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REV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 3 : 80-89
RELATO ANUAL
CAPÍTULO 2
Consentimiento informado y limpieza colónica
Antes de la realización de una colonoscopia es necesario
obtener consentimiento informado por parte del paciente
y preparar el colon, utilizando las pautas de limpieza adecuadas al tipo de exploración (rectoscopia, etc.) y a la situación especial de cada paciente (estreñido crónico, portador de colostomía, sospecha de obstrucción, etc.). En
nuestra Unidad de Aparato Digestivo hace años que usamos el Proform de la AAED Asociación Argentina de
Endoscopia Digestiva de la cual tuve el honor de participar en los años 90 de su Comisión Directiva.
Es aconsejable una dieta líquida con pocos residuos durante las 24 a 48 horas previas, eliminando los preparados que contengan sales de hierro. Para la práctica de una
rectosigmoidoscopia puede ser suficiente la aplicación de
enemas de limpieza, mientras que para la realización de
una colonoscopia completa es necesaria la utilización de
preparados orales como laxantes o soluciones evacuantes
(sulfatos disodicos y monosodicos, electrólitos o polietilenglicol), asociados o no a enemas.
Una adecuada preparación del intestino antes de la colonoscopia es esencial para la correcta visualización de la
mucosa del colon durante la colonoscopia. La limpieza inadecuada se ha asociado a una menor tasa de detección de pólipos, aumento de las molestias, el aumento de
la atención en salud y el costo del paciente, y un posible
aumento en las tasas de complicaciones. ,
La preparación intestinal ideal para colonoscopia eficaz
y rápida sería vaciar el colon de materia fecal, sin alteración grave o histológica de la mucosa del colon. No deberían causar incomodidad al paciente, y no debería haber
cambios en el equilibrio de líquidos y electrolitos, además debe ser de bajo costo. Desafortunadamente, ningún
agente de preparación intestinal hoy cumple con todos
estos requisitos, y la preparación del intestino sigue siendo uno de los elementos disuatorios más frecuentemente
citados para la disposición del paciente a someterse a una
colonoscopia.
Innumerables trabajos se han presentado en el mundo
entero asociando productos como el Fosfato de Sodio y
el Polytilenglicol, asociados o no con enemas evacuantes una o dos horas antes del estudio. Lo cierto es que en
la Rep. Argentina los métodos de lavado intestinal obteniendo una buena visión y limpieza colónica usando las
Escala de Boston u otras escalas como la de Otawa, re-
quieren dos días de dieta si residuos, donde especificamos
no granos, no semillas, no medicamentos con colorantes
en lo posible. El uso del Polytilenglicol; hay servicios que
usan los 4 litros del preparado, pero por lo general la calidad de la preparación es igual con dos litros. Muchos trabajos de calidad de las colonoscopias lo asocian con Gatorade®, poniendo especial cuidado en la deshidratación
probable del paciente y todos los inconvenientes que pueden suceder ante una brusca hipotensión o deshidratación.
Escala de Boston
Los tres segmentos del colon (izquierdo incluido recto,
transverso y colon derecho) son calificados de acuerdo a
la calidad de la limpieza obtenida.
A cada segmento se le asigna una puntuación que va de
cero (0) a tres (3):
• 0 Puntos: Segmento del colon mal preparado donde la visualización de la superficie mucosa es imposible, presencia de restos sólidos y líquidos. No puede realizarse la videocolonoscopia.
• 1 Punto: Hay sectores del colon que no pueden ser
evaluados debido a la presencia de restos sólidos o
líquidos, y debe aclararse en el informe que estos
sectores no fueron vistos con claridad.
• 2 Puntos: Escaso contenido líquido solamente que
puede aspirarse o lavarse intraluminalmente, que
luego de estas maniobras puede evaluarse correctamente.
• 3 Puntos: Excelente preparación y muy buena visualización. Seria la preparación ideal y correcta.
La suma de los puntos asignados a cada sector del colon incluido el recto da por resultado una numeración estimativa de la calidad de la preparación. Si la suma es mayor (>) o igual a 5 es satisfactoria. Si esta es menor a 5 (<)
la preparación no ha sido satisfactoria.
