Download Análisis de los tiempos de respuesta del Laboratorio Clínico para el

INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA SALUD
Análisis de los Tiempos de Respuesta del Laboratorio Clínico para el Servicio de
Urgencias del Hospital San Rafael de Alajuela durante los meses de mayo a
septiembre del 2007.
Tatiana Cedeño Cascante
San José, Costa Rica
Febrero 2008
ii
DEDICATORIA
A mis hijos, a mi esposo que sintieron mi ausencia y me apoyaron para lograr un
sueño más en mi vida y a mis padres que les debo todo lo que soy.
iii
AGRADECIMIENTO
A mis colegas que me ayudaron a la recolección de la información y a mi Tutora
que fue un verdadero ángel que me guió en todo este recorrido.
iv
RESUMEN EJECUTIVO
El presente trabajo de investigación trata sobre un estudio realizado en el Hospital
San Rafael de Alajuela, específicamente en el laboratorio clínico, con el objetivo
de analizar los tiempos de respuesta del laboratorio, respecto a las solicitudes
remitidas por el Servicio de Emergencias, durante los meses de mayo a setiembre
del 2007.
Se analizaron en total 328 solicitudes médicas y se determinó el tiempo desde
que ingresó la solicitud hasta que fue enviada al servicio, utilizando el Sistema de
Información del Laboratorio (SIL). Para complementar la información recolectada,
se realizaron entrevistas a los Jefes de Sección y a la Jefatura del Laboratorio
para conocer los procesos que llevan las muestras de emergencias y los tiempos
estimados para tales análisis.
Mediante los resultados del estudio, se demostró que, aunque la mayoría de los
microbiólogos y la jefatura del Servicio, coinciden en que el tiempo estimado para
un análisis de emergencias es de 30 minutos, esto no se cumple, por muchas
razones, especialmente la que tiene que ver con el uso irracional de los análisis
clínicos, por parte de los médicos tratantes, lo que provoca saturación del servicio
del laboratorio.
También se determinó, que los retrasos se hacen aún mayores por problemas
internos del laboratorio, como por ejemplo: errores en la introducción de datos al
SIL, errores en la división del trabajo y solicitudes médicas incompletas o ilegibles.
Otra situación que se presenta con alguna frecuencia, es la duplicidad en el
número de identificación, lo que origina pérdida de exámenes y molestias del
usuario, por la confusión de sus análisis.
En el estudio se evidenció que la generación de los reportes oscila entre los 40 y
70 minutos y no 30 minutos, como lo indica la teoría. A fin de superar la situación
actual, se generan recomendaciones a los diferentes actores involucrados en el
proceso, con las que se busca mejorar la atención al usuario y a la vez, satisfacer
las necesidades que lo llevaron a acudir al servicio de emergencias. Todo lo
anterior pretende coadyuvar al cumplimiento de la misión Institucional, en el
sentido de velar por la salud de la población y mejorar su calidad de vida.
v
INDICE
PÁGINA
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1
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5
5
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CAPÍTULO I : MARCO CONTEXTUAL
1.1 ANTECEDENTES
1.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
1.1.2 ANTECEDENTES NACIONALES
1.1.3 ANTECEDENTES LOCALES
1.2 JUSTIFICACIÓN
1.3 PROBLEMA
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
1.4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
CAPÍTULO II : MARCO TEÓRICO
2.MARCO TEÓRICO
2.1.1 CLASIFICACIÓN DE LOS LABORATORIOS CLÍNICO
2.1.2 ORGANIZACIÓN DE LOS LABORATORIOS CLÍNICOS
2.1.3 DIVISIÓN DE LOS LABORATORIOS CLÍNICOS
2.1.4 SISTEMA INFORMÁTICO DEL LABORATORIO
2.1.5 GESTIÓN DE CALIDAD EN LOS LABORATORIOS
CLÍNICOS
2.1.6 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
2.1.7 NORMAS INTERNACIONALES DE CALIDAD
2.1.8 SERVICIOS DE URGENCIAS
2.1.9 CATEGORIA DE PRUEBAS EN EL LABORATORIO
2.1.10 PROCESOS ANALÍTICOS EN EL LABORATORIO
2.1.11 FASE PREANALÍTICA
2.1.12 TOMA DE MUESTRA
2.1.13 RECEPCIÓN DE MUESTRAS
2.1.14 TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE MUESTRAS
2.1.15 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS
2.1.16 ALMACENAMIENTO
2.1.17 FASE ANALÍTICA
2.1.18 FASE POSTANALÍTICA
2.2 MARCO CONCEPTUAL
CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
3.2 ÁREA DE ESTUDIO
3.3 UNIDAD DE ANÁLISIS
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3.4 FUENTES DE INFORMACIÓN
3.4.1 FUENTES PRIMARIAS
3.4.2 FUENTES SECUNDARIAS
3.4.3 FUENTES TERCIARIAS
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
3.6 SELECCIÓN DE TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
3.6.1 PROCESOS ANALÍTICOS
3.6.2 REGISTRO DE TIEMPO REAL
3.6.3 REGISTRO DE TIEMPO TEÓRICO
3.6.4 ALCANCES Y LIMITACIONES
3.7 PLAN DE TABULACIÓN
CAPÍTULO IV ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOLECTADA
4.1 RESULTADOS DE LA ENCUESTA JEFES DE SECCIÓN
4.2 RESULTADOS TOMA DE TIEMPOS DE LOS EXÁMENES
CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
5.2 RECOMENDACIONES
5.2.1 JEFATURA LABORATORIO
5.2.2 A LAS JEFATURAS DE SECCIÓN
5.2.3 A LOS MÉDICOS DEL SERVICIO URGENCIA
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ANEXO #1
ANEXO #2 ENTREVISTA A LOS JEFES DE SECCIÓN
ANEXO #3 TIEMPO PROMEDIOSMENSUAL
ANEXO #4 MISIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO
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TABLA DE GRÁFICOS
GRÁFICO #1 FUNCIONES DEL JEFE DE SECCIÓN
GRÁFICO # 2 NÚMERO DE EQUIPOS AUTOMATIZADOS
GRÁFICO #3 TIEMPO DE DEMORA CONTROL CALIDAD
GRÁFICO #4 CONTROLES DE CALIDAD EXTERNO
GRÁFICO #5 FRENCUENCIA DEL PROCESO CONTROLES
EXTERNOS
GRÁFICO #6 FASE CRÍTICA DEL PROCESO ANALÍTICO
GRÁFICO #7 ERRORES FASE PREANALÍTICA
GRÁFICO #8TIEMPO DEMORADO FASE PRE ANALÍTICA
GRÁFICO #9 TIEMPO DEMORADO FASE ANALÍTICA
GRÁFICO #10 TIEMPO DEMORADO FASE POST ANALÍTICA
GRÁFICO #11 TIEMPO PROMEDIO ESTIMADO ANÁLISIS
EMERGENCIA
GRÁFICO #12 CALIFICACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO DEL
LABORATORIO
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TABLA DE CUADROS
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CUADRO#1
OPERATIVIZACIÓN DE VARIABLES
CUADRO #2 DISTRIBUCIÓN DE LAS
ACTIVIDADES REALIZADAS
CUADRO #3 TIEMPO PROMEDIO DE
MAYO A SETIEMBRE
CUADRO#4 TIEMPO DE ESPERA
PROMEDIO
CUADRO #5 TIEMPO TEÓRICO
DIRECTORA LABORATORIO
CUADRO #6 TIEMPO ESTIMADO POR
LA DIRECTORA DEL LABORATORIO
CUADRO #7 TIEMPO PROMEDIO DEL
MES DE MAYO
CUADRO #8 TIEMPO PROMEDIO
MES DE JUNIO
CUADRO# 9 TIEMPO PROMEDIO MES
DE JULIO
CUADRO# 10TIEMPO PROMEDIO
MES DE AGOSTO
CUADRO# 11 TIEMPO PROMEDIO
MES DE SETIEMBRE
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91
92
101
104
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125
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INTRODUCCIÓN
En nuestro país, la salud constituye un derecho universal por lo que tiene gran
relevancia la prestación de los servicios de calidad para lograr satisfacer las
necesidades de los usuarios que demandan un servicio oportuno, efectivo, sin
grandes demoras, con un trato cortés y con profesionalismo.
Los Servicios de Urgencias hospitalarias son los que resuelven y controlan
situaciones de salud inesperadas de la población, por lo que es de suma
importancia mantenerlos con el personal adecuado, infraestructura óptima y con
la tecnología de punta.
La demanda de los servicios de urgencias hospitalarios ha experimentado un
aumento importante. Durante la primera mitad del siglo XX, su utilización era
escasa y centrada en la problemática traumatológica y quirúrgica en la mayoría de
los países a partir de los años sesentas y setentas se ha dado un importante
incremento en su uso, existiendo una crisis permanente de cambios conceptuales,
organizativos y tecnológicos, que han obligado a analizar la actividad que se
realiza en esta área, esto como consecuencia crea la necesidad de nuevos
elementos de apoyo en estos servicios, que ayudan en el diagnóstico adecuado y
certero de los padecimientos de la población, incluyendo: rayos x, ultrasonido,
diversas especialidades, laboratorio clínico y farmacia, entre otros.
Los factores que contribuyen al uso de los análisis de laboratorio, están
relacionados con el servicio donde estos se solicitan, y por la variabilidad del
criterio médico, influenciado este último por el conocimiento que se tenga de las
enfermedades, la experiencia clínica, el estado de salud del paciente y por
aspectos de índole administrativo, legal e incluso social.
El uso de los recursos de diagnóstico desde hace varios años ha sido foco de
investigación en los servicios de salud, sobre todo por su importancia, relacionada
con los altos costos de atención médica y de hospitalización que generan y dichos
2
costos son importantes, porque de alguna manera, influyen en el crecimiento de
estos recursos diagnósticos, y en general, en todo el aparato de salud de una
determinada Area de Salud, Clínica u Hospital.
La Caja Costarricense de Seguro Social, desde 1997, ha iniciado la instrucción a
los funcionarios para aprovechar los recursos disponibles, y brindar satisfacción a
los usuarios en los diferentes campos profesionales, para dar servicios
adecuados de acuerdo con las necesidades de la población; pero la Institución
tiene serias deficiencias en la evaluación y control de los servicios de laboratorio
clínico, no hay criterios uniformes, sino que cada región tiene instrumentos de uso
local para la supervisión, evaluación, y control de estos servicios los cuales no se
ajustan a las necesidades del nuevo modelo de atención en salud, sino que
siguen, por lo general, lineamientos tradicionales de supervisión tendiendo hacia
la producción más que a la calidad.
En este contexto, la utilización de los análisis de laboratorio, condiciona que
frecuentemente se sobrepase la solicitud de pruebas, las que en ocasiones
resultan ser repetitivas, poco útiles y, en algunos casos, no convenientes, y
generan una saturación en la demanda, que es del servicio de laboratorio, así
como un incremento en los costos.
Por lo anterior, es fácil deducir que la calidad en los servicios de salud es un
proceso continuo e interminable que debe ser constantemente monitoreado, en
vista de que implica un desarrollo cultural, tecnológico, científico y humano, tanto
de quien recibe los servicios como de quien los ofrece.
Brindar servicios de calidad requiere un conocimiento amplio o específico en
alguna de las ramas del saber, aunado a una actitud positiva, alimentada por un
ambiente favorable, de creatividad y compromiso con lo que se hace y para quien
se hace. Desde esta perspectiva, la calidad de servicios, presupone hacer las
cosas bien, desde la primera vez, a tiempo, todo el tiempo, mejorando
3
continuamente, satisfaciendo al usuario y llenando las posibilidades de la
población, incluso tratando de sobrepasarlas
El presente trabajo pretende analizar los tiempos de respuesta de los análisis
clínicos solicitados por los médicos del Servicio de Urgencias del Hospital San
Rafael de Alajuela, en el año 2007, para determinar si son adecuados y así,
detectar las probables causas que
ocasionan demoras en la entrega de
resultados que provocan insatisfacción al usuario y que afecta aún más su estado
de salud.
4
CAPÍTULO I
MARCO CONTEXTUAL
5
El presente capítulo pretende introducir al lector en el tema abordado en el trabajo
de investigación, haciendo referencia de la importancia que tiene brindar un
servicio tan importante como es el del Laboratorio Clínico, ya que a partir de los
análisis de las muestras sanguíneas u otros, le va a permitir al médico darle un
adecuado tratamiento al paciente, es por esto que se considera de relevancia
conocer si los tiempos de respuesta del Laboratorio Clínico son adecuados para
los usuarios del Servicio de Urgencias del Hospital de Alajuela.
1.1 Antecedentes
1.1.1 Antecedentes Internacionales
Existen numerosos estudios en el ámbito internacional sobre la satisfacción
general de los usuarios en los servicios de emergencias lo que puede relacionarse
con los tiempos de respuesta de los exámenes clínicos como por ejemplo: un
estudio realizado en Estados Unidos, en el 2004,
se encontró que los tres
factores que se relacionaban con la insatisfacción del usuario en los servicios de
urgencias eran el trato recibido por parte del personal, la información y orientación
que se les brinda y la percepción de los tiempos de espera.
En un estudio realizado, en Cuba, para identificar la satisfacción de los pacientes,
se determinó que el grado de satisfacción era menor al esperado y que dentro de
las causas se encontró el trato recibido por el personal de salud, así como el
ambiente físico de los policlínicos.
En un estudio realizado, en el 2004, en el Hospital de Elda, en Alicante, se
encontró que el 100% de los usuarios le da importancia a una atención rápida
inicial, a un trato amable y cortés y a la existencia de especialistas.
Se describe en un Servicio de Emergencias en Hong Kong, un sistema de
consultas organizando al personal en pequeños grupos de trabajo para verificar si
con esta modalidad se reducen los tiempos de atención y, consecuentemente, los
6
tiempos de espera. Antes del nuevo sistema el tiempo de espera promedio de los
pacientes era de 35.19 minutos, luego de la introducción del sistema se redujo a
22.04 minutos, lo que se consideró estadísticamente significativo concluyendo
que esta modalidad de pequeños grupos puede reducir el tiempo de espera sin
afectar negativamente la calidad del servicio.
En el Reino Unido, se realizó un estudio en el Hospital Northern General en el
Servicio de Urgencias donde se determinaron las características de los pacientes
que se retiraban del hospital sin ser atendidos. Los pacientes mayores y con
menor prioridad tuvieron los tiempos de espera más prolongados, los que se iban
del servicio sin recibir atención en su mayoría eran jóvenes, masculinos, de menor
prioridad y que se habían transportado por sus propios medios. También, se
encontró en este estudio que el factor que más se relacionaba con tiempos de
espera prolongados era el momento cuando se acudía al Servicio, los domingos o
lunes por las noches y durante los meses de otoño.
En el año 1969, se realiza un estudio pionero en los Estados Unidos con respecto
del uso y abuso de los análisis de laboratorio por parte del personal médico, donde
establece por primera vez el hecho de que en muchos casos, los análisis
solicitados tenían poca importancia en el proceso de manejo del paciente, dicho
estudio analiza todos los servicios hospitalarios con respecto del laboratorio, sin
entrar en detalle de las características de los médicos que lo utilizaron. En ese
mismo año, otro investigador realiza una revisión extensa del papel del personal
de laboratorio en función de la práctica médica moderna, analizando cual es la
interacción que se debe dar entre el médico clínico y el médico de laboratorio,
estableciendo que el diagnóstico clínico no debe dejarse de lado y no debe crear
dependencia para con los resultados de laboratorio.
En un estudio realizado en el Hospital de Monash University en Australia, en el
2002, se determinó que un 31% de las quejas de los usuarios se debe a asuntos
7
relacionados con la comunicación, incluyendo mala actitud, y faltas de cortesía lo
que implica una menor satisfacción con el servicio.
De acuerdo con un estudio publicado en enero del 2003 en donde se analizan los
tiempos de espera en Servicios de Urgencias del Estado de California, Estados
Unidos se encontró que los pacientes esperan un promedio de 56 minutos para
ser vistos por un médico (primer contacto con el profesional) y que un 42%, más
de 60 minutos. También, se encontró que los tiempos de espera en promedio
eran más prolongados para los hospitales que se ubicaban en barrios más pobres.
Inclusive se determinó que por cada $10.000 menos de ingreso per. cápita los
pacientes esperaban 10.1 minutos más, y que esto se aplicaba, tanto a hospitales
públicos como privados.
Otra conclusión del mismo estudio fue que los Servicios de Urgencias con mayor
cantidad de personal (médicos y enfermeras) dedicados a valorar presentaban
menores tiempos de espera.
En el 2001, se publicó un artículo donde se comparaban los tiempos de respuesta
global del Laboratorio Central del Complejo Hospitalario de la Rioja en España
contra los tiempos de respuesta de 1998 en el cual se determinó que el tiempo
medio intralaboratorio se incrementó en un 44% desde el estudio de 1998, en que
la media era de 16 minutos, contra el del 2001 con una media de 22 minutos.
Mientras que el tiempo medio total desde que el médico realiza la solicitud hasta
que recibe los resultados, disminuyó en un 34% con una media de 71 minutos (en
1998) y 47 minutos en el 2001. No se observó variación en el tiempo medio desde
la solicitud del análisis, hasta su recepción en el laboratorio (24 minutos en el
estudio de 1998 y 25 minutos).
Se realizó un estudio en el Hospital Loayza en Perú, en el 2004, en donde se
determinaron los tiempos de espera de pacientes según niveles de prioridad en el
Servicio de Emergencias, para
la
adecuada y oportuna atención médica,
8
obteniendo que los porcentajes de los tiempos de espera establecido para la
primera asistencia médica en los niveles de prioridad 1( situaciones que requieren
resucitación con riesgo vital inmediato), II( adjudica situaciones de emergencia), y
III (constituyen situaciones de emergencia), son inadecuados; y para los niveles de
prioridad IV (situaciones menos urgentes) y V ( situaciones no urgentes), son
adecuados.
Los tiempos promedio de duración de asistencia médica y estancia total son
directamente proporcionales a la gravedad del paciente. Por lo tanto se
recomienda la implementación de un sistema triage con personal calificado que
permita una atención oportuna, eficaz y adecuada de los pacientes de acuerdo
con los niveles de prioridad.
En el Hospital Inglesa en Ceuta, España, los tiempos de respuesta promedio para
el Servicio de Emergencias fueron los siguientes:
Bioquímica
45 minutos
Bioquímica orina
30 minutos
Hematología
45 minutos
Coagulación
45 minutos
Pruebas cruzadas
30 minutos
Microbiología
Pruebas rápidas
30 minutos
Las causas más frecuentes en los atrasos de los tiempos de respuesta
encontrados en este centro hospitalario fueron
- Demora en la recepción de la muestra
-
Problemas de identificación de la muestra que requiere aclaración antes de su
procesamiento
9
- Solicitud de análisis incompleta.
- Problema informático
- Avería en aparato automatizado
1.1.2 Antecedentes Nacionales
Existen trabajos sobre calidad y satisfacción de los usuarios en los servicios de
salud en general y, específicamente, sobre los servicios de urgencias, como por
ejemplo: hay un estudio sobre satisfacción en el Área de Consulta Externa en la
Clínica Clorito Picado donde se entrevistaron a 203 usuarios, donde el 91%
expresó mucha satisfacción por la privacidad con que lo atendieron, un 75%
reportó satisfacción por la calidad del servicio y el 57% se manifestó igual en
cuanto a la rapidez de los servicios.
En el año 2000 , se estudia a los usuarios, con el servicio al cliente y la propuesta
de un sistema de información sobre la calidad del servicio en el Laboratorio del
Hospital San Francisco de Asís, en Grecia, Alajuela. Se estudia el nivel de
satisfacción de los usuarios del laboratorio de dicho hospital, como parámetro para
evaluar dicho sistema, encontrando que el mayor problema de insatisfacción son
los tiempos de espera, además, se debe tomar en cuenta que los pacientes
refieren buen trato por parte del personal de laboratorio.
En el año 2002, se estudió la gestión del tiempo en los reportes de los exámenes
de emergencias del laboratorio del Hospital de Golfito, encontrando que la gestión
del tiempo depende de factores y ,específicamente, del personal, tomando en
cuenta las actividades que éste realiza en el transcurso cuando se reciben los
análisis y el reporte de estos. Se consideran aquí aspectos como las llamadas
telefónicas del personal, actividades que no son laborales, horas de comida,
tiempo de realización de los análisis, y lograron establecer que es posible reducir
10
este tiempo si los funcionarios se dedican a la resolución de las pruebas
solicitadas y no desviar su atención a otras cosas.
