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Módulo 1
Condiciones del paciente, relación clínica,
limpieza intestinal, sedación y vigilancia
Unidad 3
OPTIMIZACIÓN DE LA LIMPIEZA INTESTINAL:
ALTERNATIVAS. EVALUACIÓN
Dr. Adolfo Parra
Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile
Dra. Akiko Ono
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
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El agente más empleado para la preparación en colonoscopia, con mayor margen
de seguridad, es la solución de Polietilén Glicol. Existen alternativas de bajo volumen en general con mejor tolerancia. Diversos factores del paciente y extrínsecos
pueden influir en la calidad de limpieza, probablemente de más impacto sea el
momento de la administración; cuando la preparación se administra (total o parcialmente) el mismo día de la colonoscopia, existen pocas diferencias en la eficacia
entre diferentes agentes. El objetivo respecto al nivel de limpieza debe ser la calidad excelente, y existen escalas disponibles, validadas, que deben aplicarse para
su medición.
1. ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA LIMPIEZA EXCELENTE?
La limpieza representa uno de los aspectos centrales relacionados con la calidad en la colonoscopia. Esto resulta obvio, si se considera que el objetivo primero de la colonoscopia es
en la mayoría de los casos el diagnóstico (en general para descartar lesiones neoplásicas), y
en ocasiones el objetivo primario es terapéutico (extirpar pólipos, tratamiento de hemorragia digestiva baja, etc.). Es necesario conseguir una visualización óptima, para diagnosticar,
para poder realizar una terapéutica de manera eficaz y segura, para poder recuperar los
pólipos extirpados, para poder tratar las complicaciones que acontezcan, etc.
La exigencia sobre la calidad de la limpieza necesaria para permitir un examen de elevada
calidad ha ido en aumento, a medida que ha aumentado el interés por el estudio de los
pólipos (especialmente los planos, de más difícil detección), que se ha tomado conciencia
de la limitada sensibilidad de la colonoscopia y del riesgo de cánceres de intervalo, y que
ha sido necesario garantizar la máxima calidad en relación a la colonoscopia de cribado del
cáncer colorrectal1.
Existen numerosos factores relacionados potencialmente con la optimización de la limpieza
en la colonoscopia, y en este capítulo se revisarán al menos los considerados más importantes. También se revisarán las escalas empleadas para medir la calidad de la limpieza.
2. AGENTES PARA LA LIMPIEZA COLÓNICA
En la colonoscopia moderna, los métodos más comúnmente empleados en nuestro medio
para la preparación han sido la Solución de Polietilén Glicol con electrolitos (PEG-ELS) y el
fosfato sólico (FS).
La solución de PEG-ELS es una solución de lavado, con la que no debe existir efecto neto de
absorción ni secreción, y por lo tanto el efecto se produce por “arrastre”2. Su mayor ventaja
es la seguridad (aunque no está exenta de riesgos potenciales), y la mayor desventaja es
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su regular tolerancia por el elevado volumen tradicionalmente requerido (4 litros). Se han
realizado diversas modificaciones a la formulación de PEG-ELS: bien eliminando el sulfato de
sodio (que es en parte responsable del sabor desagradable) en pautas de 4 litros o de 2 litros
más un adyuvante (bisacodilo), eliminando los electrolitos, o cambiando el peso molecular
(PEG 3350 por PEG 4000)3. Sin embargo con estas modificaciones la calidad de limpieza es
inferior que la obtenida con la solución de PEG-ELS (4 L) en pauta repartida4.
Ha existido controversia respecto a cuál de los dos agentes tradicionalmente empleados,
PEG-ELS y FS, proporciona una mejor calidad de limpieza. En la endoscopia japonesa, la
preparación tradicionalmente se ha realizado con PEG-ELS, sin o con adyuvantes (citrato
de magnesio-picosulfato sódico, etc.)5. En la actualidad se ha introducido recientemente el
PEG-ELS más ácido ascórbico. Aunque existen muy pocos estudios japoneses comparando
diferentes esquemas de preparación, es ampliamente conocido que la limpieza obtenida en
la colonoscopia con las pautas empleadas en dicho país es en general excelente, y el estándar de limpieza adecuada es la limpieza excelente. Por otra parte, cuando se ha comparado
PEG-ELS con FS empleando pautas equivalentes respecto al momento de administración
del agente (probablemente el factor más importante relacionado con la calidad), no se han
registrado diferencias significativas, de forma que ambos resultan buenos métodos cuando
se administran al menos parcialmente unas horas antes de la colonoscopia, y ambos son
inadecuados en hasta 40-90% de los casos cuando se administran el día anterior6. Los
metaanálisis existentes han mostrado resultados igualmente discordantes, pero cuando se
analizaron los agentes considerando el momento de administración, se comprobó que ambos son eficaces si se administran adecuadamente7, mientras que cuando se administran
íntegramente el día anterior, FS muestra resultados aún inferiores a PEG-ELS8-12.