Las mayores preocupaciones surgieron de que el paciente podría desarrollar una insuficiencia renal a partir del
uso de una solución oral de Fosfato de Sodio, en pacientes sin antecedentes de enfermedad renal o contraindicación reconocida para el uso de estos Fosfatos. Esto sucedió después de un estudio de Markowitz y colaboradores
en donde identificaron 31 casos de Nefrocalcinosis, entre
7349 muestras de biopsias de riñón procesadas durante el
año 2000 al 2004. De estos pacientes, 21 presentaron insuficiencia renal aguda teniendo como antecedente una
colonoscopia reciente, habiendo sido preparados con Fos-
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fato de Sodio oral. La Creatinina basal media fue de 1,0
mg/dl antes de la colonoscopia.
En el seguimiento, 4 pacientes requirieron hemodiálisis
permanente, y los 17 restantes desarrollaron una insuficiencia renal crónica (media de creatinina sérica, 2,4 mg/
dL). Los autores sugieren que factores etiológicos potencian estas complicaciones, como la hidratación inadecuada durante la preparación del colon, el aumento de la
edad del paciente, antecedentes de hipertensión, y el uso
concomitante de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina.
Independientemente del método utilizado como laxantes, se debe tener en cuenta que los pacientes deben tomar
por lo menos catorce vasos grandes de agua o bebidas claras durante el día antes de la colonoscopia para prevenir
la deshidratación.
No es infrecuente que los pacientes reporten una disconformidad para tolerar la preparación de limpieza de
colon, a menudo secundaria al sabor desagradable y un
gran volumen de la preparación. Muchos pacientes informan que las náuseas y los vómitos, o calambres y distensión abdominal hicieron suspender la preparación, por lo
que este inconveniente debera ser superado con el desarrollo de nuevos productos.
El autor recomienda con frecuencia la colocación de la
preparaciones de polietilenglicol (PEG) en el refrigerador
1 día antes de su uso o el agregado de paquetes de sabor
sin azúcar (por ejemplo, Crystal Light), en un esfuerzo
para mejorar el sabor de la solución de PEG.
Tanto es la preocupación de los endoscopistas a nivel
mundial por la limpieza del colon, que se encuentran
con la dualidad que las mejores preparaciones son las
que mas molestaron al paciente que a veces no quiere
repetirse el estudio.
En aras de darle mayor comodidad al paciente y de
ello el confort en la preparación para la colonoscopia
algunos autores han desarrollado hasta tecnológicamente algo que ayude.
En la DDW (Semana de Enfermedades Digestivas de
los EEUU) del 2013 en Boston, los Dres. Bergreen, Kavathia y Dr. Friedman presentan una nueva aplicación
para teléfonos inteligentes que puede ayudar a asegurar
que los pacientes tengan una buena preparación del intestino antes de la colonoscopia, según los médicos de Arizona Salud Digestiva, quien desarrolló la aplicación.
La aplicación médico-diseñado, el primero de su tipo,
cuenta con instrucciones y alertas programadas para ayudar a los pacientes seguir su protocolo de preparación del
intestino.
“Sabemos que mejores preparaciones intestinales resultan en mejores exámenes de colonoscopia, y la aplicación
RELATO ANUAL
de teléfono inteligente es el aprovechamiento de la tecnología para un mejor resultado de salud”, Paul Berggreen,
MD, presidente de Arizona Salud Digestiva en Phoenix,
dijo a los periodistas que asisten a una conferencia de
prensa aquí en la Digestive Disease Week (DDW) 2013.
“Prepararse para una colonoscopia es difícil e implica un montón de pasos”, agregó el codesarrollador Nilay
Kavathia, MD, un compañero de gastroenterología en el
Hospital de la Administración de Veteranos de Phoenix.
“Para los pacientes, con una aplicación interactiva, simplificada, y personalizada en sus teléfonos, es como tener un
médico a su lado durante todo el proceso”.
Los pacientes entran en la fecha y hora de su colonoscopia y con la medicación y preparación intestinal elegido
por su médico. En el teléfono aparecen alertas programados a continuación para recordar al paciente el siguiente
paso en la preparación del intestino. La aplicación también explica el procedimiento, da consejos, y proporciona
imágenes de calidad de la preparación.
“No hay capacidad de adaptación en términos de las 4
preparaciones intestinales que utilizamos”, explicó el Dr.
Berggreen. “También dice que el programa advierte de
evitar los frutos secos, palomitas de maíz y similares 3 días
de antelación. Es la misma información que los pacientes
recibirían en forma escrita”. El uso de una aplicación de
teléfono inteligente es un enfoque ingenioso.
