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Patient Rights and Responsibilities
Derechos y Responsabilidades
De Los Pacientes
www.jpshealthnet.org
(817) 702-3431
TABLE OF CONTENTS
Patient Rights
page 3
Patient Responsibilities
page 5
Filing a Complaint or Grievance
page 5
Grievance Process
page 6
Submitting an Appeal
page 6
Grievance Form
page 11
TABLA DE CONTENIDO
Derechos de los Pacientes
página 7
Responsabilidades del Paciente
página 9
Cómo Presentar Una Queja o Reclamo
página 9
Proceso de Reclamos
página 10
Cómo Presentar Una Apelación
página 10
Formulario de Reclamo
página 12
JPS Health Network believes every patient has the right to be respected as an individual, and to receive competent, compassionate care. JPS is responsible for:
• Ensuring the patient or patient’s representative know their rights
• Providing patients and families a supportive environment free from discrimination based
on race, ethnic or national origin, gender, religion, age, marital status, handicap, economic
status, or ability to pay.
• Respecting the patient’s rights. We recognize that patients have unique health care needs
and we will focus on individual needs, including pain management and access to services.
• Informing patients and families of their responsibilities in exercising those patient rights.
• Addressing any reasonable request for service.
• Presenting a concern will in no way jeopardize current or future access to care. Patients or
legally authorized representatives may present concerns and may do so free from restraint,
interference, coercion, or discrimination.
Note: Numerous policies address patient rights. A list of related policies and/or procedures is available upon request from The Office of
the Patient and Family Experience.
Patient Rights
• Be informed of his or her rights as a patient in
advance of, or when discontinuing, the provision
of care. The patient may appoint a representative to receive this information should the
patient so desire.
• Receive Beneficiary Notice of Non-Coverage and
right to appeal premature discharge.
• Exercise rights without regard to race, color,
national origin, disability, age, sex or cultural,
economic, educational or religious background
or the source of payment for care.
• Considerate, dignified and respectful care, provided in a safe environment, free from all forms
of abuse, neglect, harassment and/or exploitation.
• Have cultural, psychosocial, spiritual and personal values, beliefs and preferences respected.
To assure these preferences are identified and
communicated to staff, a discussion of these
issues will be included during the initial nursing
admission assessment.
• Participate in the consideration of ethical issues
that may arise in the care of the patient.
• Access protective and advocacy services or have
these services accessed on the patient’s behalf.
• Access to and accommodation for attendance at
religious and spiritual services.
• Appropriate assessment and management of
pain.
• Remain free from restraint and seclusion, of any
form, that is not medically necessary. Any such
restraint or seclusion may only be used when
less restrictive interventions have been determined to be ineffective to protect the patient, a
staff member, or others from harm, must be discontinued at the earliest possible time, and shall
be implemented safely by appropriately-trained
staff.
• Knowledge of the name of the physician who
has primary responsibility for coordinating the
patient’s care and the names and professional
relationships of other physicians and healthcare
providers who will see the patient.
• Receive information from the physician about
his/her illness, health status, diagnosis, course
of treatment, outcomes of care (including unanticipated outcomes), and prospects for recovery
in terms that the patient or patient’s representative can understand.
• Receive information about any proposed treatment or procedure that may be needed and
participate in the development of the plan of
care, give informed consent to or refuse a course
of treatment, and to participate in planning for
care after discharge.
» Except in emergencies, this information
shall include a description of the procedure
or treatment, the medically significant risks
involved in the treatment, alternate courses
of treatment or non-treatment and the risks
involved in each, and the name of the person
who will carry out the procedure or treatment.
• Obtain information on disclosure of protected
health information, in accordance with applicable law.
• Formulate advance directives regarding his/her
healthcare, and to have hospital staff and practi3
tioners who provide care in the hospital comply
with these directives (to the extent provided by
applicable law and related regulations).
• Have a family member or representative of the
patient’s choice notified promptly of the patient’s admission to the hospital.
• Have the patient’s personal physician notified
promptly of the patient’s admission to the hospital.
• Full consideration of privacy concerning the
patient’s medical care and treatment within the
limits of applicable law. Case discussion, consultation, examination and treatment are confidential and should be conducted discreetly. The patient has the right to be advised as to the reason
for the presence of any individual involved in the
patient’s course of treatment.
