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MONOGRAFÍA
ASMA Y EDUCACIÓN
CURSO PARA EDUCADORES EN ASMA
3.ª EDICIÓN
Donostia-San Sebastián, 23-25 de Febrero de 2006
Editores:
Javier Korta Murua
Asociación de Médicos Asma y Educación
Grupo de Asma y Educación (SENP)
Título:
III Curso para educadores en asma
Editores:
Javier Korta Murua
Grupo de Asma y Educación (SENP)
Donostia-San Sebastián, Febrero 2006
D.L.: SS-148/06
ISBN: 84-689-6693-2
AUTORES
Ane Aldasoro.
DUE. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Donostia.
Gipuzkoa.
Mª Ángeles Neira Rodríguez.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Niño Jesús.
Madrid.
Carlos A. Díaz Vázquez.
Pediatra. Centro de Salud de Moreda
(Mieres). Director de la web de la AEP
y Respirar. Asturias.
Javier Pérez Frías.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Carlos Haya.
Málaga.
Hernan Cancio.
Psicólogo. Instituto ANTAE. Madrid.
Manuel Praena Crespo.
Pediatra. Neumología Pediátrica.
Centro Salud Calendaria. Sevilla.
Joan Figuerola Mulet.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Son Dureta.
Palma de Mallorca.
Ángeles Gervilla Castillo.
Catedrática de Pedagogía. Facultad de
Ciencias de la Educación. Universidad
de Málaga.
Eduardo Gónzalez Pérez-Yarza.
Jefe Servicio de Pediatría. Unidad de
Neumología Pediátrica. Hospital
Donostia. Gipuzkoa.
Javier Korta Murua.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Bidasoa.
Gipuzkoa.
Maite López García.
DUE. Neumología. Hospital Bidasoa.
Gipuzkoa.
Máximo Martínez Gómez.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. H.U. Materno Infantil.
Granada.
Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva.
Pediatra. Neumología Pediátrica.
Centro de Salud La Cuesta. Tenerife.
Juana María Román Piñana.
Jefe Servicio de Pediatría. Unidad de
Neumología Pediátrica. Hospital Son
Dureta. Palma de Mallorca.
Santiago Rueda Esteban.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Clínico
Universitario. Madrid.
José Valverde Molina.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital Los Arcos.
Murcia.
Carlos Vázquez Cordero.
Pediatra. Unidad de Neumología
Pediátrica. Hospital de Cruces. Bilbao.
PRÓLOGO
En el momento actual resulta indiscutible el papel que la educación juega en el manejo del asma, y no como algo complementario sino como parte fundamental del mismo. Tal
es así, que las guías de consenso elaboradas con la metodología de la medicina basada en
pruebas, recomiendan su implantación en la rutina de la atención al niño asmático.
Los que formamos parte del Grupo de Asma y Educación de la Sociedad Española de
Neumología Pediátrica, junto con muchos otros profesionales, estamos convencidos de que
esto debe ser así, pero sabemos que para poder implementar acciones educativas en nuestro ámbito de trabajo es preciso, además de la voluntad, una formación acorde a las necesidades que se nos plantean. Con el objetivo claro de contribuir a esa formación, en la línea
de los dos cursos precedentes, hemos planteado este III Curso para Educadores en Asma en
base a una combinación de aspectos teóricos, imprescindibles, con talleres prácticos y presentación de casos clínicos interactivos, con el fin de permitir la colaboración y actividad
de todos los asistentes de una forma más participativa.
Basándonos en experiencias previas y en las propuestas y valoraciones realizadas por
los alumnos, tratamos de que sea un curso eminentemente práctico con la idea de que realmente sea de utilidad a todos los que, de una u otra manera, nos relacionamos con pacientes, y familiares, afectos de asma.
Esta Monografía recoge los resúmenes de las ponencias y de dos de los talleres que
vamos a realizar. No pretende ser un libro de texto pero sí, quizás, una pequeña obra de referencia ó de consulta.
Esperamos, con ilusión, que el desarrollo del curso cumpla con las expectativas generadas. En cualquier caso, estoy convencido de ello, habremos contribuído al objetivo final
del que participamos todos los que aquí nos reunimos: ofrecer a nuestros niños-jóvenes y a
sus padres lo mejor de nuestra profesión.
No podemos finalizar esa introducción sin expresar nuestro más sincero agradecimiento al Hospital Donostia, al Hospital Bidasoa y a la industria farmaceútica por su colaboración, sin la cual este evento sería imposible de llevar a buen término.
Javier Korta Murua
Director del Curso
ÍNDICE
Asma en el niño: ¿hacia dónde vamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
J. Pérez Frías, G. Spitaleri, A. Cordón, E.Pérez Ruiz
Fenotipos y clasificación del asma en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
C. Vázquez Cordero
Manejo de la crisis asmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
M. Martínez Gómez , J. C. Martínez Bernal, A. Quesada Alguacil, A.Pérez Aragón
Tratamiento de base del asma en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
E. González Pérez-Yarza
Educación del paciente asmático. Algunas preguntas a responder . . . . . . . . . . . . . 43
J. Valverde Molina
¿Cómo mejorar la adherencia al tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
J. Korta Murua
Interés de la Educación Terapéutica en el manejo del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
J. Román Piñana
Educación en el niño asmático menor de 7 años:
análisis del entorno socio-familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
C. R. Rodríguez Fernández-Oliva
Características educativas en el asma del adolescente:
orientación acerca de su futuro. ¿Educación por pares? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Ane Aldasoro
Orientación de la actividad física en el joven asmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
S. Rueda Esteban
Educación en el ámbito de la Atención Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
M. Praena Crespo, A. Martos Fernández, M. Romero García
Educación en el ámbito del colegio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
M. A. Neira Rodríguez
Educación en el ámbito de las Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
J. Román Piñana
Educación en el ámbito del Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
M. López García
¿Cómo se hace un plan de automanejo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
C. R. Rodríguez Fernández-Oliva, J. Valverde Molina
Técnicas de aproximación a la Educación
del paciente asmático y sus familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
A. Gervilla Castillo
¿Cómo hago mi propio Plan Educativo?
El triángulo niño-padres-educador entra en juego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
C. Díaz Vázquez
Talleres prácticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Dispositivos para el suministro de la terapia inhalada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
M. A. Neira, S. Rueda
Métodos educativos para explicar el asma. Búsqueda de recursos . . . . . . . . . . . . 181
M. Praena Crespo
PONENCIAS
7
8
Asma en el niño:
¿Hacia dónde vamos?
J. Pérez Frías, G. Spitaleri, A. Cordón, E. Pérez Ruiz
Unidad de Neumología. Hospital Carlos Haya y Facultad de Medicina. Málaga
9
10
Existen numerosas preguntas pendientes de contestación tanto en servicios hospitalarios como en
atención primaria respecto a la clínica, investigación y tratamiento del asma; quizá antes de saber
hacia donde vamos sea interesante considerar donde estamos, especialmente a la luz de lo reflejado
en las guías sobre el tema habitualmente en uso.