Dr. Berggreen y su equipo evaluaron la utilidad de la
aplicación en 2 fases. En la primera fase, antes de su lanzamiento, se preguntó a los pacientes si ellos poseían un
teléfono inteligente y si eran propensos a utilizar la aplicación. El endoscopista, que desconocía sus respuestas,
anotó la calidad de la preparación con la Escala Boston
para preparación Intestinal.
En la primera fase, el 49% de los 326 pacientes dijo que
poseían un teléfono inteligente. No hubo diferencia significativa en la puntuación media de Boston preparación
intestinal entre los pacientes con un smartphone y los que
no (6,92 vs 6,76; P = 0,414).
En la segunda fase del estudio, los pacientes recibieron
instrucciones sobre cómo descargar la aplicación gratuita. En el momento de la colonoscopia, se les preguntó
si utilizaban la aplicación y si estaban satisfechos con él.
Una vez más, el endoscopista fue cegado a las respuestas
y anotó la preparación del intestino mediante la escala de
Boston para preparación intestinal.
Esta puntuación ha mejorado significativamente de la
puntuación de 6.9 que vimos antes de la publicación de la
aplicación, Dr. Berggreen señaló.
“Llegamos a la conclusión de que la aplicación hizo hacer una diferencia significativa en la calidad de preparación intestinal, y que la diferencia no pudo ser explicada
por el hecho de que algunas personas son tecnológica-
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Tabla 1: Valor de Smartphone App para Preparación intestinal
Mida App Usado Valor P App No se utiliza
Puntuación Boston Preparación Intestinal (0-9) 8,1 6,5
<0,001
Buena preparación del intestino (BBPS> 7) 84% 62%
<0,001
mente mas habituadas o pueden seguir instrucciones mejor”, dijo el Dr. Berggreen. “Esto tiene implicaciones bastante grandes. Estamos utilizando la aplicación para
mejorar preparaciones intestinales y las tasas de detección
de pólipos. Pero alentados por estos resultados, estamos
trabajando en una actualización para dar a la aplicación
aún más funcionalidad.”
En la Digestive Disease Week (DDW) 2013, el presidente del consejo, Lawrence Friedman, quien es catedrático de medicina de Newton-Wellesley Hospital de Massachusetts, dijo que una de las barreras para la detección
del cáncer colorrectal exitosa es la preparación intestinal
inadecuada.
“Tenemos datos que muestran que cuanto mejor sea la
calidad de la preparación, mejor será la calidad de la colonoscopia y la más confiable de los resultados en la detección y el tratamiento de pólipos y adenomas”, dijo. “Todo
el mundo sabe que la peor parte de la colonoscopia es tomar la preparación, así que cualquier cosa que anima a los
pacientes a completarlo y quizás disfrutar haciendo más
de lo que generalmente haría es bienvenida. El uso de una
aplicación de teléfono inteligente es un enfoque ingenioso, y creo que mejorará la calidad de la detección”, explicó
el Dr. Friedman.
Un limpiador de colon de bajo volumen es el óxido de
Picosulfato sódico/magnesio/ácido cítrico anhidro (Prepopik® para los EEUU) (Dulcolax® gotas); Rapilax; Trali; Verilax en Argentina, Picoprep de Lab. Ferring) que
fue aprobado recientemente por la FDA en julio de 2012.
La administración oral se administra en dosis de 5 sobres
de 5 onzas. La primera dosis se administra en la noche
antes de la colonoscopia seguido de 8 vasos grandes de liquidos claros. La segunda dosis se toma al día siguiente
algunas horas antes del procedimiento (6 horas), seguido de tres (3) vasos grandes de liquidos claros. La actividad laxante estimulante de picosulfato de sodio junto con
la actividad laxante osmótico de citrato de magnesio (formado a partir de óxido de magnesio y los componentes
de ácido cítrico después de la mezcla con agua), produce
un efecto purgante, que cuando se ingiere con fluidos adicionales, produce diarrea acuosa.
La aprobación se basó en datos de 2 estudios pivotantes de fase III que comparan Prepopik a 2L PEG + E
plus + 2 tabletas de bisacodilo de 5 mg. En ambos estudios, Prepopik (Picosulfato) consigue la limpieza de co-
lon con éxito sobre la base de la escala de Aronchick, lo
que demuestra que no es inferior al comparador (Estudio
1: 84.2% vs 74.4%; Estudio 2: 83.0% vs 79.7%). Además,
Prepopik demostró superioridad estadística en la limpieza del colon en comparación con la preparación de control.