• Personal privacy and confidential treatment
of all communications and records pertaining
to the patient’s care and stay in the hospital to
extent required by applicable law. To the extent
required by applicable law, written permission
will be obtained before a patient’s medical records can be made available.
• Receive information in a manner that the patient understands. Communications with the
patient will be effective and provided in a manner that facilitates understanding by the patient.
Written information provided will be appropriate to the age, understanding and, as appropriate, the language of the patient. Communications specific to the vision, speech, hearing
cognitive and language-impaired patient will be
appropriate to the impairment.
• Access information contained in the patient’s
medical record within a reasonable time frame
and in a manner consistent with applicable law.
• The District’s reasonable response to the patient’s request and need for treatment or service, with the District’s capacity, its stated mission, and applicable law.
• Leave the hospital even against the advice of the
patient’s physician.
• Reasonable continuity of care.
• Be advised of the District’s grievance procedure, should the patient wish to communicate
a concern regarding the quality of care that the
patient receives or if the patient feels the determined discharge date is premature. Notification
of the grievance process includes: whom to
contact to file a grievance, and that the patient
will be provided with a written notice of the
grievance determination that contains the name
of the contact person, the steps taken on the patient’s behalf to investigate the grievance, time
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frames for review of the grievance, the results
of the grievance, and the grievance completion
date.
• Be advised of any human experimentation or
other research or other educational projects
affecting the patient’s care or treatment. The
patient has the right to refuse to participate in
such research projects. Refusal to participate or
discontinuation of participation will not adversely affect the patient’s right to access care,
treatment, or services.
• Full support and respect of all patient rights
should the patient choose to participate in
research, investigation and/or clinical trials. This
includes the patient’s right to a full informed
consent process as it relates to the research,
investigation and/or clinical trial. All information provided to subjects will be contained in the
medical record or research file, along with the
consent form(s).
• Be informed by the patient’s physician or the
physician’s designee of any continuing healthcare requirements following discharge from the
hospital.
• Examine and receive an explanation of the patient’s bill regardless of source of payment.
• Know which District rules and policies apply to
the patient’s conduct while a patient.
• Receive visitors designated by the patient, subject to any clinically necessary or reasonable
restriction or limitation that the District may
need to place on such visitation rights.
• When applicable, and to the extent permitted
by applicable law, have all of the patient’s rights
apply to the patient’s legally authorized representative (as permitted by applicable law) who
may have legal responsibility to make decisions
regarding a patient’s medical care.
• Seek assistance when the patient, or when
appropriate, the patient’s representative, has
concerns about a patient’s condition.
Patient Responsibilities
The care a patient receives depends partially on
the cooperation of the patient. Therefore, in addition to the patient’s rights, a patient has certain responsibilities as well. Such responsibilities, including but not limited to those listed below, should be
presented to the patient, or when appropriate, the
patient’s legally authorized representative, in the
spirit of mutual trust and respect:
• The patient has the responsibility to provide
accurate and complete information concerning
present complaints, past illnesses, hospitalizations, medications and other matters relating to
his/her health.
• The patient is responsible for reporting perceived risks in care and unexpected changes in
condition to the responsible practitioner.
• The patient is responsible for asking questions
about the patient’s condition, treatments, procedures, clinical laboratory and other diagnostic
test results.
• The patient is responsible for asking questions
when they do not understand what they have
been told about the patient’s care or what they
are expected to do.
• The patient is responsible for immediately
reporting any concerns or errors they may observe.
• The patient is responsible for following the
treatment plan established by his/her physician,
including the instructions of nurses and other
health professionals as they carry out the physician’s orders.
• The patient is responsible for keeping appointments and for notifying the hospital or physician
when unable to do so.
• The patient is responsible for his/her actions in
the event the patient refuses treatment or fails
to follow a physician’s orders.
• The patient is responsible for assuring that the
financial obligations of the patient’s hospital
care are fulfilled as promptly as possible.
• The patient is responsible for following hospital
policies and procedures
• The patient is responsible for being considerate
of the rights of other patients and hospital staff.