En otro estudio realizado en Puriscal y Turrubares,
satisfacción de los servicios de salud,
a 270 usuarios sobre la
se encontró que en lo referente a los
horarios de atención el 58.9% expresó moderada satisfacción; en cuanto a la
accesibilidad, los usuarios manifestaron mucha satisfacción en un 80.37%, en
relación con el tiempo de espera el 48.41% reportó insatisfacción y el 21.8%
expresó insatisfacción por las condiciones de infraestructura.
En un estudio sobre la incidencia de los tiempos de espera, infraestructura y
empatía en la satisfacción de los usuarios de la Consulta Externa de Cardiología
en el Hospital México, se concluye que existe insatisfacción en los tiempos de
espera y en el trato recibido por parte del personal entre los usuarios encuestados.
Un estudio realizado ,en el 2006, en un hospital privado, se logró determinar la
opinión de usuarios y funcionarios con respecto de la calidad brindada en algunas
variables como el tiempo de espera, interacción con el personal, información
orientadora, e infraestructura del proceso de atención en el servicio de urgencias,
concluyendo que el
tiempo de espera para la atención médica percibido por los
usuarios aumenta conforme aumenta el tiempo de espera real, pero es menor a
éste.
El 88% de los usuarios considera que el trato del
personal de recepción y
enfermería fue bueno y muy bueno por parte del personal médico.
En horas de la noche, se concentra más la opinión de que el trato no fue bueno,
tanto en enfermería como en el personal médico.
Únicamente, un 29.8% de los usuarios refiere tener suficiente información sobre
los servicios que se ofrecen en el Hospital Santa Marta, esto concuerda con la
11
opinión del Personal de Recepción los cuales señalaron la necesidad de ofrecer
mayor información al público en este sentido.
La mayoría de los usuarios (96.6%) refirieron sentirse orientados durante el
proceso de atención en cuanto a los procedimientos que se le realizarán y en
dónde se le realizarán, esta orientación ,por lo general, era proporcionada por el
médico. A pesar de esto, únicamente 27.8% de los usuarios sabe dónde dirigirse
en caso de alguna duda inquietud o queja.
Los funcionarios que más recibieron quejas tanto por tiempo de espera prolongado
como por trato recibido por otro funcionario, fueron los de Recepción, seguidos por
enfermería.
Según los funcionarios de Recepción, las preocupaciones o dudas más frecuentes
que presentaban los usuarios eran sobre el tiempo de espera, los costos de la
atención y el horario de ciertos médicos.
Según el Personal de Enfermería, debería haber menor tiempo de espera para los
servicios de laboratorio (en el reporte de resultados) y Farmacia (entrega de
medicamentos).
Esta misma observación concuerda con la de algunos entrevistados quienes
indicaron dentro de los aspectos que más les desagradan de la atención, fue la
espera en estos servicios.
Es pertinente mencionar que en el marco de los servicios de salud de la Caja
Costarricense de Seguro Social, se realizan encuestas de satisfacción al usuario
tanto del primer nivel de atención como del ámbito hospitalario, (consulta externa y
urgencias) desde finales de los noventas. Estas encuestas se basan en la
metodología MEPER (metodología en percepción) creada por la Institución y ha
sufrido modificaciones con la intención de reflejar cada vez de una forma exacta la
realidad del usuario.
12
1.1.3 Antecedentes Locales
En 1997, se realiza un estudio comparativo en el Laboratorio Clínico del Hospital
San Rafael de Alajuela, antes y después de automatizar las áreas de Química
Clínica y Hematología. Se hace una evaluación de la calidad y cantidad de análisis
y reporte de exámenes de laboratorio, además, se mide el desempeño de los
funcionarios del laboratorio en el servicio de rutina y el de emergencias. El estudio
se centra antes y después de la automatización del Laboratorio Clínico, y se nota
como el proceso de automatización mejora la prestación de servicios, sobre todo
en la disminución del tiempo de elaboración y reporte de los análisis, además de la
mayor confiabilidad de los resultados.
1.2 Justificación
Debido al estado crítico en que pueden llegar los pacientes y la utilidad
diagnóstica que tiene el laboratorio para brindarle al paciente una atención con
prontitud, es de gran utilidad realizar este estudio para conocer con exactitud si
los tiempos de respuesta que brinda el Laboratorio Clínico del Hospital de
Alajuela,
a estos usuarios,
son adecuados, contemplando
las etapas del
proceso analítico para llegar a obtener un resultado, Es en estas etapas que se
necesita valorar los riesgos y controlar cada
fase para no hacer al paciente
incurrir en esperas prolongadas, por lo que se contribuye a brindar una atención
integral, cuya razón de ser es el paciente.
El estudio podría permitir trabajar de manera coordinada con el personal médico
del Servicio de Urgencias, mejorando la comunicación para beneficiar al paciente
y no hacerlo esperar por análisis que no son del cuadro básico de urgencias.
13
La utilidad para el laboratorio radica en poder detectar las causas que pueden
originar tiempos de respuesta prolongados y realizar las correcciones necesarias
con lo cual se le va a garantizar al paciente un servicio efectivo por parte del
laboratorio clínico.
Un
beneficio para el servicio del laboratorio, es
la medición sistemática, el
análisis y la mejora continua del tiempo de respuesta, puesto que se trata de un
indicador de calidad.
Entre las razones para desarrollar este trabajo, se encuentran concientizar al
personal del laboratorio para que realice un trabajo con espíritu de servicio,
tratando de ponerse en el lugar del paciente, ofreciéndole confianza, buen trato y
calidez en su desempeño; también va a contribuir por mejorar la imagen del
laboratorio.
Como consecuencia del estudio, se pretende evaluar la eficacia del laboratorio y
de este modo, brindarle a la población adscrita un servicio oportuno y de calidad
para ayudarle al médico en su diagnóstico.
Es de relevancia el estudio para el Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela,
asegurarle a la población adscrita y a los usuarios en general, un servicio eficaz
con un personal amigable en procura de satisfacer su consulta minimizando
cualquier demora en los
procesos para que sus análisis lleguen en un tiempo
razonable y paliar en alguna medida su dolencia.
1.3 Problema
¿Son adecuados los tiempos de respuesta del Laboratorio de Urgencias para los
usuarios del Hospital de Alajuela durante los meses de mayo a octubre del 2007. ?
14
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Analizar los tiempos de respuesta del Laboratorio Clínico para el Servicio de
Urgencias durante los meses de mayo a septiembre del 2007.
1.4.2 Objetivos Específicos
1. Evaluar los procesos analíticos del Laboratorio Clínico.
2. Identificar los tiempos reales promedio de espera para los análisis solicitados
por el Servicio de Urgencias.
3. Establecer las diferencias entre los tiempos reales y el tiempo teórico que tiene
la generación de exámenes del Laboratorio Clínico, para el Servicio de Urgencias.
4. Recomendar las acciones pertinentes para mejorar los tiempos de espera.
15
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
16
En este capítulo, el lector conocerá más acerca de la organización y
funcionamiento del Laboratorio Clínico, además de las etapas necesarias para
realizar un análisis. Existen varias secciones de trabajo especializadas tales como
Hematología, Inmunología, Parasitología, Química, entre otras, las cuales se
encargan de realizar
y estudiar el diagnóstico, pronóstico y
evolución de
enfermedades mediante métodos automatizados o manuales; por lo que es de
vital importancia conocer cada una de las fases analíticas
sus fortalezas y
debilidades para brindarle al usuario del Laboratorio Clínico un reporte con calidad
y a tiempo para prevenir y tratar su enfermedad.
2.1 Marco Teórico
El laboratorio puede influir de forma determinante en los procesos asistenciales de
un hospital, no sólo por la exactitud de los resultados clínicos, sino también, por el
tiempo que transcurre desde el momento cuando se realiza la petición hasta que
el médico que ha solicitado la prueba recibe el resultado, concepto que se conoce
como Tiempo de Respuesta.
En un centro hospitalario, el personal médico tiene la difícil responsabilidad del
estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes en condiciones diversas y el apoyo
de los servicios complementarios como el laboratorio clínico que juega un papel
determinante en la evaluación de los pacientes y se convierte en un compañero
inestimable para el servicio de urgencias.
El laboratorio puede ser estudiado como un subsistema que obtiene insumos y
que mediante diferentes etapas de un proceso realiza la recepción, el análisis
para brindar un producto constituido por los exámenes de muestras biológicas,
que permiten a otros actores del sistema utilizarlo como insumo para efectuar
diagnósticos a los pacientes. Cuando un servicio se ve afectado por el apoyo de
otras dependencias internas o externas al equipo de trabajo, se vuelve más
17
compleja la tarea, por lo tanto, se requiere del planeamiento, ejecución, y control
de calidad para asegurar los requerimientos de los usuarios.
La seguridad y mantenimiento de muestras para los exámenes son funciones
básicas de un laboratorio, la confidencialidad, exactitud, precisión, y oportunidad
son principios necesarios para producir con calidad los servicios del laboratorio.
2.1.1 Clasificación de los laboratorios clínicos de acuerdo con El Manual de
Normas y Procedimientos Tecnicoadministrativos de los Laboratorios de la
CCSS
Para llevar a cabo esta clasificación, se han tomado en cuenta los siguientes
factores:
2.1.2 Costo de reactivos y productos biológicos de corta duración.
2.1.3 Aprovechamiento de personal, en procedimientos especializados por su
técnica y por su equipo.
2.1.4. Ubicación geográfica, distancias con otros centros, facilidades de
comunicación para el transporte o envío de muestras.
2.1.5 Adaptación de la clasificación de puestos para el personal.
2.1.6 Relación del volumen de análisis por unidad de trabajo.
Por lo tanto, se establece la siguiente clasificación:
Laboratorio tipo 2: corresponde a laboratorios clínicos de clínicas y áreas de
salud de consulta externa, que realizan en forma rutinaria la gran mayoría de los
análisis que requieren este tipo de consulta; corresponde, por lo general, a
aquellas unidades programáticas según Reglamento General de Hospitales
Nacionales.
Laboratorio tipo 3: está destinado a Clínicas de Consulta Externa y Áreas de
Salud de mayor complejidad, por lo general, corresponden a Clínicas tipo 3.
18
Practican como mínimo todas las pruebas rutinarias tales como: colesterol,
glucosa, triglicéridos, nitrógeno ureico, creatinina, entre otros, a las cuales se les
adiciona estudios hormonales.
Laboratorio tipo 4: programado para clínicas de consulta externa que realizan un
alto volumen de consultas médicas anuales, efectúan las pruebas de rutina, y
además, tienen capacidad de producir pruebas como hierro sérico y pruebas
inmunológicas.
Laboratorio tipo 5: destinado a los hospitales nacionales, regionales y
periféricos, que sirven como unidades de referencia y consulta de laboratorios de
niveles inferiores, y además, poseen específicamente análisis de emergencias,
algunos con servicios de laboratorio para consulta externa y hospitalización y
laboratorio exclusivo para emergencias.
Laboratorio tipo 6: son aquellos laboratorios de Hospitales Nacionales
Especializados, que realizan todo tipo de análisis que requiere la especialidad, con
procedimientos más avanzados de diagnóstico, y generalmente, suelen tener otro
Laboratorio de Referencia o de Investigación.
2.1.2 Organización de los Laboratorios Clínicos
Los laboratorios clínicos, cuyo espacio y situación deberán corresponder al
volumen, cartera de servicios y personal deben de contar al menos con las
siguientes áreas diferenciadas:
Área administrativa: espacio destinado a la realización de las funciones de
información, registro de peticiones, redacción de informes y archivo, así como la
recepción de quejas, sugerencias y reclamaciones.
19
Área de toma de muestras y recepción: espacio destinado a obtener e identificar
las muestras analíticas en las condiciones óptimas que debe especificar el manual
de calidad, debiendo garantizarse en todo momento la intimidad y confortabilidad
del usuario.
Área de análisis y procesamiento de muestras: espacio del laboratorio donde se
realiza las funciones propias para llevar a cabo las determinaciones de acuerdo
con la organización de los servicios de laboratorio clínico, así cada sección
efectuará los respectivos análisis, los cuales, pueden ser realizados en forma
manual o con recursos tecnológicos más avanzados. La mayoría de los hospitales
y clínicas, poseen equipos automatizados para sus pruebas, los cuales llevan
estrictos controles de calidad que garantizan que el producto o resultado obtenido
es de completa fidelidad y credibilidad.
Los laboratorios deben de estar dotados de las instalaciones que, debidamente
legalizadas, sean necesarias para el correcto funcionamiento de la actividad
específica por desarrollar.
Los laboratorios deberán disponer de los aparatos e instrumental necesarios para
el correcto desarrollo de la actividad descrita en su propia cartera de servicios, así
como de los medios adecuados para el envío de muestras a otros centros.
Se llevará registro y un manual actualizado de mantenimiento de los equipos e
instrumental que deberá estar a disposición de los servicios de inspección.
En el manual de mantenimiento deberá constar el programa de revisiones
periódicas, con especificación del procedimiento que debe seguirse en cada
revisión e indicación de alguna falla o avería.
Cada sección debe llevar un control de entradas y salidas de reactivos y
materiales propios, así como de las condiciones de almacenamiento y caducidad.
20
Cada laboratorio dispondrá de un catálogo o cartera de servicios actualizado que
podrá ser consultada por quien lo solicite, en el que se harán constar las
determinaciones clínicas que se realizan en el mismo, así como aquellas que se
remiten a otros centros, con especificación de los estas.
2.1.3 Según la División de Laboratorio se tienen las diversas pruebas:
2.1.3.1 División de Hematología: biometría hemática y análisis hematológico de
citología, histoquímica, médula ósea y coagulación sanguínea. Se incluyen
Hemograma. Hemoglobina, Hematocrito, Conteo de Glóbulos rojos y blancos,
diferencial, reticulocitos.
2.1.3.2 División de Química Clínica: análisis de química en sangre, orina y fluidos
biológicos, análisis automatizados de rutina y urgencias, gases arteriales y
electrolitos, química hormonal, toxicológicos. Se incluyen: glucosa, colesterol,
triglicéridos, ácido úrico, función renal, función hepática, función cardiaca,
electrolitos, calcio, fósforo, magnesio, enzimas pancreáticas, cardiacas, etc.
2.1.3.3 División de Parasitología: Diagnóstico parasitólogico directo de heces y
análisis de orina.
2.1.3.4 División de Microbiología: con sección de aerobios, anaerobios, micología,
donde se realizan cultivos de fluidos biológicos: urocultivo, hemocultivo,
secreciones, líquidos, etc.
2.1.3.5 División de inmunología: estudios de inmunidad celular y humoral,
hormonas y determinación de proteínas serológicas.
21
2.1.3.6 División de inmunohematología: Secciones de sangrado de donadores y
almacenamiento de unidades de sangre, preparación de hemocomponentes,
pruebas de compatibilidad, estudios inmunohematológicos.
En las numerosas situaciones que se presentan en los servicios de emergencia,
los resultados de laboratorio son considerados parte del examen físico, igual que
los estudios de Rayos X.
Los médicos usan los resultados de laboratorio para confirmar o modificar su
impresión clínica, el interrogatorio hace por sí solo el diagnóstico en el 56 – 62 de
los enfermos, el examen físico añade 9 – 17 % y la tecnología (laboratorio y rayos
x) aporta el 20 – 23 % restante .
2.1.4 Sistema informático del Laboratorio SIL
El desarrollo de los sistemas de información en el ámbito de los laboratorios
clínicos ha supuesto un gran impacto en todos los aspectos, comparable al que en
su día hubo la introducción de los analizadores automáticos.
En su comienzo, los sistemas de información abarcaban el simple registro de las
peticiones y la impresión de los informes de resultados. Los sistemas actuales
gestionan todas las fases del proceso del laboratorio y se integran e interaccionan
con el resto de sistemas clínicos.
El perfil del usuario, que en un principio era personal administrativo, se ha ido
ampliando de forma tal, que actualmente, el ordenador se ha convertido en una
herramienta de trabajo imprescindible para todas las personas que trabajan en un
laboratorio.
El Sistema de Información del Laboratorio (SIL) es un conjunto de hardware y
software que da soporte a la actividad de un laboratorio clínico.
22
En general, los laboratorios clínicos informan resultados de pruebas analíticas
realizadas en muestras procedentes de un paciente en un momento de su vida,
con un fin determinado.
La base de datos principal del SIL debería tener una estructura jerárquica con al
menos las siguientes estructuras de datos:
•
Paciente: datos demográficos y administrativos.
•
Solicitud o petición: tipo, fecha, hora, motivo, peticionario, etc.
•
Muestra: sangre total, suero, orina, LCR, etc.
•
Pruebas solicitadas
En la actualidad, en la mayoría de los casos no existe una alternativa “manual” al
sistema informático, y cuando éste falla, no hay suficiente capacidad operativa
produciendo retrasos en la entrega de resultados y, en ocasiones, deterioro
irreversible de las muestras con el consiguiente perjuicio a los pacientes.
Los laboratorios clínicos generan diariamente una cantidad de información
inmensa, por lo que deben de dotarse de un sistema informático que permita un
trámite expedito del trabajo, conectando los diferentes equipos automatizados al
Sistema Informático del Laboratorio (SIL),con lo que se logra el envío de los
resultados de cada muestra. Este proceso agiliza la realización de los informes y
elimina una de las mayores fuentes de error, la trascripción manual de resultados.
Sin embargo, la adopción de un SIL obliga a un desembolso importante para la
organización.
Existen en el mercado diversos programas que pueden cubrir desde pequeños
laboratorios hasta las complejas estructuras de los grandes centros hospitalarios;
elegir uno u otro suele estar en función de la calidad y garantías que ofrezca el
proveedor, pero también, de las necesidades que se pretenden cubrir, tanto ahora
como en el futuro.
23
Una de las principales utilidades del SIL es la gestión del archivo histórico, pues
permite consultar de forma rápida el historial de los pacientes, conocer su
evolución y tomar decisiones. Es posible conservar los resultados de los informes
de los últimos doce meses en estos sistemas informáticos y en segundos, puede
accederse al historial de cualquier paciente.
Otra de sus grandes utilidades es que permite obtener fácilmente estadísticas de
volumen de trabajo, clasificando por pacientes, servicios, muestras y por su
origen.
También, es evidente que un fallo en el sistema paraliza en buena medida la
actividad del laboratorio o
dificulta la entrega de análisis, por lo que
deben
preverse mecanismos que solucionen el problema creado como tener una copia
de seguridad del SIL, de modo que pueda volcarse en caso de necesidad a un
servidor de repuesto, así como realizar copias de los archivos diarios e históricos.
Al emplear un sistema de este tipo ya esté conectado o no con el exterior es
necesario emplear códigos de acceso a éste, de modo que solo sea empleado por
el personal autorizado para garantizar la confidencialidad de la información.
2.1.5 Gestión de Calidad en los Laboratorio Clínicos
La meta fundamental de los laboratorios clínicos es proporcionar datos confiables
a los pacientes, de tal forma que puedan contribuir al diagnóstico y tratamiento de
diversas enfermedades.
A la gerencia pública al igual que a la privada se le ha asignado la responsabilidad
de ofrecer bienes y servicios de calidad que satisfagan las expectativas de los
clientes. Una empresa sea pública o privada, que no cumple con esa misión,
probablemente, dejará de ser competitiva y a un corto plazo dejará de ser una
organización atractiva para los clientes y una organización sin clientes colapsa.
24
La gestión de calidad en la Gerencia Pública de la Salud es de vital importancia, el
mejoramiento continuo no puede ser ajeno a los servicios de salud, por lo que los
dirigentes de las instituciones de salud deben estar constantemente identificados
con la obtención de servicios de calidad y mejora continua, pues al igual que los
clientes pagan servicios en instituciones privadas, también lo están haciendo
mediante otros mecanismos en las instituciones públicas.
Por otro lado, la Gerencia de los Servicios de Salud debe considerar que al brindar
una atención de calidad reducirá considerablemente los costos lo cual producirá
beneficios inmediatos a la organización.
El gerente de los servicios públicos de salud, debe entender que los clientes
externos a los que presta los servicios, merecen recibir una atención de la más
alta calidad, apoyada en un diálogo constante entre clientes y proveedores, esto
consolidará la relación y la mejorará en la medida en que se brinden servicios de
calidad tendientes a fortalecer los intereses de los clientes externos y prestatarios.
