Download Vía aérea

Libertad y Orden
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
REANIMACIÓN / VÍA AÉREA
ATENCIÓN INTEGRADA A LAS
ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI
CONVENIO
COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
JULIO DE 2010
Libertad y Orden
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social
LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ
Director General de Salud Pública
ANA CRISTINA NOGUEIRA
Representante OPS/OMS Colombia
ROBERTO MONTOYA
Consultor Nacional OPS/OMS Colombia
Equipo de trabajo Convenio 637/09 de
Cooperación OPS/OMS-MPS
Jovana Alexandra Ocampo Cañas
Coordinadora de Línea AIEPI
Lucy Arciniegas Millán
Coordinadora Técnica Convenio 637
Consultor
Martha Beltrán González
Médico pediatra
Referentes técnicos Ministerio de la
Protección Social
Marta Velandia
Profesional especializado DGPS
Iván Cárdenas Cañón
Profesional especializado DGPS
Ricardo Luque
Coordinador Promoción y Prevención
1. REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR BASICA
“Quien ha salvado una vida ha salvado el mundo entero”
-Mishnah Sanedrín
La información y la tecnología han avanzado de manera extraordinaria en todos los campos en
reanimación de niños y adultos. Desde la descripción clásica de Kouwenhoven y cols de
compresiones toráxicas exitosas en víctimas de paro cardíaco hacia la década del 60, es mucho lo
que se ha logrado avanzar en la investigación del arresto cardíaco. La Asociación Americana del
Corazón y la Fundación Interamericana del Corazón unificaron en el año 2000 las diferentes
estrategias a aplicar en reanimación tanto de niños como de adultos lográndose de esta forma
establecer guías de manejo de carácter universal aplicables a toda la población.
Uno de los aspectos en los que hoy en día se hace mayor énfasis es el fortalecimiento de la cadena
de supervivencia. Esta hace referencia fundamentalmente a todos aquellos eslabones que deben
ser superados para realizar una reanimación exitosa. Estos incluyen la secuencia conformada por
prevención de lesiones, reanimación cardio-cerebro pulmonar precoz (RCCP), acceso rápido a
sistemas médicos de urgencias(SMU), y la reanimación avanzada precoz.(figura 1). Los primeros
eslabones de esta cadena consisten en la prevención de los eventos y eliminar factores de riesgo.
Posteriormente se incluye las medidas de reanimación precoz, seguido por la activación de los
sistemas médicos de urgencia que deben estar instaurados en cada centro de atención médica y
del cual somos responsables todos los integrantes del sistema de salud no solo de su diseño sino
también de su divulgación. Finalmente el último eslabón está conformado por la reanimación
avanzada que incluye la adecuada estabilización y transporte. Los padres, adultos responsables
del cuidado de niños y el personal de la salud debe estar entrenados en reconocer los niños
enfermos y lesionados, brindar primeros auxilios, activar el SMU y estar familiarizados con los
recursos para la atención de urgencias con que cuenta la comunidad.
Una mención especial debe tenerse al hablar de RCCP en Pediatría. Aunque en el grupo de niños
son múltiples las etiologías que pueden llevar al paro cardiopulmonar todas ellas desencadenan
en un paro respiratorio que va a llevar a un evento de paro cardiorrespiratorio con un pronóstico
funesto en pediatría. Se ha demostrado que la supervivencia luego de un paro respiratorio es
cercana al 75-90% y luego de un paro cardiopulmonar asistólico normotérmico pre-hospitalario es
del 7-11% y de estos más de un 80% quedan con secuelas neurológicas. Por esto debe evitarse
llegar a este estado y tener presente los pacientes de mayor riesgo. (tabla 1).
Prevención
RCCP Precoz
Activar SMU
RCCP avanzada
El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Por el contrario
suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria.
Independientemente del fenómeno ó proceso patológico desencadenante la vía final común de
ese deterioro es la aparición de insuficiencia respiratoria y luego insuficiencia cardio-respiratoria.
A diferencia de los adultos en quienes la principal causa de paro es cardiovascular, en pediatría la
principales causas son de origen respiratorio. Por esta razón la cadena de supervivencia hace
énfasis en realizar una reanimación precoz antes de activar el SMU porque se va a necesitar
rápidamente las respiraciones de rescate.
CONDICIONES QUE PREDISPONEN AL PARO CARDIORRESPIRATORIO(Tabla1)
-
1.1.
Traumatismo
Quemaduras
Enfermedad diarreica aguda
Epiglotitis
Convulsiones
Traqueostomía
Coma
DEFINICIONES
Insuficiencia respiratoria (falla respiratoria): estado patológico causado por patología pulmonar
intrínseca ó extrapulmonar que lleva a ventilación u oxigenación inadecuada.
a) Falla respiratoria posible: cuando se detecta aumento del trabajo respiratorio de manera
importante pero sin ninguna intervención aún.
b) Falla respiratoria probable: falla respiratoria luego de intervención farmacológica y no
farmacológica
c) Falla instaurada: cuando luego de la intervención la FR probable continua progresando ó
no se obtiene respuesta ó existe alteración en la mecánica respiratoria asociada a
alteración de la conciencia
Choque: estado clínico caracterizado por una entrega de oxígeno y sustratos metabólicos
inadecuados para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos. Puede ocurrir con gasto
cardíaco normal, aumentado ó disminuido y con presión arterial normal, aumentada ó disminuida.
a) Choque compensado: estado de choque con presión arterial normal con signos de
hipoperfusión de órganos terminales (alteración conciencia, pulsos débiles, llenado capilar
lento, oliguria).
b) Choque descompensado: estado de choque con presión arterial baja y signos de baja
perfusión de órganos terminales.
Insuficiencia cardio-respiratoria: estado caracterizado por insuficiente aporte de oxígeno a los
tejidos e inadecuada depuración de metabolitos.
Paro cardiorrespiratorio: se define como la suspensión de la circulación espontánea y de los
esfuerzos respiratorios.
1.2.
EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR RAPIDA
Habitualmente cuando nos enfrentamos a un paciente con arresto cardio-pulmonar debemos
realizar una evaluación rápida de la función respiratoria y cardiovascular para definir un estado
fisiológico adecuado. Al hacer cada evaluación debemos determinar:
FUNCION RESPIRATORIA:
a. Frecuencia respiratoria
b. Esfuerzo y mecánica respiratoria: uso de músculos accesorios, quejido,
aleteo nasal
c. Entrada de aire: expansión toráxica
d. Color y temperatura de la piel: *Rosado: normal *Pálido: puede indicar
isquemia *Cianosis: indica hipoxemia *Marmóreo: cualquiera de los
anteriores
FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:
a. Frecuencia cardíaca
b. Presión Arterial: diferencia el choque compensado y descompensado
* Presión arterial Sistólica ( percentil 5) 0-1 mes: 60
1 mes-1año: 70
>1 año: 70 + (2 x edad)
c. Perfusión sistémica:
*Temperatura en extremidades: frías sugieren inadecuado gasto en
ambiente normotérmico
*Llenado capilar: debe ser menor de 2 segundos
d. Pulsos: Lactante: arterial humeral
Niño mayor: pulso carotídeo
e. Nivel de Sensorio:
-La evaluación rápida incluye la escala AVPU:
*A: alerta
*V: respuesta a la Voz
*P: pain: respuesta al dolor
*U: sin respuesta
-Reconocimiento de los padres
-Tono muscular
-Tamaño pupilar
En función de esta evaluación cardiopulmonar rápida se clasifica el niño como:
1. Estable
2. Distress respiratorio agudo
3. En choque compensado ó descompensado
4. En insuficiencia respiratoria
5. En insuficiencia cardio-respiratoria
6. Paro Cardio-respiratorio
1.3.
EL ABCDE
PEDIATRICA
EN
REANIMACION
CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
Durante muchos años se ha utilizado la nemotecnia ABCDE para resumir de manera concreta y
ordenada los pasos básicos a seguir durante la RCCP. El significado de estás siglas tiene como
objetivo recordar las intervenciones y permitir al reanimador seguir una secuencia ordenada
dentro del plan de reanimación.
A= Airway = Permeabilizar vía aérea
B= Breathing: Optimizar respiración
C= Circulation: Optimizar estado cardiovascular
D= Drugs: drogas
E= Estabilización post-paro
La reanimación básica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a
sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectivas del niño en paro respiratorio o
cardiorrespiratorio. Estas maniobras de reanimación las puede realizar cualquier persona
entrenada y es fundamental para tener una óptima recuperación.
Antes de iniciar la secuencia del ABC el reanimador debe verificar si existe respuesta llamando al
paciente por su nombre ó dándole pequeños golpecitos y/o hablándole en voz alta para inducir
respuesta. Debe evitarse movimientos vigorosos si existe ó se sospecha trauma. Si se observan
movimientos espontáneos ó respiración espontánea ó hay respuesta el paciente debe ser
colocado en posición de recuperación y activar el sistema médico de urgencia.
En caso de que se confirme que no hay respuesta el reanimador si se encuentra sólo debe pedir
ayuda y posteriormente iniciar la reanimación básica durante un minuto y luego si activar el SMU.
Esto es muy importante porque la mayoría de los eventos en pediatría son de origen respiratorio y
con las medidas básicas y respiraciones de rescate se puede obtener respuesta.
Una vez se ha llamado al paciente y se verifica que no hay respuesta iniciamos la secuencia de
reanimación básica.
A = AIRWAY = PERMEABILIZAR VIA AEREA
El objetivo fundamental como su nombre lo dice es permeabilizar la vía aérea especialmente en el
niño inconciente en quien la relajación de los músculos y el
desplazamiento posterior de la lengua pueden obstruir la vía
aérea. Esto se lleva a cabo mediante dos maniobras (Figura
2):
Inclinación de la cabeza – elevación del mentón
Tracción mandibular: sospecha de lesión cervical en trauma
También se incluye aspiración de secreciones, sangre, vómito de nasofaringe para lograr una
vía aérea permeable. Debe tenerse cuidado al succionar la faringe posterior, laringe ó traquea
porque puede generar bradicardia por estímulo vagal.
La cánula orofaríngea se utiliza para permeabilizar la vía aérea en el paciente inconciente y la
nasofarígea en el paciente conciente cuando las dos maniobras anteriores han sido insuficientes.
B = BREATHING = RESPIRACION
Una vez lograda una vía aérea permeable se evalúa la ventilación con la expansión toráxica,
auscultación en los orificios de entrada de aire (boca-nariz), axilas (menor masa muscular). La
nemotecnia sugerida es MES (Miro, Escucho, Siento). Miro que existe expansión toráxica y
movimientos respiratorios, Escucho los sitios de entrada de aire y Siento la respiración del
paciente.
Con esta acción se tienen dos posibilidades:
1. Paciente ventila espontáneamente: fue suficiente la permeabilización de la vía aérea. Se
debe colocar en posición de recuperación (Figura 3)
2. Paciente NO ventila: el reanimador debe proporcionarle dos respiraciones de rescate.
De acuerdo al lugar donde ocurre la RCCP las respiraciones de rescate se proporcionan de manera
diferente. Si es extra-hospitalario a los menores de 1 año debe proporcionarse ventilación bocanariz y a los mayores de 1 años boca-boca ocluyendo la nariz. Se administran dos respiraciones
lentas (1 a 1,5 segundos por respiración) con una pausa después de la primera para tomar aliento.
Esto permitirá maximizar el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de
carbono de las respiraciones administradas. Si no se realiza esto la respiración administrada será
baja en oxígeno y alta en CO2. Debe realizarse lentamente para evitar la distensión gástrica que
puede facilitar bronco-aspiraciones ó limitar la expansión pulmonar. Si hay dos reanimadores el
segundo puede practicar maniobra de Sellick (presión cricoidea) para evitar estas complicaciones.
Cuando el evento es intra-hospitalario la ventilación se proporciona con bolsa autoinflable (ambú)
ó con bolsa de anestesia (Ayre-rees) con adecuado tamaño y mascara para cada
Figura 3. Ventilación boca-nariz en el lactante
Ventilación boca-boca niño mayor
grupo etáreo. Esta última debe ser idealmente transparente para visualizar el color de la mucosa
oral y la presencia de secreciones ó vómito. Debe tomarse adecuadamente estos elementos y
debe formarse una C con los dos primeros dedos de la mano que toman la mascarilla y una E con
los restantes que deben ir sobre el maxilar inferior para evitar comprimir los tejidos blandos de la
cabeza ó el cuello.