• The patient is responsible for being respectful
of his/her personal property and that of other
persons in the hospital.
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Filing a Complaint or Grievance
A complaint is an oral or written expression of displeasure or dissatisfaction with services received,
or with a situation that is otherwise unsatisfactory
or unacceptable, that can be resolved within 24
hours. Any complaint not resolved within 24 hours
will automatically become a grievance and follow
the grievance process.
A grievance is a formal or informal written complaint that is made to the Health Network by the
patient or the patient’s legally authorized representative regarding the quality of care received at
JPS. Any complaint of abuse or neglect, guardianship, or premature discharge will automatically be
escalated to a grievance.
To report a complaint or grievance, please contact:
The Office of the Patient and Family Experience
1500 South Main Fort Worth, Texas 76104
817-702-1333
[email protected]
or you may contact the regulatory agencies below
directly:
Texas Department of State Health Services
[email protected]
1-888-973-0022
Health Facility Compliance Group/MC 1979
Texas Department of State Health Services
1100 West 49th Street
Austin, Texas 78756
Joint Commission on the Accreditation of
Healthcare Organizations
[email protected]
1-800-994-6610
Office of Quality Monitoring Joint Commission
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181
Grievance Process
Upon receipt of a grievance:
• Grievance will be entered into system and routed to departments accordingly for investigation
and follow up.
• The Office of the Patient and Family Experience
will then place a courtesy call to acknowledge
receipt of the grievance. (If the grievance has
been placed on behalf of a patient, we will
contact the patient to validate he/she consents
for the complainant to act on their behalf with
regard to the grievance process, if able).
• We will provide verbal explanation regarding
the grievance process and answer any questions
they may have. We will also instruct them that
we will be following up the phone call with a
formal letter of what was discussed over the
phone.
• If we cannot reach the patient/representative
we will document all attempts made.
• Incarcerated patients will only receive a letter, as
a courtesy call is not possible.
• Grievance will be entered into system and routed to departments accordingly for investigation
and follow up.
• The acknowledgement of grievance letter will be
mailed within 1 business day from receipt of the
grievance.
• If grievance is not resolved in 7 business days, an
extension letter will be mailed to allow further
time for investigation of the grievance, especially in the cases where multiple departments are
involved.
• All grievances will be closed within 20 business
days which will start from the date the extension letter is sent.
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Submitting an appeal:
In cases where the patient/representative is still
not happy with the outcome after an investigation
is completed, a written appeal can be submitted.
• Once the written appeal is received a courtesy
phone call will be made to acknowledge receipt
and explain the appeal process. A formal appeal
acknowledgement letter will be mailed within 1
business day and contain the same information
provided via phone including date of the next
grievance committee when the appeal will be
discussed.
• The Grievance Committee decision will be the
final decision and the grievance will be closed.
• The chair of the Grievance Committee will contact the patient/representative with the committee’s decision and a formal appeal resolution
letter will be mailed within 10 business days
from the date of the Grievance Committee’s
decision. The letter will provide details regarding
the result of the appeal.
• At the patient’s request any quality of care issue,
coverage decision, or premature discharge
appeals may be escalated for additional review
by the multidisciplinary Quality Improvement
Organization (QIO) wide team.
JPS Health Network opera basado en la creencia de que cada paciente tiene el
derecho de ser respetado como individuo y de recibir atención competente y compasiva. JPS es responsable de:
•Asegurarse de que el paciente/representante conozcan.
•Brindar a los pacientes y sus familiares un ambiente de apoyo, libre de discriminación en
base a raza, grupo étnico u origen nacional, género, religión, edad, estado civil, minusvalía,
nivel económico o capacidad de pago.
•Respetar los derechos de los pacientes. Reconocemos que los pacientes tienen necesidades
únicas de salud y nos enfocaremos en sus necesidades individuales, incluyendo el manejo
del dolor y acceso a servicios de protección.
•Informar a los pacientes y familiares de sus responsabilidades al ejercer dichos derechos.
•Atender toda solicitud razonable de servicio. El expresar un comentario de ninguna manera
pondrá en riesgo su acceso actual o futuro a nuestros servicios. Los pacientes o sus representantes legales pueden expresar sus comentarios, sin restricción, interferencia, coerción o
discriminación autorizados.