Los servicios de salud han tenido la desventaja de que el cuerpo médico tiende a
creer que los usuarios no tienen por qué cuestionar ni participar en los procesos.
En servicios de salud, abundan procesos que pueden mejorarse mediante
técnicas sistemáticas como por ejemplo: la manera como se dispensan
medicamentos, uso de salas de cirugía, trato al usuario y tiempos de espera.
Las expectativas en la atención en salud señalan, que en la medida que las
organizaciones desarrollen una cultura de calidad, menores tendrán que ser los
esfuerzos de los mandos altos gerenciales, porque se irá haciendo partícipe de
todos y cada uno de los miembros de la población.
El Estado es la primera entidad que sirve como guardián público de la salud de la
población. Una de las maneras básicas en que el Estado garantiza que los
25
servicios sanitarios sean prestados de manera competente es por medio del
otorgamiento de licencias o certificados de habilitación y de acreditación.
En la mayoría de los países un hospital o institución sanitaria, y los profesionales
de la salud, deben poseer una licencia del estado que les permita prestar servicios
de salud a los solicitantes, una vez que hayan obtenido un mínimo de competencia
que garantice la protección de la salud pública, seguridad y bienestar.
La acreditación de los hospitales es una herramienta para garantizar la calidad de
la atención médica, evaluar la competencia de los establecimientos sanitarios en
cuanto al cumplimiento de estándares en torno a las instalaciones físicas, práctica
profesional, entrevistas al personal y pacientes.
Todos lo elementos inherentes al mejoramiento de la calidad en los servicios de
salud tienen un fin primordial, la satisfacción del cliente; por eso la importancia de
introducir la cultura de calidad en las organizaciones tanto públicas como privadas.
La satisfacción de los clientes externos del servicio de salud se define como el
cumplimiento de las expectativas de los que acuden a estos servicios, esas
expectativas se refieren a la actitud que en el futuro puedan mostrar los clientes
externos en función de lo que ellos desean o creen que ocurrirá en una situación
de servicio.
Para obtener satisfacción del cliente tiene que haber calidad, las dimensiones de
la calidad incluyen una serie de elementos que deben ser tomados en cuenta,
tales
como:
competencia
profesional,
accesibilidad,
eficacia,
eficiencia,
continuidad, comodidad, productividad, efectividad, seguridad, oportunidad.
Los servicios de salud se deben prestar de una manera profesionalmente
competente, si las relaciones personales no son adecuadas, se corre el riesgo de
que la atención sea menos eficaz produciendo un usuario insatisfecho, la
26
competencia profesional contempla la capacidad del desempeño de los
funcionarios, la falta de competencia profesional ocasiona errores de importancia
que pueden poner en peligro la seguridad del paciente.
Otra de las competencias de la calidad es la accesibilidad, la cual implica la
eliminación de barreras que obstaculizan el uso eficaz de los servicios de atención
de salud la cual contempla barreras económicas, geográficas, sociales,
organizacionales o lingüísticas.
El acceso geográfico incluye medios de transporte, distancias, el tiempo de viaje o
cualquier otra barrera que impida al usuario recibir atención; el económico se
refiere a tener acceso a los productos y servicios ofrecidos a los usuarios. La
barrera social y cultural se refiere a los valores culturales y actitudes locales, la
barrera organizacional se refiere a la medida en que la organización de los
servicios es conveniente para los usuarios como por ejemplo horas de atención,
modalidad de prestación de servicios y tiempos de espera.
La calidad de los servicios de salud depende de la eficacia, de las normas de
prestación de servicios y de la orientación a los servicios. La eficacia es una
dimensión importante de la calidad.
La eficacia es el resultado o beneficio que se obtiene de una prestación en
condiciones ideales de utilización, situación que además de brindarle impacto a la
población para mejorar su salud causa satisfacción en los clientes externos.
Esta dimensión es sumamente importante en la calidad dado que los recursos
para la atención son muy limitados. Los servicios eficientes dan atención óptima al
usuario y a la comunidad, es decir, aprovecha de la mejor manera los recursos.
Una atención deficiente y de mala calidad ocasiona riesgos innecesarios e
incomodidades al usuario.
27
Las mejoras en la calidad, por lo general, producen algunas erogaciones
económicas, pero si se mide el costo beneficio se determina que brindar servicios
de calidad es una inversión importante cuyos frutos se verán a futuro.
Las comodidades se refieren a las características de los servicios de salud que no
están directamente relacionados con la eficacia clínica, pero que ayudan a
aumentar la satisfacción del usuario y su deseo de volver al establecimiento en un
futuro, también, son importantes porque influyen en las expectativas que tiene el
usuario y la confianza que siente en relación con otros aspectos del servicio.
La productividad es una medida de la eficiencia del empleo de los recursos para
generar bienes y servicios, se refiere al valor de los resultados en relación con el
costo de los insumos en la producción de bienes y servicios.
La efectividad es importante en la prestación de servicios de salud ya que las
instituciones de salud deben tener gran capacidad para producir impacto en la
transformación de las condiciones ambientales que rodean a los usuarios de los
servicios, en la transformación de tipo cultural y social de los individuos para
orientar hábitos que mejoren las condiciones de salud.
La calidad permite alcanzar las expectativas y necesidades que el servicio se
plantea. Varios aspectos que entran en juego cuando se trata de las dimensiones
de la calidad: el tiempo de espera (real y percibido); el tiempo o duración de la
atención; la interacción con el personal; la información orientadora que se
proporciona, la distribución física de los diferentes servicios del hospital y el
movimiento de pacientes derivado de ésta, las admisiones, la programación de
altas hospitalarias, la gestión de camas y el proceso de cobro.
La calidad presume que se deben satisfacer las aspiraciones de la población, en el
sentido de obtener el máximo de los beneficios, con el mínimo de riesgos para la
salud y el bienestar de las personas.
28
La calidad en los Servicios de Salud pretende proveer servicios accesibles y
equitativos. En esta dimensión, están inmersas gran cantidad de variables que
incuestionablemente se revisten de gran complejidad económica, social y humana.
La calidad en el campo de la salud incluye la aplicación de la Ciencia Médica y su
tecnología para el mayor beneficio posible.
En términos de rigor de revisión continua, la calidad se apega a normas que se
evalúan y monitorean desde un plan determinado que se orienta por obtener
seguridad y cuyo cumplimiento tiene un impacto favorable en la disminución de la
mortalidad, la morbilidad, la incapacidad médica y la desnutrición.
Muchas veces, los trabajadores de la salud, tienden a confundir conceptos y creen
que la satisfacción de los pacientes tiene que ver con el trato amistoso y
compasivo por parte del personal, dejando al lado la excelencia a nivel técnico. Es
por esto que tiende a menospreciarse el primero y a enfocarse en las aptitudes
puramente clínicas.
Ha habido, sin embargo, varios estudios que demuestran que estos dos aspectos
tienen una estrecha relación entre sí, se ha encontrado una relación directa entre
la alta satisfacción de los pacientes y la calidad de los cuidados médicos
brindados, también, se ha visto que la satisfacción del paciente influye
positivamente en su recuperación.
Existen numerosas ventajas de lograr la satisfacción del cliente, en los servicios
de salud
por ejemplo: mejora la satisfacción del personal; lo que genera un
ambiente más positivo ya que al trabajar en un ambiente mejor se propicia de por
sí, que se siga dando un buen servicio al cliente; mejora la respuesta de los
pacientes al tratamiento, se reducen las posibilidades de casos de mal praxis.
Según H. Mintzberg: “.Los pacientes que están más satisfechos son menos
propensos a demandar. Todos los estudios de mal praxis muestran el mismo
29
resultado el enojo no la lesión es el detonante para la mayor parte de los
reclamos”.
La calidad está connotada por la aplicación del proceso administrativo en todas
sus facetas, es decir, que se asegure un sistema teórico - práctico que garantice
que los recursos empleados en los servicios de salud repercutan en la obtención
de eficiencia y efectividad como los conceptos tradicionales de calidad. Por ello se
afirma que al alcanzar la alta efectividad, se logra el mayor impacto y a la vez se
contribuye a contener la escalada de los costos.
A su vez, se aboga por el respeto a las personas desde la perspectiva ética y
moral, no sólo en lo relativo al confort, la oportunidad y el acceso, sino en la
intimidad, la confidencialidad, la confianza, el respeto al pudor y la respuesta
humana entendible.
2.1.6 Aseguramiento de la Calidad en el Laboratorio Clínico
Cada
laboratorio tendrá implantado un sistema de aseguramiento de la calidad
apropiado al tipo, alcance y volumen de sus actividades, estará descrito en un
manual de calidad, elaborado con criterios científicos reconocidos, actualizado y a
disposición del personal del laboratorio y de la inspección sanitaria, debiendo
incluir un programa de control de calidad interno y un programa de evaluación
externa de la calidad con laboratorios nacionales o internacionales o con
asociaciones científicas de prestigio.
En el programa de control de calidad interno, se incluirán todos los
procedimientos analíticos que consten en su catálogo de pruebas siempre que sea
técnicamente posible.
30
Deberán definirse los objetivos de calidad, de acuerdo con las directrices de la
comunidad científica internacional, especificando los criterios de validación de
resultados, con el fin de garantizar la fiabilidad de éstos, evaluación y adopción de
medidas correctoras.
En el caso de los controles internos deben quedar registrados y archivados como
mínimo por un año y los controles externos por cinco años, así como las medidas
correctoras que de éstos surjan.
El aseguramiento de la calidad en el laboratorio clínico contribuye a la mejora de
la calidad del nivel médico y asistencial de su entorno y a la mejora del uso de los
recursos humanos y materiales puestos a su disposición.
Sin excluir ni renunciar a cualquier otra tarea, función o servicio que pueda incidir
en los objetivos de calidad predeterminados, el Sistema de Calidad lógicamente
incluye: la concepción, implantación, ejecución, seguimiento, control y mejora
continua de las fases analíticas.
Dentro del laboratorio y de la organización en la que éste funciona, incluye todas
las actividades que determinan el conjunto de intenciones, dirección objetivos y
responsabilidades junto con los medios para su implementación. Incluye a la
evaluación de la calidad y la mejora continua de la calidad que es la suma de las
técnicas y actividades que se utilizan para cumplir los requisitos de calidad del
servicio, incluidas las mediciones, en su lugar de producción. Está dirigido a
monitorear las mediciones y asegurarse de que solo se informen resultados de
mediciones confiables y que se eliminen causas de desempeño insatisfactorio e
incluye lograr efectividad económica
31
2.1.7 Normas Internacionales de Calidad
La Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA), ha elaborado un
Manual de Calidad para los laboratorios clínicos, basado en las Normas ISO 9000
y las "Directrices AEFA 98"
para la certificación
total de todas las tareas,
funciones y servicios del laboratorio clínico. Estas directrices se fundamentan en el
Programa de Evaluación Externa de la Calidad (PEEC) donde el error máximo
admisible en forma de especificación de calidad es el correspondiente como
máximo a la distancia del valor central de consenso que incluye el 75% de los
laboratorios participantes en el programa para el 75% de las muestras que
procesan, sus exigencias son comparables a las requeridas obligatoriamente,
mediante normas nacionales, en los países de centro y norte de Europa, EEUU y
otros países desarrollados.
Las Normas ISO 9000,
surgen, en 1987,
como una norma que regula la
especificación de un sistema de calidad, que se exija contractualmente al
proveedor y se revisaron en 1990 y 1994, como una necesidad vital de adaptarlas
a la dinámica del entorno debido a que es tan rápido el desarrollo tecnológico
industrial que las normas deben estar sometidas a permanente revisión, y a los
ajustes necesarios.
El Sistema ISO 9000 proporciona los procedimientos para asegurar y documentar
los procesos de calidad para satisfacer a los clientes y contempla los rubros del
Premio Malcom Baldridge de la Calidad, los cuales son:
•
Liderazgo
•
Información y análisis
•
Planeamiento estratégico de la calidad.
•
Desarrollo de los recursos humanos y de la gerencia.
•
Forma de gerenciar los procesos de calidad.
32
•
Calidad de los resultados.
•
Enfoque en el cliente y satisfacción de éste.
La norma ISO 9001:2000 es internacional, genérica, y establece los requisitos que
debe cumplir el sistema de gestión de la calidad de una organización, propone una
metodología encaminada a mejorar los aspectos organizativos mediante la mejora
de los procesos, enfocándolos al paciente y con la participación activa de los
profesionales. Su objetivo último es la mejora continua de la gestión, basándose
en hechos que ayudan en la toma de decisiones.
Esta certificación de calidad está orientada por aumentar la satisfacción de los
pacientes, mediante una asistencia de mayor calidad, así como por mejorar la
labor de los profesionales del área implicada, ya que el sistema permite optimizar
los conocimientos y los medios técnicos disponibles, planificando el trabajo de
forma más eficaz y eficiente.
En la actualidad, la ISO (Organización Internacional de Normalización) tiene en
proyecto muy avanzado la norma ISO/DIS 15189, Gestión de la Calidad en el
laboratorio clínico que viene a armonizar e internacionalizar los requisitos de
calidad específicos de este. Es importante señalar que para poner de manifiesto la
importancia de sus cometidos, el aseguramiento de la calidad en el laboratorio
clínico debería ir más allá de esta norma e incluir, también, en los objetivos de
calidad de sus resultados finales, su contribución a la mejora de la calidad del nivel
médico y asistencial de su entorno y así mismo del uso de los recursos humanos y
materiales puestos a su disposición.
Se considera que un sistema de calidad con los modelos ISO 9000, son viables y
factibles para ser aplicados en servicios de salud en hospitales de la CCSS. Sin
embargo, esta viabilidad y factibilidad tiene momentos diferentes en el tiempo,
debido a que algunos factores dan viabilidad, o permiso para aplicar esta
herramienta en el corto plazo, otros factores no son tan fáciles, por ende,
33
requieren más tiempo, y otros definitivamente necesitan un conjunto de
condiciones y que de darse, permitirán en el largo plazo, que varios servicios de
salud puedan adoptar y adaptar sus sistemas de aseguramiento de la calidad con
las normas ISO 9000.
2.1.8 Servicios de Urgencias
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como urgencia “la aparición
fortuita en cualquier sitio de un problema de etiología diversa y gravedad variable
que genera la vivencia de necesidad de atención por parte del sujeto o su familia”.
A partir de este concepto, la demanda a los servicios de urgencias hospitalarias ha
experimentado un incremento muy importante. Esto ha provocado que, en
ocasiones, el proceso asistencial en las áreas de urgencias se realice con unos
déficit funcionales y/o estructurales y que los profesionales que trabajan en
urgencias se vean sometidos a una enorme presión que incide, también, en forma
negativa en el mencionado proceso asistencial. Además, es evidente que entre los
diferentes servicios de urgencias encargados de atender esta demanda existe una
gran variabilidad tanto en su estructura como en su organización, actividad y
gestión.
Ante lo cual, surge la necesidad de tomar medidas encaminadas por mejorar la
estructura de los servicios de urgencias y el nivel de conocimientos de los
profesionales que laboran
en el servicio
y poder comparar la actividad que
desarrollan los servicios de urgencias.
La OMS define una atención de calidad como “la que identifica las necesidades de
salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o
de la población de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y
otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como permite el
estado actual del conocimiento.
34
La evaluación de la calidad de la asistencia que se presta en los servicios de
urgencias requiere herramientas que contemplen sus aspectos más importantes y
permitan su monitorización. La evaluación por indicadores es un instrumento que
se ha demostrado útil para esta finalidad.
Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que puede utilizarse como guía
para controlar y valorar la calidad de aspectos importantes en la práctica
asistencial.
Los servicios de urgencias varían sustancialmente en términos de ubicación,
población de usuarios meta, recursos humanos y de infraestructura disponible,
tamaño y capacidad del hospital, número de especialistas y mecanismos de
referencia y contrarreferencia.
En muchas ocasiones, los pacientes entran en la unidad de urgencias quejándose
de síntomas inusuales o dolorosos, como dolor en el pecho o dificultad para
respirar, y los médicos tienen que diagnosticar con rapidez las causas de esos
síntomas y empezar el tratamiento de manera inmediata.
La rapidez y la tecnología son componentes indispensables de esta especialidad.
Cuando un paciente se queja de dolor en el pecho, por ejemplo, los médicos
deben monitorizarle la función cardiaca y respiratoria, tomar una radiografía del
tórax, determinar la actividad eléctrica del corazón utilizando un sistema llamado
electrocardiografía y realizar una serie de análisis de sangre, todo eso en el plazo
de unos minutos.
Es aquí donde juegan un papel importante los servicios de apoyo, los cuales son
todas aquellas posibilidades de colaborar con el médico en el establecimiento de
un diagnóstico certero de la enfermedad del paciente, que se complementan con
la clínica y así, se dará el respectivo tratamiento; corresponde a los servicios de
laboratorio clínico, rayos X, ultrasonido, etc.
35
La existencia de los servicios de emergencia en los centros hospitalarios ha
venido a representar un aspecto importante en el tratamiento de los pacientes,
estos servicios tienen como principal objetivo dar una atención pronta y oportuna
como sea posible y con un máximo de calidad, y, de este modo, agilizar las
acciones médicas para poder garantizarle al paciente su bienestar.
El paciente que está en un servicio de emergencias usualmente tiene que realizar
períodos de espera variables, sin que esto le sea usualmente informado, lo cual
causa algunas veces molestia. Es, por lo tanto, importante educar al paciente,
haciéndole saber que su espera en emergencias puede deberse a que hay
pacientes con cuadros más graves e incluso con peligro de muerte y que tienen
que ser vistos primero; por una saturación del servicio por cuadros con
características epidémicas; por la espera de respuestas a consultas que el médico
haya realizado a algún especialista, o esperando resultados de laboratorio y/o
rayos X .
El abordaje de los pacientes en los servicios de emergencias es, usualmente,
rápido, pero además, debe ser lo más completo posible para que el médico tenga
un buen grado de probabilidad de tener certeza en el diagnóstico y ,por ende, en
el tratamiento y las medidas de control que deban ser tomadas.
Esto supone, según sea el caso, una primera etapa de intercambio informal de
información (epidemiológica, personal, etc) entre el médico y el paciente, seguido
de un análisis clínico exhaustivo. Ese método clínico o proceso del diagnóstico,
corresponde a los pasos ordenados que todo médico aplica en la búsqueda del
diagnóstico en sus enfermos y consiste, en primer lugar, formular el problema,
con el fin de tener información básica más elaborada con base en el primer
interrogatorio, el examen físico, la historia clínica, etc.
El médico formula una hipótesis, caracterizada por un diagnóstico presuntivo o
provisional, para cuya comprobación frecuentemente necesita acudir a servicios
36
de apoyo, que le permitan corroborar u obtener más criterios de valoración que lo
guíen a un diagnóstico certero, ayudado todo esto con la evolución que pueda
observar en el paciente. Finalmente, viene una etapa de exposición de resultados,
El Servicio de Laboratorio Clínico le ayuda al médico a confirmar una impresión
clínica, establecer un diagnóstico o descartarlo, realizar una exploración selectiva
o detección de una enfermedad, obtener una información pronostica de una
enfermedad, conocer la respuesta terapéutica y precisar factores de riesgo.
En los laboratorios de urgencias, se deben indicar los análisis necesarios que
definan una conducta de acuerdo con la situación y que de no realizarse puedan
comprometer la vida del paciente.
El abuso de las pruebas de laboratorio causa gastos mayores de los necesarios
por utilización inapropiada de los recursos, uso indiscriminado de los equipos,
carga adicional de trabajo que atenta contra la calidad y el tiempo de respuesta de
los resultados.
La utilización adecuada de las pruebas de laboratorio contribuye a la utilización de
los recursos eficientemente y a un desempeño con calidad.
El gran aumento de la demanda en los servicios de emergencias ocasiona tiempos
de espera prolongados que afectan negativamente la atención de los pacientes
más graves.
Luaces, indica que deben existir algunas consideraciones con respecto de la
infraestructura de un servicio de urgencias. Una de ellas es la privacidad que se le
debe proporcionar al paciente durante su atención. Se ha determinado que un
36% de los pacientes logra escuchar las conversaciones de otros pacientes en
cuartos separados por cortinas o paredes.
37
Cuando los cubículos son separados por cortinas, es más probable que escuchen
las conversaciones del cubículo adyacente y cuando son separados por paredes
pueden escuchar las conversaciones del pasillo y la estación de enfermería. En
general, los pacientes prefirieron los aposentos divididos por medio de una pared.
