos canales paralelos, por un
lado un canal donde se fija el tubo traqueal con una curvatura mayor que la del
laringoscopio habitual y por el otro un sistema óptico que permite visualizar las
estructuras por las que se va avanzando, identificando la glotis y las estructuras
circundantes, además de controlar el paso del tubo a su través. Este dispositivo se puede
utilizar tanto en la vía aérea no complicada como en la vía aérea difícil.
Tras inflar el neumotaponamiento siempre tenemos que comprobar la correcta colocación
del tubo traqueal en la vía aérea, asegurándonos de que no hemos intubado el esófago.
Para esto auscultamos ambos hemitórax y en epigastrio, y si es posible, utilizar un
capnógrafo. Comprobamos asimismo que la ventilación es simétrica y no se ha intubado
selectivamente un bronquio principal (normalmente el derecho). Como regla general
podemos tener en cuenta que los incisivos están en la marca de 23 cm en hombres y en
21 cm en mujeres, o estimarlo mediante la fórmula: (altura en cm/5) menos 13. Tras
esta comprobación fijaremos el tubo con una cinta o sistema de sujeción.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
7 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Intubación Nasotraqueal
Es una alternativa a la intubación orotraqueal en pacientes conscientes. Suele ser más
complicada que la intubación orotraqueal ya que se suele realizar a ciegas y es más
complicado dirigir los movimientos del tubo. Por otra parte debemos evitarla en pacientes
con alteraciones de la coagulación, pólipos nasales, traumatismos faciales, licuorrea,
sinusitis o cualquier alteración anatómica que predisponga a poder causar un
traumatismo al pasar el tubo.
Previamente se debe comprobar la narina por la que el paciente ventila mejor, aplicar
vasoconstricores y anestésicos tópicos, y tras lubricarla avanzar el tubo prestando
atención al movimiento del aire a su través escuchando los ruidos respiratorios. Si es
necesario podemos ayudarnos del laringoscopio y unas pinzas de Magill para facilitar la
colocación.
Mascarilla laríngea Fastrach®
Es una modificación de la mascarilla laríngea que permite la intubación a ciegas y sin
necesidad de movilizar al paciente. Consta de una mascarilla laríngea con una tubuladura
rígida en ángulo de 90º y con un mango metálico. Tras introducirla hasta encontrar
resistencia se hincha la mascarilla y se comprueba la ventilación. Después se introduce el
tubo traqueal, comprobamos su correcta colocación y retiramos la mascarilla
manteniendo el tubo en su posición con ayuda de un alargador.
Combitubo
Consiste en un sistema de doble luz que puede ser insertado a ciegas. Tras colocarlo
comprobamos la colocación de la luz principal, si se encuentra en vía respiratoria
podemos proceder a ventilar normalmente, si está en esófago podemos ventilar al
paciente por la vía secundaria que está perforada lateralmente.
Fibrobroncoscopio flexible
Es un método eficaz en la vía aérea difícil. Está especialmente indicado en casos en los
que existan alteraciones de la anatomía de la vía aérea superior debidas a tumores,
traumatismos, endocrinopatías y anomalías congénitas. Su uso es fundamental en
pacientes con lesiones de la columna cervical por traumatismos o procesos reumáticos
que afecten a la movilidad del cuello.
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA VÍA AÉREA
Intubación retrógrada
Fundamental en casos de intubación difícil por la presencia de sangre o secreciones. Tras
la punción de la membrana cricotiroidea se introduce una guía metálica (es posible
utilizar las mismas que se usan en la canalización de vías venosas mediante técnica de
Seldinger) y se avanza en dirección cefálica hasta localizarla en las fauces y
exteriorizarla. Después introducimos el tubo a su través hasta colocarlo en la tráquea y
retiramos la guía.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
8 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Cricotiroidotomía
En casos de emergencia donde la intubación traqueal resulta imposible y es necesario el
aislamiento de la vía aérea se debe realizar la cricotiroidotomía. Colocamos al paciente
en hiperextensión cervical ayudándonos de alguna superficie que permita elevar los
hombros. La técnica básica consiste en localizar el espacio cricotiroideo, fijar la laringe
con la mano izquierda y realizar una incisión vertical en la piel, procediendo
seguidamente a la disección digital hasta localizar la membrana cricotiroidea. Realizamos
una incisión en la membrana y la dilatamos. Podremos introducir entonces una cánula o
un tubo traqueal de 4-6 mm. Existen en el mercado dispositivos de cricotiroidotomía
basados en la técnica de Seldinger.