El FS es una solución hiperosmolar, que provoca secreción neta a la luz intestinal. En general, no debe administrarse a personas con trastornos hidroelectrolíticos o a aquellas con
riesgo de desarrollarlos. Se comunicaron casos de insuficiencia renal aguda, con evolución
a crónica, pocas semanas después de recibir FS, debido al depósito de fosfato cálcico en el
túbulo distal y túbulos colectores13. Estudios poblacionales retrospectivos han estimado que
la incidencia de nefropatía aguda por fosfatos podría llegar a 1/1000 pacientes preparados
con este agente. El FS puede provocar también desórdenes hidroelectrolíticos especialmente de fósforo, calcio, sodio y potasio, que pueden llegar a ser graves. Considerando estos
riesgos potenciales, y la existencia de agentes con un mejor perfil de seguridad, no se recomienda actualmente la preparación con FS, que debería reservarse en todo caso a pacientes
que no pertenezcan a los grupos de riesgo de desarrollar las complicaciones descritas (edad
avanzada, nefropatía, hipertensión, tratamiento con diuréticos, IECAs, etc.), y que no toleren otro tipo de agente.
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La European Society for Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) desaconseja el empleo de FS por
vía oral en sus recientes guías sobre preparación para la colonoscopia, por los motivos de
seguridad antes expuestos14.
La tolerancia con las soluciones de elevado volumen es mejorable, y la preparación es uno
de los aspectos más complejos y molestos para los pacientes que deben someterse a una
colonoscopia. Además las preferencias hacia una u otra preparación varían entre pacientes.
Por ello, resulta importante disponer de agentes y presentaciones diferentes de las presentadas hasta ahora.
PEG-ELS de bajo volumen (2L) más ácido ascórbico:
PEG-ELS 2 L con 20 gr de ácido ascórbico, administrado en dosis repartida, una de ellas
pocas horas antes de la colonoscopia, ha mostrado mejor tolerancia y similar eficacia que
PEG-ELS en dosis completa, en pacientes ambulatorios y también en hospitalizados7,15. Debido a que la dosis de vitamina C incluida es 250 superior a la cantidad diaria recomendada,
un reciente estudio evaluó la seguridad de este preparado en comparación con 4 litros de
PEG-ELS, y confirmó su seguridad16. Aunque el fabricante recomienda la pauta repartida,
probablemente podría administrarse también todo el agente unas horas antes del examen.
Cuando el agente se administra íntegramente el día anterior, como podía esperarse la calidad de la limpieza se afecta negativamente.
PEG-ELS de bajo volumen (2L) más otros adyuvantes
PEG-ELS se ha empleado junto con otros agentes que podrían permitir reducir el volumen.
Se ha administrado Bisacodilo a dosis variables (10-20 mg, las dosis mayores en pacientes
con estreñimiento) junto a PEG-ELS, mostrando que la calidad de limpieza no es significativamente diferente, pero la tolerancia sí es superior con la pauta de bajo volumen. Se ha sugerido la posibilidad de desarrollo de colitis isquémica asociada a bisacodilo, y de cualquier
forma en dosis altas (≥l15 mg) los pacientes en ocasiones refieren dolor abdominal, por lo
que puede ser recomendable no superar la dosis de 10 mg.
PEG-ELS se ha empleado en otros estudios en dosis reducidas junto a aceite de oliva, magnesio.
Citrato de Magnesio-Picosulfato Sodico
Este agente ha sido empleado desde hace años en países anglosajones, pero sólo en los
últimos años ha sido introducido en nuestro país17. Debido a su bajo volumen y sabor bien
aceptado, es un agente con buen perfil de tolerancia. Conjuga un laxante osmótico (citrato
de magnesio) con uno estimulante (picosulfato sódico). Considerando su mecanismo de
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acción, parece recomendable evitar su uso en casos de riesgo de desarrollar nefropatía o
trastornos hidroelectrolíticos. Al igual que para los restantes agentes de preparación, CiMgPS también ofrece una calidad superior de limpieza cuando la segunda dosis se administra
pocas horas antes de la colonoscopia. Cuando CiMg-PS se compara con PEG 2 litros +
bisacodilo, la eficacia es similar si se administran los agentes el día anterior; cuando CiMg
se administra de forma ventajosa (dosis repartida) frente a PEG el día anterior, como es de
esperar CiMg-PS muestra resultados superiores.