Un gran número de las pólizas de JPS tratan sobre los derechos de los pacientes. Si desea una lista de las pólizas y/o procedimientos
relacionados puede solicitarla a la Oficina de Experiencia del Paciente y su Familia.
Derechos de los Pacientes
• Ser informado de sus derechos como paciente
antes de o cuando la prestación de servicios
médicos sea suspendida. El paciente podrá
nombrar a un representante para recibir esta
información si el paciente así lo desea.
• Recibir Notificación al Beneficiario de No Cobertura y tendrá el derecho de apelar si usted siente
que la fecha de alta es prematura.
• Ejercer sus derechos sin importar su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad, sexo u
origen cultural, económico, educativo o religioso o la fuente de pago para el cuidado médico
recibido.
• Una atención considerada, digna y respetuosa,
proporcionada en un ambiente seguro, libre de
cualquier forma de abuso, negligencia, acoso y /
o de explotación.
• Que sus valores culturales, psicosociales, espirituales y personales así como sus creencias y
preferencias sean respetadas. Para asegurar que
estas preferencias sean identificadas y comunicadas al personal, se incluirá una discusión de
estos asuntos durante la evaluación inicial de
admisión de enfermería.
• Participar en la consideración de asuntos éticos
que puedan surgir durante el cuidado del paciente.
• Tener acceso a los servicios de protección y
defensa u obtener acceso a estos servicios en
nombre del paciente.
• Tener acceso y recursos para servicios religiosos
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y espirituales.
• Una evaluación y control apropiado del dolor.
• Permanecer libre de restricciones y aislamiento de cualquier tipo que no sean médicamente
necesarios. Cualquier tipo de restricción o
aislamiento sólo podrá ser utilizado cuando
se haya determinado que las intervenciones
menos restrictivas son ineficaces para proteger
al paciente, a miembros del personal o a otras
personas de cualquier daño. La restricción o
aislamiento deberá ser suspendida lo antes
posible y deberá ser implementada de manera
segura por personal apropiadamente capacitado.
• Conocer el nombre del médico que tiene la responsabilidad principal de coordinar el cuidado
médico del paciente y de conocer los nombres
y las relaciones profesionales de los otros médicos y proveedores de salud que verán al paciente.
• Recibir información del médico acerca de su
enfermedad, estado de salud, del diagnóstico,
del curso del tratamiento, de los resultados del
cuidado médico recibido (incluyendo los resultados no previstos) y de las perspectivas o posibilidades de recuperación en términos que el
paciente o el representante del paciente puedan
entender.
• Recibir información acerca de cualquier tratamiento o procedimiento propuesto que pueda
ser necesario y participar en la elaboración del
plan de cuidado médico, dar su consentimiento
informado o rechazar el curso del tratamiento y
participar en la planificación para el cuidado de
después de ser dado(a) de alta.
» Excepto en casos de emergencia, esta información deberá incluir una descripción del
procedimiento o tratamiento, de los riesgos
involucrados que sean medicamente considerables en el tratamiento, de las opciones
alternas de tratamiento o de no tratamiento
y de los riesgos involucrados en cada uno y el
nombre de la persona que llevará a cabo el
procedimiento o tratamiento.
• Obtener información acerca de la divulgación de
información de salud protegida de acuerdo con
las leyes que apliquen.
• Formular directivas anticipadas con respecto a
su cuidado médico y hacer que el personal del
hospital y los médicos que proporcionan cuidado médico en el hospital cumplan con estas directivas (en la medida prevista por las leyes que
apliquen y los reglamentos relacionados).
• Que se le notifique a un miembro de la familia o al representante de elección del paciente
prontamente o inmediatamente después de la
admisión del paciente al hospital.
• Que se le notifique al médico personal del paciente prontamente o inmediatamente después
de la admisión del paciente al hospital.
• Completa privacidad con respecto al cuidado
médico del paciente y el tratamiento dentro de
los límites de las leyes que apliquen. La discusión del caso sobre el paciente, las consultas,
los exámenes y el tratamiento son confidenciales y deberán llevarse a cabo discretamente. El
paciente tiene el derecho de ser informado de
la razón o motivo de la presencia de cualquier
individuo involucrado en el curso de tratamiento
del paciente.
