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I. Concepto. Niveles de gestión Macro-meso y microgestión
- Macrogestión sanitaria o política sanitaria consiste en la intervención de la
administración sanitaria (cada Comunidad Autónoma es competente) para
aumentar la equidad y corregir disfunciones del mercado.
- Mesogestión sanitaria o gestión de centros, se realiza a través de la
coordinación y motivación de los integrantes de un centro de salud, una
aseguradora, un mayorista farmacéutico… en un entorno muy regulado.
- Microgestión sanitaria o gestión clínica, parte de la constatación de que los
profesionales sanitarios (los clínicos fundamentalmente) asignan los recursos
sanitarios en sus decisiones, diagnósticas y terapéuticas, realizadas en
condiciones de incertidumbre en una tarea que supone coordinar recursos y
motivar personas.
II.¿Qué significa la brecha?. La idea de frontera tecnológica
-
OBJETIVO DE LA GESTION CLINICA: reducir la brecha entre lo que
se hace (efectividad) y se podría hacer (eficacia)
-
Eficacia refleja una frontera de posibilidades de producción para una
situación tecnológica definida
-
Efectividad mide el grado de consecución de ese máximo potencial en
función de los datos de la realidad
II.¿Qué significa la brecha?. La idea de frontera tecnológica
Fármaco medicación antihipertensiva
- EFICACIA Fármaco: 76%
-Precisión diagnóstica por parte del médico: 95%
-Prescripción correcta: 66%
-Cumplimiento por parte fel paciente: 55%
- EFECTIVIDAD = 0,76 x 0,95 x 0,66 x 0,55 = 0,26 (26%)
II.¿Qué significa la brecha?. La idea de frontera tecnológica
Estrategias de gestión clínica :
1)
Actuar prioritariamente sobre las cosas que se sabe que hay que
hacer: gestión de conocimiento, evaluación de tecnologías
2)
Compartir decisiones según preferencias de los pacientes
3)
Situar los incentivos de forma apropiada: evaluación de la
adecuación, incentivos organizativos y/o económicos
III. Herramientas para la gestión
clínica:
hacer llegar el conocimiento a la
práctica
Herramientas para la gestión clínica:
1.
2.
3.
4.
Las Guías de práctica clínica
Las Vías clínicas
Los Registros Clínicos
La Historia Clínica Informatizada (HCI)
Las Guías de Práctica Clínica (GPC):
•
•
•
•
Son un conjunto de recomendaciones elaboradas en forma
sistemática, diseñadas para ayudar a los profesionales y a los
pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria
adecuada (Institut of Medicine 1992).
Intentan aproximar las recomendaciones a la realidad.
Su objetivo principal es aumentar la calidad en las decisiones clínicas.
Tienen un papel relevante como herramienta de apoyo en la gestión
clínica, mejorando la
práctica clínica diaria y transfiriendo el
conocimiento a la acción.
Guía Salud
•
•
•
Potencia la oferta de recursos, servicios y productos basados en la
evidencia científica para apoyar la toma de decisión de los
profesionales y de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud
(SNS)
Impulsa la creación de redes de colaboradores y la cooperación entre
entidades relacionadas con las GPC y la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE).
ofrece las GPC producidas en España que cumplen unos requisitos
mínimos de calidad
Acceso a GPC
castellano:
• guía salud :
– http://www.guiasalud.es
– http://www.guiasalud.es/egpc/index.html
• Fisterrae http://www.fisterra.com/fisterrae/
ingles:
• En “The Scottish Intercollegiate Guidelines
http://www.sign.ac.uk/
• asociación médica canadiense
– http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm
•
•
En el NICE: http://guidance.nice.org.uk/
EEUU: http://www.guidelines.gov/
Network”
(SIGN).
Las Vías Clínicas (VC)
•
•
•
Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una
determinada patología y que presentan un curso clínico predecible en
la mayoría de las ocasiones.
Se definen la secuencia, duración y responsabilidad óptima de las
actividades de médicos, enfermeras, y otros profesionales, para un
diagnóstico o procedimiento particular, minimizando retrasos,
mejorando el uso de recursos y maximizando la calidad de la
asistencia.
A diferencia de los protocolos:
1. integran todas las actuaciones a desarrollar por la totalidad de los
profesionales implicados y quién es responsable de cada una de ellas
incluyen el elemento tiempo
2. ofrecen los mecanismos para revisar los procesos, prácticas, estándares y
resultados de la asistencia sanitaria, lo que redunda en una mejora de la
calidad de la asistencia y de los resultados para los pacientes.
•
Son herramientas de gestión clínica (al estandarizar la asistencia,
controlar los costes, mejorar la seguridad y satisfacción de los
usuarios…) disminuyendo la brecha entre la medicina basada en la
evidencia y la práctica clínica diaria
Forma de presentación (VC)
•
Matriz temporal.
– eje de abscisas: unidades de tiempo (horas, días o períodos de
tiempo), y
– eje de ordenadas: actividades e intervenciones que se deben
realizar al paciente.
•
Permiten establecer un sistema de monitorización continua, sobre los
indicadores y estándares propuestos :
1. el grado de cumplimiento de la VC,
2. la evaluación de resultados y
3. la evaluación económica.
Los Registros Clínicos
•
•
Permiten acumular, analizar y estudiar, de una forma metódica y
sistemática la información referida a datos demográficos, factores de
riesgo, datos clínicos, exámenes complementarios y variables
pronosticas y asistenciales de los pacientes.
Tipos:
– los registros poblacionales,
poblacionales
– los registros hospitalarios y
– los registros de «estudios de casos».
•
Son una valiosa fuente de información para la gestión clínica
Tipos de registros clínicos
•
•
registros poblacionales utilidad epidemiológica,, son caros y
costosos.
registros hospitalarios,
hospitalarios presentan la gran ventaja de poseer una
calidad contrastada de los datos almacenados. (CMBD).
– El CMBD es un grupo de datos administrativos y clínicos de los pacientes
hospitalizados que sintetiza la información de los episodios de
hospitalización.
•
registros de estudios de casos son útiles para el análisis de
aspectos clínicos concretos (IAM sin factores riesgo) o reclutamiento
de pacientes incluidos en el diseño de los diferentes ensayos clínicos.
la Historia Clínica Informatizada (HCI)
•
Registro electrónico diseñado para facilitar a los profesionales la
información clínica del paciente relevante para su atención sanitaria
que permite la anotación de observaciones, acciones e instrucciones
de manera automática y ofrecer además la posibilidad de acceso
remoto a la misma.
•
Es un instrumento adecuado para resolver eficazmente situaciones de
descoordinación y de duplicidad en los procedimientos y un elemento
relevante a la hora de prestar una asistencia eficaz.
•
permite inmediatez en transmisión de la información (alertas de
interacciones medicamentosas); automatización de
procesos
médicos y sistematización de forma uniforme del trabajo según
criterios preestablecidos (recordatorios de controles…) que ayudan a la
disminución de errores y al conocimiento del estado de los procesos
médicos en tiempo real, tanto por parte de los profesionales como para
los usuarios de los sistemas de salud.
•
•
la HCI integra electrónicamente la información relevante, los
procedimientos, las técnicas diagnósticas y los resultados; lo que
favorece una mayor continuidad asistencial, entendida ésta como una
visión longitudinal y compartida de la asistencia y de las intervenciones
sanitarias
En resumen la HCI favorece la actividad del personal sanitario,
aportándole la ventaja fundamental que le proporciona: la gestión
rápida y eficiente de la información
constituyéndose en un
instrumento de gestión clínica.
Es necesario algo más (entornos ricos en conocimiento)*
• no basta con disminuir la brecha entre investigación y acción
mediante el flujo de información útil de forma sistemática.
•
Es necesario además un cambio de la organización actual, personas
que lideran el cambio, que confíen en las relaciones personales que
faciliten innovaciones de largo recorrido y promuevan entornos ricos en
conocimiento* que usen tecnologías de información para acompañar el
proceso.
•
* son aquellos microsistemas clínicos formados por un pequeño grupo
de personas que trabajan juntas regularmente para proveer servicios a
un subconjunto definido e identificable de pacientes. Que tienen
objetivos clínicos y «de gestión» y comparten procesos e información
y producen resultados sanitarios.
IV. Ayudas a la decisión informada o compartida
- En una situación de incertidumbre, parte de la variabilidad en la
práctica médica no justificada podría reducirse permitiendo que los
pacientes expresen sus preferencias.
- Las decisiones sobre nuestra salud se cuentan entre aquellas a las
que concedemos una mayor importancia, la autonomía de la que
gozamos para adoptarlas está severamente restringida por la
disponibilidad de la información necesaria para ello.
- Asumir que la participación de los pacientes en las decisiones sobre
su salud ha de tener una influencia positiva sobre los resultados de la
asistencia y provoca una reducción de la brecha entre eficacia y
efectividad.
IV. Ayudas a la decisión informada o compartida
Herramientas para potenciar la efectividad del derecho a la
participación informada de los pacientes:
1) Comparación de proveedores:capacidad de elección de proveedor
ya sea médico o centro sanitario
2) Ayudas a la decisión: intervenciones diseñadas para ayudar a las
personas a hacer elecciones específicas y deliberadas entre opciones
sanitarias facilitándoles información sobre las alternativas y resultados
relevantes para su estado de salud
V. Revisión de la adecuación
-
Revisión de la Utilización (utilization review -UR-), consiste
básicamente en la revisión de la historia clínica de los pacientes
hospitalizados aplicando criterios explícitos o juicios de expertos, con
el objetivo de evaluar la eficiencia del proceso
-
En el proceso de la revisión de utilización (UR), es importante
determinar dos elementos:
1) si la asistencia es médicamente necesaria y apropiada (incluyendo
aquí frecuencia del servicio y duración)
2) si existen formas asistenciales más efectivas de menor coste
disponibles.
V. Revisión de la adecuación
Método de las revisiones de utilización
1) ¿Qué asistencia se ha prestado? o si se hizo lo que el paciente
necesitaba.
2) ¿Cuándo se prestó la asistencia? o si el momento del ingreso fue el
adecuado.
3) ¿Cuánta atención se prestó en términos de duración y frecuencia?
o si fueron adecuadas la duración de la estancia, la medicación
administrada, las pruebas practicadas y sus pautas de aplicación.
4) ¿Dónde se prestó la asistencia? o si el paciente requería
hospitalización o podía haber sido tratado con idéntica calidad en un
nivel asistencial alternativo.
V. Revisión de la adecuación
a)
b)
Métodos de identificación de la utilización inapropiada
Métodos con criterios implícitos: cuando un revisor médico aplica
sus propios criterios para evaluar la calidad o la adecuación de la
asistencia prestada
Métodos con criterios explícitos: utilizan criterios predeterminados
para considerar adecuada la asistencia
b.1) Métodos diagnósticos específicos: la forma básica
adoptada por estos métodos son los protocolos o guías de
práctica clínica (RAND)
b.2) Métodos diagnósticos independientes: consisten en
conjuntos de criterios explícitos y objetivos que permiten
juzgar la necesidad clínica del ingreso hospitalario y de cada
uno de los días de hospitalización a partir de la revisión de
historias clínicas (AEP, AdeQhos)
V. Revisión de la adecuación
Técnicas de evaluación de la adecuación persiguen:
1) Mejorar la calidad de la asistencia mediante la reducción de
procedimientos inadecuados,
2) El mantenimiento de la calidad de los servicios hospitalarios en cuanto
a indicación, duración, frecuencia y nivel asistencial, ya que la
reducción de cuidados se centraría exclusivamente en el uso
innecesario o inapropiado.
3) Facilitar la accesibilidad a la asistencia, reservando los cuidados
hospitalarios para quienes realmente los necesitan
4) Reducción de costes unitarios, a través de una reducción del uso
innecesario de la hospitalización
5) Posibilidad de definir y articular estándares de cuidados que ayuden a
la toma de decisiones médicas y a la reducción de conflictos legales.
VI. Financiación en los sistemas de salud
AGENTES ECONÓMICOS EN LOS SISTEMAS SANITARIOS
•LOS PACIENTES
•LOS CIUDADANOS
•LOS PROFESIONALES
•LAS INSTITUCIONES
•LAS AGENCIAS COMPRADORAS
•EL FINANCIADOR
VI. Financiación en los sistemas de salud
•PAGO A PROVEEDORES
•PAGO A PROFESIONALES
PLANIFICADOR
(autoridad sanitaria)
(macrogestión)
Pago a proveedores
PROVEEDOR
(alta dirección)
(mesogestión)
Pago a profesionales
PROVEEDOR
(profesionales)
(microgestión)
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. PAGO A CENTROS
•ÁMBITO TEMPORAL
•Sistema de pago prospectivo
•Sistema de pago retrospectivo
•UNIDAD DE PAGO
•Presupuestos totales
•Capitación
•Pago por caso
•Pago por día
•Pago por servicios
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. PAGO A CENTROS
PAGO PROSPECTIVO
•riesgo al proveedor
•se establecen las bases de pago antes del ejercicio
•si aumentan los costes disminuyen los beneficios
•penaliza el incremento de costes por encima de las previsiones
•estímulos indeseables: reducción valor asistencial
PAGO RETROSPECTIVO
•gasto incurrido, gasto reembolsado
•estimula el crecimiento de la oferta y de los costes
•asociado a la sobreutilización
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. PAGO A CENTROS
PRESUPUESTOS TOTALES
•Niveles fijos de pago
•Independiente de la actividad
•Disminución del output: ingresos hospitalarios, intensidad de la
asistencia
•Puede aumentar la cirugía ambulatoria o disminuir el uso inadecuado
de pruebas complementarias
CAPITACIÓN
•Tarifa según pacientes potenciales: población susceptible de ser
atendida
•Incentiva servicios que evitan hospitalización: servicios preventivos
•Cream-skimming: selección de pacientes favorables
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. PAGO A CENTROS
PAGO POR CASO
•Casos atendidos
•Incentiva el aumento de ingresos
•Puede disminuir la intensidad de la atención
PAGO POR DÍA
•Pago por día de hospitalización
•Incentiva el aumento de la estancia
PAGO POR SERVICIO
•Recibe por cada servicio prestado
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE PAGO A MÉDICOS
•PAGO POR SALARIO
•PAGO POR ACTO
•PAGO PER CÁPITA
PAGO POR SALARIO
Se cobra por dedicar un tiempo a la realización de unas tareas
Definidas genéricamente
Independencia de los servicios prestados
Remuneración según
horario
nivel de responsabilidad
antigüedad
El pago es independiente de la manera en la que se realiza, de la calidad
Este es el sistema de pago de la mayoría de los profesionales en nuestro país
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE PAGO A MÉDICOS
PAGO POR ACTO
El pago es por servicio prestado
Incentiva la elevada productividad
Induce la demanda, la sobreutilización (uso inapropiado)
Resistencia a derivar pacientes
Desincentiva la prevención
Mayor satisfacción de los pacientes
PAGO PER CÁPITA
Tendencia a maximizar el número de pacientes, minimizando los actos propios
Estímulo a referir a otros niveles (derivar pacientes)
Estimula el uso de pruebas complementarias, recetas
Tendencia a satisfacer las solicitudes de los pacientes: pruebas, recetas…
No incentiva hacer más que lo mínimo
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. AJUSTE DE RIESGOS
Acrónimo
Sistema
Resultado
Población diana
datos
DRG
Diagnosis Related Groups
Costes por proceso
hospitalario
Pacientes hospitalizados
Bases de datos
administrativas (tipo
CMBD)
ACG
Adjusted Clinic Groups
Costes por proceso de
enfermedad
Pacientes ambulatorios
Sistema de información
de Atención Primaria
CRG
Clinical Risk Groups
Costes por proceso
ambulatorio y
hospitalario
Pacientes
Bases de datos
administrativas
VI. Financiación en los sistemas de salud
SISTEMAS DE FINANCIACIÓN HOSPITALARIA. AJUSTE DE RIESGOS
RIESGO FINANCIERO
•Intervalos de pago
•Un solo intervalo: riesgo máximo al proveedor
•Intervalos según tipo de pacientes/gasto: AJUSTE DE RIESGOS
% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS
COSTE
MEDIO 2
P1
COSTE
MEDIO1
P3
COSTE
MEDIO 3
% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS
COSTE UNITARIO PARA CADA PACIENTE
P2
% ACUMULADO DE COSTES POR INGRESO HOSPITALARIO
COSTE
MEDIO
% ACUMULADO DE COSTES POR INGRESO HOSPITALARIO
% ACUMULADO DE COSTES POR INGRESO HOSPITALARIO
•Tantos intervalos como paciente: riesgo al financiador
% ACUMULADO DE INGRESOS HOSPITALARIOS
VI. Financiación en los sistemas de salud
ELECCIÓN DEL SISTEMA ÓPTIMO DE FINANCIACIÓN. AJUSTE DE RIESGOS
riesgo
output
Unidad de pago
SERVICIO
100 % PROVEEDOR
100 % FINANCIADOR RIESGOS
FINANCIEROS
1
2
∞
3
MÉD. MUTUAS
Fee-schedule
RBRVS
FFS
Seg.
enfermedad
UBA
PROCESO
UPA
DÍA/ESTANCIA
GRD
INGRESO
MUFACE
AAPCC
GP FUNDHOLDER
SEG. HOLANDA
agregados
CAPITACIÓN
DCG
INSALUD
PRESUPUESTO
GLOBAL
UNIDAD DE PAGO
FUENTE: LAURA PELLISE
SUECIA
NÚMERO DE TARIFAS
VII. Evaluación de Tecnologías Sanitarias
La Evaluación de Tecnologías Sanitarias surge en respuesta a:
1) La constatación de la variabilidad no explicada de la práctica clínica.
Diferencias en el uso de una misma técnica y/o procedimientos se
producen con un elevado grado de variabilidad entre diferentes áreas
geográficas
2) La preocupación por el incesante crecimiento del gasto sanitario
(público y privado)
3) La falta de evidencia sobre resultados finales y globales de la utilización
de muchas tecnologías médicas
4)La velocidad y el desordenado y caótico modo con que se introducen y
difunden las nuevas tecnologías en ausencia de alguna evidencia que
confirme su efectividad.
VII. Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Aspectos a evaluar por una Tecnología Sanitaria (TS)
1)Seguridad: juicio sobre la aceptabilidad de los riesgos asumidos en una
situación especificada para un problema sanitario determinado
2)Eficacia - Efectividad: evaluación del nivel de logro alcanzado por un
TS en condiciones ideales - reales de aplicación.
3)Calidad de vida-utilidad: medida o evaluación del grado en que una TS
contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos a la
condición clínica a la que la TS en cuestión se dirige.
4)Costes: evaluación de los costes globales, en unidades monetarias, de
la implantación de una TS.
5)Eficiencia ó evaluación económica: relación de los costes con los
resultados sanitarios obtenidos por una TS.
VII. Evaluación de Tecnologías Sanitarias
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Usos de la evaluación de tecnologías sanitarias.
Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización
adecuada de las intervenciones sanitarias para problemas
determinados
Apoyar a los gestores sanitarios y médicos en la toma de decisiones
sobre adquisición y manejo de las tecnologías
Asesorar a los responsable públicos sobre la adopción de programas
de salud (inmunización, screening, prevención)
Asesorar sobre las políticas relativas a la investigación, desarrollo e
innovación tecnológica.
Contribuir a delimitar las tecnologías que deben incluirse entre los
beneficios de los planes de salud (cartera de servicios).
Aconsejar a los clínicos, proveedores y pacientes sobre la utilización
adecuada de las intervenciones sanitarias para problemas
determinados (guías de práctica, programas de gestión de patologías)