Figura 4. Ventilación con bolsa autoinflable
Inicialmente con cualquiera de los sistemas descritos debe realizarse una ventilación adecuada. En
caso de no ser así se revisan los pasos previos. Lo más frecuente es que no haya sido adecuado el
proceso de permeabilización porque la cabeza no está en posición neutra ya sea porque se flexó ó
extendió de manera extrema. En estos casos se recomienda revisar estos procesos y/o colocar un
pequeño rollo entre los hombros de los lactantes ó una pequeña manta en la cabeza de los niños
mayores con el animo de permeabilizar los ejes de la vía aérea (oral, faríngeo y traqueal) que
permitirá desobstruirla. Si a pesar de estas maniobras no es exitosa la acción debe considerarse la
posibilidad de un cuerpo extraño que debe buscarse. Si este se observa en la vía aérea y es
fácilmente extraible debe hacerse digitalmente y si no es posible visualizarlo ó sacarlo sin
problemas es preferible no intentarlo porque lo que podemos lograr es empujarlo aún más y
enclavarlo en la vía respiratoria inferior.
Figura 3. Posición de recuperación
C = CIRCULACIÓN
El siguiente paso es verificar la presencia de ritmo de perfusión efectivo. Esto se logra
determinando la presencia, calidad y frecuencia de los pulsos, así como tos ó movimientos.
Habitualmente no se recomienda el impulso cardíaco (PMI) porque no es confiable ni útil. Si el
reanimador no es personal entrenado ó ajeno al área de la salud no debe demorarse en esta
evaluación y buscar especialmente tos y movimientos y si el paciente no responde iniciar masaje
cardíaco. La probabilidad de complicaciones de este último es habitualmente menor al 3%.
Figura 4. Pulso en el Lactante
Se puede evaluar de dos maneras de acuerdo al grupo etáreo (figura 4-5)
- Lactante: a nivel humeral ó femoral
- Niño mayor: a nivel carotídeo
Figura 5. Pulso en el niño Mayor
Una vez se ha evaluado se tienen dos posibilidades:
a. Tiene pulso y buena circulación: seguir respiraciones artificiales aproximadamente 20 por
minuto hasta que se reinicie respiración espontánea. Después de estas 20 respiraciones
active el SMU.
b. NO tiene pulso ó es menor de 60 con mala circulación: iniciar masaje cardíaco. (figura 6)
Figura 6. Masaje Cardíaco
Masaje cardíaco en lactante Masaje en niño mayor
La técnica de las compresiones cardíacas es diferente en el lactante y niño mayor. En ambos
grupos etáreos se dice que son útiles por dos teorías: (figura 7)
-Teoría de la bomba cardíaca: la circulación se produce por la compresión directa del corazón
contra el esternón y los cuerpos vertebrales.
-Teoría de la bomba torácica: sugiere que la sangre circula por un cambio de presiones
intratoráxicas vs extratoráxicas.
Cualquiera que sea el mecanismo ha demostrado ser efectivo y ha logrado salvar muchas vidas
desde su descripción original por Kouwenhoven y cols en la década del sesenta. La técnica ideal es
diferente para cada grupo etáreo (Figura 6)
1. Lactante: se han descrito dos técnicas. La primera es la técnica de los dos dedos en donde
se debe trazar una línea imaginaria intermamaria y un través de dedo por debajo ubicar el
tercer y cuarto dedo en posición vertical en el punto intermedio entre el apéndice xifoides
y la línea intermamaria.
La otra técnica descrita es para cuando existen dos reanimadores. Esta segunda técnica
utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un
través de dedo por debajo de la línea intermamaria juntos ó uno sobre otro.
Independientemente de la técnica que se utilice debe comprimirse el diámetro anteroposterior del tórax de 1/3 a la ½ para que sean efectivas. De la misma manera deben
administrase por lo menos una frecuencia de compresiones de 100 veces por minuto y
esto se logra coordinando masaje-ventilación con una relación 5:1
Figura 7. Fisiopatología Masaje Cardiaco
2. Niño Mayor: Todo paciente mayor de 1 año y hasta los 8 años es considerado un “niño
mayor” con fines de RCCP. Los pacientes mayores de 8 años deben reanimarse con las
técnicas y secuencias utilizadas en los adultos. La técnica descrita para el niño mayor se
observa en la figura 6. Debe mantenerse con una mano la posición de la cabeza y con los
dos dedos de la otra mano seguir el borde inferior de la caja torácica del lado del
reanimador hasta el apéndice xifoides. Se coloca el talón de la mano entre la línea
intermamaria y el apéndice xifoides. No se debe separar la mano entre cada masaje
cardíaco de su contacto con el tórax. (Figura 8).
Como se ha descrito las técnicas de compresiones toráxicas varían de acuerdo a cada grupo
etáreo. Es importante recalcar que deben realizarse de manera secuencial y quien da el masaje
debe contar en voz alta para que se pueda coordinar la ventilación con la compresión y se evite
distensión gástrica con mayor riesgo de bronco-aspiración. Una vez se asegure la vía aérea y se
practique intubación orotraqueal puede realizarse la ventilación y masaje de manera no
coordinada.
Figura 8. Masaje Cardíaco Niño Mayor
RESUMEN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACION BASICA EN LACTANTES Y
NIÑOS (Tabla 2)
Maniobra
Vía aérea
Lactante ( < 1 año)
Inclinación
cabeza/elevación
del
mentón
Respiración inicial
Dos
respiraciones
de
rescate de 1-1.5 segundos
Subsiguientes
20 respiraciones/min
Circulación:
verificar Humeral/femoral
pulso
Zona de compresión
Mitad inferior del esternón
Compresión con
2-3 dedos
Profundidad de
1/3 a ½ de la profundidad
compresión
del tórax
Frecuencia
No menos de 100/min
Relación
5:1
Compresión/ventilación
Obstrucción por cuerpo Golpes
en
la
extraño
espalda/compresión
torácicas
Niño (1-8 años)
Inclinación
de
la
cabeza/elevación
del
mentón
Dos
respiraciones
de
rescate de 1-1.5 segundos
20 respiraciones/min
Carotídeo
Mitad inferior del esternón
Talón de la mano
1/3 a ½ de la profundidad
del tórax
100 /min
5:1
Maniobra de Heimlich
1.4 OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
La mayoría de obstrucciones de la vía aérea ocurre en los estados unidos en paciente menores de
5 años. Las campañas de promoción y prevención encaminadas a difundir mensajes acerca de
medidas de radical importancia como el tamaño adecuado de juguetes para niños, alimentos
peligrosos (salchichas, uvas, caramelos redondos, nueces, maní etc) y otros han logrado disminuir
la terrible incidencia de estos accidentes. La AHA recomienda que el tamaño mínimo de un
juguete para un niño sea el que corresponde al diámetro interno de un rollo de papel de baño.
Con esto se asegura que no supera el tamaño de la vía aérea de un niño pequeño y se evita el
riesgo de aspiraciones.
Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que
presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas, nauseas, estridor,
disfonía ó sibilancias. La ausencia de síntomas gripales previos, fiebre y compromiso
constitucional nos servirá para realizar el diagnóstico diferencial con entidades de
comportamiento clínico similar (crup, epiglotitis, traqueitis bacteriana etc).
Se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se sospechan signos de obstrucción
completa de la misma como tos inefectiva (pérdida del ruido), aumento de la dificultad
respiratoria, estridor, cianosis ó pérdida de la conciencia. Si el cuerpo extraño se observa
superficial y fácilmente se debe intentar extraer. De lo contrario se deben evitar estas maniobras
que pueden generar más complicaciones.
Es diferente el comportamiento clínico cuando este proceso ocurre en el lactante y en el niño
mayor. En el primero habitualmente ocurren los síntomas mencionados anteriormente y debe
realizarse una combinación de golpes en la espalda y compresiones torácicas para aliviar la
obstrucción completa de las vía aérea por cuerpos extraños. (Figura 9).
Figura 9. Extracción cuerpo extraño lactante
En el niño mayor habitualmente se observa el signo universal de obstrucción de la vía aérea
(manos al cuello) asociado con los síntomas y signos descritos. En este grupo etáreo debe
practicarse la maniobra de Heimlich (compresiones abdominales subdiafragmáticas) para aliviar la
obstrucción completa de la vía aérea. Estás compresiones aumentan la presión intratoráxica lo que
crea una tos artificial que expulsa aire y puede expulsar el cuerpo extraño de la vía aérea.
Cuando esta maniobra se va a realizar en el paciente consciente se realiza de pie y para lograr
mayor estabilidad se recomienda colocar un pie del reanimador entre las piernas del paciente con
el segundo detrás para lograr mayor estabilidad. De la misma manera debe colocarse de manera
adecuada las manos para evitar generar traumatismo abdominales.
Si con cualquiera de las dos maniobras hay pérdida de la conciencia y posteriormente
respiraciones inefectivas con desarrollo de paro respiratorio se continúa el proceso de
reanimación básico (ABC).
Figura 10. Maniobra de Heimlich
Como se ha expuesto la reanimación básica del lactante y niño mayor es un proceso sencillo,
secuencial y fácil de realizar por cualquier persona. Es importante que como trabajadores de la
salud seamos multiplicadores de estas maniobras que han logrado salvar muchas vidas de niños en
el mundo y que permitirán seguir salvando vidas de quienes son el futuro del mundo... los niños.
2 Respiraciones rescate
20 respiraciones
2. MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA
La principal causa de paro cardiorrespiratorio en Pediatría son los problemas respiratorios. Esto
hace que sea de vital importancia además de adelantarnos a los posibles eventos letales y sus
complicaciones, que tengamos el equipo, personal y medicamentos apropiados para el manejo de
estas situaciones de emergencia. En el presente capítulo pretendemos recordar inicialmente
algunos principios fisiológicos aplicados a reanimación, los principales sistemas de administración
de oxígeno en situaciones de emergencia y finalmente repasaremos las técnicas adecuados de
intubación oro traqueal así como la denominada secuencia de intubación rápida.
Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, existen varios
factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la infancia:
1. Consumo de Oxígeno: la tasa metabólica del niño genera unas elevadas demandas de oxígeno,
especialmente durante el primer mes de vida (6-8 ml/Kg./minuto frente a los 3-4 ml/Kg. /m del
adulto). Esto trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar
desarrolle rápidamente una hipoxemia severa, con una alta deuda de O2.
2. Vía aérea: existen diferencias importantes en la vía aérea del niño cuando se compara frente a
la del adulto con importantes consecuencias. (Figura 1)
Existen diferencias anatómicas entre los niños y los adultos que llevan a que deba manipularse de
manera diferente la vía aérea en el paciente pediátrico. Las principales diferencias son:
 La vía aérea del lactante ó del niño es mucho más pequeña que la del adulto.
Consecuencia: grados relativamente pequeños de edema reducen de manera significativa la vía
aérea y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio
 La lengua del lactante es más grande con respecto a la oro faringe del adulto
Consecuencia: El desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción severa de la vía
aérea.
 La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con respecto a la del adulto (C5)
Consecuencia: Angulo más agudo entre la base de la lengua y la apertura glótica. Por esto
las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores de 1 año.
 En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la traquea.
Consecuencia: Controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser más difícil
 En menores de 8 años la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides y la
laringe tiene forma de túnel. En niños mayores la porción más estrecha es la entrada de la
glotis y la laringe es cilíndrica.
Consecuencia: Para menores de 8 años se usan tubos sin neumotaponador por servir el
cricoides como sello “fisiológico”.
3. Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor
distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte. Esto condiciona su fácil obstrucción
y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio
4. Pared torácica: En el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax condiciona una
mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer un soporte adecuado para el
parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo
respiratorio disminuye o desaparece, se produce una drástica reducción de la capacidad residual
funcional. Por otro lado, si existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo
respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e
intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada.
La alta distensibilidad del tórax infantil implica que éste debe expandirse con facilidad cuando se
administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se moviliza adecuadamente con la
ventilación a presión positiva, debe sospecharse que ésta no es adecuada. Hay que tener en
cuenta que el murmullo respiratorio se transmite claramente a través de la fina pared torácica del
niño, por lo que los sonidos respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotórax,
hemo o quilo tórax, distinguiéndose en el mejor de los casos por diferencias en el tono más que en
la intensidad de los mismos.
