Download T d l h Trastornos del humor

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
T
Trastornos del humor
d lh
Roger Ferrer
Àlex Llusent
2007-2009
Introducción:
• Los
Los trastornos del humor constituyen un trastornos del humor constituyen un
problema de salud pública a nivel mundial.
• Entidades asociadas a niveles elevados de Entidades asociadas a niveles elevados de
morbimortalidad.
• Elevado coste sanitario y social asociado.
Elevado coste sanitario y social asociado.
• Riesgo de padecer depresión a lo largo de la vida es del 12% en varones y del 20% en
vida es del 12% en varones y del 20% en mujeres.
• Del 10 al 15% de los sujetos cometen Del 10 al 15% de los sujetos cometen
suicidio
2007-2009
Concepto de depresión:
Concepto de depresión:
• Distinguir
Distinguir de las fluctuaciones normales del estado de las fluctuaciones normales del estado
de ánimo.
• Afectación global de la vida psíquica con el acento g
p q
en la esfera afectiva.
p
Eutímia – Hipomanía –
p
Manía
• Hipotimia –
• Nosológicamente se organizan en categorías.
uede co ceptua a se co o u co t uo
• Pueden conceptualizarse como un continuo.
2007-2009
El continuum de la depresión:
El continuum de la depresión:
•
•
•
•
•
Reacciones de ajuste con humor deprimido
Reacciones
de ajuste con humor deprimido
“Depresión menor” La distímia depresiva
d í
d
Depresión mayor
Depresión mayor con síntomas psicóticos
2007-2009
Características clínicas de la depresión:
Características clínicas de la depresión:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bajo estado anímico
Pérdida de motivación y anhedonia
é
ó
Insomnio o hipersomnia
Disminución o aumento del apetito
Energía reducida / enlentecimiento psicomotor
Energía reducida / enlentecimiento psicomotor
Fatigabilidad
Disminución de la líbido
Irritabilidad Irritabilidad
Dificultades para pensar o concentrarse
Sentimientos de culpa
Pesimismo / desesperanza
/
p
Baja autoestima
Ideación suicida / autolisis
2007-2009
Características clínicas de la manía y la hi
hipomanía:
í
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Elevación del estado anímico
Agitación psicomotriz
Disminución de la necesidad de sueño
Sensación de energía
Sensación de energía
Rapidez de pensamiento y del habla
Elevada autoestima.
O ti i
Optimismo Aspecto dominante
Incremento de la líbido
Sensación de bienestar
Estallidos de agresividad Delirios de grandeza
Delirios de grandeza
Alucinaciones 2007-2009
Distímia depresiva:
Distímia depresiva:
•
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los
la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. – En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
•
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. pérdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energía o fatiga
4. baja autoestima
j
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza
2007-2009
•
•
•
•
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante
alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un
se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma g
)
,
p
(
significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio h
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno í
h
ld l
l
ciclotímíco.
2007-2009
• F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso d
de un trastorno psicótico crónico, como son la ó
ó
l
esquizofrenia o el trastorno delirante.
• G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos di t d
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un t i ( j
d
medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
• H.
H Los síntomas causan un malestar clínicamente L
í t
l t
lí i
t
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• Especificar si:
Especificar si:
• Inicio temprano
• Con síntomas atípicos
2007-2009
Otras entidades:
Otras entidades:
• Depresión subclínica
Depresión subclínica
• Trastorno afectivo estacional
• Doble depresión
2007-2009
La depresión en la infancia:
Perspectiva histórica
i hi ó i
•
•
•
•
•
•
Cuestionamiento histórico (y actual) del concepto de “depresión infantil”
1971: la Unión Europea de Paidopsiquiatras, concluye que la depresión en la infancia compromete una proporción significante de trastornos mentales en niños y adolescentes. 1977 los trastornos depresivos en niños y adolescentes pueden
1977 los trastornos depresivos en niños y adolescentes pueden diagnosticarse con los mismos criterios empleados para la población adulta ajustando los mismos, y la evaluación de los síntomas, de acuerdo con la edad de los pacientes.
Actualmente existe consenso en que la incidencia de los trastornos del
Actualmente, existe consenso en que la incidencia de los trastornos del humor puede estar aumentando en los jóvenes ( población infantil y adolescentes)
Los estudios clínicos sugieren tasas mayores de cronicidad, recurrencia y refractariedad de lo que se creía previamente.
f t i d dd l
í
i
t
El estudio de las fases iniciales de los distintos trastornos mentales en la población infantil se convierte en un imperativo.
2007-2009
Características de la depresión en la i f i
infancia:
• Introducción:
– Impacto del momento del desarrollo
– Impacto del nivel de desarrollo verbal y Impacto del nivel de desarrollo verbal y
cognitivo del sujeto
– A partir de los 7 –
A partir de los 7 – 8 años capacidades aptas 8 años capacidades aptas
para descripción de los estados internos
– Importancia de la comunicación no verbal
Importancia de la comunicación no verbal
2007-2009
Epidemiologia:
• Trastorno común y persistente:
Trastorno común y persistente:
– Edad preescolar: 0,3%
– Edad escolar: Edad escolar:
2%
– Adolescencia: 5 – 10%
• Relación
Relación hombre hombre – mujer 1:2 tras pubertad
mujer 1:2 tras pubertad
• Se estima que un 10 – 20% de los adolescentes han sufrido un trastorno
adolescentes han sufrido un trastorno depresivo mayor a la edad de 18 años. 2007-2009
Cuadros depresivos en la primera infancia:
Cuadros depresivos en la primera infancia:
– Melanie Klein, en 1934, introduce la noción de “posición
posición depresiva infantil
depresiva infantil”.. – Spitz, en 1945, describe la “Depresión anaclítica” – Bowlby (1969) habla del Bowlby (1969) habla del “proceso
proceso de separación de separación
materna”
2007-2009
Spitz (1945) “
“Depresión anaclítica”:
ió
lí i ”
Astenia,, irritabilidad,, excesiva dependencia
p
del medio, angustia, dificultades
alimentación, alteraciones del sueño y
reacciones de oposición
Disminución de la movilidad, pobreza
Fase
expresiva
p
yg
gestual, inercia p
psicomotriz,
depresiva
aislamiento, astenia, hostilidad, pérdida de
peso, etc
Pasividad inercia,
Pasividad,
inercia aislamiento,
aislamiento retraso
F
Fase
de
d
psicomotor, retraso madurativo
hospitalismo
Fase
reactiva
2007-2009
Bowlby (1969)
Bowlby (1969)
Fase de protesta
Ansiedad, gritos, dificultades para dormir,
terrores nocturnos, reacciones de
oposición, regresión en el
comportamiento alimentario
Fase de
desesperanza
Disminución de la movilidad y a
plasticidad psicomotriz, indiferencia,
automatismos etc
automatismos,
Fase de desapego
o autodestructiva
Disminución en calidad y cantidad de
relaciones sociales, apatía, indiferencia y
otras manifestaciones depresivas
2007-2009
Un punto y aparte: el paradigama de la adopción
l
di
d l d ió
‐ Alteraciones ligadas a carencias afectivas:
g
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Perturbación de las emociones de la infancia y la adolescencia
Sentimientos de inferioridad y tristeza
Sentimientos de inferioridad y tristeza
Hipersensibilidad, timidez y retracción social
Ansiedad y miedo
Trastornos del comportamiento
Trastornos del comportamiento
Retraso selectivo del desarrollo
Retraso selectivo de la lectura
Retraso selectivo en aritmética
Retraso selectivo en aritmética
Dificultades selectivas del aprendizaje
Trastornos del desarrollo del lenguaje y el habla
R t
Retraso motor selectivo
t
l ti
2007-2009
Un apunte:
Un apunte:
• Heuyer: Heuyer: “Hospitalismo
Hospitalismo intrafamilar
intrafamilar”
‐ Cuando los dos padres trabajan
C
d l d
d
b j
‐ Padres separados
‐ Cuando la televisión es el altar
2007-2009
Inteligencia:
• Rutter
Rutter: estudio de 111 niños rumanos estudio de 111 niños rumanos
adoptados por familias del Reino Unido.
– Adopción anterior al 42 meses, procedentes d
de orfanatos.
f
– Adoptados antes de los seis meses: a los 4 años no mostraban perjuicio cognitivo.
ñ
t b
j i i
iti
– Aquellos adoptados más allá de los seis meses no se rec peraban completamente
meses no se recuperaban completamente.