Preparación de bajo volumen con sulfatos
Recientemente está disponible en el mercado norteamericano una nueva preparación de
bajo volumen (960 mL) a base de sulfatos, que se administra en forma repartida, Los resultados de estudios disponibles sugieren que cuando se administran en condiciones similares
a PEG-ELS, se obtienen resultados similares. La administración completa del agente en el
mismo día provoca vómitos con más frecuencia que otros agentes.
3. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA LIMPIEZA
Las estrategias para mejorar la limpieza pueden ser diversas, y considerar al agente de preparación, como al paciente, y finalmente otros aspectos
Respecto al agente empleado, y como se comentó antes, la mayoría de preparaciones para
la limpieza del colon muestran eficacia similar entre sí, cuando los momentos de la administración son similares7. Un aspecto a considerar es que la tolerancia debe ser adecuada,
ya que si no se consigue ingerir todo el agente o se producen vómitos, la eficacia se verá
reducida, y previsiblemente la adherencia en exámenes futuros también. Para mejorar la
tolerancia puede optarse por preparaciones de menor volumen, y/o de sabor / palatabilidad
mejor. En este sentido, puede haber preferencias individuales respecto a una u otra preparación en pacientes que hayan tomado preparación para colonoscopia en el pasado.
De cualquier manera, el agente debe administrarse pocas horas antes de la colonoscopia,
en una ventana que puede ir de 2-4 horas, dependiendo de las preferencias del paciente,
de los desplazamientos que tenga que realizar para llegar al centro de endoscopia, etc.7 Una
alternativa, de ser posible, sería ofrecer al paciente recibir la preparación en el propio centro
de endoscopia, que es la estrategia seguida frecuentemente en los grandes centros japoneses. De esa manera se facilita la monitorización de la limpieza al poder controlar las características del líquido de evacuación, pidiendo al paciente que avise al personal encargado
cuando el líquido sea ya transparente. También se ha descrito, en pacientes que se someten
a endoscopia alta y baja en la misma sesión, la administración del líquido de preparación
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de colonoscopia en el curso de la endoscopia alta, instilando el líquido en el duodeno. La
eficacia y seguridad de esta estrategia debe ser confirmada.
En la información que se entregue al paciente sobre la preparación debe incidirse en la
importancia de realizar la preparación unas horas antes de la colonoscopia, facilitando el
contacto con el centro de endoscopia en caso de duda, y advirtiendo que la modificación de
la pauta puede afectar negativamente a la calidad de limpieza. Con frecuencia los pacientes
tienden a modificar las pautas que se les entregan en las unidades de endoscopia, bien por
experiencia previa con otras pautas, o por recomendación de otras personas, o por seguir
instrucciones de otros centros o de la información incluida en el medicamento.
En pacientes que suelen presentar vómitos con la preparación, además de recomendar el
agente que tolere mejor, puede asociarse un fármaco antiemético antes de tomarla.
En general, el empleo de adyuvantes no mejora la limpieza, aunque puede permitir reducir
el volumen de preparación (especialmente de PEG), y el empleo de Dimeticona permite
reducir las burbujas.
Factores del paciente
Debe considerarse la existencia en el paciente de factores de riesgo para una mala preparación (tabla 1)18. En caso de existir, debe valorarse la administración de una estrategia
especial, optimizada. Para intentar mejorar la limpieza en estos casos, pueden considerarse:
1) realizar dieta pobre en fibra desde más días antes de la colonoscopia (en general, hasta
3 días); 2) administrar el día anterior dieta líquida, aunque no existe evidencia de que esto
sea superior a una dieta pobre en fibra, estricta, y bien diseñada, y algunos estudios sugieren que la última consigue una mejor adherencia y eficacia (sin embargo los estudios no
se realizaron en pacientes con factores de riesgo para una mala preparación); 3) mejorar
la tolerancia, empleando agentes bien aceptados por el paciente (considerando volumen,
sabor, efectos adversos, etc.); 4) administrar antieméticos antes de la preparación en caso
de antecedente de vómitos ; 5) optimizar el momento de la administración, bien en pauta
repartida o en dosis completa pocas horas antes de la colonoscopia (sólo para PEG).
Otros aspectos
La dieta recomendada antes de la colonoscopia es muy variable entre centros, y entre países.
En EEUU tiene a recomendarse dieta líquida el día anterior, mientras que en Japón generalmente se recomienda sólo una dieta pobre en fibra el día anterior a la colonoscopia. Parece
recomendable reducir la ingesta de fibra al menos en el día previo, ya que es un factor predictivo independiente de limpieza adecuada frente a dieta libre, pero no hay evidencia de
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que la dieta líquida sea superior a una dieta pobre en fibra, bien diseñada, y sí se ha demostrado que la tolerancia es peor cuando se ingieren sólo líquidos. En pacientes con limpieza
inadecuada, una dieta pobre en fibra desde 3 días antes junto a preparación con PEG y momento de administración correcto permitió una limpieza adecuada en 90% de los casos19 .
TABLA 1
Factores predictivos de preparación inadecuada (en diferentes series)
• Sexo masculino
• Edad > 60 años
• Hora de la colonoscopia de tarde (si la preparación se administró el día anterior)
• Lectura incompleta de las instrucciones de la limpieza
• Cirrosis hepática
• Estreñimiento crónico
• Obesidad
• Tratamiento con antidepresivos tricíclicos
• Demencia - ACV
• Apendicectomía
• Resección colónica
• Histerectomía
• Nivel socioeconómico bajo
• Paciente hospitalizado
• Estado civil no casado
La información que se proporciona al paciente respecto a la colonoscopia y a la preparación
se supone que pueda ser un factor clave en el cumplimiento, aunque ha sido poco estudiado. Se ha comprobado que, en pacientes que reciben preparación el día anterior, la información por medio de un folleto con imágenes y texto claro permiten conseguir una calidad de
limpieza significativamente superior que cuando se da información estándar. Sin embargo
un reciente estudio con diseño similar, realizado por el mismo grupo, no pudo encontrar
relación entre la información y la calidad de limpieza, cuando la preparación se realizó en
pauta repartida, lo que sugiere que el momento de administración es quizá el factor clave. No obstante se considera fundamental proporcionar a los pacientes información clara
respecto a la importancia de la colonoscopia, de la preparación, y de seguir la preparación
según la pauta recomendada.
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4. QUÉ ES UNA LIMPIEZA ADECUADA Y EXCELENTE
Este es un punto no aclarado. La ASGE considera que una limpieza es adecuada cuando
pueden detectarse lesiones de al menos 5 mm20. Sin embargo resulta evidente que puede
existir lesiones planas de mucho mayor tamaño, que pasen inadvertidas no sólo a una limpieza inadecuada, sino también a una limpieza excelente. Resultan especialmente difíciles
de detectar las lesiones planas de tipo serrado, y las lesiones deprimidas. En las guías del
Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, se considera limpieza adecuada cuando
como mucho existen heces semisólidas que se pueden eliminar. La guía europea de calidad
del cribado indica que para considerar adecuada la limpieza idealmente no debería haber
restos. Desde el punto de vista práctico, y siendo exigente, podríamos considerar –al igual
que se hace en varios trabajos publicados recientemente- limpieza adecuada aquella que
permite descartar la existencia de lesiones planas, de forma que la limpieza adecuada sería
aquella en la que se consigue examinar toda la superficie de la mucosa. La limpieza suele
considerarse excelente cuando no hay restos, o sólo líquido no turbio que se lava completamente. Si consideramos que la limpieza adecuada es aquella que permita detectar lesiones
planas, esto sería probablemente sinónimo de limpieza excelente.
Para conseguir una limpieza adecuada/excelente, ello puede ser necesario realizar lavados
adicionales por el canal del endoscopio. De cualquier manera, ante la existencia de restos
adherentes extensos en la mucosa, suele resultar imposible eliminar dichos restos, por lo
que la limpieza debe considerarse inadecuada.
La actitud y recomendaciones ante una limpieza inadecuada deben individualizarse y ponerse en el contexto del programa de cribado en el que se realice la colonoscopia. Así, en
los programas basados en la positividad de la sangre oculta en heces no debería cerrase la
etapa de confirmación diagnóstica con una colonoscopia insatisfactoria sin repetir ésta. En
cualquier caso, y aún ante una colonoscopia realizada en un cribado oportunista y en caso
de riesgo al menos intermedio de cáncer colorrectal, debería ofrecerse una colonoscopia de
seguimiento en el plazo máximo de un año.