Traqueotomía
Tanto en la técnica percutánea como en la quirúrgica suponen una alternativa cuando
existe una obstrucción de la vía aérea que pueda comprometer la vida del paciente pero
no se trata de una situación de emergencia. Se tratará de colocar una cánula entre el 1º
y 2º o 2º y 3º anillos traqueales mediante la disección por planos evitando
fundamentalmente las estructuras vasculares en la técnica quirúrgica, o mediante la
punción en la localización deseada y la dilatación de estructuras hasta poder introducir la
cánula a través de una guía en la técnica percutánea.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
La hipoxemia, la acidosis y la inestabilidad hemodinámica de los pacientes críticos no
permiten retrasos en la intubación. Otras condiciones, como la hipertensión intracraneal,
la isquemia miocárdica, las hemorragias de la vía aérea superior y la emesis pueden ser
agravadas por la propia intubación. Asimismo, muchos pacientes mayores pueden
presentar comorbilidades como vasculopatías que aumentan el riesgo de isquemia
miocárdica o cerebral si se prolongan los intentos de intubación.
Para evitar retrasos en la intubación se han creado algoritmos para el manejo de la vía
aérea y de secuencia rápida de intubación (SRI). Se conoce como SRI a la administración
casi simultánea de un potente agente inductor anestésico junto con un relajante
neuromuscular, lo que asociado a otras medicaciones ayuda a disminuir la respuesta
presora fisiológica a la intubación traqueal que podría provocar complicaciones
cardiovasculares. La RSI consiste generalmente en la regla de las “6 P”:
1. Preparación: colocación en posición de esnifado,…
2. Preoxigenación: desnitrogenación alveolar,…
3. Premedicación: administración de fármacos en una combinación individualizada
para cada paciente y según su situación clínica para producir la sedación y
analgesia, necesarias para atenuar la respuesta fisiológica a la laringoscopia y a la
intubación.
4. Parálisis: se debe administrar el relajante muscular inmediatamente después de la
preinducción anestésica y de conseguir una adecuada preoxigenación. Realizar la
maniobra de Sellick para evitar la insuflación gástrica y la broncoaspiración.
5. Paso del tubo traqueal: ayudarse con la maniobra BURP. Si se produce
desaturación, se volverá a realizar la preoxigenación antes de un nuevo intento de
intubación.
6. Cuidados Postintubación: confirmar la correcta colocación del tubo traqueal.
Valorar auscultación, capnografía, movimientos torácicos y saturación de oxígeno.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
9 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Realizar una radiografía de tórax y gasometría arterial. Valorar el inicio de
sedoanalgesia y relajación de mantenimiento.
No todos los pacientes críticos son susceptibles de ser intubados siguiendo la SRI. En
casos se acidosis severa, depleción de volumen, descompensación cardiaca y lesión
pulmonar se pueden provocar complicaciones debido a la administración de agentes
preinductores e inductores. Este tipo de pacientes podría tolerar la intubación sin
necesidad de una completa premedicación debido a su bajo nivel de conciencia.
Preinducción
Fármacos
Dosis
Inicio
acción
Duración
Indicaciones
Efectos 2º y
contraindicacio
nes
0’5 -1 h
Sedación y analgesia en
pacientes
hemodinámicamente
estables con:
enfermedad coronaria,
emergencia
hipertensiva, disección
o aneurisma arterial,
hipertensión
intracraneal o
intraocular.
Hipotensión.
Rigidez pared
torácica.
Bradicardia.