2007-2009
• Kreppner
Kreppner et al.: Extensión del estudio de la et al : Extensión del estudio de la
muestra de Rutter. Valoración a los seis años de edad
años de edad.
– Mayor incidencia de inatención e hiperactivitat cuando han estado largo tiempo en una
cuando han estado largo tiempo en una institución y tenían más edad en el momento de la adopción.
2007-2009
Nivel global de desarrollo:
Nivel global de desarrollo:
• Marcovitch
Marcovitch et al.: estudio del estado de et al : estudio del estado de
desarrollo, vinculación afectiva y problemas del comportamiento en 56 huerfanos
del comportamiento en 56 huerfanos rumanos, adoptados entre los 3 y los 5 años.
– Los niños con experiencias institucionales más largas presentaban más problemas
largas, presentaban más problemas.
2007-2009
Psicopatología:
• Verhulst: Comparación de 2148 adoptados interétnicos de 10 a 15 años con 933 chicos de
interétnicos, de 10 a 15 años, con 933 chicos de la misma edad de la población general.
– Más del doble de problemas del comportamiento en adoptados
– Menos habilidades en el funcionamiento social y académico
– A mayor edad de emplazamiento, mayor riesgo para A
d dd
l
i
i
presentar psicopatologia
– Número de emplazamientos, negligéncia y abuso, Número de emplazamientos, negligéncia y abuso,
mayor impacto que tiempo previo a adopción.
2007-2009
Nivel de funcionamiento:
Nivel de funcionamiento:
• Verhulst
Verhulst & Versluis
& Versluis‐den
den Bieman: 1538 Bieman: 1538
adoptados interétnicos de 11 a 14 años. Entrevista a los tres años de llegada
Entrevista a los tres años de llegada.
– Funcionamiento a la adolescencia más F
i
i t l d l
i
á
desadaptativo que el observable en la población general
2007-2009
Edad pre‐escolar
Edad pre
escolar
•
•
•
•
•
•
•
•
Irritabilidad.
Apatía.
Falta de interés
Falta de interés.
Falta de colaboración con los padres.
Mí i
Mímica y gesto tristes.
t t i t
Crisis de llanto.
Anorexia.
Trastornos del sueño.
2007-2009
Edad escolar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Expresión triste
Llanto
Hiperactividad o lentitud motriz.
Sentimientos de tristeza y desesperanza.
D fi i
Deficiente imagen corporal.
i
l
Descenso del rendimiento escolar.
Dificultades de concentración.
Dificultades de concentración.
Molestias orgánicas: Cefaleas, gastralgias.
Apatía.
Sentimientos de culpa.
Ansiedad.
Ideación suicida
Ideación suicida.
2007-2009
Aspectos diferenciales de la depresión en l i f i
la infancia:
• Menos síntomas “melancólicos” • Mayor peso de los estresores ambientales y p
que durante la adolescencia.
• Tasas menores de prevalencia
Tasas menores de prevalencia
• Pocas diferencias de género
• Bajas tasas de suicido
B j t
d
i id
2007-2009
Comorbilidad durante la infancia:
Comorbilidad durante la infancia:
• Se
Se estima que entre un 40 estima que entre un 40 – 70% de niños 70% de niños
deprimidos presentan almenos un trastorno comórbido.
comórbido
• Altas tasas de trastornos de ansiedad (30‐
80%)
• Conductas disruptivas trastornos de conducta (10 –
d
(10 80%)
• Quejas somáticas
2007-2009
Curso de la depresión en la infancia 1
Curso de la depresión en la infancia 1
• Posible identificación de dos subgrupos de niños g p
deprimidos:
• 1) Aquellos con antecedentes familiares y mayor grado de síntomas internalizados puros. Mayor í
continuidad.
• 2) Aquellos con baja carga genética familiar y 2) Aquellos con baja carga genética familiar y
presentaciones combinadas de síntomas depresivos y con trastornos de conducta. Predominio de alteraciones de conducta y altas tasas de perjuicio y suicidabilidad.
2007-2009
Adolescencia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ánimo deprimido o irritable.
Pérdida de interés o placer.
Dific ltades de concentración
Dificultades de concentración.
Lentitud o agitación psicomotriz.
Cansancio.
Anorexia o bulimia.
Pérdida de peso.
T
Trastornos del sueño.
d l
ñ
Sentimientos de inutilidad y desvalimiento.
Lentitud de pensamiento.
Lentitud de pensamiento.
Dificultades para tomar decisiones.
Ideación y/o conducta suicida.
2007-2009
Patología asociada:
Patología asociada:
•
•
•
•
•
Trastorno distímico
Trastorno
distímico
Trastorno de ansiedad
Trastorno de conducta
d
d
Trastorno hipercinético
Abuso de substancias
• Global
• Dos o más trastornos
D
á
2007-2009
30 80 %
30‐80
%
30‐80 %
10‐80 %
10‐80 %
20‐30 %
40‐70 %
20 50 %
20‐50 %
Procesos de la adolescéncia:
Procesos de la adolescéncia:
• Separación
• Agresividad y sentimientos de culpa
Agresividad y sentimientos de culpa
• Afecto depresivo de base
Af t d
i d b
2007-2009
Los “equivalentes depresivos” en la adolescéncia
d l é i
• Toolan: trastornos de la conducta, aburrimiento, nerviosismo, autodestrucción.
d
ó
• Weiner: fatiga aburrimiento, nerviosismo, hipocondría, dificultades de concentración, búsqueda de atención, paso al acto, toxicomanías, conductas sexuales anárquicas, l t t i
í
d t
l
á i
formación de identidad negativa.
• Glaser: trastornos de comportamiento, delincuencia, fobia escolar, tendencias neuróticas, quejas psicosomáticas.
l t d i
óti
j
i
áti
• Malmquist: anorexia nerviosa, obesidad, hipocondría, hiperactividad, paso al acto.
• Bakwin: Agresividad, problemas escolares, inestabilidad, B k i A
i id d
bl
l
i
bilid d
paso al acto.
2007-2009
Punto y aparte: Depresión vs estructura d
depresiva de la personalidad
i d l
lid d
• Eje II DSM: Crea el concepto de Trastorno Depresivo de la Personalidad.
Depresivo de la Personalidad.
• Personalidad: – “pautas
pautas de pensamiento, sentimiento y de pensamiento sentimiento y
conducta profundamente arraigadas que caracterizan el estilo de vida y el modo de adaptación únicos de una persona y que son d
ó ú
d
consecuencia de factores constitucionales, del desarrollo y de la experiencia social”
desarrollo y de la experiencia social
2007-2009
• Rasgo de personalidad:
Rasgo de personalidad:
– “porción determinada y constante de la personalidad que se infiere de la totalidad de la conducta de un individuo, pero nunca se observa directamente”
• Atributo estable vs situación de estado
• Trastornos de la personalidad de inicio temprano
• Trastornos de personalidad de inicio en la vida adulta
d l
2007-2009
• 1) Comienzo en la infancia y la adolescencia
1) Comienzo en la infancia y la adolescencia
• 2) Persistencia de larga duración en el )
d l
d
ó
l
tiempo y omnipresencia en la conducta
• 3) Asociación con un grado significativo de )
g
g
sufrimiento personal o perjuicio 2007-2009
La personalidad depresiva:
La personalidad depresiva:
• Patrón
Patrón permanente de comportamientos e permanente de comportamientos e
ideaciones depresivas.
• No aparece en el contexto de una depresión No aparece en el contexto de una depresión
mayor ni se explica mejor por un trastorno distímico.
distímico
• Sentimientos permanentes de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad.
i
d á i
d il ió i f li id d
2007-2009
• Autoconcepción con sentimientos de p
impotencia, inutilidad y baja autoestima.
• Uso de mecanismos autopunitivos
• Rumiaciones y preocupaciones generalizadas.
• Dificultades en la adaptación a sucesos y Df l d
l d
ó
otras personas.
• Pesimismo
• Sentimientos de culpa
2007-2009
• Existe
Existe un continuo entre la personalidad un continuo entre la personalidad
depresiva y la depresión?
• Los estudios sugieren una relación Los estudios sugieren una relación
bidireccional
• Estilo cognitivo vs estilo afectivo
E l
l f
• Temperamento vs alteraciones biológicas
• Distímia es igual a carácter depresivo?