5. Musculatura respiratoria: Los músculos intercostales son incapaces de expander el tórax
durante la inspiración. Como consecuencia el volumen corriente es dependiente de la actividad
diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por un incremento en la presión
intratorácica o intraabdominal (como sucede con el incremento de la deglución de aire que
acompaña al distrés), el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos.
6. Parénquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el neonato,
aumentando durante la infancia. La combinación de una distensibilidad pulmonar disminuida y
una distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la ventilación alveolar en situaciones de
distrés respiratorio. El volumen de cierre pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad
pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el
ciclo respiratorio normal. Esta mayor tendencia a la atelectasia se ve agravado por la ausencia de
poros de Khon y canales de Lambert.
7. Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no debe
olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del
adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente. El
niño con distrés respiratorio, dolor o fiebre, debe estar taquipnéico; un ritmo respiratorio
"normal" en estos pacientes debe hacer sospechar un rápido deterioro del paciente.
8. Control de la ventilación: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que múltiples
procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro respiratorio son la
hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, además de las intoxicaciones por drogas o los
traumatismos craneoencefálicos. Además, algunos procesos infecciosos extracraneales, como el
síndrome coqueluchoide o la bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación
respiratoria más importante.
PRINCIPIOS GENERALES
Los objetivos del manejo de emergencia de la vía aérea son fundamentalmente adelantarse a
reconocer y prever adecuadamente los principales problemas respiratorios para poder soportar y
suplir las funciones que pueden estar abolidas ó comprometidas. Esto se logra con una
intervención a tiempo y adecuada. Se debe siempre que sea posible suministrar oxígeno a la
mayor concentración posible para evitar el balance negativo de este y el inicio consecuente del
metabolismo anaerobio con incremento de la hipoxia, acidosis láctica y finalmente fatiga de todos
los músculos de la economía corporal incluyendo el miocardio y los músculos respiratorios.
Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia hipoxémica que suele ser
progresiva en las víctimas de paro cardio-pulmonar. En el mejor de los casos la ventilación boca a
boca ó boca-nariz en el lactante brinda una concentración de oxígeno inspirado del 16-17% con
una presión alveolar de oxígeno máxima de 80 mmHg en niños más grandes. Aunque el masaje
cardíaco sea óptimo genera sólo una fracción del gasto cardíaco normal, por lo tanto el suministro
de oxígeno a los tejidos está notoriamente disminuido en estás situaciones.
Cuando nos enfrentamos a un niño con dificultad respiratorio debemos realizar una valoración
cardio-pulmonar rápida. Si luego de esto concluimos que su estado fisiológico es estable y puede
ser mantenida la vía aérea sin medidas adicionales diferentes al suministro de oxígeno el paciente
(más aún si es lactante) debería permanecer en brazos de su madre ó con su acompañante
cercano para darle tranquilidad y evitar que el llanto, la irritabilidad precipiten mayor dificultad
respiratoria al desplazar el volumen de cierre de por sí proximal en los niños pequeños. Está sola
medida es de vital importancia para este tipo de pacientes. Una vez el paciente se encuentra
tranquilo, se pasará a administrar oxígeno por sistemas de alto flujo y a realizar las intervenciones
que sean necesarias de acuerdo a la patología del paciente.
Si por el contrario nuestra conclusión es que nos enfrentamos a un paciente en falla respiratoria
posible, debemos trasladarlo al lugar adecuado que nos permita suministrar oxígeno por sistemas
de alto flujo, suspender su vía oral, asegurar un acceso venoso y preparar al personal, equipo y
medicación previniendo un posible deterioro que requieran medidas más avanzadas para el
control de la vía aérea.
Como hemos visto las intervenciones son diferentes de acuerdo al grado de compromiso del niño.
Dentro de ellas incluimos un buen monitoreo, administración adecuada de oxígeno, utilización de
cánulas oro faríngeas ó nasofaringeas, intubación oro traqueal a través de la secuencia de
intubación rápida. Analizaremos cada uno en detalle.
2.1. MONITOREO
Como hemos visto esta intervención hace parte del manejo integral del paciente crítico. Existen
diferentes equipos y posibilidades para realizar este paso adecuadamente.
El primero de ellos son las manifestaciones clínicas. En muchas oportunidades nos vemos limitados
por la falta de disposición de un equipo adecuado para evaluar las constantes vitales en nuestros
pacientes. En estos casos la evaluación cardio-pulmonar rápida realizada con la frecuencia
necesaria va a ser una de nuestras mejores armas.
En segundo lugar si disponemos deberíamos determinar la oximetría de pulso. Para muchos este
se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su importancia radica en que nos da de una
forma rápida y confiable el estado de oxigenación de nuestro paciente. Vale la pena recalcar que
nos informa respecto a la oxigenación y no nos da ningún dato con respecto a la ventilación. Tiene
algunas limitantes y es que requiere un ritmo de perfusión para su buen funcionamiento, no
registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable ante la
presencia de carboxi ó meta hemoglobina (pacientes con quemadura de vía aérea ó
metahemoglobinemia) y no aporta datos si el niño presenta choque o hipo perfusión. El valor
aceptado como normal a nivel de Bogotá es por encima del 92% y a nivel del mar mayor del 95%.
Igualmente se dispone hoy día del detector de CO2 cualitativo. Sabemos que para determinar el
CO2 espirado disponemos de medios cuantitativos y cualitativos. El primero de ellos hace
referencia a la capnografía tradicional que nos representa numéricamente y a través de trazados
el C02 espirado. Sin embargo no siempre disponemos de este medio por se un poco costoso. La
otra alternativa sería detectar el CO2 desde el punto de vista cualitativo. Actualmente se disponen
de equipos que conectados al tubo oro traqueal nos permite identificar si este se encuentra en la
vía aérea ó por el contrario a nivel esofágico. Se basan en el principio de detección con un papel
químico que cuando entra en contacto con el CO2 cambia de coloración. Si se torna de color
amarillo indica que está en vía aérea y si es color púrpura está a nivel esofágico.
2.2. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO
Sabemos que los sistemas para administrar oxígeno se dividen en aquellos de alto y de bajo flujo.
Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus requerimientos de oxígeno, toda su
“atmósfera” sin necesidad de necesitar ser mezclados con aire ambiente. Habitualmente
proporcionan altas concentraciones de oxígeno y utilizan el sistema venturi para lograr este
objetivo. Sin embargo en el mejor de los casos no permite administrar concentraciones de oxígeno
superiores al 80%.
Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxígeno
inspirado va a dependen de el reservorio anatómico (1/9 del volumen corriente) del patrón
respiratorio del paciente y de la fracción de oxígeno administrada. Es por esto que van a dar
concentraciones de oxígeno en muchas oportunidades impredecibles y habitualmente bajas por lo
que no son sistemas para administrar oxígeno de elección en reanimación donde necesitamos
altas concentraciones y además conocer la cantidad de oxígeno que administramos.
De la misma manera al ser el oxígeno una medicación debe utilizarse y administrarse con
precaución. Idealmente debe ser húmedo y caliente para que evitemos resecar las vías
respiratorias y generar un factor adicional que puede aumentar el trabajo respiratorio.
2.3. CANULAS ORO Y NASOFARINGEA
Las cánulas Oro faríngeas mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte posterior de la
lengua. La técnica de colocación es igual que en el adulto, introduciéndose con la concavidad hacia
arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en cuyo momento se rota 180º y se desliza
detrás de la lengua. En los lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba
ayudándose de un baja lenguas para desplazar la lengua. (Figura 2)
Figura 2. Cánula Orofaringea
Debe utilizarse la del tamaño adecuado según la edad, siendo éste igual a la longitud desde los
incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan entre 4 y 10 cm de longitud. Si se
emplea una cánula demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar la lengua
hacia atrás y obstruir la vía aérea, y si es demasiado corta no se conseguirá el fin que se persigue.
No debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir el vómito con riesgo de
aspiración, o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilación con mascarilla.
Las cánulas Nasofaríngeas (figura 3) pueden ser empleadas en el niño consciente ya que son
mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la punta de la nariz y el trago,
existiendo tamaños entre 12 y 36F. Al colocarse pueden producir lesiones en adenoides o mucosa
nasal, dando lugar a hemorragia y empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro
medio no se disponen de este tipo de cánulas comercialmente entonces se han adaptado tubos
oro traqueales, los cuales se cortan de acuerdo a la distancia y el tamaño necesario para cada
paciente.
Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible mantener
adecuadamente la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza-elevación del mentón. De
la misma manera pueden ser útiles para optimizar la oxigenación y ventilación durante la
ventilación con presión positiva.
2.4. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Cuando otros métodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control de la vía aérea
debe practicarse la intubación oro traqueal (IOT). Es un método que debe ser practicado por
personal entrenado (médico ó pediatra) que requiere un adecuado conocimiento de la vía aérea
del paciente, y pasos a seguir para que sea exitoso.
Es la mejor técnica para ventilación asistida porque:
a) Garantiza una adecuada ventilación y oxigenación.
b) Aísla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión gástrica y disminuyendo el
riesgo de aspiración.
c) Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea.
d) Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la RCP.
e) Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP).
En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño es
anatómicamente diferente de la del adulto como mencionábamos anteriormente. . El máximo
estrechamiento de la vía aérea está a nivel del cricoides, a diferencia del adulto, que está en las
cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos con balón en menores de 8 años. En los
niños más pequeños el estrechamiento circular existente a nivel del cartílago cricoides sirve como
balón fisiológico.
Las indicaciones de intubación oro traqueal en reanimación son:
-
Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación
Obstrucción anatómica ó funcional de la vía aérea
Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria
Necesidad de alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener un intercambio
gaseosos alveolar efectivo
Necesidad de soporte ventilatorio mecánico
Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente.
Cuando decidimos practicar intubación oro traqueal porque se cumplen una ó varias de las
indicaciones mencionadas debemos tener en cuenta que necesitamos un equipo adecuado para
monitoreo, para intubación, personal entrenado y condiciones óptimas para el procedimiento.
Dentro de estos se incluyen:
1. Monitor con trazado electrocardiográfico
2. Oximetro de pulso
3. Mascarillas faciales:
La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en
sujetos con una vía oro faríngea ó nasofáringea colocada durante la ventilación espontánea,
asistida ó controlada. Se coloca en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un
sellado hermético, para lo que debe disponer de una cámara de aire que impide las fugas durante
la ventilación. En menores de 6 meses pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de
esa edad deben ser triangulares. Se colocan abarcando desde el puente de la nariz hasta la
hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para poder observar el
color de los labios del paciente o si se produce regurgitación gástrica. La distensión gástrica puede
minimizarse aplicando presión en el anillo cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible
aspiración pulmonar. Sin embargo hay que considerar que en los lactantes una compresión
excesiva del cricoides puede colapsar la vía aérea. (Figura 4)
4. Dispositivo Bolsa-válvula- mascarilla
Existen diferentes dispositivos para realizar ventilación con presión positiva. En términos generales
se disponen de dos de ellos: los dispositivos no autoinflables (bolsa de anestesia) ó los
autoinflables (conocido comercialmente como ambú).
Las bolsas no autoinflables son los ideales para reanimación por varias razones. Nos permiten
administrar oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria para obtener una buena
expansión pulmonar y así aproximarnos a determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la
vía aérea. Sería ideal utilizarlos con un manómetro que nos informe de la presión que estamos
ejerciendo. Se requiere más experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de
ventilación que para controlar la bolsa autoinflable pues se deben ajustar correctamente la válvula
de control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilación. La otra ventaja de este sistema
es que nos permite administrar oxígeno a flujo libre en el paciente conciente.
Las bolsas autoinflables (figura 5) representan un medio rápido para ventilar a un paciente en una
emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema permite que se
vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflación se
abre la válvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay
un reservorio de oxígeno puro. Tiene una válvula reguladora de presión que normalmente se
dispara cuando esta supera los 40 cm de agua lo que lo vuelve una limitante para usar en
reanimación ya que en oportunidades se requieren mayores presiones. Si esto sucede esta válvula
se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxígeno al 0.21) a menos
que se aporte oxígeno suplementario. En estos casos si se adapta un reservorio de oxígeno y se
une a una fuente óptima del mismo podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%. Si
se utiliza sin reservorio las concentraciones que administra habitualmente no superan el 40%. Se
debe utilizar el tamaño adecuado para cada paciente. Las neonatales deberían tener idealmente
una capacidad de 250 a 500 ml, para lactantes de 500 a 1000 ml y niños mayores y adultos.