Miralax (Generic Name(s): Polyethylene Glycol 3350)
con Gatorade es un régimen de preparación intestinal de
bajo volumen que se ha utilizado ampliamente en la práctica comunitaria y los pacientes comunican que es mejor tolerada que GoLYTELY (Polietilenglicol). Un estudio de 2012 demostró que la sólida preparación intestinal
con Miralax con Gatorade, es tan eficaz como el uso de
GoLYTELY, y que la dosificación dividida es más eficaz
que una dosis única. Miralax es mejor tolerado y mejoró
la experiencia del paciente. Como preparación del intestino es anecdóticamente la peor parte de una limpieza en
la colonoscopia, lo que equivale a una preparación más fácil puede conducir a un mejor cumplimiento de preparacion en el futuro.
El Visicol (sodium biphosphate and sodium phosphate (oral) (para Argentina, Fosfo Dom (Lab.Dominguez)
Gadolax (Lab.Gador) Denverlax (Lab.Denver)/Colonil (Lab.Europharma) /Fosfacol (Lab.Sanitas) /Dicofan
(Lab.Rivero), es relativamente una nueva preparacion diseñada para limpiar el colon antes de la colonoscopia. En
un estudio realizado por Aronchick y cols., esta forma de
tabletas de fosfato de sodio fue tan efectiva y segura como
las preparaciones acuosas existentes. Sin embargo, como
con Fosfosoda, Visicol contiene una alta carga de fosfato
que puede no ser seguro para pacientes con riñón, corazón, hígado, o ciertas enfermedades intestinales.
Unas de las revisiones más destacadas en la literatura
es la publicada en el Alimentary Pharmacology & Therapeuties del 2007, por dos grupos muy importantes de
Inglaterra y Francia. Los grupos de estos dos hospitales, el Royal Free Hospital, Hampstead, de Londres y el
Servicio de Maladies de L’Apparel Digestif del Centro
Hospitalario regional de la Universidad de Rennes Francia, identificaron ochenta y ocho (88) estudios a través de
Medline, Embase, Cinnahl y Cohrane Central databases
publicados antes de enero del 2006.
El Poletilenglicol y el Fosfato Sódico fueron las preparaciones mas frecuentemente investigadas. En el análisis comparativo de ambos en lo referente a alta calidad
de preparación, medida con dos o tres métodos, comparando eficacia y tolerabilidad, no hubieron significativas
diferencias entre ambas preparaciones, considerando que
los fosfatos sódicos fueron mejor tolerados. Informan
que el Picosulfato/Citrato de Magnesio que se investigo en 4 (cuatro) estudios, es la indicación mas frecuente, pero que no hubieron datos a favor que esta medica-
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ción sea claramente mas efectiva que las otras. Pero que
si se publican complicaciones clínicamente significantes
referidas a los disturbios electrolíticos, con los Fosfatos
Sódicos.
Comentario final del Autor
La realidad de hoy en todos los Servicios de Endoscopia del mundo es que hay una alta proporción de pacientes que no llegan con una preparación adecuada al
estudio colónico.
Las preparaciones pre-colonoscopia pueden ser clasificados en tres grupos:
1. Los laxativos Osmóticos serian los más comunes, algunas preparaciones incluyen agentes
como el Fosfato de Sodio (NaP) el Citrato de
magnesio y el Manitol. Estos productos incrementan el contenido de agua en el colon atrayendo líquido extracelular a través de la pared
del colon y manteniendo los fluidos orales que
son ingeridos, en la luz del colon.
2. El Polietilenglicol (PEG) (para Argentina; Barex sol. y Barex Kit (Lab.Dominguez) Nulytely
(LabRaffo) Adital (Lab.Gobbi Novag) es similar a los laxativos osmóticos pero trabaja de manera diferente. Este posee moléculas de mayor
tamaño no absorbibles. Este Polímero macrólido
es administrado como una solución diluida de
electrolitos. Como resultado de este efecto del
polímero, la solución electrolítica se mantiene
dentro del colon donde ejerce su efecto de limpieza. Solo una pequeña cantidad de líquidos es
extraida a través de la mucosa coloníca limitando así el potencial desequilibrio electorlítico sistémico. Estos macrólidos se comercializan en el
mundo entero en diferentes tamaños moleculares (de 3550 a 4000 Da).