Otra consideración sería el orden y la limpieza de las instalaciones que, además
de prevenir las infecciones intra hospitalarias, se ha demostrado que mejora la
confianza del usuario del servicio.
En lo que se refiere a acceso al servicio, las facilidades de estacionamiento
también son determinantes. Para este planeamiento, se recomienda el cálculo de
espacios necesarios para el momento actual y futuro, la distancia que el paciente
debe caminar hacia el servicio y el tráfico vehicular en las áreas aledañas.
Los servicios de urgencias tienen una alta demanda de usuarios por lo que no se
pueden rechazar pacientes cuando las camas están ocupadas en su totalidad;
muchas veces, sucede que aumenta el volumen de pacientes mientras el nivel de
recursos disponible permanece igual o incluso disminuye.
El personal se encuentra, por lo general, muy ocupado y bajo presión. La
efectividad y la plétora de los servicios de urgencias no son únicamente
determinadas por presiones externas, sino que los factores internos ejercen,
también, su efecto. Se ha demostrado inclusive que estos factores internos son
tan importantes como los externos.
Las organizaciones deben probar e implementar cambios en los procesos
existentes al intentar la mejora en la circulación de pacientes en un ambiente de
cuidados de urgencias. Existen varias áreas claves en las cuales se pueden
implementar cambios como por ejemplo, mejorar el flujo de trabajo en lugar de
incrementar la cantidad de personal en momentos de alta demanda, se debe
38
distribuir mejor la demanda y la facilidad de trabajo, cambiar el ambiente de
trabajo lo cual muchas veces sirve de estímulo para mejorar el desempeño laboral
De acuerdo con el Colegio Americano de Médicos de Emergencias se deben
cumplir las siguientes situaciones cuando un paciente ingresa a un servicio de
urgencias:
•
Los médicos de urgencias deben estar comprometidos por brindar cuidados
de urgencias de alta calidad a todos los pacientes lo antes posible.
•
Todo aquel que ingresa a un departamento de urgencias debe ser atendido
sin importar su capacidad para pagar o su estado de aseguramiento
•
A pesar de plétora en el servicio los pacientes críticamente enfermos o
accidentados no deben esperar para ser atendidos
Los pacientes, usualmente, se quejan del tiempo de espera para ser atendidos en
los servicios de urgencias, por las siguientes razones: los pacientes de prioridad
son atendidos primero, por lo que aquellos de menor prioridad deben esperar,
plétora de los servicios, escasez de especialistas en disponibilidad, epidemias
locales y desastres, población no asegurada cuyas visitas en promedio tardan 25
minutos más con respecto de la duración total de la visita a un departamento de
urgencias.
El tiempo de espera de un paciente, desde que ingresa al servicio de urgencias
hasta que es atendido depende de un gran número de variables, entre las cuales
se puede mencionar: número de médicos, enfermeras, clasificación de cuadros
clínicos, y la atención oportuna de los servicios de apoyo.
La falta de estándares en este sentido hace difícil validar los resultados de
algunas investigaciones y aplicarlos a otras organizaciones, así como determinar
cuándo se debe reorganizar un servicio de urgencias para mejorar su eficiencia.
39
Zeledón y col 1999 han encontrado que la mayoría de las quejas en los servicios
de urgencias, se deben a asuntos relacionados con la comunicación, incluyendo
mala actitud, y faltas de cortesía lo que se refleja asimismo en menor satisfacción
del usuario. Se ha demostrado que la percepción del tiempo de espera es más
importante que el tiempo de espera real, al determinar la satisfacción del paciente
con el servicio.
Si los tiempos de espera son mayores que los que el paciente espera o considera
apropiados, se genera insatisfacción sin importar el tiempo que ha transcurrido.
El papel que juega el Laboratorio Clínico en este sentido se ha hecho cada día
más importante, es evidente que el diagnóstico clínico es un punto crítico y
relevante en la atención médica, ya que de él depende el pronóstico y el
tratamiento del paciente. Por tanto, el laboratorio debe ser capaz de entregar
resultados precisos, confiables, y de forma oportuna para lograr un verdadero
apoyo diagnóstico.
Se ha encontrado que para disminuir los tiempos de respuesta el laboratorio
clínico debe analizar las calibraciones y controles diarios de todos los aparatos y
sistemas, revisar los
controles de calidad internos y externos de aparatos y
técnicas, contar con duplicidad de analizadores, para evitar parar el trabajo por si
un aparato se descompone, brindar educación continua del personal técnico y
facultativo del laboratorio en su trabajo y en mejora de técnicas, mantener una
comunicación directa con el Servicio de Urgencia para evitar errores en las
solicitudes y realizar la protocolización de todos los trabajos, mediante
instrucciones técnicas claras y protocolos normalizados de trabajo.
Actualmente, las pruebas de laboratorio para el servicio de emergencias en
algunos hospitales se realizan en distintos lugares como el laboratorio central,
laboratorios satélite utilizados exclusivamente por Emergencias
o compartidas
con otras áreas de cuidados intensivos del hospital y con equipamiento al lado del
paciente.
40
Las tres situaciones tienen ventajas y desventajas, el laboratorio clínico central
probablemente es el único que dispone del equipamiento necesario para resolver
todas las pruebas para los pacientes del servicio de emergencias. Teniendo todo
el equipo analítico en una solo lugar, se reduce al mínimo la necesidad de
fraccionar y transportar las muestras dentro del hospital. Se distribuye el mayor
porcentaje de tiempo en el transporte y la fase pre-analítica y se disminuye el
tiempo analítico ya que con los analizadores automatizados se reduce el tiempo
de análisis.
La mayor desventaja de las pruebas que van al laboratorio central, es la demora
en el tiempo de respuesta que tienen las muestras, debido al transporte y al
proceso pre-analítico. Sin embargo, con el sistema del tubo neumático adecuado y
una persona dedicada a resolver los problemas del servicio de emergencias estos
tiempos pueden reducirse significativamente. Esta persona, además, sería la
indicada para actuar como enlace entre los dos servicios quien también tendría
responsabilidad en la transmisión de los resultados.
La ventaja más obvia de un laboratorio satélite es su proximidad al paciente y
puede reducir marcadamente el tiempo de respuesta, básicamente, este
laboratorio puede realizar pruebas en tiempo real, sin embargo, el funcionamiento
de un laboratorio del satélite implica algunos problemas de costos. El gasto
primario y más importante es la provisión de personal en forma permanente.
El contar con equipos al lado del paciente se da principalmente en hospitales
privados ya que tienen un elevado costo.
2.1.9 Categorías de pruebas en el laboratorio
En situaciones agudas pueden necesitarse resultados de laboratorio en un tiempo
de minutos si fuese del caso, en otros casos, un tiempo de respuesta de una o dos
41
horas puede ser aceptable. Los médicos del servicio de emergencias usan los
resultados para confirmar o modificar su impresión clínica y,
frecuentemente,
deben tomar decisiones en minutos.
Las pruebas de laboratorio utilizadas en la evaluación de pacientes del servicio de
emergencias pueden ser divididas en tres grupos considerando el tiempo en que
deben informarse los resultados, así
tenemos: inmediatas, urgentes y no
urgentes.
Las pruebas inmediatas comprenden procedimientos para los que se necesitan
resultados en términos de minutos. Cuando tratando con riesgo de vida, los
resultados de estas pruebas son esenciales para guiar la terapia, éstas
comprenden: Glucosa en sangre, hematocrito, hemoglobina, pH y gases arteriales.
El examen
urgente de laboratorio clínico, es aquel que apoyado en el
conocimiento clínico científico, dada la gravedad o pronóstico del cuadro clínico
del paciente, debe ser realizado de manera preferencial, para que su resultado
permita adoptar las conductas terapéuticas y/o quirúrgicas oportunas y apropiadas
al caso.
Las pruebas urgentes son aquellas cuyos resultados deben de estar disponibles
dentro de una o dos horas, y cubren un amplio ámbito que va desde el
hemograma hasta el dopaje de drogas terapéuticas. Los resultados de las pruebas
urgentes pueden ofrecer información para definir un diagnóstico y la terapia
específica que se debe administrar. Las principales pruebas urgentes incluyen:
enzimas cardíacas, hemograma completo, pruebas de coagulación, electrolitos:
(Sodio, Potasio, Cloruros), drogas de abuso, pruebas de embarazo, líquido
cefalorraquídeo químico y bacteriológico, cuerpos cetónicos y digoxina .
Finalmente, las pruebas no urgentes proporcionan información diagnóstica
después que el paciente se ha estabilizado y puede tomar tiempos de días. Estas
42
incluyen: glucosa, urea, creatinina, bilirrubinas, análisis general de orina, heces,
hemograma, urocultivo, coprocultivo y otros cultivos.
Según el Manual de Normas y procedimientos Técnico administrativos de los
laboratorios Clínicos Nacionales, elaborado por la Dirección Técnica de Servicios
de Salud, Sección de Laboratorios Clínicos, se establece que el Cuadro Básico de
Análisis de Emergencias será determinado por cada laboratorio según su
capacidad instalada y de acuerdo al servicio de apoyo al diagnóstico y tratamiento.
Estos cuadros deben ser informados al personal médico de los servicios de
emergencias, y deben respetarse, de acuerdo con el diagnóstico presuntivo, como
un apoyo en la determinación del diagnóstico final para tratar al paciente.
Se consideran básicas las siguientes determinaciones
Muestras para cultivo de:
•
Orina: ésta se realiza en casos de fuerte sospecha de sepsis urinaria
multirresistente a los antibióticos comúnmente usados, entonces, se debe
recibir la muestra, y cultivarla, como cuadro de urgencia para que el
antibiograma esté listo lo más pronto posible (2-3 días) después de la
recepción de la muestra.
•
Heces
diarreicas:
principalmente,
si
hay
sospechas
de
cuadros
disentéricos o en casos de que el estado de deshidratación del
paciente sea muy avanzado.
•
Secreciones
previo
tratamiento,
incluye
secreciones
vaginales,
uretrales o de heridas y que ya se ha demostrado que la antibiótico terapia
no haya sido adecuadamente efectiva.
•
Cultivo de sangre: en casos de sospecha de septicemia o cuadros
meníngeos.
43
•
Glucosa: únicamente se realiza para pacientes diabéticos descompensados,
o pacientes no declarados diabéticos, pero que por sus manifestaciones
podrían sugerir una descompensación diabética.
•
Urea y creatinina, se realiza en casos extremos y sobre todo en mujeres
embarazadas
que
sugieran
algún
daño
renal
severo,
pacientes
transplantados y con tratamiento de esteroides que ingresen con problemas
renales.
•
Ácido úrico. únicamente se realiza cuando existe sospecha de toxemias en
el embarazo.
•
Bilirrubinas en neonatos: cuando tengan una marcada ictericia
•
Calcio en cuadros convulsivos.
•
Sodio, potasio y cloruros, en pacientes deshidratados.
•
Gases arteriales, en pacientes en coma o que se presenten en estado de
shock.
•
Enzimas en sospecha de infarto de miocardio: CPK, TGO, TGP y DHL.
Troponina, cuando se sospecha de cuadros cardiacos.
•
Amilasa en sangre y orina en sospecha de pancreatitis aguda
•
Análisis general de orina: principalmente, si hay sospecha de una sepsis
urinaria y más importantemente si se asocia a embarazo.
•
Análisis completo de líquido cefalorraquídeo. Es de vital importancia en
cuadros sospechosos de meningitis y permite descartar en forma prematura
entre una meningitis viral y una bacteriana.
•
Hemograma completo, ante cuadros infecciosos de origen desconocido
dolor abdominal.
•
Grupo sanguíneo en caso necesario, usualmente, solo cuando va asociado
a la posibilidad de que el paciente requiera transfusión sanguínea.
•
Preparación y entrega de sangre para transfundir en cuadros agudos o
durante una operación o en caso de accidentes.
•
Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo parcial de
tromboplastina, fibrinógeno, productos de degradación en toxemia de
embarazo o mordeduras de serpiente.
44
Existen otros análisis especiales que no se realizan generalmente, sino que se
debe tener un mutuo acuerdo entre el médico y microbiólogo para su realización.
•
Tiempos de coagulación: en caso de sangrados profusos.
•
Detección de gonadotropina coriónica ( prueba de embarazo), en casos de
amenaza de aborto.
•
Colinesterasa, Barbituratos y drogas de abuso en pacientes intoxicados.
•
Búsqueda de hematozoarios en zonas endémicas de malaria y en pacientes
con cuadros febriles intermitentes.
•
Sangre oculta en heces para detectar sangrados digestivos.
Los insumos básicos en un laboratorio son las muestras de los pacientes. Sin
estos insumos, los equipos y materiales, procedimientos y sistemas no tienen
sentido. Cabe señalar que el insumo más utilizado para realizar los análisis
específicos, rutinarios, o de investigaciones es la sangre y, generalmente, es
obtenida por personal del laboratorio. La sangre se obtiene o es extraída de las
venas, arterias y capilares de los pacientes. Para la obtención y transporte de
cada tipo de muestra hay diferentes indicaciones. Por ejemplo, para la extracción
de la muestra se requiere asegurar que el recipiente donde se deposita esté
químicamente limpio para evitar contaminantes de calcio, hierro, magnesio y otros.
En la mayoría de los casos el paciente debe estar en ayuno, para facilitar la
confianza del resultado final.
Para realizar las diferentes funciones de laboratorio, el equipo básico normalmente
está compuesto por: analizadores automatizados, baño de maría, centrífugas,
autoclave, horno, cámara de refrigeración, rotador de VDRL, microscopios, estufa,
plantilla eléctrica, incubadores.
Entre los utensilios necesarios para las labores del laboratorio están los tubos, los
cuales tienen tapones de diferentes colores para que el personal los identifique,
según sea su contenido o ausencia de anticoagulante el de tapón. Las acciones
45
de identificación son importantes en un laboratorio, para facilitar la tarea y
disminuir las posibilidades de errores. Se utilizan, además, agujas, sustancias
químicas especialmente reactivos, separadores, y pipetas.
Varios tipos de
sustancias químicas que llaman reactivos son utilizados en el proceso de análisis
para provocar reacciones a las sustancias químicas de las muestras, para realizar
diagnósticos a los pacientes. Otros instrumentos que se utilizan son: guantes,
mascarillas, cubre boca, anteojos, gabachas, toallas desechables y jabones
antisépticos y otros artículos especiales de acuerdo con sus labores. El manejo
adecuado, mantenimiento, propiedades y proporción por utilizar de los materiales
es uno de los factores necesarios para garantizar la calidad en los servicios de
laboratorio.
Para abastecerse de los recursos materiales, el Laboratorio Clínico, obtiene
reactivos químicos de la Proveeduría de la CCSS, y de compras directas a las
casas comerciales a través de la administración del hospital. La adquisición de
equipos se hace mediante la Dirección de Recursos Materiales de la CCSS, por
medio de licitaciones públicas y privadas.
El mantenimiento se realiza por medio de contratos directos a empresas y con la
Dirección de Conservación y Mantenimiento de la Institución.
46
2.1.10 Procesos Analíticos en el Laboratorio Clínico
Proceso es el término para todos los pasos que involucran la toma, el transporte,
recepción y el análisis de la muestra y el reporte de los resultados. Este conjunto
de pasos individuales constituye el sistema de laboratorio. Es un grupo de
recursos y actividades interrelacionados que transforman insumos en productos.
Contempla tres fases: la preanalítica, la analítica y la postanalítica.
En las tres últimas décadas, el laboratorio clínico ha experimentado notables
cambios. La década de los 70 es la de las técnicas manuales, la de los 80 la de la
automatización y la de los 90 la de la informatización. De igual modo, las fuentes
de error se han ido desplazando, en la década de los procedimientos manuales,
hasta un 50 % de los errores se producían durante la fase analítico-instrumental,
estos errores se corrigieron en buena medida con la automatización. Finalmente,
la informatización ha corregido la mayor parte de los errores postanalíticos. No
obstante, que se hayan minimizado no quiere decir que no puedan existir, por ello,
una buena política de calidad debe abarcar todas las actividades y procesos del
laboratorio. En efecto, ya no es suficiente con garantizar que se generan
resultados que se ajustan a los requisitos de imprecisión e inexactitud, sino que
debe garantizarse de un modo global la calidad de todos los procesos del
laboratorio.
2.1.11 FASE PREANALÍTICA
La fase preanalítica es el conjunto de operaciones que se realiza desde que se
recibe una petición analítica hasta que se inicia el análisis; comprende las
siguientes etapas:
•
Solicitud del análisis (formalización de la petición).
•
Obtención y toma de muestras
•
Transporte y conservación.
•
Recepción de la muestra
•
Análisis de la muestra.
47
•
Rechazo de muestras no válidas
•
Calibración de equipos
•
Uso de controles adecuados y todo el proceso de cuantificación.
Actualmente, se considera la fase más crítica del proceso ya que en ella es donde
se produce un mayor número de errores y donde se puede perder más tiempo.
Hasta hace muy pocos años era una fase totalmente manual, pero la tendencia
actual es la de su informatización, automatización y robotización.
La incorrecta solicitud de un análisis es la causa de innumerables errores y
retrasos en el proceso analítico. Es imprescindible disponer de forma inequívoca
de los datos que identifiquen al paciente al médico y servicio solicitante.
También, es importante conocer el diagnóstico o sospecha clínica para evitar la
innecesaria repetición de pruebas en la que se obtienen valores fuera del rango
analítico.
Es responsabilidad del laboratorio hacer conocer a todos los médicos estas pautas
de actuación, así como instrucciones precisas sobre la confección de la solicitud
médica.
La solicitud médica de exámenes debe contener como mínimo y de forma legible
los siguientes datos:
•
Identificación del paciente.
•
Nombre y apellidos
•
Número de seguridad social
•
Datos del médico solicitante
•
Nombre completo
•
Número de colegiado
•
Diagnóstico o sospecha clínica
•
Pruebas solicitadas.
48
2.1.12 Toma de muestra
Los tubos de sangre deben estar en posición vertical durante su transporte, con el
tapón hacia arriba, lo que favorece la formación completa del coágulo y reduce la
agitación del contenido del tubo.
Orina: las muestras para análisis de orina se recogen y transportan en
contenedores de plástico estériles y desechables
La orina de pacientes pediátricos se recoge en bolsas flexibles de polietileno, que
pueden sellarse para el transporte.
Heces: se transportan en frascos plásticos desechables.
Otros líquidos: recomendaciones semejantes a las de sangre.
Para enviar muestras congeladas se utiliza un contenedor de dióxido de carbono
sólido (hielo seco), con una temperatura de –70 ° C.
Un sistema de transporte rápido y eficaz es el tubo neumático, sobre todo para
agilizar el envío de muestras en los servicios de urgencias del hospital.
En el caso de especímenes provenientes del exterior, (consulta médica, módulo
de extracciones lejano o perteneciente a otro laboratorio), debe prestarse una
atención especial al embalaje y manipulación adecuados del espécimen para
asegurar la estabilidad de la magnitud que se quiere determinar. Así, por ejemplo,
si un espécimen externo no puede enviarse al laboratorio en un momento
determinado, se deberá centrifugar para separar el suero o plasma de las células y
guardar en condiciones adecuadas hasta que pueda ser llevado al laboratorio.
49
2.1.13 RECEPCIÓN DE MUESTRAS
Debe estar perfectamente organizada y disponer de una o varias personas
responsables de ella.
En la zona de recepción, se colocan las muestras provenientes de los diferentes
salones: urgencias, salas de hospitalización, consulta externa y otros centros.
Una vez verificado que todo está correctamente enviado se procede a la
identificación interna de la muestra mediante etiquetas adhesivas de códigos de
barras
e introduciendo las peticiones en el procesador de datos (sistema
informático del laboratorio), donde se generan las hojas de trabajo.
Existen unos criterios de rechazo para una muestra, como por ejemplo:
- Tubos sin etiqueta o mal identificados.
- Solicitudes de petición incompletos.
- Tubo y solicitud de petición no coincidentes.
- Muestras insuficientes, hemolizadas, lipémicas.
- Tubo incorrecto (aditivo inapropiado)
- Transporte inadecuado
2.1.14 Transporte y conservación de muestras
El transporte de las muestras se realizará en recipientes adecuados, resistentes a
la filtración, golpes y cambios de presión, con material absorbente en el interior y
cierre hermético.
Las condiciones de temperatura para su almacenamiento y transporte serán las
adecuadas para garantizar la estabilidad de la muestra, conforme con lo que se
establece en el Manual de Procedimientos de cada laboratorio clínico.