5. Tubo Endotraqueal
Los tubos orotraqueales (figura 6) deben ser estériles, desechables y fabricados de cloruro de
polivinilo transparente con un marcador radiopaco. Normalmente tienen una marca negra en su
extremo distal que indica el nivel que debe colocarse a nivel de las cuerdas vocales así como un
agujero distal (murphy) fundamentalmente para evitar atelectasias del lóbulo superior y además
para permitir ventilación cuando se obstruye el orificio principal.
El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados además uno de
tamaño superior y otro inferior por si fueran necesarios. Hay distintas formas para estimar el
diámetro adecuado a la edad. Para mayores de un año puede emplearse la siguiente fórmula:
Nº del tubo (diámetro interno) = Edad años (+) 4 / 4 o Edad (+) 16 / 4
Una medida aproximada puede ser utilizar diámetros de tubo endotraqueal iguales al dedo
meñique del niño. Igualmente puede calcularse la profundidad de introducción del tubo oro
traqueal multiplicando el diámetro interno por 3.
Figura 6. Tubo endotraqueal.
2.6. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA
Ya hemos hablado de cada uno de los elementos que necesitamos tener para asegurar la vía
aérea de nuestros pacientes. Ahora hablaremos del procedimiento para lograr obtener y
asegurar la vía aérea. Actualmente se esta hablando de la secuencia de intubación rápida (SIR)
como el método de elección para pacientes críticos y en reanimación cardio-pulmonar.
Fundamentalmente consiste en el uso de agentes farmacológicos para facilitar la intubación de
emergencia y reducir los potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos
incluyen dolor, hipertensión, aumento de la presión intracraneana o intraocular, regurgitación y
aspiración del material gástrico, hipoxemia, arritmias, trauma psicológico y muerte. En
consecuencia es una excelente alternativa para asegurar la vía aérea en el paciente crítico. Es
importante recalcar que la SIR NO es lo mismo que la inducción de secuencia rápida utilizada por
los anestesiólogos. Esta última fundamentalmente se utiliza para el control de la vía aérea
previo inicio de la anestesia y considera otras medicaciones y pasos diferentes y se utiliza para
asegurar la vía aérea temporalmente mientras se practica el procedimiento quirúrgico.
Podemos considerar que las indicaciones de SIR son las mismas que para realizar IOT. Las
contraindicaciones relativas de este procedimiento incluirían incapacidad para realizar una VPP
adecuada, edema laríngeo y facial importante (trauma por ejemplo) principalmente así como paro
cardiopulmonar en donde se debe asegurar rápidamente la vía aérea.
La SIR incluye los siguientes pasos:
1. Historia Médica completa: debe ampliarse la historia clínica dirigida al procedimiento que se va
a realizar. Los aspectos a tener en cuenta pueden recordarse con la nemotécnia AMCHO (A=
alergias, M= medicaciones, , C= última comida, H= pasada historia O=origen ó causa de intubación)
2. Preparación: hace referencia en tener un equipo, personal y medicaciones adecuadas para el
procedimiento.
3. Monitoreo: lo que se ha mencionado anteriormente
4. Preoxigenación: fundamentalmente con oxígeno al 100% buscando maximizar la saturación de
oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno en los pulmones.
5. Premedicación: consiste en administrar diferentes medicaciones cada una con una indicación
especial.
- Atropina: debe aplicarse en todos los menores de 1 años para minimizar los efectos
vagales de la SIR y en menores de 5 años que vayan a recibir succinilcolina así como si el
paciente está bradicardico durante el procedimiento ó se va a administrar ketamina.
Dosis: 0.01 a 0.02 mgr/Kg. (mínimo 0.1 mg, máximo 1 mg)
- Lidocaína: debe administrarse para pacientes con trauma cráneo-encefálico ó status
epilépticos en quienes puede estar aumentada la presión intracranenana para disminuir el
efecto sobre el SNC de la SIR. Dosis: 1 –2 mgr/Kg. EV bolo
- Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse en TODOS los
pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los opiáceos principalmente
morfina y fentanyl. Este último tiene ventajas y es que también proporciona cierto efecto
sedante. Tiene la limitante de producir “tórax en leño” cuando se aplica muy rápidamente.
Dosis: 2-4 mcgr/Kg. EV fentanyl.
7. Sedación: Debe usarse en todos los pacientes excepto en aquellos con paro cardíaco ó
coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rápidamente disminución de la
conciencia, tiene corta duración de acción con mínimos efectos secundarios. Se disponen
de varios grupos farmacológicos como las benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos
(tiopental), sedantes hipnóticos no barbitúricos (etomidato), anestésicos generales
(propofol), y agentes disociativos (ketamina). Se recomienda usar cada uno de acuerdo a
cada circunstancia (en su orden) como por ejemplo:
-
-
-
Normotensión: Midazolam ó etomidato ó tiopental ó propofol
Hipotensión ó hipovolemia:
 Leve: Etomidato ó ketamina ó midazolam
 Severa: Etomidato ó ketamina
Trauma Cráneo-encefálico ó estatus epiléptico:
 Normo tensión: tiopental ó propofol ó etomidato
 Hipotensión: etomidato ó bajas dosis de tiopental
Status Asmático: Ketamina ó midazolam
Agente
Atropina
Dosis
Vía
0.01 –0.02 mgr/Kg. EV
Duración
30 minutos
Fentanyl
2-4 mcgr/kg
EV, IM
1-2 horas
Midazolam
0.05 –0.1 mgr/kg
EV,IM,nasal
30-60 min.
Diazepam
30-90 min
Thiopental
0.1-0.2
mgr/kg EV
(max 4 mgr)
2-4 mgr/kg
EV
Etomidato
0.2-0.4 mgr/kg
EV
10-15 min.
Ketamina
1-4 mgr/Kg.
EV, IM
30-60 min
Propofol
2-3 mgr/kg
EV
3-5 min.
Vecuronio
0.1- 0.2 mgr/kg
EV, IM
30-90 min.
Rocuronio
0.6 – 1.2 mgr/Kg.
EV
30 – 60 min
5-10 min.