FENTANILO
2-3 μg/kg
Casi
inmediato
LIDOCAÍNA
1’5 mg/kg
45 - 90 seg
10 - 20
min
Igual que fentanilo.
Asma, EPOC.
Hipotensión
2 - 10 min
10 - 30
min
Sinérgico con fentanilo.
Hipertensión
intracraneal. TCE.
Bradicardia.
Hipotensión.
Hiperreactividad
vía aérea.
Disminuye efectos
vagotónicos en la
inducción con propofol.
Disminuye secreciones.
Sd.
Anticolinérgico
central.
Arritmias.
Relajación
musculatura lisa
gastrointestinal.
Relajación
esfínter
esofágico
inferior.
ESMOLOL
ATROPINA
2 mg/kg
0’02 mg/kg
(mín 0’1
mg)
1 -2 min
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
2h
10 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Inducción
Fármacos
Inicio
acción
Dosis
Estable: 0’3 mg/kg
ETOMIDATO
Inestable: 0’15
mg/kg
Inestable: 1’5
mg/kg
KETAMINA
Efectos 2º y
contraindicacio
nes
30 - 60
seg
3 - 5 min
Politraumatizado.
Hipotensión.
9 - 50
seg
3 - 10 min
Lesión craneal
aislada. Estatus
epiléptico.
Hipotensión.
Alergia a la
lecitina.
5 - 30 min
Normotenso.
Normovolémico.
Estatus
epiléptico.
Control de
hipertensión
intracreneal.
Broncoespasmo.
Hipotensión.
Asma. EPOC.
Lesión craneal.
Cardiopatía
isquémica.
Emergencia
hipertensiva.
Inestable: 0’5
mg/kg
Estable: 3 mg/kg
TIOPENTAL
Indicaciones
Inhibición
síntesis de
cortisol.
Disminuye el
umbral de crisis
focales.
Estable: 2 mg/kg
PROPOFOL
Duración
30 - 60
seg
1-2
min
2 mg/kg
5 - 15 min
Relajantes neuromusculares
Fármacos
SUCCINILCOLINA
Dosis
1’5
mg/kg
Inicio
acción
(seg)
30 60
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
Duración
(min)
5 - 15
Indicaciones
Efectos 2º y
contraindicaciones
De elección
siempre que no
exista
contraindicación.
Antecedentes
personales o
familiares de
hipertermia maligna.
Alta probabilidad de
intubación o
ventilación difícil.
Hiperpotasemia.
Miopatía. Neuropatía
crónica. Ictus.
Enfermedad
neuromuscular.
Lesión por
aplastamiento.
Sepsis. Quemaduras
graves. Insuficiencia
renal crónica.
11 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
ROCURONIO
1
mg/kg
46 60
45 - 70
En caso de
contraindicación
de la
succinilcolina.
Intubación o
ventilación difícil
previstas. Alergia a
los bloqueantes
aminoesteroideos.
ALGORITMOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA
La Sociedad Americana de Anestesistas publicó en 1993 y de nuevo en 2003 las
recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil en quirófano. Aunque dichos
algoritmos han tenido un amplio seguimiento, su aplicabilidad en las UCI es limitada
dado que se basan en el estudio preoperatorio y la posibilidad de retrasar la cirugía si se
prevé una situación complicada.
Varios autores han creado algoritmos que intentan estandarizar el manejo de la vía aérea
en situaciones de emergencia. A continuación exponemos la propuesta de Walls et al,
modificada por Reynolds y Heffner. Estos autores clasifican los intentos de intubación en
las siguientes categorías y los refieren a sus respectivos algoritmos:
1. Universal: a usar de inicio en todos los pacientes.
2. Crash: si el paciente se encuentra inconsciente o en peligro de muerte.
3. Difícil: en caso de enfrentarnos a una vía aérea difícil.
4. Fallida: tras tres o más intentos de intubación sin éxito.
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
12 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Universal
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
13 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Crash
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
14 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Difícil
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
15 - 16
El enfermo crítico
3. Reanimación cardiopulmonar
Fallida
11. Técnicas de aislamiento vía aérea
16 - 16