5. CÓMO MEDIR LA CALIDAD DE LA LIMPIEZA (Tabla 2)
El informe de la colonoscopia debe incluir información sobre la calidad de la limpieza. Para
ello existen actualmente 4 escalas validadas (la de Aronchick, primera en aparecer, validada sólo en forma de resumen). La escala de Boston es probablemente la más aplicada
actualmente, y su validación ha incluido también un estudio de la detección de adenomas
con los diferentes niveles de limpieza, comprobando que en los niveles de mayor limpieza
se detectan más lesiones. Todas las escalas pueden tener ventajas y desventajas, y debe
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emplearse aquella que pueda ser aplicada con más facilidad por el equipo. Las escalas que
incluyen porcentaje de mucosa explorada (Aronchick) pueden ser más difíciles de aplicar.
Idealmente la escala aplicada debería incluir información de diferentes tramos, siendo las de
Boston y Harefield las más completas en este sentido. La de Harefield considera diferentes
características de los residuos colónicos, y diferencia el colon en 5 tramos, mientras que la
de Boston es menos específica respecto a los restos, y diferencia el colon en tres tramos.
Ambas clasificaciones no han sido comparadas entre sí, La de Harefield es más exigente,
y sólo considera limpieza adecuada aquella en que se haya podido explorar toda la mucosa después de aplicar lavados en caso necesario. Además diferencia la limpieza excelente
(Grado A: ausencia de residuos, o sólo líquido claro antes de realizar lavados), de un grado
menor de limpieza adecuada (Grado B: en algún segmento existe líquido marrón y/o heces
semisólidas completamente aspirables). La de Boston considera un nivel 2 (adecuado) cuando existe “mínima cantidad de material residual, pequeños fragmentos de heces y/o líquido
opaco, pero la mucosa del segmento colónico puede verse bien”. Esta diferenciación puede
ser relevante, ya que cuando la limpieza es excelente, existe más probabilidad de detectar
pólipos pequeños o grandes (>1 cm), lesiones significativas, y se mostró una tendencia a
mayor detección de cáncer.
TABLA 2
Escalas validadas de calidad de limpieza (modificado de Mathus-Vliegen et al)
Escala
Detalles
Limpieza adecuada
Aronchick
% mucosa vista (>95%, >90, <90), cantidad de líquido/
heces
- Excelente, buena, aceptable, mala, inadecuada.
≤2
Ottawa
Escala 0-16 (0 mejor).
Se divide el colon en 3 segmentos.
Puntuación 0-4 cada segmento, puntuación 0-2 líquido
global residual, suma final.
≤7
Boston
Escala 0-9 (9 mejor)
Se divide el colon en 3
Puntuación 0-3 para cada segmento
≥5
Harefield
Grados A-D (A y B adecuados).
Se divide el colon en 5 segmentos.
Escala 0-4 (0 heces duras no eliminables, 4 no restos,
limpio).
Resultado por segmentos, o global (adecuada o no).
Grado A: puntuación
3-4 en todos los
segmentos
Grado B: ≥1 segmento
puntuación 2
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P U N T O S C L AV E
1. Existen diferentes preparados para la limpieza en la colonoscopia, siendo el
agente ideal aquel que con la máxima seguridad consiga una limpieza excelente, con buena tolerancia. Aunque resulta difícil cumplir todas las premisas
completamente, debe buscarse la mejor opción para cada paciente, considerando su edad, comorbilidad, factores de riesgo para efectos adversos con la
preparación, resultados y tolerancia con la preparación empleada en colonoscopias previas, etc.
2. Las soluciones a base de PEG-ELS ofrecen la mayor seguridad, aunque no están exentas de posibles efectos adversos. Las soluciones de PEG de bajo volumen representan una alternativa bien tolerada y eficaz, y pueden combinarse
con ácido ascorbico o con bisacodilo. La solución de Citrato de Magnesio-picosulfato sódico presenta un buen perfil de tolerancia, y son eficaces cuando
se administran en un momento adecuado; son una alternativa en pacientes
sin riesgo elevado de complicaciones renales.
3. La administración (total o parcialmente) el mismo día de la colonoscopia es
uno de los factores que se ha relacionado con una limpieza adecuada y una
limpieza excelente, especialmente del colon derecho. Debe informarse a los
pacientes de la importancia de este aspecto, y de su cumplimiento, y buscar
fórmulas para que mejore la adherencia con estas pautas. No está justificado
recomendar pautas de administración el día anterior suponiendo que los pacientes no las aceptarán.
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