Precauciones
Bradicardia
paradójica
con
dosis < 0,1 mgr
“tórax
leño”,
hipotensión, puede
elevar PIC
Depresión
respiratoria
–
hipotensión
Idem
Hipotensión,
inotropico (-)
Falla suprarenal y
actividad
mioclónica
Aumenta PIC, PA,
secreciones,
alucinaciones
Dolor
aplicar,
Hipotensión
Mínimo
efecto
cardiovascular
Mínimo
efecto
cardiovascular
7. Presión cricoidea (maniobra sellick)
8. Bloqueo Neuromuscular: existen diferentes alternativas para generarlo. La succinilcolina es una
agente despolarizante de rápido inicio de acción pero con numerosos efectos adversos que
prácticamente restringen su uso en pediatría. Los nuevos agentes no despolarizantes como
rocuronio y vecuronio han ganado cada vez más aceptación por sus mínimos efectos
cardiovasculares.
9. Intubación Orotraqueal
10. Evaluación de la intubación: Se debe practicar confirmación primaria y secundaria. La primaria
hace referencia a todos aquellos signos clínicos que sugieren una posición adecuada del TOT
(columna de aire, expansión toráxica simétrica, auscultación de cinco puntos, mejoría de color,
saturación) y la confirmación secundaria hace referencia a métodos complementarios para
verificación de esta buena intubación (oximetría de pulso, detector cualitativo de CO2, Rx de tórax,
detector esofágico).
11. Administración de sedantes y paralizantes a largo plazo.
Como se ha descrito la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico que debe ser
ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos como se mencionaron. NO
debe olvidarse que la condición sin a qua non para que el médico realice este procedimiento es
que debe estar debidamente entrenado en el manejo de la vía aérea Pediátrica con todas las
implicaciones que esto conlleva.
3. INFUSIÓN INTRAÓSEA
Cuando este procedimiento lo lleva a cabo un médico bien adiestrado y experimentado, la infusión
intraósea es un método seguro, sencillo y fiable para administrar líquidos y medicamentos en una
urgencia. Casi todas las soluciones y los medicamentos parenterales recomendados en estas
normas pueden darse por esta vía.
En una urgencia éste procedimiento es la elección si no hay posibilidad de acceso a una vena
periférica. No se necesitan más que uno a dos minutos para colocar un acceso intraóseo. El
procedimiento es doloroso, pero no se requiere ningún anestésico puesto que sólo se usa en
situaciones de urgencias (pacientes en estado de choque o en paro).
INDICACIONES:
 Asistolia.
 Choque descompensado.
CONTRAINDICACIONES:
 Infección en el sitio de punción.
 Fractura del hueso.
 Desconocer la técnica.
SITIO DE LA PUNCIÓN:
La primera elección para la punción es la tibia proximal. El sitio para la colocación de la aguja está
en la superficie anteromedial de la tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia.. Un sitio
alternativo es el fémur distal 2 cm por encima del cóndilo externo.
 Prepare el equipo necesario:
 Agujas para aspiración de médula ósea o agujas intraóseas calibre 15-18 o si no se
tienen calibre 21. Si no se cuenta con aguja especial se pueden usar agujas
hipodérmicas o mariposas de calibre grande en los niños pequeños.
 Solución antiséptica y gasa estéril para limpiar el sitio.
 Jeringa estéril de 5 ml llena de solución salina normal.
 Equipo venoclisis.
 Guantes estériles.
 Coloque una almohadilla debajo de la rodilla del niño para que quede flexionada a 30º con el
talón apoyado en la mesa.
 Seleccione el sitio:
 Primero palpe la tuberosidad tibial.
 Luego ubique el sitio a una distancia de un ancho de dedo por debajo y medial a la
tuberosidad ( en este sitio se siente el hueso debajo de la piel)
 Lávese las manos y colóquese guantes estériles.
 Limpie la piel sobre el sitio y alrededores con solución antiséptica.
 Estabilice la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ya no está estéril) aferrando el
muslo a la rodilla encima del sitio de canulación y lateral a él, rodeando la rodilla con los dedos
pero no directamente detrás del sitio de canulación.
 Palpe nuevamente los puntos de referencia con el guante estéril.
 Introduzca la aguja con un ángulo de 90º con el bisel hacía el pie. Haga avanzar la aguja con
movimiento suave pero firme de rotación y perforación.
 Cese de hacer avanzar la aguja cuando sienta una disminución súbita de la resistencia. La
aguja debe quedar fija en el hueso.
 Retire el mandril.
 Utilice la jeringa de 5 ml, aspire un mililitro de contenido de médula ósea (tiene aspecto de
sangre) para confirmación y laboratorios.
 Luego infunda 3 ml de solución salina mientras palpa la zona en busca de alguna fuga bajo la
piel, si no observa ninguna infiltración comience la venoclisis.
 Aplique los apósitos y asegure la aguja en su lugar.
 Vigile la venoclisis basándose en la facilidad con la que fluye el líquido y en la respuesta clínica
del paciente.
 Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la venoclisis.
 Detenga la infusión intraósea tan pronto haya acceso a las venas. En todo caso no debe
mantenerse durante más de 6 horas.
SIGNOS CONFIRMATORIOS:
1.
2.
3.
4.
Pérdida de la resistencia.
Aguja fija.
Fluye sangre.
No aumenta el diámetro de la extremidad.
COMPLICACIONES:
1. Penetración incompleta de la corteza ósea: existen signos que indican que la aguja no está
bien asegurada (Hay infiltración debajo de la piel). Debe introducirse aún más la aguja.
2. Penetración de la corteza ósea posterior (más común): Hay infiltración, la pantorrilla se
pone tensa, estando la aguja bien asegurada. Debe retirarse la aguja y repetir en otro
sitio. Puede evitarse éste error colocando el dedo índice contra la piel para evitar que la
guja penetre demasiado.
3. Obstrucción de la aguja por médula ósea (poco común): Se detiene la venoclisis. Debe
enjuagarse la línea con 5 ml de solución salina normal.
4. Infección: Celulitis en el sitio de la venoclisis, es poco común en venoslisis que duran
menos de 24 horas, la osteomielitis es excepcional. Se debe retirar la aguja intraósea a
menos que sea indispensable, brinde cuidado local a la piel e inicie tratamiento
antibiótico.
5. Necrosis y desprendimiento de la piel en el sitio de la venoclisis: Ocurre cuando
medicamentos como la adrenalina, el cloruro de calcio o el bicarbonato de sodio pasan a
los tejidos. Evítela infundiendo suavemente y no bajo presión.