3. Este grupo de productos de limpieza intestinal
está formado por laxativos como el Sen, Picosulfato de Sodio y el Bisacodilo cuya acción principal es incrementar la actividad muscular de la
pared del colon.
La elección de la preparación actualmente no parece reflejar una evidencia clara referida a la calidad de
la limpieza evaluados con todos las escalas de limpieza
existentes, sino que la preocupación de todos los endoscopistas del mundo está puesta en las complicaciones que en mayor o menor escala estas producen. Ya
hay demasiada evidencia de que existen severas complicaciones de acuerdo a la edad del paciente, si bien
con casi nula mortalidad pero si con franca “Morbili-
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dad”.
Por ejemplo y referido a la elección por los Servicios
de Endoscopia del método, lo refleja un trabajo realizado en el Reino Unido y publicado en un GUT del
2004 por un grupo de 68 Hospitales de toda Inglaterra. La asociación mas usada para ellos fue el Picosulfato de Sodio, mas el Citrato de Magnesio (36,8%) el
Polietilenglicol más el aporte de bebidas con Electrolitos (20,6%) y con Sulfato de Sodio (15,6%).
Si bien presentan estos Hospitales de UK, como
asociación más usada el Picosulfato de Sodio más el
Citrato de Magnesio, esta preparación la consideran
como no satisfactoria. El uso del Polieteilenglicol no
mejora esta preparación y no encuentran diferencias
de calidad.
En general y en realidad estos protocolos no demustran que exista una garantía clara de un colon bien
limpio en el momento de la visión endoluminal de la
colonoscopia. Muchos estudios en la actualidad presentan y evalúan el impacto de la preparación previa
a la colonoscopia con el hallazgo de pequeñas Neoplasias. En un análisis retrospectivo de 93.000 Colonoscopias la detección de pequeños Pólipos (<10mm)
está significativamente asociada a la calidad de la preparación. En otro estudio Multinacional y observacional en 5832 pacientes la detección de los Pólipos y su
tamaño depende de la Calidad de la Preparación.
En nuestra Unidad de Aparato Digestivo Baistrocchi, después de varios años de preparación tanto sea
para la Colonofibroscopia y luego de los 90 para la Videocolonoscopia, cursamos con las preparaciones primero con dietas y laxativos estimulantes de la peristalsis colónica, hasta la aparición de los Fosfatos Sódicos
en que mejoraron ostensiblemente la limpieza. Luego
la aparición del Polietilenglicol que nos sirvió como
comparativo a los Fosfatos sin tener una clara diferencia en lo referido a limpieza. Con la aparición en la Bibliografía mundial después del 2000, sobre todo el de
Markowitz ya citado, de los desequilibrios hidroelctroliticos y sus consecuencias en pacientes que superan los 70 años, en realidad el trabajo previene a todas
las edades, en nuestra Unidad establecimos como regla para todos los endoscopistas y con esto un trabajo
de secretaria, que a los mayores de 70 años como normativa los prepararíamos con Polietilenglicol y a los
menores de esta edad con Sulfatos Sódicos.
No hemos tenido diferencias en la calidad de la preparación y usando como parámetro la escala de Boston, ni hemos tenido mayores complicaciones en los
dos días previos al estudio que se acompaña de dietas
libres de residuos, pero no de laxativos, no los usamos
en ninguna de las dos preparaciones.
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Coincidiendo con la bibliografía Internacional no
hemos podido superar el disconfort provocado por
estos factores de limpieza colónica en el paciente, lo
que hace en algunas oportunidades que el paciente
no quiera repetirse el estudio que debe hacerse como
screening en familias de alto riesgo o como control de
sus pólipos.
En estas preparaciones hemos notado que una cui-
RELATO ANUAL
dadosa explicatoria por parte de secretaria o el propio profesional es fundamentalmente importante. El
paciente debe entender que una mala preparación induce al endoscopistas a cometer riesgos muy grandes
o debe repetir esta preparación y volver nuevamente.
Nuestras preparaciones se dividen en pacientes menores y mayores de 70 años para tratar de respetar
todo lo antedicho. Son estas con estas advertencias:
Figura 1
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