50
En algunos casos, las muestras no son procesada inmediatamente y por ello,
necesitan un periodo de almacenamiento; además, después del análisis de las
muestras, éstas, también, son conservadas durante un periodo determinado.
En general, se establece que la conservación de las muestras tiene las siguientes
condiciones: de cuatro a ocho horas a temperatura ambiente (preferentemente 1-2
horas) y hasta 7 días en refrigeración, dos o tres meses en congelador a –20 ° C.
Cada tipo de muestra tiene características particulares como por ejemplo, la
sangre: hay que reducir el tiempo de almacenamiento al mínimo posible para
evitar procesos que pueden interferir en la determinación de muchos
constituyentes sanguíneos, como adsorción sobre el tubo de plástico o vidrio, la
desnaturalización de las proteínas, evaporación de compuestos volátiles o
interferencias debidas a la actividad metabólica de las células sanguíneas
(principalmente leucocitos y eritrocitos).
Las muestras clínicas deben procesarse antes de una hora de la extracción. Si no
fuera posible se deben almacenar y procesarse en un máximo de dos horas desde
el momento de la toma de muestras (siempre que se almacenen a temperatura
ambiente). Un periodo mayor de dos horas supone cambios significativos en
varios parámetros, debido al contacto prolongado con el coágulo ya formado.
La mayoría de las determinaciones se realizan en suero o plasma, con algunas
excepciones, como los gases sanguíneos y los contajes hematológicos, por
ejemplo, (que se procesan con sangre total), esto se debe a que muchos
constituyentes se distribuyen desigualmente en suero o plasma y en los eritrocitos.
En Química Clínica, generalmente, el suero y el plasma son intercambiables, con
algunas excepciones. En general, se prefiere trabajar con suero siempre que se
pueda, debido a su simplicidad en el manejo
y sobre todo a la ausencia de
interferencias, ya que no contiene anticoagulante. La ventaja del plasma, además
51
de poderse utilizar en casi todas las determinaciones urgentes de forma
equivalente al suero, radica en que para separarlo no es necesario que se forme el
coágulo antes de la centrifugación, con la consiguiente rapidez en el análisis.
Si tenemos que congelar una muestra, se realizará de forma rápida y evitando los
ciclos de congelación-descongelación repetidos, que pueden originar efectos que
alteren algunas estructuras moleculares, como las proteínas.
Al guardar una muestra de sangre en la refrigeradora, es preferible centrifugarla
primero, manteniendo separado el suero o el plasma de las células. Así, evitamos
interferencias en algunos parámetros, como el potasio, debido a que la
refrigeración inhibe la bomba sodio-potasio, condicionando, posteriormente, un
mayor nivel de dicho ión si la separación la efectuamos después de cierto tiempo
en la refrigeradora.
Las muestras de orina requieren que se procesen lo más rápidamente posible, ya
que la orina mal conservada puede experimentar descomposición microbiológica,
cambios químicos inherentes, como cambios de ph (con viraje ácido, al
transformar las bacterias y levaduras la glucosa en ácidos y alcoholes, o con viraje
alcalino por la degradación de la urea por las bacterias dando amonio y pérdida de
CO2), disminución de glucosa ( por su utilización bacteriana), volatilización de
cetonas, cambios de color, precipitados, turbidez,
Por todo ello, si no es posible el procesamiento de la orina antes de una hora
desde su recogida, es necesario refrigerarla convenientemente, y en su caso,
añadir conservantes adecuados.
Para la determinación de compuestos sensibles a la luz (bilirrubina, urobilinógeno),
hay que utilizar botellas de vidrio ámbar o recipientes de plástico envueltos en
papel de aluminio. En otros casos, hay que acidificar la orina antes del análisis,
por ejemplo, para evitar la precipitación de calcio y fósforo.
52
Además de todo lo anterior, es muy importante utilizar con rapidez orina
concentrada y observar el sedimento para identificar cilindros, eritrocitos y
leucocitos, ya que estos elementos sufren descomposición por almacenamiento a
temperatura ambiente y cuando disminuye la concentración y osmolalidad
(densidad menor de 1.015), y desaparecen rápidamente especímenes de orina
hipotónicos y alcalinos.
2.1.15 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS
Se define como procesamiento de la muestra, al periodo comprendido entre su
recogida, recepción y su análisis propiamente dicho. Consta de tres fases:
Precentrifugación, Centrifugación y Almacenamiento.
Un aspecto importante de la fase de precentrifugación, es que antes de centrifugar
las muestras de sangre,se deben esperar que se complete la formación del
coágulo a temperatura ambiente para la obtención de suero, aproximadamente 20
minutos desde la extracción de la muestra. Como se ha dicho anteriormente, esta
espera no es necesaria en las muestras anticoaguladas (plasma). Si no
contemplamos este periodo de espera, existe la posibilidad de que se forme fibrina
durante el análisis de la muestra, debido a una separación defectuosa de las
fases.
La centrifugación se utiliza en sangre para separar dos fases (suero o plasma de
las células) y en otros líquidos (orina, líquidos corporales) para la obtención del
sedimento o del sobrenadante.
La sangre ha de mantenerse en su contenedor original cerrado hasta que se lleve
a cabo la separación.
53
2.1.16 Almacenamiento
Después de realizar las determinaciones analíticas, es aconsejable almacenar las
muestras por si fuera necesario realizar medidas adicionales, comprobaciones,
etc., sin necesidad de obtener una nueva muestra.
Las muestras deben almacenarse durante un periodo previamente estipulado por
el laboratorio, que puede ser aproximadamente a partir de 4 horas desde la
extracción. Es necesario guardar las muestras en la refrigeradora donde pueden
permanecer viables hasta una semana.
Las muestras también pueden congelarse durante un lapso bastante prolongado
aproximadamente tres meses.
El aseguramiento de la calidad en la fase preanalítica, establece que cuando la
muestras se envíen a otros laboratorios para su análisis, se deber realizar un
documento donde se estipulen los conceptos contratados, las responsabilidades
de cada parte, los datos de identificación, la información clínica que proceda, los
modos y tiempos máximos de envío y transporte.
Es evidente que deben perfeccionarse los sistemas de transporte de muestras y
los procedimientos que afectan la fase pre-analítica, mejores y más rápidos
sistemas de transporte de muestras pueden reducir el tiempo de respuesta.
También, deberían aumentar la disponibilidad de sistemas informáticos que
permitan una transmisión en tiempo real de los resultados que se envían.
2.1.17 FASE ANALÍTICA
En la fase analítica, se realizan las mediciones y observaciones en las diversas
54
áreas que cubre el laboratorio, la verificación de los procedimientos que señala el
fabricante del sistema analítico. Además, de los procedimientos de control interno
y evaluación externa de la calidad.
Los procedimientos y materiales de control varían según la especialidad. En todos
los casos, en la fase analítica, deben considerarse una medición u observación y
un procedimiento control.
La fase analítica de desarrolla con una serie de procesos en que se hallan
involucrados:
1. Equipos y sistemas analíticos
2. Aparatos auxiliares
3. Equipos de medición absoluta
4. Técnicas analíticas cuantitativas
5. Técnicas analíticas cualitativas
6. Técnicas de observación
En el control del proceso, se aplicará el control de calidad interno
En la planificación del control de calidad interno se deberá definir la especificación
de calidad.
En el caso de elegir, como especificaciones de calidad analítica, las basadas en
la AEFA proporcionará periódicamente datos de éste utilizando el Programa de
Evaluación Externa de la Calidad (PEEC) se debe elegir el material control,
seleccionar el número de muestras control para cada serie dentro del contexto
particular del laboratorio. Elegir las reglas de control y definir los criterios de
aceptación y rechazo, dar seguimiento y registro de los datos obtenidos y
supervisión de la calidad.
55
2.1.18 FASE POSTANALÍTICA
Independientemente del cuidado y la atención que se hayan dedicado a las fases
pre-analítica y analítica, se deben realizar varios pasos importantes durante la fase
post-analítica para asegurar la calidad y utilidad de los resultados de las
mediciones de laboratorio.
Esta fase incluye la conformación de los resultados, Intervalos de referencia (que
indiquen variabilidad biológica), Puntualidad, Reporte de los resultados, y
Confidencialidad.
Cada uno de estos pasos requiere de procedimientos y decisiones cuidadosos
para incrementar la calidad de los resultados.
La fase post-analítica incluye todas las acciones posteriores a la obtención de
resultado de la medición hasta la recepción del informe final por el paciente.
Los criterios usados para la selección del programa deberán contemplar que la
entidad que organice el programa debe ser una Asociación Científica o Profesional
de reconocido prestigio en el desarrollo de este tipo de programas, que la entidad
asegure documentalmente la confidencialidad del programa, que los laboratorios
desconozcan de antemano los resultados de las determinaciones por realizar, el
grado de disponibilidad de un histórico de resultados, que los límites admisibles de
error aplicados sean congruentes con el resto de los laboratorios.
Deberán guardarse registros de los materiales de control que incluya tipo de
muestra
uso
y
utilización,
recepción,
identificación
y
almacenamiento.
Se realiza el análisis de las muestras y envío de los resultados.
condiciones
de
56
Los resultados obtenidos en el Programa de Evaluación Externa de la Calidad
(PEEC) deberán ser similares como mínimo a los obtenidos por el 90% de
laboratorios participantes más centrados.
Se toman las medidas correctivas oportunas,
se documentan y se les da
seguimiento.
En esta etapa, se realizan dos tipos de validación: la analítica y la final.
La analítica se realiza por parte del responsable técnico del sistema analítico o del
proceso de acuerdo con los criterios de aceptación y rechazo del control interno de
la calidad.
El Director del laboratorio o en su defecto la persona en que haya delegado,
debidamente calificada, realizará la validación final del informe analítico, que
avalará con su firma, con objeto de asegurar que éste mismo ha sido obtenido en
condiciones técnicas satisfactorias y es compatible con el estado biológico del
paciente, de acuerdo con la información disponible.
Cuando sea aplicable y se considere adecuado se utilizará la replicación de
análisis utilizando los mismos o diferentes métodos y el re- análisis de muestras
retenidas.
Los pacientes que tienen acceso a las instituciones del Sector Salud esperan
contar con servicios médicos accesibles, tanto en función de distancia y
transportación, como de los trámites que se requieren para poder disponer de
ellos con atención, cortesía y oportunidad, con un ambiente agradable en cuanto
a iluminación, temperatura, ventilación, privacidad, comodidad, funcionalidad,
orden y aseo con información suficiente por parte del personal administrativo,
médico y de enfermería,
instrumental
de
consumo
con recursos necesarios
suficiente,
disponible,
correctamente y en buen estado de conservación.
en cuanto a equipo,
adecuado,
funcionando
57
También, esperan contar con personal médico, paramédico y administrativo
suficiente en cantidad y capacidad profesional y técnica, para el tipo y nivel de
atención que se otorga; con una realización óptima del proceso de la atención, en
cuanto a valoración integral, determinación de un programa de estudio y
tratamiento congruentes con el problema de salud de que se trate, que se le
brinde un diagnóstico oportuno y un pronóstico probable.
La satisfacción involucra la atención, la solución del problema o problemas que
motivaron el ingreso, en cuanto a diagnóstico, tratamiento o paliación, egreso
oportuno y ausencia de complicaciones como consecuencia de la atención.
Como podrá observarse, los enfoques en relación con la calidad de la atención
son diferentes y la evaluación debe dar atención a cada uno de ellos; sin embargo,
en algunos de los aspectos señalados existe concordancia de las expectativas
entre dos o inclusive entre los tres actores en la atención médica, debiendo
lograrse un balance óptimo entre la calidad de la atención por una parte y la
eficiencia en la prestación de los servicios por otra, partiendo de la base del
derecho a la salud de los pacientes y de la disponibilidad limitada de recursos del
país.
Entre las propuestas que se establecen en algunos laboratorios
españoles
clínicos
para que proporcionen resultados con la mejor calidad, un menor
tiempo de respuesta y un menor costo económico posible, esto es, llevar a cabo
un análisis con máxima eficiencia. Los profesionales sanitarios están buscando
soluciones que les permitan afrontar estos nuevos retos.
Las determinaciones analíticas en el lugar de atención del paciente, es decir, la
realización de los exámenes cerca de donde se encuentra el paciente, es una
opción que permite realizar los análisis clínicos allí dónde y cuándo se necesitan.
58
Ofreciendo al mismo tiempo, una nueva visión de la función del Laboratorio
Clínico, que estructurándolo de manera adecuada, va a permitir mejorar las
prestaciones y afrontar algunos retos planteados.
La obtención de resultados de Laboratorio, de un modo rápido, preciso y de alta
calidad, para los parámetros bioquímicos más críticos y urgentes, cuándo y dónde
se requieran, es un “ideal” para la mayoría de los médicos
Durante muchos años, las limitaciones tecnológicas de los autoanalizadores, y de
los sistemas de información de resultados, impulsaron la estructura y organización
de los laboratorios actualmente prevalente, como la mejor solución para dar
respuesta a las necesidades de la medicina clínica.
La organización actual de los Laboratorios Centralizados, proporciona resultados
fiables y de calidad, pero con único inconveniente o punto débil, el tiempo de
respuesta, información de los resultados solicitados en el menor tiempo posible y
el tiempo que tardan en llegar los resultados al médico.
Se han de abreviar los tiempos de respuesta, en la actualidad, las limitaciones
tecnológicas están desapareciendo, permitiendo que cada vez haya más
parámetros disponibles en analizadores fáciles de utilizar y ubicados en el lugar de
atención del paciente.
Las Unidades de Vigilancia Intensiva poseen autoanalizadores de gases arteriales,
venosos y periféricos, así como autoanalizadores de iones en suero.
No tendría que haber ningún problema, sí se instalaran en ciertas unidades
hospitalarias, fuera del laboratorio central, autoanalizadores que descartaran o
diagnosticaran un síndrome coronario agudo, evitando molestias innecesarias a
los pacientes utilizando técnicas no-invasivas, como la oximetría y el dosaje de
bilirrubina
transcutáneo,
incluso,
sería
bueno
la
incorporación
de
test
59
semicuantitativos de troponina T en los centros de Salud, para el diagnóstico de la
necrosis miocárdica.
La realización de determinaciones de laboratorio en el lugar de atención al
Paciente, es una alternativa a las demandas actuales, y no, únicamente, un
complemento, pero se ha visto que en numerosas ocasiones el personal ajeno al
laboratorio asume la responsabilidad de realizar estos ensayos y ello tiene sus
inconvenientes; por ejemplo, la falta de experiencia de este personal en poder
interpretar los resultados en un contexto clínico general y poder interpretar casos
de falsos positivo/negativos. Cuanto mayor es la incomunicación entre el
laboratorio y el médico, mayores serán los problemas con los pacientes. No
obstante, el cuerpo médico y el personal de enfermería están reconociendo este
problema y además, coinciden que estos equipos no tienen controles y sistemas
de calidad implementados como establecen las agencias de acreditación.
Además, otro de los problemas que observan los administradores es que en
general estos resultados no se registran en ninguna parte y ello tiene un
inconveniente clínico y administrativo, además del costo de estos equipos será
una limitante bastante grande para la difusión de estos instrumentos.
60
2.2 Marco Conceptual
Barbituratos:
Droga
utilizada
para
el
tratamiento
de
la
epilepsia;
anticonvulsionante.
Espécimen: Material o elemento biológico del que se puede obtener una porción
o muestra para conocer el estado de salud o enfermedad del individuo del que
procede.
Calidad Conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer
las necesidades o expectativas de un usuario o cliente.
Colinesterasa: Enzima que se disminuye cuando existe intoxicación con
organofosforados.
Control de calidad: se refiere a las técnicas operativas y actividades necesarias
para cumplir con los requisitos de calidad y concierne el monitoreo diario de los
procedimientos realizados en el laboratorio, muchos sistemas de control de
calidad han sido diseñados para detectar errores en la ejecución de las técnicas
del laboratorio y para identificar problemas que se presenten con los reactivos.
Control interno de calidad : conjunto de procedimientos implantados en un
laboratorio con el fin de permitir el control de todos los procesos a medida que se
ejecutan. El control interno es una herramienta del laboratorio para conocer si
cumple con unas especificaciones de calidad analítica o no.
Efectividad: grado en que la asistencia al paciente se lleva a término de forma
correcta según el estado actual del conocimiento científico.
Eficiencia: nivel en que la asistencia al paciente consigue el efecto deseado con
el mínimo esfuerzo y con el mínimo costo según el estado actual del conocimiento
científico.
61
Error sistemático: diferencia entre la media de un número infinito de mediciones
de una magnitud biológica realizadas desde condiciones de reproducibilidad y el
valor verdadero de la magnitud biológica.
Especificación de calidad: se entiende como especificación de calidad a los
límites de error máximo admisibles, expresados en forma de error total o similar.
Evaluación externa de la calidad : Sistema que retrospectiva y objetivamente,
compara resultados de diferentes laboratorios mediante un organismo externo.
Equidad: es el criterio racional que exige una aplicación prudente de las normas
jurídicas al caso concreto, tomando en cuenta todas las circunstancias particulares
del mismo, con miras por asegurar que el espíritu del derecho, sus fines
esenciales y sus principios supremos, prevalezcan sobre la existencia de la
técnica jurídica.
Establecimiento de atención médica:
es todo aquel público, social o
privado, fijo o móvil, cualquiera que sea su denominación, que preste servicios de
atención médica, ya sea ambulatoria o para el internamiento de enfermos.
Imprecisión: dispersión de resultados de medidas independientes obtenidos
desde condiciones especificadas.
Institución: Ente público oficial creado con fines determinados por el Estado, para
proporcionar servicios a la población.
Institución de Salud Pública: Organismo o entidad públicos, que proporcionan
servicios de salud a la población en general que así lo requiera, regidos por
criterios de universalidad y gratuidad fundada en las condiciones socio
económicas de los usuarios.
62
Instituciones de Seguridad Social: Organismo público, que presta servicios de
atención médica, atención materno-infantil, planificación familiar, de salud mental,
de promoción de la formación de recursos humanos, de salud ocupacional y de
prevención y control de enfermedades no transmisibles y accidentes, a derecho
derecho -habientes que cotizan en las mismas y a sus beneficiarios, conforme con
sus leyes y reglamentos.
Riesgo: grado de repercusión en términos de mortalidad o morbilidad que supone
la presencia del proceso.
Tiempo de respuesta: tiempo transcurrido desde que el médico realiza la petición
del análisis, hasta que recibe el resultado.
Triage: se define como el método de selección y clasificación de pacientes,
basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
63
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
64
En este capítulo, el lector conocerá los aspectos metodológicos aplicados en la
elaboración del presente trabajo de investigación, aspectos como el tipo de
estudio, el área de estudio, la población, la muestra, las fuentes de información y
la operacionalización de las variables de los objetivos, son abordados en el
presente capítulo.
Marco metodológico
3.1 Tipo de Estudio
El presente estudio es de tipo descriptivo , explicativo.
Según la literatura, en la Antología del curso de Métodos y Técnicas de
Investigación,
la Ing. Marielos Gutiérrez define
una investigación descriptiva
”como aquella que busca describir situaciones, eventos, y hechos, cuyo objetivo
fundamental es la descripción de fenómenos, se utiliza cuando el investigador
quiere presentar detalladamente las características de un objeto de estudio.” Por
congruencia este estudio es descriptivo.
Y define una investigación explicativa como “ el estudio que se realiza para
identificar las causas que ocasionan los fenómenos” por lo que este estudio,
también, es explicativo.
3.2 Área de estudio
El estudio se realizará en el Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela.
El Hospital de Alajuela cuenta con 226 camas, durante el 2006, atendió una
población directa de 318665 usuarios y una indirecta de 262573, la población
65
directa incluye Alajuela norte, Alajuela sur, Clínica Marcial Rodríguez, Clínica de
Poás, Atenas y la Reforma.
La población indirecta incluye Grecia, Naranjo, Palmares, San Ramón, Alfaro Ruiz
y Valverde Vega
La actividad primordial del Laboratorio Clínico es analizar muestras biológicas que
contribuyan al diagnóstico integral de la enfermedad.
Se efectúan exámenes clínicos de carácter preventivo y diagnóstico en las
siguientes
áreas:
Química
clínica,
Hematología,
Inmunología,Bacteriología
Parasitología, Urianálisis y Banco de Sangre, entre otros.
Cuenta con tres turnos de trabajo.
El laboratorio cuenta con 13 TCM-1(Técnicos Prácticos en Tecnologías) 2 TCM-3,
3 Diplomados
(Técnico Diplomado en Tecnologías de Salud), 2 Auxiliares en
Ciencias de la Tecnología de la Salud, 1 Oficinista-1, 1 Oficinista-2, una Secretaria
3 y un Bodeguero, 1 MQC-4, 1 MQC-3 y 5 MQC-2.
El Laboratorio Clínico cuenta con dos indicadores claves que son la productividad
y la satisfacción del usuario, por lo que se requieren contar con un personal
competitivo, con un clima laboral adecuado y con una tecnología de punta que
permita desarrollar la producción con precisión y oportunidad, pero también
necesitan del valor agregado que cada funcionario aporta al producto cuando le
transmite aspectos intangibles de la calidad y la calidez como la voluntad, actitud,
y otros principios y valores que constituyen la infraestructura necesaria para
garantizar su éxito.
Además posee equipo automatizado para Hematología, Química, Gases
Arteriales,
Bacteriología,
Inmunología,
Pruebas
Cardíacas
Coagulación, y Pruebas semi automatizadas del Banco de Sangre,
Especiales,
66
El laboratorio maneja una producción que excede su capacidad instalada, factor
que le impide al trabajador capacitarse y mejorar continuamente, desmotivándole
y contraponiéndose al logro de las metas del servicio.
3.3 UNIDAD DE ANÁLISIS
Cada una de las solicitudes de análisis clínicos.
Población
Todos las solicitudes de análisis clínicos del Servicio de Emergencias
Muestra
Las 384 solicitudes médicas del Servicio de Emergencias durante el plazo del
estudio ( mayo a setiembre del 2007)
Solicitud médica de análisis clínico se refiere a la boleta que se recibe por
paciente, y que puede incluir de 1,2.3 ó más análisis.)
La muestra por estudiar es de tipo probabilística, es decir, todos los elementos
(solicitudes en este caso) tienen la probabilidad de ser elegidos.
Para obtener las unidades muestrales se usó la fórmula que a continuación se
anota, trabajando con un nivel de confianza de 95%, y un error de muestreo de
0.05 para la cantidad de solicitudes al mes.
La fórmula de cálculo para esta población de interés:
N=t2 pXq/e2
Donde t=1.96 valor de una variable normal para un nivel de
confianza de 95%
67
pXq= 0.5X0.5 varianza máxima supuesta para una variable de distribución
binomial.
e= 0.05 como error de muestreo permisible en las estimaciones
Así, sustituyendo estos valores se obtiene:
n=(1.96)2 X0.5X0.5/(0.05)2=384
Para toda la población de solicitudes.
Se debe proceder a aplicar lo que se conoce como factor de corrección de finitud
(c.p.f.) de tal modo que se le realice el ajuste necesario al tamaño de la muestra
sin afectar el nivel de confianza determinado o el error de muestreo definido
n”= n/1+n/N
n”=384/1+384/1100
N= # de solicitudes mensuales 1100
Para seleccionar las solicitudes de la muestra por estudiar, se debe realizar un
procedimiento de selección sistemática de los elementos muestrales, utilizando la
siguiente fórmula
K= N/n
K = intervalo de muestreo
N= es la población o número de análisis por mes y n=muestra
seleccionada(384), así, para un error no mayor del 0.15 el
intervalo K es
K= 1100/384 = 2.86= 3 solicitudes
De cada 10 solicitudes se deben seleccionar 3 hasta completar las 384, para
lograr proporcionalidad en el muestreo.
68
3.4 Fuentes de Información
3.4.1 Primarias
Aquellas que dan la información directa, o sea, de donde se origina ésta, y que
son las personas, organizaciones, acontecimientos, ambiente, o la observación
directa de los hechos, o la entrevista directa de los hechos; o la entrevista directa
a las personas que se relacionan directamente con el objeto de estudio.
Las fuentes primarias que se van a consultar son:
•
Las boletas de solicitud médicas de análisis clínicos del Servicio de
Emergencias.
•
Sistema Informático de Red del Laboratorio Clínico.
•
Entrevista al Doctor José Luis Salas Oviedo Jefe de SubArea de
Laboratorios Clínicos
•
Entrevista a los Jefes de Sección de cada Departamento del Laboratorio
Clínico.
3.4.2 Secundarias
Información enviada directamente por el Director del Hospital de Ceuta en España,
PAO 2007 Laboratorio Clínico 2006.
3.4.3 Terciarias
Internet
69
3.5 Operacionalización de Variables
Se presenta a continuación el proceso necesario para desarrollar y dirigir las
variables del estudio.
CUADRO No. 1
OPERATIVIZACIÓN DE VARIABLES
OBJETIVO VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
CONCEPTUAL
Establecer
Se define como Fase
Es la secuencia
los procesos Procesos
todos los pasos Preanalítica
de
analíticos del analíticos
que involucran
acontecimiento
Laboratorio
la toma, el
s que tienen
Clínico.
transporte,
lugar antes de
recepción y el
que la muestra
análisis del
convenienteme
muestra y el
nte preparada
reporte de los
sea sometida al
resultados.
proceso de
análisis
propiamente
dicho.
Fase Analítica
Es el conjunto
de mediciones,
observaciones,
de cada
análisis
solicitado, así
como los
procedimientos
de control
interno y
evaluación de
la calidad
externa.
Fase
Es el conjunto
Postanalítica
de operaciones
que transcurren
desde que el
SIL dispone del
resultado
hasta que el
informe es visto
por el médico.
Identificar los Tiempo real Magnitud física
Duración en
tiempos
que permite
minutos que
reales para
ordenar la
Tiempo en fase conlleva la fase
el Servicio
secuencia de
preanalítica
preanalítica.
de
los sucesos en
Tiempo en
Emergencias
pasado,
fase analítica
presente y en
Duración en
futuro.
minutos que
Unidad de
Tiempo en fase conlleva la fase
medida el
post analítica
analítica.
segundo
Duración en
minutos que
conlleva la fase
post analítica.
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
Conjunto de
actividades que
involucran la fase
preanalìtca
DEFINICIÓN
INSTRUMENTAL
Entrevista a los
respectivos Jefes
de Sección del
laboratorio
Conjunto de
actividades que
involucra la fase
analítica
Entrevista a los
respectivos Jefes
de Sección del
laboratorio
Conjunto de
actividades que
involucra la fase
post analítica
Entrevista a los
respectivos Jefes
de Sección del
laboratorio
Tiempo que
demora realizar
el conjunto de
actividades que
involucra la fase
preanalítica, fase
analítica y la fase
post analítica
Registro de los
análisis que
ingresan al
laboratorio.
SIL(Sistema de
Información del
Laboratorio) Red
Nexos
70
CONTINUACIÓN CUADRO No. 1
OPERATIVIZACIÓN DE VARIABLES
Establecer la
diferencia
entre los
tiempos reales
y el tiempo
teórico
Diferencia
entre
ambos
tiempos
Cantidad de
minutos en
cada fase de
análisis
entre el
tiempo real y
el tiempo
teórico
Diferencia
de ambos
tiempos en
fase pre
analítica.
Medir el
tiempo
consumido en
la fase
preanalítica.
Diferencia de Medir el
ambos
tiempo en la
tiempos en la fase analítica
fase
analítica.
Medir el
Diferencia de tiempo en la
ambos
fase post
tiempos en la analítica
fase post
analítica
Comparar el
tiempo real de
la fase
preanalítica con
el tiempo
teórico.
Comparar el
tiempo real con
el tiempo
teórico en la
fase analítica.
Comparar el
tiempo real con
el tiempo en la
fase post
analítica
Registro de
solicitudes y
consulta al SIL
Entrevista a
directora del
laboratorio y al
Jefe de la
Dirección
Técnica de los
laboratorios
Clínicos
71
3.6. Selección de Técnicas e Instrumentos
3.6.1 Procesos analíticos
Entrevista a cada Jefe de Sección del Laboratorio Clínico, sobre el proceso
realizado, para obtener un reporte, con el objetivo de conocer el área de trabajo, la
duración de cada fase analítica, verificar si existen manuales de procedimientos,
para brindar calidad en cada análisis que se le realiza al usuario; verificar la
calidad de la muestras que se reciben, establecer cuáles son los errores más
frecuentes que se cometen al procesar una muestra, conocer las etapas del
control de calidad interno y externo con las que cuenta, conocer el tiempo de
respuesta del análisis solicitado en su sección hasta que sale hacia el Servicio de
Emergencias.
3.6.2 Registro de tiempo real
Bitácora del registro de solicitudes, ubicada en la Recepción del Laboratorio donde
se anotan cada una de las solicitudes recibidas, los análisis por realizar, hora de
toma de muestra y de entrega del resultado, el cual es recibido por el paciente
contra su firma
SIL Sistema de información del Laboratorio, utilizando la Red Nexus y LabCore.
3.6.3 Registro de tiempo teórico
Entrevista a la Doctora Lisseth Cano Directora del Laboratorio Clínico y al Dr.
Jose Luis Salas Jefe de SubÀrea de Laboratorios Clínicos, para conocer la
estimación del tiempo teórico establecido para cada análisis del Cuadro Básico de
emergencias.
72
3.6.4 Alcances y limitaciones
Entrevista a la Doctora Lisseth Cano Directora del Laboratorio Clínico la cual fue
de gran aporte a la investigación y al Dr. Jose Luis Salas Jefe de SubÁrea de
Laboratorios Clínicos, lo cual no fue posible para conocer la estimación del tiempo
teórico establecido para cada análisis del Cuadro Básico de emergencias.
3.7 Plan de Tabulación
CuadroNº2
Distribución de las Actividades realizadas
ACTIVIDAD
Entrevista Dr. Salas y Dra Lisseth Cano
Recopilar información del mes mayo
usando registros del Sistema de Información del
Laborat /Entrevista a la Jefe de Sección de
Hematología
Recopilar información del mes junio/usando
registros del
Sistema de
Información
del
Laborat. Entrevista a la Jefe de Sección de
Química Clínica
Recopilar
Información
del
mes
de
julio
Entrevista Secciòn Urianálisis
Recopilar información del mes de agosto.
Recopilar
información
del
mes
setiembre/usando registros del Sistema de
Información del Laborat. Realizar conclusiones
y recomendaciones.
05-
06-
07-
08-
09-
10-
2007
2007
2007
2007
2007
2007
73
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
RECOLECTADA
74
Para la realización de este trabajo de investigación, se recolectó información
utilizando entrevistas y toma directa de información. El cuestionario fue aplicado
durante la primera semana del mes de setiembre del 2007 y los tiempos de
realización de los exámenes se tomaron de forma aleatoria. De acuerdo con la
fórmula utilizada, se obtuvo 384 como el número de muestras a recolectar, pero
debido a cuestiones de tiempo se tuvo que limitar el número de análisis al mes de
setiembre del 2007 por lo tanto, la cantidad de muestras recolectadas fue de 328
exámenes
Análisis de la información recolectada
4.1 Resultados de la Encuesta aplicada a los Jefes de Sección (Anexo No. 01)
De acuerdo en la información recolectada, cada una de las secciones del
laboratorio, está encabezada por un profesional, a saber, existen 5 microbiólogos
a cargo de las siguientes Secciones:
• Sección de Hematología
• Sección de Química Clínica
• Sección de Inmunología
• Sección de Bacteriología y Urianálisis
• Sección de Inmunohematología y Banco de Sangre
75
Gráfico#1
Funciones del Jefe de Sección.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
60
50
40
F uncio nes
DEF GH
30
20
F uncio nes
BC DEF GH
F uncio nes
BD EF GH
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 60% de los entrevistados, a lo interno de sus Secciones, realiza labores de:
• Procesamiento y verificación de los controles de calidad.
• Revisión de las muestras.
• Preparación de las muestras.
• Procesamiento de cada análisis solicitado.
• Revisión y validación de los análisis.
Un 20% realiza funciones de:
• Introducción de datos al SIL
• Procesamiento y verificación de los controles de calidad.
• Revisión de las muestras.
• Preparación de las muestras.
76
• Procesamiento de cada análisis solicitado.
• Revisión y validación de los análisis.
Y el otro 20%, realiza las siguientes funciones:
• Introducción de datos al SIL
• Toma de muestras
• Procesamiento y verificación de los controles de calidad.
• Revisión de las muestras.
• Preparación de las muestras.
• Procesamiento de cada análisis solicitado.
• Revisión y validación de los análisis.
Lo anterior, demuestra que la mayor parte de los entrevistados realizan labores de
Procesamiento y verificación de los controles de calidad.
Revisión de las muestras.
Preparación de las muestras.
Procesamiento de cada análisis solicitado.
Revisión y validación de los análisis.
Al respecto, se puede indicar que el hecho de que la mayoría de funcionarios
realice estas funciones contribuye con la obtención de un reporte de mayor
calidad, que se traduce en un mejor diagnóstico al paciente, sin embargo, el hecho
de ejecutar la revisión de las muestras demora el proceso de la obtención del
resultado del análisis.
77
Gráfico Nº2
Número de equipos automatizados a cargo de cada Jefe de Sección.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
40
35
30
25
20
Opció n A
Opció n B
15
Opció n C
10
5
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
El 40% de los entrevistados manifestó que poseía 2 equipos automatizados para
realizar su trabajo, otro 40% responde que
posee uno y el 20%
restante
responde que posee tres.
El hecho de que en una Sección se tengan dos equipos automatizados beneficia
porque esto significa brindar al paciente reportes más precisos, con tecnología de
punta, que reflejen el verdadero estado de salud del paciente; pero a la vez,
implica mayor tiempo que se le debe invertir a cada uno para realizarle el
mantenimiento preventivo, como cambiar desechos, limpiar agujas, ponerle agua,
entre otros, por lo tanto, esto contribuye a atrasos en la fase analítica y demora en
los tiempos de respuesta.
A la pregunta si los equipos automatizados poseían controles de calidad diarios; el
100% de los encuestados respondió que sí, con lo que se demuestra la
importancia de asegurar que los equipos funcionen de manera óptima y
reproducible, con lo que de esta forma, se le brinda al usuario un resultado veraz,
confiable que le ayude al médico por realizar un diagnóstico certero y a tiempo.
78
Gráfico # 3
Tiempo de demora en realizar el control de calidad diario.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
60
50
40
30
20
15-30 min.
meno s de 15
min
mas de 30
min.
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 60% de los encuestados respondió que el tiempo que demora realizando el
control de calidad diario es de 15-30; minutos un 20% responde que demora
menos de 15 minutos y el 20% restante responde que demora más de 30 minutos.
Esto indica cómo la mayoría invierte entre 15 y 30 minutos para realizar el control
de calidad diario, con el fin de estandarizar los equipos, verificar la reproducibilidad
de los análisis y obtener mayor rendimiento de los reactivos, todo en beneficio del
usuario, tiene la desventaja de que se consume más tiempo para enviar los
resultados y se demora la fase analítica.
79
Gráfico# 4
Controles de calidad externos en los equipos automatizados utilizados.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
80
70
60
50
40
Equipo s no po seen
contro les externo s
30
Equipo s si po seen
contro les externo s
20
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 80% de los encuestados respondió que los equipos automatizados no poseen
controles de calidad externos y un 20% sí poseen.
Lo anterior, tiene la desventaja de que se desaproveche la información referente a
los estándares establecidos para cada prueba, y no se pueda comparar el
desempeño de cada equipo con otros de otros países y establecer opciones de
mejora para cada país; y la ventaja que tiene es que representa menos tiempo
que le consume a cada Microbiólogo en la fase analítica.
80
Gráfico#5
Frecuencia de proceso de los controles de calidad externos.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
80
70
60
50
40
30
No
pro cesan
co ntro les
externo s
Si pro cesan
co ntro les
externo s
20
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 80% de los encuestados respondió que no procesa los controles externos y un
20% si los procesa trimestralmente.
Lo anterior, señala la poca importancia que las altas autoridades le dan al
procesamiento de los controles de calidad externos, tal vez por cuestiones
monetarias, se priva al Laboratorio de conocer su desempeño a nivel
internacional. Y así garantizar un mejor servicio a los usuarios.
81
Gráfico # 6
Fase más crítica del proceso analítico.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
60
50
40
30
20
10
Fase preanalitica
Fase analitica
Las tres fases
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 60% de los encuestados respondió que la fase más crítica del proceso
analítico es la fase preanalítica, un 20% considera que es la fase analítica la más
crítica del proceso y el restante 20% considera las tres fases críticas del proceso.
Efectivamente, la fase preanalítica es la fase más importante del proceso por
cuanto es donde se producen numerosos errores y donde se puede perder más
tiempo, es aquí, donde se pueden detectar anomalías en la muestra tales como:
muestras sin identificación, mal tomadas, o muestras derramadas, que pueden
ocasionar mayor demora en los tiempos de respuesta, pero a la vez, es loable
mencionar que existe una adecuada conciencia por parte de los funcionarios
respecto de la importancia de la fase preanalítica la que efectivamente constituye
la fase más importante del proceso.
A la pregunta si consideraban la los errores que se cometen durante esta fase,
van a incidir negativamente en el tiempo de respuesta del análisis.
82
El 100% de los encuestados coincide en que los errores que se cometen en esta
fase
inciden negativamente en el tiempo de respuesta del análisis clínico, lo
anterior, se puede explicar lo arriba expuesto.
Gráfico# 7
Posibles errores que se presentan en la fase preanalítica
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Cuando se les solicitó a los entrevistados que nombraran los posibles errores que
más se presentan en esta fase , contestaron lo siguiente:
Un 20% responde que los principales errores son los que se relacionan con
• Muestras mal tomadas
• Solicitudes médicas incompletas.
Un 20% responde que los principales errores son los que se relacionan con:
• Muestras mal tomadas,
• Muestras insuficientes
83
• Divisiones de trabajo incompletas.
Un 20% responde que los principales errores son los que se relacionan con:
• Divisiones de trabajo sin diagnóstico
• Solicitudes con letra ilegible
• Divisiones de trabajo con análisis incompletos.
Un 20% responde que los principales errores son los que se relacionan con:
• Muestras mal tomadas
• Muestras insuficientes
• Solicitudes médicas incompletas.
• Tubos sin rotular
• Divisiones de trabajo sin diagnóstico
• Solicitudes con letra ilegible
• Solicitudes repetidas.
El otro 20% restante responde que los principales errores son los que se
relacionan con:
• Muestras mal tomadas
• Muestras insuficientes
• Solicitudes médicas incompletas.
• Divisiones de trabajo sin diagnóstico
• Solicitudes con letra ilegible
La práctica y la experiencia profesional señalan como la adecuada ejecución de la
fase preanalítica es crucial en la obtención de un buen reporte donde la calidad y
el tiempo de respuesta son valiosos para el usuario, por lo que es importante que
los profesionales estén conscientes de esta situación, con el fin de evitar
problemas y retrasos innecesarios en el proceso de obtención de los resultados de
las muestras
84
Gráfico #8
Tiempo que demoran en revisar la fase preanalítica.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
80
70
60
50
40
De 11 a 15 min
30
De 5 a 10 min
20
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 80% respondió necesario emplear de 11 a 15 minutos y el restante 20%
respondió de 5 a 10 minutos, lo anterior, señala cómo demorarse unos minutos
más, va a minimizar errores que pueden provocar en el paciente un mal
diagnóstico y un mal tratamiento, aunque esto pueda retrasar el reporte, pero no
significativamente, se le esta´ garantizando al usuario calidad y confiabilidad en su
análisis.
85
Gráfico #9
Tiempo que demora realizar la fase analítica de un análisis de Emergencias
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
40
35
30
25
20
De 5 a 10 min
60 min
15
30 min.
10
5
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 40% respondió que le demora de 5 a 10 minutos, un 40% manifestó que 60
minutos y el 20% restante 30 minutos.
La experiencia señala que la fase analítica demora más tiempo que la fase
preanalítica, ya que en ésta se realizan las técnicas analíticas cuantitativas,
cualitativas y de observación, también, se incluyen los procedimientos y materiales
de control, para finalmente, obtener todo un reporte de la muestra analizada, son
pocos los análisis que su fase analítica es corta tal como las pruebas de
embarazo.
86
Gráfico # 10
Tiempo que demora realizar la fase postanalítica de un análisis.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
80
70
60
50
40
30
15 min.