• Privacidad personal y tratamiento confidencial
de todas las comunicaciones y de los expedientes relacionados con el cuidado médico del
paciente y de su estadía en el hospital a medida
que lo requieran las leyes que apliquen. En la
medida requerida por las leyes que apliquen, se
obtendrá permiso por escrito antes de que los
expedientes médicos del paciente puedan estar
disponibles.
• Recibir información en una manera comprensible para el paciente. Las comunicaciones verbales con el paciente deberán ser eficaces y deberán ser proporcionadas en una manera en que
se le facilite el entendimiento al paciente. La
información escrita proporcionada deberá ser
adecuada para la edad, entendimiento y según
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sea apropiado para el idioma del paciente. Las
comunicaciones específicas para los pacientes
con incapacidades de la visión, del habla, de la
audición, del entendimiento deberán ser apropiadas de acuerdo a la discapacidad del paciente.
• Tener acceso a la información contenida en el
expediente médico del paciente dentro de un
plazo razonable y de una manera consistente
con las leyes que apliquen.
• Una respuesta razonable por parte del Distrito a
una petición, necesidad de tratamiento o servicio por parte del paciente, dentro de la capacidad y la misión establecida del Distrito y de las
leyes que apliquen.
• Dejar o abandonar el hospital aún en contra el
consejo médico.
• Una continuidad razonable del cuidado medico.
• Ser informado(a) del procedimiento de quejas o
reclamos del Distrito en caso de que el paciente
desee comunicar un comentario de algo que le
concierne con respecto a la calidad del cuidado
médico que el paciente recibe o si el paciente
siente que la fecha de alta determinada es prematura. La notificación del proceso de quejas o
reclamos incluye a quién contactar para presentar una queja o reclamo formal. Al paciente se
le proporcionará una notificación por escrito de
la determinación de la queja o reclamo que contenga el nombre de la persona a contactar, las
medidas tomadas en nombre del paciente para
investigar la queja o reclamo, los períodos de
tiempo para la revisión de la queja o reclamo, los
resultados de la queja o reclamo y la fecha de
finalización del proceso de la queja o reclamo.
• Ser informado(a) de cualquier experimento con
humanos, otras investigaciones u otros proyectos educacionales que afecten el cuidado o tratamiento del paciente. El paciente tiene derecho
de rehusarse a participar en dichos proyectos
de investigación. Su negativa a participar o la
suspensión de su participación en la misma no
afectará negativamente el derecho del paciente
a tener acceso a cuidado médico, tratamiento o
servicios.
• Tener completo apoyo y respeto de todos los
derechos del paciente en caso de que el paciente decida participar en una investigación y /
o en pruebas clínicas. Esto incluye el derecho
del paciente a un proceso de consentimiento
informado completo en lo que se refiere a una
investigación y / o a pruebas clínicas. Toda la información proporcionada a los sujetos se incluirá en el expediente médico o en el archivo de la
investigación, junto con el(los) formulario(s) de
consentimiento.
• Ser informado(a) por el médico del paciente o
la persona designada por el médico de cualquier requisito para un cuidado médico continuo
después de su alta del hospital
• Examinar y recibir una explicación de la cuenta
a pagar del paciente, independientemente de la
fuente de pago.
• Saber cuáles son las reglas y pólizas del Distrito
que aplican a la conducta de los pacientes mientras usted es paciente.
• Recibir visitantes designados por el paciente.
Los derechos de visita están sujetos a cualquier
restricción o limitación clínicamente necesaria
o razonable que el Distrito considere necesaria.
• Cuando sea aplicable y en la medida permitida por las leyes que apliquen, los derechos del
paciente se le aplicarán al representante legal
autorizado del paciente (según lo permitido por
las leyes que apliquen) quien podría tener la responsabilidad legal de tomar decisiones respecto a la atención médica del paciente.
• Solicitar asistencia cuando el paciente, o si es
apropiado, cuando el representante del paciente
tenga dudas acerca de la condición del paciente.
Responsabilidades del Paciente
El cuidado médico que un paciente recibe depende en parte de la colaboración del paciente.