2007-2009
• Ttrastorno
Ttrastorno de la personalidad seguido de un de la personalidad seguido de un
TDM
• Mayor prevalencia en familiares de Mayor prevalencia en familiares de
individuos con TDM
• El TDM puede incidir más frecuentemente El TDM puede incidir más frecuentemente
en familiares de individuos con un trastorno p
p
depresivo de la personalidad.
• Hay que diferenciar el trastorno depresivo p
de la personalidad del trastorno distímico?
2007-2009
Implicaciones:
• Impacto biopsicosocial amplio:
Impacto biopsicosocial amplio:
– Relaciones familiares y sociales
– Rendimiento escolar
Rendimiento escolar
– Impacto en la construcción del autoconcepto y personalidad
– Impacto en el ajuste global a corto y largo plazo
• Riesgo elevado de recidivas
• Potencial riesgo de muerte
2007-2009
Factores de riesgo:
Factores de riesgo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antecedentes familiares y personales
yp
Presencia de patología orgánica y/o psiquiátrica
Inestabilidad familiar
Sexo femenino
Abuso – negligència
Estresores psicosociales
Pérdidas afectivas Consumo de tóxicos
Factores bioquímicos
2007-2009
Factores de protección
Factores de protección
• Redes familiares válidas
Redes familiares válidas
• Afiliaciones grupales positivas
fl
l
• Alta autoestima
2007-2009
Modelos teóricos
Modelos teóricos
•
•
•
•
•
•
•
Teorías psicoanalíticas y psicodinámicas
El modelo del estrés
El modelo del estrés
Modelos de refuerzo conductual
M d l d
Modelos de aprendizaje del entorno
di j d l t
Modelo de distorsión cognitiva
Modelo del autocontrol
Modelos de interacción niño ‐ progenitores
2007-2009
El modelo Evolucionista:
El modelo Evolucionista:
• Es
Es la depresión un mecanismo adaptativo?
la depresión un mecanismo adaptativo?
• Característica universal
• Eventos vitales de Eventos vitales de “ganancia
ganancia o pérdida
o pérdida” de de
recursos
• Rol adaptativo: Rol adaptativo:
– la experiencia emocional actúa como sistema de recompensa y castigo
recompensa y castigo
– Catalizador de ajuste ante circunstancias alteradas
2007-2009
• Necesidades arquetípicas básicas:
Necesidades arquetípicas básicas:
– Vinculación afectiva
Vi
l ió f i
– Rango o estatus social
2007-2009
La teoría del vínculo (1):
La teoría del vínculo (1):
• Conducta
Conducta de vínculo es instintiva y dirigida de vínculo es instintiva y dirigida
a un objetivo.
• Predisposición para seleccionar las figuras Predisposición para seleccionar las figuras
de referencia y a comportarse para mantener el vínculo
mantener el vínculo.
• Base del desarrollo de la afectividad y la seguridad. Supone el desarrollo de un id d S
ld
ll d
modelo interno afectivo.
2007-2009
La teoría del vínculo (2):
La teoría del vínculo (2):
• El
El afecto modula nuestra interpretación de afecto modula nuestra interpretación de
las experiencias de ganancia o pérdida
• Modula nuestro Modula nuestro “estilo
estilo relacional
relacional” • Es un proceso de desarrollo (posibilidad de aprender “estilos
aprender estilos afectivos
afectivos”))
• La sensación de soledad se vincula a los estados depresivos
estados depresivos
• Postulados no aplicables a las “depresiones endógenas”.. endógenas
2007-2009
La teoría del rango:
La teoría del rango:
• La
La depresión es consecuencia de la pérdida de depresión es consecuencia de la pérdida de
rango y la autodepreciación.
• Promueve o facilita la adaptación a la derrota, la p
,
subordinación o la pérdida de recursos.
p
• La derrota o subordinación forzada inicia procesos internos inhibitorios.
• A nivel social disminuye la agresividad y regula el acceso a recursos y posibilidades reproductivas
2007-2009
Diagnóstico:
• El diagnóstico debe basarse en la entrevista g
clínica.
• Las escalas:
–
–
–
–
–
–
–
–
Screening clínico
Screening
clínico
Valoración de la evolución
Herramientas para estudios
Screening de gravedad
Las preguntas deben ser clarificadas
Deben ponerse en relación al contexto
p
El clínico debe sospesar la información recibida
Herramientas diagnósticas?
2007-2009
Principios de la evaluación en población i f il ( )
infantil (1):
• 1) Descripción del problema consultado a dos niveles: global, a través de entrevistas abiertas, y específico, a través de observación; a fin de delimitar los eventos antecedentes, los parámetros de la respuesta, las t d t l
á t
d l
t l
consecuencias reforzantes y las relaciones de contingencia.
• 2) Funcionamiento global del niño (rutina semanal), repertorio social y académico, tendencias personales t i
i l
dé i t d i
l
(reacciones ante situaciones de frustración, espera, autocontrol, etc.) y motivacionales, estado biológico general y funcionamiento intelectual Esta información
general y funcionamiento intelectual. Esta información puede recabarse a través de entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y cuestionarios. 2007-2009
Principios de la evaluación en población i f il ( )
infantil (2):
• 3) Historia de los comportamientos problemáticos, es d
decir, datos de los déficit o excesos comportamentales d
d l déf
l
(momento y forma de su detección, por quién, etc.). Estos datos se obtendrán mediante entrevista más o menos estructuradas en función de los recursos y del tiempo
estructuradas en función de los recursos y del tiempo disponible. • 4) Información relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres profesores y otras personas
reacciones de los padres, profesores y otras personas implicadas directamente en el comportamiento problema. Esta información se recabaría a través de entrevista y se complementaría con registros de observación. p
g
2007-2009
Principios de la evaluación en población i f il ( )
infantil (3):
• 5) Información acerca de las condiciones físico‐
)
contextuales (condiciones de hábitat, aspectos sociodemográficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que puede ser obtenida a través de ,
)q p
entrevista.
• En relación a los padres debe considerarse:
– Grado
Grado de tolerancia de los padres a la problemática.
de tolerancia de los padres a la problemática
– Capacidad de contención y manejo por parte de los progenitores o responsables en otros ámbitos.
– Existencia de estilos educativos anómalos ( p. ej.: estilos excesivamente sobreprotectores o coercitivos y punitivos)
i
b
ii
ii )
– Existencia de patología mental en los progenitores o responsables.
2007-2009
Escalas de uso común en psiquiatría i f il i j
infantil i juvenil:
il
Hamilton rating scale for depression (HRSD)
Hamilton
rating scale for depression (HRSD)
Children’s Depression Inventory (CDI)
Beck Depression Inventory (BDI)
k
(
)
Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS)
• Beck Depression Inventory (BDI)
p
y(
)
• Otras…
•
•
•
•
2007-2009
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
• Descartar patología orgánica
Descartar patología orgánica
• Otros trastornos psiquiátricos primarios:
Otros trastornos psiquiátricos primarios:
– Trastorno de ansiedad
Trastorno de ansiedad
– TDAH
– TOC
– Trastornos de la conducta alimentaria
– Trastornos de personalidad
Trastornos de personalidad
2007-2009
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico diferencial:
• Considerar momento evolutivo:
Considerar momento evolutivo:
– Edad
Edad preescolar: negligencias, abuso, trastorno de preescolar: negligencias, abuso, trastorno de
ansiedad por separación, trastornos adaptativos
– Edad escolar: trastornos adaptativos
– Ad
Adolescencia: debut esquizofrenia, consumo de tóxicos, l
i d b
i f i
d ó i
trastornos de ansiedad 2007-2009
Tratamiento
•
•
•
•
•
Tratamiento psicoterapéutico individual
Tratamiento
psicoterapéutico individual
Apoyo y orientación a la familia
Intervenciones psicosociales
Intervenciones psicosociales
Manejo de la comorbilidad
T t i t
Tratamiento psicofarmacológico:
i f
ló i
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
– Antidepresivos tricíclicos
– Inhibidores duales de la recaptación
Inhibidores duales de la recaptación
2007-2009
Terapia interpersonal (TIP)
Terapia interpersonal (TIP)
“Es una terapia focal, a corto plazo y de duración limitada
que hace énfasis en las relaciones interpersonales
que hace énfasis en las relaciones interpersonales actuales del paciente deprimido aunque reconoce el papel de los factores genéticos, bioquímicos, del desarrollo y la personalidad en la etiología y vulnerabilidad para la
personalidad en la etiología y vulnerabilidad para la depresión”
2007-2009
Terapia interpersonal (TIP)
Terapia interpersonal (TIP)
• Las
Las experiencias interpersonales son experiencias interpersonales son
precipitantes de la depresión prepuberal.
• Áreas comunes TIP Áreas comunes TIP – depresión infantil: depresión infantil:
– pérdidas – conflictos en la relaciones interpersonales
conflictos en la relaciones interpersonales
– transiciones del desarrollo y familiares
– déficits en habilidades sociales.
• El enfoque hacia las relaciones es más q
g
concreto que hacia las cogniciones.
2007-2009
Características TIP
Características TIP
Duración
Indicación
Aplicación
Foco
Fundamentos
Adscripción
Perspectiva Etiológica
Rol del Tpta
Breve. De 12‐20 sesiones
Pacientes ambulatorios con depresión mayor
Con medicación ATD o sin ella
Problemas IP actuales conectados con el episodio depresivo
Sobre resultados empíricos A ninguna escuela de psicoterapia
Multifactorial
Activo, de apoyo, del lado del paciente, basado en un manual terapéutico, eficaz según datos empíricos
2007-2009
TIP frente a otras terapias
TIP frente a otras terapias
Breve
Focalizada
Relaciones actuales (no pasadas)
l
l (
d )
Interpersonal (no intrapsíquica, no cognitivo conductual)
• Se acepta el rol de la personalidad pero no p
p
p
es la diana terapéutica
•
•
•
•
2007-2009
TIP
TIP •
¿Cómo puedo ayudar al paciente a ventilar emociones dolorosas y hablar acerca de situaciones que evocan culpa, vergüenza o resentimiento?
vergüenza o resentimiento?
•
¿Cómo puedo ayudar al paciente a clarificar sus deseos y tener relaciones mas
y tener relaciones mas satisfactorias con los otros?.
•
¿Cómo puedo corregir su ¿Cómo
puedo corregir su
desinformación y sugerir alternativas?
2007-2009
NO TIP (I)
NO TIP (I)
•
¿Cómo puedo entender por qué este paciente se siente culpable, t
i t
i t
l bl
avergonzado o resentido?.
•
¿Cómo puedo entender su vida de fantasías y ayudarle a la introspección sobre los orígenes de su conducta actual?
de su conducta actual?.
•
¿Cómo puedo ayudar al paciente
a descubrir ideas falsas o
incorrectas?
TIP
TIP NO TIP (II)
NO TIP (II)
•
¿
¿Qué ha contribuido precisamente ahora a la i
h
l
depresión de ese paciente?
•
¿Por qué el paciente ha llegado a ser lo que es y/o a dónde se
a ser lo que es y/o a dónde se orienta?
•
¿Cuáles son los estresores actuales?
l ?
•
¿Cómo fue la infancia del paciente?
•
¿Quiénes son las personas implicadas en el estrés actual? ¿Cuáles son las l? C ál
l
actuales disputas y desacuerdos?
•
¿Cual es el carácter del paciente?
•
¿Cuáles son los recursos del C ál
l
d l
paciente?
•
¿Cuáles
C ál son sus defensas?
d f
?
2007-2009
Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
• Generalidades:
• Los pensamientos son mecanismos para producir cambios en el afecto y la conducta.
• Sesiones altamente estructuradas
• Horarios de activación de la conducta y actividades placenteras
l
t
• Identificación de los pensamientos negativos automáticos e identificación de las distorsiones
automáticos e identificación de las distorsiones cognitivas.
p
p
• Deberes para el paciente 2007-2009
Aspectos del desarrollo en la TCC
Aspectos del desarrollo en la TCC
•
•
•
•
Particularidades cognitivas:
Particularidades
cognitivas:
Pensamiento más concreto
Menos habilidades metacognitivas
h bld d
Mejor adhesión a la discusión de situaciones interpersonales que a los aspectos relacionados con el pensamiento. 2007-2009
Bases de la TCC
Bases de la TCC
•
•
•
•
Identificación y regulación de los afectos
Identificación
y regulación de los afectos
Activación de la conducta
Reestructuración cognitiva
ó
Habilidades sociales y de resolución de problemas
2007-2009
Identificación de los afectos
Identificación de los afectos
• Psicoeducación
Psicoeducación acerca de los sentimientos y la acerca de los sentimientos y la
depresión
• Sentimientos coexistentes
• Relación de los sentimientos con los sucesos
Clasificación de los sentimientos y eventos:
• Clasificación de los sentimientos y eventos:
–
–
–
–
Termómetro del humor
Desencadenantes de afecto negativo
g
Patrones para reaccionar al afecto negativo
Cuando usar herramientas
2007-2009
Herramientas de regulación:
Herramientas de regulación:
• Relajación
• Distracción
ó
• Verbalización de los sentimientos
• Búsqueda de ayuda
2007-2009
Activación de la conducta
Activación de la conducta
• Sistematizar actividades placenteras
Sistematizar actividades placenteras
• Ejercicios in vivo
• Tareas para casa
2007-2009
Técnicas cognitivas
Técnicas cognitivas
• Diálogo interno positivo
Diálogo interno positivo
• Externalización de pensamientos l
ó d
angustiosos
• Concretar la relación entre pensamientos –
p
expectativas – humor 2007-2009
Habilidades sociales
Habilidades sociales
• Ayudar a reflexionar
Ayudar a reflexionar
• Asistir en la creación y evaluación de l
ó
l
ó d
respuestas posibles a un problema
• Actividades de role play con nuevas p y
soluciones
2007-2009
Rol de los progenitores
Rol de los progenitores
• Evaluación de síntomas depresivos en los p
padres.
• Contexto de la depresión infantil
• Naturaleza de las interacciones entre ellos y repuestas emocionales hacia el niño.
• Psicoeducación.
P
d
ó
• Trabajo en mecanismos efectivos de comunicación y estrategias de conducta
comunicación y estrategias de conducta.
• Fortalecimiento de la relación padres ‐ hijo
2007-2009
El uso de psicofármacos
El uso de psicofármacos
• Los
Los estudios avalan el uso de Psicoterapias estudios avalan el uso de Psicoterapias
cognitivo – conductuales (requiren tiempo y recursos)
• Utilizar cuando fallan otras medidas terapéuticas
• Algunos estudios cuestionan su eficacia
• Controversia alrededor de los ISRS
2007-2009
• Incremento en la prescripción de ISRS en población p
p
p
pediátrica en los últimos años. Aparente ineficacia de los antidepresivos tricíclicos.
Antes de 1997 ningún estudio demostró que los
• Antes de 1997 ningún estudio demostró que los antidepresivos eran superiores al placebo en la infancia.
• En los últimos 10 años ha aumentado la investigación en esta área con la incentivo de la FDA (extensión de licencia
esta área con la incentivo de la FDA (extensión de licencia de patente durante 6 meses) (1997)
• Antes de 1995 sólo 250 niños habían sido incluidos en un ensayo controlado doble ciego.
l d d bl i
2007-2009
• Alarma en distintos países acerca del riesgo p
g
potencial de suicidio con el uso de antidepresivos.
• Algunos hechos:
• No tratar la depresión?
No tratar la depresión?
• En el Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS), ensayo multicéntrico realizado en y(
),
y
13 centros de EEUU, la psicoterápia específica (TCC) no fue más efectiva que el placebo
• Existen problemas para aplicar psicoterápias Existen problemas para aplicar psicoterápias
específicas en algunos centros. • Qué rol juegan los antidepresivos?
2007-2009
2007-2009
Fluoxetina:
•
•
•
•
•
•
•
Resultados confusos para los ISRS excepto para los tres de fluoxetina Los tres demostraron mejoría significativa ante el placebo.
í
Las tasas de respuesta fueron del 30 – 40% para los grupos con placebo y del 50 – 60% en el grupo de monoterapa con fluoxetina.
TADS: comparación de tratamiento confluoxetina sola TCC sola
TADS: comparación de tratamiento confluoxetina sola, TCC sola, fluoxetina más TCC y placebo solo en 439 sujetos de entre 12 y 17 años durante 12 semanas. 61% con fluoxetina sola indicaron respuesta significativa, frente al 35 % que recibieron placebo. CGI‐I (p = 0.001). Fluoxetina más TCC: 71% de respondedores
Fluoxetina más TCC: 71% de respondedores. Psicoterapia sola: 43% de respondedores.
A pesar de las diferencias en los tres estudios con fluoxetina, la MHRA y p
la FDA consideran positivos los resultados con fluoxetina.
2007-2009
Paroxetina:
• Paroxetina
Paroxetina (publicado), resultados positivos, pero (publicado), resultados positivos, pero
sin diferencias significativas entre grupos.
• Uso de la Hamilton Depression Rating Scale p
g
(HAMD). q
p
p
• Único estudio RCT que compara con imipramina.
• La imipramina no se mostró superior al placebo.
os ot os dos estud os co pa o et a, o
• Los otros dos estudios con paroxetina, no mostraron beneficio.
2007-2009
Sertralina:
•
•
•
•
2 estudios idénticos. 53 centros en EEUU, India, Canadá, Costa Rica y Méjico durante 10 semanas Comparación Sertralina vs Placebo
Méjico, durante 10 semanas. Comparación Sertralina vs Placebo.
Resultados muestran superioridad frente placebo(change in score –
22.8 v. –20.2; p = 0.007). Mayor tasa de resposndedores en el grupo de tratamiento(69% v. 59%, respectively, achieved at least 40% decrease in CDRS‐R score, p = 0.05; and 63% v. 53%, respectively, had a CGI‐I 5
d
5
l h d
score indicating “very much” or “much” improved, p = 0.05). Ninguno de los estudios de forma aislada mostró superioridad de la ,p
p
sertralina, pero al combinar los datos ésta se mostró superior al placebo.
Mayor efectividad aparente de la sertralina en el grupo de adolescentes frente al de los niños.
2007-2009
Citalopram:
• 2
2 estudios controlados con placebo y estudios controlados con placebo y
citalopram. • Uno mostró evidencias de beneficio, pero Uno mostró evidencias de beneficio pero
existen controversias metedológicas con los criterios de mejoría clínica
criterios de mejoría clínica.
• El segundo no mostró evidencia de eficacia. (i l ió d
(inclusión de pacientes ambulatorios y i
b l
i
hospitalarios). 2007-2009
Escitalopram:
• No
No diferencia entre el grupo de tratamiento y el diferencia entre el grupo de tratamiento y el
grupo placebo en los resultados iniciales. Sin embargo el grupo de adolescentes que completó el estudio mostró mayor mejoría que el grupo placebo.
• Es posible pensar que existe evidencia acerca de la eficacia de la paroxetina, sertralina y citalopram, pero la fl o etina se m estra más efica
pero la fluoxetina se muestra más eficaz.
2007-2009
•
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina:
•
•
Dos estudios con nefazodona y venlafaxina y mirtazapine. nefazodone trials demonstrated efficacy on some of the outcome measures but not on the primary outcome measure (change in CDRS‐R
measures but not on the primary outcome measure (change in CDRS
R score).
2 estudios con Nefazodono no mostraron efectividad.
Tanto los estudios con venlafaxino como los de mirtazapina informaron d
de resultados negativos. Aún así mostraron cierta eficácia en el grupo l d
Aú
í
f á
l
de adolescentes.
Podría decirse que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de y
estos fármacos en niños y adolescentes. •
•
•
2007-2009
El trastorno Bipolar:
El trastorno Bipolar:
• Concepto
Concepto clásico de psicosis maníaco clásico de psicosis maníaco –
depresiva.
• Enfermedad mental grave, crónica y recurrente.
• Fuente importante de morbimortalidad
2007-2009
• Trastorno Bipolar tipo I:
Trastorno Bipolar tipo I:
– Patrón típico de la enfermedad
– Presencia de manía
Presencia de manía
– Síntomas psicóticos pueden aparecer durante fase maníaca y depresiva o pueden estar
fase maníaca y depresiva, o pueden estar ausentes.
2007-2009
• Trastorno Bipolar tipo II:
Trastorno Bipolar tipo II:
– Combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas
con hipomanías espontáneas.
– Parece una categoría válida
– Entre un 5 y un 15% presentan episodios Entre un 5 y un 15% presentan episodios
maníacos convirtiéndose en bipolares I. – Importancia de valorar episodios de hipomanía Importancia de valorar episodios de hipomanía
en todo paciente deprimido.
2007-2009
• Ciclotímia:
– Considerada una variante menor del trastorno bipolar.
– Frecuentemente evoluciona a t. Bipolar II, y en algunas ocasiones a tipo I.
– Curso crónico y elevada frecuencia de episodios.
– Episodios de intensidad leve, pero comportan perjuicio psicosocial
perjuicio psicosocial.
– Confusión con TLP
2007-2009
El Trastorno Bipolar
El Trastorno Bipolar
•
•
•
El trastorno Bipolar durante la infancia ha sido relativamente poco estudiado a pesar que en la actualidad se está prestando mucha
estudiado, a pesar que en la actualidad se está prestando mucha atención al mismo, debido a la complejidad diagnóstica y las particularidades clínicas. Existen descripciones de manía en niños desde Esquirol (1845), Kraepelin (1921), Kasanin (1931) i Bleuler (1934).
l (
)
(
) l l (
)
Ha existido un infradiagnóastico?:
–
–
–
–
baja incidencia del trastorno en estos grupos de edad, baja
incidencia del trastorno en estos grupos de edad
solapamiento sintomático con otros trastornos como el TDAH diferencias en las manifestaciones clínicas respecto a la población adulta
niveles elevados de variabilidad en la presentación y expresión de los síntomas. í t
2007-2009
Prevalencia y epidemiología:
Prevalencia y epidemiología:
• La tasa de incidencia en población adulta es del 1 al 6%
• Se estima que la prevalencia del trastorno en la población menor de 18 años es del 0 5 al 1%
menor de 18 años es del 0,5 al 1%
• Alrededor del 20% de pacientes bipolares presentan el primer episodio durante la infancia
• Pueden darse casos claros a los 6 años de edad.
• La relación hombre:mujer 1:1 • Del 10 al15% de adolescentes con depresión recurrente Del 10 al15% de adolescentes con depresión recurrente
desarrollarán un TB 2007-2009
Descripción clínica:
Descripción clínica:
• Manía en adolescentes: – presentación similar a la de los adultos, con •
•
•
•
humor elevado, irritabilidad, presión del habla, fuga de ideas, etc. • población prepuberal: – los síntomas presentan cierta atipicidad en relación a los que exhibe la población adulta. Pueden darse cuadros confusos con •
•
•
•
ciclaciones rápidas, incluso psicosis, con altas tasas de comorbilidad como el trastorno de conducta y perjuicio significativo en los dominios sociales, académicos y ocupacionales
ocupacionales.
2007-2009
• Los niños menores de 9 años pueden presentar irritabilidad y labilidad emocional, aunque también bld d l bld d
l
bé
pueden presentar euforia, paranoia y alucinaciones. • Es frecuente la presencia de rapidez del habla, hi
hiperactividad y distractibilidad. ti id d di t tibilid d
• Algunos autores hablan de cuadros mixtos de disforia, hipomanía y agitación en las fases iniciales que posteriormente cristalizarían en fases más definidas de t i
t
i t li í
f
á d fi id d
depresión y manía durante la adolescencia.
• La ideación suicida puede forma parte del cuadro en una proporción importante de casos
proporción importante de casos.
• Un 20% de los casos diagnosticados de depresión en estas etapas desarrollará un trastorno bipolar en el futuro.
2007-2009
TB en prepúberes y adolescentes jóvenes:
TB en prepúberes y adolescentes jóvenes:
• Irritabilidad,
Irritabilidad, ciclación rápida, escasa ciclación rápida, escasa
recuperación interepisódica.
• Mala regulación emocional, estallidos de ira Mala regulación emocional, estallidos de ira
y pataletas
• Inicio súbito de síntomas depresivos y Inicio súbito de síntomas depresivos y
enlentecimiento psicomotor
• Posibilidad de manía inducida por fármacos
Posibilidad de manía inducida por fármacos
• Historia familiar de Trastorno Bipolar
2007-2009
TB en adolescentes mayores:
TB en adolescentes mayores:
• Curso
Curso episódico en almenos el 25% de los episódico en almenos el 25% de los
pacientes
• Altas tasas de abuso de substáncias
Altas tasas de abuso de substáncias
• Altas tasas de síntomas de ansiedad
• A menudo presentación clásica con mania y posibilidad de psicosis
• Puede confundirse con una esquizofrenia
2007-2009
Subtipos:
• Fenotipo estrecho:
p
Presencia de episodios recurrentes de p
depresión mayor y manía con la duración exigida en el DSM – IV con uno de los síntomas cardinales: euforia o g
grandiosidad.
• Fenotipo intremedio: Pacientes con irritabilidad pero sin euforia y grandiosidad, o con episodios de manía que no cumplen el criterio de duración
cumplen el criterio de duración.
• Fenotipo ancho: El más frecuente, con niveles elevados de irritabilidad, labilidad emocional, dificultades de concentración y de control de los impulsos rabietas
concentración y de control de los impulsos, rabietas intensas, tormentas afectivas y un patrón menos episódico.
2007-2009
Diagnóstico:
• Existen
Existen entrevistas semietructuradas como la entrevistas semietructuradas como la
Washington University in St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, con secciones específicas y Buena validez para el diagnóstico diferencial entre Trastorno Bipolar y TDAH.
TDAH
• Otras escalas pueden emplearse para valorar la gra edad de los síntomas (CBCL Yo ng Mania
gravedad de los síntomas (CBCL, Young Mania Rating Scale, etc…)
2007-2009
Diagnóstico diferencial i comorbilidad(1):
Diagnóstico diferencial i comorbilidad(1):
•
•
•
•
•
•
•
•
El diagnóstico diferencial debe excluir cualquier condición médica
TDAH
TDAH:
Existe un solapamiento sintomático entre el TDAH y los síntomas de manía (agitación psicomotora, disminución de la necesidad de sueño o conductas sexuales inapropiadas).
L
Los niños con manía presentan mayor grado de disforia, pudiéndose mostrar iñ
í
d d di f i
dié d
eufóricos o con niveles muy elevados de irritabilidad. Los niños con TDAH pueden presentar alteraciones emocionales, éstas suelen ser de tipo depresivo relacionadas con mecanismos autopunitivos y de baja autoestima con cierto grado de cronicidad o estabilidad
autoestima, con cierto grado de cronicidad o estabilidad. Los síntomas psicóticos son comunes en prepúberes con trastorno bipolar, pero son raros en individuos con TDAH. Las alteraciones del sueño y el exceso de activación que pueden presentarse en el TDAH son de carácter crónico mientras que en los cuadros maníacos suelen
el TDAH son de carácter crónico, mientras que en los cuadros maníacos suelen hacerlo en el debut del episodio maníaco.
El TDAH se manifiesta desde la primera infancia, mientras que es raro que un episodio maníaco tenga lugar antes de los 7 años de edad.
2007-2009
Diagnóstico diferencial (2)
Diagnóstico diferencial (2)
• Trastorno de conducta, frecuentemente comórbido al TB. • Los sujetos que presenten un trastorno de conducta puro no presentaran presión del habla
conducta puro no presentaran presión del habla, ni fuga de ideas ni tampoco alucinaciones o delirios de grandeza. Además, el curso del trastorno de conducta suele ser más crónico y con
trastorno de conducta suele ser más crónico y con un inició más insidioso.
• Esquizofrenia: Las fases iniciales de los trastornos psicóticos guardan mucho parecido con el TB, especialmente en individuos prepuberales. 2007-2009
Curso clínico según edad de inico del Trastorno Bipolar i l
Prepuberes y
adolescentes jóvenes
Adolescentes
mayores y adultos
Episodio inicial
Episodio depresivo
Manía
Tipo de episodio
Cicalación rápida,
mixto
Discreto con inicios
súbitos y finales claros
Duración
Ciclación contínua y
crónica
Semanas
Funcionamiento
interepisódico
No episódico
Mejor funcionamieno
2007-2009
Diagnóstico diferencial/condiciones comórbidas en el Trastorno Bipolar
ó bid
l
i l
T. Lenguaj.
TDAH
T. Oposic.
T Conduct.
T.
Conduct
Abuso Sex.
E
Esquizof.
i f
Abuso Sub.
Pers. Antis.
2007-2009
Infancia
X
X
X
X
X
Adolescenc
X
X
X
X
X
X
Adulto
X
X
X
Treatment Guidelines for Children and Adol with Bipolar Disorder
d l ih i l
i d
• Abordaje
Abordaje similar a población adulta.
similar a población adulta.
• Respecto a la familia:
1 ) La información que pueden proporcionar
1.) La información que pueden proporcionar es fundamental en el diagnóstico
2 ) Necesidad de hacer screening en familias
2.) Necesidad de hacer screening en familias con trastornos del humor
3 ) Necesidad de psicoeducar a la familia
3.) Necesidad de psicoeducar a la familia
Kowatch et al jl. AACAP, 44:3Mar. 2005
2007-2009
Tratamiento
• Lineas básicas similares a las de los adultos
Lineas básicas similares a las de los adultos
• Eficácia de la medicación
f á d l
d
ó
• El tratamiento con diversos fármacos a p
menudo es necesario para la remisión completa.
2007-2009
– Verificar el uso de antidepresivos o Verificar el uso de antidepresivos o
estimulantes i discontinuar en caso afirmativo – Posibles resitencias a la monoterapia con estabilizantes del humor
– El seguimiento a largo plazo es necesario
segu e to a a go p a o es ecesa o
2007-2009
Estabilizadores del humor:
Estabilizadores del humor:
• Litio:
– Probado y testado
– Franja terapéutica estrecha
Franja terapéutica estrecha
– 30‐50% no cumplimiento
– Inicio acción 7‐10 días
I i i
ió 7 10 dí
– 18 días para respuesta
– Riesgo de suicido asociado
Ri
d
i id
i d
2007-2009
Efectos secundarios comunes del litio:
Efectos secundarios comunes del litio:
•
•
•
•
•
•
Nausea
Diarrea
Poliuria
l
Temblores
Aumento de peso
Perjuicio cognitivo
Perjuicio cognitivo
2007-2009
Importante:
• Toxicidad
• Letalidad en caso de sobredosificación
ld d
d
b d f
ó
• Puede inducir malformaciones cardiovasculares fetales
2007-2009
Valproato:
• Amplia
Amplia variedad de respuesta en los variedad de respuesta en los
estudios.
• Necesidad de añadir otros fármacos.
Necesidad de añadir otros fármacos
• Estudios abiertos que comparan asociaciones con antipsicóticos o litio.
ó
l
2007-2009
Carbamacepina:
• Tratamiento
Tratamiento de segunda línea en adultos
de segunda línea en adultos
• Escasos estudios en población infantil
• Resultados variables en población l d
bl
bl ó
adolescente
• Resultados previos con oxcarbamacepina sugieren respuesta positiva
2007-2009
Lamotrigina
• Acción
Acción antidepresiva y estabilizadora del antidepresiva y estabilizadora del
humor.
• Alternativa en pacientes con depresión Alternativa en pacientes con depresión
bipolar que no toleran ISRS.
• Inicio tratamiento lento por inducción de I
l
d
ó d
reacciones cutáneas.
2007-2009
• Topiramato
– Estudios abiertos sugieren acción como antimaníaco y estabilizador del humor
antimaníaco y estabilizador del humor.
– Buena tolerancia
– Resultados negativos en adultos con manía.
Resultados negativos en adultos con manía
• Gabapentina:
• No recomendado.
d d
2007-2009
Antipsicóticos atípicos:
Antipsicóticos atípicos:
• Risperidona
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Olanzapina Quetiapina
Ziprasidona, Aripiprazol
• A menudo son necesarios
• Posibilidad de síndrome metabólico: Sedación, aumento de peso.
2007-2009
• Clozapina:
– Antimaníaco y estabilizador del humor.
– No existen estudios controlados.
No existen estudios controlados
– Algunos casos publicados indican eficacia en niños con enfermedad bipolar refractaria
niños con enfermedad bipolar refractaria.
– Riesgo de agranulocitosis grave (hemogramas semanales primeras 18 semanas y luego
semanales primeras 18 semanas y luego mensuales)
2007-2009
• Olanzapina:
– Perfil de afinidad a receptores similar a clozapina.
clozapina
– Resultados preliminares en estudios abiertos sugieren eficacia en el tratamiento de la manía
sugieren eficacia en el tratamiento de la manía aguda en adolescentes.
– Provoca sedación y aumento de peso
y
p
– Presentación via IM de acción immediata (tto ucias))
2007-2009
• Risperidona:
– Eficacia en manía aguda y ciclación rápida en adultos asociado a estabilizadores del humor.
– Efectividad en niños en combinación con litio, valproato o topiramato.
– Posible eficacia en manía aguda
• Quetiapina:
– Buen perfil de efectos secundarios.
– Escasas referencias de efectividad.
2007-2009
Resumen:
• Uso
Uso potencial de olanzapina, risperidona y potencial de olanzapina risperidona y
quetiapina en niños y adolescentes con manía con buena tolerancia
manía con buena tolerancia.
• Clozapina: efectiva pero uso limitado.
• Escasos datos con ziprasidona y aripiprazol
E
d
d
l
2007-2009
Caso clínico:
Caso clínico:
• DATOS DE FILIACIÓN
• Óscar tiene 14 años cuando acude por primera vez a nuestra consulta de paidopsiquiatría, siguiendo una recomendación hecha por parte de la tutora. Óscar viene
recomendación hecha por parte de la tutora. Óscar viene acompañado de sus abuelos maternos. En el momento de la consulta, está en el primer curso de ESO.
• Los padres de Óscar se separaron cuando hace cinco años Los padres de Óscar se separaron cuando hace cinco años
y, a pesar de que la madre ostenta la guarda y custodia, Óscar vive actualmente con su padre. • El padre trabaja como jardinero por cuenta propia y la El d
b j
j di
i l
madre se dedica a la venta ambulante.
2007-2009
• MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA
• Se trata de un adolescente que tiene escaso control sobre sus impulsos lo que le lleva a
control sobre sus impulsos, lo que le lleva a frecuentes peleas con sus compañeros de clase La tutora de Óscar ha recomendado
clase. La tutora de Óscar ha recomendado que sea atendido en nuestra consulta, ya que la situación personal del muchacho le
que la situación personal del muchacho le preocupa. 2007-2009
• ANTECEDENTES PERSONALES.
• Según refiere los abuelos (que, de hecho, son quienes más han cuidado de Óscar), no existen antecedentes importantes obstétrico‐perinatales.
• Lactancia artificial. El desarrollo psicomotor fue normal, aunque los abuelos no recuerdan detalles ni está registrado en la Cartilla de Salud.
• Óscar habría empezado a acudir a la guardería municipal al Ó
cumplir un año de vida, ya que su madre se dedicaba a la venta ambulante y no podía hacerse cargo del niño. • Aceptó mal la separación y divorcio de los padres, A
ó
ll
ió
di
i d l
d
apareciendo una importante inflexión en el rendimiento académico. Por ello, repitió el tercer curso de primaria.
2007-2009
• La adaptación escolar ha sido normal. • El rendimiento durante este curso es muy deficiente, por lo que ya esta previsto que repita curso, cambiando de centro, y matriculándose en el Instituto de Enseñanza Secundaria.
• No refieren enfermedades importantes. • Óscar ha sido siempre un niño muy movido, poco atento al riesgo, por lo que ha sufrido contusiones diversas, y ha precisado puntos de sutura en varias ocasiones. Pero, en lo biológico, ha sido un niño fuerte, sano y resistente.
• Aunque al abuelo paterno le preocupa la conducta de Ó
Óscar, nunca se ha consultado con ningún profesional de h
l d
i ú
f i
ld
salud mental. 2007-2009
•
•
•
ANTECEDENTES FAMILIARES
N h
No hay antecedentes patológicos significativos por parte de la madre. Ambos t d t
t ló i
i ifi ti
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abuelos maternos viven y están sanos. A partir del divorcio con el padre de nuestro paciente, ha constituido una nueva pareja, con quien existe, según parece, una buena relación. El actual compañero sentimental de la madre se dedica también a la venta ambulante No quiere asumir un rol de “padre
dedica también a la venta ambulante. No quiere asumir un rol de padre sustituto” y entiende que Óscar se interpone en la relación que mantiene con la madre.
El padre de Óscar presenta, según parece, un cuadro psicopatológico complejo, g
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derivado del consumo de drogas. No se ha podido tener ninguna entrevista con él, por lo que todo lo que sabemos es a través del propio muchacho, de su madre, o de sus abuelos maternos. De las informaciones recopiladas, se desprende que el padre de Óscar es consumidor de cannabis, alcohol y cocaína. Posiblemente también consuma heroína. A pesar de no haber podido entrevistarnos con él intuimos una patología dual compleja
entrevistarnos con él, intuimos una patología dual compleja.
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A partir del divorcio con la madre del paciente, el padre estableció una relación estable con una nueva pareja de la cual nació una niña que al comienzo de la
estable con una nueva pareja, de la cual nació una niña que, al comienzo de la elaboración de esta historia, tiene tres años. La relación con la nueva pareja es mala, estando en trámites de separación.
El abuelo paterno de Óscar falleció hace veinte años debido a autolisis, mientras que la abuela vive en el extranjero y no mantiene ningún tipo de
mientras que la abuela vive en el extranjero, y no mantiene ningún tipo de relación con Óscar.
No existe apenas relación entre los padres de Óscar; y la escasa comunicación siempre va cargada de tensiones y reproches.
En las sucesivas entrevistas y seguimiento que hemos hecho a Óscar hasta el
En las sucesivas entrevistas y seguimiento que hemos hecho a Óscar hasta el día de la fecha, nos ha llamado la atención el gran nivel cultural que tiene el abuelo materno: frecuentemente se interesa por libros, e intenta ayudar, en todo lo que puede, a su nieto. Se lamenta a menudo la mala suerte que ha tenido su hija, al no encontrar la pareja que “la hubiera hecho feliz”. La define como una mujer impulsiva, aventurera, poco realista, y muy experimental. Sabe l
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que esta manera de ser puede repercutir en Óscar e intenta compensarlo mientras pueda. El abuelo es muy consciente de que Óscar no podrá tener al padre como referente masculino, y se esfuerza en hacer más de lo que puede.
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• EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
• Sin datos de interés patológico. El fenotipo es normal, con aspecto casi prepuberal. Óscar se ,
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encuentra en una fase II del desarrollo puberal. La exploración neurológica no pone de manifiesto ninguna alteración.
• No se han practicado exámenes complementarios, ya que no existe justificación para los mismos.
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Óscar se muestra como un chico amable, con muchas ganas de explicar su vida y vive la consulta como una nueva ocasión para explicar su
su vida, y vive la consulta como una nueva ocasión para explicar su historia personal. Se establece muy pronto una excelente empatía, y el contacto es fácil. Habla y se expresa con corrección, demostrando un buen nivel intelectual. Óscar desea ser escuchado y que se le preste atención, que l
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se le trate como un adulto.
A Óscar le preocupa su carácter impulsivo. Reconoce que le es difícil p
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controlar sus impulsos, aunque justifica sus conductas agresivas y violentas.
Reconoce que, a menudo, se pelea con sus compañeros de la escuela y también con los del barrio donde él vive. En alguna de estas peleas, Óscar ha sacado alguna navaja u algún machete En una ocasión
Óscar ha sacado alguna navaja u algún machete. En una ocasión, empleó una “pistola de perdigones” al sentirse intimidado. Buscar ser el protagonista del grupo, sin éxito.
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Se siente solo. Solamente tiene un amigo. En alguna ocasión, con este amigo se apostan cerca de una carretera comarcal e intentan “hacer
amigo, se apostan cerca de una carretera comarcal e intentan hacer puntería” con piedras a los coches que pasan.
Refiere que su madre le recomendó que se fuera a vivir con su padre. Él se siente poco estimado en casa de la madre desde que ésta tiene nueva pareja. Óscar vive muy mal, con sensación de celos y rivalidad, la Ó
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nueva relación de su madre. Cuando las peleas y las agresiones verbales (y no tan verbales) fueron en aumento, la madre dispuso que se fuera a casa de su padre.
La relación con el padre tampoco es buena. Pasa pocas horas en casa, se muestra autoritario, y le manda fuera cuando se reúne con sus amigos “para consumir”. Óscar ha sido testigo de numerosas peleas de su padre con su actual
Óscar ha sido testigo de numerosas peleas de su padre con su actual pareja, y él cuida de que apartar a la hermanastra, por la que siente un gran cariño. En algunas de estas peleas ha tenido que intervenir la policía.
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Óscar es conocedor del consumo de tóxicos que hace su padre y que los mezcla con antidepresivos Desconoce si el padre ha sido atendido por
mezcla con antidepresivos. Desconoce si el padre ha sido atendido por un psiquiatra.
Óscar nos manifiesta que se siente solo y deprimido. Sabe que no puede confiar en casi nadie. Duerme mal, sin descansar. A menudo, está triste. Se suele sentir cansado por la tarde. Pero si su amigo le llama l
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para ir a dar una vuelta, va con él. Y se lo pasa bien. Ha tenido ideas de autolisis, pero reconoce que no lo haría. Sabe que su p
padre ha hecho alguna tentativa de autolisis y tiene conocimiento de g
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que ésta fue la causa de muerte del abuelo paterno.
Tiene una gran pasión por las armas. Colecciona cuchillos, machetes y “katanas” de distintos tamaños. Afirma que no los piensa utilizar.
Óscar siente un gran cariño hacia los animales Cuida una gata
Óscar siente un gran cariño hacia los animales. Cuida una gata.
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Los sucesos que he vivido han hecho que me cierre en mis mismo y que piense negativamente en todo
piense negativamente en todo.
Soy un inútil.
Nadie me ha valorado nunca.
No tengo amigos
No tengo amigos.
Quiero que mis padres y mis abuelos me dejen en paz.
Mis padres nunca me transmitieron ningún mensaje positivo.
Mis errores han sido no haber estudiado cuando he tenido oportunidad p
de ello, no obedecer, y gastarme todo el dinero en caprichos.
No me gusta mi aspecto, soy pesimista, no soy capaz de defenderme, no tengo paciencia cuando me critican,...
¿Valores? Soy atrevido decidido y tengo fuerza de voluntad
¿Valores? Soy atrevido, decidido y tengo fuerza de voluntad.
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• Cuestionario de Impulsividad de Barrat. • Óscar puntúa muy alto en impulsividad total (82), siendo elevada especialmente la impulsividad motora (34).
• Cuestionario de ansiedad para niños (STAIC).
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• Óscar presenta un percentil elevado (99) por lo que se refiera a la ansiedad como rasgo de personalidad. La ansiedad como situación actual presenta un percentil más moderado (65).
• Cuestionario de depresión de Beck.
• La puntuación es elevada (21). Destaca la tristeza, p
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desesperanza, sentimientos de fracaso y decepción, ideas de autolisis, autoimagen negativa, astenia y pérdida del apetito.
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• Estudio de personalidad:
Estudio de personalidad: MACI (Inventario Clínico para MACI (Inventario Clínico para
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Adolescentes de Millon) y MMPI­A (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota para Adolescentes).
Perfil de base rebelde, con marcada tendencia a la impulsividad
Perfil de base rebelde, con marcada tendencia a la impulsividad
Dificultades en la definición de la propia identidad
Niveles elevados de conflictos escolares, sociales y familiares
Afecto depresivo
Afecto depresivo
Niveles elevados de ansiedad y preocupaciones somáticas
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HISTORIA EVOLUTIVA
Se planteó, de entrada, hacer un seguimiento semanal que, desde las ó
técnicas de la psicoterapia cognitivo conductual, enfocamos más bien como “sesiones de apoyo emocional”. La experiencia nos ha demostrado que los adolescentes suelen aceptar mejor esta nomenclatura.
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En las primeras sesiones nos propusimos trabajar básicamente el tema de la autoestima. A partir de los esquemas de la resiliencia abordamos cuales eran sus
A partir de los esquemas de la resiliencia, abordamos cuales eran sus redes de contacto, sus aficiones, sus apoyos, sus creencias, sus bases afectivas. Muy pronto empeoraron los conflictos entre el padre y su pareja actual. Ya que ellos vivían en casa de ella se plantearon la necesidad de buscar
Ya que ellos vivían en casa de ella, se plantearon la necesidad de buscar otra vivienda. Finalmente se instalan, temporalmente, en la casa de un amigo del padre.
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• Empieza el nuevo curso, repitiendo el primero de p
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Secundaria en el Instituto público.
• Desde el inicio del curso, Óscar se ve implicado en peleas múltiples, recibe avisos, y es expulsado temporalmente.
múltiples, recibe avisos, y es expulsado temporalmente.
• A finales de septiembre consigo una entrevistarme con la madre y su actual compañero. Han pasado más de dos meses desde la primera visita Admiten que para ellos
meses desde la primera visita. Admiten que, para ellos, Óscar es una auténtica carga y que no pueden con él. Aceptan que viva con el padre. Los contactos son esporádicos En principio no creen viable a posibilidad de
esporádicos. En principio, no creen viable a posibilidad de que vuelva a vivir con ellos.
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• Óscar y su padre, se instalan en una casa que pertenece a la abuela paterna. El padre de Óscar convive ahora con una b l
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nueva compañera, seropositiva, madre de una muchacha adolescente que también es seropositiva.
• A partir de este momento, Óscar adquiere un papel A
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protector del padre. Entiende los riesgos que le rodean (drogas, VIH) y se decide a actuar como guardián y vigilante.
vigilante
• La convivencia con la madre es difícil. Óscar no acepta al compañero de ésta, del cual se siente celoso, y al que atribuye la causa de sus males
atribuye la causa de sus males.
• Por lo que se refiere al colegio, es expulsado del transporte escolar.
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Hacia el final del primer trimestre académico, Óscar refiere que ha salido “de
salido de marcha”, con su padre y un grupo, toda una noche, acabando marcha” con su padre y un grupo toda una noche acabando
a las seis de la madrugada. Refiere que ha tomado algo de alcohol y que, al llegar a casa, su padre y sus “colegas” se han “metido coca”.
Admite que su vida es completamente desordenada.
Con otros chavales, han destrozado los cristales de una excavadora, y teme que hay una denuncia ante la policía. Evidentemente, se le acusa a él.
Ya al final del primer trimestre académico se plantea la intervención
Ya al final del primer trimestre académico, se plantea la intervención Servicios Sociales, pues la situación de riesgo de Óscar ha ido en aumento y pienso que sería necesaria una separación de la “familia” y recurrir a un internamiento.
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En un primer momento, desde servicios sociales se un primer momento, desde servicios sociales se
plantea un tratamiento de “terapia familia”. • Mientras se “estudia la situación”, Óscar pasa las ,
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navidades solo, aburrido en casa, viendo películas violentas. Teme que su padre se haya contagiado del VIH.
• Finalmente, desde Servicios Sociales se considera oportuno el ingreso de Óscar en un Centro.
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• El suicidio del padre
• La víspera del ingreso de Óscar en el centro, el padre de Óscar se suicida por ahorcamiento. Óscar lo encuentra al llegar a casa desde el colegio. Pide hablar con el terapeuta.
• La entrevista fue muy dura. Óscar llorando todo el rato. Ó
Conseguimos la suspensión de ingreso en el Centro, y propusimos que viviera con la madre y su compañero.
• Al cabo de diez días mantuve una nueva entrevista con Óscar. Acudió a consulta vestido con la ropa de su padre, y manifestó una gran tensión emocional, con insomnio, pesadillas y apercibimiento de “presencias”
pesadillas, y apercibimiento de presencias extrañas. extrañas
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El último año.
La elaboración del duelo fue muy dura, ya que se sentía fracasado en la ó
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misión que se había autoimpuesto de velar y cuidar de su padre.
La evolución ha sido turbulenta, con sus más y sus menos. Sigue sin controlar los impulsos hubo un episodio de coma etílico (tras
Sigue sin controlar los impulsos, hubo un episodio de coma etílico (tras la ingesta de una botella entera de coñac, que él vive como un desafío), y experimenta con el cannabis.
Poco a poco, Óscar va apareciendo más maduro, más reflexivo, pero manteniendo los brotes de impulsividad Los conflictos con la madre
manteniendo los brotes de impulsividad. Los conflictos con la madre han persistido, protagonizando una fuga del hogar con un amigo del padre.
El tema del padre ausente es recurrente, y Óscar expresa que su padre no merecía ni la vida ni la muerte que tuvo. Óscar justifica sus í i l id i l
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reacciones agresivas y violentas como manera de vengarse de la sociedad por el mal que hicieron a su padre.
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Óscar sigue con sus explosiones de ira, con sus ansias de venganza, con sus ideas agresivas y bordeando siempre el riesgo Pero poco a poco
sus ideas agresivas, y bordeando siempre el riesgo. Pero, poco a poco, ha do adquiriendo la capacidad de reflexionar y argumentar. Asimismo, tiene muy clara su propensión a las circunstancias de riesgo, y, dentro de lo posible, procura evitarlas.
En estos momentos, a punto de cumplir los 16 años, lleva encima una d
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historia de fracaso escolar y de fracaso personal. La reflexión le lleva a pensar en la necesidad de controlarse y, de hecho, lo va consiguiendo.
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Como objetivo se ha propuesto acudir a un Programa de Transición el Trabajo en Jardinería (profesión de su padre) a partir del próximo curso. El abuelo materno sigue siendo el puntal fuerte de su entorno familiar.
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Impresión diagnóstica?
Impresión diagnóstica?
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