10 min
20
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 80% respondió que le demora 15 minutos, y el 20% restante 10 minutos.; en
esta fase, se incluyen la conformación de los resultados, intervalos de referencia,
validación analítica, envío de resultados, y también, se realiza el registro de los
materiales de control , así como la validación final del análisis. Según la
experiencia, se considera un tiempo aceptable de 15 minutos para esta fase en
los análisis de emergencias, y así que el paciente vea resuelta su necesidad, un
tiempo mayor provocaría la insatisfacción del paciente y del médico a cargo.
87
Gráfico #11
Tiempo promedio estimado para un análisis del Servicio de Emergencias.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
40
35
30
25
20
30 min.
15 min.
15
90 min.
10
5
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 40% respondió que el tiempo promedio es de 30 minutos, otro 40%
que
es
de 15 minutos y el 20%, 90 minutos.
Según la entrevista realizada a la Dra Cano, ella estima en promedio un tiempo
aceptable para el Servicio de Emergencias de 30 minutos. En varias ocasiones,
el laboratorio cumple este tiempo, pero existen otros departamentos tales como
enfermería que se encargan de recoger los exámenes y llevarlos a su destino o el
médico que tiene mucha consulta, por lo que el paciente debe esperar más
tiempo, esto se da con frecuencia y el paciente se molesta y trata mal al personal
de laboratorio de manera injusta. Se puede notar el grado de responsabilidad de
las jefaturas de Sección por lograr brindar un reporte oportuno al paciente.
88
Gráfico# 12
Calificación del funcionamiento del laboratorio.
Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Mayo a Setiembre del 2007
60
50
40
30
M uy bueno
Bueno
20
10
0
Fuente: Tabulación de la entrevista realizada a los Jefes de Sección
Un 60% respondió que lo calificaba muy bueno y un 40%, de bueno.
Esta percepción es de gran valor para que todo el personal trabaje en equipo,
tratando de hacer lo mejor posible con el fin de que los pacientes sean atendidos
con calidad y oportunamente, es obvio que existen obstáculos para alcanzar la
excelencia que se quisiera, pero lo más importante es la disposición que se tiene
para hacer las cosas bien.
89
A la pregunta si existen fases o actividades del proceso que pueden ser
modificados en función de brindar un servicio más expedito al trámite de los
exámenes de laboratorio de Urgencias, los encuestados respondieron lo siguiente:
Modificar las fases preanalíticas y postanalítica
9 Equipar el laboratorio de Urgencias con equipo y personal.
9 Insistir en el transporte de muestras para que sean llevadas lo más pronto a
la Sección respectiva.
9 Que el tubo y solicitud estén marcadas con algún color o letra para saber
que es urgente y que la persona que lo reciba esté pendiente de preguntar
cuánto le falta al examen.
9 Es interesante observar cómo se plantea modificar la fase preanalítica y
post analítica que son las de mayor vigilancia, tal vez si se contara más
personal técnico y profesional que pueda colaborar en la evaluación de
estas etapas, se dé un mejor tiempo de respuesta, e indudablemente,
contar con un laboratorio solo para Emergencias, agilizaría todos los
procesos si se cuenta con el personal adecuado
A la pregunta sobre cuáles son los principales problemas citados por los
entrevistados, se obtuvieron las siguientes respuestas:
9 No tener laboratorio de urgencias.
9 Seguimiento desde la recepción hasta la entrega.
9 Equipos dañados interrupción eléctrica del ducto neumático fuera de
servicio y poco personal.
9 Que existan exámenes urgentes de otros servicios .
Al respecto, se puede observar cómo se insiste en la necesidad de contar con un
laboratorio de emergencias, y el correcto seguimiento desde la recepción hasta la
entrega del reporte, lo cual se torna un poco difícil debido a la escases de personal
en muchos servicios .
90
4.2 Resultados de la toma de datos de tiempos de los exámenes de
laboratorio realizados al Servicio de Urgencias del mes de mayo al mes de
setiembre, ambos del 2007
Según el Manual de Normas y Procedimientos Técnico Administrativos de los
Laboratorios revisado y ampliado por el Consejo Coordinador de Supervisores de
Laboratorios, de julio del 2006, con respecto del Cuadro Básico de Emergencias,
establece lo siguiente” Será determinado por cada laboratorio según su capacidad
instalada y de acuerdo con el servicio de apoyo al diagnóstico y tratamiento”, no
define cuánto tiempo deben demorarse por los análisis solicitados.
Se utilizaron como instrumentos de medición y recolección de datos la entrevista
que se aplicó a los microbiólogos jefes de sección, a la Directora del Laboratorio
Clínico del Hospital de Alajuela, y los registros del sistema de información del
laboratorio SIL (LabCore y Nexus)
Para determinar la duración de cada análisis, se midió el tiempo que registraba el
Sistema de Información del Laboratorio, desde su ingreso hasta su impresión.
Todo el procedimiento de recolección de datos se realizó en forma manual y
luego, fue transferido a la hoja electrónica de tabulación Excel.
Las variables analizadas contemplan:
•
Los procesos analíticos
•
Tiempo real
•
Diferencia entre tiempo real y tiempo teórico
Los resultados fueron evaluados tabulando los datos obtenidos y analizándolos de
acuerdo con los objetivos planteados.
91
Cuadro Nº 3 TIEMPO PROMEDIO DE MAYO A SETIEMBRE
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
HEMOGRAMAS
ORINAS
HECES
QUÍMICA
HEMOGR, QUÍMIC ORINA
UCG
COAGULACIÓN
40,00
56,11
26,67
55,00
74,38
30,00
55,00
50,50
67,73
58,33
52,00
80,50
37,50
80,00
51.33
53.00
40.00
52.50
65.00
35.00
40.00
35,63
41,67
30,00
54,38
61,54
25,00
55,00
38.32
40.00
22.00
53.50
82.00
38.00
47.00
HEMOG QUÍMICA HECES
HEMOGR ORINA
HEMOGR HECES
HEMOGR QUÍMIC COAGUL
HEMOG UCG
HEMOGRAM QUIMICA
QUIMICA ORINA
HEMOGR ORINA UCG
ORINA UCG
Fuente: Elaboración propia
25,00
58,57
60,00
60,83
55.29
45.00
54.29
53.33
51.33
53.00
40.00
52.50
56,50
75,00
40,00
56,82
35,63
41,67
30,00
54,38
61,54
38.50
69.00
35.00
38.32
40.00
22.00
53.50
82.00
30,00
60,00
50,00
60,00
25,00
135,00
67,50
52,00
90,00
47,50
En el cuadro se pueden apreciar los promedios del tiempo por análisis para cada uno de los meses estudiado, el detalle
de cada mes puede apreciarse en el anexo.
92
Cuadro No. 4: Tiempos de espera promedio obtenidos en la investigación
Tipo de examen
Tiempo
promedio
(minutos)
HEMOGRAMA
42,63
ORINAS
51,70
HECES
35,4
QUÍMICA
53,48
UCG( PRUEBA DE EMBARAZO)
33,00
COAGULACIÓN
58,33
HEMOGRAMA/QUÍMICA
58,42
HEMOGRAMA/HECES
52,5
HEMOGRAMA/ORINA
55,64
HEMOGRAMA/UCG
36,16
QUÍMICA/ORINA
58,33
QUÍMICA/COAGULACIÓN
47,5
ORINA/UCG(PRUEBA
DE 25
EMBARAZO)
HEMOGRAMA/QUÍMICA/ORINA
72,68
Fuente Elaboración propia
Lo anterior, demuestra que los tiempos obtenidos no son convenientes para el
usuario del Servicio de Emergencias del Hospital de Alajuela, ya que para la
mayoría de los análisis se demora más de 30 minutos el cual se ha considerado
como el tiempo teórico, de acuerdo con la entrevista a los Jefes de Sección, a la
entrevista de la Dra Cano, Jefe del Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela.
Se puede observar como la prueba de embarazo es la única que tiene un tiempo
óptimo que para la Jefe del Laboratorio Dra. Cano considera un tiempo óptimo de
15 minutos,
los hemogramas con un tiempo de 42.63 minutos
sobrepasa el
tiempo teórico establecido, la química clínica que incluye los análisis tales como
glucosa, creatinina, enzimas cardíacas, entre otros, tienen un tiempo promedio de
93
53.48 minutos el cual es muy alto, un examen de orina tiene una duración de 51.7
minutos y para la Dra. Cano lo ´óptimo serían 20 minutos, el cual le implica al
paciente una gran demora en su atención integral, ya que hay que tomar en
cuenta que el examen debe de ser pegado a la hoja de puerta del paciente y
luego, el médico a cargo lo llamará para terminar su atención.
En las pruebas de coagulación se encontró un estimado de 58,3 minutos el cual
representa mucha espera para el paciente
En los análisis de heces, se tiene un tiempo de 35.4 minutos el cual se puede
considerar aceptable,
Respuestas obtenidas en la entrevista a la Dra. Lisseth Cano Kauffman
(Anexo No. 2)
Pregunta No. 1
Existe un cuadro básico para emergencias a nivel institucional que data desde la
época en que existían menos tipos de pruebas y éstas se realizaban manualmente
94
Pregunta No. 2.
Cuadro #5. Tiempo teórico estimado por la Jefa del Laboratorio Clínico
Hemograma 20-30 min según sea el
caso
Orina
20 minutos
HCG
15 minutos
Pruebas
30 minutos
cardíacas
Pruebas
30 minutos
Hepáticas
Amilasa
30 minutos
TP
30 minutos
TTP
30minutos
Fibrinógeno 30 minutos
Glicemia
Micrométodo
10
min,
(30min automatiz)
Electrolitos
30 minutos
Función
30minutos
Renal
Grupo RH
30 minutos
Fuente Elaboración propia
Pregunta No. 3
El cuadro básico existente no se ha actualizado con los métodos automatizados.
95
Pregunta No. 4
No (igual que razón anterior)
Pregunta No. 5
Existen normas internacionales que lo establecen. Sin embargo, en nuestro medio
el tiempo está determinado por factores como la irracionalidad en la demanda (el
indicador institucional/ examen/consulta para emergencias es de 2, y el
comportamiento real es de 4.5-5, el doble).
Esto hace que el tiempo de respuesta oscile en un promedio de 1 hr y medio a 2
hrs, según sea lo solicitado. Cuando solo se pide hemograma es de 30-40
minutos, según el técnico ( la destreza) que lo ejecuta
Pregunta No. 6
Si algunas se pueden simplificar, de hecho se han hecho.
Pregunta No. 7
Sí, de hecho se ha invertido gestionando la creación de una nueva Sección de
Emergencias, con pruebas básicas que permitan reducir el campo de atención la
densidad horaria de Emergencias y la demanda irracional.
96
Pregunta No. 8
•
Tiempos muertos en refrendos, traslados, introducción de datos al SIL
•
Fusión de estas muestras con otras del resto del hospital.
•
Aumento en la demanda irracional (indicador institucional debe ser 2,
comportamiento real es de 5.
Pregunta No. 9
La principal queja es el tiempo de espera.
97
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
98
En este capítulo, se analizarán las conclusiones obtenidas respecto de los
objetivos planteados para el presente trabajo de investigación. Adicionalmente, se
presentan las recomendaciones generadas a este respecto.
5.1 Conclusiones
Tomando en cuenta las fuentes de información tanto primarias, constituidas por
las solicitudes de análisis clínicos del Servicio de Emergencias, el Sistema de
Información del laboratorio, y las entrevistas a los Jefes de Sección y a la
Directora del Laboratorio Clínico; así como las fuentes secundarias, formadas
básicamente por la información, brindada por el Director del Hospital de Ceuta en
España, se concluye los siguiente:
Objetivo No.1. Evaluar los procesos analíticos del Laboratorio Clínico.
En este objetivo, cuya variable son los procesos analíticos se concluye, de
acuerdo con los resultados obtenidos, que todas las etapas, a saber, la fase pre
analítica, la analítica y la post analítica se llevan a cabo, dentro de cada Sección
del Laboratorio Clínico del Servicio de Emergencias del Hospital de Alajuela.
Además, se determinó que cada microbiólogo es responsable de llevar a cabo las
siguientes funciones:
•
Revisión de las muestras
•
Preparación de las muestras
•
Procesamiento y verificación de los controles de calidad.
•
Revisión y validación de los análisis.
Todo lo anterior, constituye el proceso analítico y un 60% de los entrevistados
considera que la fase preanalítica es la más crítica del proceso, debido a que ésta
99
constituye la etapa clave para que el reporte del análisis, sea brindado de forma
oportuna y con calidad. De acuerdo con los resultados, se determinó que, se
deben emplear de 5 a 10 minutos para revisar cada solicitud médica.
Para la fase analítica, la mayoría respondió que les demanda aproximadamente
15 minutos y la fase post analítica, requiere de al menos 10 minutos.
Como es evidente, cualquier demora en alguna de las fases del proceso va a
repercutir en el tiempo de respuesta del análisis, siendo la de mayor importancia la
fase preanalítica donde se va a detectar cualquier incongruencia de la muestra,
que no coincida con la solicitud y que esté bien rotulada, y que además, las
solicitudes vengan completas, con los datos demográficos, y con diagnóstico. Por
lo anterior, se considera muy importante que el Jefe de cada Sección involucrada,
se tome su tiempo para revisar cada solicitud , verificando en el SIL que todos los
datos estén completos, que no haya omisión de análisis, y que la muestra esté
bien tomada. Si lo anterior, se cumple de forma adecuada, el usuario o paciente
va a tener reportes oportunos de sus análisis clínicos.
La fase que más tiempo demora es la fase analítica, ya que ésta depende de la
muestra, y de la cantidad de análisis solicitados. Llama la atención el hecho de
que, de acuerdo con el informe del Análisis técnico Administrativo, realizado a este
laboratorio en el año 2005, por la Dirección Técnica de Servicios de salud de la
CCSS, se establece un índice de dos exámenes por consulta de emergencias y en
la actualidad, existe un promedio de 5 a 6 exámenes, el cual satura el servicio e
incide en el tiempo de respuesta.
La fase post analítica es la más rápida, pero es de mucho cuidado ya que el
microbiólogo debe revisar cada examen para luego refrendarlo y enviarlo al
Servicio de Emergencias, en esta fase, pueden ocurrir contratiempos, por ejemplo:
que el Microbiólogo demore mucho en refrendar y revisar el examen, también, que
el envío del análisis se demore mucho porque que la mayoría de las veces viaja
100
por ducto neumático, al Servicio de Emergencias o el paciente lo recoge
directamente en el Laboratorio, algunas veces, los pacientes se van a otros
servicios como Farmacia, Rayos X y se tardan en recogerlo, lo que atrasa el
proceso.
Como parte del aseguramiento de la calidad,el laboratorio cuenta con equipos
automatizados, los cuales se les corre controles de calidad diarios que demora
entre 15 y 30 minutos, esto garantiza que se está trabajando bien de acuerdo con
parámetros preestablecidos para brindar reportes con exactitud y precisión. Es
importante resaltar que, todas las secciones cuentan con manuales de
procedimientos actualizados, los cuales aseguran un adecuado manejo de los
procesos, ya que estos se realizan de forma estandarizada, garantizando la
calidad de los productos obtenidos.
Objetivo No. 2. Identificar los tiempos reales promedio de espera para los
análisis solicitados por el Servicio de Urgencias.
De acuerdo con la información brindada por la Doctora Lisseth Cano Kauffman
Directora del Laboratorio Clínico estima los siguientes tiempos para los diversos
análisis
101
Cuadro #6 Tiempo estimado por la Jefa del Laboratorio Clínico Alajuela
Hemograma
20-30
min
según sea el
caso
Orina
HCG
20 min
(prueba
de 15 min
embarazo)
Pruebas
30 min
cardíacas(Química)
Pruebas
30 min
Hepáticas(Química)
Amilasa(Quimica)
30 min
Glicemia (Química)
Micrometodo
10 min, 30min
automatizado
Electrolitos(Química)
30 minutos
Función Renal (Química)
30minutos
TP (Coagulación)
30 minutos
TTP (coagulación)
30minutos
Fibrinógeno(Coagulación) 30 minutos
Grupo RH
30 minutos
En la entrevista a los Jefes de Sección, el 40% considera que el tiempo promedio
para un análisis de urgencias es de 30 minutos, coincidiendo con lo manifestado
por la Directora del Laboratorio.
Se revisaron 328 solicitudes de laboratorio del Servicio de Emergencias, del
Hospital de Alajuela cuyos resultados se tabularon en el cuadro 1.
El laboratorio realiza los exámenes según la sección que corresponda siendo las
de mayor demanda las siguientes:
102
•
Hematología que realiza fórmula roja, hemogramas y tiempos de
coagulación
•
Química Clínica que realiza los análisis químicos en suero como (glucosa,
pruebas de función hepática, amilasa, enzimas cardíacas, función renal y
electrolitos)
•
Parasitología que realiza el examen general de orina y los exámenes de
heces.
En la Sección de Hematología, los análisis solicitados con más frecuencia son los
hemogramas, éste es un examen que analiza las variaciones cuantitativas y
morfológicas de los elementos constituyentes de la sangre, y aporta datos clínicos
para auxiliar al médico en la formulación de un diagnóstico en conjunto con otros
análisis, aunque, por sí solo, también, ofrece información valiosa para que el
médico realice una correcta orientación terapéutica. La evaluación del hemograma
puede ser el inicio de una formulación diagnóstica y su importancia se relaciona
con la facilidad actual para su realización.
El examen de orina, por lo general, es acompañado de un hemograma según sea
el caso o de algún análisis químico, el examen de orina se constituye en un
ensayo de primera etapa para la detección y monitoreo de pacientes con
anormalidades químicas, morfológicas o microbiológicas que se reflejan en esta
muestra.
Con respecto de los análisis que comprende la Sección de Química Clínica, en
nuestro laboratorio se realizan como parte del Cuadro Básico de Emergencias las
siguientes pruebas: glucosa, función renal, perfil cardíaco, electrolitos, amilasemia
o amilasuria en sangre y en orina, y la función hepática.
103
Objetivo No. 3. Establecer las diferencias
entre los tiempos reales y el
tiempo teórico que tiene la generación de exámenes del Laboratorio Clínico,
para el Servicio de Urgencias.
Para cumplir con lo citado en este objetivo, se tomó como tiempo teórico el
establecido por la Directora del Laboratorio Clínico y por el estimado por los Jefes
de Sección al aplicarles la entrevista por lo que se determina un tiempo promedio
de 30 minutos.
El Manual de Normas y Procedimientos Técnico Administrativos de los
Laboratorios, no establece un tiempo para los análisis de emergencia, sino que
determina que el Cuadro Básico de éste será determinado por cada laboratorio
según su capacidad instalada y de acuerdo con el servicio de apoyo al diagnóstico
y tratamiento.
En el Manual de Procedimientos realizado por el Doctor José Luis Salas Oviedo
en el 2005, como lo señala la Dra. Cano en la entrevista realizada que según el
reglamento de la Institución la relación de examen por consulta de emergencias es
en promedio dos exámenes por consulta, no cinco que es lo que se presenta en la
actualidad, lo que origina un abuso irracional en las solicitudes y esto conlleva a
tiempos de respuesta prolongados.(Fuente Manual de Procedimientos 2005
Laboratorio Clínico Hospital de Alajuela)
Como se puede ver en el cuadro No. 6, los tiempos promedios obtenidos, difieren
mucho de los que en teoría debería de existir, lo anterior, se deriva de factores
tales como el abuso irracional de exámenes solicitados por los médicos del
servicio, falta de personal en el laboratorio, inexistencia de un laboratorio exclusivo
para el Servicio de Emergencias, lo cual ocasiona que las solicitudes del servicio
de urgencias, deben competir con las solicitudes de trámite normal o urgente de
otros servicios del Hospital, lo que implica un considerable retraso en el trámite de
estas. Además de lo antes citado, existen retrasos ocasionados por los tiempos
104
muertos necesarios para refrendos, traslados de exámenes y la introducción de
datos al sistema; así como también, fallas en los equipos automatizados, el ducto
neumático y en la red de computadoras. Todo lo anterior, aunado a la destreza de
los técnicos que realizan algunos análisis, principalmente, en parasitología,
situación agrava aún más los resultados obtenidos.
Sin embargo, cabe señalar que los UCG (pruebas de embarazo), las muestras de
heces
y solicitudes mixtas como hemograma/ucg y orina/ucg tienen un tiempo
aceptable
Por lo anterior, se puede decir que existen diferencias radicales entre los tiempos
teóricos y los tiempos reales obtenidos
5.2 Recomendaciones
Del análisis de las
anteriores conclusiones,
se
derivan
las
siguientes
recomendaciones:
5.2.1 A la Jefatura del Laboratorio Clínico:
Para cumplir con el proceso sustantivo del laboratorio, la jefatura puede tomar en
cuenta las siguientes recomendaciones:
5.2.1.1 Velar por el seguimiento, control y mejora continua de las tres fases en
las que el Laboratorio Clínico centra sus actividades: la preanalítica, la analítica
y la postanalítica., Lo anterior, debido a que de la adecuada ejecución de cada
una de estas fases, depende que el producto de éstas responda en cuanto a
calidad y tiempo de entrega, a los requerimientos del Servicio de Emergencias
del Hospital.
105
5.2.1.2 Reunirse con la Jefatura de Emergencias con el fin de negociar y llegar
a acuerdos que beneficien al paciente de emergencias, para estandarizar el
tipo y cantidad de los análisis que se soliciten al laboratorio, de acuerdo con el
diagnóstico y los recursos disponibles.
5.2.1.3 Indicarles a los médicos, al Personal de Emergencias que las
solicitudes de análisis de laboratorio, deben tener los datos completos, sobre
todo los datos demográficos y el diagnóstico ya que esto facilita al servicio de
laboratorio, tener criterio para realizar los análisis correspondientes y en
algunos casos, realizar análisis adicionales que le brinden información al
médico para que realice un mejor diagnóstico en el tratamiento del paciente.
5.2.1.4 Girar instrucciones a la recepcionista del Laboratorio y al Técnico 1 en
Tecnologías de Salud, para que verifiquen los datos en la solicitud y en las
muestras recibidas. Se les debe indicar que se proceda a realizar la devolución
de la solicitud si ésta es ilegible o está incompleta, ya que la falta de
información en solicitudes o muestras ocasiona retrasos y/o errores en el
procesamiento de éstas.
5.2.1.5 Asimismo, debe indicarse al técnico, que luego de realizar la
venopunzión al paciente, debe proceder a identificar los tubos correctamente y
realizar las divisiones de trabajo verificando
la adecuada selección de los
análisis clínicos. Esto responde a la misma razón argumentada en el punto
anterior.
5.2.1.6 Debe indicarse a los encargados de transcribir los datos al SIL, que se
requiere completar toda la información demográfica correspondiente al
paciente, a fin de evitar confusiones en el trámite de los análisis. Asimismo,
deben colocarle a los tubos las etiquetas con el código de barras respectivo.
Esto con el fin de evitar que se sigan asignando análisis a personas a quienes
no corresponda, ya que se ha presentado con alguna frecuencia que personas
106
extranjeras utilizan el número de cédula de algún costarricense o los mismos
costarricenses prestan sus documentos a personas que no están aseguradas y
en el momento de introducir el número de asegurado al SIL, el sistema se lo
adjudica inmediatamente a otra persona, lo que es antiético, pone en riesgo la
credibilidad del laboratorio, ocasiona gastos inmecesarios de recursos y
pérdida de tiempo.
5.2.1.7. Concientizar a los Jefes de otros servicios y en especial del servicio de
urgencias, en la necesidad de reducir la cantidad de análisis que se solicitan
para cada una de las consultas realizadas, ya que se ha determinado que
existe abuso en el uso de los análisis clínicos, lo que ocasiona problemas de
cobertura y equidad en la atención de los pacientes.
5.2.1.8. Instruir al personal y fomentar la educación continua y programada del
personal técnico del laboratorio y del resto del personal implicado en los
procedimientos que refieran la preparación del paciente, obtención y manejo de
las muestras para todas las pruebas y exámenes que se soliciten, esto por
cuanto la capacitación ayuda a mejorar los niveles de eficiencia del personal.
5.2.2 A las Jefaturas de Sección (Microbiólogos: encargados)
Considerando que la mayoría de los pacientes que ingresan al Servicio de
Emergencias necesitan una adecuada y rápida atención, los microbiólogos
desempeñan un papel muy importante para que esto suceda, por lo tanto, se
deben tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:
5.2.2.1. Velar por el cumplimiento de todos y cada uno de los procedimientos
preanalíticos con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final
por analizar; ya que de la óptima ejecución de cada una de las fases analíticas se
van a obtener
análisis oportunos y con calidad, logrando la satisfacción del
paciente, su pronta mejoría y la satisfacción como profesional al cooperar con
107
análisis de calidad y, a la vez, contribuir con la construcción de una buena imagen
para el laboratorio clínico.
5.2.2.2 Identificar las muestras mal tomadas y las inadecuadas, y agilizar su
pronta corrección, llamando al técnico responsable, concientizandolo del atraso
que le ocasiona al paciente y de la pérdida de imagen que esto le puede generar
al Laboratorio Clínico y a la Institución en general.
5.2.2.3 Dar seguimiento y control del análisis ya refrendado para asegurarse que
sea enviado al Servicio de Emergencias y no se confunda con cualquier otro
servicio. ya que se ha comprobado que existen retrasos porque los resultados de
los análisis se traspapelan y son entregados a otros servicios que no fueron los
que lo solicitaron.
Esto ocasiona retrasos innecesarios e incluso, en algunas
oportunidades, se hace necesario repetir la totalidad de las pruebas realizadas; si
el microbiólogo se encarga de enviar por el ducto neumático el análisis de
emergencias, personalmente se disminuirían este tipo de errores.
5.2.2.4 Controlar y dar seguimiento sobre el mantenimiento de los equipos de la
Sección a su cargo, con el fin de evitar que algún equipo se quede fuera de
servicio , por lo que el microbiólogo debe velar por el cumplimiento de los
mantenimientos diarios y
los que se ejecutan de forma preventiva, así como
también, reportar inmediatamente a las casas comerciales cualquier falla que se
presente para garantizar el buen funcionamiento del laboratorio clínico.
5.2.2.5 Realizar un adecuado control de la existencia de reactivos e implementos
para el buen funcionamiento de cada Sección, con el objetivo de contar siempre
con los reactivos e insumos necesarios para ejecutar de forma oportuna los
análisis clínicos. Lo anterior, se complementa con el proceso de negociación que
debe realizarse con los jefes de emergencias para evitar el abuso de ciertas
pruebas que son las más costosas y escasas en el laboratorio.
108
5.2.2.6 Realizar la revisión de los tiempos muertos, con el fin de minimizarlos y
evitar atrasos no justificados en el proceso de trámite de los análisis clínicos.
5.2.2.7 Mantener actualizados los manuales de procedimientos de cada sección
con el fin de asegurar la calidad de los reportes; ya que por este medio se
estandarizan los procesos y se facilita la mejora continua de estos.
5.2.3. A los Médicos del Servicio de Emergencias:
El proceso de atención del paciente involucra a varios actores, por lo que debe
existir comunicación entre las partes para que el usuario vea satisfecha su
necesidad, obteniendo una atención de calidad y en un tiempo adecuado, por lo
que se brindan algunas recomendaciones con este fin.
5.2.3.1. Referir análisis que estén en el Cuadro Básico de Emergencias, para
no saturar el Servicio del Laboratorio, ya que se ha constatado que la cantidad
de análisis referidos en este servicio, superan el promedio recomendado a
nivel institucional, por lo que se produce una saturación del Servicio de
Laboratorio, con sus respectivas consecuencias, relativas al retraso en la
obtención de los resultados de los análisis y el costo que esto significa para el
presupuesto del laboratorio.
5.2.3.2. Divulgar en su personal el cuadro básico de exámenes del laboratorio
y velar porque se cumpla. ya que de la óptima utilización de los recursos del
laboratorio dependerá que se puedan seguir realizando diagnósticos oportunos
para brindar el mejor tratamiento en beneficio de todos los usuarios del
servicio.
5.2.3.3. Que se tome conciencia, de la necesidad de reducir la cantidad de
análisis que se solicitan para cada una de las consultas realizadas, ya que
estos ocasionan saturación del servicio, gastos innecesarios para la Institución,
109
lo que incide en el tiempo de respuesta y la capacidad de cobertura del
Laboratorio Clínico, por lo tanto, es importante mantener
una buena
comunicación con el Servicio de Laboratorio y someterse al Cuadro Básico
una vez actualizado y si fuese el caso que se requiera algún análisis
específico, consultarle al microbiólogo la posible realización para brindarle una
mejor atención al paciente.
5.2.3.4 Es importante mantener buenas relaciones y comunicación abierta
entre el laboratorio y emergencias para lograr un buen trabajo en equipo en
función del bienestar del paciente y su pronta recuperación y que todos los
análisis solicitados resulten oportunos y de calidad, lo cual se logra si existen
buenas relaciones y un buen uso de los recursos disponibles.
Las anteriores consideraciones, buscan mejorar el servicio al cliente interno y
externo del hospital, lo que permite un mejor cumplimiento de la misión
institucional que se centra en el trato digno, oportuno y con calidez al usuario
de la Institución.
110
Bibliografía
Alfaro, E., Guevara, Aixa. (1999). Evaluación y Control de los Laboratorios
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El
Laboratorio
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Hematología
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114
ANEXOS
115
Anexo No. 1
Entrevista realizada a los Jefes de Sección
El presente instrumento tiene como objetivo conocer e identificar las debilidades
que se puedan presentar en las diferentes etapas que conllevan al resultado de
un análisis clínico. Esta información es
de suma importancia para tomar las
medidas correctivas oportunas y, de esta manera, brindarle al médico un análisis
con calidad, como complemento para realizar un adecuado diagnóstico y
seguimiento de un paciente, con lo cual también se va a lograr disminuir los
tiempos de espera y contribuir por mejorar la imagen del laboratorio clínico.
1. ¿En cuál Sección del laboratorio trabaja?
Hematología
Química Clínica
Inmunología
Inmunohematología y Banco de Sangre
Bacteriología
Parasitología y Urianálisis
2. ¿Cuál es su función?
Recepción de solicitudes
Introducción de datos al SIL
Toma de muestras
Procesamiento y verificación de los controles de calidad
Revisión de las muestras
Preparación de las muestras
Procesamiento de cada análisis solicitado
Revisión y validación de los análisis
3. ¿Cuántos equipos automatizados tiene su Sección?
A. 1 ( )
B. 2 ( )
C. 3 ( )
116
4. ¿Tienen los equipos automatizados controles de calidad diarios?
A. Si ( ) B. No ( )
5. ¿Cuánto tiempo demora realizando el control diario?
A. ( ) Menos de 15 minutos
B ( ) Entre 15-30 minutos C( ) Más de 30
minutos.
6. ¿Tiene los equipos controles externos?
A. Si ( ) B No ( )
7. ¿Con qué frecuencia los procesa?
A ( ) mensual
B ( ) bimensual
C. ( ) trimestral
8. ¿Cuál considera usted que es la fase más critica del proceso?
A Fase pre analítica ( )
B .Fase analítica ( ) C .Fase Post analítica()
9. ¿Considera que los errores que se cometen durante esta fase
van a incidir negativamente en el tiempo de respuesta del
análisis?
A. Si ( )
B. NO ( )
10. ¿Seleccione los posibles errores que más se presentan en esta
fase?
A.(
B.(
C.(
D.(
E.(
F.(
G.(
H.(
)
)
)
)
)
)
)
)
Muestras mal tomadas
Muestras insuficientes
Solicitudes médicas incompletas
Tubos sin rotular
Divisiones de trabajo sin diagnóstico
Solicitudes con letra ilegible
Solicitudes repetidas
Divisiones de trabajo con análisis incompletos
11. ¿Cuánto tiempo considera necesario que se debe emplear
revisando
cada solicitud de análisis para el Servicio de
Emergencias para garantizar un reporte de calidad y oportuno?
A. ( ) De 5 a 10 minutos
B. ( ) De 11 a 15 minutos
117
12. ¿Cuánto tiempo le consume realizar la fase analìtica de un
análisis del Servicio de Urgencias?
A. ( ) 15 minutos B. ( ) 30minutos C. ( ) 60 minutos .
13. ¿Cuánto tiempo le consume realizar la fase post analìtica de un
análisis del Servicio de Urgencias?
A. ( ) 10 minutos B. ( ) 15 minutos C. ( ) 30minutos D. ( ) 60 minutos .
14. ¿Cuál es el tiempo promedio para un análisis del Servicio de
Urgencia?
A.( ) 15 minutos B. ( ) 30minutos C.( ) 60 minutos D. ( ) 90 minutos
15. ¿Cómo califica el funcionamiento del laboratorio?
A Malo( ) B Regular( ) C. Bueno( ) D. Muy bueno( )
16. ¿Existen fases o actividades del proceso que pueden ser
modificados en función de brindar un servicio más expedito al
trámite de los exámenes del Servicio de Urgencias?
17. ¿Cuáles son los principales problemas que se presentan con el
procesamiento de los exámenes de laboratorio del servicio de
Urgencias?
118
Anexo No. 2
Entrevista a la Dra Lisseth Cano Kauffman
El presente instrumento tiene como objetivo conocer si existe el establecimiento
de los tiempos estimados o teóricos para los diferentes análisis clínicos que brinda
el Laboratorio Clínico al Servicio de Urgencias. Su fin primordial es ofrecer una
atención oportuna y con calidad al usuario, debido a la importancia que tiene la
salud en nuestra población.
1. ¿Existe alguna normativa relacionada con los tiempos de respuesta para
los diferentes análisis clínicos para el Servicio de Urgencias?
2. ¿Cuál es el tiempo teórico en minutos que deben tardar los principales
exámenes del Servicio de Urgencias? Por ejemplo: glucosa, orina,
hemograma, prueba de embarazo, pruebas cardíacas, hepáticas, amilasa,
TP y TTP, fibrinógeno, electrolitos, urea, creatinina, y grupo RH.
3. ¿Se ha establecido un tiempo máximo para cada análisis?
4. ¿Se ha estipulado un tiempo teórico para cada una de las fases
preanalítica, fase analítica y fase postanalítica.?
5. ¿Cuál es el tiempo de respuesta que debe ofrecer un laboratorio al usuario
del Servicio de Urgencias, sin que este lesione los intereses del asegurado?
6. ¿Existen fases o actividades del proceso que pueden ser modificados en
función de brindar un servicio más expedito al trámite de los exámenes del
Servicio de Urgencias?
7. ¿Se ha planteado la necesidad de mejorar el tiempo de respuesta a los
exámenes del Servicio de Urgencias?
119
8. ¿Cuáles son los principales problemas que se presentan con el
procesamiento de los exámenes de laboratorio del Servicio de Urgencias?
9. ¿Cuáles son las principales quejas que se reciben respecto al servicio que
se brinda a los exámenes de laboratorio del Servicio de Urgencias?
Anexo No. 3
TIEMPOS PROMEDIOS MENSUALES
121
Cuadro Nº 7 TIEMPO PROMEDIO DEL MES DE MAYO
Promedio
HEMOGRAMAS
40,00
45
ORINAS
56,11
45
HECES
26,67
20
QUIMICA
55,00
60
HEMOGR,
74,38
50
QUIMIC ORINA
UCG
30,00
30
COAGULACI
55,00
55
HEMOG
QUIMICA
HECES
25,00
25
HEMOGR
58,57
100
ORINA
HEMOGR
HECES
60,00
60
HEMOGR
QUMIC
COAGUL
HEMOG UCG
30,00
30
HEMOGRAM
60,00
95
QUIMICA
QUIMICA
50,00
40
ORINA
HEMOGR
ORINA UCG
60,00
40
ORINA UCG
25,00
25
Fuente: Elaboración propia
MINUTOS
MAYO
30
65
25
60
45 20 60
20 50 60 65
35
50 70 60 50
35
100 70 65 90 45
70
105
70 60 80 45 30
65
75 30 50 35 85 65 30
60 45 70 70 60
45
50 45
60
80
90
80 30
122
Cuadro Nº 8 TIEMPO PROMEDIO DEL MES DE JUNIO
Promedio
HEMOGRAMAS
50,50
90 15 30
ORINAS
67,73
30 55 90
HECES
58,33
80 55 40
QUIMICA
52,00
25 45 60
HEMOGR,
80,50
50 50 50
QUIMIC ORINA
UCG
37,50
40 35
COAGULACI
80,00
80
HEMOG
QUIMICA
HECES
HEMOGR
60,83
40 80 65
ORINA
HEMOGR
HECES
HEM ORINA
135,00 135
HECES
HEMOGR
QUMIC
COAGUL
67,50
85 50
HEMOG UCG
HEMOGRAM
52,00
60 60 100
QUIMICA
QUIMICA
ORINA
90,00
35 145
QUIMIC
47,50
50 45
COAGULAC
Fuente: Elaboración propia
30
60
MINUTOS
JUNIO
45
50
110 25
95
65
100 85
40
90
60 140
75
45
70
65
50
55
30
50 60
50 50 65
75 175 90 40
35
60
40 30
123
Cuadro Nº 9 TIEMPO PROMEDIO MES DE JULIO
MINUTOS JULIO
Promedio
HEMOGRAMAS
51.33
75
20
45
45
35
75
90
40
50
20
ORINAS
53.00
35
85
50
30
80
50
65
75
45
15
HECES
40.00
40
QUIMICA
HEMOGR, QUIMIC
ORINA
52.50
60
45
65.00
50
90
100
45
105 115
60
30
15
40
UCG
35.00
35
COAGULACI
HEMOG QUIMICA
HECES
40.00
40
50
70
25
70
70
70
115
75
30
75
50
20
40
HEMOGR ORINA
55.29
40
HEMOGR HECES
HEMOGRAM
QUIMICA
HEMOGR ORINA
UCG
45.00
45
54.29
50
45
100
53.33
70
50
40
Fuente: Elaboración propia
45
60
15
65
90
60
50
20
55
60
15 65
124
Cuadro Nº 10
TIEMPO PROMEDIO DEL MES DE AGOSTO
Promedio
HEMOGRAMAS
35,63
ORINAS
41,67
HECES
30,00
QUIMICA
54,38
HEMOGR,
61,54
QUIMIC ORINA
UCG
25,00
HEMOG
QUIMICA
HECES
55,00
HEMOGR
56,50
ORINA
HEMOGR
QUMIC
COAGUL
75,00
HEMOG UCG
40,00
HEMOGRAM
56,82
QUIMICA
Fuente: Elaboración propia
MINUTOS
AGOSTO
50 15 30 15 55 30
60
30
65 20 35 50 20 40
65
25 55
30
75 45 65 55 65 20
25
85
70 40 90 70 35 50
15 35
95
65 45 75 45 30 90
60
50 90 40
40
80 75 60 70
55
45 25 30 90 75 60
75
40
25 80 40 40 60 55
125
Cuadro Nº11 TIEMPO PROMEDIO DEL MES DE SETIEMBRE
Prome
dio
38.32
40.00
22.00
53.50
HEMOGRAMAS
ORINAS
HECES
QUIMICA
HEMOGR,
82.00
QUIMIC ORINA
UCG
38.00
HEMOGR ORINA 47.00
HEMOG UCG
38.50
HEMOGRAM
69.00
QUIMICA
QUIMICA ORINA 35.00
Fuente: Elaboración propia
59
56
22
39
87
38
21
57
87
35
49
39
14
34
71
44
72
38
30
69
59
36
41 10
33 18
27
33
16 64 19 26 26 26 61 40
64
53
48
44
73
32
20
88
55
53
41
62
27 54
62
46 23
67
45
64
85
40
63
12
9 51
86
42
77
18
18
126
Anexo No. 4
Misión del Laboratorio Clínico del Hospital de Alajuela
Ofrecer un producto con calidad, accesibilidad y en la cantidad necesaria que
permita al usuario interno de la organización completar su parte en el proceso de
atención de la salud para contribuir en la resolución de las necesidades del
usuario externo o final y que éste pueda alejarse satisfecho.
Visión
Garantizar la calidez de los ensayos del laboratorio mediante un sistema de
aseguramiento de la calidad, contando con procesos de automatización y personal
con conocimientos actualizados atendiendo la población adscrita y considerando
la protección del medio ambiente.
Políticas
– El laboratorio declara el enfoque al cliente como elemento primordial en la
prestación de los servicios que otorga.
–
El laboratorio debe evaluar periódicamente la calidad del servicio a través
de la opinión de los usuarios con el fin de incorporar su opinión en el diseño
de su producto, en relación con la calidad y el tiempo de respuesta.
–
Debe fomentar la creación de un Sistema de Calidad que defina las
características y condiciones del producto considerando las necesidades y
expectativas de los clientes, a través de normativas nacionales e
internacionales ( ISO) que le permitan administrarla
–
Debe velar por el cumplimiento de las metas productivas del Compromiso
de Gestión con el fin de contribuir al Plan Nacional de Desarrollo.