Por lo tanto, además de los derechos del paciente,
el paciente también tiene ciertas responsabilidades. Tales responsabilidades, incluyen pero no
están limitadas a las enumeradas a continuación,
las cuales deberán ser presentadas al paciente, o
cuando sea apropiado, al representante legal autorizado del paciente, en un espíritu de confianza y
respeto mutuo:
• El paciente tiene la responsabilidad de proporcionar información precisa y completa acerca
de sus quejas actuales, enfermedades pasadas,
hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud.
• El paciente es responsable de informar al proveedor de cuidado médico profesional de los
riesgos percibidos en el cuidado médico y de los
cambios inesperados de su condición.
• El paciente es responsable de preguntar de su
condición, de los tratamientos, de los procedimientos, de los resultados de los laboratorios
clínicos y de los resultados de las pruebas de
diagnóstico.
• El paciente tiene la responsabilidad de preguntar cuando no entienda lo que se le ha dicho
acerca del cuidado médico o lo que se espera
que él (ella) haga.
• El paciente es responsable de reportar de inme-
diato cualquier cosa que le mortifique o errores
que él(ella) observe.
• El paciente es responsable de seguir el plan de
tratamiento establecido por su médico, incluyendo las instrucciones de las enfermeras y de
otros profesionales de la salud mientras ellos
llevan a cabo las órdenes del médico.
• El paciente es responsable de acudir a sus citas
y de notificar al hospital o al médico cuando no
pueda hacerlo.
• El paciente es responsable por sus acciones en
caso de negarse a recibir tratamiento o en caso
de no seguir las órdenes del médico.
• El paciente es responsable de asegurarse que las
obligaciones financieras de pago por su atención
hospitalaria sean pagadas tan pronto como sea
posible.
• El paciente es responsable de seguir las pólizas y
procedimientos del hospital.
• El paciente es responsable de ser considerado
de los derechos de otros pacientes y de los del
personal del hospital.
• El paciente es responsable de ser respetuoso de
sus pertenencias personales y de las pertenencias de las otras personas en el hospital.
Cómo Presentar Una Queja o Reclamo
Una queja es una expresión oral o escrita de descontento o insatisfacción con los servicios recibidos o con una situación que es insatisfactoria o
inaceptable, la cual puede resolverse dentro de un
periodo de 24 horas. Cualquier queja no resuelta
dentro de 24 horas, se convertirá automáticamente en un reclamo y
seguirá el proceso de reclamos.
Un reclamo es una queja formal o informal por
escrito hecha a Health Network ya sea por el paciente o por el representante legal autorizado del
paciente, con relación a la calidad de la atención
recibida en JPS. Cualquier queja de abuso o negligencia, de tutela o de dada de alta prematura será
automáticamente considerada como un reclamo.
Para reportar una queja o reclamo por favor póngase en contacto con:
La Oficina de la Experiencia del Paciente y su
Familia
1500 South Main Fort Worth, Texas 76104
817-702-1333
[email protected]
O puede usted comunicarse con las agencias reguladoras que aparecen abajo directamente:
9
Texas Department of State Health Services
[email protected]
1-888-973-0022
Health Facility Compliance Group/MC 1979
Texas Department of State Health Services
1100 West 49th Street
Austin, Texas 78756
Joint Commission on the Accreditation of
Healthcare Organizations
[email protected]
1-800-994-6610
Office of Quality Monitoring Joint Commission
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181
Proceso de Reclamos
Al recibir un reclamo:
• Los reclamos serán ingresados en el sistema y
serán enviados a los departamentos según corresponda para su investigación y seguimiento.
• Después, La Oficina de la Experiencia del Paciente y su Familia le hará una llamada de
cortesía para informarle que el reclamo fue
recibido. (Si el reclamo fue puesto en nombre de
un paciente, nos pondremos en contacto con el/
la paciente para validar que él/ella de su consentimiento, si está capacitado(a) para hacerlo, para
que el demandante actué en su nombre con
relación al proceso de reclamos).
• Le proporcionaremos una explicación verbal
con respecto al proceso de reclamos y responderemos cualquier pregunta que pueda tener.
También le explicaremos que después de la
llamada telefónica haremos un seguimiento con
una carta oficial de lo que se discutió por teléfono.