El asma es una enfermedad crónica que necesita ser reevaluada constantemente. Cada consulta
médica o visita a la clínica debería incluir una evaluación detallada para determinar si el asma del
paciente está bajo control o no. Los pacientes, y los médicos a cuyo cargo están, no deberían contentarse con menos que un asma bien controlada o completamente controlada. Esta es una primera
premisa y sin un acuerdo total en este punto es difícil seguir adelante, por tanto asumamos que este
debe ser nuestro primer punto de encuentro y punto de partida obligado.
Punto de partida.Un primer apartado a discutir es la efectividad de la educación en el asma y en esto la Colaboración
Cochrane comunica unos resultados claros, si bien añadiendo un punto de preocupación, especialmente en lo referente a algunas intervenciones sobre los pacientes en el ámbito de la pediatría.,
como mas adelante veremos.
Como conclusión general sobre la educación en el asma la Colaboración Cochrane no tiene dudas
y establece como evidencias de Nivel I – (Recomendaciones de tipo A) - las siguientes, aplicadas a
adultos1 y niños2:
• La educación es un componente esencial en el manejo del asma.
• La intervención en asma que incluye programas educativos encaminados al autocontrol en el
domicilio es efectiva y mejora todo tipo de resultados (función pulmonar, síntomas, uso de
medicación de rescate, días perdidos de actividad, calidad de vida y costes, entre otros). Esta
efectividad es superior a la proporcionada sólo por los cuidados habituales.
• Aportar planes de acción por escrito que permitan el autocontrol asociados a conocimientos
sobre asma, adquisición de habilidades y revisiones médicas periódicas resulta más efectivo
que los cuidados habituales (que solo incluyen 1,2 o los tres ítems descritos arriba)3.
En cuanto a la educación específica sobre niños y adolescentes2: hay el mismo nivel (Nivel IRecomendaciones A) en los siguientes puntos:
• Los programas educativos de auto manejo del asma en niños, mejoran un amplio espectro de
mediciones y resultados, por lo que deberían ser incorporados de forma habitual a los cuidados del paciente con asma.
• La educación en el asma no debe asentarse solo en el uso de material escrito y audiovisual.
• Los programas de autocontrol mejoran la percepción de auto eficiencia de los padres.
• Los resultados en salud son evidentes ya desde los 6 meses y significativos a partir de los 12
meses.
• Los resultados son más evidentes en niños y adolescentes con asma moderada y grave.
• Los programas de autocontrol basados en la medición del pico de flujo podrían se más eficaces que los basados en síntomas.
Pero también advierte, y de forma enérgica – Nivel I –, sobre intervenciones educativas que
no han revelado eficacia y que son las siguientes:
• Intervenciones de carácter breve sobre niños que han acudido recientemente a urgencias, y
captados por este motivo, no han mostrado reducción posterior de visitas al hospital.
11
• La aportación de información sobre asma a adultos, aunque parece mejorar la percepción de
los síntomas, no mejora ningún resultado en salud4.
• Las clínicas de asma (iniciativa frecuente en Reino Unido y Australia y consistentes en centros de atención primaria dedicados en forma exclusiva o predominante al asma), no ofrecen
mejores resultados en relación a los cuidados normales ofrecidos desde los entornos habituales (centros de salud generales y hospitales).
Por tanto persisten importantes controversias, de las cuales quiero destacar dos:
A) En uno de sus últimos documentos - Haby MM y cols5 - la colaboración concluye que, considerando los ensayos publicados, no existen pruebas firmes para apoyar el uso de la educación en los
niños que han asistido al servicio de urgencias por asma como una medida para disminuir las visitas posteriores a dichos servicios, los ingresos hospitalarios o las visitas médicas no programadas.
Algunos ensayos parecían mostrar pruebas de beneficio, pero no están claras las razones de las diferencias entre estos estudios y los que tuvieron resultados negativos. Teniendo en cuenta que se incluyeron ocho ensayos con 1407 pacientes y que en todos la educación se proporcionó por enfermeras
o por los investigadores, que en la comparación con el grupo control (atención usual) la educación
no disminuyó las visitas posteriores al servicio de urgencias [cuatro ensayos; riesgo relativo (RR) =
0,87; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,37 a 2,08], los ingresos hospitalarios [cinco ensayos;
RR = 0,74; IC del 95%: 0,38 a 1,46], ni las visitas médicas no programadas [cinco ensayos; RR =
0,74; IC del 95%: 0,49 a 1,12], y que además los análisis de subgrupos por la diferencia general en
la magnitud de la intervención entre los grupos de tratamiento y de control (programa integral versus sólo información) o la sincronización de la intervención y el reclutamiento (inmediata versus
demorada), dieron resultados similares al del análisis principal, no se pueden concluir beneficios de
la educación al grupo experimental.
B) Más esperables han sido los resultados de Fay JK y cols6. sobre la rentabilidad de las clínicas de
asma en el sector primario, todavía – afortunadamente por lo que se ve - no demasiado extendidas
en nuestro país pero que han mostrado su nula efectividad en el área anglosajona. Creo que es un
punto a considerar y recapacitar sobre la tendencia que se esta detectando en algunos ámbitos para
su implantación.
Sobre estos dos puntos concretos no queda más remedio que concluir que los resultados son desalentadores y que, a lo mejor, debemos cambiar el objetivo de nuestros esfuerzos y dedicar tiempo
y recursos a otras dianas diferentes al paciente. ¿Tal vez a los médicos?.
Cuando es difícil saber donde vamos….Otro problema es el diagnostico de asma en niños menores de dos años, que sigue siendo complicado y poco claro. Las guías habituales (GINA7, NIH y otras) no nos ayudan demasiado en esto8, ya
que la mayoría de los criterios diagnósticos relevantes lo son sólo para niños mayores, adolescentes
y adultos. Por ejemplo ¿tiene asma un niño de año y medio de vida que ha presentado sibilancias en
dos ocasiones con un intervalo libre de seis meses? ¿Cambiaria nuestro diagnostico si el niño tiene
una historia familiar de asma o es atópico? Más de 6 millones de niños de menos de 18 años tienen
asma. Se ha estimado que el 80% de los niños con asma desarrollan síntomas en torno a los 5 años,
y que el 50% desarrolla tales síntomas en torno a los 2 años. Pero no siempre está claro si un niño
menor de dos años tiene asma. Para la mayoría de los especialistas implicados es mucho más importante asegurarse que el paciente recibe un tratamiento adecuado, para cualquier problema respiratorio que pueda tener, que hacer un diagnóstico definitivo; esto a su vez nos lleva a que muchos médicos eviten hacer diagnósticos que presumen no del todo correctos y que podrían alterar innecesariamente la vida de toda la familia o estigmatizar al niño al adjudicarle la etiqueta de una enfermedad crónica que tal vez no tenga. De especial importancia pueden ser en este caso las conclusiones
del estudio de Tucson (Tucson Children's Respiratory Study ) publicadas por Castro-Rodríguez y
Fernando Martinez9 concluyendo que el desarrollo ulterior de asma puede ser anticipado en base a
12
parámetros clínicos observados, de los cuales consideran criterios mayores el asma en los padres y
la atopia, más la presencia de sibilancias recurrentes en los tres primeros años de vida: pero quizás
el que el 95% de los niños que no reúnen estos criterios se vean libres de asma en la edad escolar
tiene aun más valor como criterio predictivo negativo para el desarrollo de asma.
La educación sobre este grupo de pacientes es especialmente difícil y, bajo mi criterio, se debe basar
en una información real y ponderada a la familia que sea capaz de hacerles comprender todas las
posibles variables del problema, evitando de forma cuidadosa – y muy especialmente – la aparición
de sentimientos de culpabilidad por parte de los padres.
Destino.La vigilancia, el proceso mediante el cual se entiende la distribución y ocurrencia del asma en una
población a lo largo del tiempo, es el primer paso que debe darse para manejar un problema de salud
desde una perspectiva de salud pública. Es importante conocer la magnitud del problema. Esto
podría ser determinado de varias maneras, por ejemplo, la cantidad de personas con la enfermedad
o la cantidad de personas que mueren a causa de la misma. En el caso del asma, todavía no sabemos cómo prevenir ni curar la enfermedad, pero sí sabemos cómo disminuir su gravedad. Por ello
puede ser importante conocer el número de personas con asma que reciben atención en urgencias o
que son hospitalizadas.
La gravedad disminuye principalmente mediante el control de la enfermedad. Saber cómo la gente
se cuida su enfermedad resulta útil; por ejemplo, saber cuántas personas tienen planes para el manejo del asma y toman las medicinas adecuadas. El asma es una enfermedad costosa para el sistema
de salud y para la sociedad; además, también lo son la atención en urgencias y la hospitalización
por lo cual el conocer los costos a lo largo del tiempo proporciona información de utilidad.
Debemos, por tanto, considerar el asma como una enfermedad compleja que requiere de una respuesta coordinada y multifacética de muchas organizaciones para combatirla de una manera eficaz.
¿Cuales deben ser los componentes de la respuesta de los organismos de salud pública contra
el asma?.El hecho de conocer la enfermedad no es de mucha ayuda si no actuamos a partir de ese conocimiento e intervenimos de una forma que mejore la salud de los pacientes con asma. La información
es crucial para definir dónde y qué tipo de programas son necesarios, así como para ofrecer información con fines educacionales. Además, la información es esencial para la evaluación del programa. Contar con buena información ayuda a determinar si estamos realizando las intervenciones adecuadas y si estamos haciendo bien las cosas. Eficacia y efectividad.
La educación sobre el asma puede ser parte de una intervención más amplia o ser una actividad por
si sola. Los programas educativos pueden estar dirigidos a personas con asma, padres de niños con
asma, médicos y personal de enfermería, personal de las escuelas y público en general. La educación sobre el asma debe utilizar todos los medios posibles, desde la educación pública masiva en
todas sus modalidades hasta la educación personalizada que tiene lugar en la consulta, pero es
imprescindible el apoyo de todas las instituciones de un país para su éxito.
Sobre lo anterior un comentario: las coaliciones implican un trabajo duro, requieren bastante tiempo y pueden generar mucho estrés a medida que se unen a este esfuerzo grupos diferentes con intereses diferentes. Quizá algunos de ustedes ya hayan participado en alguna de estas coaliciones – procesos, en el lenguaje de la administración - y pueden entender los desafíos que representan10. Sin
embargo, dada la complejidad del asma y la cantidad de aspectos diversos que el manejo eficaz de
la enfermedad requiere, una coalición es un elemento esencial en una respuesta de salud pública11.
Abordar el tema del asma necesitará de actividades de intervención no solo propiciadas por el
gobierno regional, estatal o local, sino también por comunidades, vecindarios y hogares. Las intervenciones pueden ser sencillas y concentrarse en un elemento específico del asma o pueden ser
13
complejas e integradas para abordar la temática del asma desde diferentes perspectivas. Mucho
depende del nivel de financiación, de los recursos disponibles, del personal y del compromiso de los
participantes.
Hay muchos tipos y combinaciones de intervenciones posibles contra el asma. Las tres clases principales que considero aquí son el manejo médico, el ambiental12 y el escolar. Se deberían organizar
grupos activos a todos los niveles para facilitar la realización de estas actividades, especialmente a
nivel local. Entre las actividades importantes que deben realizarse se cuentan: reducir los factores
desencadenantes del asma en hogares y escuelas y asegurar que todas las personas con asma reciban la ayuda médica necesaria para manejar su enfermedad.
La respuesta de salud pública contra el asma se basa en intervenciones ambientales que ayuden a
crear y mantener un ambiente saludable en el hogar, los centros educativos y en el trabajo – por
ejemplo normativas antitabaco13- .
En este aspecto la educación sobre el asma en las escuelas es muy importante. El asma es la causa
principal del absentismo escolar entre las enfermedades crónicas. La educación debe ir acompañada de modificaciones del ambiente escolar y de una mayor concienciación sobre el asma en los colegios. La naturaleza del asma y su manejo presenta problemas que necesitan ser solucionados
mediante un trabajo conjunto entre los maestros, los padres, los médicos y los estudiantes con asma;
muchos niños con asma deben tomar medicinas durante el horario escolar y las medicinas deben
estar disponibles en todo momento en caso de que se presente una crisis. Los niños necesitan tener
acceso a las medicinas en la escuela, los patios de juegos o campos deportivos, los autobuses escolares y durante las actividades extraescolares programadas por los centros educativos.
Las escuelas son el lugar ideal para que los niños aprendan sobre el manejo del asma en reuniones
de grupos pequeños con otros niños que también tienen asma. Numerosas publicaciones han demostrado lo valioso que es realizar estas actividades14. Los administradores y las juntas escolares también deberían buscar la información sobre el asma para capacitar al personal de las escuelas en la
prestación de estos servicios. Cada niño con asma debería tener un plan de manejo actualizado en
los archivos de la escuela, junto con las medicinas necesarias para responder a ese plan, ambas cosas
carentes en gran número de casos15.
Debido a que los niños pasan un tiempo considerable en la escuela, el ambiente físico de la misma
es importante para la prevención de los ataques de asma.
Por último no se debe olvidar que todos los programas de intervención deben ser evaluados de
manera que proporcionen respuestas a dos preguntas. Primera, “¿Estamos haciendo lo correcto?”,
en otras palabras, ¿estamos aplicando enfoques que la investigación científica ha demostrado que
mejoran la salud de aquellos objeto de la intervención?; es decir ¿actuamos eficazmente?. Y segunda, “¿Estamos haciendo las cosas correctamente y en el momento adecuado?”, en otras palabras,
¿estamos aplicando este enfoque, de comprobada eficacia, de manera correcta?; es decir ¿estamos
siendo efectivos?. Un sistema de vigilancia bien diseñado, aunado a procesos de medición adecuados, proporciona las respuestas a estas preguntas de evaluación16.
Bibliografía
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16
15
16
Fenotipos y clasificación
del asma en la infancia
Carlos Vázquez Cordero
Sección de Neumología Pediátrica. Hospital de Cruces, Vizcaya
17
18
El asma bronquial es generalmente considerada la enfermedad crónica mas frecuente en la infancia. Se han dado cifras muy variables de su prevalencia, dependiendo del tipo de estudio (horizontal o longitudinal), la definición, y la metodología empleada. Según los datos del International Study
of Asthma an Allergy in Childhood, (ISAAC), en niños de 13-14 años, la frecuencia de respiración
sibilante durante el año anterior, es enormemente variable a lo largo del mundo, desde menos del
2% en Akola (India) a mas del 35% en Escocia1. En España el mismo estudio encontró una prevalencia variable entre el 5.5% (Pamplona) y el 15.4% (Cádiz). El asma, por otra parte, afecta a personas de todas las edades, constituyendo un importante problema sanitario en todo el mundo. Puede
ser una enfermedad grave y ocasionalmente ser mortal. La preocupación que despierta el diagnóstico y tratamiento del asma, se ha visto reflejado en la publicación de numerosas Guías y Consensos,
que pretenden poner al día los distintos aspectos de la enfermedad a la luz de la información disponible, según la metodología de la medicina basada en la evidencia. Pero ¿Qué entendemos por
asma?
Concepto del asma
Probablemente el Consenso mas importante, tanto por el volumen de información que suministra,
como por el número de Organismos y Profesionales implicados en él, es el GINA (Global Initative
for asthma) patrocinado por la OMS y el NHLI de los EEUU2. En su introducción declara los
siguientes puntos clave: “1- El asma, independiente de su gravedad es un transtorno inflamatorio
crónico de las vías aéreas, 2- La inflamación de las vías aéreas, se asocia con hiperreactividad bronquial, limitación del flujo aéreo, y síntomas respiratorios, 3- La inflamación de las vías aéreas produce limitación (obstrucción) del flujo aéreo, por cuatro mecanismos: broncoconstricción aguda,
edema de la pared de las vías aéreas, formación crónica de tapones de moco, y remodelamiento de
la pared de las vías aéreas”.
En el pasado se hicieron intentos, para definir el asma, basados en su impacto sobre la función pulmonar, o sea en la limitación (obstrucción) del flujo aéreo, su reversibilidad, y la hiperreactividad
bronquial. Sin embargo estas definiciones omitían los mecanismos básicos implicados en el asma.
El reconocimiento del papel clave de la inflamación en el asma, ha llevado a la definición de trabajo actual propuesta por el GINA: “ El asma es un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual desempeñan un papel muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica
causa una hiperreactividad de las vías aéreas asociada, que lleva a episodios recurrentes de respiración sibilante, dificultad respiratoria, opresión torácica, y tos, en especial por las noches o a primera hora de la mañana. Estos episodios se asocian habitualmente a obstrucción generalizada, pero
variable del flujo aéreo, que es generalmente reversible espontaneamente o tras el tratamiento adecuado. “ Siguiendo esta definición, sería necesario necesario para el diagnóstico, la constatación de
5 elementos -todos ellos necesarios- :inflamación crónica de las vías aérea, hiperreactividad bronquial, obstrucción variable del flujo aéreo, síntomas sugestivos, y respuesta favorable al tratamiento. Ello en un contexto clínico rutinario y especialmente en niños, no es tan fácil.
La información sobre los cambios anatomopatológicos en el asma, en el pasado se basó en los informes de las autopsias de pacientes que morían por asma, y mas recientemente en biopsias bronquiales y lavados broncoalveolares. Todas estas herramientas junto con técnicas de inmunología molecular han arrojado luz sobre un proceso muy complejo de cambios inflamatorios agudos y crónicos,
en la que los linfocitos T, desempeñan un papel básico orquestando la respuesta inflamatoria a través de la liberación de citokinas multifuncionales. Junto a ellos los mastocitos y eosinófilos activados están presentes en la myoría de los casos de asma, pero también la liberación de mediadores por
los polimorfonucleares neutrófilos puede ser importante, especialmente en casos severos. Células
constitutivas de las vías aéreas, como las epiteliales, endoteliales, dendríticas y miofibroblastos,
pueden tambien liberar importantes citokinas. Múltiples cambios estucturales en las vías aéreas se
asocian al asma: hipertrofia del músculo liso , proliferación de las células caliciformes y producción
de tapones mucosos, vasodilatación y proliferación microvascular, denudación del epitelio ciliado,
y depósito de colágeno bajo su membrana basal. Herramientas no invasivas para estimar de manera indirecta la inflamación bronquial son la cuantificación de la citología, especialmente de los
eosinófilos en el esputo inducido, y la medición del óxido nítrico en el aire exhalado.
19
¿Cómo se aplican a los niños los conceptos anteriores?
Un Consenso Internacional dedicado especificamente al manejo del asma en el niño fue publicado en 19893. Sucesivas actualizaciones del mismo han sido publicadas posteriormente4-5. En la última los autores abogan por la necesidad de Guías específicas para el manejo del asma pediátrico, y
expresan su preocupación, por la inapropiada extrapolación de observaciones realizadas en adultos
asmáticos , a los niños, y también de niños mayores a preescolares y lactantes, lo que tiene mucha
relevancia a la hora de decidir el tratamiento farmacológico. La misma preocupación, puede haber
influido en la inclusión de apartados específicos para niños, dentro de Guías generales para el tratamiento del asma como la Británica6, Australiana7 y Española8, en cuya elaboración participó la
Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Recientemente un Consenso Canadiense dedicado
enteramente al manejo del asma en el niño ha sido publicado9.
El Consenso Internacional Pediátrico, reconoce que existen importantes lagunas en el conocimiento de la patogénesis del asma en el lactante y preescolar. Los epidemiólogos han tendido a utilizar
el síntoma de respiración sibilante, como sinónimo de asma. Sin embargo, cuanto mas pequeño sea
el niño, es mas probable que haya un diagnóstico alternativo que explique sus sibilancias2, tales
diagnósticos incluyen: inhalación de cuerpo extraño, fibrosis quística, aspiración de leche, malformaciones broncopulmonares, cardiopatías congénitas, inmunodeficiencias, diskinesia ciliar primaria, traqueomalacia y broncomalacia, enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad, o atresia de
esófago intervenida. Incluso si estas entidades son excluida, diversos estudios longitudinales10-13,
han demostrado que respiración sibilante recurrente, no equivale a asma necesariamente, al menos
en este grupo de edad. Hoy parece claro, que los lactantes y preescolares con sibilancias recurrentes, forman un grupo heterogéneo, y la mayoría ellos, que tienen respiración sibilante asociada a las
infecciones respiratorias virales, dejan de presentarla a partir de los primeros años de vida, en tanto
que otros, evolucionan al asma, continuando con síntomas persistentes10-13. Datos en la anmnesis
(historia de asma en familiares de primer grado y/o historia personal de dermatitis atópica) y analíticos (evidencia de sensibilización a ácaros del polvo casero, IgE sérica total elevada y eosinofilia),
se asocian al desarrollo de asma persistente, pero la predición exacta de la evolución de un caso individual no es posible. Los clínicos, habitualmente confían para el diagnóstico de asma en la documentación de respiración sibilante y tos que empeoran por las noches y son desencadenadas por
varios estímulos, además de las infecciones respiratorias, como la exposición a alérgenos específicos, el ejercicio físico, y los contaminantes ambientales. Los inmunologos y alergólogos, es probable que requieran la documentación objetiva de atopia, mediante pruebas cutáneas, y/o la determinación de los niveles de IgE sérica específica a alérgenos ambientales comunes, antes de diagnosticar asma. Reconociendo los límites de todos estos enfoques, el último Consenso Pediátrico,
mantiene para los lactantes y preescolares, la definición de asma del Consenso original: “respiración sibilante recurrente y/o tos persistente, en un contexto en el que el asma es probable y otras
entidades mas raras han sido excluidas. A partir de los 3 años, el diagnóstico del asma es progresivamente mas definitivo, y a partir de los 6 se acepta la definición del GINA”.
¿En que nos basamos para considerar que un niño tiene asma?
El diagnóstico de asma -según la definición del GINA una enfermedad crónica, y no un transtorno
transitorio- en el niño es sencillo en muchos casos. El paciente tiene una historia de episodios recurrentes de respiración sibilante, y dificultad respiratoria apreciados por la familia y el paciente. Los
síntomas mejoran claramente y de forma consistente con la administración de beta. 2 agonistas inhalados, y se asocian a las infecciones respiratorias, pero también aparecen de forma brusca o precipiatdos por desencadenantes reconocibles como el ejercicio físico, el aire frío, la niebla, la exposición a alérgenos específicos (ácaros, pólenes y epitelios animales), irritantes ambientales, y la tensión emocional. Los síntomas son muy variables, en su frecuencia e intensidad. Cuanto mas tardío
es su comienzo, sobre todo mas allá de los 2 o 3 años, la asociación con el asma es mas probable.
Auque el porcentaje de población normal asintomática que presenta alergia a inhalantes, aumenta
con la edad, la evidencia de sensibilización durante los primeros años de vida en un paciente con
síntomas compatibles, se asocia fuertemente al asma, lo mismo que la historia de asma en familiares de primer grado, especialmente la madre, y la historia personal de dermatitis atópica.
20
Se ha debatido acerca de si la mayoría de los niños con tos recurrente como único síntoma, tienen
un “asma atípico”, pero se debe ser prudente a la hora de realizar tal diagnóstico .Incluso en niños
con asma típico, existe mala correlación entre la tos, y diversas mediciones objetivas de severidad
del asma14. El síntoma tos se correlaciona mal con su registro objetivo14,15. El síntoma tos es un mal
marcador de asma, y se asocia a persistencia a largo plazo en mucho menor grado que el síntoma
respiración sibilante16. Los hallazgos broncoscópicos, no muestran en la mayoría de los casos infllamación eosinofilica consistente con asma17. La tos puede ser provocada e inhibida en el laboratorio mediante agonistas específicos independientemente del broncospasmo, y viceversa15. No hay
pruebas de la eficacia del tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados, incluso en el
subgrupo de pacientes con hiperreactividad bronquial18. Aunque algunos asmáticos tienen tos aislada como síntoma de presentación, tipicamente en pocas semanas o meses desarrollan otros síntomas15.
En niños a partir de 6 años, se pueden realizar pruebas de función pulmonar de forma rutinaria. El
parámetro espirométrico mas frecuentemente utilizado para catalogar la severidad del asma es el
FEV1 Sin embargo, en la inmensa mayoría de los niños asmático cuando están asintomáticos, el
FEV1 se encuentra en límites normales (superior al 80% del predicho)19. Sin embargo estos niños
pueden tener ataques severos de asma en ausencia de tratamiento preventivo continuo, por lo que la
documentación de un FEV1 bajo, tiene una escasa sensibilidad para el diagnóstico, y es inadecuado
su uso para establecer la severidad del asma en niños. Es mas útil la repetición periódica de las
pruebas funcionales, para estimar el FEV1 “óptimo”, del paciente, y utilizarlo como referencia en
sucesivas exploraciones. Los niños de menos de 6 años, tienen dificultades -mayores cuanto menor
es su edad- para realizar espirometrías forzadas, y otras priebas de función pulmonar, de manera
reproducible, y pese a que existen estudios en que se han conseguido realizar, y continúan en marcha investigaciones para estandarizarlas en preescolares, no son practicables en la mayoría de los
laboratorios de función pulmonar, antes de los 6 años9.
Puesto que en la mayoría de los niños con asma asintomáticos, el FEV1 encuentra dentro de los límites normales, la respuesta a los broncodilatadores inhalados (reversibilidad) se puede utilizar en
niños de ≥6 años, En tal caso un ascenso superior al 12%2,8,9 o 15%6,7 sobre el valor basal, siempre
que la magnitud del cambio sea mayor de 160 mls6,20, o el aumento de > 9% del valor predicho21.
La reversibilidad es específica de labilidad bronquial -hiperreactividad-, pero poco sensible, La
afectación espirométrica causada por el asma,cuando es evidente, es de tipo obstructivo. Se reconoce por un descenso desproporcionadamente mayor del FEV1 respecto a la FVC, con lo que la relación porcentual FEV1/FVC (Índice de Tiffeneau) desciende. Se ha mostrado, que el índice de
Tiffeneau, muestra diferencias significativas entre subgrupos de asmáticos con distintos tipos de
severidad de asma,clasificada según los criterios del GINA, estando mas alterado a medida que
aumenta la severidad22,23.
La variabilidad de la función pulmonar, es característica del asma, y se puede valorar mediante la
monitorización domiciliaria del flujo espiratorio máximo (peak flow), mediante aparatos portártiles,
baratos, y capaces de producir valores reproducibles, como el Mini Wright Peak Flow Meter. Una
“amplitud” diaria (valor máximo – valor mínimo/valor máximo/100) mayor de 20%, es sugestivo
de asma, especialmente si se repite 3 o mas días por semana en 2 semanas6 pero su sensibilidad es
escasa. Descensos del peak flow superiores al 20% del basal, se pueden observar en las excerbaciones de asma en niños, pero tienen poca sensibilidad para su detección, siendo frecuentemente
menores los descensos observados en éstas6,9. Un ascenso del Peak flow tras beta-2 agonistas inhalados ≥ 20% o 60 mls, es indicativo de reversibilidad significativa6,24.
La asociación del asma con la hiperreactividad bronquial, es bien conocida, y está incluida en la
definición de asma del GINA. Es producida por la tendenmcia de las vías aéreas a estrecharse de
manera exagerada ante multitud de estímulos. Dentro de un contexto clínico, los estímulos más frecuentemente utilizados en niños para demostrarla, son el ejercicio físico y agentes químicos como
la histamina, y metacolina. La respuesta típica de los niños asmáticos al ejercicio, es el broncospasmo, tras un ejercicio próximo a la capacidad máxima aeróbica de al menos 6 minutos de dura-
21
ción, que alcanza una intensidad máxima generalmente entre 5 y 10 minutos tras su finalización, y
remite habitualmente en un plazo de media hora. Este patrón es bastante específico del asma. La
sensibilidad de la prueba varía, dependiendo no solo de la intensidad y duración del ejercicio, sino
del tipo de éste, y la temperatura y humedad del aire. Se considera generalmente positivo un descenso del FEV1 superior al 15% respecto al basal. La respuesta asmática a la histamina y metacolina se expresa generalmente como PC20 o PD20 o sea, concentración o dosis del agente químico
que produce una disminución del FEV1, del 20% respecto al basal, pudiendo graduarse la hiperrectividad leve a severa en relación inversa al PC20 o PD20.
La medición de la hiperreactividad bronquial mediante pruebas de broncoprovocación con agonistas químicos como los citados, solo se debe realizar en laboratorios especializados que prestan gran
atención a su estandarización, y tengan controles adecuados. Su utilidad para el diagnóstico de asma
en niños es limitada. Es menos clara que en adultos su correlación con la clínica25. Multitud de factores influyen en la respuesta, su especificidad no es alta en el niño, que con frecuencia, tanto mas
cuanto menor sea su edad, muestran hiperreactividad en ausencia de síntomas. Es mayor su sensibilidad, pudiendo ser mas útil para ayudar a excluir el asma, si la prueba de broncoprovocación es.
Existe una correlación entre la intensidad de la hiperrespuesta, y la severidad del asma, pero ésta es
débil. En lactantes y niños pequeños en laboratorios especializados, se han desarrollado técnicas26,27
para medir la hiperreactividad bronquial, pero, no están disponibles para su uso clínico rutinario.
Además los factores que influyen en la hiperreactividad bronquial en lactantes, no coinciden con los
que la influencian en niños mayores, y estudios longitudinales han mostrado una mala correlación
entre la hiperreactividad bronquial al año de vida y a los 6 años28.
La inflamación de las vías aéreas , se puede valorar mediante técnicas invasivas como el lavado broncolaveolar29, o no invasivas como el esputo inducido30 y el condensado del aire exhalado, cuyo uso
está restringido a la investigación. La inflamación de las vías aéreas en el asma atópico no tratado con
corticoides inhalados, se asocia a un aumento en la producción de óxido nítrico exhalado (NOE) en
las vías aéreas bajas. La determinación del NOE, es rápida, sencilla, reproducible, y no invasiva. Se
correlaciona con la inflamación eosinofílica de las vías aéreas, y con la hiperreactividad bronquial en
asmáticos no tratados. El NOE disminuye rapidamente al comenzarse el tratamiento con corticoides
inhalados, y aumenta rapidamente al suspenderlo, con mayor rapidez que los cambios en la función
pulmonar y mucho antes que la aparición de la clínica31,32. Tiene sin embargo inconvenientes, pues
múltiples factores como el humo de cigarrilos, infecciones virales, polimorfismos genéticos, y la atopia, independientemente de los síntomas, influencian el NOE. Una vez comenzado el tratamiento con
corticoides inhalados, su correlación con el control clínico, la función pulmonar, y la hiperreactividad
bronquial es débil. El alto precio del utillaje necesario, hace que su disponibilidad sea limitada.
Dado que el asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que habitualmente muestra una
excelente respuesta al tratamiento diario continuo con corticoides inhalados, la Guía Británica6, con
cautela y pragmatismo típicos, recomienda basar el diagnóstico de asma en el niño en: 1-Considerar
cuidadosamente si los síntomas son característicos, y se pueden excluir diagnósticos alternativos,
2- Valorar la respuesta al tratamiento instaurado, y monitorizar la evolución del paciente y 3- Cuestionar
el diagnóstico si el tratamiento es ineficaz, y volver a estudiar al paciente.
¿Es el asma una identidad única? ¿Cómo podemos reconocer los distintos fenotipos?
La respiración sibilante en el lactante y preescolar es muy común, y una vez descartados diagnósticos menos frecuentes, como los mencionados anteriormente, se asocia a las infecciones respiratorias
virales, con predominio de las infecciones por virus respiratorio sincitial, seguido en los lactantes, por
los parainfluenza, metaneumovirus, adenovirus, e influenza, y en los niños mayores por los rinovirus33. Los lactantes y preescolares, especialmente si asisten a guarderías, tienen un número de infecciones respiratorias anual de 3-8 o incluso hasta 1234. Puesto que las infecciones respiratorias tienden
a agruparse estacionalmente, niños susceptibles que tienen episodios de respiración sibilante precipitados por las infecciones virales, pueden tener una presentación clínica similar a la de niños con asma
persistente severa. Sin embargo desde hace muchos años, se sabe a través de su seguimiento, que la
mayoría de los lactantes que comienzan con respiración sibilante durante el primer año, dejan de
tener episodios a partir de los primeros años, y no desarrollan atopia mas que los controles10.
22
Martínez y cols, han seguido una amplia cohorte de recién nacidos, en Tucson, Arizona12, investigando los factores, que se correlacionaban con la presencia de episodios de respiración sibilante
antes de los 3 años, y su relación con la presencia de dichos episodios a los 6 años. A los niños que
tenían sibilancias antes de los 3 años, pero no a los 6 años los denominaron “sibilantes transitorios”,
a los que no tenían antes de los 3 años, pero si a los 6 años, “sibilantes de comienzo tardío”, y a los
que comenzando con sibilancias antes de los 3 años, continuaban presentándolas a los 6 años, “sibilantes persistentes”. En su población de 1246 recién nacidos, 20% eran sibilantes transitorios, 15%
sibilantes de comienzo tardío, y 13.7% sibilantes persistentes.
En comparación con los controles que nunca habían tenido sibilancias, los sibilantes transitorios
tenían una función pulmonar disminuida (flujo máximo espiratorio a la capacidad funcional residual) el primer año de vida y a los 6 años, y tenían una mayor probabilidad de tener madres fumadoras durante el embarazo, y no tenían mayor probabilidad de tener madres con asma, niveles elevados de IgE sérica total al año de vida, ni pruebas cutáneas a alérgenos ambientales comunes, positivas a los 6 años. Los niños con sibilancias de comienzo tardío, tenían mayor probabilidad de tener
madres con asma, IgE séricas elavadas y pruebas cutáneas positivas. Los niños con sibilancias persistentes, compartían los mismos factores de riesgo que los anteriores, y además también tenían mas
probabilidad de tener madres fumadoras, pero al revés que los niños con sibilancias transitorias tenían una función pulmonar no disminuida el primer año de vida. pero si a los 6 años.
Martínez y cols concluyen que la mayoría de los lactantes con sibilancias tienen una entidad transitoria, que se asocia a función pulmonar dismiuida y no a la atopia. Sin embargo una substancial
minoría evolucionan a sibilantes persistentes, aumentando mucho la probabilidad de esta evolución,
la historia maternal de asma, y la personal de dermatitis atópica. Especulan que el hallazgo de una
función pulmonar no disminuida el primer año en los sibilantes persistentes, y si a los 6 años, se
debería a un efecto precoz del asma, al revés de lo que ocurriría en los sibilantes transitorios, en que
sería de comienzo prenatal. Sin embargo, el pequeño número de pacientes en que se midió la función pulmonar en este grupo (solo 21), aconseja cautela a la hora de sacar conclusiones tajantes en
este punto. Llama la atención que el grupo de pacientes con sibilancias persistentes, también tenía
un exceso de madres fumadoras en un grado similar al de los sibilantes transitorios, y compartieron también con éstos el patrón de la evolución posterior de la función pulmonar, que persistió disminuida en un grado similar, no progresivo, hasta los 16 años35. La prevalencia de atopia a los 16
años en los sibilantes transitorios no fue diferente a la de los controles que nunca presentaron sibilancias, y la de los sibilantes de comienzo tardío, fue similar a la de los sibilantes persistentes. Los
autores concluyen que los patrones de los distintos fenotipos de niños con respiración sibilante están
establecidos a los 6 años, y no cambian hasta los 16 años. La evidencia publicada es contradictoria,
y difícil de interpretar: un estudio australiano36 ha mostrado que la función pulmonar disminuida al
mes de vida se asoció con sibilancias persistentes a los 11 años, independientemente de la atopia y
la hiperreactividad bronquial, y otro estudio ha encontrado que la historia de asma en los padres o
de dermatitis atópica, se asocia a función pulmonar disminuida a los 3 años, independientemente de
que el paciente haya tenido síntomas respiratorios37. Falta todavía mucho por entender sobre las
complejas interrelaciones de la genética del asma, la función pulmonar neonatal, la infección viral,
la atopia, la hiperreactividad bronquial, y los síntomas clínicos.
Estudios de los perfiles celulares obtenidos mediante lavados broncoalvelares, han indicado que los
niños con sibillancias asociadas a las infecciones virales, no atópicos no tienen eosinofilia, sino un
predominio neutrofílico29,38. Estudios con la misma técnica en lactantes atópicos que respondían clinicamente al tratamiento antiasmático, tampoco han mostrado los cambios característicos en asmáticos atópicos de mayor edad39, por lo que una vez más, se debe ser muy prudente al extrapolar
hallazgos obtenidos en estudios en adultos y niños mayores a los lactantes.
Aunque en un lactante con sibilancias recurrentes, es imposible predecir con certeza a cual de los
grupos fenotípicos descritos pertenece, el grupo de Tucson ha descrito un sistema de puntuación
sencillo, que valorado antes de los 3 años, puede ser de utilidad, pues fue capaz de predecir en su
población el riesgo de sibilancias persistentes entre los 6 y los 13 años40. Los autores clasificaron a
23
los 2 y 3 años, la frecuencia de los episodios de respiración sibilante que habían presentado los
niños, con una escala semicuantitativa desde 1 “muy raramente” a 5 “la mayoría de los días”. Los
niños cuyos padres puntuaron ≥3, fueron clasificados como “sibilantes precoces frecuentes” y el
resto como “sibilantes precoces infrecuentes”. Se elaboraron 2 índices : uno “riguroso” requería que
el niño fuera un sibilante precoz frecuente durante los primeros 3 años, y además tuviera o 1 “factor de riesgo mayor” : historia de asma en el padre o la madre diagnosticada por un Médico o historia personal de dermatitis atópica diagnosticada por un Médico, o 2 de 3 “factores de riesgo menores” : eosinofilia periférica > 4%, episodios de respiración sibilante no asociados a infecciones respiratorias, o rinitis alérgica diagnosticada por un Médico. Para tener un índice “laxo” de riesgo, bastaba haber tenido episodios de respiración sibilante con cualquier frecuencia, y la misma combinación de factores de riesgo descrita. Los niños con un índice laxo positivo, tuvieron respecto a los
que no lo tenían, 2.6 a 5.5 veces mas riesgo de tener sibilancias entre los 6 y los 13 años, y los niños
con un índice riguroso positivo 4.3 a 9.8 veces mas riesgo. Entre 48% y 51% de los niños con un
índice riguroso positivo tuvieron sibilancias entre los 6 y los 13 años, y solo un 5% de los niños con
un índice riguroso negativo.
El índice riguroso ha sido modificado posteriormente, basados en la alta prevalencia de sensibilización alérgica, encontrada en los niños con un índice de riesgo riguroso positivo41. Las modificaciones introducidas han sido las siguientes: consideraron historia de sibilancias precoces frecuentes si
había ≥ 4 episodios, y al menos 1 diagnosticado por un Médico. Introducen como criterio mayor al
lado de los anteriores, la evidencia de sensibilización al menos a 1 alérgeno inhalante. Eliminan de
los criterios menores la historia de rinitis alérgica, dada la dificultad del diagnóstico a esta edad, e
introducen la evidencia de sensibilización a la leche, huevo o cacahuete.
Clasificaciones del asma en la infancia ¿Son de utillidad?
Por su etiología, el asma es pricipalmente en la infancia “extrínseco”, es decir en su patogénesis
parece primordial la inflamación inducida inmunologicamente por la exposición a alergenos inhalantes a los que el paciente está sensibilizado. Para los casos en que no se demuestra este mecanismo patogénico, se ha propuesto el término “asma viral”34, habiéndose comunicado, que las infecciones por virus respiratorios pueden producir inducir un fenotipo inflamatorio TH-2, como la exposición a los alérgenos inhalantes42, y asociarse a labilidad de las vías aéreas con hiperreactividad
bronquial, aunque paradojicamente en niños con este tipo de asma sin evidencia de alergia, existen
dudas respecto a la eficacia del tratamiento continuo con corticoides inhalados, en la prevención de
las exacerbaciones.
La mayoría de los autores clasifican la severidad del asma – morbilidad a largo plazo -, basados en
la frecuencia de los síntomas, y exacerbaciones, de la necesidad de beta-agonistas inhalados, y los
cambios en la función pulmonar, cuando este datos está disponible. Así el Consenso Internacional
Pediátrico4 lo clasifica en 3 grupos: El “asma infrecuente episódico”, abarcaría hasta el 75% de los
casos, y se caracteriza por “exacerbaciones leves con menor frecuencia de cada 4-6 semanas, posibilidad de respiración sibilante leve inducida por ejercicio, y por lo demás no sintomatología intercrítica, y función pulmonar normal en las intercrisis”. Declaran que estos niños no necesitan tratamiento profiláctico continuo. El “asma frecuente episódico” constituye aproximadamente el 20% de
la población, y se caracteriza por “exacerbaciones mas frecuentes que cada 4-6 semanas y con
menor frecuencia que 1 vez por semana, y respiración sibilante inducida por ejercicios moderados
en las intercrisis que es prevenida por la administración de un beta-2 agonista inhalado previamente a su realización. La función pulmonar entre las exacerbaciones es normal o casi normal”. Tales
pacientes necesitan en su opinión tratamiento profiláctico continuo. Finalmente el “asma persistente” afecta aproximadamente a 5% de la población infantil con asma. Se caracteriza por “exacerbaciones frecuentes, respiración sibilante inducida por ejercicios de intensidad leve, y síntomas intercríticos que requieren beta-2 agonistas inhalados con mayor frecuencia de 3 veces por semana por
síntomas de respiración sibilante que interfiere con el sueño u ocasiona opresión torácia al despertarse por la mañana. Hay practicamente siempre evidencia de defecto ventilatorio obstructivo espirométrico. El tratamiento profiláctico continuo a largo plazo es perentorio”.
24
El GINA2, utiliza una clasificación de la severidad del asma, en la que además de la frecuencia e
intensidad de los síntomas, y de la necesidad de beta-2 agonsitas inhalados, utiliza criterios precisos de función pulmonar: El “asma intermitente” se caracteriza por exacerbaciones breves, con síntomas menos frecuentes de 1 vez por semana, y nocturnos no mas de 2 veces al mes, FEV1 y Peak
Flow >80% del Predicho y variabilidad del Peak Flow <20%. En el “asma leve persistente” thay
síntomas con mayor frecuencia que una vez por semana, y pueden afectar la actividad, y al sueño
mas de 2 noches por mes. El FEV1 y Peak Flow son >80% del Predicho y la variabilidad del Peak
Flow es de 20%-30%. En el “asma moderado persistente” los síntomas son diarios, existen síntomas nocturnos con mayor frecuencia de 1 vez por semana, se necesita el uso diario de beta-2 inhalados, el FEV1 y Peak Flow son 60%-80% del Predicho y la variabilidad del Peak Flow es >30%.En
el “asma severo persistente” los síntomas son diarios con exacerbaciones y síntomas nocturnos frecuentes, el FEV1 y Peak Flow son ≤60% del predicho y la variabilidad del Peak Flow es >30%.Si
no hay concordancia entre los distintos rasgos para encajar al paciente en un grado de severidad
dado, el rasgo correspondiente al mayor grado de severidad, debe ser el dominante para catalogar
el asma del paciente. El GINA, reconoce qu esta clasificación es apta para pacientes no tratados lo que raramente vemos hoy en nuestras consultas - y para los tratados, se puede utilizar para catalogar la severidad, la cantidad mínima de medicación nacesaria para un adecuado control del asma:
para el asma leve intermitente serían tan solo los beta-2 inhalados intermitentes, para el leve persistente, dosis bajas (<100-400 mcgs /d) de budesonida inhalada o su equivalente, para el moderado persistente dosis moderadas 400-800 mcgs/d de budesonida inhalada o su equivalente y tratamiento aditivo con beta-2 inhalados de larga acción, teofilina, o antagonistas de los leukotrienos. En
el asma severo-persistente la medicación necesaria es de >800 mcgs/de budesonida inhalada y mas
de 1 medicación adiccional de las citadas, y frecuentemente corticoides orales. asma pediátrico23.
Evidentemente la severidad del asma del paciente puede variar a lo largo del tiempo, y se ha señalado que en el contexto clínico habitual en que los pacientes están ya recibiendo tratamiento, la
mayoría de los items utilizados reflejan en realidad grados de control del asma, y no grado de severidad subyacente43 y por tanto tienen una utilidad limitada. Tan solo la cantidad de tratamiento necesario para el control adecuado (si la adherencia al tratamiento puede ser valorada) es lo que refleja
mejor la severidad del asma43. Adicionalmente, un paciente en el que constan en su historial hospitalizaciones por ataques graves de asma mas allá de los primeros 2-3 años, no debiera ser considerado “leve” incluso años después, por mucho que sus síntomas actuales sean escasos y controlados
con una cantidad pequeña de medicación.
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Manejo de la
crisis asmática
M. Martínez Gómez, J.C. Martínez Bernal, A. Quesada Alguacil, A. Pérez Aragón
U. Neumología Pediátrica. H.U. Materno Infantil. Granada
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Se define la crisis de asma como la aparición aguda de síntomas asmáticos (tos, sibilancias, dificultad respiratoria) en un paciente diagnosticado o no de enfermedad asmática previa. Son múltiples los factores desencadenantes que originan una crisis de asma en la edad pediátrica, destacando
la exposición a neumoalergenos, infecciones (virus y chlamydias), humo de tabaco y ejercicio físico, siendo menos frecuentes la contaminación ambiental o doméstica, alimentos y aditivos, fármacos, cambios climáticos, reflujo gastro esofágico y factores emocionales.
El diagnóstico clínico se realizará considerando datos de anamnesis y exploración clínica, así como
datos funcionales como pulsioximetría, medición del FEM (valorable siempre que contemos con
valores previos) y espirometría forzada; la gasometría, preferentemente arterial, estaría indicada en
crisis moderada que no responde a tratamiento y la radiografía de tórax en casos en que se asocia
fiebre alta, sospecha de neumotórax y/o neumomediastino o en la crisis grave.
La valoración de la intensidad de la crisis se puede realizar por la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés (TABLA 1), pero es válida y más completa la propuesta por el Proceso de Asma en
la edad pediátrica1 (TABLA 2).
Puntuación
0
1
2
3
Frecuencia respiratoria
Normal
Elevada<30 %
Elevada >30-50%
Elevada >50%
Frecuencia cardíaca
< 120
>120
-
-
Sibilancias
No
Final
espiración
Toda espiración
Inspiración y