• Si no nos podemos comunicar con el paciente o
el representante legal, documentaremos todos
los intentos realizados para comunicarnos con
el paciente o el representante legal.
• Los pacientes encarcelados(as) solamente recibirán una carta, puesto que no es posible hacerles una llamada de cortesía
• Los reclamos serán ingresados en el sistema y
serán enviados a los departamentos según corresponda para su investigación y seguimiento.
• La carta de confirmación de recibo de su reclamo será enviada por correo dentro de un día
hábil después de recibir su reclamo.
• Si el reclamo no se resuelve en 7 días hábiles, le
será enviada por correo una carta de extensión
para dar más tiempo para la investigación del
reclamo, especialmente en los casos en donde
varios departamentos están involucrados.
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• Todos los reclamos serán cerrados dentro de 20
días hábiles, los cuales comenzarán a contar a
partir de la fecha en que la carta de extensión le
sea enviada.
Cómo Presentar Una Apelación
Después de que una investigación haya terminado
y el paciente o el representante legal
aún no esté satisfecho con el resultado, puede
presentar una apelación por escrito.
• Una vez que la apelación haya sido recibida por
escrito, se le hará una llamada de cortesía para
informarle que la apelación fue recibida y explicarle el proceso de apelación. Le será enviada
por correo una carta formal de confirmación del
recibo de su apelación dentro de un día hábil y la
cual contendrá la misma información que le fue
proporcionada por teléfono y la fecha de la junta
del próximo Comité de Reclamos durante la cual
se examinará la apelación.
• La decisión del Comité de Reclamos será la decisión final y el reclamo se cerrará.
• El presidente del Comité de Reclamos se comunicará con el paciente o el representante
legal con la decisión del comité y se le enviará
por correo una carta formal de la resolución
de la apelación dentro de los siguientes 10 días
hábiles de la fecha de la decisión del Comité de
Reclamos. La carta le proporcionará los detalles
con relación al resultado de la apelación.
• A petición del paciente cualquier problema
de calidad de cuidado médico, de decisión de
cobertura o de apelación por dada de alta prematura podría ser escalado(a) para recibir una
revisión adicional por el amplio equipo multidisciplinario de la Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés).
Grievance Form
PATIENT/VISITOR COMPLAINT REPORT
Complaint Reported by:
Contact Phone Number
Patient’s First and Last Name
Date
Relationship:
 other
relationship:
 Patient
 Family
Medical Record # (if available)
Patient’s Date of Birth
Patient’s Contact Phone Number
Date Reported
Date of Incident
Location of incident, ex. Clinic, pharmacy, inpatient (need unit/floor):
Brief summary of complaint/concern and/or specific questions that need to be addressed:
Report taken by:
Contact phone/ext.
Formulario de Reclamo
Reporte
de QuejaCOMPLAINT
del Paciente/Visitante
PATIENT/VISITOR
REPORT
Complaint
Reported
Queja
reportada
por:by:
Contact Phone
Number
Número
de teléfono:
Patient’syFirst
and Last
Nombre
apellido
delName
paciente:
Fecha
Date
Relationship:
Parentesco:
 otro
other
parentesco:
relationship:
 Paciente
Patient
 Familiar
Family
Medical Record
# (if available)
Número
de registro
médico:(si lo tiene disponible)
Patient’s
of Birthdel paciente:
Fecha
de Date
nacimiento
Número
teléfono
delNumber
paciente:
Patient’sde
Contact
Phone
Date Reported
Fecha
del reporte:
Date of
Fecha
enIncident
que ocurrió el incidente:
Location ofdel
incident,
ex. Clinic,
pharmacy,
inpatient
(needen
unit/floor):
Ubicación
incidente:
ejemplo:
la clínica,
farmacia,
uno de los cuartos del hospital
(necesitamos la unidad y el piso)
De
unsummary
resumenofbreve
de al queja, comentario
o dequestions
las preguntas
específicas
que
Brief
complaint/concern
and/or specific
that need
to be addressed:
necesitan ser discutidas:
Nombre de la persona
Report
taken
by:
que
recibio
el reporte:
Número de teléfono/
Contact phone/ext.
extensión: